szerkesztette:

Unoka Zsolt Purebl György Túry Ferenc Bittér István

Semmelweis Kiadó
www.semmeiweiskiado.hu
Budapest, 2 0 12
Lektor:
Szőnyi Gábor, pszichiáter, pszichoíerapeuta szakorvos, szociológus, pszichoanalitikus,
'csoportanalitikus. Alapító tag, MentalPort Pszichoanalitikus Oktató, Tanácsadó és
Pszichoterápiás Kft. Associate director (research), Han Groen-Prakken Psychoanalytic
Institute tor Eastern Europe.
© Semmelweis Kiadó, 2012
© Dr. Unoka Zsolt, Dr. Purebl György, Dr. Túry Ferenc, Dr. Bittér István, 2012
ISBN 978-963-331-230-8
A könyv és adathordozó (legyen az e-könyv, CD vagy egyéb digitális megjelenés) szerzői
jogi oltalom és kizárólagos ki adói felhasználási jog alatt áll. Bármely részének vagy
egészének mindennemű többszörözése kizárólag a szerkesztők, szerzők és a kiadó előzetes
írásbeli engedélye alapján jogszerű.
www.semmelweiskiado.hu
Felelős kiadó: dr. Táncos László
Felelős szerkesztő, tervezte: dr. Vincze Judit
© Grafika: Ángyán Gergő
© Borító: Táncos László
SKD365
Nyomta és kötötte: Avaloni Kft.
Semmelweis Kiadó

1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.

Szerkesztők:
Unoka Zsolt, PhD, egyetemi adjunktus, pszichiáter, pszichoterapeuta szakorvos, filozófia
szakos előadó, Semmelweis Egyetem, ÁOK, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, 1083
Budapest, Balassa u. 6.
Purebl György, PhD, egyetemi adjunktus, pszichiáter, pszichoterapeuta szakorvos,
Semmelweis Egyetem, ÁOK, Magatartástudományi intézet, 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.
Túry Ferenc, PhD, egyetemi tanár, igazgató, pszichiáter, pszichoterapeuta szakorvos,
pszichológus, Semmelweis Egyetem, ÁOK, Magatartástudományi intézet, 1089 Budapest,
Nagyvárad tér 4.
Bittér István, egyetemi tanár, az MTA doktora, igazgató, neurológus, pszichiáter,
pszichoterapeuta és klinikai farmakológus szakorvos, Semmelweis Egyetem, ÁOK,
Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, 1083 Budapest, Balassa u. 6.
Szerzők:
Berghammer Rita, klinika szakpszichológus, Semmelweis Egyetem, ÁOK,
Magatartástudományi Intézet, 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.
Bittér István, egyetemi tanár, az MTA doktora, igazgató, neurológus, pszichiáter,
pszichoterapeuta és klinikai farmakológus szakorvos, Semmelweis Egyetem, ÁOK,
Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, 1083 Budapest, Balassa u. 6.
Czobor Pál, PhD, egyetemi docens, biostatisztikus, biológus, Semmelweis Egyetem, ÁOK,
Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, 1083 Budapest, Balassa u. 6.
Égerházi Anikó, PhD, egyetemi docens, neurológus, pszichiáter, pszichoterapeuta szakorvos
Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, ÁOK, Pszichiátriai Tanszék,
4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.
Gerevich József, PhD, pszichiáter, addiktológus, pszichoterapeuta szakorvos, igazgató,
Addiktológiai Kutató Intézet, 1276 Budapest Pf. 1216.
Güies, Hayriye, pszichológus, Semmelweis Egyetem, ÁOK, Magatartástudományi Intézet,
1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.
Kakuszi Brigitta, kutató asszisztens, Semmelweis Egyetem, ÁOK, Pszichiátriai és
Pszichoterápiás Klinika, 1083 Budapest, Balassa u. 6.
Kapornai Krisztina, PhD, gyermekpszichiáter szakorvos, adjunktus, Szegedi
Tudományegyetem, ÁOK, Gyermekklinika, Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztály, 6725
Szeged, Boldogasszony sugárút 15.
Kovács József, PhD, egyetemi tanár, a társadaiomorvostan szakorvosa, pszichoterapeuta
szakorvos, filozófia tanár,
Semmelweis Egyetem, ÁOK, Magatartástudományi Intézet, 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.
Lajtai László, egyetemi tanársegéd, pszichiáter, gyermekpszichiáter, pszichoterapeuta,
kulturális antropológus, Semmelweis Egyetem, ÁOK, Magatartástudományi intézet, 1089
Budapest, Nagyvárad tér 4.
Mezei Ágnes, pszichológus, PhD-hallgató, Semmelweis Egyetem, ÁOK,
Magatartástudományi intézet, 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.
Osváth Péter, PhD,.med.habíl., egyetemi docens, pszichiáter, pszichoterapeuta szakorvos,
Pécsi Tudományegyetem, KK, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, 7623 Pécs, Rétu. 2.
Pajjp Szilvia, PhD-hallgató, Semmelweis Egyetem, ÁOK, Pszichiátriai és Pszichoterápiás
Klinika, 1083 Budapest, Balassa u. 6.
Piilíng János, egyetemi tanársegéd, pszichiáter, Semmelweis Egyetem, ÁOK,
Magatartástudományi intézet, 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.
Polgár Patrícia, PhD, egyetemi adjunktus, pszichiáter, pszichoterapeuta szakorvos,
Semmelweis Egyetem, ÁOK, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, 1083 Budapest,
Balassa u. 6.
Purebl György, PhD, egyetemi adjunktus, pszichiáter, pszichoterapeuta szakorvos,
Semmelweis Egyetem, ÁOK, Magatartástudományi Intézet, 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.
Réthelyi János, PhD, egyetemi adjunktus, pszichiáter szakorvos, Semmelweis Egyetem,
ÁOK, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, 1083 Budapest, Balassa u. 6.
Simon Lajos, PhD, egyetemi docens, pszichiáter, pszichoterapeuta szakorvos, Semmelweis
Egyetem, ÁOK, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, 1083 Budapest, Balassa u. 6.
Tényi Tamás, PhD, egyetemi tanár, pszichiáter és pszichoterapeuta szakorvos, Pécsi
Tudományegyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, 7623 Pécs, Rétu. 2.
Tombor László, PhD-hallgató, Semmelweis Egyetem, ÁOK, Pszichiátriai és Pszichoterápiás
Klinika, 1083 Budapest, Balassa u. 6.
Tölgyes Tamás, PhD, egyetemi adjunktus, pszichiáter, pszichoterapeuta szakorvos,
Semmelweis Egyetem, ÁOK, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, 1083 Budapest,
Balassa u. 6.
Tringer László, professor emeritus, pszichiáter, neurológus, pszichoterapeuta szakorvos,
Semmelweis Egyetem, ÁOK, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, 1083 Budapest,
Balassa u. 6.
Túry Ferenc, PhD, egyetemi tanár, igazgató, pszichiáter, pszichoterapeuta szakorvos,
pszichológus, Semmelweis Egyetem, ÁOK, Magatartástudományi Intézet, 1089 Budapest,
Nagyvárad tér 4,
Unoka Zsolt, PhD, egyetemi adjunktus, pszichiáter, pszichoterapeuta szakorvos, filozófia
szakos előadó, Semmelweis Egyetem, ÁOK, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, 1083
Budapest, Balassa u. 6.
Vetró Ágnes, PhD, docens, gyermekpszichiáter szakorvos, Szegedi Tudományegyetem,
ÁOK, Gyermekklinika, Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztály, 6725 Szeged,
Boldogasszony sugárút 15.
Tartalom
A szerkesztők előszava.......................................................................................................................
I. rész A PSZICHOTERÁPIA ALAPELVEI........................................................................................
1. fejezet A pszichoterápia jelentősége az orvosi gyakorlatban
(Unoka Zsolt, Purebl György, Túry Ferenc)...........................................................................................
1. Bevezetés....................................................................................................................
1.1. A pszichoterápia meghatározása.......................................................................
1.2. A pszichoterápia kapcsolódása a hétköznapi orvosi gyakorlathoz...................
2. Pszichoterápiás készségek az orvos szempontjából: orvosi
alapkompetenciák....................................................................................................................................
2.1. Orvosi ismeretek...............................................................................................
2.2. Beteggondozás..................................................................................................
2.3. Gyakorlat alapú tanulás és fejlődés...................................................................
2.4. Ellátási rendszerekre épülő gyakorlat...............................................................
2.5. Szakmaiság.......................................................................................................
2.6. Társas és kommunikációs készségek................................................................
2.7. Kulturális kompetencia.....................................................................................
3. Pszichoterápiás készségek a betegek és az ellátórendszer szempontjából.................
3.1. Adherencia és compliance problémák a gyakorlatban......................................
3.2. Komorbid pszichiátriai zavarok és akut pszichés reakciók
gyakorisága 7
3.3. Az egészségügyi kockázatot hordozó magatartásminták kezelése...................
3.4. A pszichoterápia helye az egészségügyi ellátásban..........................................
2. fejezet A pszichoterápia története
(Tringer László).....................................................................................................................................
1. Bevezetés.................................................................................................................
2. Az önálló pszichoterápia kibontakozása...................................................................
2.1. Determinisztikus emberképpel jellemezhető iskolák......................................
2.1.1. A pszichoanalitikus iskola...................... ...........................................
2.1.2. A behaviourizmus...............................................................................
2.2. Indeterminisztikus emberképen alapuló, humanisztikus terápiák..................
2.2.1. A személyközpontú iskola..................................................................
2.2.2. A kognitív terápiák.............................................................................
3. Integrációs törekvések a modern pszichoterápiák területén.....................................
4. A jelen helyzet..........................................................................................................
5. A pszichoterápia a gyakorlatban..............................................................................
VIII B
TARTALOM
3. fejezet A pszichoterápiás folyamat szakaszai I. Diagnózisalkotás, kockázatok felmérése,
pszichoterápia indikációja
(Unoka Zsolt)........................................................................................................................................
1. Bevezetés..................................................................................................................
1.1. A diagnózisalkotás kompetenciája..................................................................
1.2. Kockázatbecslés kompetenciája .....................................................................
1.3. A diagnózisalkotás szakasza..........................................................................
2. Pszichiátriai diagnózis..............................................................................................
3. A diagnózisalkotás utáni általános kezelési terv......................................................
3.1. A sürgősség értékelése és a kezelési mód kiválasztása..................................................................
4. fejezet A pszichoterápiás folyamat szakaszai II. Esetkonceptualizáció
(Unoka Zsolt)......................................................................................................................................
1. A pszichoterápiás első interjú...................................................................................
2. A pszichoterápiás esetkonceptualizáció...................................................................
3. Az esetkonceptualizáció céljai..................................................................................
4. Alapvető szükségletek kielégíthetősége, kielégítési képessége és
konfliktusok 24
4.1. Alapvető szükségletek.....................................................................................
4.2. Szükségletek konfliktusa................................................................................
4.3. A személyiségre jellemző megküzdési stílus..................................................
4.4. Együttműködési készség, ellenállás................................................................
4.5. A motiváció szintjének a felmérése................................................................
5. Az esetkonceptualizáció összefoglalása, terápiaspecifikus elemei..........................
5. fejezet A pszichoterápiás folyamat szakaszai III. A szerződéskötéstől a terápia lezárásáig
(Unoka Zsolt)........................................................................................................................................
1. Szerződéskötés szakasza..........................................................................................
1.1. A pszichoterapeuta és a betegszerep ismertetése...........................................................................
2. A változtatás szakasza - pszichoterápiás beavatkozások végrehajtása.....................
2.1. Stratégiák, taktikák és technikák meghatározása és végrehajtása...................
2.2. Intervenciók kiválasztása................................................................................
2.3. A megfelelő interakciós stílus kiválasztása....................................................
2.4. A terápia során felmerülő'érzelmek kezelése..................................................
2.4.1. Az érzelmek feldolgozásának elősegítése..........................................
2.4.2. Szélsőséges érzelmek kezelése...........................................................
2.5. A változás indikátorai.....................................................................................
3. A terápia lezárása és értékelése................................................................................
3.1. A terápia lezárásának főbb feladatai...............................................................
3.2. A lezárással kapcsolatos érzelmek feltárása...................................................
3.3. A lehetséges kockázatok vagy nehézségek azonosítása.................................
3.4. A terápiás folyamat áttekintése.......................................................................
3.5. A terápia lezárása utáni időszak kérdéseinek tisztázása.................................
3.6. A pszichoterápia hatására bekövetkezett változás megítélése........................
3.6.1. A tünetekben bekövetkezett változás..................................................
3.6.2. Adaptívabb magatartás kialakulása....................................................
3.6.3. A belátás fokozódása..........................................................................
3.6.4. Alapkonfliktusok és sémák megoldódása...........................................
6. fejezet Pszichoterápia, gyógyszeres kezelés és más orvosi beavatkozások együttes
alkalmazása
(Bittér István).......................................................................................................................................
1. Kombinált gyógyszeres terápia és pszichoterápia................................ ...................
2. A depresszió kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás kezelése ..............................
43
3. A kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás kezelések hatékonysága....................
4. Pszichoterápia különböző orvosi beavatkozásokkal együtt.....................................
7. fejezet A pszichoterápia biológiai hatásai
(Polgár Patrícia, Réthelyi János, Unoka Zsolt)....................................................................................
1. Bevezetés..................................................................................................................
2. A környezet és a gének szerepe................................................................................
TARTALOM ,' ■
IX
2.1. Gén-'környezet interakciók a pszichiátriai kórképek kialakulásában.............
2.2. Stressz mint környezeti faktor.........................................................................
2.2.1. A pszichoszociális stressz...................................................................
2.2.2. Korai stressz hatása az idegrendszerre................................................
2.2.3. Stressz hatása az immunrendszerre.....................................................
3. Pszichoterápia biológiai hatásai........................................................................................................
3.1. Pszichoterápia hatása szomatikus betegségekben...........................................
3.1.1. Pszichoterápia hatása a stressztengelyre.............................................
3.1.2. Pszichoterápia hatása az immunrendszerre.........................................
3.2. Pszichoterápia hatása agyi struktúrákra..........................................................
3.2.1. A szorongásos zavarok pszichoterápiájának hatása az
agyműködésre . . . 54
3.2.2. Depresszió pszichoterápiás kezelésére bekövetkező agyi
változások ... 55
II. rész PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK..............................................
8. fejezet Pszichoterápiák közös hatótényezői
(Unoka Zsolt)........................................................................................................................................
1. Bevezetés..................................................................................................................
2. A pszichoterápiák közös hatótényezői.....................................................................
2.1. Beteg változók................................................................................................
2.2. Terapeuta változók..........................................................................................
2.3. A terápiás kapcsolat........................................................................................
2.4. A terápiás szövetség........................................................................................
2.4.1. Egyetértés a terápiás célokban............................................................
2.4.2. Egyetértés a terápiás feladatokban......................................................
2.4.3. A terápiás kötelék minősége...............................................................
2.4.5. Terápiás szövetséget vizsgáló kutatások eredményei.........................
2.4.6. A terápiás szövetséget befolyásoló beavatkozások.............................
2.4.7. Terápiás szövetség megszakadása és helyrehozatala..........................
2.5. Empátia . .........................................................................................................
2,5.1. Az orvos empatikus magatartásának szerepe a pszichoterápiák
hatékonyságában...................................................................................................................................
2.6. Visszajelzés kérés a pácienstől.......................................................................
2.7. Együttműködés................................................................................................
2.8. Tisztelet elfogadás. ............................................................................................
67
2.9. Kongruencia, hitelesség..................................................................................
2.10. Viszontáttétel kezelése....................................................................................
2.11. Terápia hatékonyságát gátló kapcsolati tényezők...........................................
9. fejezet A pszichoanalízis és a pszichoanalitikus pszichoterápiák alapelvei
(Unoka Zsolt)........................................................................................................................................
1. Bevezetés..................................................................................................................
2. Elméleti alapelvek....................................................................................................
2.1. Tudattalan folyamatok....................................................................................
2.2. Az elme több, konfliktusban lévő alrendszerből áll........................................
2.3. Affektusszabályozási készségek és érzelemkifejezések.................................
2.4. Strukturális szempont.....................................................................................
3. Személyiségfejlődés.................................................................................................
4. Pszichopatológiai elméletek.....................................................................................
5. A pszichoanalitikus pszichoterápia módszerei.........................................................
5.1. Stratégiák........................................................................................................
5.2. Taktikák..........................................................................................................
5.3. Technikák........................................................................................................
6. Bizonyítékok............................................................................................................
10. fejezet A viselkedésterápia alaptechnikái
(Unoka Zsolt)........................................................................................................................................
1. Bevezetés..................................................................................................................
2. A viselkedésterápia tanuláslélektani alapelvei.........................................................
X B
TARTALOM
2.1. Respondens kondicionálás..............................................................................
2.1.1. A neutrális és a feltétel nélküli inger időzítése.......................81
2.1.2. ízaverzió.................................................................................81
2.1.3. Kondicionált érzelmi válasz...................................................81
2.1.4. , A feltételes válasz kioltása.....................................................81
2.1.5. Respondens viselkedés diszkriminálása és generalizálódása. 81
2.1.6. Respondens kondicionálást befolyásoló tényezők..................81
2.1.7. Respondens kondicionálás és viselkedésmódosítás................82
2.2. Operáns kondicionálás....................................................................................
2.2.1. Megerősítés.............................................................................82
2.2.2. A megerősítés hatásosságát befolyásoló tényezők.................83
2.2.3. Új viselkedésforma megerősítése...........................................83
2.2.4. Kioltás...................................................................................,.83
2.2.5. Büntetés..................................................................................84
2.2.6. A negatív büntetés és a kioltás kőző tti különbség.................84
2.2.7. Feltétel nélküli és feltételes büntetők.....................................84
2.2.8. A büntetés hatékonyságát befolyásoló tényezők....................85
2.2.9. Büntetéssel kapcsolatos problémák........................................85
2.3. Respondens és operáns kondicionálás megkülönböztetése............................
2.4. Modelltanulás..................................................................................................
3. Terápia..............................................................................................................................................
3.1. Viselkedésdiagnosztika...................................................................................
3.2. Viselkedésváltoztatás......................................................................................
3.3. A viselkedésterápia folyamata........................................................................
3.3.1. A beteg problémájának azonosítása........................................87
3.3.2. A terápia kezdeti céljainak megalkotása és a megváltoztatandó
cél viselkedés kiválasztása....................................................................................................................
3.3.3. A célviselkedést fenntartó feltételek azonosítása...................87
3.3.4. A fenntartó feltételek megváltoztatására alkalmas
beavatkozások megtervezése.....................................................................á.......................87
3.3.5. A kezelési terv alkalmazása....................................................87
3.3.6. A viselkedésterapeuta szerepe................................................87
3.3.7. A kezelési terv sikörének értékelése.......................................88
3.3.8. A viselkedésterápia modalitásai.............................................88
3.3.9. Bizonyítékok a viselkedésterápia hatékonyságára..................88
11. fejezet A kognitív terápia alapvelvei
(Unoka Zsolt). . . .................................................................................................................................
1. Elmélet......................................................................................................................
2. Pszichopatológiai kép...............................................................................................
3. A kognitív terápia jellemzői.....................................................................................
3.1. Terápiás kapcsolat...........................................................................................
3.2. Stratégiák........................................................................................................
3.3. A kognitív terápia taktikái...............................................................................
3.4. Kognitív terápiás technikák.............................................................................
3.4.1. A terápia első szakasza...........................................................92
3.4.2. A terápia második szakasza....................................................93
3.4.3. A terápia harmadik szakasza..................................................93
3.4.4. A terápia negyedik szakasza...................................................94
3.4.5. A kognitív terápia formái.......................................................94
4. Sématerápia.............................................................................................................
4.1. Terápiás módszerek.......................................................................................................................
4.1.1. A terápiás kapcsolat................................................................94
4.1.2. Kognitív technikák.................................................................95
4.1.3. Élményalapú technikák .........................................................95
4.1.4. Viselkedési minták megtörése ..................................................95
5. Metakognitív terápia................................................................................................
6. Tudatos jelenlét alapú kognitív terápia....................................................................
6.1. Az elme működésmódjai...............................................................................................................
TARTALOM
B Xi
6.2. Kezelés ..........................................................................................................................................
6.2.1. Stratégiai célok....................................................................................
6.2.2. A tudatos jelenlét gyakorlatának három eleme...................................
6.2.3. Terápiás módszerek.............................................................................
7. Bizonyítékok....................................................................................................................................
12. fejezet A személyközpontú és élményalapú terápiák alapelvei
(Unoka Zsolt)........................................................................................................................................
1. Bevezetés..................................................................................................................
1.1. A személyközpontúvterápia elmélete..............................................................
1.2. Személyiségfejlődés........................................................................................
2. Pszichopatológia.....................................................................................................
3. Pszichoterápia.........................................................................................................
3.1. Stratégiák . . . . ..............................................................................................
3.2. Taktikák........................................................................................................
3.3. Technikák......................................................................................................
3.4. Személyközpontú terápia modalitásai...........................................................
4. A személy központú terápia újabb irányzatai.........................................................
4.1. Élmény alapú terápia - fókuszálás................................................................
4.2. Érzelemfókuszú, folyamat-élmény terápiák.................................................
5. Bizonyítékok a személyközpontú és élményalapú terápiák hatékonyságára
106
13. fejezet Az interperszonális pszichoterápia
(Lajtai László, Unoka Zsolt)...............................................................................................................
1. Bevezetés, az interperszonális terápia leírása •......................................................
2. Fókusz és stratégia..................................................................................................
3. Taktika és stílus......................................................................................................
4. Technikák.............................................................................. ................................
5. Eredet és bizonyítékok............................................................................................
6. Összehasonlítás más pszichoterápiákkal................................................................
7. Alkalmazás fiatalok, idősek és más betegségcsoportok esetén..............................
14. fejezet Családterápiás beavatkozások az orvosi gyakorlatban
(Túry Ferenc)......................................................................................................................................
1. A családterápia történeti előzményei, elméleti alapjai...........................................
2. A családterápia alapfogalmai..................................................................................
3. A családi élet szakaszai: életciklusok.....................................................................
4. A családterápia stílusa és keretei............................................................................
5. Elméleti irányzatok.................................................................................................
6. Speciális családterápiás módszerek........................................................................
7. A családterápia javallatai és ellenjavallatai............................................................
8. A családterápia hatékonysága................................................................................
15. fejezet Csoport- és csoportpszichoterápia
(Simon Lajos).....................................................................................................................................
1. A csoport.................................................................................................................
1.1. A csoport leírása és típusai........................................................... .
1.2. A csoport meghatározása..............................................................................
2. A csoportpszichoterápia létrejötte, feltételei és formái..........................................
2.1. Feltételek.......................................................................................................
2.2. Indikáció........................................................................................................
2.3. Forma............................................................................................................
3. A csoport(pszicho)terápia ható tényezői................................................................
3.1. Interperszonális tanulás.................................................................................
3.2. Katarzis . . . . .................................................................................................
3.3. Csoportkohézió.............................................................................................
3.4. Önmegértés...................................................................................................
3.5. Egzisztenciális tényezők...............................................................................
3.6. Egyetemesség................................................................................................
XII B
TARTALOM
3.7. Reménykeltés................................................................................................
3.8. Altruizmus.....................................................................................................
3.9. Család felidézése...........................................................................................
3.10. Szocializáló technikák (tükrözés)..................................................................
3.11. Utánzó viselkedés, azonosulás......................................................................
3.12. Információ átadása, útmutatás.......................................................................
4. A csoport működése, csoportdinamika, csoportjelenségek....................................
4.1. A csoportfejlődés szakaszai..........................................................................
4.2. A csoportdinamika korai vizsgálata..............................................................
4.3. Csoportdinamika, Kurt Lewin mezőelmélete...............................................
4.4. A csoportstruktúra, szociometria..................................................................
4.5. A csoportjelenségek......................................................................................
5. A csoport működése.............................................................................................
5.1. A csoportkohézió és csoporttitok..................................................................
5.2. Polarizáló és sematizáló hatások a csoportban..............................................
5.3. A csoportnyomás...........................................................................................
5.4. A csoportgondolkodás, csoportdöntés...........................................................
5.5. Technikaváltás a csoportpszichoterápiában..................................................
5.6. Destruktív jelenségek a csoportban...............................................................
5.6.1. Korai problémák a csoport bevezető szakaszában....................................................................
5.6.2 A működő, érett csoport nehézségei..........................................................................................
5.6.3. A csoport lezárásának problémái..............................................................................................
5.7. Csoportvezetői eszközök, stílusok................................................................
5.7.1. Vezetői stílusok........................................................................................................................
5.7.2 A csoportpszichoterápia vezetőjének feladatai..........................................................................
5.7.3. A csoportpszichoterapeuta rendelkezésére álló eszközök........................................................
6. Csoportpszichoterápia formái.................................................................................
6.1. Verbális szabad-interakciós csoportok..........................................................
6.2. Csoportanalízis..............................................................................................
6.3. Kognitív és sématerápiás csoportok.........................*..................................
6.4. Analitikus csoportok.....................................................................................
6.5. Viselkedésterápiás csoportok........................................................................
6.6. Alaklélektani (Gestalt) csoportok..................................................................
6.7. Tranzakcionális csoportok............................................................................
6.8. Pszichodráma csoportok...............................................................................
6.9. Nonverbális csoportok..................................................................................
6.10. Önismereti csoportok, encounter csoportok..................................................
16.fejezet Relaxációs és szimbólumterápiás módszerek, hipnoterápia
(Berghammer Rita, Túry Ferenc)........................................................................................................
1. A relaxációs és szimbólumterápiás módszerek felhasználási lehetőségei..............
2. A leggyakrabban alkalmazott relaxációs és szimbólumterápiás technikák
132
2.1. A relaxációs technikák..................................................................................
2.2. A relaxációra épített önszuggesztív eljárások...............................................
2.3. A relaxációra épített imaginatív technikák....................................................
2.4. A szimbólumterápiás technikák....................................................................
3. Hipnoterápia. .........................................................................................................
3.1. Hipnózis, hipnabilitás, disszociáció..............................................................
3.2, A hipnoterápia gyakorlata.............................................................................
3.3. A hipnoterápiás folyamat.............................................................................
3.4, A hipnoterápia legfontosabb alkalmazási területei....................... ................
4. Kontrollált vizsgálatok a relaxációs terápiában és a hipnoterápiában .........................
138
III. rész GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI
GYAKORLATBAN ... 141
17. fejezet A betegségre adott pszichés válaszok pszichoterápiás szemléletű megközelítése
(Unoka Zsolt) .....................................................................................................................................
1, Bevezetés........................................................................................................................................
tartalom .'' §
xiir
2. A betegség'okozta stressz.......................................................................................
2.1. A betegség okozta stressz különféle személyiségstílusok esetén........144
2.2. A betegség okozta stressz kognitív terápiás megközelítése................144
2.3. A betegség jelentései és betegségmodell.............................................145
2.4. A betegség okozta stresszel való megbirkózás tudatos, viselkedéses
formái: megküzdési stratégiák......................................--....................................................147
2.5. A betegség okozta stresszel való megbirkózás tudattalan formái:
védekező mechanizmusok...................................................................................................................
2.6. A betegségre adott érzelmi válasz.......................................................148
3. A betegség okozta stresszrg adott viselkedéses válaszok.......................................
3.1. Adaptív válaszok.................................................................................149
3.2. Maladaptív viselkedéses válaszok.......................................................149
3.3. Az együttműködési zavar okai.............................................................149
3.4. Az együttműködés zavarainak pszichopatológiai okai........................149
3.4.1. Védekezés a betegségnek a személy önértékelését romboló hatásával
szemben...............................................................................................................................................
4. Az együttműködést fokozó beavatkozások............................................................
4.1. A kezelés megszakítása, idő előtti távozás a kezelőintézetből............150
4.2. Az osztályos kezelés orvosi javaslat ellenére történő megszakításának
megakadályozása pszichoterápiás eszközökkel...................................................................150
18. fejezet A szorongásos zavarok pszichoterápiás kezelése az orvosi gyakorlatban
(Égerházi Anikó)................................................................................................................................
1. Bevezetés................................................................................................................
2. A betegség/probléma bemutatása...........................................................................
2.1. Epidemiológia......................................................................................154
2.2. Etiológia...............................................................................................154
2.2.1. Pszichoanalitikus teóriák..................................................................
2.2.2. Viselkedésteóriák..............................................................................
2.2.3. A szorongás kognitív megközelítésben............................................
2.2.4. Egzisztencialista teóriák.......................................................................
2.3. A tüneti kép bemutatása, diagnózis, differenciáldiagnózis és
pszichoterápiás eset-konceptualizáció.................................................................................155
2.3.1. Pánikbetegség és agorafóbia.............................................................
2.3.2. Specifikus fóbia és szociális fóbia....................................................
2.3.3. Kényszerbetegség.............................................................................
2.3.4. Poszttraumás stressz zavar (PTSD) és akut stressz reakció..............
2.3.5. Generalizált szorongás betegség.......................................................
3. Pszichoterápiás beavatkozások, technikák bemutatása..........................................
3.1. A pánikbetegség pszichoterápiája........................................................157
3.2. A pánik betegség kognitív viselkedésterápiája....................................157
3.3. Szorongásmenedzselési technikák.......................................................158
3.4. Fóbiák pszichoterápiája.......................................................................159
3.5. Kényszerbetegség (obszesszív-kompulzív zavar]...............................159
3.6. Poszttraumás stressz zavar és akut stressz reakció..............................159
3.7. Generalizált szorongásos zavar............................................................159
19. fejezet Depressziós állapot pszichoterápiája
(Unoka Zsolt, Purebl György)............................................................................................................
1. Bevezetés................................................................................................................
2. A depressziós zavar rövid áttekintése.....................................................................
2.1. Epidemiológia......................................................................................163
2.2. A depressziós epizód tünetei és lefolyása............................................163
2.2.1. A depressziós epizód tünetei.............................................................
2.2.2. A depresszió típusai, lefolyása..........................................................
2.3. Etiológia...............................................................................................164
3. A depresszió pszichoterápiája................................................................................
3.1. Általános elvek.....................................................................................164
3.2. Pszichoterápiás célok depresszióban...................................................165
3.3. Pszichoterápiás stratégiák a depresszió kezelésében...........................165
XIV B
TARTALOM
3.3.1. Szűrés és pszichoedukáció...................................................166
3.3.2. Viselkedésaktiválás . .................................................................
166
3.3.3. Problémamegoldás...............................................................166
3.3.4. Pozitív élmények fokozása...................................................167
3.3.5. * A depresszió kognitív viselkedésterápiája............................168
3.3.6. A depresszió interperszonális pszichoterápiája....................170
3.3.7. A depresszió pszichodinamikus kezelésének módszerei......170
4. Enyhe és középsúlyos depresszió kezelésének igazoltan hatékony
pszichoterápiás módszerei...................................................................................................................
20. fejezet Az öngyilkossági veszély felismerése és kezelése, a krízisintervenció szempontjai
(Osváth Péter)......................................................................................................................................
1. Bevezetés
172
2. Az öngyilkosság................................... .................................................................
2.1. Epidemiológia...............................................................................................
2.2. Etiológiai tényezők........................................................................................
2.3. Az öngyilkossági veszély lélektani háttértényezői és felismerésének
nehézségei...............................................................................................................................173
3. A lélektani segítségnyújtás - a pszichoterápiás beavatkozás lehetőségei...............
3.1. A krízisintervenció elméleti háttere..............................................................
3.2. A krízisintervenció gyakorlata......................................................................
21. fejezet A szomatizáció pszichoterápiája
(Purebl György, Pilling János).................................................................. . . . ..................................
1. Bevezetés................................................................................................................
2. Epidemiológia és klinikai jellemzők......................................................................
2.1. Epidemiológia...............................................................................................
2.2. Klinikai jellemzők és háttértényezők............................................................
2.3. Járulékos tünetek és viselkedések.................................................................
2.4. A szomatizáció és a hipochondriázis kapcsolata . ... k.................................
2.5. A szomatizáció terápiájának alapelvei..........................................................
3. Pszichoterápiás beavatkozások szomatizációs zavarokban....................................
3.1. Pszichoedukáció, nem specifikus, pszichoterápiás hatású
beavatkozások . . . . 181
3.1.1. A testi panaszok pszichés hátterét elfogadhatóvá tevő
kommunikáció a kivizsgálások kezdetétől.......................................................................181
3.1.2. Megnyugtatás és a kivizsgálások eredményeinek
elmagyarázása 181
3.1.3. Egyéb nem specifikus és kiegészítő módszerek......... .........182
3.2. Specifikus pszichoterápiás beavatkozások...................................................
3.2.1. A szomatizáció kognitív viselkedésterápiás modellje . . ...........
182
3.2.2. A terápia felépítése...............................................................183
3.3. Hatékonyság..................................................................................................
22. fejezet Az addikciók pszichoterápiájának módszerei
(Gerevich József, Polgár Patrícia).......................................................................................................
1. Epidemiológia.........................................................................................................
2. Pszichoszociális beavatkozások.............................................................................
2.1. Rövid intervenció..........................................................................................
2.2. Konzultáció. .................................................................................................
2.3. Terápiás közösség.........................................................................................
2.4. Névtelen Alkoholisták csoportjai.................................................................
3. Pszichoterápiák......................................................................................................
3.1. Viselkedésterápia..........................................................................................
3.1.1. A triggerek szerepe...............................................................189
3.1.2. Kondicionált válaszok..........................................................189
3.1.3. A viselkedésterápia stratégiái az egyes kezelési fázisoknak
megfelelően 190
3.2. Kognitív terápia............................................................................................
3.2.1. Diszfunkcionális hiedelmek feltárása...................................191
3.2.2. A droggal összefüggő hiedelmek megváltoztatása...............192
TARTALOM ,' ■
XV
3.3. Pszichoanalitikus pszichoterápia . . ............................................................................................
3.3.1. Az addikció mai pszichoanalitikus felfogása....................................
3.3.2. A drogfogyasztás előfeltételei és specifikus okai.............................
3.3.3. A pszichoanalitikus pszichoterápia gyakorlati vonatkozásai
194
4. Kontrollált vizsgálatok....................................................................................................................
23. fejezet Az evészavarok pszichoterápiája
(Túry Ferenc, Tölgyes Tamás, Unoka Zsolt)......................................................................................
1. Bevezetés................................................................................................................
2. Az evészavarok rövid áttekintése...........................................................................
2.1. Epidemiológia . . *........................................................................................
2.2. Etiológia................................... ...................................................................
2.3. Tünetek..........................................................................................................
3. Pszichoterápiás eljárások az evészavarok kezelésében..........................................
3.1. Általános szempontok...................................................................................
3.2. Pszichodinamikus terápiák............................................................................
3.3. Viselkedés-és kognitív terápiák....................................................................
3.4. Családterápia.................................................................................................
3.5. Csoportterápiák.............................................................................................
> 3.6. Egyéb terápiás eszközök.................................................................................
3.6.1. Hipnoterápia......................................................................................
3.6.2. Önsegítés...........................................................................................
3.6.3. Integratív modellek...........................................................................
24. fejezet Pszichoterápia az inszomnia kezelésében
(Purebl György)..................................................................................................................................
1. Bevezetés................................................................................................................
2. Az inszomnia gyakorisága, háttértényezői és tünetei.............................................
2.1. Gyakoriság....................................................................................................
2.2. Etiológia, háttértényezők...............................................................................
2.3. Tünetek..........................................................................................................
2.3.1. Az inszomnia pszichoterápiás (kognitív viselkedésterápiás) modellje . .
3. Az inszomnia pszichoterápiájának menete.............................................................
3.1. A terápia felépítése.......................................................................................................................
3.1.1. Alvás-edukáció - tények és tévhitek ismertetése az alvásról
208
3.1.2. Alvásnapló. ......................................................................................
3.1.3. Alváshigiénés és életmód tanácsadás, stimulus kontroll..................
3.1.4. Alváskorlátozás.................................................................................
3.1.5. Stresszkezelés...................................................................................
3.1.6. „Második vonalbeli" beavatkozások.................................................
3.1.7. Relapszus-prevenció.........................................................................
25. fejezet Szexuális problémák pszichoterápiája
(Polgár Patrícia)..................................................................................................................................
1. Bevezetés: a szexuális zavarok jelentősége............................................................
2. A szexuális zavarok gyakorisága, formái...............................................................
2.1. Epidemiológia...............................................................................................
2.2. A szexuális diszfunkciók etiológiája............................................................
2.3. Tünetek, lefolyás...........................................................................................
2.3.1. A szexuális zavarok DSM-IV szerinti osztályozása.........................
2.3.2. Női hipoaktív vágyzavar és szexuális izgalom zavar.......................
2.3.3. Női orgazmuszavar...........................................................................
2.3.4. Vaginizmus.......................................................................................
2.3.5. Erektilis diszfunkció.........................................................................
2.3.6. Korai ejakuláció................................................................................
3. Pszichoterápiás technikák.......................................................................................
3.1. Felmérés........................................................................................................
3.2. Kezelési módszerek.......................................................................................
3.3. Pszichoterápiás technikák.............................................................................
XVI B
TARTALOM
3.3.1. Pszichoedukáció...............................................................................
3.3.2. Kommunikációs tréning....................................................................
3.3.3. Érzékifókusz-gyakorlatok.................................................................
3.3.4. Kognitív átstrukturálás ;....................................................................
3.3.5. .- Irányított maszturbáció.....................................................................
3.3.6. Specifikus technikák.........................................................................
26. fejezet Gyermek- és serdülő-pszichoterápia
(Lajtai László, Vetró Ágnes, Kapornai Krisztina).....................................................................225
1. Bevezetés 225
2. A gyermek-pszichoterápia alapvető sajátosságai................................................................225
3. Általános, nem módszerspecifikus tényezők a gyermek-pszichoterápiás gyakorlatban
............................................................................................................................
226
4. Gyermekkori pszichés kórképek..........................................................................................227
5. Gyermek-pszichoterápiás esetkonceptualizáció........................................................... ......228
6. Néhány, gyermekek pszichés zavaraival foglalkozó terápiás módszer...............................228
6.1. Tanácsadás..........................................................................................228
6.2. Családterápia.......................................................................................228
6.3. Dinamikus gyermek-pszichoterápia....................................................229
6.4. Gyermekkori kognitív-viselkedésterápia............................................229
6.4.1. Néhány kognitív-viselkedésterápiás technika gyermekkorban.................................................
6.5. Játékterápia..........................................................................................230
6.6. Egyéb módszerek.................................................................................231
27. fejezet A pszichózisban szenvedők pszichoterápiája és gondozása
(Tényi Tamás)............................................................................................................................233
1. A szkizofréniában szenvedők pszichoterápiája és gondozása.............................................233
1.1. Szkizofrénia........................................................................................233
1.1.1. Epidemiológia...................................................................................
1.1.2. Etiológia.......................................................á...................................
1.1.3. Tünettan, diagnózis, differenciáldiagnózis.......................................
1.2. A szkizofréniában szenvedők pszichoterápiája és gondozása.............234
1.2.1. Egyéni pszichodinamikus pszichoterápia.........................................
1.2.2. Személyes terápia (Personal therapy)...............................................
1.2.3. Kognitív-viselkedésterápia...............................................................
1.2.4. Családintervenció.............................................................................
1.2.5. Szociális készségfejlesztő tréning....................................................
1.2.6. Szociális problémamegoldási tréning...............................................
1.2.7. Kognitív remediáció - integrált pszichoszociális kezelés.................
1.2.8. Támogatott munkavállalás................................................................
1.2.9. Pszichoedukáció . . . .........................................................................
1.2.10. Motivációs interjú (LEAP-KOMP)..................................................
1.2.11. Non verbális pszichoterápiák............................................................
1.2.12. Asszertív közösségi kezelés..............................................................
2. A pszichoszociális intervenciók szerepe a bipoláris affektív betegségben szenvedők
kezelésében és gondozásában .............................................................................................237
2.1. Bipoláris affektív betegség
..................................................................................................................
237
2.1.1. Epidemiológia...................................................................................
2.1.2. Etiológia............................................................................................
2.1.3. Tünettan, diagnózis, differenciáldiagnózis . ..........................................
238
2.2. Pszichoterápiás beavatkozások a bipoláris betegségben szenvedők
kezelése és gondozása során................................................................................ ..............238
28. fejezet A krónikus betegek pszichoterápiás támogatása
(Purebl György).........................................................................................................................240
1. Bevezetés 240
2, A pszichoterápiás betegvezetés krónikus betegek esetében................................................240
2.1. A pszichoterápiás betegvezetés céljai..................................................240
2.2. A krónikus betegségeket gyakran kísérő járulékos tünetek és
viselkedések . . . 240
TARTALOM ,' ■
XVI
2.3. Jellemzők.és tünetek, melyeket a krónikus betegségek pszichológiai támogatása
esetén rendszeresen figyelemmel kell követni.......................................................................240
2.3.1. Testi tünetek és életminőség....................................................240
2.3.2. Társas támogatás és megbirkózás a betegséggel..................241
2.3.3. Depresszió és szorongás szűrése...........................................241
3. Pszichoterápiás technikák a krónikus betegséggel élők támogatásában........................................
3.1. A tagadó és panaszos attitűd együttműködőre fordítása motivációs
interjú segítségével.................................................................................................................242
3.2. A betegséggel kapcsolatos edukáció,
problémamegoldó akcióterv létesítése...................................................................................242
3.2.1. A beteg félelmeinek átbeszélése...........................................242
3.2.2. Betegséggel kapcsolatos inadekvát hiedelmek felfedése és
újrastrukturálása 242
3.2.3. Az objektív tünetmonitorozás kialakítása.............................242
3.2.4. A beteg támogatása a betegség tüneteinek kontrollálásában 243
.,. 3.2.5. A betegség kezelésében szükséges életmódváltozások
támogatása .... 243
3.3. Együttműködés és terápiahűség (compliance és adherencia) hosszú
távú fenntartása 243
3.4. Stresszkezelés ós terv a hétköznapi nehézségek kezelésére................244
3.5. Hatékonyság........................................................................................244
29. fejezet „Nehéz betegek" az orvosi gyakorlatban. Pszichoterápiás szempontok a különböző
személyiségtípusú betegek kezeléséhez
(Unoka Zsolt).....................................................................................................................................
1. „Nehéz betegek".....................................................................................................
1.1. Az orvos-beteg kapcsolat nehézségeinek kezelése..............................246
1.2. „Nehéz betegek" vagy nehézségekkel küzdő orvosok?.......................247
1.3. Mitől nehéz egy beteg?........................................................................247
1.4. A betegek által az orvosban kiváltott reakciók....................................247
1.5. A belső szupervizor..............................................................................248
2. Pszichoterápiás szempontok a különböző személyiségtípusú betegek
kezeléséhez. . . 249
2.1. Elkerülő személyiség...........................................................................249
2.2. Dependens személyiség.......................................................................249
2.3. Kényszeres személyiség......................................................................250
2.4. Paranoid személyiség. . .............................................................................
250
2.5. Antiszociális személyiség....................................................................251
2.6. Nárcisztikus személyiség.....................................................................252
2.7. Hisztrionikus személyiség...................................................................253
2.8. Szkizoid személyiségzavar .......................................................................
253
2.9. Borderline személyiségzavar...............................................................253
IV. rész AZ ORVOSI PSZICHOTERÁPIA SPECIÁLIS KÉRDÉSEI..............................................
30. fejezet E-pszichoterápia
(Purebl György, Güleg Hayriye, Mezei Ágnes).................................................................................
1. Bevezetés................................................................................................................
2. Pszichoterápia a telemedicinában.............. . . .......................................................
2.1. Az elektronikus kapcsolattartás formái pszichoterápiák kapcsán........257
2.2. Az E-pszichoterápiák előnyei és hátrányai..........................................257
3. Az e-pszichoterápiák hatékonysága.................................... ..................................
31. fejezet A kiégési szindróma megelőzése
(Purebl György).................................................................................................................................
1. Bevezetés................................................................................................................
2. A kiégési szindróma gyakorisága, tünetei és háttértényezői..................................
2.1. Gyakoriság...........................................................................................261
2.2. Tünetek................................................................................................261
XVIII B
TARTALOM
2.3 Háttértényezők.....................................................................................................................262
2.3.1. A munka jellegéből adódó, illetve szervezeti háttértényezők
262
2.3.2. A munkavállaló személyes hajlamosító tényezői.............................
2.3.3. Korai figyelemfelkeltő jelek.............................................................
3. Megelőzés és kezelés......................................................................................................................
3.1. A megelőzés szervezeti lehetőségei.....................................................263
3.1.1. Esetmegbeszélő csoportok................................................................
3.1.2. Bálint csoportok................................................................................
3.1.3. Szupervízió.......................................................................................
3.2. A megelőzés egyéni lehetőségei . .......................................................263
3.2.1. Életmódbeli tényezők........................................................................
3.2.2. Megfelelő stresszkezelés! készségek kialakítása..............................
3.2.3. Személyes stratégiák

264
3.3. A már kialakult kiégés kezelése...........................................................264
3.3.1. Tehermentesítés és támogatás...........................................................
3.3.2. Életcélok és prioritások újraértékelése..............................................
3.3.3. A segítő önmagára fordított figyelmének növelése..........................
32. fejezet A pszichoterápia etikai ós jogi kérdései
(Kovács József)...................................................................................................................................
1. Az értékek szerepe a pszichoterápiában.................................................................
1.1. Az értékek szerepe általában ...............................................................266
1.2. A terapeuta erkölcsi alapértékeinek a szerepe.....................................267
1.3. A terapeuta etikai viszontáttétele felismerésének kötelességé.............267
1.4. Az értékekről való alkudozás folyamatának szabályai........................268
2. A pszichoterápia néhány fontos etikai szabálya ..........................................................
269
2.1. A medikalizáció elkerülése..................................................................269
2.2. A keretek betartásának elve.................................................................269
2.3. A keretek be nem tartásának legtipikusabb esetei...............................270
2.4. A tájékozott beleegyezés biztosítása a pszichoterápiában - A terápiás
szerződés.............................................................................................................................................
2.5. A terápia kockázatairól, illetve következményeiről való tájékoztatás
kötelessége ...................................271
2.6. A titoktartás kötelessége......................................................................271
2.7. A kliens pszichológiai bántalmazása elkerülésének kötelessége.........271
33. fejezet A pszichoterápia hatékonysága: empirikus bizonyítékok és azok értékelése
(CzoborPál, Tombor László, Papp Szilvia, Kakuszi Brigitta, Unoka Zsolt)......................................
1. Bevezetés, célkitűzés..............................................................................................
2. Pszichoterápia: az empirikusan megalapozott kezelés elvei .................................
2.1. Bizonyítékon alapuló gyakorlat...........................................................274
2.2. Több forrásból származó kutatási bizonyíték......................................275
2.3. Metaanalízis.........................................................................................275
2.4. Az elérhető legjobb vizsgálati bizonyíték............................................276
3. Pszichoterápia: hatékonyság és hasznosság...........................................................
3.1. Az empirikusan validált kezelés kritériumai: jól megalapozott kezelés
276
3.2. Az empirikusan validált kezelés kritériumai: valószínűleg hatékony
kezelés . . 277
4. Randomizált klinikai vizsgálatok a pszichoterápiában..........................................
4.1. A „jó" vizsgálat standardjai.................................................................277
4.2. A Pszichoterápiás RCT Vizsgálatok Minőségbecslő Skálája..............277
5. A pszichoterápiás RCT vizsgálatok minősége......................................................
5.1. Esettanulmány: pszichodinamikus terápia..........................................277
5.2. Esettanulmány: kognitív viselkedésterápia..........................................278
6. A pszichoterápia hatékonysága, hatáserősség........................................................
Tárgymutató........................................................................................................................................
I
A szerkesztő kelő szava
"Tudomásunk szerint az orvostanhallgatók számára írt első hazai pszichoterápia
tankönyvet tartja kezében kedves Olvasónk. A könyv megjelenését az tette lehetővé, hogy a
Semmelweis Egyetemen a közelmúltban bevezetett kurrikulum reform részeként a
2011/2012-es tanévben bevezetésre került az Általános Orvostudományi Karon a IV.
tanévben a „Pszichoterápia az orvosi gyakorlatban" c. tantárgy. A pszichoterápia kötelező
tantárgyként való oktatásával nagy lépést tett a Semmelweis Egyetem az orvosképzés
korszerűsítésében.
A tantárgy feladatát így határoztuk meg: „A Pszichoterápia az orvosi gyakorlatban
kurzusok célja, hogy a hallgatók az általános orvosi működéshez szükséges pszichoterápiás
alapismeretekre tegyenek szert. Elvárás a hallgatókkal szemben, hogy az orvosi munkához
szükséges alapvető pszichoterápiás technikákról ismereteket szerezzenek, képessé váljanak
az alapvető pszichoterápiás technikák alkalmazására. A kurzus elvégzésének további célja,
hogy a hallgatók elmélyítsék kommunikációs készségeiket, önállóan legyenek képesek
pszichoterápiát igénylő problémák felismeré- SG GS azok alapszintű kezelésére."
Az egy szemeszteres tárgy oktatásában a tankönyv a pontosan strukturált előadásokat ós
az azok témájára épülő e-leaming anyagot (pszichoterápiás technikákat bemutató
videófelvételek és kapcsolódó tesztkérdések] egészíti ki. Az oktatás céljának
meghatározásakor és a tananyag összeállításakor Bálint Mihály örökségére építettünk: a
gyakorló orvosoknak kívánunk segítséget nyújtani munkájukhoz; nem a különböző
pszichoterápiás iskolák technikáinak a részletes ismertetése a cél.
A könyv lektora, szerzői, szerkesztői és kiadója nagy odaadással dolgoztak ezen a
tankönyvön. Nem tekintjük befejezettnek, elsősorban a diákoktól várunk javaslatokat és
kritikai észrevételeket, melyek segítségével a tankönyv második kiadását jobbá tehetjük.
Budapest, 2012 áprilisa
A szerkesztők
A PSZICHOTERÁPIA ALAPELVEI

rész
Mnden orvostudományi szakterület ismertetése azzal kezdődik, hogy annak jelentőségét
meg kell értenie az olvasónak. Reméljük, e törekvésünk sikerrel jár: a pszichoterápia
(legrövidebben: a lélektani eszközökkel történő gyógyítás) az orvosi részdiszciplínák
mindegyikében hasznos hozzájárulást biztosít az ellátás minőségéhez. Az első fejezet a
pszichoterápia részletes definícióját adja ' meg. Ehhez kapcsolódva azt is tisztáznunk kell,
hogy a pszichoterápia ma már külön szakterületnek számít, nem csupán más tárgyak körébe
sorolható módszeregyüttest jelent. Ez azzal is jár, hogy külön szakvizsga biztosítja a
szaktudást. A hazánkban 1993 óta megszerezhető ráépített szakképesítés orvosi vagy
pszichológusi diplomához, valamint egy már meglévő orvosi vagy klinikai pszichológusi
szakvizsgához kötött. A képzésnek jól kidolgozott menete van, ez propedeutikai fázist (ami
általános ismereteket és önismereti képzést jelent), klinikai fázist (gyakorlatot), valamint
módszerspecifikus fázist (egy módszerben szerzett alaposabb jártasságot) foglal magába.
Tudni kell azt is, hogy a pszichoterápia oktatása szerepel a pszichiátriai, a klinikai
szakpszichológusi és a mentálhigiénés alap szakképzés programjában is. Ennyiben a
pszichoterápia nem csupán az orvostudományhoz kötött, hanem túl is terjed azon. A
pszichoterápián belül orvosi pszichoterápiának tartják az általános orvosi működéshez, a
szomatikus orvoslás gyakorlatához kötött pszichoterápiás tevékenységeket.
A pszichoterápia intézményi rezsimekhez kötötten, vagy magánpraxis formájában is
történhet. Az előző esetben helye van az intézmény feladataiban, struktúrájában (például egy
pszichiátriai osztályon, vagy nevelési tanácsadóban, családsegítőben). A pszichoterápiás
helyzet annyiban specifikus, hogy a terapeuta-beteg kapcsolat sokkal fontosabb szerepet
játszik ebben, mint bármelyik orvosi szakágban. Itt tehát paradigmaváltásra van szükség: az
orvoslásban megszokott természettudományos paradigmáról át kell váltanunk a
társadalomtudományi paradigmára (illetve a kettőt ötvözni szükséges). A szemléletváltás
igénye jellemzi az egyéni, a család- és csoportterápiás helyzetet is.
A pszichoterápia a gyakorlatban ún. terápiás ülések formájában zajlik. Ezeknek sajátos
szabályaik, kereteik vannak. E keretek biztosítják a terápiás munka lehetőségét, egyben
védelmét is. Alapvető feltételeknek számít a zavartalanság, a rendszeresség és a védettség.
Az ülések sorozatának sajátos íve van az első interjútól a lezárásig. Szabályozott, a kapcsolat
erejét felhasználó találkozásokról van tehát szó. A betegnek/kliensnek motiváltnak kell
lennie, ami bizonyos „szenvedésnyomást" is jelent - enélkül a nehéz lelki munkát érdemben
nem vállalja beteg és látszatterápia történne. A betegnek is beállítódást kell váltania: nem
hagyományos orvosi teendőkről van szó, ahol a teendők megismertetése után mindkét fél (az
orvos és beteg) teszi a dolgát; a lelki folyamatok lassabban változnak, néha ellenállás nehezíti
a haladást.
A pszichoterápia fontosságának taglalása természetesen nem nélkülözheti a történeti
vonatkozások összefoglalását sem. A pszichoterápia története a 20. századi szellemtörténet
részének tartható, magán viseli a nagyobb eszmeáramlatok nyomait.
A pszichoterápiás folyamat különböző szakaszait mutatják be a következő fejezetek.
Lényeges azt felismernünk, hogy ma már jól kidolgozott, komoly tudásanyagon alapuló
szerkezete, pragmatikus és validált menete van a pszichoterápiák alkalmazásának. Éppen ez
választja el a laikus segít
1
ségnyújtástól. A tankönyvvel az egyik alapvető célunk, hogy a pszichoterápiát mint
tudományos hátterű gyakorlatot mutassuk be. A folyamat leírása több fejezetet jelent, ezek
logikus rendben épülnek egymásra.
Az orvostudományban alkalmazott kezelési formák között a szomatikus diszciplínák
terén (a műtétes szakágakat leszámítva) a gyógyszeres kezelés számít döntőnek. Fontos
kérdés, hogy a gyógyszeres kezelés és a pszichoterápia hogyan viszonyul egymáshoz, mikor
erősítik egymás hatását, illetve milyen interferenciajelenségek lehetnek. E kölcsönhatás
ismerete a gyógyító gyakorlatban megkerülhetetlen.
A pszichoterápiákat sokáig valamiféle megfoghatatlan, inkább a művészi vagy
sámánisztikus- vallásos látásmódhoz közeli tevékenységnek vélte a laikus népesség. E
kötettel az is célunk volt, hogy a pszichoterápia „kemény" tudományos adatokkal való
alátámaszthatóságát felvillantsuk. A lélektudományok és a biológiai tudományok soha nem
voltak olyan közei egymáshoz, mint ma. Ez tudománytörténeti fordulópontnak is tartható: ma
sok lelki jelenséget tudunk magyarázni az idegtudományok ismeretében. Ez természetesen
nem jelenti azt, hogy a tisztán lelki jelenségeknek ne volna létjogosultságuk. Ennek a
kérdéskörnek szenteltük az első rész záró fejezetét.
IRODALOM
Szőriyi G., Füredi J. szerk. (2008). A pszichoterápia tankönyve. Budapest: Medicina.
■
A pszichoterápia jelentősége az orvosi gyakorlatban
Unoka Zsolt, Purebl György, Túry Ferenc
fejezet
! FILOZÓFIATANÁR:... az emberi kifejezésmódnak mindössze két faját ismerjük: a prózát
és a verset. JOURDAIN ÚR: Csak a prózát és a verset?! FILOZÓFIATANÁR: Úgy van,
uram. Mindaz, ami nem próza: vers. Mindaz, ami nem vers: próza.
| JOURDAIN ÚR: Hát amikor csak úgy beszél az ember, az micsoda? \
FILOZÓFIATANÁR: Próza.
JOURDAIN ÚR: Hogyhogy? Mikor azt mondom: „Nicole, hé! Ide a pa- | pucsom, meg a
hálósipkám!" - ez próza? FILOZÓFIATANÁR: Úgy van, uram.
JOURDAIN ÚR: Teringettét! Negyven esztendeje beszélek prózában, de azt se tudtam, mi
az!
(11.4.)
I Moliére, Úrhatnám polgár (1670)
j (Ford.: Mészöly Dezső)
1. Bevezetés
Orvosi tevékenységünk során két nagyon izgalmas feladattal találjuk szembe magunkat.
Egyrészt betegségeket azonosítunk és kezelünk, másrészt a betegséget átélő egyedi emberrel
kerülünk kapcsolatba. Az orvosképzés során a tárgyak is eszerint oszlanak meg. Vannak a
test felépítésével, működésével, illetve az egyes szervrendszerek betegségeivel foglalkozó
tárgyak, illetve vannak az ember személyével, lelki működésével, az orvos beteg kapcsolat
természetével foglalkozó tárgyak. A pszichoterápiás készségek tanulása az orvosi
gyakorlatban az utóbbi csoportba tartozik.
1.1. A PSZICHOTERÁPIA MEGHATÁROZÁSA
Pszichoterápiának azt a gyógyítási formát nevezzük, melynek során specifikus
kommunikációs/kap
csolati eszközökkel specifikus változást hozunk létre a kliens élményszerveződésében,
magatartásában és gondolkodásában. Ilyen gyógyító jellegű hatások az emberi kapcsolatok
számos formájában létrejöhetnek, pszichoterápia esetén ezeket az eszközöket tudatosan,
tapasztalati/tudományos alapon kifejlesztve, specifikus képzettséggel, a beteggel közösen
meghatározott célokat tartalmazó ún. terápiás szerződés alapján alkalmazzuk (Buda 1981;
Túry és mtsai, 2009).
Noha a pszichoterápiának számos irányzata létezik, mint minden orvosi beavatkozásnak,
ezeknek is meg kell felelniük jól meghatározott technikai, tudományos és etikai
standardoknak (Ennis, 1998; Szőnyi, 2000). Mivel a pszichoterápiák részben a természettu-
dományban, részben a társadalomtudományban gyökereznek, a terápiás folyamat a két
paradigma között mozog (Szőnyi, 2000). A pszichoterápiák esetében a specifikus
beavatkozások hatékonyságának bizonyítékokon alapuló folyamatos értékelése éppen olyan
követelmény, mint az orvostudomány egyéb ágazataiban. A pszichoterápiáknak - illetve
tágabb értelemben minden segítő kapcsolatnak - közös alapfeltételeik, illetve közös
hatótényezőik is vannak, ezek a tényezők specifikusan fejleszthetők (Tringer, 2001). Ezekről
részletesen a 6. fejezetben olvashatunk.
 A specifikus pszichoterápiás technikák mellett az orvosi gyakorlatban számos olyan
segítő eljárás van, mely tartalmaz pszichoterápiás elemeket is (Túry és mtsai, 2009). Ide
tartoznak:
■ A beteg megfelelő informálása, edukációja, az optimális orvos-beteg kapcsolatra törekvő
betegvezetés.
s A tanácsadás, mely nem azonos a hétköznapi tanácsadással: direkt tanácsot csak kivételes
esetben adunk, ehelyett segítjük a klienst abban, hogy
41
a
A PSZiCHOTERÁ PIA ALAPELVEI
I. rész
problémájával kapcsolatban önállóan hozzon döntéseket.
a A krízisintervenció (részletesen a 20. fejezetben], ■ A szupportív (támogató) terápia. Ez
esetben a kapcsolat a beteg pszichés támogatására irányul, de nem célja specifikus változás
elérése.
A fentiek közös jellemzője, hogy noha számos pszichoterápiás technikát használnak, nem
céljuk specifikus változások elérése a beteg élményszervező" désében, gondolkodásában,
viselkedésében. Nélkülözhetetlenek azonban a beteg megbirkózásának támogatásában a
nehéznek megélt, esetenként krízist okozó helyzetekben.
1.2. A PSZICHOTERÁPIA KAPCSOLÓDÁSA A HÉTKÖZNAPI ORVOSI
GYAKORLATHOZ
Az orvosi alapkompetenciák között a pszichoterápiás tevékenység adja az orvosi
tevékenység személyközi hátterét. A legtöbb orvosi beavatkozás valamilyen szerv, vagy az
egész szervezet működészavarával foglalkozik, azt akarja helyrehozni. Az orvosi beavat-
kozások során azonban a szerveken túl az egész embert, a beteg személyiségét is figyelembe
kell venni. A beteg személyisége és pszichés állapota fontos szerepet játszik az orvos-beteg
együttműködésben. Ha a beteg pszichés diszkomfortot vagy működészavart él át a betegség
vagy a kezelés hatására, akkor (a pszichés változások természetétől függően) pszichoterápiás
technikák alkalmazására vagy lege artis pszichoterápiára is szükség van. Azaz az orvosnak
nemcsak á beteg szerveivel, hanem a lelkével, érzelmeivel, elméjével is foglalkoznia kell.
Az orvosi munka során számos pszichoterápiás hatású beavatkozást végeznek az orvosok.
A féléves képzés célja, hogy az orvostanhallgatók, az eljövendő orvosok tudják, hogy
munkájuk nagy részében akar- va-akaratlan pszichoterápiás intervenciókkal is élnek. Fontos,
hogy orvosi tevékenységnek ezt a részét ne csak ösztönösen, hanem tudatosan, szakmai esz-
közök birtokában, illetve a lehetséges fejlődési irányok ismeretében egyre nagyobb
szakértelemmel folytassák. Fontos az is, hogy az ösztönösen elsajátított technikák mellé
egyszerűen elsajátítható más pszichoterápiás technikákat is tanuljanak, és képesek legyenek
kompetenciáik határait felismerni. Azaz, mely betegek esetén kevés a rendelkezésükre álló
technikák alkalmazása, és mikor kell a beteget specifikus pszichoterápiára küldeni. A nem
kompetens, kontár módon végzett pszichoterápia a többi szakszerűtlenül alkalmazott orvosi
beavatkozáshoz hasonlóan árthat is a betegnek. Képzésünk hatására reméljük, nem járnak
majd úgy, mint Moliére Úrhatnám polgára, Jourdain úr, aki rájön, hogy negyven éve
prózában beszélt, de azt sem tudta, hogy mi az - hasonlóan a pszichoterapeuta képzésre
jelentkező tapasztalt kol
légákhoz, akik rájönnek, hogy évtizedek óta pszichoterápiát végezhettek volna a mindennapi
orvosi munkájuk részeként.
Az orvosi munka során az orvos személyisége hat a beteg személyiségére. Az orvos
személyisége az egyik gyógyító eszköz. Az orvosi karrier során folyamatos
személyiségfejlődés figyelhető meg. A különösen sok stresszel, traumatikus élethelyzettel
járó orvosi munka egyre érettebbé és humánusabbá teszi azokat az orvosokat, akik megfelelő
készségekkel bírnak a saját érzelmeik szabályozása terén, illetve képesek betegeik heves
érzelmi állapotait kompetensen kezelni. Azok az orvostanhallgatók, rezidensek és
szakorvosok, akik nem képesek saját és betegeik érzelmeit megfelelő módon szabályozni, és
nincsenek meg a megfelelő pszichoterápiás kompetenciáik, könnyebben traumatizálódnak és
égnek ki munkájuk során. Gyakran az orvosoknak is szükségük van pszichoterápiás
támogatásra, ha az orvosi munkával járó sok lelki teherrel nem tudnak önállóan megbirkózni.
Mivel az orvosnak a saját személyisége az egyik gyógyító eszköze, azt folyamatosan
fejlesztenie kell. Erre megfelelő eszközök az Önismereti terápia, Bálint csoport, lelki
kérdések megbeszélésében jártas kollégákkal rendszeres esetmegbeszélés. Mivel az orvosok
körében rendkívül magas a mentális zavarok előfordulásának aránya, alkalmanként
szakpszichoterápiás segítségkéréssel, vagy pszichiáterhez fordulással lehet megelőzni a
komolyabb ^bajokat.
A pszichoterápiás képzés az orvos személyét is érinti. A pszichoterápiás tevékenységben
az orvos teljes személyiségével vesz részt, azt használja gyógyító eszközként. A képzés során
az orvos olyan ismeretekre tesz szert, melyek hatással lehetnek az önismeretére és
befolyásolhatják az önképét. Olyan új társas készségeket sajátíthat el, amelyek az élet egyéb
területein is növelik személyes hatékonyságát.
Az orvosnak olyan készségekre kell szert tennie, mint empátia, a saját érzéseinek,
szándékainak differenciált érzékelése, megnevezési készsége, saját és a másik belső
folyamatainak elkülönítése, saját érzelemszabályozásának fejlesztése, erős feszültséggel járó
helyzetekben racionális döntési képesség, lelki mechanizmusok megértése.
2. Pszichoterápiás készségek az orvos szempontjából: orvosi aiapkompetenciák
A jelen fejezetben hat orvosi alapkompetenciát különítünk el, és mindegyik esetében
bemutatjuk, hogy az egyes orvosi kompetenciák milyen kapcsolatban állnak a pszichoterápiás
beavatkozásokkal. Egy szakmai kompetencia azt jelenti, hogy megfelelő ismere
1. fejezet A PSZICHOTERÁPÍA JELENTŐSÉGE M ORVOSI GYAKORLATBAN
1
5
tek és készségek birtokában az adott szakmától elvárható attitűddel képesek vagyunk
végrehajtani egy feladatot.
Az orvosi kompetenciáknak három alkotóelemét különítjük el: ismeretek, készségek,
valamint attitűdök (Epstein és Hundert, 2002). Az orvosi alapkompetenciák egy része
elméleti ismeretből, más része a tevékenységek végrehajtásának a készségeiből, s a harmadik
része megfelelő attitűdökből áll. Az orvosi pszichoterápia tananyaga az orvosoktól elvárható
pszichoterápiás készségekre és attitűdre vonatkozó ismereteket tartalmazza. Az orvos
kompetens magatartásának a feltétele, hogy ne csak elméleti ismeretei legyenek, hanem
készségszinten is elsajátítsa, és megfelelő attitűddel hajtsa végre az orvosi beavatkozásokat.
Könyvünk egyik fő üzenete, hogy az orvosok humánus, pszichológiailag érzékeny
beállítódással és pszichoterápiás attitűddel gyakorolják szakmájukat. Ez- , alatt azt értjük,
hogy az orvos a betegét érző személynek tekintse, aki a betegségére és az orvosi beavatko-
zásokra egyedi módon reagál, képes legyen a beteg egyedi pszichés reakcióját észlelni, és
vannak megfelelő pszichoterápiás eszközei arra, hogy átsegítse a beteget a betegség/kezelés
okozta lelki nehézségeken.
A Graduális Orvosképzés Akkreditációs Bizottsága (Accreditation Council for Graduate
Medical Education) hét orvosi alapkompetenciát határozott meg. A hét orvosi
alapkompetencia között több olyan is szerepel, amely pszichoterápiás alapismereteket
igényel.
1. Orvosi ismeretek
2. Beteggondozás
3. Gyakorlat alapú tanulás és fejlődés
4. Ellátási rendszerekre épülő gyakorlat
5. Szakmaiság
6. Társas és kommunikációs készségek
7. Kulturális kompetencia
2.1. ORVOSI ISMERETEK
Az orvosnak ismernie kell a biomedikális, klinikai orvostudomány, az epidemiológia és a
magatartástudomány elfogadott ismereteit, és képesnek kell lennie azokat a betegellátásban
alkalmazni. Ismernie kell az adott szakterületen fellépő problémák hatékony pszichoterápiás
módszereit, illetve az általános orvosi munkához szükséges pszichoterápiás alaptechnikákat,
és azok gyakorlati alkalmazását.
2.2. BETEGGONDOZÁS
Az orvosnak képesnek kell lennie a megfelelő beteggondozásra, amely az egészségügyi
problémák együttérző, megfelelő és hatékony kezeléséből és az egészség elősegítéséből áll.
Az orvostól elvárható, hogy:
1. Hatékonyan kommunikáljon, gondoskodó, tiszteletteljes viselkedést mutasson, amikor a
betegekkel és családjukkal kapcsolatba kerül.
2. Lényeges és pontos információt gyűjtsön betegeiről.
3. Terápiás és diagnosztikai döntést hozzon a páciens információi és preferenciái, a korszerű
tudományos bizonyítékok és a klinikai ítélete alapján.
4. Kezelési tervet alakítson ki.
5. Tanáccsal lássa el és oktassa a beteget és hozzátartozóit.
6. Információtechnológiai eszközöket használjon a kezelésre vonatkozó döntéseiben és a
betegek oktatásában.
7. Minden orvosi és invazív tevékenységet kompetensen hajtson végre.
8. Az egészség fenntartását és egészségügyi problémák kialakulásának megelőzését elősegítő
szolgáltatásokat nyújtson.
9. Egészségügyi dolgozókkal és akár más szakterület képviselőivel legyen képes
együttműködni, a munkatársakkal vagy a munkatársak között felmerülő konfliktusokat
kompetensen tudja kezelni.
A beteggondozás kompetenciái között a hatékony kommunikáció, a gondoskodó,
elkötelezett viselkedés, a beteg kezeléssel kapcsolatos preferenciáinak feltárása, az egészség
fenntartását elősegítő együttműködő magatartás kiépítése, valamint a családdal való hatékony
kommunikáció pszichoterápiás készségeket igényel. Ezek birtokában az orvos ezeket
hatékonyabban képes végrehajtani, különösen akkor, ha olyan betegről van szó, akinek a
betegség okozta stressz lelki gondokat okozott, vagy eleve lelki panaszoktól szenvedve vált
beteggé.
2.3. GYAKORLAT ALAPÚ TANULÁS ÉS FEJLŐDÉS
Az orvosoknak képesnek kell lenniük saját betegellátási gyakorlatuk értékelésére,
felülvizsgálatára és szükség szerinti módosítására. Képesnek kell lenniük az újabb
tudományos bizonyítékok megítélésére és felhasználására a betegellátási gyakorlat fejlesztése
céljából.
Az orvosoktól elvárható, hogy:
1. Gyakorlati tapasztalataikat elemezni tudják, és a gyakorlatukat javító tevékenységeket
hajtsanak végre rendszerezett módszertan alapján.
2. Saját betegpopulációjukról szerezzenek információkat.
3. Betegeik egészségügyi problémáihoz kapcsolódó tudományos bizonyítékokat képesek
legyenek fellelni, értékelni, és a bizonyítékokat asszimilálni munkájukba.
4. A vizsgálati elrendezésre, statisztikai módszerekre vonatkozó ismereteiket használják fel a
diagnosz
61
A PSZiCHOTERÁ PIA ALAPELVEI
I. rész
tikai és a terápiás hatékonyságra vonatkozó tudományos eredmények értékelésénél.
5. Az információ technológia eszközeit használva friss orvosi információkat szerezzen be, és
saját képzését elősegítse.
6. Munkatársai tanulását segítse elő.
Az egyes szakterületek speciális orvosi beavatkozásainak rohamos fejlődése mellett az
adott területre jellemező speciális pszichoterápiás beavatkozást igénylő problémák
kezelésének a módszertana is fejlődik. Az adott szakterület betegségeinek lefolyását, a
kezeléssel való együttműködést, a kezeléssel járó stressz csökkentését elősegítő
beavatkozások hatásának a kutatása is rohamosan fejlődik, mely eredmények ismerete és az
új pszichoterápiás készségek elsajátítása a gyakorlatalapú fejlődés kompetenciájának fontos
része.
2.4. ELLÁTÁSI RENDSZEREKRE ÉPÜLŐ GYAKORLAT
Az orvosnak képesnek kell lennie az egészségügyi ellátás tágabb kontextusában is
tájékozódni és a különféle típusú ellátási rendszerekkel kapcsolatot tartani betegei komplex
ellátása érdekében. Ismerni kell azokat az ellátási rendszereket, ahol speciális szakértelmet
igénylő esetek pszichoterápiáját végzik.
A szakpszichoterápiát igénylő probléma megfelelő szintű megfogalmazása az alapja a
pszichoterapeuta kollégákkal való sikeres együttműködésnek.
2.5. SZAKMAISÁG
Az orvosnak szakmai felelősséggel, az etikai elvekhez ragaszkodva, és a különféle eltérő
betegpopuláció iránti érzékenységgel kell végeznie a munkáját.
Elvárható az orvosoktól, hogy:
1. Tisztelettel bánjanak betegeikkel, együttérzést fejezzenek ki irányukban.
2. Az etikai elvek iránti elkötelezettségüket kifejezzék.
3. A páciens kulturális háttere, kora, neme és hátrányos helyzete iránt érzékenységet
mutassanak.
2.6. TÁRSAS ÉS KOMMUNIKÁCIÓS KÉSZSÉGEK
Az orvosoknak képesnek kell lenniük arra, hogy társas és kommunikációs készségeik
birtokában hatékony információcserét bonyolítsanak és csapatmunkára legyenek képesek a
betegeikkel, a betegeik családjával, valamint kollégáikkal, illetve más szakmák képviselőivel.
Elvárható az orvostól, hogy:
1. Terápiás és etikai szempontból megfelelő kapcsolatot alakítson ki és tartson fenn a
betegekkel.
2. Hatékony készségei legyenek a betegek meghallgatására, képes legyen megfelelő
információt szerezni. Képes legyen a beteg kezeléssel kapcsolatos döntéseit elősegítő
információk nyújtására.
3. Hatékonyan tudjon dolgozni másokkal, mint az egészségügyi munkaközösség, vagy más
szakmai közösség tagja vagy vezetője.
A felsorolt feladatok kapcsolati részét sok esetben az orvosok ösztönösen, a családból,
korábbi kapcsolataiból hozott készségeiket felhasználva oldják meg, több-kevesebb sikerrel.
A képzés során azokat a pszichoterápiás alapkészségeket oktatjuk, amelyek szükségesek a
fenti feladatok színvonalas ellátáshoz.
2.7. KULTURÁLIS KOMPETENCIA
Az orvosnak a saját kulturális hátterétől eltérő kultúrához tartozó betegek ellátásában is
kompetensen, illetve a beteg kulturális különbségeit figyelembe véve, azokat tiszteletben
tartva kell eljárnia. Ez különösen fontossá válik, amikor a kezeléssel való együttműködés
zavarait kell orvosolni. A kulturális kompetencia három fő komponensét szokták elkülöníteni
(Sue és mtsai, 2009):
« Kulturális tudatosság és hiedelmek: az orvos tisztában van a saját értékeivel és
értékrendjéből származó korlátaival, és azzal, hogy ezek hogyan befolyásolhatják a beteg,
a beteg problémái, és a terápiás kapcsolat megfelelő megértését, a Kulturális ismeretek:
az orvos ismeri a beteg kultúráját, világnézetét, és az orvos-beteg kapcsolatra vonatkozó
elvárásait, a Kulturális készségek: az orvos képes kulturálisan érzékenyen és odaillő
módon végezni a beavatkozásait.
3. Pszichoterápiás készségek a betegek és az ellátórendszer szempontlából
3.1. ADHERENCIA ÉS COMPLIANCE PROBLÉMÁK A GYAKORLATBAN
Jól ismert jelenség, hogy a krónikus betegségek (ezek közül is elsősorban a nagy
népegészségügyi jelentőségűek, például a 2-es típusú cukorbetegség, hipertónia, COPD, szív-
és érrendszeri betegségek, depresszió) javulási mutatói a hétköznapokban messze elmaradnak
a gyógyszerek bevezetését megelőző klinikai vizsgálatok eredményeitől (Sabate, 2003;
Brockmans és mtsai, 2009). Miközben a bizonyítékokon alapuló orvostudomány számos
hatékony esz
közzel rendelkezik sok betegség kezelésében, a nem kielégítő klinikai javulás nagyon gyakori
jelenség (Sabate, 2003). Ennek hátterében részben az áll, hogy a betegek 20-50%-a nem az
előírt módon alkalmazza gyógyszereit (Kripaiani és mtsai, 2007). Nem elég tehát hatékony
terápiákat kifejleszteni, hanem el is kell érni, hogy a betegek ezt megfelelően alkalmazzák -
ez pedig számos esetben az orvos legnagyobb igyekezete mellett sem valósul meg.
Az elvileg hatékony terápiák nem követésének jelenségét az orvostudomány három
fogalom mentén próbálja leírni, ezek a betegegyüttműködés (compliance, avagy a beteg
betartja az orvos utasításait), a terápiahűség (adherencia, avagy a beteg a2 előírt módon szedi
a gyógyszert) és a terápiás összhang (konkordancia, avagy a beteg és az Orvos teljesen
egyetértenek a terápia menetét illetően). A beteg egyetértését elérni, a kezeléssel kapcsolatos
motivációját hosszabb távon fenntartani azonban elsősorban ■ kommunikációs eszközökkel,
illetve egyes pszichoterápiás technikákkal lehet (Sabate, 2003; Kripaiani és mtsai, 2007).
Ezek elsajátítása nélkül az orvos sok beteg esetében reménytelen szélmalomharcra van ítélve.
Mindezek miatt a terápiahűség növelésének technikáival kapcsolatban ma már külön
irányelvek jelennek meg az Egyesült Államokban és Európában is (National Council of
Patient Information and Education, 2007; Nunes és mtsai, 2009). Ezeknek a (kommunikációs
és pszichoterápiás) technikáknak a hatékonysága jelentősen fokozódik akkor, ha az orvos-
beteg között a szokványos szakértő-kliens kapcsolatnál mélyebb pszichoterápiás kapcsolat
alakul ki. Ebben az esetben az orvosnak számos ismerete halmozódik fel arról, hogy a beteg
érzelmi és motivációs problémái mögött milyen pszichés háttértényezők állnak. A
kapcsolatban az orvos és a beteg részéről is erősebb érzelmek jelenhetnek meg, az orvos eze-
ket tudatosan kontrollálva vissza tudja forgatni a terápiás kapcsolatba a pozitív viselkedés-
változás elősegítése érdekében. A pszichoterápiás kapcsolat hatékony kiaknázása azonban
nem egyenlő egyes kommunikációs és pszichoterápiás technikák alkalmazásával, hanem a
pszichoterápia, mint módszer mélyebb ismeretét igényli. A változást a pszichoterápiában a
terapeuta-beteg kapcsolat másképpen segíti elő, mint a hagyományos orvos-beteg
kapcsolatban. A hagyományos orvos beteg kapcsolatban az orvos specifikus készségekkel
rendelkezik, és ezeket nagyrészt Ő alkalmazza. A pszichoterápiás kapcsolatban a terapeuta
specifikus készségei arra szolgálnak, hogy a beteget képessé tegye a változásra, de a változást
a beteg viszi végbe - éppen ezért pótolhatatlan a pszichoterápiás attitűd azokban a krónikus
betegségekben, melyek lefolyása elsősorban azon múlik, mennyire képes a beteg a saját
életmódján változtatni (pl. kettes típusú cukorbetegség, szív- érrendszeri betegségek, COPD).
3.2. K0M0RBID PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK ÉS AKUT PSZICHÉS REAKCIÓK
GYAKORISÁGA
A krónikus betegségek nagyon sokszor szövődnek pszichés zavarokkal, leggyakrabban
depresszióval (Hannah és mtsai, 2002; Moussavi és mtsai, 2007). Még gyakoribbak a
különböző betegségek kapcsán fellépő akut pszichés reakciók, leggyakrabban szorongás. A
szorongás magas szintje akadályozhatja az akut kezelés kivitelezését, a betegek részéről
sokszor kiszámíthatatlan érzelmi reakciókhoz vezet, valamint a magas szimpatikus aktivitás
egészségügyi kockázatot is jelenthet (például fenyegető ritmuszavar esetén). A
hétköznapokban tehát megkerülhetetlen, hogy az orvos képes legyen kezelni ezeket a
helyzeteket - ehhez azonban alapszintű pszichoterápiás ismeretekre van szüksége.
3.3. AZ EGÉSZSÉGÜGYI KOCKÁZATOT HORDOZÓ MAGATARTÁSMINTÁK
KEZELÉSE
Számos betegséghez kapcsolódnak a magatartásban gyökerező kockázati tényezők
(például egészségtelen táplálkozás, mozgásszegény életmód, dohányzás). Ezeken a
tényezőkön, úgy tűnik, nagyon nehezen változtatnak a betegek - még akkor is, ha már egy
kialakult betegség kapcsán általuk is rettegett szövődményeket kellene elkerülniük (például
2-es típusú diabétesz esetén). Ezekben az esetekben az orvos akkor tud hatékonyan
gyógyítani, ha képes a beteg motivációit befolyásolni - és ehhez nem elég, ha ismertetjük a
beteggel azt, hogy magatartása milyen kockázatot hordoz (ezt általában már úgyis tudja).
3.4. A PSZICHOTERÁPIA HELYE AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSBAN
Az előbbiekben összefoglaltak szerint a pszichoterápiás hatású beavatkozások az
egészségügyi ellátás számos pontján megjelennek. A pszichoterápiás technikák számos
betegségben fontosak a hatékony orvosbeteg kapcsolat megteremtésében, a betegek motivá-
lásában, a betegséghez társuló negatív érzelmek csökkentésében, és számos, pszichés és testi
panaszok kombinációjából álló betegség kezelésében (pl. in- szomnia, evészavarok, szexuális
zavarok). Az első észlelő által alkalmazott pszichoterápiás technikák azokban az esetekben is
fontosak, amikor a beteget pszichiátriai ellátásba, vagy pszichoterápiába küldjük, egyfajta
„pszichológiai elsősegélyként", hiszen sokszor ez biztosítja, hogy a beteg egyáltalán eljusson
a szükséges kezelésig (pl. krízisállapot, depresszió, illetve egyéb mentális zavarok esetén). A
felsoroltakhoz szükséges legalapvetőbb technikákat foglalja össze ez a könyv.
81
A PSZiCHOTERÁ PIA ALAPELVEI
I. rész
Mindezeken íúl az egészségügyi ellátáson belül egy másik kompetenciaszinten foglalnak
helyet a specifikus pszichoterápiák, melyek mentális zavarok és számos pszichológiai
probléma bizonyítékokon alapuló kezelési módjai. Ezek ismertetése meghaladja a könyv
kereteit. A specifikus pszichoterápiák megtanulása időigényes, Magyarországon ráépített
szakvizsga keretében történik (vagyis a pszichoterapeuta szakvizsga második szakvizsgaként
tehető le akkor, ha az orvos már rendelkezik egy alap szakvizsgával, illetve ha a pszichológus
klinikai pszichológiai szakvizsgával rendelkezik). A pszichoterápiákat általában ambuláns
formában alkalmazzák, Magyarországon leggyakrabban pszichiátriai ellátást is nyú}tó ambu-
lanciákon (külföldön ugyanakkor a pszichoterápiák gyakrabban csatlakoznak nem
pszichiátriai ellátás
hoz is, pl. fájdalom-ambulanciákon, onkológiai központokban stb.). Létezik pszichoterápiás
osztályos kezelés is: ezeket elsősorban intenzív kezelést igénylő komplex esetekben
alkalmazzák (pl. személyiségzavarok, életveszélyes állapotban lévő evészavaros betegek
stb.).
Pszichoterápiás technikákon alapuló személyes készségfejlesztés ugyanakkor ma már
nemcsak az egészségügyben, hanem gyakorlatilag minden olyan ágazatban elterjedt, ahol a
személyközi kapcsolatoknak és kommunikációnak kiemelt jelentősége van (pl. üzleti
kommunikáció, vezetői készségfejlesztés stb.). Ezeken a területeken egészséges emberek
személyes hatékonyságát fejlesztik többek között pszichoterápiás technikák felhasználásával.
ÖSSZEFOGLALÁS
Az orvoslás során számos olyan helyzet adódik, melynek kezelése pszichoterápiás
ismereteket tesz szükségessé - ilyenek az akut ellátásban gyakran tapasztalható negatív
érzelmi reakciók, a krónikus betegségek kezelése kapcsán felmerülő együttműködési
problémák, valamint a magatartáshoz köthető kockázati tényezők.
Az orvosi pszichoterápiás képzés célja, hogy az orvosi munka során felmerülő,
pszichoterápiás beavatkozást, vagy pszichoterápiás attitűdöt igénylő feladatokat képesek
legyenek felismerni, konceptualizálni. Ismerjenek alapvető pszichoterápiás technikákat,
amelyek egy részét képesek legyenek'1' végrehajtani. Amennyiben szakpszichoterápiás
beavatkozást igényel egy probléma, képesek legyenek megfelelő szakmai segítséget kérni
pszichiáterektől, klinikai szakpszichológusoktól.
KÉRDÉSEK
1. Határozza meg, mi a pszichoterápia!
2. Milyen pszichoterápiás jellegű segítő eljárásokat ismer?
3. Miben különböznek a pszichoterápiás jellegű segítő eljárások a valódi pszichoterápiáktól?
4. Miért fontos pszichoterápiás készségek tanulása az orvos és a beteg szempontjából?
5. Sorolja fel a hét orvosi alapkompetenciát!
6. Mi a kulturális kompetencia három fő komponense?
7. Mi a különbség az adherencia és a konkordancia között?
8. Milyen feladatokat tölthet be a pszichoterápia az általános orvosi gyakorlatban?
IRODALOM
1. Accreditation Councilfor Graduate Medical Bducation. http://www.acgme.org.
2. Broekmans, S., Dobhels, F., Miliseri, K., Morlion, B., Vanderschueren, S. (2009).
Medication adherence in patients with chronic non-malignantpain: Is there a problem?
Eu. J. Pain, 13, 115-123.
3. Buda B. (1981). Előszó. In Buda B. (szerk.). Pszichoterápia (5-17). Budapest: Gondolat.
1. fejezet A PSZICHOTERÁPIA JELENTŐSÉGE Á? ÖRVO'SÍ GYAKORLATBAN
M 9
4. Ennis, J. (1998). The definition of pychotherapy. In Cameron, P., Ennis, ]., Deadman, /.
(szerk.). Standard and Guidelines for the Psychotberapies (3-16). Toronto: Toronto
University Press.
5. Epstein, R.M., Hundert, E.M. (2002). Defining and assessingprofessional competence.
JAMA, 287, 226-235.
6. Hannah, K., Marmot, M., Hemingway, H. (2002). Systematic review of prospective cohort
studies of psychoiogical factors in the etiology and prognosis of coronary heart dísease.
Seminars in Vascular Medicine, 2, 267-314.
7. Kripakmi, S., Yao, X., Haynes, B.R. (2007). ínterventions to enhance medication
adherence in chronic medical conditions. A systematic review. Arch. Intern. Med., 167,
540-550.
8. Leach, D.C. (2002). Competence is a habit JAMA, 287, 243-244.
9. Moussavi, $., Chatterji, S., Verdes, E., Tandon, A., Patel, V., Ustun, B. (2007).
Depression, chronic diseases, and decrements in health: resultsfrom the World Health
Surveys. Lancet, 370, 851-858.
10. National Council on Patient Information and Education (2007). Enhancingprescription
medicine adherence: a national action plan. Rockwille: National Council on Patient
Information and Education.
11. Nunes, V., Neilson,)., O'Flynn, N., Calvert, N,, Kuntze, S., Smithson, H. és mtsai (2009).
Clinical guidelines and evidence review for medicines adherence: involving patients in
decisions about prescribed medicines and supportíng adherence (NICE Clinical Guideline
76). London: National Collaborating Centre for Prímary Care and Royal College of
 General Practitioners. Developed by the National Collaborating Centre for Prímary Care.
Issue date: January 2009.
12. Sabate, E. (2003). Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World
Health Organization.
13. Sue, S., Zane, N., Hall, G.C.N., Berger, L.K. (2009). The casefor culíural competencyin
psychotherapeutic ínterventions. Ann. Rev. Psychology, 60, 525-48.
14. Szőnyi G. (2008). A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat A
pszichoterápiák osztályozása. In Szőnyi G., Füredi}, (szerk.). A pszichoterápia tankönyve
(3-52). Budapest: Medicina.
15. TringerL. (2001). A pszichiátria tankönyve (487-516). Budapest: Semmelweis Kiadó.
16. Túry F., Hajnal Á., Kopp M., Berghammer R., Szendi G., Fórís N. (2009). Pszichoterápia.
In Kopp M., Berghammer B. (szerk"). Örsosi pszichológia (451-488). Második,
átdolgozott kiadás. Budapest: Medicina.
A pszichoterápia története
Tringer László
fejezet
1, Bevezetés
A pszichoterápia (=lélekgyógyászat) múltja hosszú, története rövid. Amennyiben ugyanis
a „pszichoterápia" kifejezésen azokat a tevékenységeket értjük, amelyek segítségével
pszichológiai (lelki) úton bajokat, betegségeket arra valamiképpen feljogosított személyek
gyógyítanak, a pszichoterápia története egyidős az emberiség történetével. Amennyiben vi-
szont „pszichoterápián" egy hivatásbeli identitással is rendelkező személynek
szaktevékenységként nevesített munkásságát értjük, a pszichoterápia története rövid.
Legfeljebb az önállósodott pszichiátria (elmegyógyászat) kialakulásáig, azaz a 18. századig
vezethető vissza (Tringer, 2004).
A pszichoterápia „őstörténete"
Lelki úton történő, gyógyító célzatú tevékenység ősidők óta kiválasztott személyek
jogosítványa volt, akik különféle néven (sámánok, papok, varázslók, próféták stb.)
kultúránként különböző rituálék szerint végezték tevékenységüket. Ugyanakkor a korai társa-
dalmakban az orvosi hivatásnak is része volt a lelki úton történő gyógyító tevékenység. Sőt,
azt mondhatjuk, hogy a lelki hatás volt az orvos legerősebb terápiás fegyvere. Az orvos lelki
kompetenciájára utal a görög mondás is: iatros philosophos isotheos, vagyis az orvos és a
bölcselő az istenekhez hasonló.
Számos korai feljegyzés utal lelki úton történő gyógyításra. Az egyiptomi serapeionok
egyszerre templomok (Serapis isten templomai) és gyógyhelyek is voltak, ahol kézrátétellel,
ráolvasással is gyógyítottak. A Bibliában Sámuel II. könyve megemlékezik arról, hogy a
búskomorságba esett Saul királyt (nyilvánvalóan bipoláris beteg volt) Dávid hárfajátékkal
próbálja felvidítani („zeneterápia" ~ lásd „A pszichiátria tankönyve" c. kötet I. és IV.
kiadásának címlapját).
Hippokratész az elme zavarait betegségnek tartotta. Tevékenysége számos lélektani
vonatkozással jellemezhető. A hippokratészi eskü szövege a pszichoterápiás tevékenység
alapelveire is vonatkozik. Lényegében megfogalmazza az empátiát, minden pszichoterápiás
tevékenység alapját. Számos, nem európai kultúrában a meditációnak a gyógyításban, az
egészség megőrzésében jelentős szerepe van (Kína, India). A klasszikus görögkor Dioiiysos-
kultuszában a meditáció ugyancsak fontos helyet foglal el. A középkor nagy orvosai jelentős
részben lelki ráhatás útján érték el eredményeiket, hiszen a mai értelemben vett, evidenciákon
alapuló eszköztárral még nem rendelkeztek.
A történelmi időkben a lelki úton történő gyógyítás nagyrészt a vallások és vallási
intézmények keretébe tartozott. A zsidó-keresztény hagyomány bűnbocsánati gyakorlatának,
az aszketizmusnak, a különféle meditációs rítusoknak kifejezett pszichológiai hatása is van.
Példaként csak a Loyolai Szent Ignác által kidolgozott 4 hetes lelkigyakorlatot említjük,
amely felépítésében a mai intézeti, csoportmódszerekre alapozott pszichoterápiáknak mintegy
előképe (Tringer, 2004).
Nem véletlen, hogy a modern pszichoterápia oly gyakran nyúl vissza a hagyományokhoz
(lásd például a „mindfulness" alapú terápiákat).
A pszichoterápia kezdetei
A tudományosnak nevezhető pszichiátria XVIII. századi kialakulásával párhuzamosan
megfigyelhető egy olyan fejlődés, amely ugyan az elmegyógyászat „oldalvizén", de
hangsúlyozottan lélektani erőkre támaszkodó tevékenységként jellemezhető. Ezek főbb
állomásai:
1. A messmerismus. Messmer német orvos szuggesz- tióval gyógyított, módszerét a hipnózis
előfutáraként értelmezhetjük. Elképzelése szerint a hipno
2. fejezet A PSZICHOTERÁPIA TÖRTÉNETE
i 30
tizőr a hipnózis alkalmával energiát ad át a betegnek, egy láthatatlan „fluidum" formájában,
A század gondolkodására ugyanis az energiakoncepció nyomta rá a bélyegét. A beteg
„erőtlen", a gyógyítás „erő" átadásával történik.
2. Az energia eszme jellemzi Cullen betegségtanát is, amelyben a „neurózis", ezen belül az
„adynamia" (erőtlenség) fogalom központi szerepet játszik.
3. A pszichológiai szempontok előtérbe kerülése jellemzi a XVIII-XIX. század fordulójára
jellemző „morális terápiák" korszakát is. E mozgalom keretében távolítják el az
elmebetegekről a láncokat, azaz teremtenek részükre humánusabb körülményeket (Pinel,
Tuke). Mivel ebben a szemléletben a mentális betegség a megbomlott erkölcsi rend
.következménye, a betegekkel való foglalkozás, törődés, a nevelés, a megfelelő lélektani
atmoszféra megteremtése került előtérbe.
4. A XIX. század gondolkodását viszont nagyrészt a biológiai gondolkodásmód, a
tudományos felfedezések adta lelkesedés jellemezte. „Az elme betegségei: az agy
betegségei", tanította Griesinger, a híres nemet elmegyógyász. A nagy elmekórképek le-
írói (pl. Kraepelin) is ebben a szellemben gondolkodtak. Sőt, a messmerismus
hagyományain folyó hipnóziskutatás egyik atyja, Charcot is „organikus" nézeteket
képviselt. Vagyis, hogy a hisztéria ugyanazon agyközpontok működési zavara, amelyek
szervi károsodása hozza létre a neurológiai tünetcsoportokat. Mindemellett Charcot tevé-
kenysége hozzájárult a pszichoterápia megalapozásához is. Nézeteivel ellentétben
Bernheim azt az álláspontot képviselte, hogy a hisztériás tüneteket lelki hatásokra
vezethetjük vissza, és a hipnózis is ilyen módon érvényesíti gyógyító hatását (Tringer,
2004).
5. A kísérleti lélektan kialakulása Wilhelm Wundt nevéhez kapcsolható, aki az 1880-as évek
elején hozta létre kutató laboratóriumát Lipcsében, Elsősorban asszociációs kísérletekkel
foglalkozott. Eredményei mind Freud, mind Jung munkásságára megtermékenyítő hatást
gyakoroltak. Hozzájárultak a kísérleti lélektanon alapuló behaviouriz- mus
megalapozásához is (Sulloway, 1987).
2. Az önálló pszichoterápia kibontakozása
2.1. DETERMINISZTIKUS EMBERKÉPPEL JELLEMEZHETŐ ISKOLÁK
2.1.1. A pszichoanalitikus iskola
Bár az önálló pszichoterápia kialakulását általában Freud nevéhez szokás kapcsolni,
nyilvánvaló, hogy Freud franciaországi, Bernheimnél és Charcot-
nál töltött tanulmányútja megtermékenyítően hatott gondolkodására. Az asszociációs lélektan
XIX. század végi kibontakozása tette kézenfekvővé, hogy Freud elméletében és terápiás
gyakorlatában a szabad asszociáció oly nagy szerepet játsszon. Freud pszichoanalízise mégis
magán viseli a kor eszmeiségét. A „pszichológia" ugyanis évszázadok óta a filozófia egy
fejezetét képezte. Freud elmélete lényegében „filozófiai" természetű, amely az introspekciót,
a szubjektumot helyezi előtérbe. Alapvető elméleti koncepciói ezért a kísérleti megközelítés
számára elérhetetlenek. A pszichoanalízis sikere az elmélet zseniális meglátásain túlmenően
többek között annak is köszönhető, hogy szervesen kapcsolódott az adott kornak vallási,
filozófiai nézeteivel szakítani kívánó, szekularizálódó eszmeáramlatokhoz (pl. pozitivizmus).
Nem térek itt ki arra, hogy Freud elmélete milyen mértékben gyökerezik saját egyéni
élettörténetében és szakmai karrierjének egyes állomásaiban (Sulloway, 1987).
Hangsúlyoznunk kell azonban, hogy a pszichiátria történetének jeles képviselői
ugyanebben a korban, sőt, akár már Freud előtt is komoly pszichoterápiás tevékenységet
folytattak. Egyesek elméletileg is jelentős tevékenységet fejtettek ki, hatásuk azonban nem
volt annyira átütő, mint a bécsi idegorvosé (pl. a magyar Lechner Károly vagy a francia
Pierre Janet stb.)
Freud elméletének három jellegzetessége: 1. Dinamikus lélektan. A magatartást
egymásnak feszülő lelki erők küzdelme és egyensúlya határozza meg. 2. Strukturális elmélet.
Az „Én" elkülöníthető részekből tevődik össze: Superego, Ego és Id (Über-ich, Ich és Es,
magyarul: felettes-én, én és „ösztön-én"). A lelki működés ezen részstruktúrák
együttműködésének eredménye. 3. Topológiai elmélet A tudatot három hierarchikus elem
összetevőjeként értelmezzük: tudat, tudatelőttes és tudattalan (vagy tudatalatti). A tudatalatti
és az Es fogalma - lényegében más megközelítésben - de átfedi egymást (Laplanche és
Pontalis, 1994).
Freud elméletének másik sarkalatos vonulata a lelki fejlődéssel kapcsolatos (a libidó
fejlődése). A libidó, mint az Önmegvalósítás, a szükségletek kielégítésének általános
dinamikai elve több mint szexualitás. Mégis a szexualitás, különösen a gyermeki szexualitás
elmélete váltotta ki a legtöbb kritikát Freud nézetei ellen. Egyben tanítványainak a mestertől
való eltávolodása is erre vezethető vissza. Közvetlen tanítványai közül többen jelentős önálló
iskolát alapítottak. Ezúttal csak Jung és Adler nevét említjük. Jung elvetette a freudi
szexualitáselméletet. A tudattalan fogalmát kitágította, és a társadalomban, illetve a
kultúrában áthagyományozott kollektív tudattalan fogalmával egészítette ki (Jung az
elméletét analitikus pszichológiának hívta). Adler a személyiségfejlődést a kisebbrendűségi
komplexussal való megküzdésre, a felnőtt társadalomba való - a hatalom mentén történő -
beillesz
12 1
A PSZiCHOTERÁ PIA ALAPELVEI
I. rész
kedésre vezeti vissza. E folyamat elakadása vezet neurózishoz {Adler irányzata az
individuálpszichológia).
A budapesti pszichoanalitikus iskola Ferenczi Sándor vezetésével rendkívüli nemzetközi
jelentőségre tett szert. A II. Nemzetközi Pszichoanalitikus Kongresszust Budapesten
rendezték meg (1916).
A pszichoanalízis és különféle irányzatai képviselték közel egy évszázadon keresztül a
lélektani gondolkodást mind az orvostudományon belül, mind pedig tágabb eszmetörténeti
vonatkozásban. Az orvosláson belül különösen nagy jelentősége van a magyar Bálint
Mihálynak, aki a róla elnevezett módszer (Bá~ lint-csoport) segítségével a gyakorló orvosok
lélektani ismereteinek fejlesztésére törekedett.
Hazánkban a pszichológia oktatásának ideológiai alapon történő elfojtását követően a
többnyire magánrendelők rejtekében történő pszichoanalitikus képzés és gyakorlat mentette
át az orvosi gyakorlat lélektani szempontjainak képviseletét és a budapesti iskola ha-
gyományait,
Freud iskolája számtalan ágra bomlott. Egyes módszerek (ma is fontos szerepet játszanak
a gyakorlatban (csoportpszichoterápiák, pszichodráma, családterápiák stb.). A
pszichoanalitikus (más néven dinamikus) irányzatokra többnyire jellemző a kísérleti meg-
közelítéstől való idegenkedés, a filozófiai-spekulatív jelleg. A legtöbb iskolaalkotó az embert
olyan lényként határozza meg, amely a benne (és a társadalomban) rejlő erők által
meghatározott, determinált. E determinációban a legnagyobb jelentősége a tudatalattinak van
(Laplanche és Pontalis, 1994).
2.1.2. A behaviourizmus
A XIX-XX. század fordulóján uralkodó pozitivista nézetek, a tudományos kutatások,
valamint a freudi megközelítéssel kapcsolatos elégedetlenség a magatartás
tanulmányozásának egy gyökeresen új megközelítését hozta magával. Ebben a szemléletben
az introspekcióra támaszkodó lélektan helyett a kísérletileg ellenőrizhető, külsőleg
megfigyelhető viselkedés képezi a tudományos kutatás tárgyát. A szubjektum történései nem
tudományos tények. A behaviourizmus első képviselői (pl. Watson) szerint az emberi
magatartást a külső ingerkonstelláció határozza meg. A terápia ezen ingerfeltételek
módosításából vezethető le (behaviour terápiák). Később a behaviourizmus leegyszerűsítő
nézetei árnyaltabbá váltak, s az inger-reakció séma inger-organizmus-reakció sémává
finomodott. A behaviourizmuson alapuló lélektani terápiák nagy karriert futottak be, és a XX.
század második felében a kognitív irányú fejlődésnek képezték alapját. Ezért újabban
kognitív-behaviourális megközelítésről beszélünk (Tringer és Mórotz, 1985).
2.2. INDETERMINISZTIKUS EMBERKÉPEN ALAPULÓ, HUMANISZTIKUS
TERÁPIÁK
Ezen iskolák hátterében - kirnondva-kimondatla- nul - olyan emberkép rejlik, amelyben a
személynek döntési szabadsága van. Cselekedeteit nem csupán a rá ható (belső és külső)
determinánsok határozzák meg, hanem saját belső döntési folyamatai szabad választási
lehetőséget kínálnak.
2.2.1. A személyközpontú iskola
Carl R. Rogers nevéhez szokás kapcsolni a XX. sz. első felétől kibontakozó
pszichoterápiás mozgalmat (Rogers, 2006), amely döntően Maslow humanisztikus
emberképére támaszkodik. A terápia lényegében az emberben rejlő önmegvalósítási folyamat
támogatása, az útjában álló akadályok eltávolítása. A terápia sikere a terapeuta személyi
feltételeitől (képzettségétől) és a páciens önfeltáró képességétől függ, A terape- utának
rendelkeznie kell empátiával és visszatükröző képességgel, feltétel nélküli elfogadó
magatartással (utóbbi lényegében, a zsidó-keresztény hagyomány „szeretet" fogalmának felel
meg), és személyi kongruenciával. Ezen adottságok birtokában a terapeuta páciensét
önfeltáró kommunikációra segíti, és ez a terápiás siker záloga. Az elméletet német kutatók
(Tausch, Helm) komoly kísérleti munkával támasztották alá (Tringer, 1984^. Rogers nézetei
és megközelítési módja nemcsak a klinikumban, hanem a pedagógiában, a lelkipásztori
gyakorlatban is népszerűek.
Mai gyakorlatunkban a Rogers-féle terápiás alapelveket minden pszichoterápiás képzés
bevezető feltételének tekintjük.
2.2.2. A kognitív terápiák
A XX. sz. 70-es éveitől radikális fordulat következett be a pszichoterápiás
gondolkodásban, amelynek joggal adták a „kognitív forradalom" elnevezést. E fordulat
lényege, hogy a lelki működések elemzésében és terápiájában nem az egyén és
környezetének közvetlen kapcsolata, hanem az eg}'én, és a megélt kapcsolat viszonya került
előtérbe. A terapeuta figyelme elsősorban arra irányul, miként látja az egyén a környező
világot és benne önmagát. A gyógykezelés e „látásmód" (diszfunkcionális beállítódások
rendszere) terápiája, mint ahogy a lelki betegség is ennek a látásmódnak a patológiája. Aaron
Beck (2001) elsősorban depressziós betegek kezelésére dolgozta ki módszerét, amelyet
kognitív (megismerési) terápiának nevezett. Beck előtt Eliis racionális-emocionális terápiája
hasonló elveken alapult.
 A kognitív megközelítésnek hatalmas lendületet adtak a neuropszichológiai kutatások. A
modern kép
2. fejezet A PSZICHOTERÁPIA TÖRTÉNETE
i 13
alkotó és egyéb eljárásokkal az élő, ép agy működésének tanulmányozására is lehetőség
nyílik. Új megvilágításba kerül a régi test-lélek kapcsolat kérdése is. A terápia az anyagi
szubsztrátum talaján megjelenő információs struktúrák és nyelvi szimbólumok felé tolódik el.
A szubjektum - amelyet a klasszikus behavi- ourizmus háttérbe szorított - újra előtérbe kerül
(Gallagher és Zahavi, 2009),
A XX. század második felétől a klasszikus pszichoterápiás iskolák, sőt, a szuggesztión
alapuló eljárások számtalan ágra szakadtak. Ma már szinte megszámlálhatatlan az önmagukat
önállónak kijelentő pszichoterápiás „módszerek" száma.
3. Integrációs törekvések a modern pszichoterápiák területén
A pszichoterápiának az egészségügyi ellátásba való beillesztése mellett manapság
háttérbe szorul a módszertani specifikumok kérdése. Az integrációs kutatások elsősorban arra
irányulnak, hogy milyen közös tényezők felelősek a pszichoterápia gyakorlati hasznáért. A
pszichoterápiák hatékonyságának tudományos evidenciája minden más orvosi kutatás mér-
tékét meghaladja. Ugyanakkor az egyes módszerek és megközelítések között különbséget
kimutatni ritkábban sikerül.
A „mi használ" típusú vizsgálatok döntő kérdése: a pszichoterápia általános
hatótényezőinek, vagy az egyes módszerek adta specifikus, „technikai" beavatkozásoknak
van elsődleges szerepe? Amennyiben az előbbi, akkor a pszichoterápiák közös hatótényezőire
esik a hangsúly, amennyiben az utóbbi, akkor a „módszer" adta technika kerül előtérbe.
Előbbi esetben a pszichoterápiák közös alapjait vizsgáljuk. A közös faktorok keresése több
évtizedes múltra nyúlik vissza. Számos közös faktort illetően megegyezés született a
szakirodalomban.
A közös faktorok szerepe rendkívül jelentős, ezek hiánya a pszichoterápia hatását
lerontja. Egyértelmű, hogy a rogersi iskola által leírt empátia, elfogadás tényezői alapvetőek
minden pszichoterápiában, és hiányuk eredménytelenségre vezet. Yalom, a közös faktor
koncepció egyik úttörője, megkülönbözteti a mag faktorokat és a front faktorokat. Előbbiek
(pl. a kapcsolat) a módszerek (front-faktorok) különbözősége ellenére is minden terápiában
azonosak.
Azok a koncepciók, amelyek a közös faktorok kutatásának termékei, újszerű
megvilágításba helyezték a pszichoterápia hatásmechanizmusára vonatkozó ismereteinket.
Egy ilyen, újabban gyakran előforduló integrációs kategória a „mindfulness" (önészlelet).
A kifejezés sikeres magyar fordítása a „jelen-tudatosság" (Kulcsár Zsuzsa), A mindfulness
gyakorlása során a személy önmagát észleli, mint észlelőt, és az élményeket újra átéli.
Mindez változás kiindulópontja lehet, mivel az újraátélés során alternatív átélési módok
számára is lehetőség nyílik (míg az első szintű átélést a kognitív sémák determinálják). A
mindfulness a gyakorlatban kognitív-behaviourális technikákkal ötvöződik, mint pl. a
Linehan féle dialektikus behaviour terápiában (Linehan, 2010).
4. A Jelen helyzet
Már az 1980-as évek közepén több mint százféle pszichoterápiás „módszert" lehetett
elkülöníteni a szakirodalom alapján. Nyilvánvaló, hogy ez a szám azóta tovább emelkedett.
Döntően piaci mechanizmusok játszanak szerepet abban, hogy egyes szerzők sajátos
eljárásokat és nyelvezetet dolgoznak ki, és önmagukat másoktól különböző módszerként
definiálják.
Éppen ezért előtérbe kerül az integrációs gondolat, és a közös alapok keresése. Hazai
viszonyaink között mintegy 15-20 pszichoterápiás módszert, eljárást, és részben elméleti
keretet különítünk el. Ezeknek átfogó ismeretét a pszichoterápiás szakvizsgán is megkö-
veteljük (Szőnyi és Füredi, 2008). A pszichoterápiás képzés hazai rendszere, a
pszichoterápiás szakorvosi, illetve szakpszichológusi képzettség állami elismerése és
szabályozása Európában egyedülálló, amely más országok szakembereinek elismerését
váltotta ki.
5. A pszichoterápia a gyakorlatban
A pszichoterápiás tevékenység személyes találkozások (ülések) keretében zajlik, és
időben többnyire hosszú (több hónap, esetleg év) folyamat. Az ülések időtartama optimálisan
45-50 perc. Az ülések gyakorisága heti háromtól kéthetente egy-egy ülésig terjedhet.
Mindezek azonban csak irányszámok, amelyektől mindkét irányban eltérések lehetségesek a
körülmények, az egyéni lehetőségek, esetleg a kórállapot függvényében. Célszerű, ha a
terápia kezdetben gyakoribb, majd ritkább ülések keretében zajlik. Az ülések zavartalan
körülményeit biztosítani kell. A pszichoterápia lényegét, a várható időtartamot a beteggel
előre megbeszéljük, s beleegyezését megnyerjük. Célszerű mindezeket „terápiás szerződés"
keretében szóban, vagy akár írásban is rögzíteni.
Hazánkban a pszichoterápiás tevékenységnek három szabályozott szintje van.
14 1
A PSZiCHOTERÁ PIA ALAPELVEI
I. rész
1. „Alap" pszichoterápia: feltétele orvosi vagy pszichológusi diploma (vagy erre jogosító
speciális végzettség).
2. „Pszichoterápia": feltétele államilag elismert pszichoterápiás szakvizsga, amelyet
meghatározott
szakorvosok és klinikai szakpszichológusok szerezhetnek meg.
3. „Szakpszichoterápia": a 2. pont alattiak speciális továbbképzése alapján a címet elismert
szakegyesületek dokumentálják.
s? ÖSSZEFOGLALÁS
A pszichoterápia (lélekgyógyászat), a lélektani erők segítségével történő gyógyítás az emberi
kultúra és civilizáció szerves része. Elkülönült szakmai tevékenységként a XVIII. századtól
definiálható. Korunk sok ágra szakadt pszichoterápiás gyakorlatát három nagy elméleti
irányzat valamelyikéhez sorolhatjuk. Ezek között a különbséget elsősorban a mögöttes
emberkép alapján határozhatjuk meg. A szubjektív élményeket előtérbe helyező pszi-
choanalízis, valamint az objektív magatartási tényeket hangsúlyozó behavi- ourizmus
hátterében egy döntően determinisztikus emberkép rejlik. A humanisztikus pszichológia
talaján kibontakozó személyközpontú irányzatok emberképe viszont indeterminisztikus. A
kognitív terápiák a megismerési folyamatok módosítása útján új terápiás lehetőségeket tárnak
fel, s az ember és a lét közötti viszony fontosságát hangsúlyozzák. A modern idegtudomá-
nyok és a kognitív, megismeréssel kapcsolatos kutatások egy jövőbeni integráció és szintézis
lehetőségét ígérik.
KÉRDÉSEK
1. A pszichoterápia történeti gyökerei.
2. A pszichoanalízis elméletének kialakulása.
3. A mélylélektani elmélet három ismérve.
4. A behaviourizmus ós a személyközpontú irányzat.
5. A kognitív terápiák és a kognitív szemlélet.
6. A pszichoterápiás módszerek közös hatótényezői.
IRODALOM
1. Beck A.T. (2001). A depresszió kognitív viselkedésterápiája. Budapest: Animula.
2. Gallagher, S., Zahavi, D. (2009): A fenomenológiai elme. Bevezetés az elmefilozófiába
és a kognitív tudományba. Budapest: Oriold és Társai Kft.
3. Laplanche, /., Pontalis, J.B. (1994). A pszichoanalízis szótára. Budapest:
Akadémiai Kiadó.
4. Linehan, M.M. (2010). A borderline személyiségzavar kognitív viselkedésterápiája.
Budapest: Medicina Könyvkiadó.
5. Bogers, C.R. (2006). Valakivé válni. A személyiség születése. Budapest: Bdge
2000 Kiadó.
6. Szőnyi G., Füredi J., (2008). A pszichoterápia tankönyve. Budapest: Medicina.
7. Sulloway, F.J., (1987). Freud, a lélek biológusa. Túl a pszichoanalitikus legendán.
Budapest: Gondolat.
8. TringerL. (1984). A gyógyító beszélgetés. Vác: VÍKOTE.
9. TringerL., Mórotz K. (1985). Klinikai viselkedésterápiák. Budapest: Magyar
Pszichiátriai Társaság.
10. TringerL. (2010). A pszichiátria tankönyve. 4. kiadás. Budapest: Medicina.
34
A pszichoterápiás folyamat szakaszai I. Diagnózisalkotás, kockázatok felmérése
pszichoterápia indikációja
Í4-
Unoka Zsolt
1. Bevezetés
A terápia előtti, az első találkozástői a terápia elkezdéséig terjedő szakasz feladata a
diagnózisalkotás, a kockázatok felmérése és a terápia indikációjának eldöntése. Ezek vázlatos
összefoglalása után a fejezet többi részében részletesen tárgyaljuk az egyes szakaszok főbb
feladatait.
1.1. A DIAGNÓZISALKOTÁS KOMPETENCIÁJA
A pszichoterápiás beavatkozások elkezdését megelőzi a betegek vizsgálata. A
diagnózisalkotás során eldől, hogy a beteg szenved-e olyan problémában, amely
pszichoterápiás módszerrel orvosolható. A diagnózisalkotáshoz a terapeutának ismernie kell a
pszichopatológia fogalmait, a BNO-IO vagy DSM-IV diagnosztikai kategóriáit, és bírnia kell
a klinikai diagnosztikai interjú készségeivel, azaz tudja, hogyan kell rákérdezni az egyes
tünetcsoportokra, és el kell döntenie, hogy a kapott válasz a tünet fennállását megerősíti-e,
vagy nem, és meg tudja ítélni az egyes tünetek klinikai jelentőségét (súlyosság, a funkcioná-
lást akadályozó, vagy veszélyeztető voltuk). A diagnózisalkotáshoz szükséges
alapismereteket és készségeket az orvostanhallgatók az 5. és 6. évben a pszichiátria keretében
fogják elsajátítani. A diagnózisalkotás folyamatával részletesebben az egyes betegségtípu-
sokra vonatkozó fejezetekben fogunk megismerkedni.
A diagnosztikus kapcsolati folyamatot alapvetően meghatározza, hogy ki végzi a
diagnózis-alkotást: az orvos, aki esetleg pszichoterápiára irányítja a beteget, ha azt
indikáltnak látja, vagy az, aki maga fogja pszichoterápiásán kezelni a beteget. A két
megközelítés eltérő hangsúlyú logikát követ. Az elsőnél lépésről-lépésre jutnak arra, hogy
pszichoterápia jön szóba, s on
nan a pszichoterápiás esetkonceptualizációt nem ő, hanem a pszichoterapeuta végzi. A
második esetben a pszichoterapeuta arra törekszik, hogy kizárja a pszichoterápiás kezelést
akadályozó, korlátozó többi szempontot, s ezután a pszichoterápia finomabb indikációs
részére koncentrál. A pszichoterápiás elsőinterjú a pszichoterápiás kapcsolat kialakításának
fontos lépése, ezért érdemes különválasztani, időben és lehetőleg térben is (a legelőnyösebb,
hogyha ezeket egy másik személy végzi) az orvosi vizsgálat olyan elemeitől (fizikális,
neurológiai vizsgálat), melyekre az intimitás, és az érintés más szabályai vonatkoznak.
1.2. KOCKÁZATBECSLÉS KOMPETENCIÁJA
A diagnózisalkotás része a kockázatok becslése. Kockázatok alatt azt értjük, hogy a beteg
mennyire van veszélyeztetett vagy veszélyeztető állapotban testi, vagy mentális betegség
miatt. Fel kell mérnünk az öngyilkossági veszélyt, a mások ellen irányuló agresszív
viselkedés veszélyét, illetve a pszichotikus, zavart, mániás állapotban rejlő veszélyeket.
Járatosnak kell lennünk a veszélyek felmérésének módszereiben. Ismernünk kell a
veszélyeztetett és veszélyeztető személyek kezelésében résztvevő intézmények eljárási
rendjét, a beavatkozások technikáit. Testi betegségek esetén birtokolnunk kell a
konzíliumkérés és a társszakmákkal való együttműködés készségeit.
1.3. A DIAGNÓZISALKOTÁS SZAKASZA
A diagnózisalkotásnak az alábbi céljai vannak: b Sürgősség szempontjából rangsoroljuk a
szükséges beavatkozásokat. ■ Etiológiai szempontból elkülönítjük a testi betegség okozta
mentális panaszokat, a környezeti
stressztényezők okozta panaszokat a lelki folya
16 1
A PSZiCHOTERÁ PIA ALAPELVEI
I. rész
mátok, személyiségjellemzők által meghatározott mentális tünetektől. " Meghatározzuk, hogy
a testi betegség kezelése, a gazdasági-szociális tényezők változtatása, és a lelki folyamatok,
személyiségjellemzők kezelése közül melyek az elsődlegesek, másodlagosak, har-
madlagosak.
« Eldöntjük, hogy a pszichoterápiás kezelés önmagában elég, vagy a pszichoterápia
elsődleges vagy kiegészítő kezelés a szomatikus orvoslás és a szociális beavatkozás mellett, a
Amennyiben szükséges több szakterület (orvosi, szociális, pszichoterápiás) bevonása,
megszervezzük a beteg kezelésében résztvevő szakemberek együttműködését. ■ Kiválasztjuk
a beavatkozások helyszínét (ambuláns, osztályos, zárt osztályos stb.). o Ha szükséges
pszichoterápia, kiválasztjuk a pszichoterápiás módszert/módszereket: egyéni, csoport-, pár-,
család-, közösségi, miliőterápia, vagy ezek kombinációja.
2. Pszichiátriai diagnózis
A két leginkább használatos diagnosztikai rendszerben (BNO-IO, 1995; DSM-IV-TR:
APA, 2001) a pszichiátriai diagnózisok leíró jellegűek, A pszichiátriai diagnosztikai
kategóriák szindrómák, azaz tünetek együttjárását írják le. A pszichiátriai diagnosztikai
rendszerek kerülik a tünetek hátterében álló oki tényezők, pszichológiai mechanizmusok
említését, ezért önmagukban nem elégségesek a pszichoterápia tervezéséhez. A DSM-IV-TR
diagnosztikai rendszerében a diagnózis öt tengelyből áll. Az öt tengelyes diagnózis az egyén
panaszait és funkcionálását befolyásoló biopszichoszociális tényezők rövid összegzését adja.
Jó kiindulási alapot nyújt a pszichoterápiás eset- konceptualizációhoz, azonban önmagában
nem elégséges a pszichoterápia megtervezéséhez.
Az első tengelyen szerepelnek a pszichiátriai kórképek, kivéve a második tengelyen
szereplő tartós állapotokat, mint a személyiségzavarok és a mentális retardáció. Bizonyos
pszichoterápiás iskolák (kogni- tív-viselkedésterápia) specifikus kezelési programo
kat dolgoznak ki minden egyes diagnosztikai kategória esetében. Más iskolák a személyiség
egészének fejlődését elősegítő általános pszichoterápiás elveket alkalmaznak a legtöbb
diagnosztikai kategória esetén (személyközpontú, pszicho dinamikus). A viselkedésterápiás
módszert előzményei és következményei által meghatározott körülírt viselkedések
megváltoztatására alkalmazzák és a diagnosztikai kategóriákat nem tartják elég pontosnak a
terápia tervezéséhez.
j Magdánál orvosa á dysthymíás zavar tüneteit észlelte. Az elmúlt né- [ hány évben nap
legnagyobb részében fehangoli, fáradt volt, ala-
1 csonyra értékelte önmagát, nehezen hozott döntéseket. *
L ■........ ---
A második tengelyen szereplő személyiségzavarok felmérése elengedhetetlen a
pszichoterápia tervezéséhez. A megfelelő beavatkozás kiválasztásához lényeges felmérni,
hogy a páciensnek vannak-e tartós, maladaptív személyiségvonásai, melyek specifikus
pszichoterápiás módszereket igényelnek, és hogy személyisége mennyire érett módon
funkcionál. Az egyes személyiségzavar-típusok jellemzőit részletesebben a problémás
betegekről szóló fejezetben mutatjuk be. A második tengelyen szereplő értelmi fogyatékosság
esetében a viselkedésterápiás módszerek bizonyultak elsősorban hatékonynak.
Magdánál a dependens személyiségzavar néhány vonását észlelte orvosa, azonban tünetei
nem merítették ki a személyiségzavar diagnózisát. Kora felnőttkorától kezdve önmagát
alárendelő, és fél a kapcsolatai elvesztésétől. Nehezen fejezi ki másokkal szemben a véle-
ményét, mert fél, hogy támogatásukat elveszíti. Saját ítéletébe vetett bizalom híján nehezen
érvényesíti magát, viszi végbe terveit Mások támogatásának túlzott mértékű megnyerése
érdekében önként ajánlkozik számára kellemetlen feladatok elvégzésére.
A harmadik tengely a szomatikus állapotok, testi betegségek leírására szolgál. A
szomatikus zavar időnként oki kapcsolatban áll a pszichiátriai zavarral (pl. hipotireoidizmus
okozta depresszió), és ez esetben az elsődlegesen választandó kezelés a szomatikus zavar
gyógyítása, a pszichoterápiás eszközök kiegészítő kezelésként, elsősorban a betegség okozta
stressz enyhítését célozzák meg. Más esetekben nem egyértelmű az etiológiai kapcsolat a
szomatikus és a mentális zavar között (APA, 2001).
Az általános egészségi állapot viszonya a mentális zavarhoz különböző lehet:
1. A mentális zavar általános egészségi állapot miatt alakul ki, azaz közvetlenül a szomatikus
betegség következményének tekinthető, és ilyenkor várható, hogy a szomatikus betegség
gyógyulásával a mentális zavar is megszűnik (pl. hipotireoidizmus következtében
megjelenő depressziós tünetegyüttes, mely a megfelelő pajzsmirigyhormon-pótló kezelés
mellett megszűnik).
Magda 28 éves, egyetemet végzett, házas, három gyermeke van. Depressziós tünetek, állandó
fáradtság, kedvetlenség, szorongás, koncentrációs nehézség miatt jelentkezett terápiára.
Lehangoltsága munkája elvesztése után kezdődött. Önálló vállalkozást próbált kezdeni egy
barátnője férjével, Károllyal. Károly javaslatai egy idő után nem tetszettek neki, azonban nem
merte megmondani neki, hogy ő másképp szeretné felépíteni a vállalkozást. Egy idő után azt
észlelte, hogy feszültté válik, ha a vállalkozással kellett foglalkozni, majd nem végezte el a
feladatokat. Károly telefonhívásait kerülte.
2. fejezet A PSZICHOTERÁPIA TÖRTÉNETE
i 17
2. A mentális zavar egy súlyos szomatikus betegség okozta stresszre adott pszichológiai
reakció (pl. emlőkarcinórna okozta depresszív alkalmazkodási zavar). A pszichoterápia a
súlyos testi betegség okozta stressz adaptívabb kezelésére irányul (APA 2001).
Fontos megemlíteni az általános egészségi állapotot befolyásoló pszichológiai tényezőket,
amelyek az orvosi gyakorlat során minden szakterületen* felmerülnek és az orvosi
pszichoterápiás beavatkozások célpontjai lehetnek.
Ezek a pszichológiai tényezők az adott szomatikus betegséget az alábbi módokon
befolyásolhatják: 1. íBefolyásolják a szomatikus betegség lefolyását, amit a pszichológiai
tényező és a testi betegség alakulása, romlása, vagy késleltetett gyógyulása közötti szoros
időbeli kapcsolat mutat. Például a depresszió késlelteti a miokardiális infarktus gyógyulását,
így az infarktus kezelését ki kell egészíteni
a depresszió pszichoterápiájával és/vagy gyógyszeres kezelésével. A depresszió késlelteti a
műtétek utáni gyógyulást. A szorongás asztmás tüneteket provokál (APA, 2001).
2. Akadályozzák a testi betegség kezelését. A belátóképesség hiánya, paranoiditás,
bizalmatlanság, impulzivitás, felelőtlen magatartás, személyiségzavar a kezelés
visszautasításához, vagy együttműködési gondokhoz vezethet. A pszichológiai tényezők
pszichoterápiája megoldhatja az együttműködési zavarokat (APA, 2001).
3. További kockázati tényezőket jelentenek az egyén egészsége számára. Olyan pszichés
zavarok, amelyek falással, önsértéssel, szerfogyasztással, mozgáshiánnyal, felelőtlen
szexuális magatartással járnak, bizonyos szomatikus betegségek kialakulásának vagy
fennmaradásának a kockázatát fokozhatják. A pszichés zavarok pszichoterápiája meg-
előzheti a szomatikus zavarok kialakulását vagy enyhítheti lefolyásukat (APA, 2001).
3/1. táblázat
A leggyakoribb pszíchoszociális stresszorok
Életciklusból adódó változások: Elválások és veszteségek:
Eljegyzés/házasság Gyermek születése/adoptálása Házastárstól/partnertől való hosszú távú
j Új munka/iskola Gyermekek kirepülése különválás (pl. más városban lévő munkahely,
Menopauza Nyugdíj munkavállalás háború idején) Közeli barát/rokon
elköltözése Gyermek/házastárs elvesztése
Gyermeken/házastárson kívüli egyéb közeli
hozzátartozó halála (pl. szülő, testvér, közel álló
nagyszülő halála) Közeli barát elvesztése Kedves
háziállat elvesztése
Munkahelyi problémák, illetve változások: Traumatikus élmények:
Komolyabb konfliktusok főnökkel/kollégákkal Szemtanúja másokkal szembeni erőszaknak vagy
Nehéz/fokozatosan romló munkafeltételek fizikai bántalmazásnak
Visszaléptetés/saját szakmában való nehéz Traumás baleset áldozata Természeti katasztrófa
elhelyezkedés/komoly megélhetési gondok átélése Háborús esemény, illetve egyéb harc
Létszámleépítés miatti elbocsátás/új munkahely átélése Terrorizmusban való direkt/indirekt
találásának nehézsége érintettség (pl. közeli barát sérülése/halála)
I Munkahelyi felmondás [ Új vállalkozásba fogott Fizikai erőszak áldozata (pl. rablótámadás,
[ Ismét tanulni kezdett házastársi erőszak stb.) Szexuális erőszak áldozata

Anyagi/szociális nehézségek, illetve változások: Egészségügyi/jogi események:

Költözés egy új/felújított házba Költözés egy Csökkent képességű/krónikusan beteg gyermek
másik városba | Alkalmazkodás egy új országhoz, Csökkent képességű/krónikusan beteg
kultúrához Anyagi nehézségek Nem biztonságos házastárs/partner Családtagot érintő
környéken élni sérülés/komolyabb betegség Sérülés/komolyabb
Nem megfelelő/romló lakhatási és/vagy betegség (saját) Teherbeesés körüli nehézségek,
megélhetési körülmények Hajléktalanság vetélés, abortusz Nem erőszakos bűncselekmény
áldozata (pl. rablás, csalás) Peres ügy
Letartóztatás/elítélés/börtönbüntetés
18 1
A PSZiCHOTERÁ PIA ALAPELVEI
I. rész
4. A stresszel kapcsolatos fiziológiai tényezők váltják ki vagy súlyosbítják az állapotot.
Stresszhatásra kiújuló gyomorfekély, magas vérnyomás, szívritmuszavar, tenziós fejfájás
esetén a pszichoterápiás beavatkozások javíthatják a fenti zavarok lefolyását (APA,
2001).
5. Társas, kulturális vagy vallási tényezők által befolyásolt szomatikus betegség. Kulturális
és vallási
meggyőződések és tiltások megakadályozhatják, hogy bizonyos típusú orvosi segítséget
elfogadjanak a betegek. Az orvosnak ilyen esetekben kultúra- és vallás specifikus
pszichoterápiás készségei! felhasználva kell segíteni a betegnek a megfelelc
döntéshozatalban.
3/2. táblázat
Traumatizáió események (Van der Koik és mtsai, 1996 alapján Unoka, 2006)
Szexuális abúzus Leggyakrabban a gyermekek bizalmát élvező családtagok, rokonok, gondozók
követik el. A közösülés, a gyermek nemi szerveinek izgatása, a gyermeknek a
felnőtt nemi szerveinek izgatására való kényszerítése, a felnőtt önkielé-
gítésében nézőként való felhasználása, gyermekre vonatkozó szexuális
megjegyzések, vagy a pornográf felvételek készítésére való kényszerítése
egyaránt a szexuális abúzus körébe tartozik.
Fizikai abúzus Testi bántalmazás, verés, kínzá, vagy a fájdalomokozás bármilyen más formája
a fizikai abúzus körébe tartozik.
Verbális abúzus A gyermek testi épségét veszélyeztető tettekkel vaíó szóbeli fenyegetőzés,
megalázás, állandó durva kritizálás, rendszeres megszégyenítés, élethez való
jogának megkérdőjelezése, gyermek elhagyásával való fenyegetőzés a szóbeli
abúzus körébe tartozik.
Szemtanúja lenni a Sok esetben traumatizáió hatású, ha valaki szemtanúja valamilyen súlyos
szülő, testvér balesetnek, halálesetnek, vagy valaki durva bántalmazásának. Ez minden
bántalmazásának korcsoportban lehet traumatikus hatású, azonban gyermekekre különösen
ártalmas hatással van, hogy ha szemtanúi annak, hogy az egyik szülő vagy
testvér az áldozta a szexuális, a fizikai vagy a verbális abúzusnak. Különösen
ártalmas hatású, ha a bántalmazó a másik szülő, és ha a bántalmazás
rendszeresen ismétlődik.
Elhanyagolás A gyermek fizikai (táplálkozás, öltözködés), érzelmi (törődés), szociális
(iskolába járatás) szükségleteinek elhanyagolása.
Alkohol, vagy Rendszeresen intoxikált állapotban levő szülő komoly problémákat okozhat a
drogfüggő szülővel gyermeke fejlődésében: a korai időszakban a testi funkciókról való megfelelő
felnőni gondoskodás hiánya és az érzelmi elhanyagolás okozhat problémákat, a
későbbiekben pedig a szülő magatehetetlen állapotai, illetve a szociálisan elítélt
magatartása miatt érzett szégyen okozhat gondokat a gyermek fejlődése
számára. Alkohol- vagy drogfüggő szülők gyermekeiben korán kialakulnak a
szülőkkel átélt kapcsolati mintázatot tükröző kognitív sémák. Ezek a sémák a
későbbi kapcsolatokban aktiválódva az érzelmi elhanyagolás, elhagyatottság,
bizalmatlanság, megszégyenülés élményeit hívják elő.
Depressziós vagy Számos feltevés szerint a genetikai sérülékenység potenciális öröklődése
más mentális mellett a mentális zavarokban szenvedő szülők mellett felnövő gyermekek
betegségben számára ez a környezeti hatás a potenciális genetikai hatástól függetlenül
szenvedő szülő komoly zavarokat okozhat a fejlődésben. Ez hatás különösen erős, ha a beteg
mellett felnőni szülő egyedül neveli gyermekét. A feltételezett mechanizmusok az
elhanyagolásból fakadó tanult tehetetlenség, a maladaptív megoldási stratégiák
elsajátítása a modelltanulás révén, illetve az adaptív készségek megtanulásának
hiánya a megfelelő modell hiányában.
Ismételt, vagy Nevelő személyektől való elszakadás a korai életszakaszban komoly
hosszan tartó kórházi problémákat okoz a fejlődésben. A gyakori testi fájdalom komoly szerepet
kezelés szülői játszik a disszociatív tünetképzés kialakulásában.
jelenléi nélkül, vagy
ismételt műtétek,
melyekből a
felépülés
fájdalommal jár
Társadalmi traumák A társadalmi traumák megkérdőjelezik az egyén azon traumaprotektív implicit
 hiedelmeit, hogy a társadalmi intézmények és az egész közösség az ő védelmét
szolgálja, és ha bajba kerül segítségre számíthat a többi embertől, és az
intézményektől. Magyarországon a múlt század a társadalmi traumák jegyében
telt. Két világháború, numerus clausus, Holokauszt, kitelepítések, 50-es évek
politikai terrorja.
Természeti Árvizek, földrengés, villámcsapás hozzájárulhat a kiszolgáltatottság a
katasztrófák kontrollvesztés és a megsemmisülés fenyegetésének az érzéséhez.
Közlekedési Nagyon gyakoriak, és súlyos érzelmi zavarokkal járhatnak.
balesete:
A PSZICHOTERÁPIA TÖRTÉNETE
I 19
i Magda nem szenvedett testi betegségben. Mellkasi szorító érzése, s nehézlégzése,
fáradékonysága hátterében nem volt organikus ok.
A negyedik tengelyen szerepeinek a mentális zavarok kialakulását, diagnózisát, kezelését
és prognózisát erősen befolyásoló pszichoszociális és környezeti problémák. A pszichoterápia
tervezésében mindig fontos szempont annak felmérése, hogy a páciens zavarainak
kialakulásában milyen arányban játszanak szerepet környezeti tényezők, és a belső
folyáínatok.
A 3/1. táblázatban összefoglaltuk a leggyakoribb pszichoszociális stresszorokat.
A korai és felnőttkori bántalmazás, traumatizá- ciő és elhanyagolás különböző formáinak
felmérése elengedhetetlen a pszichoterápiás kapcsolat tervezése szempontjából. Ezek a korai
és későbbi hatások befolyásolják a felnőttkori kapcsolatok értékelését, megélését. A korai
bántalmazásban részesült betegeknek nehezükre esik a bizalom kialakítása, az intimitás
bármely fokát súlyos stresszként élhetik meg (pl. orvosi fizikális vizsgálat, anamnesztikus
kérdések, törődő magatartás), és az orvos számára meglepő módon heves szorongással,
elutasítással, időnként agresszíven reagálhatnak a beavatkozásokra. A bántalmazott
betegekkel az együttműködés kialakítása és fenntartása körültekintő bánásmód mellett
lehetséges. A betegeknél a korai rossz tapasztalatok hatására kialakult negatív kapcsolati
minták a gyógyító helyzetben aktiválódnak és negatív irányba torzíthatják az orvos-be- teg
kapcsolatot. Felmérésük segítheti az orvost a várható kapcsolati nehézségekre való
felkészülésben.
A 3/2, táblázatban összefoglaltuk a legjellegzetesebb bántalmazás- és traumatípusokat.
j Magda nemrég elvesztette állását, munkatársával nem ért egyet a vállalkozása
szervezésében. Enyhe házastársi konfliktus. Gyermekkoraiban enyhe fokú érzelmi
elhanyagolásban volt része, mivel szülei elhúzódó válásuk idején heves indulataik miatt
érzelmileg kevésbé voltak ! képesek az ő egyedi igényeire ráhangolódni.
Az ötödik tengelyen a működés átfogó szintjét ítéljük meg egy 100 fokú skálán (GAF
skála, APA, 2001). A működés szintje meghatározza a kezelés sürgősségét, helyszínét, célját,
gyakoriságát, tartamát és intenzitását (osztályos vagy ambuláns helyszín, pszichoterápia,
szocioterápia, vagy gyógyszeres és más biológiai kezelések).
B
1-20 GAF értékek esetében a beteg veszélyes önmagára vagy másokra, és nem képes
önmagáról gondoskodni, kórházi intenzív vagy zárt osztályos kezelést igényel. ■ 21-40
GAF értékek esetében kórházi kezelést igényelnek. Jelentősen károsodott
valóságtesztelés,
vagy szociális károsodás jellemzi őket és többnyire gyógyszeres kezelésre is szükség van. A
viselkedés és az érzelmi állapot stabilizálása, a helyes valóságértékelés javítása, szociális
készségfejlesztés, a társas támogatás rendszerének fejlesztése ós az együttműködés javítása a
gyógyszeres kezeléssel a legszükségesebb beavatkozás.
* 41-60 GAF érték esetében a betegnek komoly pszichés tünetei (öngyilkossági fantáziák,
kényszeres tünetek) és/vagy komoly szociális, foglalkozási, vagy iskolai problémái
 vannak. Szoros megfigyelést, intenzív gyógyszeres és/vagy pszichoszociális beavatkozást
igényelnek. Közösségi pszichiátriai ellátást, családi intervenciókat és szociális kész-
ségfejlesztő beavatkozásokat is igényelhetnek. Súlyosan diszfunkcionális
személyiségvonások esetén hosszú távú beavatkozásokra is szükség van.
a 61-80 GAF érték enyhe átmeneti tünetekre utal. A pszichoterápiás beavatkozás hossza azon
múlik, hogy a tünetek csak átmenetiek és helyzetiek (GAF 71-80), vagy sokkal inkább
diszfunkcionális személyiségjegyek és interperszonális problémák által meghatározottak
(GAF 61-80). Gyermekek és párkapcsolati problémákban szenvedő, 61-80 közötti GAF
értéket elérő páciensek esetében a csa- lád- és párterápia hasznos lehet.
« 80-100 GAF a normális tartományba esik, azonban rövid tanácsadásra szükség lehet a
különösen nehéz élethelyzetek esetén, például betegség okozta stressz (Beutler ós mtsai,
2005).
Mivel Magda tünetei nemcsak helyzetiek, hanem diszfunkcionális személyiségjegyek,
interperszonális problémák által meghatározottak és mérsékelt munkabeli és társas
diszfunkcionálást okoznak, ambuláns pszichoterápia javasolt nála, amely a dysthymíás
tünetek kezelése mellett a dependens személyiségvonások megváltoztatását is Célul tŰZi ki.
3. A diagnózisalkotás utáni áitalános
kezelési terv
3.1. A SÜRGŐSSÉG ÉRTÉKELÉSE ÉS A KEZELÉSI MÓD KIVÁLASZTÁSA
A kezelési terv első szempontja, hogy sürgősség szempontjából rangsoroljuk a szükséges
beavatkozásokat.
1. Az első döntés a kezelés helyszínére vonatkozik: osztályos kezelés (zárt, nyílt), nappali
kórház, rehabilitációs bentlakásos, ambuláns kezelés. A kockázatok felmérése során
eldől, hogy fennáll-e akut veszélyeztető (önveszélyes, vagy másokat veszélyeztető)
állapot. Akut veszélyeztető állapot esetén azonnal intézkedni kell, és a beteg pszichiátriai
osztályos elhelyezését biztosítani.
20 1
A PSZiCHOTERÁ PIA ALAPELVEI
I. rész
2. A második döntés a nem pszichoterápiás módszereket igénylő kiváltó, prediszponáló és
fenntartó tényezőkre vonatkozik: kell-e segítséget kérni a társszakmáktól?
- Orvosi kezelés szükségességének eldöntése: amennyiben szomatikus állapot zavarai
állnak fenn, azok kivizsgálását és kezelését meg kell szervezni.
- Pszichiátriai gyógyszeres, és más biológiai kezelés szükségessége esetén a gyógyszeres
kezelés elkezdése, ellenőrzése.
- Az alapvető szükségletek kielégíthetőségének felmérése. Bizonyos esetben a beteg külső
körülményei olyan rosszak, hogy önmagában a pszichoterápiás munkával érdemben nem
lehet előre lépni. Ha a beteg lakhatási, étkezési, anyagi és személyes biztonságát és
védelmét fenyegető tényezők rosszak, valamint a társas támogatottság hiánya nagyfokú,
akkor az adott problématerülettel foglalkozó szakemberek segítségét kell kérni:
- szociális munkás (szállás, segély, élelem),
- családgondozó (családi problémák megoldása, bántalmazottaknak átmeneti szállás
biztosítása),
- ügyvéd (jogi védelem), ~ rendőrség (védelem),
- gyermekeknél gyermekvédelmi szervek értesítése (védelem és családgondozás céljából).
3. A harmadik döntés: ha szükség van pszichoterápiára, kiválasztjuk a pszichoterápiás
módszert/ módszereket és a pszichoterápiás elrendezést: egyéni, csoport-, pár-, család-,
közösségi, miliőterápia, vagy ezek kombinációja.
- Egyéni terápia: elsősorban az egyén belső lelki folyamatai okozzák a problémát.
- Csoportterápia: az egyén problémái elsősorban a társas helyzetekben nyilvánulnak meg,
nincsenek meg a megfelelő társas készségek, szociális fóbia, (lásd 15. fejezet.)
- Párterápia: a probléma elsősorban a pár együttműködésének zavaraiból ered. Feltétele,
hogy a pár mindkét fele motivált legyen a változtatásra.
- Családterápia: a páciens családban él, a családtagok együttműködési módja
diszfunkcionális, és elsősorban ez áll a probléma hátterében. Feltétele, hogy a családtagok
motiváltak legyenek a változásra, és részt vegyenek a terápián. (Lásd 14. fejezet.)
- Közösségi terápia: a fő feladata a súlyosan dísz- funkcionális páciensek rehabilitációja.
Célja, hogy a páciens képes legyen visszailleszkedni a közösségbe. Feltétele, hogy a
közösség tagjai vállalják, hogy a problémákkal küzdő személyt elfogadják, és korlátozott
funkcionálása ellenére együttműködjenek vele. A közösségi terapeuta feladata, hogy a
munkahelyen, közösségi
terekben felkészítse a személyzetet az együttműködésre a korlátozottan funkcionáló sze-
méllyel (Harangozó és Bodrogi, 2009).
4. A negyedik döntés a pszichoterápia céljának megállapítása: mi most az elsődleges célja a
kezelésnek?
- Betegség!orvosi beavatkozás okozta stressz aktuális csökkentése: az általános orvosi
munkában a pszichoterápiás beavatkozásként legtöbbször empatikus, támogató, edukatív
tevékenységet végzünk, melyeknek célja, hogy a beteget olyan érzelmi állapotba hozzuk,
hogy képes legyen együttműködni a kezeléssel. (Lásd 17. fejezet).
~ Krízistámogatás és krízisintervenció: a krízistámogatás során a krízisben lévő klienst
támogatjuk, megóvjuk a krízis negatív kimeneteleitől és helyreállítjuk az egyén
funkcionalitását, adaptációs képességeit. A krízisintervenció az aktuális problémákon túl
a háttérben álló problémákat, a személy működési zavarainak áttekintését is magában
foglalja. (Lásd 20. fejezet.)
- Pszichoterápiás rehabilitáció: célja a betegnek a korábban elért funkcionálás szintjénél
magasabb szintre juttatása egy hosszabban tartó pszichoterápiás kezelés révén. Frissen
kialakult vagy régebb óta tartó súlyos károsodás a munka vagy a társas élet terén nyújtott
teljesítményekben, illetve krónikus tünetek és hosszan tartó szepiélyiségproblémák esetén
indokolt. Feltétele, hogy a beteg elégséges frusztráció toleranciával bírjon az ismétlődő
kihívásokkal szemben, melyek szükségesek ahhoz hogy megszerezze, vagy
visszaszerezze a társas és munkabeli készségeit.
- Fenntartó kezelés: célja a súlyosan károsodott és krónikus beteg funkcionálásának
elérhető legjobb szintjét fenntartani és ezáltal megelőzni a tünetek akut fellángolását,
vagy a további hanyatlást. Olyan páciens esetében indokolt, aki krónikus mentális
zavarban szenved, ami közösségen belüli izolálódásához és állapota hanyatlásához vezet,
a páciensnek szakmailag szervezett és felügyelt szociális hálózatra van szüksége,
rendszeres kezelést igényel, azonban aktívabb kezelési program hatására állapota tovább
romlana. (Lásd 27., 28. fejezet)
Magdánál nem állt fenn veszélyeztető állapot, szuicid gondolat, szándék, terv nem volt
exploráltiató. Betegsége tünetei alapján nem igényelt osztályos ellátást. Életkörülményei
rendezettek, alapvető szükségletei biztosítva vannak: saját lakásban él férjével és
gyermekeivel. Anyagilag nehéz a helyzetük, de szüleik támogatják őket. Fizikailag
biztonságban van. Mivel problémája elsősorban az önérvényesítés terén van, és
önérvényesítési nehézségeinek elsősorban belső akadályai vannak, ezért egyéni, ambuláns
pszichoterápiát javaslunk neki, melynek célja a pszichoterápiás rehabilitáció.
2. fejezet A PSZICHOTERÁPIA TÖRTÉNETE
i 21
f ÖSSZEFOGLALÁS
A pszichoterápia indikációját megelőzi a diagnózisalkotás és a kockázatok becslése. Mivel
számos belszervi és neurológiai betegség tünete hasonlít pszichoterápiával kezelhető
problémák tüneteire, azonban pszichoterápiával ezen testi betegségeknél érdemi javulás nem
érhető el, és veszélyes lehet a megfelelő kezelés elmaradása, ezek kizárása előzi meg a
pszichoterápiás első interjú elkezdését.
A pszichiátriai diagnózisalkotás célja annak megállapítása, hogy a beteg tünetei milyen
ismert pszichiátriai vagy más testi betegség megnyilvánulásai, milyen személyiségjellemzők
talaján jelentek meg, társulnak-e más testi betegségek a panaszokhoz, érték-e szociális
stresszorok, traumák, korai bántalmazások, és milyen szinten funkcionál.
A diagnózisalkotást követi a beavatkozások kiválasztása. A beavatkozások sorrendjének,
helyszínének, fajtájának a kiválasztásakor először a sürgősség szempontjából mérlegelünk.
Először az akut, veszélyeztető állapot, krízisreakció elhárítása szükséges. Bizonyos esetekben
a testi betegségek stabilizálása, súlyos pszichiátriai kórképek gyógyszeres vagy más biológiai
terápiákkal való kezelése után válik alkalmassá a pszichoterápiára az adott személy. A
környezeti és szociális stressz magas foka miatt társszakmák bevonása szükséges a
pszichoterápia feltételeinek biztosításához.
A pszichoterápiával kezelhető problémák azonosítását követi a pszichoterápiás beavatkozás
céljainak és módszereinek meghatározása. Az egyes pszichoterápiás módszerekről,
modalitásokról szóló fejezetekben részletesebben megtalálhatók a terápiák indikációi.
KÉRDÉSEK
1. Foglalja össze a diagnózisalkotás céljait!
2. Milyen kapcsolata lehet az általános egészségi állapotnak a mentális zavarokkal?
3. Melyek a legjellemzőbb stressztényezők?
4. Milyen traumafajtákat ismer?
5. Melyek a pszichoterápiás módszerek, elrendezések és célok kiválasztásának
szempontjai?
IRODALOM
1. American Psychiatric Association (2001). A DSM-IV-TR diagnosztikai kritériumai.
Budapest: Animula Kiadó.
2. Beutler, L E., Consolí, A. /., Lane, G. (2005). Systematic treatment selection and
prescríptive psychotherapy. In Norcross, J.C., Goldfried. M.R. (szerk.), Handbook of
psychotherapy integration, 2"cl ed. (121-143). New York: Oxford University Press.
3. BNO-í 0: A betegségek és az egészséggel kapcsolatos problémák nemzetközi statisztikai
osztályozása (10. revízió). (1995). Budapest: Népjóléti Minisztérium.
4. Harangozó ]., Bodrogi A. (2009). A pszichiátria paradigma-váltása: a felépülést segítő
közösségi gondozás és rehabilitáció alapjai. In Füredi j., Németh A. (szerk.), A
pszichiátria magyar kézikönyve (570-594). Budapest: Medicina Könyvkiadó.
5. Unoka Zs. (2006). A korai traumák jelentősége a pszichiátriai zavarok kialakulásában I.
rész. Családorvosi Fórum, 7, 25-30.
6. van derKolk, B., McFarlane, A., Weisaeth, L. szerk. (1996). Traumatic stress: the effecls
of overwhelming experience on mind, body, and society. New York: Guilford Press.
A pszichoterápiás folyamat szakaszai I Esetkonceptualizáció
Unoka Zsolt
fejeI8í
1. A pszichoterápiás első interjú
A pszichoterápiás első interjúba a diagnózis alkotás és a pszichoterápiás kezelési módszer
kiválasztása után kezdünk. Az első interjú idején a beteg és a terapeuta egyaránt tisztában van
azzal, hogy a találkozás célja az, hogy döntést hozzanak egy közösen végzendő
pszichoterápiás kezelés elkezdéséről. Az első interjút úgy kell végezni, hogy a beteg számára
lehetőség nyíljon arra, hogy döntést tudjon hozni arról, hogy a terapeuta érti-e az ő
problémáját, ki tudnak-e alakítani egy mindkettejük által elfogadható közös célt, a terapeuta
által javasolt módszerről el tudja-e képzelni, hogy segíthet neki, és a terapeuta-e az a sze-
mély, akivel problémája megoldásán dolgozni akar. A terapeuta feladata az első interjú során
a terápiás kapcsolat kialakítása, a terápiás szövetség megalapozása, esetkonceptualizáció
kialakítása, és a terápiás módszer bemutatása a beteg számára.
Az első interjú során dől el a terapeuta és a beteg számára, hogy a terapeuta által ismert
módszer/módszerek alkalmasak-e a probléma kezelésére. Az első interjú alkalmat ad arra,
hogy a terapeuta bemutassa a módszert a beteg számára, aki tapasztalatra tesz szert a
módszerrel kapcsolatban, ami alapján képes döntést hozni a terápiában való részvételről. A
pszichoterápiás első interjú lehetőséget nyújt a pszichoterápiával kapcsolatos motiváció
kialakítására, megerősítésére. Az első interjú során kezdődik el a terápiás kapcsolat
kialakulása.
A pszichoterápiás első interjú különbözik az orvosi gyakorlatban alkalmazott, a tünetek
kikérdezéséből álló diagnosztikai interjútól, ós az anamnesztikus adatok felvételétől. A
pszichoterápiás első interjú a beteg által hozott anyag köré szerveződik. Elsősorban, nem
adatokra, hanem a beteg szubjektív élményfel
dolgozására kíváncsi a terapeuta. A terapeuta megfigyeli, hogy milyen fontos témákat kerül a
beteg, hogyan jeleníti meg magát, hogyan szabályozza a kapcsolatot, hogyan bánik a
terapeutával. A terapeuta arra is figyel, hogy milyen érzéseket vált ki benne a beteg
megjelenése, stílusa, élményei, hozott története. A pszichoterápia két személy által alakított
folyamat. A pszichoterápiás kutatások eredményei szerint a két személy illeszkedése
befolyásolja a terápia hatékonyságát. Bizonyos betegek bizonyos terapeutákkal haté-
konyabban tudnak dolgozni, mint másokkal.
Az első interjúnak terápiás módszerenként eltérő sajátosságai vannak, például
gyerekterápiában a szülőkkel, családterápiában az egész családdal is történik első intejú.
Csoportterápiában mindkét csoportvezető együtt végez első interjút a csoport minden egyes
tagjával külön. A csoporttagok közötti illeszkedés problémája csak az első csoporton
jelentkezik, mikor először találkoznak a csoport tagjai (Szőnyi, Füredi, 2008). A
pszichoterápiás első interjú többnyire nem egy alkalomig tart. Az első interjú folyamata a
pszichoterápiás esetkonceptualizációhoz vezet. Hangsúlyoznunk kell, hogy a különféle
pszichoterápiás irányzatok eltérő logikájú és felépítésű elsőinterjú és esetkonceptualizációs
módszereket alkalmaznak, melyeket részletesebben a róluk szóló fejezetekben mutatjuk be. A
fejezet végén példaként felhozott kognitív-viselkedésterápiás esetkonceptualizáció nagyban
eltér a viselkedésterápiás, a pszichoanalitikus vagy a személyközpontú
esetkonceptuaiizációtól.
2. A pszichoterápiás esetkonceptualizáció
Míg a diagnosztikai szakasz célja annak meghatározása, hogy szükséges-e pszichoterápia,
és mi a sze
4. fejezel ESETKONCEPTUALIZÁCIÓ
1 23
repe más orvosi és szociális; beavatkozások mellett, addig az esetkonceptualizáció, már
kifejezetten a választott pszichoterápiás beavatkozás módszerének elvei alapján elemzi a
beteg problémáit. Az esetkonceptualizáció segít a személyről szerzett információkat a
terápiás módszer szempontjából használható módon rendezni.
Esetkonceptualizációnak nevezzük azt a beteggel folytatott tevékenységet, melynek során
a te^&peuták megállapítják, hogy a beteg által panaszolt tünetek, problémák kialakulását és
fenntartását az adott pszichoterápiás módszer betegségelmélete szerint milyen tényezők
határozzák meg, és a beteggel együtt megállapodnak abban, hogy milyen változást akarnak
elérni,, és hogy a betegségmodell alapján milyen feladatokat kell majd elvégeznie a
terapeutának' és a betegnek, hogy a közösen meghatározott célt elérjék. Az eset-
konceptualizációhoz szükséges legalább egy pszichoterápiás módszer pszichopatológiai
elméletének, és terápiás módszereinek az ismerete. A könyv későbbi fejezeteiben alapszinten
a pszichodinamikus, a személyközpontú, az interperszonális, a viselkedés, a kognitív ós a
rendszerszemléletű módszer esetkon- ceptualizációs alapelveit megismeri az olvasó.
Jelen fejezetben részletesebben bemutatott pszichoterápiás esetkonceptualizáció a
pszichodinamikus szemléletből származó szükséglet és konfliktus modellre épülő, valamint a
kognitív terápia elemeit is tartalmazó integratív szemléletű esetkonceptualizá- cióra ad egy
példát, melynek főbb alkotóelemeit részletesen bemutatjuk:
■ Alapvető szükségletek kielégítési képessége » Pszichés konfliktus felmérése *
Személyiségre jellemző megküzdési stílus B Együttműködési készség, ellenállás » A
motiváció szintjének a felmérése
Az előző fejezetben bemutatott esetet folytatjuk. A pszichoterápiás esetkonceptualizáció
célja, hogy Magda depressziós és dependens tünetei hátterében felfedezze a pszichoterápiás
eszközökkel megváltoztatható folyamatokat
3. Az esetkonceptualizáció céljai
3.1. Az esetkoceptualizáció első célja, hogy elősegítse a beteg panaszainak pontosabb
megértését: 8 Az alapvető szükségletek kielégítését akadályozó
belső és külső akadályok felmérése. 8 A panaszok felmérése a tünetek azonosításából,
gyakoriságuk, súlyosságuk, lefolyásuk felméréséből, és diagnózisalkotásból áll.
■ A prediszponáló tényezők felmérése során az összes olyan személyiségre jellemző társas
{II. tengely], és rendszerjellegű {IV. tengely) tényezőt feltárjuk - beleértve a kötődési
stílust, korai és felnőttkori traumákat (312. táblázat), és az egész életen átívelő kapcsolati
mintákat - amelyek akadályozzák alapvető szükségletei érvényesítésében, és
sérülékennyé teszik a panaszaira.
■ A kiváltó tényezők (IV. tengely) azonosítása a panaszok kialakulásának közvetlen
kontextusát méri fel (3/1. táblázat).
" Fenntartó tényezők azok a belső és külső folyamatok, amelyek a beteg és a környezet
részéről megerősítik a betegre jellemző magatartás-mintázatot, akadályozzák a
szükségletek kielégítését.
3.2. Az esetkonceptulizáció második célja, hogy elősegítse a kezelés megtervezését: n
Azonosítja a terápia céljait: a prediszponáló, a kiváltó és a fenntartó tényezők módosítása. «
Felvázolja a terápia ívét.
■ Előzetesen felvázolja a lehetséges akadályokat: motiválatlanság, ellenállás, ambivalencia,
szövetség felbomlása, a terápiás kapcsolat zavarai, áttételi problémák.
a Felsorolja a cél elérését elősegítő stratégiákat, taktikákat, technikákat. a Előkészíti a terápia
sikeres lezárását.
3.3. Az esetkonceptualizáció harmadik célja, hogy terápiás hatásokat érjen el:
" A terapeuta által gyakorolt megértés reményt nyújt, és a gyógyulás reménye az egyik
legerősebb hatótényező (remoralizáció). ° Az esetkonceptualizáció strukturálja a beteg
gyakran kaotikusnak megélt belső világát, ezáltal a belső kontroll élménye fokozódik, a
Az egyetértés abban, hogy miért alakultak ki a tünetek, és hogy mit kell tennie a
terapeutának és a betegnek azért, hogy elérjék a közösen meghatározott célokat, elmélyíti
a terápiás szövetséget.
A legtöbb pszichoterápiás módszerben valamilyen formában közlik a beteggel az
esetkonceptualizáció eredményét. Nagyon hatékonynak bizonyul az, ha a terapeuta és a beteg
együtt dolgoznak a konceptuali- záción, és a terápia során folyamatosan módosítják azt. Az
együttes konceptualizáció során mindig figyelembe kell venni a beteg teherbíró képességét,
és csak olyan mértékben, mélységben érdemes elétárni az esetkonceptualizációt, amennyire
az befogadható számára.
24 1
A PSZiCHOTERÁ PIA ALAPELVEI I. RÉsz
4. Alapvető szükségletek kielégíthetősége, kielégítési képessége és konfliktusok
A pszichoterápia pozitív célja a lelki egészség elérése. A lelki egészséget sokféleképpen
lehet definiálni. Az egyik lehetséges definíció szerint, a lelki egészség esetén az egyén képes
alapvető szükségleteit harmonikus módon kielégíteni, anélkül, hogy másokat az együttélés
szabályait áthágó módon korlátozna ezzel.
A különféle pszichoterápiás iskolák különböző módon határozzák meg, hogy melyek az
alapvető szükségletek. Az alábbiakban felsorolunk néhány alapvetőnek tartott szükségletet. A
pszichoterápiás esetkonceptualizáció egyik fontos lépése, annak megállapítása, hogy van-e
olyan alapvető szükséglet, amely kielégítésével a páciensnek problémái vannak.
Az emberekben több motivációs rendszer párhuzamosan működik, és ezek
természetüknél fogva konfliktusban állhatnak egymással, amely konfliktusok a szocializáció
során lemerevedhetnek és ez bizonyos szükségletek kielégítésének a rovására megy.
Fontos különbséget tenni az alapvető szükségletek tényleges hiánya és a szükségletek
kielégíthetetlensé- gére vonatkozó belső meggyőződések között. A szükségletek tényleges
hiánya esetén a társszakmákat (szociális munkások, ügyvédek, rendőrség, családgondozó,
gyermekvédelem) is be kell vonni a kezelési folyamatba.
Az esetkonceptualizációnak az alapvető szükségletek köré kell szerveződni. Ha az
alapvető szükségletek kielégítése terén változást sikerül elérni, akkor a beteg életminősége
jelentős mértékben fog változni.
4.1. ALAPVETŐ SZÜKSÉGLETEK
Az alapvető szükségletek listáját Maslow (1954), Deci és Ryan (2000), Tay és Diener
(2011), Csikszent- mihalyi (1988), Bowlby (2009) és Young (Young, Klosko & Weishaar,
2010) munkássága alapján állítottuk össze:
Alapvető szükségletek listája:
1. Lakhely és táplálék iránti alapszükségletek. A
legalapvetőbb motiváció az életben maradásra, és az egészséges életre irányul. Étel, ital,
lakhely, tisztálkodási lehetőségek hiányában nehezen lehet más kérdésekkel foglalkozni.
Minden pszichoterápiás beavatkozás előfeltétele a lakhely és a táplálék biztosítása.
Amennyiben ezek a feltételek nincsenek meg, kicsi az esélye a pszichoterápiás munka
eredményességének.
2. Védettség és biztonság. A fizikai, anyagi, jogi és politikai biztonság szintén alapfeltétele a
pszicho
terápiás munka elkezdésének. Például, családon belüli erőszak áldozatát addig nem lehet
eredményesen kezelni, amíg rendszeres fizikai, szexuális és érzelmi bántalmazásnak van
kitéve, nem áll védelem alatt és nincs fizikai biztonságban. A terápia megkezdésének
előfeltétele, hogy a páciens védelmét és biztonságát biztosítsuk szociális szférában dolgozó
kollégák segítségét kérve.
3. Társas támogatottság. Társas támogatottság teljes hiányában a terápia elsődleges célja a
támogatás kialakítása lehet. Hozzátartozók, barátok hiányá- ban szintén szociális munkás
segítségét kell kérni, hogy segítsen a páciensnek, hogy egy támogató közösség tagjává
váljon.
A pszichoterápiás munka előfeltétele a fent felsorolt alapvető szükséglet tényleges
kielégíthetősége: lakhely, táplálék, védettség, biztonság, társas támogatottság. Amennyiben
ezek a körülmények nem állnak fenn, szociális munkások, ügyvédek, rendőrség, gyer-
mekvédelmi hatóság, családgondozók bevonása szükséges a kezelési folyamatba.
A következő részben külön választjuk a szükséglet kielégíthetősége előtt álló külső
akadályokat és a személyiségfejlődés során kialakult, belsővé tett kapcsolati mintákat,
amelyek az egyénben megkérdőjelezik szükségleteik jogosságát, kielégíthetőségét. Sok eset-
ben ezek a belső folyamatok, kapcsolati minták tudattalanul gyakorolnak hatást az egyénre.
4. Társas szükségletek. Kötődés, intimitás, szexuális élet, párkapcsolat, baráti kapcsolat,
munkahelyi kapcsolatok, beilleszkedés nagyobb csoportokba mind fontos elemei az
emberi életnek. Az embereknek szüksége van arra, hogy ezeken a területeken
biztonságban érezzék magukat, kapcsolataikat stabilnak éljék meg, úgy erezzék,
elfogadják őket, és számíthatnak a többiek gondoskodására, A terapeuta figyeli, hogy
vannak-e a beteg életében fontos kötődési személyek, biztonságosan kötődik-e hozzájuk?
Képes-e intim párkapcsolatot létesíteni, jól tudja-e érezni magát más emberek közelében?
Képes-e szexuális életet élni, élvezi-e azt? Képes-e kielégítő, kölcsönös szereteten
alapuló, tartós párkapcsolatot létesíteni? Vannak-e barátai? Munkahelyén képes-e
beilleszkedni, képes-e érvényesíteni az érdekeit?
Mindezen kérdésekre keresve a választ, tisztázni kell, hogy a belső és külső akadályok
milyen arányban játszanak szerepet a szükséglet kielégí- tetlenségében.
- Külső akadályra példák: nincsenek olyan emberek, akikre számíthat, akik elfogadják, tiszte-
lettel bánnak vele, akikben bízhat, akiket érdekli, hogy mit érez, mire vágyik.
Amennyiben a külső akadályok a meghatározóak akkor a külső körülmények
megváltoztatására helyezzük a terápia tervezésekor a hangsúlyt.
4. fejezel ESETKONCEPTUALIZÁCIÓ
1 25
- Belső akadálynak tekintjük azokat a kognitív sémákat, ameiyek valóságtorzító hatása
szerint az egyén kapcsolati szükséglete jogtalan, a számára fontos emberek ki fogják
használni, nem lehet rájuk számítani, a kapcsolatok kiszámíthatatlanok, nem érdemes
megbízni bennük, mert úgyis kihasználják, a többi személy nem akar vele kapcsolatot
tartani. Amennyiben belső akadály a hangsúlyosabb, akkor inkább a belső változás a
pszichoterápia célja. ^
Többnyire a külső és belső akadályok együttesen, egymást megerősítve tartják fenn a
problémákat.
5. Önállóság iránti szükségletek. Képes-e önálló döntéseket hozni élete fontos és hétköznapi
kérdéseiben? Van-e lehetősége arra, hogy önálló döntéseket hozzon? Rendelkezésére
állnak-e azok a készségek, amelyek szükségesek céljai eléréséhez? Ezek lehetnek
szociális készségek, vagy munká-
f hoz szükséges szakmai készségek. Fontos elkülöníteni a belső autonómiát a külső
körülmények általi korlátozottságoktól.
- Külső akadályok: A fontos személyek büntetéssel fenyegetik, kritizálják és korábban
többször megbüntették önálló kezdeményezései miatt.
- Belső akadályok: Tévesen azt hiszi, hogy Önállósági törekvései miatt megbüntetnék,
vagy mindenképpen kudarcot vallana. Nincsenek meg a megfelelő képességei, készségei,
kompetenciái a feladat elvégzéséhez.
6. Identitás iránti szükségletek. Úgy érzi, van független identitása és van társas identitása,
azaz tartozik valahova (nyelv, vallás, munka, szokások, értékek, normák), amelyek
mellett elkötelezte magát. A kettő nem megy egymás rovására, azaz nem kell félnie,
hogyha a saját identitását képviseli, akkor az a társas identitás rovására megy, és elveszti
a számára fontos emberek támogatását. Megfelelő önbecsülése van.
- Külső akadályok: Az egyén önálló identitását a családból, közösségből való kizárással
büntetik.
- Belső akadályok: Úgy érzi, hogy nem lehet önálló identitása, mert az a fontos kapcsolatai
rovására megy.
7. Jogos igények és érzelmek kifejezésének szabadsága. Képes-e kifejezni érzéseit, vágyait,
szükségleteit a másik ember jelenlétében. Képes-e tárgyalásba kezdeni, és asszertívan
kiállni a jogaiért, még akkor is, ha a másik mást szeretne, mint Ő?
- Külső akadályok: A fontos másik ténylegesen rendszeresen bünteti, kigúnyolja,
megalázza, elutasítja az egyént, amennyiben szükséglet-kifejezéseivel nem igazodik a
másik elvárásaihoz.
- Belső akadályok: Az egyén tévesen azt képzeli, hogy mindenki megharagudna rá, ha
érvényesítené akaratát és kifejezné érzéseit, és ezért ő maga feladja szükségleteit.
8. Spontaneitás iránti igény. Képes-e elengedni magát, ellazulni, másokkal játékos
tevékenységeket folytatni, felszabadultan viselkedni? Vannak-e kreatív ötletei?
- Külső akadályok: A környezet tökéletességet, fegyelmezettséget vár el tőle, minden apró
hibájáért szigorúan megbüntetik, az érzelemkifejezését elutasítják.
- Belső akadályok: Tökéletességre törekszik, ami a pihenés, társkapcsolatok rovására
megy. Mindig rosszra és szigorú büntetésre számít. Érzelmi kifejezését tudatosan gátolja,
mert fél az elutasítástól, megszégyenítéstől.
9. Mások szükségleteinek tiszteletben tartása. Képes-e észlelni mások szükségleteit, és
konfliktus esetén tárgyalni egy kompromisszum eléréséig?
- Külső akadályok: Vezető pozícióban levő személyeknek, a környezete nem ad
visszajelzést, és együttműködik önző, feljogosított magatartásával.
- Belső akadályok: Feljogosítottság érzése miatt azt gondolja a személy, hogy ő felette áll a
társas szabályoknak, és mások feladata, hogy az ő szükségleteit kielégítse.
10.Szükségletek kielégítésének a késleltetési készsége, önkontroll szükséglete. Képes-e
késleltetni a pillanatnyi kielégülést egy fontosabb hosszú távú cél elérése érdekében?
- Külső akadályok: Nincsenek megfelelő körülmények a hosszú távú tervek kivitelezésére,
mivel a külső környezet kiszámíthatatlan.
~ Belső akadályok: A pillanatnyi vágyak, indulatok, késztetések, érzések hatására cselekszik,
anélkül, hogy megfontolná tettei hosszú távú következményeit.
A pszichoterápia kezdeti szakaszának legfontosabb feladata, a páciens alapvető
szükségleteinek és azok akadályozó tényezőinek felmérése. Optimális esetben a terapeuta
minden intervenciója arra irányul, hogy a beteg egyre közelebb kerüljön alapvető
szükségleteinek tudatosításához, és hogy segítsen a betegnek szükségletei érvényesítésében.
Amennyiben a szükségletek kielégítésének elsősorban külső akadályai vannak, mérlegelni
kell, hogy van-e szükség pszichoterápiás beavatkozásra. A külső akadályok esetén más szak-
mák képviselőinek segítségét kell igénybe venni. A legyőzhetetlen külső akadályok esetén a
pszichoterápia célja lehet az, hogy a beteg képessé váljon elfogadni az akadályozottságát, és
képes legyen kielégítően együtt élni a külső korlátaival.
A külső és belső akadályok gyakran együtt fordulnak elő. Felnőttek esetében sok esetben
belső okai is vannak annak, hogy az adott személy olyan körülmények között él, ahol
alapvető szükségleteinek jogosságát megkérdőjelezik, kielégítésüket nem támogatják, vagy
kifejezetten akadályozzák. Egy érett és egészséges személyiség nem fogadja el tartósan a
szükséglet-ki
26 1
A PSZiCHOTERÁ PIA ALAPELVEI
I. rész
elégítését jogtalanul korlátozó környezetet, és változtat rajta. Sok esetben a társszakmák is
csak akkor tudnak segíteni a külső körülmények módosításával, ha a pszichoterápiás
beavatkozás hatására a páciens jogosnakkezdi érezni saját szükségletei kielégítése utáni
vágyát.
Magda életfenntartáshoz szükséges aiapszükségietei biztosítottak voltak: van lakása, van mit
ennie, innia, biztonságban van, támogató környezetben él. Alapvető szükségleteinek
kielégítése előtt álló belső akadályok: azt gondolja, hogy az ő érzéseire, vágyaira a másik
nem kíváncsi, és azt várja el tőle, hogy áldozza fel saját vágyait a másik kedvéért. Attól fél,
hogy ha nem tesz így, akkor a másik megharagszik. Saját szükségleteinek kielégítését képes
késleltetni. Mások szükségleteit megfelelően érzékeli, és tiszteletben tartja. Saját teljesít-
ményét kritikusan értékeli, és sok esetben, tévesen túlzottan kritikusnak tartja a másik
lehetséges értékelését munkájával kapcsolatban.
4.2. SZÜKSÉGLETEK KONFLIKTUSA
A páciensek problémáinak jelentős része, abból fakad, hogy szükségleteik kielégítése
konfliktusban áll egymással. A lelki konfliktusról akkor beszélünk, amikor két szükséglet
közötti belső ellentmondás akadályozza egyik, vagy másik szükséglet kielégítését. A fent leírt
szükségletek mind konfliktusban állhatnak egymással. A szükségletek/motivációk, vagy egy
másik felfogásban az ösztönkésztetések konfliktusainak típusait legrészletesebben a
pszichoanalitikus elméletre építő terápiákban dolgozták ki {OPD Munkaközösség, 2007).
Az alábbiakban felsorolunk néhány jellegzetes konfliktustípust:
Kötődés és önállósodás konfliktusa. Szélsőséges formája a szoros kapcsolat és a
szimbiotikus közelség iránti vágy (függőség), valamint a hangsúlyozott önállóság és
kifejezett távolságtartás (erőltetett individu- áció) közötti konfliktus. A pszichoterápiára
jelentkezőknél az egyik leggyakoribb konfliktus a kötődés és az önállóság iránti szükséglet
konfliktusa. A kötődésre nagyobb hangsúlyt helyező személyiségek hajlanak az autonómia
terén engedni és ebből kifolyólag az önállóságérzésükön csorba esik, amit hajlandóak el-
szenvedni, csak el ne veszítsék a számukra fontos személyek szeretetét, támogatását. Az
önállóságot előtérbe helyező személyek inkább lemondanak fontos kapcsolatokról, ha azok
fenyegetik önállóságukat. Mindkét esetben a lemondás valamelyik szükséglet kielégítésének
a zavarával járhat, ami jelentősen rontja az adott személy életminőségét (OPD
Munkaközösség, 2007).
I Magda a kötődésre nagyobb hangsúlyt helyezett, mint a sajátautonó-! j miájára. Az élet
számos területén önállóan döntött munkáját, karrier j (elképzeléseit illetően. Azonban szoros
szerelmi kapcsolataiban haj-1 j landó volt az autonómiájáról részlegesen lemondani.
Alárendelődés és kontroll konfliktusa. Azokra az emberekre jellemző, akiknek központi
motívuma az, hogy mások felett uralkodjanak, vagy éppen ellenkezőleg, hogy másoknak
alárendeljék magukat. Normális esetben helyzetfüggoen tudjuk váltogatni az önérvényesítés
és alkalmazkodás stratégiáit. A probléma akkor adódik, ha valaki csak az egyik szélső
póluson tud működni: vagy uralkodik, vagy alárendelődik (OPD Munkaközösség, 2007).
Magda számos helyzetben saját érdekeit nem volt képes képviselni, és alárendelte magát
partnere akaratának, amiből időnként jelentős hátránya származott. Ilyen helyzetekben
tartósan rosszul érezte magát, és ez a rosszérzés az intimitás rovására ment, mivel haragudott
partnerére, hogy nem vette figyelembe az ő érdekeit. Mások kontrollálása nehezére esik, erős
szorongással, bűntudattal tölti el a társadalmilag elfogadott mértékű önérvényesítés is.
Gondoskodás és önellátás konfliktusa alatt az embernek azt az alapvető szükségletét
értjük, hogy másoktól kapjon, vagy, hogy ezt másoknak saját maga nyújthassa, illetve ezzel
ellentétben, hogy ne legyen szüksége mások gondoskodására, gondozására (OPD
Munkaközösség, 2007).
| Magda képes volt gondoskodni szeretteiről, és szívesen fogadta sze- jreítei gondoskodását.
Bizonyos mértékben ezen a területen is eltoló- jdás volt a gondoskodás nyújtása felé.
Az önértékeléssel kapcsolatos konfliktus. Az egyén azon törekvése, hogy maga ítélje meg
saját értékét áll szemben azzal, hogy mások értékítéleteit figyelembe véve ítélje meg magát.
Ideális esetben egyensúly van a két önértékelési stratégia között. Kóros esetekben vagy
kizárólag a saját ítéletére figyel (lehet nagyzásos önimádat, vagy mikromán önleértékelés),
vagy elsősorban mások megítélése alapján dönti el saját értékességét (OPD Munkaközösség,
2007).
Magda sokoldalú tehetség volt, és tehetségét sok területen művelte (nyelvek, zene), és amibe
belekezdett ott kezdeti sikereket ért el, azonban nehezére esett tehetségét érvényesíteni, és
egy területen sikerre vinni. Általában párkapcsolati hatásokra félbehagyta tanulmányait.
Önértékelését erősen másoktól tette függővé.
Bűntudati konfliktus. Bűntudatérzés akkor lép fel, ha valaki a másikat ténylegesen vagy
vélt módon megsérti, vagy annak szükségleteit vagy jogait korlátozza. Itt a konfliktus a saját
szükségletek érvényesítése, és a másik szükségleteinek figyelembe vétele és kielégítése
között alakulhat ki. Egyik szélsőség, ha valaki nem képes a társadalmilag elfogadott mértékű
önérvényesítésre sem bűntudatérzés nélkül. A másik szélsőség, hogy a másik durva
kihasználása esetén sem érez bűntudatot. (OPD Munkaközösség, 2007).
4. fejezel ESETKONCEPTUALIZÁCIÓ
1 27
,j Szükségletei érvényesítésekor meghatározó volt a bűntudati érzés. A I búntudatérzés
elkerülése céljából nem érvényesítette kellő mértékben [szükségleteit, vagy előbb szakítania
kellett partnerével, vagy összeveszni vele, hogy képes legyen kiállni magáért.
Ödipális konfliktus. Nevét a szexuális fejlődés egyik szakaszától kapta, melyben az egyén
szexuálisan aktívan akar fellépni, azonban attól tart, hogy ez valakinek nem tetszik (saját
vagy partnere rokonainak, vagy az ő riválisainak), és támadások fogják érni e törekvése miatt.
Az itt tárgyalt konfliktus tehát a testi-szexuális attraktivitás elismerését, a férfiként vagy
nőként való érvényesülést, es ct£ ezzel szemben álló törekvéseket és gátlásokat is jelenti
(OPD Munkaközösség, 2007).
I Önmagát mint szexuálisan vonzó nőt képes volt elfogadni. Partnerkapcsolataiban élvezte
azt, hogy férfi partnerei vonzódnak hozzá, (mint nőhöz.
Identitás konfliktus. Az identitás mindig függ a személy életének különböző fontos
személyeihez fűződő kapcsolatától, azaz számos különböző identitás van, amelyek
konfliktustól mentes esetben koherens és folyamatos én-identitást képeznek (pl. nemi
identitás, apai identitás, vallási identitás, szociális identitás, családi identitás, nemzeti és
etnikai identitás stb.). Mivel az emberek fejlődésük során gyakran különböző identitásokra
szocializálódnak, ebből egyrészt tudatos, másrészt tudattalan önkép alakul ki. Különösen
gyakran lépnek fel zavarok a következő rész-identitások területén: testi, nemi, családi,
etnikai, vallási, szociális, politikai, érzelmi és hivatásbeli identitás. (OPD Munkaközösség,
2007).
Nemi, anyai, szociális, nemzeti és etnikai identitása számára kielégítő , és stabil volt. Fiatal
nőként és anyaként képes volt saját anya szerepét szülei felé képviselni és saját eltérő
nevelési elveit szülei nyomása ellenére érvényesíteni. Szakmai identitása terén van
konfliktus. Több : egyetemet végzett és több szakmában járatossá vált, és még nem kö-
jfeleződött el egy területen sem, így gyakori szorongás forrása volt I számára az, hogy mivé
is váljon, mibe fektessen nagyobb energiákat. Megfelelő döntés meghozatalában megzavarja
az, hogy másoknak ; túlzottan meg akar felelni. ,
A szükségletek konfliktusa sok esetben nem tudatos a betegek számára, csak a
szükségletek konfliktusának megoldása válik tudatossá, a kielégítetlen szükséglet tudattalan
marad, csak egy bizonyos rossz érzés formájában jelenik meg.
4.3. A SZEMÉLYISÉGRE JELLEMZŐ MEGKÜZDÉSI STÍLUS
Az alapvető szükségletek kielégülése elé állított korlátok frusztrációt okoznak, amellyel
az emberek
különböző megküzdési stratégiákat alkalmazva próbálnak megbirkózni. A személyiség
veleszületett temperamentumvonásai erősen befolyásolják, hogy milyen jellegzetes
megküzdési módok az uralkodóak egyes személyeknél.
Az alábbi főbb jellegzetes megküzdési dimenziókat sikerült elkülöníteni (Beutler, Consoli
& Lane, 2005; Fromme, 2010; Westen, Shedler, Bradley & DeFife, 2012):
b Az intemalizáló megküzdést alkalmazó személyek azt gondolják, hogy a problémákat,
negatív helyzeteket okozó körülmények az ő hibájuk miatt alakulnak ki, a többi emberről
 viszont pozitív képet alakítanak ki. Ennek eredménye félénkség, önvád- lás, bűntudat,
szégyen és érzelmi élet beszűkülése. Saját szükségleteik, impulzusaik jogosságát meg-
kérdőjelező kapcsolati sémák feltárása, és asszer- tív viselkedés kialakítása sokat segíthet
nekik, a Az elnyomás mechanizmusát alkalmazó személyekre jellemző, hogy elkerülik
saját fenyegetőnek tartott késztetéseik és érzéseik tudatosítását szelektív figyelmetlenség
vagy a tagadás pszichés műveletei által. Agresszív, szexuális késztetéseik vagy érzéseik
tudatosítására képtelenek, és csak az érzésekkel járó fiziológiai változásokat élik át él-
ményszinten. A kognitív, testi, viselkedéses és érzelmi tapasztalatok közötti
összefüggésekre irányuló pszichoterápiás munka javasolt. A terápiás kapcsolat során
aktiválódó érzések és kapcsolati sémák azonosítása és alternatív megküzdési módok
kialakítása fontos beavatkozás. Az érzelemszabályozásra vonatkozó korai gyermekkori
tapasztalatok feltárása is szükségessé válik időnként.
■ Az externaiizáló betegek impulzívak, meggondolatlanok, dühös kifakadások jellemzik
őket. Ha hibáznak, másokat vádolnak problémáik kialakulása miatt. Paranoid tendencia
jellemző rájuk: állandó bizalmatlanság és fenyegetettség érzés miatt másokat
fenyegetőnek tartanak, és megtámadják őket, mintha tényleges támadásra reagálnának. A
kezelés célja, hogy tudatosuljanak érzéseik, késztetéseik, és képesekké váljanak döntéseik
és tetteik előtt mérlegelni, és szükség esetén újraértékelni a helyzetet ós gátolni cselekvési
szándékaikat. Mivel introspekciós készségeik kevésbé fejlettek az érzelmek tudatosítását,
a helyzetek újraértékelését készség fejlesztő technikával kombináló, erősen strukturált
módszerek a legmegfelelőbbek, mint például a kognitív-viselkedés terápia, vagy a men-
talizációs terápia. a A váltakozóan externalizáló-internalizáló betegek- re jellemző, hogy
váltanak a két megküzdési stílus között. Ezek a betegek különös kihívást jelentenek a
klinikusok számára. Időnként szánalmat ébresztenek erős lelki szenvedést okozó
bűntudatuk, ön- bántalmazó gondolataik miatt, máskor pedig dühödten támadnak az
orvosukra, hevesen kritizálva
28 1
A PSZiCHOTERÁ PIA ALAPELVEI I. rész
a személyét, a munkáját. Önmaguk megítélése az elfogadás és a gyűlölet, az orvos megítélése
a csodálat és a megvetés között váltakozik. Viselkedésük a teljes visszahúzódás és félénkség
és az impulzív, agresszív magatartás között váltakozik. Az ilyen betegek kezelését az áttétel
fókuszú terápiában, sématerápiában, mentalizációs terápiában, vagy dialektikus viselkedés
terápiában képzett szakemberekre szabad csak bízni, különben a betegek kezelése sok esetben
idő előtt megszakad, a nem megfelelően vezetett pszichoterápia ártalmas is lehet a betegek
Magda elsősorban az intemalizáló megküzdési módot gyakorolta. Többnyire önmagát
hibáztatta, gyakori szorongás, lehangoltság volt jellemző rá. Társas helyzetekben a másikat
felértékelte, a másik szükségleteit előtérbe helyezte, saját agresszióját nem volt képes konst- j
ruktívan használni az önérvényesítésben.
4.4. EGYÜTTMŰKÖDÉSI KÉSZSÉG, ELLENÁLLÁS
A terápiával való együttműködés vagy ellenállás pillanatról pillanatra változhat a terápia
során, attól függően, hogy mennyire megterhelő témák, feladatok kerülnek előtérbe. A
terapeutának folyamatosan monitorozni kell az együttműködés fokának változásait. Az
együttműködési készség, mint személyiségvonás is megfigyelhető.
Bizonyos betegek könnyebben tudnak együttműködő kapcsolatot fenntartani. Esetükben
direktív technikák könnyen alkalmazhatóak, azonban fokozottan kell figyelni arra, hogy az
önalávető kapcsolati stratégiát alkalmazó alcsoportjuknak nehezére esik visszajelezni, ha a
terapeuta tévúton jár. Az együttműködő betegek többnyire jól reagálnak a direktív, kognitív-
viselkedésterápiás módszerekre.
Más betegekre erős ellenállás jellemző, és a terapeuta beavatkozásait önállóságukat
fenyegető támadásnak élik meg. Esetükben non-direktív technikák és paradox intervenciók
javasoltak. Ha a beteg nem akarja, hogy a terapeuta megismerje az életen átívelő problémáit,
akkor a legjobb, ha érvényesnek tartja a beteg autonómia iránti igényeit, és non-direktív
hozzáállásra vált. Paradox intervenció esetén a „túl korai változást" próbáljuk tiltani, vagy az
ellenálló páciensnél javasoljuk, hogy tüneteit követve cselekedjen. Ennek célja, hogy a
betegek kezébe adjuk a kontrollt, melynek hatására rájönnek, hogy tudatosan tudják a tüne-
teiket kontrollálni, és ez segíthet abban, hogy saját akaratukból (egyfajta terápiás javaslattal
szembeni ellenállásként) abbahagyják a tünetet.
Ellenállást mutató betegek esetében érdemes a motivációt és a terápiás szövetséget
ismételten felmérni.
Magda együttműködőnek mutatkozott a kivizsgálás során. Majd íj együttműködése a terápia
nagy részében fennmaradt. Mikor a terápiai személyiségének alapproblémáját érintő
feladatokhoz érkezett (pél-1 dául az önérvényesítés gyakorlása), átmeneti ellenállásba
ütközött aj terapeuta.
4.5. A MOTIVÁCIÓ SZINTJÉNEK A FELMÉRÉSE
A pszichoterápiát előkészítő diagnózisalkotás fontos része, annak felmérése, hogy a
páciens milyen mértékben motivált a változásra. A beteg változtatási hajlandóságának öt
szintjét különbözteti meg Prochaska, Norcross és DiClemente (2009). A terápiás beavatkozás
tervezésekor számításba kell venni a páciens motivációjának szintjét.
a Prekontempláció - fontolgatás előtti szakasz.
Nem ismeri fel a problémát, nem kíván változtatni. Tagadja a probléma létét, vagy úgy érzi,
másokkal van probléma, nem vele. A terápia célja:
- terápiás kapcsolat kialakítása,
- tünetek csökkentése,
- tudatosság fokozása:
- tájékoztatás a pszichoterápia természetéről,
- pszichoterapeutához járással kapcsolatos szorongás és szégyen tisztázása,
- a kezelés érteimének finom feltárása,
- motivációs interjú:
~ segítsünk a betegnek, hogy felismerje jövő-: beli céljai és jelenlegi viselkedése közötti
diszkrepanciát
a Kontempláció - fontolgatás. A beteg felismeri a problémát, gondolkodik a változtatáson, de
még nem köteleződött el a változtatás mellett, ambivalens.
A terápia céljai:
- Probléma konceptualizálása funkcióelemzés- sel. Önmaga, mások és a környezet
viszonyának újraértékelése segíti a beteget, abban, hogy felismerje a problémák
előzményeinek, következményeinek és ismetelt fellépésének a mintázatait. Az
előzmények kiváltják a problémás viselkedést, a következmények pedig rövid távon
megjutalmazzák, bármilyen hosszú távú negatív következménnyel járjon is az.
- A változtatás lehetőségével kapcsolatos remény kialakítása. Ha a beteg megérti, hogyan
alakul ki a problémája és mi tartja fenn, és neki ebben milyen szerepe van, akkor jobban
elkezd bízni abban, hogy képes lesz változtatni.
- Egész életen átívelő problémák feltárása. A változtatás azért is nehéz lehet, mert a
problémáról a beteg azt hiszi, hogy a személyiségének lényegi része. Az alapvető
szükségletek kielégülését megakadályozó kapcsolati sémák, mai-
4. fejezel ESETKONCEPTUALIZÁCIÓ
1 29
4/1. táblázat
Döntési mérleg Magda esetére kitöltve
Melletté szóló érvek Ellene szóló érvek
1. Következmények rám Saját elképzeléseimhez ragaszkodva Ha határozottan képviselem az
nézve motiváltabb leszek a munkámban, érdekeimet, bizonyos embereket
elérem hosszú távú céljaimat. elveszthetek. Haragjukat nehéz lesz
elviselni.
2. Következmények Jobban megismerik, mit is akarok Nem minden úgy lesz, ahogy ők
másokra nézve valójában, ki is vagyok valójában.* akarják. Lesz, amikor nemet
mondok nekik.
3. Saját reakcióim Határozottabbnak, feielősebbnek Önzőnek tartom magam. Kibírtam
látom magam. Elégedettebb leszek volna, ha engedek.
az életemmel,
4. Mások reakciói Tisztábban látnak velem Megharagszanak. Úgy érzik, már
kapcsolatban. nem vagyok a régi. Azt akarják,
hogy maradjak önfeláldozó, mert
nekik úgy kényelmesebb.
adaptív megküzdési módok azonosítása, kialakulásuk gyermekkori kapcsolati hátterének fel-
tárása segíthet a betegnek elkülöníteni a megváltoztatandó problémát a személyisége egész-
séges részeitől. ~ Döntési mérleg készítése. A 4 jl. táblázatban bemutatjuk a Magda által
kidolgozott döntési mérleget.
a Felkészülés szakasza. Ebben a szakaszban a beteg már rájött, hogy képes változtatni. A
változás mellett szóló érvek ebben a szakaszban túlsúlyba kerülnek. Kialakul az
elköteleződés, ami azt jelenti, hogy hisz a változásban.
» Cselekvés szakasza. A beteg belekezd a változtatásba. Viselkedését, a helyzetek értékelését,
felfogását, vagy a környezetét elkezdi megváltoztatni. A terápia célja;
~ Viselkedési problémák esetén viselkedésváltoztatásba kezdeni.
- Felismertetni a viselkedését uraló mintázatokat, sémákat és új alternatív hiedelmek, kap-
csolati minták kidolgozását elősegíteni.
- A problémák visszatértéért, felerősödéséért felelős belső és külső okok megértése,
megváltoztatása, megelőző stratégiák kidolgozása.
8
Az elért változások megóvása. Az elért eredmények megszilárdítása a cél. A visszaesés
megelőzése különösen fontos feladata ennek a szakasznak.
- Megkülönböztetjük a botlást a visszaeséstől.
9
Visszaesés egy előző szintre. A változás többnyire nem egyenes irányú, hanem spirális
ciklusokban zajlik, ami azt jelenti, hogy egy új készség, kapcsolati mód, világról alkotott
új látásmód fellépte után gyakran visszacsúszunk a régebbi állapothoz hasonló állapotba,
de szerencsére már nem teljesen
abba az állapotba, mivel az újonnan elsajátított ismereteink miatt a régi állapot sem
ugyanolyan.
A pszichoterápia folyamata során több probléma merül fel, és a motiváltság különböző
szintjei közötti mozgás is folyamatos.
Például Magda azzal a problémával jelentkezett, hogy nem tud hatékonyan dolgozni,
halogatja a feladatai befejezését, ezért szorong és lehangolt, önmagát leértékeli, valamint nem
képes érvényesíteni az akaratát. Úgy döntött, hogy pszichoterápiás segítséget kér, mert vál-
toztatni akar. Tünetváltozás szempontjából a cselekvés szakaszába lépett, azonban amikor a
tünet hátterében álló mélyebb kapcsolati mintázat megváltoztatása merült fel, akkor
átmenetileg visszacsúszott a fontolgatás szakaszába. Majd miután sikerült a belső kapcsolati
mintázatot megkérdőjelezni magában, és ujabb, adaptívabb kap- csofati viselkedés
szükséglete megerősödött benne, és á gyakorlatba átültette azt, párjában olyan erős ellenállás
lépett feí a beteg megváltozott magatartásával szemben, hogy az a kapcsolat fennmaradását
fenyegette, Ez újra visszavetette a beteget a fontolgatás szakaszába.
5. Az esetkonceptualizáció
összefoglalása, terápiaspecifikus elemei
Magda alapvető szükségletei közül az autonómia szükségletét nem tudta kellőképpen
kielégíteni. Szükséglete kielégítését elsősorban belső akadályok nehezítették. Azt gondolta,
hogyha érvényesíti akaratát, munkatársa megharagszik és megszakítja vele kapcsolatát. A
valóságban azonban munkatársára ez nem volt jellemző. Az önérvényesítés és a kötődés
szükséglete közötti konfliktust azonosítottuk: Magda azt gondolta, hogy ha érvényesíti
akaratát, az kapcsolatai rovására megy. Ez az életen átívelő mintázat meghatározta
viselkedését a párkapcsolataiban is. A
30 ■
A P S Z I C H OT E RÁ PIA ALAPELVEI I. féSZ
terápia egyik célkitűzése ezért az autonómia szükséglet érvényesítését akadályozó belső
kapcsolati minták megváltoztatása és önérvényesüő magatartásformák elsajátítása lett.
A Magdában szorongást, lehangoltságot okozó helyzetek megértése céljából kognitív
terápiás módszer elméleti keretébe ágyazva alkottunk egy eset- konceptualizációs modellt. A
kognitív pszichoterápiás elmélet szerint a szorongás, lehangoltság érzése, akkor fokozódik,
ha az eseményeket túlzottan negatívan értékeljük. Az élet korai szakaszában elsajátított, az
alapvető szükségletek kielégíthetőségére vonatkozó negatív kognitív séma az adott
szükségletet érintő élethelyzetben aktiválódik és gyakran tévesen azt az érzést ébreszti a
személyben, hogy szükséglete nem
kielégíthető. Magda kapcsolati sémája szerint, ha autonómiára törekszik és érvényesíti
akaratát a másik akaratával szemben, akkor a másik elhagyja őt, ami; szeparációs szorongást
kelt benne. Ezt úgy kerüli el, hogy aláveti magát a másik akaratának. Az önalávetés azonban
az önérvényesítés szükségletének kielégítet- lenségéhez vezet, és ez lehangoltsággal,
motiválatlansággal jár. Magda esetében a hátterében zajló folyamatokat egy
esetkonceptualizációs lapon foglaltuk össze (4/2. táblázat).
Magdával megbeszéltük, hogy a terápia célja az önérvényesítése előtt álló belső
akadályok megértése, azok megkérdőjelezése és önérvényesítő magatartásformák elsajátítása,
majd kipróbálása.
4/2. táblázat -
Magda kognitív esetkonceptualizációja
Alapszükséglet:
Önállóság iránti szükséglet Alapséma
Önalávetés: nem meri szükségleteit, vágyait, érzéseit képviselni, mert tél, hogy a másik
megharagszik rá, megbünteti, elhagyja (konfliktus a kötődés iránti szükséglettel)

(+) Mely pozitív közbülső hiedelem segített Közbülső hiedelmek

megbirkózni a beteg alaphiedelmével? (+) Ha mindig alávetem az akaratomat másoknak,
(-) Mi ennek a közbülső hiedelemnek a negatív akkor nem haragszanak meg, és elfogadnak.
ellentétpárja? (-) Ha kifejezem nemtetszésem, elutasítanak és
elhagynak.
Kompenzációs stratégiák: Kompenzációs stratégiák:
Mely viselkedés segít abban, hogy megbirkózzon Magda elkerüli szükségletei kifejezését. Nehezére
alaphiedelmével? esik nemet mondani a másiknak. Önfeladás,
érzelmi kifejezések gátlása Mások kedvében járás.

Esemény: Esemény:
Mi volt a problémás helyzet? Károly többször hívta telefonon. Erről eszébe
jutott, hogy egy hete nem foglakozott a
feladataival.
Automatikus gondolat: Automatikus gondolat:
Mit gondolt közben? Ha nemet mondok, megbántódik vagy
megharagszik. Ha igent mondok, feladom az
elveimet.
Érzelem: Érzelem:
Mit érzett? Tehetetlenség
Viselkedés: Viselkedés:
Mit tett ekkor a beteg? Nem hívja vissza Károlyt, nem végzi a munkáját.
ESETKONCEPTUALIZÁCIÓ
H 31
f ÖSSZEFOGLALÁS
A pszichoterápiás első interjúval kezdődik a pszichoterápia. Az első interjú különbözik az
orvosi és pszichiátriai diagnózisalkotás orvos által vezetett információszerző tevékenységétől.
Négy fő célja van: kapcsolatteremtés, pszichoterápiás módszer kipróbálása, a beteg
motiválása, esetkonceptualizáció kialakítása. Terápiás iskolánként eltérő az első interjú
jelentősége, hangsúlya, célja.
Az esetkonceptualizáció pszichoterápiás irányzat elméletének megfelelően próbálja
értelmezni a beteg hozott problémáját, a pszichoterápiás beavatkozások megtervezése
céljából. Az esetkonceptualizáció során az alapvető szükségletek kielégítési képességét, a
szükségletek közötti pszichés konfliktust, a személyiségre jellemző megküzdési stílust, az
együttműködési készséget, az ellenállást, és a motiváció szintjének a felmérését végezzük el.
Ezek az esetkonceptualizáció általános szempontjai. Az egyes pszichoterápiás módszereket
bemutató fejezetekben az esetkonceptualizáció módszer specifikus szempontjait is
bemutatjuk.
^ KÉRDÉSEK
1, Foglalja össze az esetkonceptualizáció céljait!
2, Milyen alapvető szükségleteket vannak? Sorolja fel a szükségletek kielégítésének
külső és belső akadályait!
3, Milyen főbb pszichés konfliktusok vannak?
4, Milyen terápiás beavatkozások javasoltak a személyiség főbb megküzdési stílusai
esetén?
5, Mi a változtatási hajlandóság öt szintje, és milyen pszichoterápiás beavatkozások
javasoltak az egyes szinteken?
IRODALOM
1. Beutler, L, E., Consoli, A /., &Lane, G, (2005). Systematic treatment selection and
prescriptive psychotherapy. InJ. C. Norcross&M. R. Goldfried (Szerk.), Handbook of
psychotherapy integration. (2nd ed.) (121-143). New York: Oxford University Press.
2. Bowiby, J. (2009). A biztos bázis. A kötődés-elmélet klinikai alkalmazásai. Budapest:
Animula.
3. Csikszentmihalyi, M. (1988). Optimál experience. New York, NY: Cambridge University
Press.
4. Fromme, D.K. (2010). Systems of Psychotherapy. Dialectical Tensions and Integration.
New York, Dordrecht, Heidelberg, London: Springer.
5. Tay, L. fr Diener, E., (2011). Needs and Subjective Well-Being Around the World.
Journal of Personality and Social Psychology. 101 (2), 354-365.
6. Deci, E. L., &Ryan, R.M. (2000). The "what" and "why" ofgoal pursuits: Humán needs
and the self-determination ofbehavior. Psychological Inquiry, 11, 227-268.
7. OPD Munkaközösség. (2007). Operacionalizált Pszichodinamikus Diagnosztika OPD-2
A diagnosztika és a terá- pia-tervezés kézikönyve. Kidolgozta és kiadja az
 Operacionalizált Pszichodinamikus Diagnosztika Munkaközössége. Budapest: Lélekben
Otthon Kiadó,
8. Prochaska jO, Norcross JC, B'DiClemente CC. (2009). Valódi újrakezdés. Hatlépcsős
program ártalmas szokásainkleküzdésére és életünk jobbá formálására. Budapest: Ursus
Libris.
9. Young, J.E., Klosko, f.S., & Weishaar, M. (2010). Sématerápia. A gyakorló terapeuták
kézikönyve. Budapest: VIKOTE.
A pszichoterápiás folyamat szakaszai 111, A szerződéskötéstől a terápia lezárásáig
Unoka Zsolt
fejezet
1. Szerződéskötés szakasza
A terápiás szerződés többnyire szóbeli megegyezés orvos és beteg között. Ebben a
szakaszban beszélik meg a pszichoterápia célját és a terápiás kapcsolat szakmai és etikai
határait. A terapeuta elmagyarázza a használt terápiás módszer kereteit. Érthető és átte-
kinthető információt nyújt azon szervezet vagy intézmény működéséről, melyben a
pszichoterápiás beavatkozás folyik (Szőnyi és Füredi, 2008; Perczel Forintos és Mórotz,
2010).
1.1. A PSZICHOTERAPEUTA ÉS A BETEGSZEREP ISMERTETÉSE
A terapeuta elmagyarázza a pszichoterapeuta szerep és a betegszerep jellemzőit.
Megbeszéli a beteggel, hogy ő milyen szerepet vállal a közös munkában. Tisztázza a
különbséget a hagyományos, passzív betegszerep, és a pszichoterápiához szükséges aktív be-
teg szerep között: aktív részvételre és visszajelzés adásra bátorít. A pszichoterápiás kapcsolat
kereteinek és határainak pontos ismertetését nyújtja, és hitelesen védelmezi a kereteket a
terápia során. A pszichoterápiás kapcsolat keretei alatt azt értjük, hogy meghatározott helyen
időben, meghatározott céllal működnek együtt, és az együttműködésnek rögzített
viselkedéses szabályai vannak Hrrsi vonatkozóan, hogy ki, mit tehet a terápiás helyzetben és
azon kívül. Elmagyarázza a titoktartást és a titoktartást feloldó körülményeket. Felvázolja a
beteg és közte felmerülő lehetséges nehézségek kezelési módjait. Ismerteti az etikai
kérdéseket és panasztételi folyamatok rendezési módjait. A kulturális, nemzetiségi, vallási,
nemi preferenciák, rang, státus vagy hatalmi különbség által felmerülő kérdések részleteit
tisztázza.
Közös célok azonosítása
A terapeuta célja a beteg szükségleteinek azonosítása és a beteg támogatása a
kapcsolatteremtés, az önmegvalósítás, a függetlenség, az autonómia, és a tünetmentesség
elérésében, amennyiben ez lehetséges. Ha áthághatatlan akadályok vannak bármelyik eléré-
sében, akkor a terapeuta feladata segíteni a beteget az objektív valóság okozta korlátok
elfogadásában. A pszichoterápia lehetőségeinek, korlátainak, ellenjavallatának, vagy bármely
paraméterével járó kockázatok ismertetése segíti a beteget a döntési folyamatban. A kezelési
folyamatban a terapeuta folyamatosan hangsúlyozza a beteg autonómiáját, és mindig tiszte-
letben tartja a beteg véleményét.
A terapeuta és a beteg felelősségének tisztázása
A terápiás kapcsolat alakítása során a terapeuta felelősséget vállal azért, hogy a
terápiában a szakma szabályait követve vesz részt. Tájékoztatja a beteget arról, hogy a
pszichoterápia során a betegnek milyen fajta felelősséget kell vállalnia: pl. megegyeznek az
ülések hosszában, gyakoriságában, és a kezelés egészének időtartamában, az alkalmazott
módszerben, a kezelés költségeiben, az ülések lemondásának szabályaiban, az ülések közötti
időszakban a kapcsolattartás lehetőségeiben, a szabadságok idejének megszervezésében, a
beteg tájékoztatott beleegyezésének írásos formájában (ahol szükséges).
A terápia hosszának meghatározása
 A határidős (kötött időtartamú) tartalmú terápiák esetében előre megbeszélik, hogy hány
alkalomból fog állni a kezelés. Ez az eljárás nagyon elterjedt a kézikönyvekre alapuló
(manualizált) pszichoterápiás módszereknél, melyeket kifejezetten egy körülírt probléma
kezelésére dolgoztak ki (pl. kognitív 10-30 ülés, viselkedésterápia 1-5 ülés, hipnózis 5-15
ülés), vagy körülírt problémával bíró pácienseknél alkal
5. fejezel A SZERZŐDÉSKÖTÉSTŐL A TERÁPIA LEZÁRÁSÁIG
I 33
maznak (rövid dinamikus terápiák}.. A nem határidős típusú terápiák esetében nem rögzítik
előre a terápia lezárulásának időpontját, így ezeknél a módszereknél a terápia lezárásának
időszerűsége a terápiás folyamat során alakul ki. A legtöbb terápiás módszerben a kezelések
hossza átlag 15-60 ülés közötti. A személyiség működésének egészét célul kitűző terápiák
többnyire 60-100 alkalom fölöttiek és heti 2-5 alkalommal több éven át zajlanak (pl.
pszichoanalízis, séma terápia) (Szőnyi, 2008).
| Magdának heti egy alkalommal 50 perces terápiát javaslok. A terápia | várhatóan 20 ülésből
áll. A terápia célja az esetkonceptualizációban ij megfogalmazottaknak megfelelően az, hogy
a depressziós tünetek ! hátterében álló negatív kogníciókat és konfliktusokat feltárjuk, illetve
lójaöb, adaptívabb interperszonális készségeket alakítsunk ki, hogy | képessé váljon
érvényesíteni saját szükségleteit. E célok elérését ő j azzal segítheti elő, hogy őszintén beszél
magáról, a terápiás ülések j között megoldja a házi feladatokat, megfigyeli, majd megpróbálja
' megkérdőjelezni kóros kognícióit. A terapeuta vállalja^ hogy biztosítja a terápia kereteit,
segít problémái megértésében, új viselkedési és | kognitív készségek kialakításában, és
gyakorlásában.
2. A változtatás szakasza - pszichoterápiás beavatkozások végrehajtása
A terápiás szerződés után elkezdődik a terápiás munka. A terápia folyamatát egy
sématerápiában részesülő eseten keresztül mutatjuk be. Különös jelentőséggel bír a terápia
első néhány ülése (3-7 ülés). A kezdeti üléseken bekövetkezett változások meghatározóak az
egész terápia kimenetele szempontjából. A betegek 65%-nál a hetedik ülésre már mérhető
javulás következik be. A korai javulás hiánya, vagy a harmadik ülésre bekövetkezett romlás
esetén a betegek fele idő előtt kilép a kezelésből, vagy a kezelés végén hatástalanságról
számol be. Ezért a korai javulás elmaradása esetén újra kell kezdeni az esetkonceptualizá-
ciót, és a beteg igényeihez igazítani a kezelést.
I Magda az ötödik ülésre jelentős hangulatjavulásról számolt be, elége- |detí volt a terápia
menetével, ügy érezte, a terápia céljait megfelelően ; választottuk ki. Az egyes üléseken
végzett munkáról azt gondolta, \ hogy egyre közelebb viszi céljai eléréséhez. Az ülések
között eívégez- jte a házi feladatokat.
2.1. STRATÉGIÁK, TAKTIKÁK ÉS TECHNIKÁK MEGHATÁROZÁSA ÉS
VÉGREHAJTÁSA
A pszichoterápiás beavatkozások végrehajtása során a hogyan és a mit kérdést kell
megválaszolnunk
magunknak. A hogyan kérdésre vonatkozó szempontokat részletesen „A pszichoterápiák
közös hatótényezői" fejezetben fejtjük ki.
A „Mit tegyünk?" kérdés arra vonatkozik, hogy az adott terápiás ülés, adott pillanatában
milyen beavatkozást végezzen a specifikus pszichoterápiás módszert alkalmazó terapeuta. A
kérdés eldöntésében három általános szempontot érdemes figyelembe venni (Yeomans és
mtsai, 2002):
a Stratégiai kérdés. A terápia hosszú távú céljaira vonatkozik. A terapeuta által alkalmazott
terápiás módszernek van egy pszichopatológiai és egy arra épülő terápiás elmélete. A
pszichopatológiai elmélet leírja, hogy milyen folyamatok következtében alakult ki és
marad fenn a probléma, a tünet, a betegség. A terápiás elmélet pedig arra vonatkozik,
hogy a pszichopatológiai folyamatokba hogyan kell beavatkozni ahhoz, hogy elérjük a
 változást. A stratégiai szempont adja meg a terápia hosszú távú vezérfonalát: a terápia
célja X probléma megváltoztatása, X problémát ilyen és ilyen lélektani mechanizmusok
tartják fenn, ezért a feladat, az, hogy ezeket, a lélektani mechanizmusokat módosítsuk. A
terápia során minden beavatkozásunkat ez a stratégia vezérli, segít abban, hogy a néha
kaotikussá váló terápiás helyzetben egy vezérfonalat adjon.
a Taktikai kérdés. A taktikák az egyes pszichoterápiás ülések kézbentartására vonatkozó
műveletek. A taktikák a terápia stratégiájának ülésről-ülésre történő megvalósulásának a
keretét biztosítják. Minden egyes módszernek vannak egyedi taktikái, itt most felsorolunk
néhány alapvető taktikát:
- A terápiás szerződés kialakítása, és a szerződésben foglaltak érvényesítése, azzal a céllal,
hogy a kezelés keretét biztosítsuk, így biztosított keretek között koncentrálhatunk a
kezelésre (pl. időpontok betartása).
- A beteg által hozott anyagból kiválasztani az elsőbbséget érdemlő témát, amivel azon az
ülésen foglalkozni érdemes.
- Az ülés strukturálása.
- A beteg érzelmi bevonódásának a szabályozása. A beteg érzelmi involváltságának
megfelelő intervenciók kiválasztása.
~ A terapeuta viselkedésére vonatkozó szabályok.
a Technikai kérdés. Azok a konkrét beavatkozások, amelyeket a terapeuták a terápiás ülés
során pilla- natról-piiianatra felmerülő események kezelésére alkalmaznak.
Tágan értelmezve mindaz, amit a terapeuta az ülés során tesz pszichoterápiás technikának
tekinthető. Ha csendben van, ásít, mocorog, testhelyzetet változtat, a beteg szemébe néz, vagy
nem néz a szemébe mind az adott terápiás pillanatra vonatkozó megnyilvánulás, amely
érintheti a beteget.
34 i
A PSZ! CHOTE RÁF!A ALAPELVEI í. rész
Például a személyközi folyamatokra hangsúlyt helyező terápiák egyik fő stratégiája, hogy a
betegben új, adaptívabb kapcsolati mintázatok alakuljanak ki, ezért nagy hangsúlyt helyeznek
az egymásra hangoló- dás jelenségére, amely olyan konkrét technikák, mint a nem-verbális f
kommunikatív eszközök, a mozdulatok összehangoltsága révén is elli érhetőek. A terapeuta
törekszik Magda minden önérvényesítő meg-
I nyilvánulására érdeklődve, támogatóan reagálni.
i______________________ _________-. _________
Szűkebben értelmezve, minden terápiás irányzatban leírnak alapvető terápiás technikákat,
amelyeknek a terápia stratégiájának megvalósításában pontosan megfogalmazott szerepe van.
Például a kognitív terápia stratégiája, hogy Magda képessé váljon téves negatív hiedelmeit
felismerni és módosítani, s ezt a célt segíti elő az a konkrét technika, hogy a terapeuta felhívja
a Magda figyelmét árra, hogy negatívan értékeli Károly lehetséges reakcióit az ő üzleti ötle-
teire, és arra ösztökéli, hogy próbálja alternatív módon újraértékelni ezt a helyzetet.
A terapeuta saját belső folyamatainak szabályozására alkalmazott technikák. A
pszichoterápia két személy találkozása, amelyben a terapeuta saját személyét egy gyógyító
eszközként használja. A terapeuta a benne felmerülő érzéseket, gondolatokat, vágyakat a
terápia szolgálatában használja fel. A pszichoterapeuta szakmai fejlődésének legfontosabb
célja, hogy terapeutaként tudjon funkcionálni a terápiás órán, és személyes dolgai, indulatai
ne uralják a beavatkozásait.
Például, amikor Magda félrelépéseiről kezdett beszélni a frissen elvált terapeutának, akit
elhagyott a felesége, a terapeutában heves indulatok támadtak vele szemben. Moralizáló
megjegyzések fogalmazódtak jmeg benne. Észlelte heves személyes bevonódását és
elgondolkozott [rajta. Úgy döntött, hogy nem mondja ki moralizáló ötleteit. Megpró- | bálta
saját, válással kapcsolatos fájdalmát, dühét félre tenni, és a iio- jzott témába, Magda
szempontjait előtérbe helyezve bekapcsolódni, júgy érezte, ez nem teljesen sikerült, ezért ezt
a terápia után mégbe
szélte szupervizorával (szupervizornak nevezzük azt a pszichotera- peutát, akihez a
pszichoterapeuta jár megbeszélni a munkája során felmerülő nehézségeket).
A specifikus terápiás irányzatokról szóló fejezetekben részletesen bemutatjuk az egyes
terápiás irányzatok specifikus stratégiáit, taktikáit és technikáit.
2.2. INTERVENCIÓK KIVÁLASZTÁSA
Kiválasztja, hogy az adott személyiségű, adott problémával bíró személynek milyen
beavatkozások a megfelelőek, és melyek kontraindikáltak. A terapeuta gondol arra, hogy
többnyire egy személynek nem egy beavatkozás alkalmazása a megfelelő, hanem a
beavatkozások sorozata hozza meg az elvárt változást, melyeket a beteg egyedi esetéhez kell
alkalmazni.
A beavatkozások tervezésének a folyamatára a gyakori változtatások a jellemzőek, annak
megfelelően, hogy a beteg a változtatási hajlandóság mely szintjén van. A kezdeti
intervencióinkkal elsősorban a tünetek és az élethelyzetek megváltoztatására törekszünk. Ha
ez nem működik, akkor a terapeuta intervencióival fokozatosan a tünetek mögötti kogní-
ciókat, kapcsolati sémákat, konfliktusokat célozza meg, míg el nem éri a változást (5/1.
táblázat). Az intervencióknak mindig a probléma világosan meghatározott szintjére kell
irányulnia. A komplexebb problémájú eseteknél az intervenciók több szintet céloznak meg. A
legegyszerűbb problémától haladunk az egyre komplexebb problémákig. A beteg által hozott
körülírt magatartástünetektől haladunk a személyiség mélyebb és komplexebb rétegeit
átszövő problémákig.
Magda esetébén a depresszió és a dependencia a központi tünet. De-1 pressziója hátterében a
tehetetlenség érzése áll. Tehetetlensége szo-1| 1 ros kapcsolatban van önérvényesítési
nehézségeivei. Asszertív kész- j
5/1. táblázat
Az intervenciók probléma szerinti kiválasztása
.................................. ........................................................................
Központi probléma szintje A problémára fókuszáló módszer
Körülírt viselkedéses tünet / helyzeti probléma Viselkedésterápia, expozíciós technikák
Gondolkodásbeli torzítások, mafadaptív kogníciók Kognitív-viselkedésterápia j
Saját szükségletek felismerésének akadályai Személyközpontú, pszichodinamikus terápia
Aktuális interperszonális problémák interperszonális terápia, kognitív viselkedésterápia
Családi/rendszer konfliktusok Családterápia/rendszerszemléletű terápia
Személyen belüli konfliktusok Pszichodinamikus terápia, más belső konfliktust
megcélzó terápia
5. fejezel A SZERZŐDÉSKÖTÉSTŐL A TERÁPIA LEZÁRÁSÁIG
I 35
iségeket fejlesztő egyszerű viselkedéstefápiás beavatkozással kezelhető lenne az
önérvényesítési képtelensége, ha nem gondolná azt, Ihogy a másik megharagszik, ha ő
érvényesíti az akaratát. Tehát moti- !| vációját a viselkedésterápiás beavatkozásra csökkenti
az, hogy olyan I maladaptív kognícíói vannak, amelyek szerint a többi ember elutasítja Hőt,
megharagszik rá, ha asszertívan érvényesíti az akaratát. A változtatási szándékát javíthatjuk,
ha ezeket a téves kogníciókat sikerül mó- idosítani nála. Azonban a saját önérvényesítési
szükségletére alig van ! rálátása, mivel tudata előterében a másiknak való megfelelés áll.
Ezért I szükséges a terápia előrehaladása érdekében feltárni és tudatosítani | önérvényesítési
szükségletét. Az önérvényesítési szükséglet tudato- Isulása után kiderült, hogy az
konfliktusban van a megfelelési szük- jségletével. A konfliktus tisztázása segít abban, hogy
megértse, lehan- ií goltsága abból származik, hogy a másiknak való megfelelési törekvé- jsei
közben önérvényesítési törekvéseit gátolta, ezért egyre tehetetlenebbnek és
motiválatlanabbnak érezte magát. Vállalkozó társának, | Károlynak nem volt képes
elmondani saját elképzeléseit, és belement I olyan döntésekbe; amelyek neki nem tetszettek.
Elvesztette a kedvét, lés egyre kevésbé volt képes koncentrálni a feladatokra, Miután ezek *
tisztázódtak, és rájött, hogy Károly máshogy reagálna felvetéseire, mint ahogy ő tévesen
elképzelte, alkalmassá vált arra, hogy az asszertív tréningen tanultakat elkezdje alkalmazni az
aktuális interperszonális problémái megoldására. Magda családja nyitott volt a változásra, a
családi rendszer nem erősítette meg Magda önalávető szere- í pét, így családi beavatkozásra
nem volt szükség.
2.3. A MEGFELELŐ INTERAKCIÓS STÍLUS KIVÁLASZTÁSA
A terapeuta rugalmasan alkalmazkodik a beteg személyiségéhez, igényeihez. Néha
támogató, néha direktívebb, edukációs elemeket is alkalmaz, ha szükséges, időnként
konfrontatív módon reagál a terápiás keretek között maradva. Tisztában van a hagyományos
orvosi modell, és a pszichoterápiás modell interakciós stílusa közötti különbségekkel.
A beavatkozások végrehajtása során a terapeuta figyeli az alkalmazott technikák és a
változás folyamata közötti kapcsolatokat, és szükség esetén módosítja a beavatkozásokat.
|!a dependens, önalávető személyiségjegyeket mutató Magda eseté- |! ben a terapeuta
különösen nagy hangsúlyt helyezett arra, hogy a terá- jjpiás kapcsolatban mindig megerősítse
Magda önérvényesítési kísérleteit,.
2.4. A TERÁPIA SORÁN FELMERÜLŐ ÉRZELMEK KEZELÉSE
2.4.1. Az érzelmek feldolgozásának elősegítése
A terapeuta felismeri a beteg érzéseit, érzelmeit, és az érzelmi megnyilvánulások
különböző aspektusait. Segíti a beteget érzelemkifejezéssel kapcsolatos gátlásai
leküzdésében. Képes elviselni a fokozott érzelmi
állapotokat és az érzelemmentes állapotokat egyaránt. A terápiás kapcsolatot fenyegető
érzelmi állapotokat (pl. szorongás, ellenségesség, szélsőséges harag, érzelmek elkerülése,
megszégyenítés stb.) elviseli anélkül, hogy a pszichoterapeuta szerepből kiesne, és segít a
felmerült érzelmek feldolgozásában. Segíti a beteget érzelmei megélésében,
megnevezésében, kifejezésében, szabályozásában. Az ismétlődő, negatív és hátráltató
érzelmeket segít elkülöníteni a jól funkcionáló személy által átélt érzelmektől. Az érzelmek
testi tünetként megélt komponenseit - fiziológiai változások, testi érzés, cselekvési szándék
stb. - segít azonosítani, ós az érzelmi élménybe integrálni. (Lásd 12. fejezet, 3.5.2.
érzelemfókuszó terápiáját.)
2.4.2. Szélsőséges érzelmek kezelése
A terápiás folyamat során felmerülő szélsőséges érzelmi állapotokat időben észlelni ós
kezelni kell. A terápiás folyamat során a diagnosztikai szakaszban felmért kockázatok
változhatnak, ezeket folyamatosan monitorozni kell. Képes kezelni azokat a helyzeteket,
amelyek során a beteg mániássá válik, pánikrohamot vagy dührohamot kap, violenssé válik,
vagy öngyilkossági késztetései vannak. Ha az általa ellátott betegek körében ezek az
állapotok gyakoriak (mentős, detoxikáló, krízis részleg, börtön stb.), akkor megfelelő
képzettségre tesz szert a szélsőséges érzelmi állapotokban lévő betegek pszichoterápiás
kezelésében.
Magdának nehezére esett saját haragját átélni, és haragját asszertívan a társas erőtér
szabályozására használni. így a terápia egyik célja Magda haragjának azonosítása volt. Majd
a terapeuta segítette Magdát abban, hogy a terápiás kapcsolat során őt ért kellemetlenségeket
egyre őszintébben szóvá tudja tenni, indulatait ki tudja fejezni.
2.5. A VÁLTOZÁS INDIKÁTORAI
 A pszichoterápiás beavatkozások célja a változás előidézése. A változás jeleinek
azonosítása a terápiás folyamat során fontos információhoz juttatja a terape- utát. A terápiás
változás indikátorait a terápiás folyamat főbb szakaszai szerint osztályozzuk: a A változás
kezdeti indikátorai, a beteg motiváltságának, és a változtatás szükségességének belátására
vonatkozó jelek:
- A probléma létének elfogadása.
- Saját „korlátainak" és a segítség szükségességének elfogadása.
- A terapeuta, mint kompetens szakember elfogadása.
- Remény kifejezése (remoralizáció; reménykedés, hogy segítséget fog kapni, vagy képessé
válik a problémája legyőzésére),
- „Felnyílás", azaz a megszokott, bejáratott megértés, viselkedés, érzelmi reakciók
megkérdője-
36 1
A PSZI C H OTE RÁPIA ALAPELVE! I. rész
lezése, korábban figyelmen kívül hagyott problémák felismerése, önkritika, és a terápiás
elvárások és célok újrafogalmazása. - A változás iránti igény kifejezése.
Magda depresszióját felismerte, és pszichoterápiás segítséget kért. Depressziója hátterében
azonosított kapcsolati probléma létének fel- l ismerése új fényben világította meg helyzetét és
a terápia célja is job- i! ban körvonalazódott számára.
a A változás közbülső szakaszának indikátorai közé tartozik az, amikor a beteg saját
hatékonyságát felismerve, a problémával kapcsolatban visszanyeri cselekvési képességét, és
felismeri, hogy ő mit tehet a változásért, valamint személyisége új aspektusaival is
megismerkedik:
- Felismeri saját szerepét a „problémákban".
- Személye újabb vonásait fedezi fel.
- Új viselkedésformák és érzelmek megjelenése.
- Kompetenciaérzés fellépése.
Magda felismeri, hogy depressziós tünetei hátterében önérvényesítési törekvéseinek
elnyomása állhat. Világossá válik számára, hogy ő hogyan változtathat helyzetén.
■ A pszichoterápiás folyamat során bekövetkező változás legmagasabb szintű indikátorai
közé tartozik az, amikor az önmagáról és a világról alkotott kép átalakul, úgy érzi, hogy
valódi segítséget kapott és felismeri a pszichoterápiás folyamatban játszott aktív szerepét:
- Új Összefüggéseket fedez fel, és alakít ki:
- önmaga bizonyos vonásai között (pl. vélekedései, viselkedése, érzelmei között),
~< Önmaga bizonyos vonásai és környezete (személyek, események) között,
- önmaga bizonyos vonásai és önéletrajzi események között.
- Problémák és tünetek újraértékelése.
- Önmagára és másokra vonatkozó érzelmek és értékelések átalakulása.
- Önmagáról új szubjektív konstrukciót alkot személyes vonásai, problémái, tünetei és a
környezetének bizonyos vonásai alapján.
- Saját önéletrajzában felfedezi saját maga alkotta szubjektív konstrukciókat.
- önállóan képes megérteni és használni a benne zajló folyamatok lelki vonatkozásait.
- Elismeri a kapott segítséget.
- Csökken a beteg és a terapeuta közötti aszimmetria.
- Kialakít egy számára használható, az Önéletrajzába ágyazott elképzelést önmagáról és
környezetéhez fűződő viszonyairól (Krause, 2007).
A terápia során az indikátorok szintjei között gyakran ide-oda mozognak a betegek. A
pszichoterápiás
beavatkozások hatékonyságát minden beavatkozás után érdemes monitoroznia a
terapeutának. A fent leírt indikátorok segítenek annak eldöntésében, hogy a beavatkozás
meghozta-e a várt hatást. Amennyiben nem mutatkozik változás, akkor érdemes a terapeutá-
nak elgondolkozni, hogy mi lehet a hatástalanság oka.
| Magda felismeri, hogy önérvényesítési törekvéseinek elsősorban bel- j i ső akadályai
vannak, és hogy az őt körülvevő fontos személyek ese-1 | tében az önérvényesítési törekvései
és megfelelési igénye között I j nincs összeegyeztethetetlen konfliktus. Rájön, hogy
maladaptív, önalávető stratégiája gyermekkori tapasztalatokból származik, amelyek jelenlegi
helyzetében nem érvényesek, így vész nélkül feladhatja azo- j kai, és új asszertívabb
viselkedésformákat is alkalmazhat A terápiás | kapcsolat volt a gyakorlóterepe az újabb
asszertívabb viselkedések I kialakulásának. Egyre kényelmesebben érezte magáfa terápiás
hely- ; zetben, és egyre kevésbé törekedett arra, hogy a terapeuta vélt elvárásainak próbáljon
megfelelni.
3. A terápia lezárása és értékelése
A terápia utolsó szakasza akkor kezdődik, amikor a terapeutában és a betegben felmerül,
hogy elérkezett a terápia lezárásának az ideje. A lezárás folyamatát a beteggel
együttműködve érdemes végrehajtani (Szőnyi és Füredi, 2008). Figyelni kell arra, hogy a be-
teg lezárással kapcsolatos élménye megfeleljen az alábbi szempontoknak:
b A lezárás közös megegyezés eredményeként jött létre.
■ A lezárás idejére a lehetőségekhez képest elegendő
terápiában részesült, a A kezelési célok elérése terén lényeges előrehaladás történt. A beteg
képes problémái megoldásában Önállóan alkalmazni a terápia során elsajátított készségeket.
» A lezárás nem fokozza a kockázatok mértékét, és
nem ártalmas a betegnek, a A lezárás menetét nem befolyásolják a terapeuta
veszteséggel kapcsolatos problémái. 0 A lezárást nem egyoldalúan a terapeuta erőltette.
3.1. A TERÁPIA LEZÁRÁSÁNAK FŐBB FELADATAI
A terápia megfelelő szakaszában vessük fel a terápia lezárásának lehetőségét (ne azon a
terápiás ülésen legyen a lezárás, amelyen először felvetődik), és beszéljük meg melyik lesz az
utolsó találkozás.
Tekintsük át a kitűzött terápiás célok szempontjából a pszichoterápia folyamatát. A
terapeuta segít azonosítani az előrelépéseket, és feldolgozni a terápiával kapcsolatos
csalódottságot. A beteg által elsajátított készségeket, belátásokat megerősíti. Felméri, hogy
mennyire áll készen a beteg a terápia lezárására. Az
5. FEJEZEl A SZERZŐDÉSKÖTÉSTŐL A TERÁPIA LEZÁRÁSÁIG
I 37
esetleges visszaesések megelőzésére felkészíti a beteget.
3 2 A LEZÁRÁSSAL KAPCSOLATOS ÉRZELMEK FELTÁRÁSA
Megbeszélik a befejezéssel, veszteséggel, elválással, elhagyatással kapcsolatos érzéseket,
szorongásokat. Törekedni kell a túl korai befejezés megelőzésére. Az individuáció,
függetlenség, autonómia és*ön-irá- nyítottság kialakulásának folyamatait a lezárás során
tovább lehet erősíteni.
3.3. A LEHETSÉGES KOCKÁZATOK VAGY NEHÉZSÉGEK AZONOSÍTÁSA
A terapeuta figyel a pszichoterápia lezárására adott negatív reakciók előjeleire és a
bennük rejlő * kockázatokra. Átgondolja a pszichoterápia lezárását késleltető lehetséges
kapcsolati problémákat (áttételi, : viszontáttételi reakciók, függőségből fakadó mecha-
nizmusok). Számításba veszi a túl korai befejezés tudatos vagy tudattalan okait.
3.4. A TERÁPIÁS FOLYAMAT ÁTTEKINTÉSE
Hozzásegíti a beteget a terápiás folyamat, valamint a jövőre vonatkozó remények és
tervek átgondolásához. Megbeszéli, hogy milyen változások következtek be abban, ahogy a
beteg önmagát, másokat, a család- .■: ját, kulturális vagy társas viszonyokat, a kapcsolatait
meghatározó hatalmi viszonyokat, önbecsülését, kötődési és függetlenedési kérdéseket
érzékeli. Áttekintik azokat a lehetséges megoldatlan témákat, amelyek valószínűleg a terápia
során már nem kerülnek megoldásra.
3.5. A TERÁPIA LEZÁRÁSA UTÁNI IDŐSZAK KÉRDÉSEINEK TISZTÁZÁSA
Megbeszélik a kapcsolat újrafelvételének, után- követésének, nehezebb időszakokban
emlékeztető üléseknek, krízisek esetére kérhető üléseknek, további kezelési alternatíváknak,
fenntartó támogatásnak, gyógyszeres kezelés (ha van) folytatásának körülményeit. A
tervezett vagy váratlan lezárás megbeszélése a szupervizorral, szakmai vezetővel.
| A terápia 17 ülésén a terapeuta felvetette, hogy már csak 3 ülés van j ; hátra a terápia
lezárásáig. Kérte Magdát, hogy kezdjenek együtt gon- j i döfködni arról, hogy mire jutottak,
és készüljenek fel a terápia lezárá- j j sára. Magda elmondta, hogy ő is sokat gondolkodott a
napokban a teli rápia lezárásáról. Sokat változott, depressziós tünetei jelentősen eny-1 j
hűltek, és képessé vált Károllyal megbeszélni a vállalkozás ügyeit.
Más helyzetekben is önérvényesítőbbé vált. Elmondta, hogy kicsit aggódik a befejezés miatt.
Úgy érzi, hogy még nem biztos a változás stabilitásában. Megegyeztünk, hogy a fennmaradó
három ülést arra szánjuk, hogy felkészítjük őt arra, hogyan tudja a terápia lezárása után
alkalmazni a tanult készségeket. A terápia utolsó ülésén megbeszéltük, hogy ha szükségét
érzi, akkor jöhet egy emlékeztető ülésre.
3.6. A PSZICHOTERÁPIA HATÁSÁRA BEKÖVETKEZETT VÁLTOZÁS MEGÍTÉLÉSE
A pszichoterápiás folyamat eredményességét az alábbi négy szempont szerint szokás
megítélni:
■ A tünetek száma csökken és/vagy a tünetek elviselésének képessége (toleranciája) nő.
■ Az adaptív kapacitás fokozódik. « A belátás fokozódik.
■ Az alapkonfliktusok, sémák megoldódnak, kezelhetőbbé válnak.
Például egy elkerülő személyiségű, szociális fóbi- ás személy, akinek a tünetei egy része
megszűnt (tünetszám csökkenés), bár ha idegen társaságba kell menni, még mindig feszült
lesz, de feszültségét képes tolerálni (tolerancia), és feszültsége ellenére elmegy a bulira, ahol
megismerkedik emberekkel, és asszertí- van lép fel (adaptívkapacitás). Korábban nem
nagyon észlelte, hogy van belső élete, és a társas helyzetekben rátörő testi tünetek és
viselkedésgátlás számára érthetetlen, kezelhetetlen jelenség volt. A többi embert egységesen
csak fenyegető lényként élte meg, akiknek érzéseiről, szándékairól nem volt differenciált,
egyénenként specifikus képe. A terápia hatására képes testi tüneteit érzelmeihez kapcsolni,
érzelmeit megnevezni, illetve érzelmeinek kialakulásában szerepet játszó belső folyamatait
megérteni. A többi embert egyénenként különböző, egyedi szándékokkal, tervekkel,
érzelmekkel bíró lényként megérteni, akiknek cselekedetei hátterében mentális folyamatok
állnak, és azokat pillanatról-pillanatra képes érzékelni, módosítani (belátás). Az emberekkel
szembeni bizalmatlanság és a társaság és kapcsolódási igény konfliktusát képessé vált
tudatosítani és feloldani magában (konfliktus) (Sandell, 1997).
3.6.1. A tünetekben bekövetkezett változás
A pszichoterápiára jelentkezők egy része pszichopatológiai tünetek (depresszív hangulat,
pánikroham, impulzív magatartás) miatt, mások a pszichopatológiai leírásokba kevésbé illő
problémák miatt kérnek segítséget (nem érzik elég spontánnak magukat, szeretnének jobban
kiteljesedni, párkapcsolatukban elen- gedettebben részt venni stb.).
A továbbiakban tünetnek nevezünk minden viszonylag körülírt, de nem szituációhoz
kötött, vagy
38 I
A PSZICHOTERÁPIA ALAPELVEI I. fész
generalizálódott jelenséget, ami valamilyen fokú szenvedést okozott, vagy aggodalomra adott
okot a betegnek, vagy társas környezetének (család, barátok, munkatársak stb.).
A tüneti változásnak két aspektusa van: a tünetgyakoriság és a tünetek tolerálható sága. a
Tünetgyakoriság változás esetén csökken a tünetek
- száma,
- frekvenciája,
- súlyossága,
- erőssége,
- tartama.
* Tünet tolerálhatóságának változása esetén másképp éli meg, és viszonyul a tünetekhez:
- Kevésbé zavarják a tünetei, pl kevésbé ijed meg szorongással járó testi tüneteitől.
~ Nem törődik a tünetekkel.
- Nem tartja jelentősnek, említést érdemlőnek a tüneteit.
- Objektívebben tekint tüneteire, nagyobb érzelmi távolságtartással, érdeklődéssel,
humorral beszél azokról, reflektálni próbál azokra.
- Nem tartja magát a tünetei passzív áldozatának.
- Rájön tünetei funkcionalitására, pl. elsődleges, és másodlagos betegségelőnyként tekint
rájuk.
- Arra gondol, hogy meggyógyult.
~ Tünetei további kezelésére nem keres más terápiás beavatkozást.
- Megtanult együtt élni tüneteivel (Sandell, 1997).
3.6.2. Adaptívabb magatartás kialakulása
Az adaptív képesség arra utal, hogy a beteg mennyire képes megküzdeni azokkal a külső
körülményekkel, amelyeket korábban különösen nehéznek tartott, vagy amelyek korábban
tüneteket provokáltak nála. Míg a tünetek változásának megítélése olyan többé-kevésbé
körülírt viselkedésekre, élményekre vonatkozik, amelyek csak „megtörténtek" a beteggel, és
szenvedést okoztak neki, addig az adaptív képesség változása olyan helyzetekre („kritikus
helyzetek") vonatkozik, amelyekkel nehéz volt megküzdeni, vagy
amelyeket nehéz volt uralni, és tüneteket okoztak a betegnek.
Az adaptív képesség javulása azt jelenti, hogy jobban meg tud küzdeni a beteg a „kritikus
helyzetekkel" (amelyekben tünetek léptek fel, szorongott, gátolt lett, vagy nem adaptív
megküzdéssel reagált, pl. elkerülés). Az adaptívabb képességek jelei a következők: a A
kritikus helyzeteket nem kerüli el, vagy nem menekül azokból többé. « A kritikus
helyzetekben vagy azok előtt nem kezd el szorongani.
■ Kritikus helyzetekben sokkal odaillőbben reagál, pl. asszertívebben, rugalmasabban, nem-
agresszíven.
a Megváltoztatta szokásait, életmódját, eldöntötte,
hogy megoldja a problémáját. « Büszke és elégedett magára, hogy olyan dolgokat képes
megoldani, amelyekre korábban képtelen volt,
a Tüneteivel, problémáival kapcsolatban úgy beszél magáról, mint egy aktív résztvevő, aki
irányít, döntéseket hoz.
a Meg mer tenni olyan dolgokat, amelyeket korábban nem mert. « Új érdeklődési területe
alakult ki, új hobbija van. a Új barátai vannak.
■ Új, általa vágyott állást, beosztást, munkakört szerzett.
o Valamely korábbi álpiát megvalósította. « Kilépett olyan helyzetekből, amelyek gátolták,
korlátozták kibontakozását, rombolóan hatottak rá, pl. munkahely, házasság vagy más
kapcsolatok, a Autonómabb, függetlenebb, akaratát jobban képes érvényesíteni, másoktól
függetlenül, de másokkal szemben nem tiszteletlenül.
■ Megszabadult attól a kényszertől, hogy régi hibáit ismételje, és újra meg újra hasonló
problémás helyzetekbe keverje magát (Sandell, 1997).
| Magda társas helyzetekben jobban képes a másik elvárásai mellett a jj saját szükségleteire is
figyelni. Nem kerüli többé a saját szükségletei | kifejezését, képes felvállalni a konfliktusokat
3.6.3. A belátás fokozódása
 A belátás nemcsak intellektuális készség, hanem intellektuális és érzelmi jelenség. A
beteg képes azokat az érzéseit kifejezni és megfogalmazni, amelyekhez korábban nem fért
hozzá. Jobban megérti nehézségeit, és jobban elviseli azokat. Kialakul benne az a reflektív,
metakognitív képesség, hogy megfigyelje önmagát, amint átéli élményeit, és el tudjon
gondolkozni az élményein, esetleg képes legyen újraértékelni azokat. Jó értelemben
kritikusan képes szemlélni érzéseit, cselekedeteit, döntéseit, anélkül, hogy önvádló módon
bántaná magát.
Magda depressziós tünetei szinte megszűntek, Önérvényesítés közben kevésbé szorongott,
asszertívabbé vált. Ez a változás nehézségeket okozott férjéhez és szüleihez fűződő
kapcsolatában; Férjét elbizonytalanította az, hogy Magda jobban képviselte elképzeléseit és
kevésbé volt önalávető, mivel a szokott módokon már nem volt képes érvényesíteni akaratát.
Férje ellenségesen kezdett viszonyulni a terápiához. Magdában ez átmeneti visszaesést
okozott az önérvényesítés j terén. A terápia előrehaladtával azonban képessé vált férjével
elfogadtatni, hogy mindkettejüknek változni kell ahhoz, hogy Magda állapota javulni tudjon.
5. fejezel A SZERZŐDÉSKÖTÉSTŐL A TERÁPIA LEZÁRÁSÁIG
I 39
Fokozott belátás azt jelenti, hogy jobban megérti problémáit, azok hátterét, etiológiáját,
jelentésüket. Fokozott belátás jelei lehetnek az alábbiak: b A beteg jobban megérti problémái
hátterét, jelentését.
a Olyan érzéseket fejez ki és olyanokról beszél, amelyekhez korábban nem volt hozzáférése.
b Különválik benne a tapasztalatok átélése, a fantáziák és vágyak elképzelésének és ezek
megfigyelésének képessége. ^ » Képes felismerni indulatvezérelt cselekedeteit,
reflektálni azokra, és esetleg korrigálni azokat.
■ Képes felismerni társas konfliktusok kialakulásában játszott szerepét és felelősséget
vállalni azokért.
■ ..Egészséges mértékben kritikusan tud saját cselekedeteire, érzéseire, gondolataira
tekinteni, képes elgondolkodni azok jelentésén, jogosságán.
■ Képes felismerni, esetleg korrigálni saját, valósá- j. got torzító mentális folyamatait.
« Képes elfogadni személyiségének olyan aspektusait, amelyeknek korábban nem volt
tudatában. » Kevésbé vádol másokat problémáiért, képes felismerni saját hozzájárulását a
probléma kialakulásához (Sandell, 1997).
Magda belátta, hogy az, amit képzel a másik reakcióiról, és a másik tényleges reakciói
eltérnek az önérvényesítési helyzetekben. Képessé vált elfogadni és elfogadtatni saját
önérvényesítő szükségleteit, anélkül, hogy bűntudatot érzett volna az olyan helyzetek után,
amikor végül a másik hozzá alkalmazkodott.
3.6.4. Alapkonfliktusok és sémák megoldódása
Egy embernek többnyire nem csak egy alapkonfliktusa, vagy alapsémája van. Bár van,
amikor sikerül azonosítani egy alapkonfliktust vagy sémát, és a többi átható konfliktus ebből
származtatott. Az alapkonfliktusok megoldása azt jelenti, hogy többé már nem hatja át az élet
összes helyzetét. Az alapséma vagy alapkonfliktus többnyire egy korai kapcsolati konfliktus
vagy trauma következménye. A konfliktus többnyire olyan korai kapcsolatok következtében
alakul ki, melyekben a gondozók az egyén alapszükségleteit nem elégítették ki, frusztrálták,
traumát okozóan bántak vele, így kialakult az egyénben az elképzelés, hogy szükségletei
kielégítését el fogják utasítani. Konfliktus alakult ki az egyén szükséglete és a várható kör-
nyezeti reakciók között. Jellegzetes korai élmények: ■ veszteségek,
* szeparáció a kötődési személyektől, a testi vagy érzelmi szükségletek elhanyagolása, 0 túl-
vagy alulstimulálás,
a csábítás, a fenyegetés, a betegség, a sérülés,
* szexuális, fizikai vagy verbális bántalmazás (Sandell, 1997).
 Egy megoldatlan alapkonfliktus, alapséma jellegzetes megnyilvánulása az, hogy a
személy rugalmatlan, sematikus módon érzékeli a valóságot, viselkedése merevvé válik.
Az alapkonfliktus, kognitív séma megoldódásának jele, ha csökken a gondolkodás és
viselkedés merevsége, nyitottabbá válik a tapasztalatra és a pillanatnyi helyzethez illő
válaszokat ad, magatartása spontánabb. A változás jelei: « Tudja „miről van szó".
b Meggyőzően be tud számolni az alap konfliktusról, sémájáról.
* Sémája, alapkonfliktusa aktiválódása kevesebb szorongást és védekezést vált ki belőle.
h Szokásaiban, hozzáállásában hajlékonyabb, kevésbé elfogult.
■ Sokkal toleránsabbá válik másokkal szemben. b Empatikusabb másokkal szemben.
o Képes mások nézőpontjából is felmérni a helyzeteket, a problémákat. Jobban képes
másokra figyelni.
* Nem annyira merev, sztereotip, extrém a viselkedése, mint szokott.
■ Korábbi rituáléitól megszabadult.
■ Szinte gombnyomásra nem mondja el ugyan arról a témáról ugyanazt, mint régen.
« A régi kiváltó ingerekre nem reagál automatikusan, szinte reflexszerűen. a Nem lehet
könnyen provokálni, nem veszti el
könnyen a kontrollt, a Nem hajlik kategorikus ítéletekre, a Nem fél a változásoktól.
a Nem fél az ésszerű kockázatok vállalásától, nincs szüksége a garantált eredmények
biztosítására.
■ Mások úgy érzik, megváltozott (Sandell, 1997).
Magdának sikerült felismerni az önérvényesítés és a mások kedvében járás közötti
alapkonfliktusát. Képessé vált az önérvényesítést igénylő helyzetekben tudatosítani azt, hogy
szinte önkéntelenül feladja a saját céljait a másik kedvéért, képessé vált leállítani az
önfeladást, és erőt venni magán, és képviselni a saját érdekeit. Felismerte, hogy ezekben a
helyzetekben automatikusan elutasítónak értékeli a másik lehetséges reakcióját, és képessé
vált ezeket az automatikus helyzetértékeléseket megkérdőjelezni, és a másik tényleges
viselkedésére figyelni, és abból következtetéseket levonni a másik érzéseiről, szándékairól.
Környezeté is visszajelezte, hogy mennyivel önérvényesítőbb lett.
40 1
A PSZiCHOTERÁ PIA ALAPELVEI I. rész
ÖSSZEFOGLALÁS
A pszichoterápia folyamatát a terapeuta az esetkonceptualizációból kiindulva tervezi meg. A
terápia célját a beteggel együtt dolgozzák ki. A terápia ívét a hosszú távú stratégiai szempont
határozza meg. Az egyes ülések eseményeire az adott módszer taktikai szempontjai alapján
reagál a terapeuta az odaillő technika alkalmazásával. A beavatkozások hatásait a változás in-
dikátoraira figyelve tudja a terapeuta értékelni. A terápia lezárását gondosan elő kell
készíteni. A terápia hatásait a tünetek, az adaptív kapacitás, a belátás változásával, az
alapkonfliktus megoldódásával mérjük.
KÉRDÉSEK
1. Mi a pszichoterápiás szerződéskötés célja?
2. Egy pszichoterápiás intervenció tervezésekor melyek a stratégiai, a taktikai és a technikai
szempontok?
3. Milyen intervenciók javasoltak az egyes problématípusokhoz?
4. Melyek a terápiás változás indikátorai?
5. Foglalja össze a terápia lezárásának feladatait!
6. Milyen szempontos szerint ítéljük meg a pszichoterápia terápia eredményességét?
IRODALOM
1. Krause, M. (2007). The evoJution of therapeutic change evalauted through generíc change
indicators. Psychotherapy Research, 17, 673-689.
2. Perczel Forintos D., Mórotz K. (2010). Kognitív viselkedésterápia. Budapest: Medicina
Könyvkiadó Zit
3. Sandell R. (1997). Rating the outcome s of psychotherapy or psychoanalysis using the
change after psychotherapy scales (CIIAP). Manual and commentary. Stockholm County
Council Institute of Psychotherapy, Department of Psychotherapy, Karolinska Institutei
4. Szőnyi G., Füredi/., (2008). A pszichoterápia tankönyve. Budapest: Medicina.
5. Szőnyi G., (2008). A terápiás folyamat szakaszai. In. Szőnyi G., Füredi]., (Szerk.). A
pszichoterápia tankönyve. Budapest: Medicina. 84-158.
6. Yeomans, F.E., Clarkin, J.F., Kemberg, O. (2002). A primer of transference-focused
psychotherapy for the borderline patient. Northvale: Jason Aronson Inc.
pszichoterápia, gyógyszeres kezelés és más orvosi beavatkozások együttes alkalmazása
Bittér István
^ | | i III IIl| II i| MMímíimxmiuhmmimmmm^^ f 0 Í fj ü 0 t
1. Kombinált gyógyszeres terápia és pszichoterápia
Fiatal nőbeteg agorafóbia és egyre gyakoribbá váló pánikrohamok miatt került felvételre a
budapesti Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikára. Heti 5-6 pánikrohama volt, melyek 20-
30 percig tartottak. Elmondása szerint a rohamok alatt izzadt, hőhullámot érzett, légszomja,
palpitációja, mellkasi fájdalma, szédülése, hányingere és halálfélelme volt, attól félt, hogy
elájul, de az egyszer sem következett be. A rohamoktól nagyon félt Zárt helyek; tömeg,
közlekedési eszközök (a személygépkocsi kivételével, mely akkor volt a legjobb, ha ő maga
vezetett) a pánikrohamokat provokálták, de azok spontán is jelentkeztek. Alprazolam
kezelésre a spontán pánikrohamok azonnal megszűntek, azonban nem; mert
tömegközlekedési eszközre szállni, a metróban imár a mozgólépcsőn sem ment le; nem tudott
átmenni a hidakon és félt a felüljáróktól is. Gyógyszerelését ki kellett egészíteni szelektív
szerotonin-reuptake gátióval és később, már a pszichoterápiás kezelés során, igen lassan
csökkentve a napi adagokat elhagytuk az alprazolam kezelést. Hónapokig tartó ambuláns
pszichoterápia következett, melynek során szisztematikus deszenzitizálásra is sor került. Ezt
követően önállóan közlekedett, metróval is, évente 1-2 rövid ideig tartó pánik rohama
jelentkezett kizárólag a metróban (ha pl, sokan voltak vagy a két állomás között megállt a
szerelvény).
A pszichoterápiák során igen gyakori a pszicho- trop gyógyszerekkel folyó kezelés.
Régóta ismert (pl. Haase, 1980) és ma már jó minőségű vizsgálatok bizonyítják, hogy
megfelelő indikáció (pl. közepes vagy súlyos depresszió, szkizofrénia, agorafóbia pánik ro-
hamokkal) esetén a kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás kezelések hatékonyabbak,
mintha csak az egyik terápiát alkalmaznánk (pl. Cuijpers, 2010; Frank és mtsai, 1990). A
kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás kezelések alkalmazását számtalan tévhit
akadályozza, melyek közül kiemeljük azt a több évszázad óta ki nem haló, tévedéseken
alapuló félelmet, mely szerint a gyógyszeres kezelés elfogadá
sa (morális) gyengeséget jelent (Gamwell ós Thomes, 1995), mely ma is él és melynek sajnos
a média is helyet ad.
Kaplan és Sadock (2005) „arany standardnak" tekintett kézikönyvében megjelent
fejezetben a pszichoterápia és a farmakoterápia kombinációjáról a következőket foglalja
össze:
•> A kombinált kezelések hatékonyabbak, mint a pszichoterápia vagy a farmakoterápia
önmagában, n A „vagy-vagy" (vagy pszichoterápia, vagy farmakoterápia) kérdés a
pszichiátriai betegségek többségében mára elavult paradigmává vált. a A szorongás
gyógyszeres csökkentése nem csökkenti a (fennálló) motivációt a pszichoterápiára. « A
pszichoterápiát és a gyógyszeres kezelést végezheti egy személy, de kettő vagy több is.
Amennyiben két vagy több személy végzi a kétféle terápiát, a kezelésben részt vevők
egymás iránti kölcsönös tisztelete és megfelelő együttműködése szükséges. Egyes
 betegségekben előnyösebb, ha „egy kézben" van a kétféle kezelés, ilyenek pl. a
szkizofrénia, a bipoláris I. zavar, az étkezési zavarok es az olyan állapotok, melyekben a
gyógyszeres kezelés folyamatos monitorozása szükséges bármely okból, a A gyógyszeres
kezelések akadályai közül kiemelnek attitűdöket és tévhiteket, pl. hogy a gyógyszeres
kezelés „invazív", „kontrolláló" és „gyengeséget jelent valamint, hogy csak a súlyosabb
betegek részesülnek gyógyszeres kezelésben.
Azonban a pszichoterápia és a gyógyszeres kezelés együttes alkalmazását számos tényező
nehezíti. A kombinált kezelés hatékonyságának vizsgálata módszertanilag nehéz (pl. több
csoportot kell párhuzamosan vizsgálnunk, a hatékony pszichoterápiát nem lehet vakon
„placebo" pszichoterápiával összehasonlítani, mint ahogy ezt meg tudjuk tenni a
gyógyszerekkel). Orvosi gondolkodásunk a szomatikus betegségek
42 I A PSZÍ C H OTE RÁ PIA
ALAPELVEI I. féSZ
6/1. táblázat
A gyógyszeres terápia és a pszichoterápia összehasonlítása
Gyógyszeres terápia Pszichoterápia
A diagnózis kategoriális. A diagnózis probléma orientált.
A betegeket definiált diagnosztikus kategóriákba A beteg jelen állapotát a kívánt/kitűzött célhoz
soroljuk. viszonyítja. \
A terápia célja, hogy a diagnózisban megállapított A problémák változhatnak a terápia során az idő
szindróma okait megszüntesse („kijavít", múlásával.
„helyreállít").
A kórkimenetel a diagnózis és a terápia „terméke", A terápia célja a beteg egészségének és
a kritériumok általánosak. „hatékonyságának" a javítása.
................ . ..... ?
diagnosztikáján és kezelésén fejlődik, mely szerint a betegeket diagnosztikus kategóriákba
soroljuk, majd a diagnosztikus kategóriához gyógyszert választunk. Ideális esetben a
helyesen megállapított diagnózishoz „adott", helyesen választott gyógyszer gyógyulást
eredményez. Pszichoterápia esetében a gyakorlatban inkább problémákra koncentrálunk és
nem diagnosztikus kategóriákra, ráadásul a probléma a terápia során változhat. Ezt, a
gondolkodásmódunkban esetleg megjelenő problémát röviden a 6/1. táblázatban foglaljuk
össze.
A betegek preferenciája jelentősen befolyásolja azt, hogy milyen kezelést fogadnak el.
Jobb esetben ezt a kezelőorvos figyelembe is veszi. A betegek preferenciájáról kevés
vizsgálati adat áll rendelkezésre. A betegek véleményét egy adott kezelésről az orvostól
kapott információn kívül befolyásolhatják pl. a barátok, rokonok, az elvárások, a média és
attitűdök.
Mint már említettük, a gyógyszeres kezelést gyakran negatívan állítják be laikusok, olyan
fogalmakkal társítják, mint „invazív", „kontroll", „gyengeség", „súlyos betegség". A páciens
preferenciája kiterjedhet arra, hogy milyen típusú pszichoterápiát szeretne és arra is, hogy
milyen típusú, mellékhatású vagy kiszerelésű gyógyszert szed be inkább. Kevés adat áll
ugyan rendelkezésre, de saját vizsgálataink alapján feltételezhető, hogy ha a páciens elégedett
egy adott gyógyszer kiszerelési formájával (tabletta formája, színe vagy pl. szájban gyorsan
oldódó tabletta), akkor azt nem érdemes más kiszerelési formára változtatnunk (Bittér és
mtsai, 2010).
A gyógyszeres kezeléseket negatívan befolyásolhatja a gyógyszeriparral szembeni
attitűdváltozás az elmúlt évtizedekben. A gyógyszerkutatás az egyetemekről az iparba került
át a XIX. század végén, a XX. század elején. A marketing túlkapásai a XX. század végére
bizalmi válsághoz vezettek a gyógyszeripar és a betegek, orvosok között, mely a befektetők
bizalmát is érintette - ez a probléma különösen érezhető a pszichiátriában, kevésbé érint más
szakterületeket (pl.
kardiológia vagy onkológia). A bizalmi válság fokozott hatósági kontrollhoz és a tényeken
alapuló orvoslás irracionalitásig fokozódó megköveteléséhez is vezetett (Smith és Pell, 2003).
Ez visszahatott a gyógyszerkutatásra, a halmozódó nehézségek miatt a pszichiátriai szerek
kutatását több nagy cég megszüntette a közelmúltban.
Röviden Összefoglalva: egy adott gyógyszer kiválasztását befolyásolja az orvos
képzettsége és tapasztalata, a páciens preferenciái, és a gyógyszer tulajdonságai, kiemelten a
hatékonysága és tolerálhatósá- ga/biztonságossága. Fontos adat, hogy az individuális
különbségeken túl a hatékonyság és a tolerálható- ság/biztonságosság nem azonos jelentőségű
a gyógyszeres terápia folytatása (compliance) szempontjából a különböző szakmákban,
gondoljunk pl. onkológiai vagy infektológiai vs. pszichiátriai kezelésekre. Az egyes
pszichiátriai kórképek között is jelentős különbségeket észlelhetünk, pl. szkizofrénia
vizsgálatokban az antipszichotikus kezelés megszakításának fő oka a hatékonyság hiánya és
nem a mellékhatások (Lieberman és mtsai, 2005; Kahn és mtsai, 2008). Egy quetiapine-XR
300 mg/nap kezelést alkalmazó vizsgálatokat Összehasonlító tanulmány szerint az egy
gyógyszerszedés megszakításához szükséges kezelt beteg szám (Number Needed To Harm:
NNTH) 9 volt bipoláris depresszióban, 8 kezelésre rezisztens major depresszív zavarban és 5
generalizált szorongásos zavarban (Gao és mtsai, 2010). Ezek a vizsgálati eredmények
igazolják azt a tapasztalatot, mely szerint a szorongó betegek (érthetően) jobban aggódnak a
gyógyszerek mellékhatásaitól, mint a bipoláris zavar és a szkizofrénia miatt kezelt betegek.
Javítja a gyógyszerszedés arányát, ha a pácienssel megbeszéljük a várható mellékhatásokat és
azok jelentőségét - az is előfordulhat, hogy a bejósolt és bekövetkező mellékhatás „igazolja"
a páciens számára azt, hogy a gyógyszer hat, a kezelés helyes.
Az egyik magyarázat, hogy miért hatékonyabbak a kombinált gyógyszeres és
pszichoterápiás kezelések az, hogy a pszichoterápia javítja az együttműködést, a
fejezet PSZICHOTERÁPIA, GYÓGYSZERES KEZELÉS ÉS MÁS-ORVOSI BEAVATKOZÁSOK
EGYÜTTES ALKALMAZÁSA ■
43
betegek pontosabban szedik a gyógyszereiket is, s így a gyógyszeres kezelés hatékonyabbá
válik. A pszichoterápia arra is lehetőséget ad, hogy az adherencia hiányát észlelhessük, annak
mértékét és okait elemezzük, segítsük annak javítását. Több pszichiátriai betegségben a
visszaesések leggyakoribb oka a rendszertelen vagy abbahagyott gyógyszer szedés (pl.
szkizofrénia, bipoláris zavar). Szkizofréniában ez a probléma kb. a betegek felét érinti
(Svestka és Bittér, 2007). A „compliance" helyett inkább az „adherence", illetve „non-
adherence" a ma használatos terminológia, mivel a „compliance" inkább alá-felé rendeltségi
viszonyt fejez ki az orvos és betege között, mint az „adherence". Az adherencia hiányának
okai között szerepel a betegség maga (pl. betegségbelátás hiánya), a beteg személyiségének
jellemzői, az egészségügyi rendszer (pl. orvos elérhetősége, gyógyszer ára) és a gyógyszer
tulajdonságai (kiszerelési forma, de főleg a hatékonysága és a tolerálhatósága).
A pszichoterápia és a gyógyszeres kezelések kapcsán felmerülő fontos kérdés a placebo
hatás. A pszi- : chiátriai kezelések kutatásának komoly nehézsége a kontrollként alkalmazott
placebo nagy és az elmúlt évtizedekben növekvő hatása. Az antidepresszív szerek klinikai
vizsgálatában is növekszik a placebo hatás, kb. a betegek fele 50%-os javulást ér a néhány
hetes akut vizsgálati időszakban (Walsh ós mtsai, 2002). Ennek egyik magyarázata a
pszichoterápiás hatás, mely alatt ez esetben nem a strukturált, definiált kere- : tek között zajló
pszichoterápiát értjük, hanem a kezelésben részt vevő szakemberek empátiáját, segítő atti- :
tűdjét, hatékony kommunikációját. Jól követhető, hogy egyes vizsgáló helyeken alacsony,
másokon magas a placebo „válasz", illetve a placebóra javulók aránya. „Negatív" placebo
hatás is megfigyelhető. Egy
vizsgálatban az antidepres szív (duloxetine) kezelésre reagáló betegeknél vizsgálták, hogy a
szer hatékony-e az akut fázis után a fenntartó kezelésben is. A dupla vak vizsgálatban az akut
kezelés után a betegeket placebóra vagy duloxetine-re randomizálták. A 6/1. ábrán jól látható,
hogy a randomizáció után nemcsak a placebo kezelésben részesülő betegek, hanem a
duloxetine-t tovább szedő betegek csoportjában is rosszabbodás volt észlelhető, igaz, ott csak
átmenetileg (Perahia és mtsai, 2006).
Egyes kórképeknél (pl. szkizofrénia és középsúlyos vagy súlyos depresszió esetén is) azt
mutatják az adatok, hogy a placebo hatás nem tartós, a placebóval kezelt betegnél az
állapotromlás, visszaesés sokkal hamarabb következik be, mint az aktív szerrel kezelt
betegeknél. Montgomery és mtsai (1993) klasszikusnaktekinthető közleménye szépen
illusztrálja ezt a jelenséget depressziós betegek antidepresszív vs. placebo fenntartó kezelése
során.
2. A depresszió kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás kezelése
A kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás kezelés irodalma az elmúlt években
szerencsésen szaporodott. Az újabb közlemények kevésbé szólnak az általános elvekről és a
kezelés kereteiről, melyeket a korábbi irodalom alaposan összefoglalt, inkább az egyes
kórképek specifikus kezelési kérdéseivel és azok eredményeivel foglalkoznak. E fejezet
írásakor, 2010- ben a legtöbb és talán legjobb minőségű kutatási eredmény a depresszió
kombinált kezeléséről áll rendelkezésre. A diagnosztikai rendszerek átalakításával a
akut fázis fenntartó kezelés

hetek
6/1. ábra A „negatív"
placebo hatás (Perahia és mtsai, 2GÖ6 alapján, módosítva)
44 i
A PSZICHOTERÁPIA ALAPELVEI
I. rész
„neurózis" diagnózis megszűnt, apró kategóriákra bomlott fel Ez magyarázza, hogy míg a
klasszikus pszichoterápiás irodalom központi kérdései közé tartozott a neurózis kezelése, a
kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás kezelés korszerű irodalmából a neurózis kezelése
hiányzik. A pszichoterápia szempontjából igen jelentős személyiségzavarok szintén erősen
hiányoznak a kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás kezelések irodalmából, melynek az a
fő oka, hogy a személyiségzavarok kezelésére nem - vagy alig - rendelkeznek a gyógyszerek
indikációval az alkalmazási előírásban. Az alkalmazási előírástól eltérő („off label")
alkalmazás a nemzetközi gyakorlatban jól ismert, azonban az ilyen alkalmazás vizsgálatát
jelentősen akadályozza, hogy a gyógyszerek indikáción túli felhasználását, vizsgálatát
számos jogi és etikai akadály igen erősen korlátozza.
 A teljes felnőtt lakosság 7%-a szenved egy évben kezelésre szoruló depresszióban.
Hazánkban kb. évi 3000 (30/100 000) az öngyilkosság miatti halál és ennek kb. tízszerese az
öngyilkossági kísérlet - a hazai vizsgálatok megerősítették azokat a nemzetközi adatokat,
melyek szerint ezek kétharmada, háromnegyede diagnosztizálható depresszióval állt
összefüggésben. A depressziósok kb. 15%-a hal meg öngyilkosságban! A depresszió nagy
jelentőségű kórkép minden orvosi szakmában, hiszen minden krónikus és/ vagy súlyosabb
kórképpel igen magas a depresszió komorbiditása (pl. krónikus fájdalom, diabetes melli- tus,
tumorok, miokardiális infarktus). A depresszió rontja ezek lefolyását, kimenetelét. A
miokardiális infarktus utáni halálozás egyik független prediktora a major depresszió
diagnózisa ebben az időszakban, mely sikeresen kezelhető (pl. Bush és mtsai, 2005). Ezen
okok miatt választottuk a depresszió kombinált kezelésének a kérdését.
A depresszió esetében tehát magas a placebo válasz a klinikai vizsgálatokban,
ugyanakkor a visszaesés! ráta igen magas placebo mellett. Az antidepresszív gyógyszeres
kezelések előnye szignifikáns a relapszus prevencióban: 30-40%-kal magasabb a visszaesők
aránya placebo kezelés mellett (Hirschfeld, 2001). A kombinált kezelés tervezésekor
figyelembe kell venni a gyógyszeres kezelés optimális idejét, mely a tünetmentesség után kb.
1 év - az idézett Hirschfeld (2001) közleményben is jól látható, hogy a túl korán - egy év előtt
- abbahagyott antidepresszív kezelés szorosan összefügg a visszaeső betegek arányával.
A kombinált kezelés gyógyszeres hatékonyságának módszertanát és eredményét mutatjuk
be egy kiváló vizsgálaton keresztül (Frank és mtsai, 1990). Ebben a kontrollált vizsgálatban
128 rekurrens depresszióval kezelt beteg vett részt. Az akut fázisban kombinált gyógyszeres
(imipramin) és pszichoterápiában (interperszonális pszichoterápia) részesültek a betegek, az
arra reagálókat randomizálták öt csoportba (n=128) és követték három évig. Az imipramin
adagját magasan tartották (átlagosan 200 mg/nap), nem csökkentették az akut fázis után, mint
ahogy ezt gyakran megteszik a gyakorlatban es ctz elégtelen gyógyszer adag a visszaesés
okává válhat. Az akut kezelésre reagálókat a fenntartó kezelés 5 csoportjába való randomizás
előtt tájékoztatták, hogy kapnak-e tovább tablettákat vagy §em, de azt nem mondták meg,
hogy placebot vagy aktív szert tartalmazó tablettákat kapnak-e majd és arról is tájékoztatták
őket, hogy részesülnek-e a továbbiakban pszichoterápiában vagy csak gyógyszeres
kezelésben („medication clinic"). A kialakított öt csoportot és a relapszusig eltelt átlagos időt
a 612. táblázat tartalmazza. A részletes adatokat illetően utalunk a közleményre.
6/2. táblázat
Az imipramin és a pszichoterápiás kombinált, kezelés 3 éves kontrollált vizsgálatának eredménye
(Frank és mtsai, 1990a alapján, módosítva)
Csoport A visszaesésig A visszaesésig
eltelt idő átlaga eltelt idő median
(hetekben) értéke*
(hetekben)
Interperszonális pszichoterápia és imipramin kezelés 131 -
Gyógyszeres kezelés önmagában imipraminnal (pszichoterápia 124 -
nélkül)
Interperszonális pszichoterápia és placebo kezelés 74 61
Interperszonális pszichoterápia önmagában (placebo vagy 82 54
imipramin tabletták nélkül)
Gyógyszeres kezelés önmagában placeboval (pszichoterápia 45 21
nélkül)
* A médián érték azt mutatja, hogy hány hét teltei addig, ameddig a betegek 50% visszaesett.
Ahol nincs érték, abban a csoportban a betegek kevesebb mint 50%-a esett vissza a vizsgálat
3 éve alatt.
6. fejezel PSZICHOTERÁPIA, GYÓGYSZERES KEZELÉS ÉS MÁS ORVOSI BEAVATKOZÁSOK
EGYÜTTES ALKALMAZÁSA ■

45
A vizsgálat eredményét Frank és. mtsai (1990) úgy foglalták össze, hogy a visszaesésig
eltelt idő elemzése alapján az imipramin magasan szignifikáns profilak- tikus hatékonysággal
rendelkezik a depresszió kezelésében, míg az interperszonális pszichoterápia mérsékelttel.
Kiemelték, hogy az imipramin 200 mg/nap adagja volt hatékony. Az interperszonális
pszichoterápia meghosszabbította a visszaesésig eltelt időt azoknál, akik nem részesültek
aktív imipramin kezelésben. Érdemes megjegyezni, hogy ezt a vizsgalatot a harmadik év után
még két évig folytatták. A még vizsgálatban maradt betegeket két csoportra osztották
randomizáltan: az egyik csoport folytatta a napi 200 mg imipraminnal beállított kezelését, a
másik csoport placebo-t kapott. A két csoport között igen meggyőző különbség volt az
imipraminnal kezeltek javára (Kupfer és mtsai, 1992).
> 3. A kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás kezelések hatékonysága
A metaanalízisek magasabb szintű evidenciát -nyújtanak, mint egyetlen vagy akár néhány
vizsgálat, :: azonban a kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás ;; kezelésekkel igen kevés
vizsgálat foglalkozott eddig. Frank és mtsai (1990) fent idézett munkája szemlélte- : : ti a
módszertani nehézségeket, pl. 5 karú vizsgálatra volt szükség. Cujpers ós mtsai 2010-ben
közölt metaanalízisükben 1966 és 2009 között mindössze 16 :i; (!) tanulmányt tudtak
azonosítani, melyek pszichote- ; rápia és aktív gyógyszer vs. pszichoterápia és placebo
összehasonlítást közöltek. Érdekes talán megjegyezni, hogy ebbe a metaanalízisbe Frank és
mtsai (1990) ■ általunk is ismertetett klasszikusnak tekinthető mun- v: kája - feltehetően a
keresési és adatazonosítási tech- ■:■; nika hibája miatt, melyet a lektorok és a szerkesztő ;
nem korrigáltattak - nem került bele.
Látjuk tehát, hogy kevés magas szintű evidenciával rendelkezünk. Cuijpers és mtsai
(2010) metaana- lízise klinikailag igen heterogén csoportok vizsgálatát tartalmazza, melynek
korlátja, hogy a világos indikációs területek meghatározását nem segíti, azonban az általános
kép értékelését igen. A szerzők következtetése a metaanalízisben szereplő 16 közlemény
alapján az, hogy a pszichoterápiával kombinált gyógyszeres kezelés esetén az aktív
gyógyszer placebóval szemben (NEM semmilyen gyógyszeres - azaz „no pill" - karral
szemben!) szignifikáns, de csekély hatékonysággal rendelkezik. A Number Needed to Treat
(NNT) 7 volt, azaz klinikai vizsgálati körülmények között átlagosan 7 betegnek kell aktív
gyógyszert adnunk placebo helyett, hogy egy betegnél pozitív kimenetelt észlelhessünk.
Összehasonlításul: ez hasonló érték, mint amilyet számos belgyógyászati vizsgálat mutatott.
Az
asthma kortikoszteroid kezelésének NNT értéke pl. egy, a kombinált gyógyszeres és
pszichoterápiás kezelésekhez hasonló időszakra vonatkozóan 9 volt a Cochran adatbázis
alapján (Rowe és mtsai, 1998).
A hatékonyság megítélésénél számos szempontot kell figyelembe vennünk: a vizsgálat
helyszínét (pl. fekvőbeteg vs. járóbeteg részleg, magánpraxis), a vizsgált betegek klinikai
jellemzőit, a terapeuták képzettségét, a kezelés fázisát (akut vs. fenntartó kezelések), a
kezelés időtartamát (néhány hetes vagy több hónapos esetleg éves vizsgálatról van-e szó). Az
anekdotikus evidenciákat érdemes óvatosan kezelnünk, különösen, ha szélsőséges véleményt
kívánnak alátámasztani.
Végül, de nem utolsósorban szeretnénk két fontos szempontot kiemelni. Az egyik az,
hogy vannak olyan állapotok (pl. extrém szorongás, violens viselkedés), amelyek
megakadályozzák a pszichoterápiát. Gyakran a gyógyszeres kezelés segít abban, hogy ilyen
esetekben is részesülhessen a beteg pszichoterápiában. A másik az, hogy mind a gyógyszeres
kezelésnek, mind a pszichoterápiának vannak rizikói. A kedvezőtlen vagy veszélyes
gyógyszer-gyógyszer interakciókkal sokan foglalkoznak, számos közlemény, kézikönyv stb.
foglalkozik ezzel a problémával. A kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás kezelés
rizikóiról szinte semmit nem tudunk, magas szintű evidenciákon alapuló ismereteink alig
vannak ezen a területen, azok is közvetettek (pl. a gyógyszerek figyelemre, memóriára
gyakorolt hatásából való következtetés pszichoterápiás hatásaikra).
A pszichoterápia rizikója is kevéssé vizsgált, ami tovább nehezíti a kombinált kezelések
rizikójának a megítélését. Mind a pszichoterápiában, mind a gyógyszeres kezelésben
részesülő depressziós betegeknél csökken az öngyilkossági kísérletek gyakorisága a kezelés
megkezdése után, de a rizikó nem szűnik meg (Simon és mtsai, 2007). A kezelés során
jelentkező öngyilkossági rizikóra - különösen fiataloknál - az antidepresszív gyógyszerek
alkalmazási előírásai is felhívják a figyelmet. Ilyen hatósági figyelmeztetés nem tartozik a
pszichoterápiához.
Ugyanakkor hasonlóan a gyógyszeres kezelésekhez, a depressziós fiatalok
pszichoterápiája során is gyakran jelentkeznek öngyilkossági gondolatok és késztetés (Bridge
és mtsai, 2005). Bridge és mtsai (2005) 88 pszichoterápiában részesülő depressziós serdülő
közül 11-nél (12,5%) észlelte öngyilkossági gondolat, késztetés megjelenését a terápia során.
A kombinált kezelések módszertani problémáin túl ez az adat arra is utal, hogy a depresszió
nagy rizikójú betegség, és ezt a rizikót egyetlen módszerrel - beleértve a pszichoterápiát -
sem tudjuk nullára csökkenteni.
46 1
A PSZICHOTERÁPIA ALAPELVEI I. rész
4. Pszichoterápia különböző orvosi beavatkozásokkal együtt
Pszichoterápia és műtéti beavatkozás Másodéves medikusként egy fül-orr-gégészeti
osztályon töltöttem a nyári gyakorlatot. Gyakran segédkeztem tonsiíiectomia műtétek elő-
készítésében. A párhuzamos műtökben dolgozó egyik orvos betegei között rendszeresen
előfordult, hogy összeestek, mielőtt a műtő székébe le tudtak volna ülni, míg a másik
orvosnál ez talán egyszer fordult elő az egy hónapos gyakorlat alatt. Az előbbi orvos maga is
szorongó volt,, a betegeivel kissé agresszíven beszélt, nem tartottá fenn velük a folyamatos
beszélgetést, amikor azok megérkeztek a műtőbe. A másik orvos kedvesen, megnyugtatóan
beszélgetett a betegeivel, megértően fogadta félelmeiket.
E rövid esetsorozat ismertetés is érzékelteti, hogy még formális pszichoterápiás kapcsolat
nélkül is milyen ereje lehet az orvos-beteg kapcsolatnak és azt is, hogy az orvosi
beavatkozások milyen súlyos szorongást okozhatnak.
Szinte minden betegség szorongást okoz - a különböző tünetek (pl. fájdalom, szédülés
stb.) - érthetően aggodalmat, szorongást, elkerülő viselkedést alakíthatnak ki. Ez különösen
kifejezett lehet, ha a betegség fájdalommal jár és/vagy súlyos, esetleg az életet veszélyeztető.
Az orvosi vizsgálatok és beavatkozások szorongást okoznak, melyet az orvosok igen gyakran
alulbecsülnek. A szorongás okai között gyakoriak az orvosi beavatkozás okozta fájdalomtól
való félelem és a vizsgálat eredményétől (súlyos, esetleg gyógyíthatatlan betegség) való
félelem. Gondoljunk csak azokra a betegekre, akik heteket várnak vizsgálatra, rettegve annak
eredményétől.
Egyik betegünk erről számolt be: „Amíg a gyomortükrözésre vártam, nem tudtam aludni,
altatókkal éltem, attól rettegtem, hogy gyomorrákom van." A háziorvost kereste fel, altatót
kért tőle, mert szorongásai miatt nehezen tudott elaludni, éjszaka többször is felébredt. Rövid,
nem életmentő alkalmi beavatkozások (pl. tonsiíiectomia) miatti szorongás csökkentése egy-
szerűbb, mint a súlyos betegségek miatti hosszú kezelések esetén (pl. daganatos betegségek
komplex - sebészeti, radiológiai, kemoterápiás - kezelése esetén).
Anxiolitikumok segíthetnek, de igen fontos az orvos saját személyiségével kongruens
viselkedése, megértő, segítő attitűdje és elérhetősége. Nem lehetünk éjjel-nappal
szolgálatban, azonban egy-egy enyhe tünet vagy gyógyszer mellékhatás is súlyos szorongást
válthat ki, melyet a kompetens és megértő, elfogadó orvos csillapítani tud. A leggyakrabban
alkalmazkodási zavarnak felel meg a testi betegségekkel és vizsgálatokkal összefüggő
szorongásos állapot (American Psychiatric Association, 2000).
A betegek gyakran visszatérnek ahhoz, hogy „mi a diagnózisom", amitől sok orvos
ingerült lesz. A „mi a diagnózisom" kérdést a legegyszerűbb arra lefordítani, hogy „mi lesz
velem", azaz milyen a betegség várható további lefolyása és kimenetele. Sok sebész vagy
belgyógyász gyakrabban találkozik néhány organikus eredetű pszichiátriai kórképpel (pl.
fejsérülések utáni tudatzavarok, memóriazavarok vagy hipertireózishoz csatlakozó
szorongás), mint a pszichiáterek. A beavatkozások miatti szorongás csökkentése a
beavatkozó orvos felelőssége, kötelessége - nem mentség az, hogy „nem vagyok én
pszichológus" vagy „soha nem érdekelt engem a pszichiátria". Érdemes megfigyelni azt a
vizsgálatokkal igazolt tényt, hogy a szorongást csökkentő, reményt adó orvosok betegei
jobban gyógyulnak, mint a katonás, moralizáló, autoriter viselkedésű orvosoké. Bálint Mihály
(1990) fogalmazta meg, hogy az orvos személyisége gyógyító tényező. Azonban az orvos
ártani is tud. A „Szedje össze magát.", „Próbáljon meg viselkedni.", „Viselkedjen úgy, mint
egy férfi." és hasonló felszólításokat érdemes kiirtani az orvosi kommunikációból. Speciális
tréning nélkül is lehet, pl. képzeljük el, hogy mi vagyunk a betegek, s mit várnák egy adott
helyzetben. Az is Bálint munkásságához fűződik, hogy a rövid, akár néhány perces orvos-
beteg találkozók is lehetnek pszichoterápiás hatásúak, nemcsak a háromnegyed órás
pszichoterápiás ülések.
Nem mindig könnyű feladat annak eldöntése, hogy mikor vár a beteg információt és
mikor megértést, különösen azért, mert gyakran mindkettőt várja. Amikor ismételten
telefonál a beteg, hogy a teljesen negatív szövettani leletről beszéljen (pl. melanoma el-
távolítása után), akkor érdemes arról beszélni, hogy úgy látjuk, aggódik. Azonban amikor
először telefonál és izgatottan érdeklődik a vizsgálat éppen elkészült lelete után, akkor az
információ közlése fontos: pl. hogy negatív a lelet. Kerüljük el azt a hibát, hogy a beteggel az
érzéseiről, szorongásáról kezdünk beszélni akkor, amikor információt kell közölnünk, pl, az
általunk okkal indikált vizsgálatok eredményeit kellene közölnünk, vagy az általunk végzett
beavatkozás (pl. műtét) eredményességéről kellene beszélnünk. Az aggódó betegekben az
információk közlésének elmaradása gyakran azt a benyomást kelti, hogy „nagy a baj",
eltitkolunk valamit. Abban az esetben is, ha pszichológus vagy pszichiáter segíti a team-et
nem pszichiátriai betegségek ellátásában (pl. onkológián, nőgyógyá- szaton), annak közlése,
hogy pl. mi a lelet vagy hogyan gyógyul a seb, az alapbetegséget ellátó orvos kompetenciája
ós feladata. Az orvos-beteg találkozások során az elfogadás, a megértő meghallgatás és az
információnyújtás szükségességével minden pszichoterápiás irányzat foglalkozik, azonban
talán a nem- pszichoterapeuta orvosok számára legérthetőbben a Carl Rogers nevéhez fűződő
személyiségközpontú pszichoterápia iskolája fogalmazta meg az ezzel összefüggő hasznos
tudnivalókat (Tringer, 2005).
6. fejezel PSZICHOTERÁPIA, GYÓGYSZERES KEZELÉS ÉS MÁS ORVOSI BEAVATKOZÁSOK
EGYÜTTES ALKALMAZÁSA ■
Érdemes megjegyezni még egy ilyen rövid fejezetben is, hogy vannak fájdalmak, melyek
hipnózissal is csökkenthetőek vagy megszüntethetőek (Bányai és Benczúr, 2008)
Végül, de nem utolsó sorban néhány szó azokról a pszichiátriai betegekről, akik nem
ismerik fel és esetleg nem is fogadják el, hogy a tüneteik pszichiátriai betegség részét
képezik. Minden szakterületnek megvannak a maga jellegzetes tünetekhez kapcsolódó
vizsgáló eljárásai, és gyakran előfordul, hogy pszichiátriai betegségben szenvedő betegek
más szakterület orvosait keresik fel tüneteikkel: pl. agorafóbia miatt szédülő betegek gyakran
fül-orr-gégészt, a bőrférges- ségi tébolyban szenvedők gyakorlatilag mindig bőrgyógyászt, a
pánikbetegek belgyógyászt, kardiológust, a kóros szervérzésekkel/hallucinációkkal küzdők
pedig gyakran sebészt keresnek fel. Nem ritka, hogy ezek a betegek nem hajlandók
pszichiáter segítségét elfogadni, kezelésüket más szakmabelieknek, gyakran a
háziorvosoknak kell végezniük. Ezeknél a bete
47
geknél értelemszerűen az egyik fontos feladat az, hogy a felesleges vizsgálatoktól,
beavatkozásoktól megóvjuk őket. A pszichiátriai betegségekkel járó stigma miatt a betegek
nem szívesen beszélnek pszichés panaszaikról, a testi tüneteik (pl. étvágytalanság, fogyás,
fejfájás, alvászavar) felsorolásával keresik meg az orvost, ezzel váltanak „jegyet" az orvosi
vizsgálatra, ellátásra. Sajnos ez gyakran ahhoz vezet, hogy az alapprobléma, a pszichiátriai
betegség nem kerül felismerésre, hosszas, felesleges kivizsgálásokat eredményezhet, nem
egyszer téves, megalapozatlan diagnózisokkal. Előfordul, hogy ezek a betegek később
pszichoterápiás kezelést is kapnak, melynek kezdetekor folyik a vélt szomatikus betegség
miatti kezelés is.
Külön képzést igényel a krónikus betegek „betegségspecifikus" pszichoterápiája (pl.
diabetes mellitus, tumor vagy arthritises betegek kezelése), a gyógyíthatatlan betegekkel és
haldoklókkal való kommunikáció, amivel e kötet más fejezetei foglalkoznak.
f ÖSSZEFOGLALÁS
A pszichoterápiák során igen gyakori a pszichotróp gyógyszerekkel folyó kezelés. A
gyógyszeres kezelések és a pszichoterápia szabályai több ponton különböznek, ami
szükségessé teszi a kombinált kezelések gondos megtervezését és ellenőrzését. A kombinált
kezelések hatékonyabbak, mintha csak egyféle kezelést alkalmazunk, azonban a hatékonyság
növekedésének a mértékéről keveset tudunk. A jól ismert rizikókat ~ melyek közül kiemelen-
dő az öngyilkossági kísérlet és a befejezett öngyilkosság - kombinált kezelés során is
monitorozni szükséges. Az orvosi beavatkozások kapcsán fellépő szorongások kombinált
kezelése ajánlott.
F9 KÉRDÉSEK
1. Milyen a placebo hatékonysága a depresszió rövid és hosszú távú kezelésekor?
2. Azonos-e egy gyógyszer NNH-ja különböző kórképekben?
3. Melyek a gyógyszeres kezelések és a pszichoterápia kombinációjának előnyei?
4. Milyen összefüggések lehetnek az adherencia (compliance) és a kombinált
kezelések között?
5. Depresszió kezelésekor az öngyilkossági rizikó és a kezelés kezdete között milyen
összefüggést találtak?
IRODALOM
1. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistic manual of mentái
disorders. 4th ed., text revision. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
2. Bálint M. (1990). Az orvos, a betege és a betegség. Budapest: Animula Kiadó.
3. Bányai É., Benczúr L. szerk. (2008). A hipnózis és hipnoterápia alapjai. Budapest:
ELTE Eötvös Kiadó Kft.
4. Bittér, l, Treuer, 7., Dilbaz, N, Oyffe, I, Ciorabai, E.M., Severiano, L., Gonzalez, S.L.,
Buschel, S., SalburgJ., Dyachkova (2010). Patients' preference for olanzapine
orodispersible tablet compared with conventional oral
67 1 A PSZICHOTERÁPIA ALAPELVEI
I. rész
tablet in a multinational, randomized, crossover study. The World Journal of Biological
Psychiatry, 11, 894-903.
5. Bridge, JA., Barbe, R.P., Birmaher, B., Kolko, D.J., Brent, D.A. (2005). Emergent
suicidality in a clinical psychotherapy trial for adolescent depression. American Journal
of Psychiatry, 162, 2173-2175.
6. Bush, D.E., Ziegelsiein, B.C., Patel, U.V., Thombs, B.D., Ford, D.E., Fauerbach, J.A.,
McCann, U.D., Stewart, K.J., Tsilidis, K.K., Patel, A.L., Feuersteín, C.J., Bass, E.B.
 (2005). Post-myocardial infarction depression. Evidence report/technology assessment
No. 123 (Prepared by the Johns Hophns University Evidence-based Practice Center under
Contract No. 290-02-0018.) AHRQ Publication No. 05-E018-2. Rockville, MD: Agency
for Healthcare Research and Quality. May.
7. Cuijpers, P., Van Straten, A., Hollon, S.D., Andersson, G. (2010.) The contribution
ofactive medication to combined tre átments of psychotherapy and pharmacotherapy for
aduit depression: A meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 121, 415-423.
8. Frank, E., Kupfer, D.J., Perel, J.M., Cornes, C., Jarrett, D.B.., Mallinger, A.G., Thase,
M.E., McEachran, A.B., Grochocinski, V.J. (1990). Three-year outcomes for maintenance
therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 47, 1093-1099.
9. Gao, K., Kemp, D.E., Fein, E., Wang, Z., Fang, Y., Ganocy, S.J., Calabrese, J.R. (2011).
Number needed to'treat to harm for discontinuation due to adverse events in the treatment
ofbipolar depression, major depressive disorder, and generalized anxiety disorder with
atypical antipsychotics. J. Clin. Psychiatry. 72, 1063-71.
10. Gamwell, L., Tomes, N.: Madness in America: cultural and medical perceptions of
mentái illness before 1914 (1995). Cornell studies in the history of psychiatry. Ithaca,
N.Y. and Binghamton, N.Y: Cornell University Press.
11. Haase, H.J. szerk. (1980). Psychotherapie im Wirkungsbereich des psychiatrischen
Krankenhauses. Erlangen: Perimed.
12. Hirschfeld, R.M.A. (2001): Clinical importance oflong-term antidepressant treatment.
British Journal of Psychiatiy; 179, s4-s8.
13. Kahn, R.S., Fleischhacker, W.W., Boter, H, Davidson, M., Vergouwe, Y„ Keet, I.P,
Gheorghe, M.D., Rybakowski J.K., Galderisi, S., Libiger, /.,, Hummer, M., Dollfus, S.,
López-Ibor, J.J., Hranov, L.G., Gaebel ,W.t Peuskens, J., Lindefors, N., Riecher-Rössler,
A., Grobbee, D.E. EUFEST study group (2008). Effectiveness of antipsychotic drugs in
first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open raridomised clinical
tríal. Lancet, 371, 1085-1097.
14. Kupfer, D.J., Frank, E., Perel, J.M., Cornes, C., Mallinger, A.G., Thase, M.E.,
McEachran, A.B., Grochocinski, V.J, (1992). Five-year outcome for maintenance
therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 49, 769-73.
15. Lieberman, J.A., Stroup, T.S., McEvoy, J.P., Swartz, M.S., Rosenheck, R.A., Perkins,
D.O., Keefe, R.S., Davis, S.M., Davis, C.E., Lebowitz, B.D., Severe, /., Hsiao, J.K.
(2005). Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. New
England Journal of Medicine, 353, 1209-1223.
16. Montgomery, S.A., Rasmussen, J.G.C., TanghoJ, P.A. (1993). 24-week study of 20 mg
citalopram, 40 mg citalopram, and placebo in the prevention ofrelapse of major
depression. International Clinical Psychopharmacology, 8, 181-188.
17. Perahia, D.G., Gilaberte, I, Wang, F., Wiltse, C.G., Huckins, S.A., Clemens J.W.,
Montgomery, S.A., Montejo, A.L., Detke, M.J. (2006). Duioxetine in the prevention
ofrelapse of major depressive disorder: Double-blind placebo-controlled study. Brit. J.
Psychiatry, 188, 346-353.
18. Rowe, B.H., Spooner C.H., Ducharme, F.M., Bretzlaff, J.A., Bota G.VK. (1998).The
effectiveness of corticosteroids in the treatment ofacute exacerbations ofasthma: A meta-
analysis of their effect on relapse following acute assessment. Cochrane Database of
Systematic Reviews 3, 3.
19. Sadock, B.J., Sussman, N. (2005). Combined psychotherapy and pharmacotherapy. In:
Sadock, B.J., Sadock, V.A. (szerk.), Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of
Psychiatry. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2669-2675 old
20.Simon, G.E., Savarino, J. (2007). Suícide attempts among patients starting depression
treatment with medications or psvchotherapy. Am. /. Psychiatiy, 164, 1029-1034.
21.Smith, G.C.S., Pell, J.P. (2003). Parachute use to prevent death and major trauma related
to gravitational challenge: Systematic review of randomised controlled trials. BMJ, 327,
1459-1461
doi: 10.1136/bmj.327.7429.1459 (Published 18 December 2003).
22.Svestka, /., Bittér, l (2007). Compliance/adherence and efficacy of treatment.
Neuroendocrinology Letters, 28, Suppl. 1,95-116.
23.Tringer L. (2005). /I gyógyító beszélgetés. Budapest: Medicina.
24.Walsh, B.T., Seidman, S.N., Syska, R., Govld, M. (2002). Placebo response in studies of
major depression. Varíable, substantial and growing. fAMA, 287, 1840-1847.
A pszichoterápia biológiai hatásai
polgár Patrícia, Réthelyi János, Unoka Zsolt
fejezet
1. Bevezetés
Az utóbbi évtizedek idegtudományi eredményei a test és a lélek, illetve az elmeműködés
fogalmának éles különválasztását nem indokolják. Hippokratész i'.e. 400-ban úgy vélte, hogy
a gondolatok és az érzések agyunk működésének következményei, míg a korai keresztény
gondolkodás a testet és a lelket két egymástól elválasztható, független entitásként kezelte. A
problémakör egyik nagy hatású gondolkodója, René Descartes vezette be a kartéziánus
dualizmus fogalmát, amely kijelenti, hogy a test és a lélek két különálló, egymás mellett
létező szubsztancia. Descartes szerint az érzelmek, a nyelv, a memória és a tudatos gon-
dolkodás mind a testtől, mind az agytól független módon megy végbe, a szellemi természetű
jelenségek nem kötődnek anyagi jelenségekhez.
A dualizmus elmélete évszázadokra meghatározta a nyugati gondolkodást. Nehéz
elszakadnunk attól az alapvetéstől, hogy az úgynevezett „lelki" jelenségek megfoghatatlanok,
anyagi szubsztrátumokhoz nem köthetők. Az utóbbi évtizedek eredményeinek fényében
azonban úgy tűnik, hogy ha teljességében meg akarjuk érteni az emberi működéseket, akkor a
szigorú dualista gondolkodásmódtól elszakadva tovább kell árnyalnunk a képet.
A XX. sz.-ban számos felfedezés segítette az elmeműködés pontosabb megértését. Golgi
és Cajal 1906- ban kapott Nobel-díjat az idegrendszer strukturális felépítésének leírásáért.
Papez 1937-ben írta le, hogy az érzelemszabályozás anatómiailag körülhatárolható agyi
struktúrák feladata. Donald Hebb 1949-ben vetette fel a neuroplaszticitás kérdését (Grosjean,
2005). Hipotézise szerint az idegrendszer az idegsejtek közötti kapcsolatok révén tárolja el a
környezetből megszerzett információt: a gyakrabban aktivált kapcsola
tok szorosabbá, erősebbé válnak, ezáltal környezeti hatások hosszabb távon is képesek
megváltoztatni a szinapszisok működését. Hebb felvetését a tudományos közvélemény eleinte
nem fogadta el, azonban a század második felében már sorra láttak napvilágot a tanulás és a
memória neurobiológiai alapjait leíró kutatások. Az eredmények bebizonyították, hogy a
tanulás sejtszintű változásokkal jár az idegrendszerben: a szinaptikus kapcsolatok mérete és
excitabilitása, a dendritelágazások száma, az agykéregnek vagy egyes rétegeinek vastagsága
környezeti tényezők hatására megváltozik. Ezt a jelenséget tapasztalatfüggő neuro-
plaszticitásnak nevezzük.
A Nobel-díjas Eric Kandel öt alapelvben foglalta össze a környezet 6S 3.Z idegsejt-
működés közötti hatásokat, amely összefoglalóban már a pszichoterápia is szerepel, mint a
tanulás egy formája. Kandel alapelvei a következők (Kandel, 1998):
1. Minden mentális folyamat, még a legösszetettebb is az agy működésének a
következménye.
2. A gének és a gének által vezérelt termékek jelentősen meghatározzák az agy idegsejtjei
közötti kapcsolatok mintázatait.
3. A gének maguk önmagukban nem magyarázzák egy adott mentális zavar összes
variációját, mivel a tanulás és a tapasztalat befolyásolja a génexpresz- sziót.
4. A tanulás által indukált génexpresszió-változások hatással vannak az idegsejtek közötti
kapcsolatokra
5. Amennyiben a pszichoterápia a magatartás hosszú távú változásait okozza, ezt a tanulási
mechanizmusok által teszi: a metilizációs mechanizmusok révén a gén-expresszióban is
változásokat idéz elő, megváltoztatja a szinaptikus kapcsolatokat az idegrendszer
idegsejtjei között, és az agy strukturális változását vonja maga után.
50 1
Jelen fejezetben az emberi kapcsolatok során szerzett élmények neurobiológiai,
endokrinológiai, immunológiai, azaz testünkre kifejtett hatásával foglalkozunk. A fejezet első
részében a „hétköznapi" emberi kapcsolatok, illetve a gyermekkori bánásmód fenti hatásait
vizsgáljuk, a fejezet második részében pedig a pszichoterápia, mint specifikus emberi
kapcsolat biológiai hatásait ismertetjük. Az emberi kapcsolatok, mint környezeti tényezők
adott személy genetikai felépítésének, vulnerabilitásnak megfelelően fejtik ki hatásukat, ezt a
jelenséget gén-környezet interakciónak nevezzük.
2. A környezet és a gének szerepe
2.1. GÉN-KÖRNYEZET INTERAKCIÓK A PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK
KIALAKULÁSÁBAN
Gén-környezet interakciónak nevezzük azt a jelenséget, amikor egy bizonyos jelleg,
fenotípus, betegség kialakulásához a genetikai variációk egy bizonyos formája és egy kritikus
periódusban jelentkező környezeti hatásnak az együttes fennállása szükséges. A jelenség
számos fejlődésbiológiai folyamatban játszik szerepet, az elmúlt évtized kutatásai nyomán a
pszichiátriai kórképek kialakulásában is nagy jelentőséget tulajdonítunk neki. Önmagukban
sem a genetikai, sem a környezeti hatások nem tudják előre jelezni egy pszichiátriai betegség
kialakulásának valószínűségét egy adott egyén szempontjából, de még csoportszinten is csak
néhány százalékát magyarázzák meg a fenotípusos varianciának. Ezzel szemben azok a mo-
dellek, melyek a genetikai és környezeti hatások kölcsönhatását foglalják magukba,
magasabb prediktív erővel rendelkeznek.
A terület legnagyobb hatású kutatói Caspi és Moffitt (2006), akik több pszichiátriai
kórképben is demonstrálták a genetikai és környezeti hatások összefüggését. Ezekben a
vizsgálatokban a genetikai rizikót jelentheti egy pszichiátriai betegségben szenvedő egyénnel
való rokonság, vagy egy konkrét gén rizikó-alléljének a hordozása. A környezeti faktorok
szerteágazók lehetnek és különböző életkorokban
A PSZICHOTERÁPIA ALAPELVEI i. rÓSZ
_____________________________
fejthetik ki hatásukat. Ide soroljuk a perinatális komp- . likációkat, a gyerekkori bántalmazást,
a serdülőkori drog-használatot, vagy a negatív életesemények elő- fordulását. A gén-
környezet interakciók vizsgálata hagyományosan epidemiológiai kohorsz-vizsgálatokat f
jelent. Legismertebb példa a Dunedin-vizsgálat: az Új- Zéland déli szigetén fekvő városban
az elmúlt négy évtizedben követnek egy 1972-ben született kohor- . szot szomatikus és
mentális egészségük szempontjából.
Caspi és munkatársai három pszichiátriai betegséggel kapcsolatban mutatták ki a
genetikai és környezeti faktorok kölcsönhatását. Azt tapasztalták, hogy a monoamin-oxidáz A
(MAO-A) gén promoter hosszúság-polimorfizmusának alacsony MAO-A aktivitást
eredményező variánsát hordozó gyerekek közül az, akit bántalmaznak, szignifikánsan
nagyobb való- : színűséggel fogja serdülőkori magatartászavar és felnőttkori antiszociális
személyiségzavar tüneteit mutatni (agresszivitás). Önmagában a vizsgált genetikai \
polimorfizmus vagy a bántalmazás nem jártak együtt a magatartászavar gyakoribb
előfordulásával. Hasonló gén-környezet interakció figyelhető meg a szkizof- f réniaszerű
pszichózis viszonylatában. A rendszeresen marihuanát használó egyéneknél fiatal felnőttko-
I; rukban gyakoribbak a pszichotikus tünetek előfordulása, de csak akkor, ha a katekol-O-
metütranszferáz (COMT) gén Vall58Met egynukleotidos polimorfiz- S musában Val-Val
genotípusúak. Mind a MAO-A, j mind a COMT fontos szereppel bír az agyi monoamin
neurotranszmitterek lebontásában, És végül, a de- jf presszió kialakulására vonatkozóan is
izgalmas meg- f figyeléseket tettek, azt a kérdést feszegetve, hogy a ne- r gatív
életesemények miért csak az emberek egy részében vezetnek a depresszió tüneteihez. Az
előző kát vizsgálathoz hasonlóan, ehhez is a Dunedin-vizsgálat | adatai szolgáltak alapul. A
követéses vizsgálat ered- í. ményei arra engedtek következtetni, hogy felnőttek között a
negatív életesemények, mint például a munka elvesztése vagy egy párkapcsolat felbomlása a
legtöbb embernél csak akkor vezetnek depresszióhoz, ha az adott egyén a szerotonin-
transzporter promoteré- t nek hosszúság-polimorfizmusából (5-HTTLPR, } 5-hydroxy-
triptamin linked polymorphic region) a rö- f vid variánst hordozza. Ez a genetikai
polimorfizmus |

MAO-A
alacsony
aktivitás
COMT Vall58Met

serdülőkori
cannabis-
használat
5-HTTLPR
negatív
életesemények
7/1. ábra
Gén-környezet interakciók pszichiátriai betegségek kialakulásában
7. fejezel A PSZICHOTERÁPIA BIOLÓGIAI HATÁS,AI
1 51
befolyásolja a szerotonin-transzporter expreszszióját, ezáltal a szerotonerg
neurotranszmissziót, amely fontos szereppel bír a hangulat és a szorongásos tünetek
szabályozásában (Caspi és mtsai, 2003; Caspi és Moffitt, 2006 - 7/í. ábra).
A fenti jelenségeket tovább árnyalja az epigenetika jelenségköre. Epigenetika alatt a
gének nem DNS- szinten jelentkező variációit, „csomagolását", „hozzáférhetőségét" értjük -
például a promoter régió me~ tilációja révén - melyek befolyásolják az adott gén
expresszióját. Mint látni fogjuk, a környezeti tényezők nem csak a DNS-szintű variációkkal
kölcsönhatásban alakíthatják ki egy pszichiátriai betegség tüneteit, hanem tartósan
módosíthatják bizonyos gének expressziós mintázatát az idegsejtekben.
2.2. STRESSZ MINT KÖRNYEZETI FAKTOR
2.2.1. A pszichoszocialis stressz
Stressz alatt olyan helyzeteket értünk, amikor a személy a rendelkezésére álló
erőforrásokkal nem tudja megoldani az adott problémahelyzetet. A stresszhelyzetek számos
biológiai változást indítanak el a központi idegrendszerben és testünkben, amelyeket a
vegetatív idegrendszer, az endokrin rendszer és az immunrendszer közvetít. A szervezet
stresszvála- szát fizikai fenyegetettségen kívül pszichés terhelés és kiváltja, mi több, a
pszichoszociális stressz mind kísérleti körülmények között, mind a valóságban hatékonyan
aktiválja a HPA- tengelyt (hipothalamus- mellékvesekéreg tengely). A pszichoszociális
stresszhelyzetet gyakran modellezik a Trier Szociális Stressz Teszttel (TSST), amely a
tesztalanyok 70-80%-ában jelentős neuroendokrin és kardiovaszkuláris stressz- válasszal jár,
beleértve a kortizolszint emelkedését, a légzés- és a pulzusszám emelkedését (Kirschbaum,
1993),
A TSST során a résztvevőt megkérik, hogy egy nagy asztal mögött ülő közönség előtt
állva, mintha állásinterjún lenne, beszéljen magáról 5 percig megszakítás nélkül. A
személynek elmondják, hogy jelenlévők szakértői a non verbális viselkedési elemek
megfigyelésének és az elkészülő videofelvételt is további elemzésnek fogják alávetni. Ezután
a résztvevőt arra kéri a „bizottság", hogy egy nagyobb értékű prímszámtól gyorsan, hangosan
számoljon visszafelé ti- zenhármasával. A teszt valódi célját (amely nem a nonverbális
elemek megfigyelése, hanem a stresszvá- lasz különböző komponenseinek összehasonlítása a
teszt előtti és utáni állapotban) csak a vizsgálat után mondják el a résztvevőnek. A TSST -
amely „csupán" pszichoszociális stressztényezőkből áll - a tesztalanyok 70-80%-ában
jelentős neuroendokrin és kardiovaszkuláris stresszválaszt vált ki (Kirschbaum, 1993).
Az ember feszültségforrásai a mindennapi életben is főként a társas közegből erednek,
azaz pszichoszociális eredetűek. A stresszkeltő életesemények listáján a közeli hozzátartozók
halála, kapcsolatok megszakadása, valamint a házasságban, egyéb kapcsolatokban, illetve
munkahelyen fellépő viták és kudarcok szerepelnek magas pontértékkel.
Stresszhatás érzékelését követően az alábbi biológiai változások mennek végbe a
szervezetben:
1. A hypothalamusban működésbe lép a CRH (corti- cotropin releasing hormon) gén, amely
CRH termelődéshez vezet.
2. A CRH a hypophysisben ACTH (adenokortikotrop hormon) felszabadulását serkenti.
3. Az ACTH a mellékvesekéregben kortizol felszabadulást idéz elő.
4. Az agytörzsi adrenerg neuronokban a noradre- nalin és adrenalin termelés nő, amely
pulzusemelkedéshez, vazokonstrikcióhoz, légzésszám-emel- kedéshez vezet.
Akut stressz esetén a fenti változások átmenetiek, krónikus stressz hatására azonban a
stressztengely működésében is krónikus változások lépnek fel. Tartós stressz hatása eleinte a
stressztengely hiperak- tivitása, azaz állandóan megemelkedett kortizolszint. Hosszan tartó
stressz hatására a stressztengely tartós hiperaktivitása a stressztengely különböző szintjeit
érintő down-regulációhoz vezet, amelynek végső eredménye a kortizolszint csökkenés
(Friese, 2005). Emellett a napi kortizolszint diurnális váltakozása is megszűnik, a reggeli
kortizolszint csökkenése következtében. A súlyos krónikus stressz nem csupán funkcionális,
hanem strukturális agyi eltérésekkel is jár: a hippocampus neuronjainak atrófiájához vezethet
(Sapolsky, 2003).
2.2.2. Korai stressz hatása az idegrendszerre
A pszichológia történetében már egy évszázaddal ezelőtt felmerült, hogy a kora
gyermekkorban elszenvedett traumatikus élmények felnőttkorban is befolyásolják
viselkedésünket. Az epidemiológiai vizsgálatok megerősítették a korai traumatikus élmények
és egyes pszichiátriai, valamint számos szomatikus betegség kapcsolatát. A korai életben
elszenvedett nélkülözés, illetve kapcsolati stressz hosszú távú változásokat hoz létre az
idegrendszerben, amely változások hátterében a génexpresszió változása áll.
2.2.2.1 Állatkísérletek
A gyermekkorban elszenvedett stresszhatások hosszú távon befolyásolják a későbbi
stresszválasz mértékét. A HPA-tengely működészavarhoz vezető stresszhatások részben az
anyai törődéssel mutatnak
52 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK
II. rész
összefüggést. Azok a majmok, akiket kölyökkorukban hirtelen és következetlenül időnként
elválasztanak az anyjuktól, idősebb korukban is megváltozott stressz- tengely-működést
mutatnak: a reggeli kortizolfelsza- badulás csökkenése miatt a< napi ingadozás csökken.
Azok a patkány kölykök, akiket anyjuk rendszeresen nyalogat és tisztogat, kisebb ACTH-
felszabadulással, azaz kisebb mértékű stressztengely-aktivációval reagálnak későbbi
stresszhatásokra, mint azok, amelyekkel anyjuk nem foglalkozik ilyen módon (Meaney,
2005). A korai életkorban elhanyagolt, traumatizált állatkölykök felnőve érzékenyebben
reagálnak stresszhatásokra. Az anyjuktól gyakran elválasztott patkánykölykök felnőttkorban
gyávábbak, szorongóbbak, sőt, etanol önadagolására is hajlamosabbak. A rossz bánásmód
hatása egerekre azok genotípusától is függ, tehát gén-környezet interakciók állnak a háttérben
(Holmes, 2005).
2.2.2.2. Humán adatok
Epidemiológiai felmérésekből ismert, hogy a gyermekkori bántalmazást elszenvedett
személyek felnőttkorukban gyakrabban betegszenek meg depresz- szióban, szorongásos
kórképekben és kardiovasz- kuláris betegségekben. Az állatokhoz hasonlóan a korai
traumatizációt elszenvedett gyermekeknél későbbi életkorban is kimutatható a stressztengely
fokozott válaszkészsége. Megváltozott HPA-tengely aktivitást mutatnak azok a gyerekek,
akik korán elvesztették valamelyik szülőjüket, akiket bántalmaztak, vagy akiket súlyosan
elhanyagoltak: a nevelőintézetekben felnőtt gyermekek jelentős részénél kimutatható ez a
változás, amelynek mértéke összefüggést mutat az elhanyagolás mértékével (Fisher, 2007).
Az ilyen gyerekeknél megfigyelhető jellegzetes eltérés a kortizol- termelés napi ritmusának
változása. Normális esetben a kortizolfelszabadulás reggel magasabb, dél- után-este
alacsonyabb. A korai traumatizációt elszenvedett gyermekek esetén ez a diurnális ritmus
csökkent vagy megszűnik, a reggeli és esti kortizolszintek között különbség csökken vagy
eltűnik.
2.2.2.3. Neurokémiai mechanizmusok
Csupán részben ismert, hogy a korai években elszenvedett stresszhatás pontosan milyen
biokémiai mechanizmussal vezet a stressztengely megváltozott működéséhez. Jelen tudásunk
szerint a génexpresszió változásairól van szó, amelyek között epigenetikai hatások, de egyéb,
génexpressziót befolyásoló mechanizmusok is szerepelnek. Az állatkísérletek arra utalnak,
hogy a jelenség mögött részben a glukokortikoid receptor epigenetikai szabályozása áll. A
hippocam- pus idegsejtjein lévő glukokortokoid-receptorsűrűség befolyásolja a stresszre adott
válaszkészséget. Patkányokban kimutatható, hogy azon állatkölykök eseté
ben, akiket anyjuk elhanyagolt, a hippocampusban eltérések mutatkoznak az Nr3cl (Nuclear
receptor 3, group C, member 1) gén, azaz a glukokortikoid receptor gén promoter régiójának
metilációjában. Míg az elhanyagolt patkányoknál magasabb arányban metilált az Nr3cl génen
a NGFI-A (egy transzkripciós faktor) kötőhelye, addig a jól gondozott patkányoknál ez a
kötőhely nem metilált. Ez azt jelenti, hogy az elhanyagolt patkányoknál a transzkripciós
faktor nem tud kapcsolódni a kötőhelyéhez, és így nem tudja befolyásolni az Nr3cl gén
működését; míg jól gondozott patkányoknál a kötőhely szabad, a transzkripciós faktor
bekötődhet és szabályozhatja a génműködést. Ez a jelenség vezet ahhoz, hogy a jól gondozott
patkányoknál a hippocampus sejtjein a glukokortikoid receptor sűrűség nagyobb és ez a
különbség felnőttkorra is fennmarad. Mint említettük, a glukokortikoid receptorsűrűség
befolyásolja a stresszre adott válaszkészséget: magasabb receptorsűrűség mérsékeltebb
stresszválasszal jár. A DNS-metilációs mintázatok az élet során általában relatív stabilak
maradnak, bár egy bizonyos életkorig még váltóztathatóak: ha a patkány- kölyköket időben
kicserélték, a korábban elhanyagolt állatot fokozottan gondoskodó anyához tették át, a
metilációs mintázat megváltozott (Weaver, 2004).
Kutatók a fenti eltéréseket emberben is megerősítették. McGowan és munkatársai (2009)
post mortem vizsgálataik során szuicidumban elhunyt emberek hippocampus szövetében
mérték a glukokortikoid- gén metilációt. Azoknál az öngyilkosságban elhunyt embereknél,
akiket anamnézisük szerint gyermekkorukban abúzáltak, fokozottabban metilált a glukokor-
tikoid receptor gén promoter régiója. A nem bántalmazott emberek esetén a metiláció kisebb
mértékű- volt. A korai bánásmód és az epigenetikai szabályozás hatása nem merül ki a
glukokortikoid receptor szintjén: más kísérletek hasonló epigenetikai szabályozást találtak
oxytocin receptor gén, illetve BDNF növekedési faktor gén esetén is (Miller, 2010).
Összességében a fenti eredmények arra utalnak, hogy a kora gyermekkori rossz bánásmód
a glukokortikoid receptor génen kifejtett epigenetikai hatások révén képes fokozni a
stresszérzékenységet. A génexpresszió-változás későbbi életkorban, jóval a korai
stresszhatást követően is fennmarad és mind pszichés zavarok, mind kardiovaszkuláris
betegségek rizikóját és gyógyhajlamát befolyásolja.
2.2.3. Stressz hatása az immunrendszerre
A központi idegrendszer és az immunrendszer között a tudományos eredmények
kétirányú kapcsolatot igazolnak. A központi idegrendszer befolyásolja az immunrendszer
működését és viszont. A kapcsolat neurotranszmitterek, neuropeptidek (például CRH),
citokinek, növekedési faktorok és kis molekulasúlyú
7. fejezel A PSZICHOTERÁPIA BIOLÓGIAI HATÁS,AI
1 53
ingerületátvivő anyagok (pl. nitrogénoxid) révén működik.
Az 1970-es években leírták, hogy az immunválasz megváltoztatja a hipothalamus
noradrenerg neuron- jainak működését és emeli a plazma kortikoszteroid szintet. A lymphoid
szervek, azaz a lép, csecsemőmirigy, nyirokcsomók adrenerg beidegzése anatómiailag
igazolódott. Adrenerg idegrendszeri hatás megváltoztatja az immunválasz egyes elemeinek
műkpdését Egérben stresszkeltő ingerrel immunszuppresszió váltható ki; állatkísérletekben az
autoimmun betegségekre való hajlam a stressztengely aktivitásával összefügg (Ziernssen,
2007).
A központi idegrendszer két úton befolyásolja az immunrendszer működését:
a Közvetlen idegrendszeri hatás a lymphoid rendszer kiterjedt szimpatikus és paraszimpatikus
beidegződése révén, ■ A HPA-tengely révén, amely citokinek, interleu- kinek (pl. ILI)
termelődését szabályozza.
A központi idegrendszer ós az immunrendszer kapcsolatának pontosabb felderítése révén
érhetőbbé válik, miként képesek érzelmi állapotok (stressz, szorongás, depresszió, gyász)
bizonyos szomatikus betegségek gyógyhajlamát befolyásolni. A stresszkeltő környezeti
hatások neuroendokrin és vegetatív hatásaikon keresztül befolyásolják az immunrendszer
működését, ezáltal bizonyos megbetegedések esélyét fokozzák (pl. psoriasis esetében írtak le
ilyen mechanizmust). Ugyanakkor a szorongás, a stressz csökkentését célzó pszichoszociális
beavatkozások hatására stressz esetén kisebb mértékű vagy rövidebb lesz a neuroendokrin
stresszválasz, ezáltal az immunfunkció javításával egyes szomatikus betegségek gyógy -
hajlama javul (Ziernssen, 2007).
A kapcsolati stressz hatását az immunrendszerre először HIV-pozitív betegeken
vizsgálták (mivel a HIV/AIDS betegek szoros immunológiai kontroll alatt állnak, ezért sok,
az immunrendszer kölcsönhatásait tükröző adat származik ilyen betegek megfigyeléséből.) A
depressziós tünetek és a stressz az alapbetegség gyorsabb progressziójával járt, a pozitív
pszichológiai állapotok, előnyök megfogalmazása azonban progressziót független
prediktorként lassította. A magasabb kortizolszint gyorsabb betegségprogresszióval és
magasabb mortalitási rátával járt (Carrico, 2008).
3. Pszichoterápia biológiai hatásai
3.1. PSZICHOTERÁPIA HATÁSA SZOMATIKUS BETEGSÉGEKBEN
3.1.1. Pszichoterápia hatása a stressztengelyre
 A szupportív, támogató emberi kapcsolatok részben vagy teljesen képesek kompenzálni a
korai, illetve a krónikus stressz hátrányos hatásait. Tágabb értelemben a pszichoterápiás
kapcsolatot is értelmezhetjük szupportív kapcsolatként.
A korai traumatizáció vagy krónikus stressz következtében kialakult megváltozott
stressztengely-mű- ködés pszichoterápiával korrigálható. Poszttraumás stressz zavarban
(PTSD) szenvedő pácienseknél jelen van a stressztengely megváltozott működése: ezek a
betegek egy trauma hatására (természeti katasztrófa, háború, súlyos autóbaleset, súlyos
bántalmazás, megerőszakolás) annak elmúltával is pszichés tünetektől szenvednek, és
esetükben kimutatható az alacsonyabb kortizolszint és a kortizolszint napi ingadozásának
csökkenése. A pszichoterápiára bekövetkező
7/1. táblázat
A fejezetben szereplő pszichoterápiás módszerek
........... • ■ ..................... Lényege |
Módszer neve
u . ..........................
r Negatív automatikus gondolatok azonosítása és korrigálása, a helyzetek
Kognitív viselkedésterápia átértékelése, ilietve a viselkedés változtatása
Relaxációs módszerek (pl. Izomfeszülés, légzés és szívritmus szabályozása révén a szorongás
autogén tréning, progresszív csökkentése, relaxált állapot elérése
izomrelaxáció)
Hipnózis Módosult tudatállapot, melyben a terapeuta szuggesztiókat adhat a
páciensnek. Relaxációs hipnózis esetén a szuggesztió a relaxált állapot
elérésére irányul.
Mindfulness Egyfajta figyelemtréning: a jelenbeli pszichés és testi állapotra irányuló
küíső íigyeiem és elfogadás gyakorlása ■
Problémamegoldó tréning Problémahelyzetek adaptívabb megoldásának gyakorlása
Pszichoanalitikus terápiák Tudattalan konfliktusok feltárása és adaptívabb kapcsolati minták
kialakítása
54 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. rÉSz
javulás együtt járt a fenti hormonszintek rendeződésével (Olff, 2007). Ugyanez a korai
stresszélmények hatására is igaz: nevelőintézetben nevelkedő, majd örökbeadott
gyermekeknél az örökbefogadás időpontjában alacsony reggeli kortizol szinteket, csökkent
napi ingadozást mértek, azonban a (támogató családhoz történő) örökbe adást és komplex
családterápiás beavatkozást követően egy idő után a kortizol napi ritmusa rendeződést
mutatott (Fisher, 2007).
A pszichoterápiák tehát képesek normalizálni a krónikus stressznek vagy korai
traurnatizációnak kitett emberek esetén a stressztengely működését. A pszichoterápiás
intervenciók a stresszre adott válaszkészség csökkentese révén érik el a fenti neuro- endokrin
hatásokat. A különböző pszichoterápiás módszerek némiképp eltérnek abban, hogy milyen
mechanizmussal változtatják az egyén stresszre adott válaszát. A fejezetben szereplő
pszichoterápiás technikák definícióit a 7/1. táblázatban foglaltuk össze.
3.1.2. Pszichoterápia hatása az immunrendszerre
Az előző fejezetben ismertettük, hogy a stresszkeltő életesemények az immunrendszeren
kifejtett hatásuk révén egyes szomatikus betegségek gyógyhajla- mát befolyásolják. Joggal
feltételezhető tehát, hogy stresszérzékenységet csökkentő hatások, mint például a
pszichoterápia is képesek az immunrendszer működését befolyásolni. Ezt a hatást ezidáig
néhány szomatikus betegség esetén igazolták.
 Legkiterjedtebben HIV/AIDS betegek körében vizsgálták a pszichoterápia hatását
immunológiai markerekre. Főként kognitív viselkedésterápia és relaxációs módszerek
alkalmazásával kaptak pozitív eredményeket. A kognitív viselkedésterápia stressz- csökkentő
módszerekkel együtt alkalmazva képes a HÍV vírusszám csökkentésére, a CD4 lymphocyta-
szám emelésére és más immunológiai markerek (pl. lymphocyta PHA /phytohaemagglutinin/-
válasz, CD8 lymphocytaszám) változtatása révén az immunrendszer működésének javítására
(Carrico, 2008).
Asthma bronchiale esetében közismert a pszichés állapotok tünetmódosító hatása.
Pszichoterápia az asztmás tüneteket csökkenti. Az utóbbi években vált világossá, hogy a
pszichoterápia tünetcsökkentő hatása asztmában immunológiai változásokkal is járhat. Egy
kutatás során komplex pszichoterápiás program hatását vizsgálták. A pszichoterápiában
részesülő csoportban a specifikus IgE-válasz csökkent, a B-lym- phocyta szám csökkent, az
allergiaspecifikus CD23 + lymphocyta szám csökkent, az alacsony NK (CD56+) és CD24 T-
lymphocyta szám rendeződött. A pszichoterápiában nem részesülő kontroll csoportban ezek a
változások nem, vagy jelentősen kisebb mértékben voltak megfigyelhetőek (Castes 1999). A
hasonló ku
tatások alátámasztják a pszichoterápiás intervenciók tünetcsökkentő szerepét asztmában.
Tumoros betegek egy részénél a stressz csökkentésére alkalmas pszichoszociális
intervenciók javítják az életminőséget. Betegektől nyert beszámolók (önki- töltős kérdőívek)
alapján a kemoterápia egyes mellékhatásai, a fáradtság, a lymphoedema és a fájdalomérzés
területén is javulást okoz a pszichoterápia. Emlőtumoros betegekkel történt vizsgálat során
arra keresték a választ, hogy vajon a pszichoterápiás intervenciók pontosan milyen hatást
fejtenek ki az érzelmi stresszre és az immunrendszerre, illetve, hogy,.összefügg-e a kettő
(Andersen, 2007). Eredményeik szerint a pszichoterápiában részt vett betegek állapota jobb
volt a kontroll csoporténál és a PHA-indukált T-sejtválaszuk, vagyis az immunválasz
hatékonysága javult vagy stagnált (míg a kontroll csoportban romlott). Emlőtumoros betegek
esetében tehát az egészségi állapot javulása és az érzelmi stressz csökkenése mérhető
immunológiai változással járt együtt.
összességében elmondható, hogy a központi ideg-; rendszer és az immunrendszer
komplex kapcsolata: tudományos tény. Nem igazolt, hogy élethelyzeti: stressz önmagában a
homeosztatikus határokon túl is megzavarja az immunrendszer működését és betegséget
okoz, azonban meglévő betegségek gyógyulási hajlamát a kapcsolati stressz megváltoztatja.
A pszichoszociális intervenciók, pszichoterápiás beavatkozások immunológiai markerekre ós
hormonokra gyakorolt hatása több krónikus betegségben, illetve egészséges mintán is
kimutatható.
3.2. PSZICHOTERÁPIA HATÁSA AGYI STRUKTÚRÁKRA
Követve az eddigi érvelésmenetet, amennyiben a pszichoterápiás beavatkozások tartós
viselkedésváltozással járnak, akkor a viselkedések szervezéséért felelős agyi tevékenységben
is tartós változásnak kell bekövetkeznie. Más szóval a lelki folyamatokra ható pszichoterápiás
tevékenységgel az agy biológiai működésváltozása jár együtt. Jelen fejezetben olyan
pszichoterápiás kutatások eredményeit mutatjuk be, melyekben azt vizsgálták, hogy a
pszichoterápia hatására bekövetkezett tüneti változás milyen agyi műkö- désbeli változással
korrelál. Elsősorban szorongásos zavarra és depressziós zavarra vonatkozó vizsgálatokat
mutatunk be, bár egyéb kórképekben is találtak pszichoterápia hatására agyi funkcionális
változást.
3.2.1. A szorongásos zavarok pszichoterápiájának hatása az agyműködésre
Szorongásos zavarok pszichoterápiája során a félelem agyi hálózatainak funkcionálásában
várunk változást. A félelem hálózat az amygdalából a hypothala-
A PSZICHOTERÁPIA BlOLÓGlAf HATÁSAI,
musba, agytörzsbe, a ventromediális prefrontális ké- regbe és a hippocampusba vezető
pályákból áll.
32.1.2. Pánikbetegség
Pánikbetegekben az amygdala hiperérzékeny a finom vagy tudattalan érzékszervi vagy
zsigeri ingerek- r6j ez az érzékenység indítja be a félelem választ. Emellett hiányzik az
agykérgi, felülről-lefelé^ható (top-down) szabályozás, amelynek révén a prefrontális kéreg
kontrollálja a félelem válasz mértékét.
Gorman és mtsai (2000) szerint a pszichoterápia és a gyógyszeres kezelés más
hatásmechanizmussal éri el ugyanazt a tüneti változást. A gyógyszer a pánikrohamot az
amygdala aktivitásának csökkentésével, és a hypothalamusba és az agytörzsbe vezető pályái
gátlásával érik el. A hatékony pszichoterápiák viszont az apiygdalából ellentétes irányba
vezető pályák aktivitásának a megváltoztatásával érnek el eredményt: csökkentik a fóbiás
elkerülést a környezeti félelemingerek hatásának gyengítésével az emlékezeti folyamatokért
felelős agyi területek (hippocampus) szintjén, és csökkentik a téves kognitív értékelést és az
abnormális érzelmi reakciókat a prefrontális kérgi struktúrák amygdalát gátló aktivitásának a
megerősítése révén. Sakai és mtsai (2006) azt találták, hogy a 10 üléses kognitív terápiával
sikeresen kezelt betegek esetében csökkent az aktivitás a félelemreakciót szervező agy
területeken (a jobb hippocampusban, a bal ante- rior cingulumban, a bal cerebellumban és a
hídban), és emelkedett az aktivitás a félelem hálózatot szabályozó, mindkét oldali mediális
prefrontális kéregben. A hatás nemcsak kognitív viselkedésterápiára jellemző. Pánikfókuszú
négyhetes pszichodinamikus kezelés végén a résztvevők pánikkal kapcsolatos tünetei jelentős
mértékben javultak, és pánik specifikus szavak feldolgozása közben mutatott frontolimbikus
aktivációs mintázataik is normalizálódtak, hasonlóan a kognitív viselkedésterápia hatására
bekövetkezett változásokhoz (Beutel és mtsai, 2010).
3.2.1.3. Kényszerbetegség
Képalkotó eljárásokkal nyugalmi állapotban az orbitofrontális kéreg és a nucleus caudatus
emelkedett aktivitását; kényszertüneteket provokáló helyzetben pedig az orbitofrontális
kéreg, a nucleus caudatus, a thalamus és az anterior cingulum emelkedett aktivitását mutatták
ki. Viselkedésterápia, kognitív viselkedésterápia, és SSRI hangulatjavítók kezelése előtti és
utáni állapotok összehasonlításában, szignifikáns aktivitás csökkenést találtak az
orbitofrontális kéregben, a nucleus caudatusban és a thalamusban, és ez arányban volt a
kezelés során fellépő tünetcsökkenéssel (pl. Nakao és mtsai, 2005).
1 SS
3.2.1 A Fóbiák
Szociális fóbiában szenvedő betegek esetében pszichoterápia hatására a fronto-limbikus
szabályozás változása következett be. Kognitív terápia előtti és utáni vizsgálat közben a
betegnek beszédet kellett mondania 6-8 idegen előtt. A terápia hatására a beteg beszéd alatti
önkontrollja is fejlődött, és ez a viselkedésszintű változás korrelált a fóbiás inger kiváltotta
aktivitás csökkenésével a limbikus rendszer bizonyos területein (Furmark, 2002). Pókfóbiás
betegek MRI vizsgálatában a fóbiás ingerre adott agyi válaszban kognitív viselkedés terápiát
követően a terápiát megelőző reakcióhoz képest mind a limbikus rendszer, mind a
prefrontális kéreg aktivitás csökkenése volt megfigyelhető (Paquette, 2003).
3.2.2. Depresszió pszichoterápiás kezelésére bekövetkező agyi változások
A depresszió esetében a funkcionális képalkotó eljárások jelentős agyi aktivitásváltozást
írtak le interperszonális pszichoterápia, kognitív viselkedésterápia és pszichodinamikus
terápia hatására is. A gyógyszeres és a pszichoterápia hatására bekövetkezett változásokban
részleges átfedések, azonban jelentős különbségek is vannak.
Részletesebben egy olyan vizsgálatot mutatunk be, ahol a kognitív terápia és a
gyógyszeres terápia feltehetően eltérő módon érte el a tünetredukciót. Kognitív
viselkedésterápiában, vagy paroxetin kezelésben részesülő major depressziós betegeket PET-
tel vizsgáltak a kezelés előtt és után. A kognitív viselkedésterápiára és a paroxetin kezelésre
bekövetkezett specifikus agyi változások megfelelnek annak az elképzelésnek, hogy
mindegyik kezelés elsődlegesen eltérő agyi struktúrát céloz meg. A pszichoterápia a mediális
frontális és cinguláris kérget célozza meg, míg a paroxetin a limbikus és a szubkortikális
területekre hat. Végeredményben mindkét kezelési forma egyaránt a prefrontalis-
hippocampalis hálózatok kritikus változásához járul hozzá.
A fenti vizsgálat eredményei felvetik azt a problémát, hogy a depressziós állapot javulása
hátterében eltérő mechanizmusok állhatnak. A gyógyszeres kezelés és a pszichoterápiás
kezelés más-más agyi struktúrák szintjén avatkozik be, azonban a beavatkozások a
depressziós állapot fenntartásában szereplő komplex szabályozó rendszer olyan változásait
okozza, amely tüneti szinten egyaránt javulással jár együtt (Goldapple, 2004).
Végül egy a pszichoterápia és génexpresszió változás közötti kapcsolatot demonstráló
vizsgálatot mutatunk be. Depressziós betegek 16 hetes rövid dinamikus pszichoterápiában
vagy fluoxetin kezelésben ré
56 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II
. rész
szesültek (Karlsson, 2009). Mivel major depresszióban megfigyelhető a szerotonin 5-HT1A
receptor den~ zitásának a csökkenése, azt vizsgálták, hogy a kezelés hatására emelkedik-e a
receptordenzitás. Az eredmények szerint mindkét kezelési módszer hatásos volt a depresszió
gyógyításában, azonban csak pszichoterápiás kezelés hatására következett be
receptordenzitás
változás. Ezek az eredmények összhangban vannak Kandel hipotézisével, miszerint a
pszichoterápia tanulás révén génexpresszió változáshoz vezet, morfológiai változásokat
indukálva a neuronokban (Kandel, 1996).
ÖSSZEFOGLALÁS
A génekbe kódolt információ és a környezeti hatások között többféle kapcsolat lehetséges.
Gén-környezet interakciónak nevezzük azt a jelenséget, amikor egy bizonyos jelleg
kialakulásához adott genotípusnak és adott környezeti hatásnak az együttes fennállása
szükséges. Epigenetika alatt a gének nem DNS-szinten jelentkező variációit értjük, melyek
befolyásolják az adott gén expresszióját. A korai stressz feltehetőleg epigerietikai hatás révén
befolyásolja a stressztengely felnőttkori működését.
A központi idegrendszer és az immunrendszer komplex kapcsolata révén egyes szomatikus
betegségek gyógyulási hajlamát a kapcsolati stressz megváltoztatja. A pszichoterápia
immunológiai markerekre gyakorolt hatása több krónikus betegségben kimutatható.
A pszichoterápia hatására bekövetkező tartós tüneti változás az agy körülírt funkcionális,
esetenként strukturális változásaival jár együtt. A gyógyszeres kezelésre bekövetkező agyi
változások sok esetben megegyeznek a pszichoterápiára bekövetkező agyi változásokkal,
azonban különbségek is megfigyelhetők. ^
5
Z * KÉRDÉSEK
1. Mit jelent a tapasztalatfüggő neuroplaszticitás?
2. Mondjon példát gén-környezet interakciókra!
3. Definiálja az epigenetika fogalmát! Milyen epigenetikai változást okozhat a korai
stressz?
4. Mondjon példát pszichoszociális tényezők és az immunrendszer kapcsolatára!
5. Milyen agyműködésbeli változásokat okozhat a pszichoterápia az egyes
kórképekben?
IRODALOM
1. Andersen, B.L., Farrar, W.B., Golden-Kreutz, D., Emery, C.F., Glaser, Fi, Crespin, T.,
Carson, W.E. (2007). üistress reduction from a psychological inteivention contributes to
improved health for cancer patients. Brain Behavior and Immunity, 21, 953-961.
2. Beutei, M.E., Stark, B., Pan, H., Siibersweig, D., Dietrich, S. (2010). Changes of brain
activation pre- post short-term psychodynamic inpatient psychotherapy: An fMBI study
ofpanic disorder patients. Psychiatry Research - Neuroimaging, 184, 96-104.
3. Carrico, A.W., Antoni, MM. (2008). The effects of psychological Ínterventions on
neuroendocrine hormoné regulation and immuné status in HíV-positive persons: a review
of randomized controlled tríals. Psychosomatic Medicine, 70, 575-584.
4. Caspi, A, Moffitt, T.E. (2006). Gene-environment interactions in psychiatry: )oining
forces with neuroscience. Nature Reviews Neuroscience, 7, 583-590.
5. Caspi, A, Moffitt, T.E., Cannon, M., McClay, ]., Murray, R., Harrington, H., Tayior, A.,
Arseneault, L., Williams, B„ Braithwaite, A., Poulton, R., Craig, I.W. (2005). Moderation
ofthe effect of adolescent-onset cannabis use on
7. fejezel A PSZICHOTERÁPIA BIOLÓGIAI HATÁS,AI
1 57
aduit psychosis by a functional polymorphism in the catechol-O-methyltransferase gene:
Longitudinal evidence of a gene X environment interaction. Biologicai Psychiatry, 57, 1117-
1127.
6. Caspi, A., Sugden, K, Moffitt, T.E., Taylor, A., Craig, I.W., Harrington, K, McClay, /.,
Mill, ]., Martin, J., Braithwaite, A., Poulton, R. (2003). Influence oflife stress on
depression: moderation bya polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301, 386-389.
7. Castes, M., Hagel, I., Palenque, M., Canelones, P., Corao, A, Lynch, N.R (1999).
Immunological changes associated with clinical improvement of asthmatic children
subjected to psychosocial intervenüon. Brain Behavior and Immunity, 13, 1-13.
8. Fisher, P.A., Stoolmiller, M., Gunnar, M.R., Burraston, B.O. (2007). Effects ofa
therapeutic intervention for foster preschooolers on diurnal cortisol activity.
Psychoneuroendocrinology, 32, 892-905.
9. Friese, E., Hesse, ]., Hellhammer,}., HeMhammer, D.H. (2005). A new view on
hipocortisolism. Psychoneuroendocrínology, 30, 1010-1016.
10. Furmark, T., Tillfors, M., Marteinsdottir, L, Fischer, H., Pissiota, A., Langstrom, B.
(2002). Common changes in cerebral fíow in patients with social phobia treated with
citalopram or cognitive-behavioral therapy. Archives of General Psychiatry, 59, 425-433.
11. Goldapple, K., Segal, Z, Garson, C., Lau, M., Bieling, P., Kennedy, S., et al. (2004).
Modulation of corticallimbic pathways in major depression: Treatmentspecific effects of
cognitive behavior therapy. Archives of General Psychiatry, 61, 34-41.
12. Gorrnan, J.M., Kent, J.M., Sullivan, GM., Coplan, J.D. (2000). Neuroanatomical
hypothesis ofpanic disorder, revised. American Journal of Psychiatry, 157, 493-505.
13. Grosjean, B. (2005). From synapse to psychotherapy: the fascinating evolution of
neuroscience. American Journal of Psychotherapy, 59, 181-197.
14. Holmes, A., leGuisquet, A.M., Vogel, E., Millstein, R.A., Leman, S., Belzung, C. (2005).
Earlylife genetic, epigenetic and environmental factors shaping emotionality in rodents.
Neuroscience and Biobehavior Reviews, 29, 1335-1346.
15. Karlsson, H. (2010). Psychotherapy increases brain serotonin 5-HT1A receptors in
patients with major depressive disorder. Psychological Medicine, 40, 523-528.
16. Kandel ER (1998). A new intellectual framework for psychiatry. American Journal of
Psychiatry, 155, 457-469.
17. Kirschbaum, C., Pirke, KM., Hellhammer, D.H. (1993). The Trier Social Stress Test -A
toolfor investigating psychobiological stress responses in a laboratory setting.
Neuropsychobiology, 28, 76-81.
18. Meaney, M.J., Szyf, M. (2005). Maternal effects as a model for environmentally-
dependent chromatin plasticity. Trends in Neurosciences, 28, 456-465.
19. McGowan, P.O., Sasaki, A, D'Alessio, A.C.D., Dymov, S., Labonté, B., Szyf, M.,
Turecki, G., Meaney, M. (2009). Epigenetic regulation of the glucocorticoid receptor in
humán brain associates with childhood abuse. Nature Neuroscience, 12, 342-348.
20. Miller, G. (2010). The seductive allure ofbehavioral epigenetics. Science, 329, 24-27.
21. Nakao, T., Nakagawa, A., Yoshiura, T., Nakatani, E., Nabeyama, M., Yoshizato, G., et al.
(2005). Brain activation of patients with obsessive-compulsive disorder during
neuropsychological and symptom provocation tasks before and after symptom
improvement: A functional magnetic resonance imaging study. Biologicai Psychiatry, 57,
901-910.
22. Olff, M., deVries, G.J., Giizelcan, Y., Assies, /., Gersons, B.P.R. (2006). Changes in
cortizol and DHEA plasma levels after psychotherapy for PTSD.
Psychoneuroendocrínology, 32, 619-626.
23. Paquette, V., Levesque, J., Mensour, B., Leroux, J. M., Beaudoin, G., Bourgouin, P., et al.
(2003). Change the mind and you change tlie brain: Effects of cognitive-behavioral
therapy on the neural correlates of spider phobia. Neuroimage, 18, 401-409.
24. Sakai, Y., Kumano, H., Nishikawa, M., Sakano, Y., Kaiya, H., Imabayashi, E., et al.
(2006). Changes in cerebral gíucose utilization in patients with panic disorder treated with
cognitive-behavioral therapy. Neuroimage, 33, 218-226.
25. Sapolsky, R.M. (2003). Stress and plasticity of the limbic system. Neurochemical
Research, 28, 1735-1742.
26. Weaver, I.C.G., Cervoni, N.. Champagne, F.A., D'Alessio, A.C.D., Sharma, S., Seckl,
J.R., Dymov, S., Szyf, M., Meaney, M. (2004). Epigenetic programming by maternal
behavior. Nature Neuroscience, 7, 847-854.
27. Ziemssen, T., Kern, S. (2003). Psychoneuroimmunology - Cross-talk between the
immuné and nervous systems. Journal of Neurology, 254 (Suppl2), 11/8-11/11.
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK

rész
A pszichoterápiás hatékonyságvizsgálatok szerint a megfelelően kivitelezett
pszichoterápia hatékony kezelési forma számos lelki eredetű kórképben. A kérdés az, hogy
milyen mechanizmusok révén fejtik ki hatásukat a pszichoterápiás beavatkozások. A
pszichoterápiák során bekövetkezett változás több tényező befolyásától függ. Lambert és
Barley (2002) összefoglalójában több száz pszichoterápiás hatékonyságvizsgálat elemzése
alapján négy fontosabb, változást befolyásoló tényezőt azonosított és meghatározta, hogy e
tényezők milyen arányban felelősek a bekövetkezett változásért (1. ábra):
* Közös faktorok (30%): a pszichoterápiák közös hatótényezői, amelyek minden szakszerűen
kivitelezett pszichoterápiára jellemzőek, függetlenül a terapeuta elméleti irányultságától.
A közös hatótényezők elsősorban a pszichoterápiás kapcsolat megfelelő kezelésére
vonatkoznak. A pszichoterápiás tevékenységnek módszertől függetlenül alapvető, közös
része a megfelelő terápiás kapcsolat kialakítása és fenntartása, illetve a kapcsolatban
fellépő zavarok észlelése és helyrehozatala.
■ Elvárások [15%): a nem pszichoterápiás jellegű kezelésekben a placebohatásnak nevezett
faktor is fontos szerepet játszik a változás kialakulásában. A placebohatások hátterében a
pszichoterápia kutatói a remoralizáció mechanizmusát tartják az egyik ható oknak. Ez azt
jelenti, hogy a terápia során a beteg visszanyeri a hitét abban, hogy lehetséges a változás,
miután szembesül azzal, hogy egy szakértő ismeri az általa hozott problémát, ismeri a
probléma kezelésének eszközeit és felajánlja a kezelést. A beteg pedig elhiszi, hogy a
kezelés alapelvei és a kezelési technikák megfelelőek az ő problémájának orvoslására.

1. ábra
A változást befolyásoló hatótényezők
h Technikák (15%): az adott pszichoterápiás módszerre jellemző specifikus terápiás
beavatkozások, mint például a szisztematikus deszenzitizáció, relaxáció, a terápiás
kapcsolatban megjelenő kapcsolati minták értelmezése stb. a Terápián kívüli tényezők
(40%): a betegek különösebb orvosi segítség nélkül is 40% körüli spontán javulást
mutatnak. A terápián kívüli tényezők: a beteg életében bekövetkezett szerencsés
változások, szociális támogatás, illetve olyan támogató kapcsolatok, amelyekben a
terápiás kapcsolatok nem specifikus hatótényezőire jellemző viszonyulásmód a
meghatározó. További vizsgálatot igényel annak megállapítása, hogy ezen változások
mekkora része köszönhető a pszichoterápiás folyamat hatására bekövetkező belső és
viselkedésben megnyilvánuló változásoknak.
A könyv második része ezt a modellt figyelembe véve épül fel. Először a pszichoterápiás
beavatkozások közös hatótényezőit tárgyaljuk, azok közül is kiemelt szerepet kapnak a
pszichoterápiás munka szempontjából legfontosabb kapcsolati tényezők. A második rész 9-
12. fejezetei a sajátos elméleti alapokon nyugvó főbb pszichoterápiás elméletek alapelveit és
a megfelelően felépített terápiás kapcsolat talaján érvényesített terápiás stratégiákat,
taktikákat és technikákat, valamint a módszerenként eltérő munkamódot, viszonyulást
mutatják be. Ezek a terápiás irányzatok sajátos elmélettel rendelkeznek az emberi elme
működéséről, a lelki zavarok kialakulásáról és specifikus terápiás stratégiáik, taktikáik és
technikáik érvényességét elméletük segítségével támasztják alá. A hosszabb ideje fennálló
pszichoterápiás módszereknek mind az elmélete, mind a gyakorlata jelen-: tős változásokon
ment keresztül. Másik jellegzetességük, hogy intézményesültek, sajátos képzési renddel
bírnak, specifikus hagyományaik vannak, és képviselőik ragaszkodnak az elmélethez. A 13.
fejezetben egy olyan módszert mutatunk be, amely nem egy „nagy" pszichoterápiás
elméletből indul ki. Az interperszonális pszichoterápia a pragmatikus, bizonyítékokon
alapuló, kutatási eredményekből felépített, egy bizonyos kórkép kialakulásában és
fenntartásában szerepet játszó mechanizmusok célzott kezelésére alkalmazott, ismerten
hatékony technikákból összeállított pszichoterápiák mintapéldánya. Az interperszonális
irányzat a célzott beavatkozásokat hangsúlyozó, ismert módszerek hatásos technikáit
integráló, bizonyítékokra épülő pszichoterápiás módszerek kialakítására nyújt sikeres példát,
amelynek fennmaradását a hatékonyságvizsgálatokban igazolt eredményessége biztosítja. Az
így kialakított módszerek hátulütője*az, hogy hiányzik a szabályozott képzési keret, melyben
nem csak a terápiás technikák megismerésén van a hangsúly, hanem a terapeuta
személyiségének a felkészítésén a terápiás kapcsolatban adódó komplex érzelmi helyzetek
kezelésére. A 8-13. fejezetekben az irányzatok alapelveinek a bemutatásakor az ismétlések
elkerülése céljából elsősorban az egyéni terápiás elrendezésekre helyeztük a hangsúlyt. A 14-
15. fejezetben a család- és csoportterápiák bemutatására kerül sor. Az 8-13. fejezetben
bemutatott irány-; zatoknak van család- és csoportterápiás elrendezésük is. A család- és
csoportterápiás módszerek azonban nemcsak a korábban bemutatott főbb irányzatok más
formában való alkalmazásai, hanem önállóak, és új pszichoterápiás elméletek kialakulásának
váltak a forrásaivá. A csoport- és családterápiás módszerek a változás új mechanizmusait
fedezték fel és írták le. A 16. fejezetben a hipnózis, a relaxációs és szimbólumterápiák
módosult tudatállapotra épülő módszereit mutatjuk be. A: célzottan indukált módosult
tudatállapotban végzett terápiák mindegyik eddig tárgyait irányzatban kialakultak, és
specifikus módon befolyásolják a változás mechanizmusait.
A második rész célja, hogy a hallgatók megismerkedjenek minden szakszerűen
végrehajtott pszichoterápia közös hatótényezőivel, a főbb terápiás irányzatok és azok
különböző elrendezéseinek alapelveivel, a változást előidéző mechanizmusaival, a változást
előidéző stratégiáival, taktikáival, technikáival, és javallataival. Ezek a módszerek
szakpszichoterápiás képzés keretében sajá- títhatóak el, és alkalmazásuk nagyfokú
szakértelmet igényel. Alkalmazásukhoz nem csak elméleti ismeretekre, hanem önismereti
terápiára, és szupervízióban végzett esetvezetésen keresztüli gyakorlásra is szükség van.
IRODALOM
Lombért, M.f., Barley, D.E. (2002). Research summary on the therapeutic relationship and
psychotherapy outcome. In: Norcross, J.C. (szerk.), Psychotherapy relationships that work.
Therapist contributions and responsiveness to patients (17-32). Oxford, New York: Oxford
University Press.
I
pszichoterápiák közös hatótényezői
Unoka Zsolt
Ír
„Végül Dodó azt mondta: - Mindenki győzött, és mindenki nyereményben részesül."
(Carrol, 2009)
1. Bevezetés
Az egyes pszichoterápiás módszerek hatékonyságát vizsgáló kutatások metaanalíziseit
összehasonlítva azt találták, hogy a különböző pszichoterápiás iskolák egyaránt
eredményesek a legtöbb kórképben. Ezt a jelenséget a „Dodó madár ítéletéinek nevezik, mely
elnevezés az Aliz Csodaországban egyik jelenetéből származik (Carrol, 2009). A
pszichoterápiás iskolák közötti versenyben e szerint az elképzelés szerint mindegyik vizsgált
irányzat győzött, mert hatékonyabbak a kezelés hiányától, vagy a szokásos kezeléstől, viszont
az összesített eredmények alapján a hatás- erősség szempontjából nem különböznek
lényegesen egymástól (Wampold és mtsai, 1997). A Dodó madár ítélet kritikái szerint a
specifikus kórképekre kidolgozott specifikus terápiás módszerek hatékonyabbak azon
kórképek kezelésében, mint a főleg a közös hatótényezőket alkalmazó terápiák. A másik
kritika szerint, ha két terápia egyaránt hatékony egy kórkép gyógyításában, az nem feltétlenül
jelenti azt, hogy ugyanazon közös hatásmechanizmusok révén érték el hatásukat.
A „Dodó madár ítélet" jelensége felvetette annak kérdését, hogy miben hasonlítanak az
egyes pszichoterápiás módszerek, melyek a közös elemek és ezek közül mely közös elem
hogyan befolyásolja a terápia hatékonyságát.
Minden terápiára jellemző közös elemek: a Beteg változók: bizonyos betegek
alkalmasabbak a
pszichoterápiákra, s Terapeuta változók: bizonyos terapeuták eredményesebbek.
a Kapcsolati változók: bizonyos terapeuta-beteg
kapcsolatok hatékonyabbak. " Stratégiai változók: minden pszichoterápiának van
etiológiai modellje, amelyre épül a terápiás változás modellje. ° Taktikai változók: van a
terápiás ülésnek egy helye, kerete, levezetési módja, a Technikai változók: a terapeutának
határozott elképzelése van arról, hogy mit kell, és mit nem lehet tenni a terápiás ülés során.
Jelen fejezetben a pszichoterápiás módszerek legtöbbet vizsgált és a hatékonyságot
igazoltan befolyásoló közös hatótényezőit mutatjuk be.
2. A pszichoterápiák közös hatótényezői
2.1. BETEG VÁLTOZÓK
A közös faktorok megértésének új irányzata, a beteg által irányított, az eredmény által
informált módszer (Sparks, Duncan és Miller, 2008). Ez a módszer a beteget tartja a
beavatkozások aktív szereplőjének és a beteg ágenciájának fokozására helyezi a hangsúlyt.
Szakít a terapeuta centrikus nézettel, amely szerint a terapeuta végrehajt egy intervenciót,
amire a beteg, mint passzív befogadó reagál.
A betegváltozók felelősek a kezelés eredményességének 40%-áért. A betegben rejlő es
8.Z életét meghatározó külső tényezők lényegesen befolyásolják a terápia menetét:

62 1
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. RÉSZ
a Beteg belső tényezőt
- szívósság,
- nyitottság,
- remény,
- optimizmus,
- kitartás,
- belátóképesség
a Beteg életének külső környezeti tényezői:
- társas támogatás,
- változás a környezetben,
- új partner,
- új munkahely stb.
A beteg változásról alkotott elmélete. Minden betegnek van egy sajátos elképzelése a
problémájáról és az általa előnyben részesített megoldási módról: ■ A terápia hatékonysága
annak arányában fokozódik, amilyen mértékben a terapeuta képes illeszkedni a beteg
változásról alkotott nézeteihez, a Hatékonyabb a terápia, ha olyan beavatkozásokat nyújt,
amelyek illeszkednek
- a beteg által vágyott terapeuta-beteg kapcsolathoz,
- a beteg céljaihoz,
- a beteg szerint is hasznosnak tartott pszichoterápiás tevékenységekhez.
2.2. TERAPEUTA VÁLTOZÓK
Pszichoterápiák empirikus hatékonyságvizsgálataiban kimutatható, hogy vannak
hatékonyabb és kevésbé hatékony terapeuták. Sparks, Duncan és Miller (2008) összefoglalója
szerint a hatékonyabb terapeu- táknál az alábbi közös jellemzőket találták: a képes
kapcsolatba lépni a beteg egészséges részével, képes a beteg tehetségére rámutatni és maxi-
málisan aktivizálni a beteg saját erőforrásait, a hisz abban, hogy a beteg tudja a legjobban mi
a legjobb számára, a képes a terápiás szövetség megkötésére, "» képes a terápiát a beteg céljai
és elvárásai köré szervezni,
b természetes módon tud kapcsolódni, elismerést
adni, figyelni, és a megértését kifejezni, a optimizmus,
a hajlandó felelősen eljárni a betegek érdekében a szolgáltatást nyújtó szervezeteknél (Sparks,
Duncan és Miller, 2008).
2.3. A TERÁPIÁS KAPCSOLAT
A terápiás kapcsolat minősége felel a terápiás hatékonyság 30%-ért (Lambert és Barley,
2002). Jelen fejezetben a bizonyítottan hatékony terápiás kapcsolati tényezőket mutatjuk be.
Megfelelő terápiás kapcsolat kialakítása és fenntartása, a terápiás kapcsolat során kialakult,
krízisek megoldása a legfontosabb pszichoterápiás kompetenciák közé tartoznak (8/1.
táblázat).
| 8/1. táblázat j A terápiás kapcsolat igazoltan
hatékony elemei
Hatékony Káros
j | Bizonyítottan hatékony !
Terápiás szövetség Szövetség alacsony
foka
Empátia Empátia hiánya 1
Visszajelzés kérése Nem kér visszajelzést,
és nem j törődik a
kapott visszajelzéssel ]
Valószínűleg hatékony
Egyetértés a célokban Nem egyezteti a célokat
Együttműködés Együttműködési zavar
Pozitív hozzáállás Pozitív hozzáállás
hiánya
Egyes kutatások szerint
hatékony
Kongruencia/hitelesség Hiteltelen magatartás j
Megromlott szövetség Nem veszi figyelembe a
helyrehozatala szövetség megromlását
Viszontáttétel kezelése Viszontáttétel
megcselekvése,
észrevevése és
korrigálása nélkül
Konfrontáció
Negatív viszonyulás
Előfeltevések
Terapeutaközpontúság
Merevség
Prokusztészi ágy
2.4. A TERÁPIÁS SZÖVETSÉG
A terápiás szövetség többféle definíciója közül mi a különféle terápiás iskolák
elméleteitől független, általánosabb definíciót fogjuk használni (Bordin, 1994). A terápiás
szövetség kialakulását, és fennmaradását három tényező segíti leginkább elő: b egyetértés a
terápiás célokban (stratégia), a egyetértés a terápiás feladatokban (taktika és technika),
■ a terapeuta és a páciens közötti kötelék minősége.
2.4.1. Egyetértés a terápiás célokban
A terápiás folyamat kezdetétől fogva a terapeutá- nak folyamatosan egyeztetnie kell a
pácienssel arról, hogy mi a terápia célja. A terápia leggyakoribb céljai
PSZICHOTERÁPIÁK KÖZÖS HATÓTÉNXEZŐI
1 63
közé a tünetek megszüntetése-illetve az önismeret fejlődése tartozik. Sok esetben vezet a
terápia megszakításához, ha a páciens más céllal érkezett a terápiába, mint amihez a terapeuta
ragaszkodik.
Az első interjútól kezdve a terápiás szerződésig tartó szakasz legfontosabb feladata, hogy
a páciens és a terapeuta kidolgozzák a terápia céljait. A pszichoterápiák hatékonyságának az
egyik legjobb prediktora az, ha a terapeuta és a páciens ecetért a terápia céljaiban. Az
egyetértés kialakulását elősegíti, ha a terapeuta a páciens számára érthető módon
elmagyarázza a terápia természetét, megvitatják a célokat, és egyetértenek abban, hogy
honnan erednek a páciens problémái, és a terápia milyen szerepet játszik a problémák
megoldásában.
2.4.2. Egyetértés a terápiás feladatokban
A terápia során kezdettől fogva nagyon fontos & feladatok tisztázása. A terapeutának
tisztáznia kell, hogy neki és a páciensnek mi lesz a feladata a kezelés során. A feladatoknak a
páciens számára érthető módon kell kapcsolódni a terápia céljához.
Például, a szociális fóbiában szenvedő beteg célja az, hogy megszabaduljon tüneteitől, és
képes legyen nyilvános helyekre elmenni, és ott beszélgetni, enni, szerepelni. Terapeutája
kognitív viselkedésterápiát ajánl és elmondja neki, hogy ő mit fog csinálni, milyen céllal, ós
ez milyen hatással lehet a tünetekre. Majd megbeszélik, hogy a páciensnek milyen feladatai
lesznek, és azok elvégzése hogyan vezet a terápia céljának a megközelítéséhez.
2.4.3. A terápiás kötelék minősége
A terápiás szövetséget befolyásoló harmadik tényező a terápiás kötelék. A közös cél és a
világos feladatok mellett fontos, hogy a páciens úgy érezze, a terapeuta elfogadja, kedveli őt,
és a páciens számára is szimpatikus legyen a terapeuta.
A megfelelő terápiás kötelék jelentőségét a kötődés elméletből kiindulva lehet megérteni
(Bowlby, 2009). Az emberek, mint társas élőlények, ha fenyegetést élnek meg, akkor
közelíteni próbálnak társaikhoz, a társak jelenlétében valamelyest megnyugszanak, majd a
társaikkal együtt megpróbálják elhárítani a veszélyt. A terapeuta is egy ilyen kötődési-
személy funkciót tölt be. Amikor a beteg a bajával megjelenik nála, pusztán a terapeuta
elfogadó, figyelmes és határozott jelenléte jelentős megnyugvást okoz, mivel aktiválja a
beteg kötődési rendszerét. Ebben a biztonságos helyzetben a beteg képessé válik arra, hogy a
problémái megoldásán gondolkozzon és új megoldási módokat kipróbáljon.
2.4.5. Terápiás szövetséget vizsgáló kutatások eredményei
Horváth és munkatársai metaanalízise szerint a terápiás szövetség minősége befolyásolja
a terápiák hatékonyságát a különféle terápiás irányzatokban (Horváth, Del Re, Flückiger és
Symonds, 2011). Hatáserőssége (r ~ 0,275) a terápiás szövetséget a pszichoterápiák
hatékonyságának az egyik legjobb pre- diktorává teszi. Rögtön a terápia elején kialakuló
„elég jó szövetség" a terápiás siker egyik feltétele. A megfelelő szövetség kialakulása
megelőzi a korai kilépést a terápiából.
2.4.6. A terápiás szövetséget befolyásoló beavatkozások
A terápiás szövetség kialakulása és megerősödése nem egy terápiás technika, hanem
annak megragadása, hogy a beteg és terapeuta mennyire jól tud együtt dolgozni.
A terápia korai szakaszában a terápia módszereinek (feladatok) a páciens specifikus
igényeihez, elvárásaihoz és képességeihez hangolása fontos szerepet játszik a szövetség
megerősítésében. A terapeuta egyik legfontosabb feladata összehangolni a páciens elvárásait,
személyes forrásait és a terapeuta elképzeléseit arra vonatkozóan, hogy melyek a legmegfele-
lőbb beavatkozások. Az együttműködés érzése lehetővé teszi a beteg számára, hogy a
terapeuta jelenlétében problémáit új módon tudja megközelíteni.
A terapeuta ós a páciens véleménye a kialakult szövetségről, különösen a terápia korai
szakaszában, nem feltétlenül egyezik meg. Ha a terapeuta tévesen jónak ítéli meg a páciens
által megélt szövetséget, akkor a beavatkozások kevésbé lesznek hatékonyak. Nagyon fontos,
hogy a kezelés során a terapeuta folyamatosan monitorozza a terápiás szövetség alakulását, és
elsősorban a páciens által megélt szövetséget vegye mérvadónak.
A terápiás szövetség mértéke ülésen belül és ülésenként is változhat olyan tényezők
hatására, mint a félreértések, áttételi érzések, vagy az, ha a terapeuta a pácienst nehéz helyzet
elé állítja. Amennyiben ezeket a gyakran előforduló nehézségeket megfelelően megoldják a
terápia során, akkor az javítja a terápia kimenetelét.
A jó terápiás szövetség fennmaradásának kritikus feltétele, hogy a terapeuta ne defenzív
módon válaszoljon a páciens negatív, vagy ellenséges magatartására. A beteg kritikájának
belsővé tétele vagy figyelmen kívül hagyása egyaránt előnytelen.
Több tanulmány kimutatta, hogy a szövetség minőségét lényegesen befolyásolja a
terapeuta viselkedése. Bizonyos terapeuták jók az erős szövetség kiala
64 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. RÉSZ
kításában míg mások a legtöbb páciensükkel nem képesek megfelelő szövetséget kialakítani.
A szövetség kialakítása egy tanítható kompetencia. A terapeuta képzés egyik célja a
szövetségkialakítás kompetenciájának megtanítása.
Az alábbiakban összefoglaljuk a terápiás szövetséget javító technikákat (Safran, Murán,
és Eubanks- Carter, 2011)
A terápiás szövetség minőségét javító beavatkozások:
» Gondosan mérje fel, hogy mennyire értenek egyet a kezelés céljaiban, a cél eléréséhez
szükséges feladatokban!
« Ha szükséges, fogalmazza át, helyezze új keretbe a
kezelés céljait és a feladatokat! a Legyen támogató, és értse meg a páciens ellenállását!
a Magyarázza meg, hogy az ön által alkalmazott technikák, módszerek, viselkedések milyen
jelentőséggel bírnak a terápia szempontjából! a A terápiás kapcsolat pillanatnyi zavarait
beszélje
 meg a pácienssel! n Kérjen, és adjon visszajelzést a terápiás viszonyról!
a Töltsön több időt a páciens élményeinek a feltárásával!
■ Figyeljen azokra az apró jelekre, amelyek a szövetség zavaraira utalhatnak!
n Tegye lehetővé a páciens számára, hogy a kapcsolatra vonatkozó negatív érzéseit
kifejezhesse! » Vállalja fel a terápiás szövetség megromlásában
játszott saját felelősségét! a Segítsen a páciensnek felfedezni, milyen félelmek nehezítik
meg számára a terápiás kapcsolat kiváltotta negatív érzések kifejezését!
■ Adjon több pozitív visszajelzést!
b Dolgozzon az áttétellel és saját viszontáttételi reakcióival!
a Beszéljenek arról, mennyire illik a pácienshez a terápiás módszer és a terapeuta stílusa! a
Beszéljék meg a terápia során közösen átélt élményeket!
2.4.7. Terápiás szövetség megszakadása és helyrehozatala
A terápiás szövetség megszakadása gyakori jelenség a terápiák során. A terápiás
szövetség megszakadásának időben való észlelését elősegíti, ha szisztematikusan
visszajelzést kérünk a páciensektől. A terápiás szövetség helyrehozatala megakadályozhatja,
hogy idő előtt kilépjen a terápiából a páciens (Safran, Murán és Eubanks-Carter, 2011).
A terápiás szövetség megszakadását, a szövetség egyes komponenseinek zavaraként írjuk
le. A szövetség megszakadásának formái a következők:
b Egyet nem értés a terápia céljait illetően.
■ Egyet nem értés a terápiás feladatok tekintetében.
■ A páciens és a terapeuta közötti kötelék megszakadása.
A szövetség megszakadásának e három formája többnyire hatással van egymásra. Azok a
páciensek, akiknek a terapeutája nem hajlandó egyeztetni a terápia céljait és a feladatokat
illetően, úgy élhetik meg ezt, hogy a terapeutájuk félreérti őket vagy nincs tekintettel rájuk,
tehát megszakadt a kötelék. Vagy fordítva, a terapeutájukban nem bízó páciensek gyakran
nem értenek egyet terapeutájukkal a terápia céljait, vagy feladataikat illetően.
A terápiás szövetség magszakadását okozó tényezők feltárása után célzott beavatkozással
helyrehozható a szövetség. A szövetség megszakadását helyrehozó legtipikusabb
beavatkozások a következők:
b A terápia elveinek elismétlése. Például, ha a terápiás kapcsolatra vonatkozó visszajelzés
okozta a szövetség megszakadását, akkor segítheti a szövetség helyrehozatalát, ha a
terapeuta újra megbeszéli a beteggel, hogy a terápia egyik fontos feladata az ismétlődő
kapcsolati minták azonosítása ós módosítása,
« A célok vagy a feladatok megváltoztatása, ha nincs egyetértés a célokban és feladatokban.
A
beteget zavarja, hogy a terapeuta érzései feltárásával foglalkozik, ahelyett, hogy közvetlenebb
útmutatást adna problémái megoldásában. A terapeuta válaszként, kollaboratív
problémamegoldó technikára vált.
» Félreértések tisztázása. A terapeuta észleli, hogy a beteg visszahúzódóvá vált, és rákérdez,
hogy mit él át a páciens. A beteg beszámol arról, hogy úgy érezte a terapeuta kritizálta őt.
A terapeuta anélkül, hogy védekezésbe kezdene, érvényesnek tekinti a beteg élményét,
kifejezi együttérzését, és megpróbálja megérteni, hogy a beteg miért érezhette
kritizálásnak a terapeuta mondatait. « A szövetség megszakadása hátterében álló kap-
csolati okok feltárása. A beteg a terapeuta érdeklődését érzései iránt tolakodónak éli meg,
és ez zavarja, mert emlékezteti apjára, aki miután kicsalta érzéseit, a beteg számára
megszégyenítően elmesélte másoknak. Például, kognitív terápiában a beteg nem végzi el
a házi feladatot, mert nehezen viseli, hogy ha kontrollálják, uralják őt. ® A szövetség
megszakadásának kapcsolatba hozása a beteg életében ismétlődő kapcsolati mintákkal. A
terapeuta kapcsolatba hozza a terápián zajló küzdelmet a kontrollért, a beteg terápián
kívüli kapcsolataiban gyakran előforduló hasonló jelenségekkel. így a szövetség
 megszakadását okozó probléma azonosítása egy jelentős előrelépést okozhat a terápiában,
és elkezdenek dolgozni a kontroliért való küzdelem problémáján.
8 fejezet PSZICHOTERÁPIÁK KÖZÖS HATÓTÉNYEZŐ'!
1 65
a Új kapcsolati tapasztalat kialakítása. Bizonyos terápiás helyzetekben, alapos megfontolás
után, a terapeuta cselekedhet azzal a céllal, hogy új kapcsolati élményben részesítse a
pácienst, anélkül, hogy abban a pillanatban feltárná az interakció mögöttes jelentését. Az
ilyen beavatkozások főleg olyan betegeknél fontosak, akik még nincsenek azon a szinten,
hogy a terápiás kapcsolatot meg lehessen velük beszélni. Például, a terapeuta úgy dönt,
hogy enged a beteg közvetlen tanác^ iránti kérelmének, mert úgy értékeli a helyzetet,
hogy ez egy korrektív tapasztalatot nyújt a beteg számára, aki az őt elhanyagoló, majd
elhagyó anyja mellett azt tapasztalta meg, hogy kéréseinek soha nincs eredménye, anyja
mindig visszautasítja őt. Az ehhez hasonló új kapcsolati tapasztalatok hatására kialakul a
betegben a kapcsolati bizalom.
, 2.5. EMPÁTIA
A pszichoterápiában és az orvosi gyakorlatban általában a másik megértése az alapja a
közös tevékenységnek. A másik megértésének a folyamata több komponensből áll. Az
empátia jelenségét is jobban meg- : érthetjük, ha az egyes komponenseit különválasztva
tárgyaljuk (Davis, 1996).
: Az empátiás készség öt fő komponensét különítjük el:
« Perspektíva felvétel képessége: az empátia kognitív aspektusa, az a képesség, hogy a
dolgokat a másik nézőpontjából lássuk. ^ Beleérzés képessége: imaginatív készség a beteggel
való azonosulásra, érzelmeik átélésére. * Empátiás törődés képessége: együttérzésre, a másik
iránti aggodalomra, részvétre való hajlam, amely akkor aktiválódik, amikor a másik negatív
élményen megy keresztül. 8 Empátiás szenvedés képessége: a másik ember szenvedése
szenvedést okoz a személynek. Az érzelmi ragály mechanizmusával átragad rá a másik
szenvedése, és híján van annak az érzelemszabályozó képességnek, hogy ezt az átragadt
szenvedést megfelelően tudja szabályozni. 8 Érzelmi ragály: az a jelenség, amikor a másik ér-
zelme átragad ránk, és ugyanazt érezzük, mint ő. Például, fájdalma hatására, mi is
összerándulunk, undora hatására, mi is undort érzünk.
Az empátiás szenvedés a másik szenvedése által kiváltott szenvedés érzése. Az empátiás
szenvedés gyakran akadályává válhat az empátiás törődésnek az orvosi és a pszichoterápiás
munka során. A másik kínjai által okozott empátiás szenvedés averzív ingerként hathat az
orvosra. Az empátiás szenvedés ellen úgy védekezik, hogy megpróbálja elkerülni a szenvedő
személyt, vagy témát vált, amikor a beteg a neki szenvedést okozó témáról szeretne beszélni.
A beteg
vagy a kínos téma kerülése akadályává válik az empátiás törődésnek és a perspektíva
váltásnak. Az orvos szakmai fejlődésének fontos része, hogy képessé váljon arra, hogy a
másik szenvedése okozta saját empátiás szenvedését szabályozza. Ennek hiánya kiégéshez
vezethet (Fülöp, Devecsery, Hausz, Kovács és Csabai, 2011).
Gyakorlott terapeuták és más segítő foglalkozású emberek beszámolnak arról, hogy
szakmai fejlődésük során az empátiás szenvedés megszűnt és az együtt- érző sajnálatnak adta
át a helyét. Az együttérző sajnálat az empátiás szenvedéstől abban különbözik, hogy a másik
szenvedése nem szenvedést vált ki az orvosból, hanem együttérzést vagy sajnálatot, amit
viszont pozitív érzelemként élnek meg.
2.5.1. Az orvos empatikus magatartásának szerepe a pszichoterápiák hatékonyságában
A páciens által értékelt empatikus orvosi magatartás, közepes mértékű prediktora a
terápia hatékonyságának (Elliott, Bohart, Watson, és Greenberg, 2011). A terapeuta
empatikus magatartása terápiás irányzattól, kezelési formától és a páciens betegségének a
súlyosságától függetlenül elvárható. Az empatikus beavatkozás célja szavakba önteni a
páciens érzelmeit, így a páciensek élményei mélyülnek, azáltal, hogy visszatükrözött,
szavakba öntött érzéseiken képesek elgondolkodni. Mivel a kutatások szerint az empátia elvá-
laszthatatlan a többi kapcsolati jelenségtől, a terapeu- táknak empátiájukat az elfogadás és a
hitelesség kontextusában kell kifejezni. Az empátia nem lesz hatékony, ha nem a páciens
autentikus gondozásán alapul (Tringer, 1984).
2.6. VISSZAJELZÉS KÉRÉS A PÁCIENSTŐL
A hatékonynak bizonyult pszichoterápiák hatékonyságvizsgálataiban felfigyeltek arra a
jelenségre, hogy a betegek 5-14%-a romlik a kezelés során, és hogy az őket kezelő terapeuták
nagy része nem veszi észre, hogy rossz úton járnak (Lambert és Shimokava, 2011).
A terapeuták részére kidolgoztak olyan visszajelző rendszereket, amelyek rendszeresen
mérik a páciensek állapotváltozását, visszajelzést adnak a terapeutá- nak, és ha a páciensek
állapota romlik, akkor felmérik ennek lehetséges okait, és problémamegoldó stratégiákat
javasolnak az állapotromlás hátterében levő tényezők megoldására. Az egyik legtöbbet
kutatott, Michael J. Lambert és munkatársai által kidolgozott, visszajelző rendszert mutatjuk
be, amely jó példája annak, hogy egy klinikusnak milyen szempontokra kell figyelnie saját
munkája során (Lambert, Bailey, Kimball, és Shimokava, 2008).
66 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. rész
Az állapotváltozást a páciens tüneteinek, társas funkcionálásának és szociális szerepei
terén nyújtott teljesítményének folyamatos mérésével végzik. Ezek felmérése sok időt
igényel, így sok esetben a terapeuták nem pazarolják a terápiára fordítandó időt a páciens
ismételt állapotfelmérésére. Időnyerés céljából rövid önkitöltő kérdőíveket használnak,
melyeket a páciensek a terápiás óra előtt töltenek ki, és gyorsan kiértékelhetők. A kérdőívek
eredményeiből látszik, hogy a terápia kezdete óta a páciens állapota hogyan változik. Ha
tartós stagnálás vagy folyamatos hanyatlás figyelhető meg, akkor ki kell deríteni, hogy mi áll-
hat a negatív terápiás válasz hátterében. Az alábbiakban a negatív terápiás válasz hátterében
előforduló öt leggyakoribb okot mutatjuk be (8/1. ábra).
Visszajelzés kérése a pácienstől és az állapot stagnálásának, vagy romlásának rendszeres
monitorozása, időben való észlelése, valamint az elakadás okainak feltárása, és a problémák
kezelése a pszichoterápiás kapcsolat egyik igazoltan hatékony eleme. A visszajelzések
rendszeres kérésének, és a terápia elakadását okozó problémák azonosításának, és megol-
dásának a pszichoterápiás munka részévé kell válnia.
2.7. EGYÜTTMŰKÖDÉS
Pszichoterápiában járatlan páciensek a hagyományos orvos-beteg kapcsolatból ismert
szerepbe he
lyezkedve egy viszonylag passzív, ön-alárendelődő módon elmondják a tüneteiket és várják a
kezelést. Úgy vannak szocializálva, hogy az együttműködés számukra kimerül abban, hogy
követik az orvos utasításait.
A pszichoterápia aktív részvételt kíván meg a pácienstől a terápia kezdetétől a végéig. A
terapeuta önmagában nem tudja végrehajtani a terápiát. A páciens hozza a panaszait, és
ketten a terapeutával alakítják ki a célokat, és a célok eléréséhez szükséges feladatokat. Habár
a terapeuta gyakran átfogalmazza a páciens problémáit, és technikai javaslatokat tesz a
terápiás feladatokra, de ezeket végig a páciens visszajelzéseire alapozva teszi. A páciens
aktívan részt vesz a terápia folyamatában úgy, hogy információkat ad a terapeutá- nak,
belátásokra tesz szert, reflektál önmagára, fontos témákat kidolgoz és feltár magában, a
terapeuta beavatkozásait aktívan felhasználja, házi feladatok végez el,
A páciensek nem mindig ismerik fel saját hozzájárulásuk jelentőségét, és szerepük
fontosságát az együttműködésben. Valójában a páciensek hajlanak arra, hogy a terapeuta
tevékenységének a jelentőségét hangsúlyozzák, és személyes hozzájárulásukat leértékeljék.
Sok betegnek az egyik központi problémája pontosan az, hogy elvesztették hitüket saját haté-
konyságukban, és így azt sem ismerik el maguknak,

nem

nem

■ :::*í.- w v.-.
'í.írW, -.V^r
nem
___
^ííTCt .;
nem
Gyógyszeres kezelés egy megfelelő kezelési terv?
igen

igen
igen
igen
Alkalmazza a terápiás szövetséget javító technikákat!
Készítsen motivációs interjút, és dolgozzon a motivációs szintnek megfeleiő technikákká!!
Fókuszáljon a társas támogatottságot javító beavatkozásokra!
Életeseménnyel való megküzdés készségeit fejlessze!
Keresse meg a megfelelő kezelési módszert, és változtassa meg a kezelési tervet!
Pszichiátriai konzultáció és gyógyszerbeállítás
8/1. ábra
A terápiás elakadás felmérése és kezelése (Lambert, Bailey, Kimball és Shimokava, 2008,
alapján)
8 fejezet PSZICHOTERÁPIÁK KÖZÖS HATÓTÉNYEZŐ'!
1 67
hogy milyen fontos szerepük van a terápia sikerében (Tryon és Winograd, 2011).
Az együttműködést lehet fokozni: * A páciens problémáin csak az után kezdjünk el
dolgozni, ha már egyetértettünk a terápiás célokban, és abban, hogy milyen eszközökkel
tudjuk együtt elérni célunkat. a Ne erőltessük a saját elképzeléseinket. Hallgassunk a
páciensre, és a beavatkozásokat velük egyetértésben tervezzük meg. a A terápia során
folyamatosan bátorítsuk a pácienseket arra, hogy adjanak visszajelzéseket, és mi is
rendszeresen jelezzük vissza nekik fejlődésüket. « Hangsúlyozzuk együttműködő
hozzájárulásuk jelentőségét.
a Gyakran ellenőrizzük, hogy valóbán megértjük
egymást, és közös célokért küzdünk. » A páciens visszajelzései hatására módosítsuk a ke-
zelési módszert és a kapcsolati hozzáállást, amennyiben az etikai és szakmai szempontból el-
fogadható (Tryon és Winograd, 2011).
2.8. TISZTELET, ELFOGADÁS
A terapeuta képessége, arra, hogy tisztelettel forduljon a pácienséhez befolyásolja a
terápia sikerét. Terápiás hatékonyságvizsgálatok metaanalízisei alapján a tisztelet
hatáserőssége mérsékelt, azaz hatása jelentős, de önmagában nem elégséges a sikeres terá-
piához (Farber és Doolin, 2011).
 A terapeuta tiszteletteljes magatartása fontos eleme a terápia beindulásának és kapcsolati
alapját adja más változást hozó intervencióknak.
Egy kutatásban sem sikerült igazolni, hogy a tisztelet gátolta volna a terápia
eredményességét.
A tisztelet fokozza a páciens ágencia érzését, önbecsülését, és megszilárdítja a hitét
abban, hogy képes hatékonyan részt venni egy kapcsolatban. Tanuláslélektani szempontból a
tisztelet megnyilvánulásai a terápiás intervenciók pozitív megerősítőiként működnek,
megjutalmazzák a páciens erőfeszítéseit, mint például a kínos témákkal kapcsolatos
önfeltárás. Humanisztikus szempontból a terapeuta tisztelete elősegíti, hogy a páciens a maga
természetes növekedési képessége révén kibontakoztassa képességeit. Minden terápiás
irányzatban fontosnak tartják a páciens felé irányuló tiszteletet.
A tisztelet különösen fontos, amikor többségi csoportba tartozó terapeuta kisebbségbe
tartozó pácienssel dolgozik együtt.
2.9. KONGRUENCIA, HITELESSÉG
A legtöbb pszichoterápiás irányzatban a kongruencia valamilyen formája elvárás a
terapeutákkal szemben (Tringer, 1984).
Carl Rogers a kongruencia két aspektusát különítette el:
« Az első, a terapeuta a pszichoterápiás kapcsolatban szabadon és mélyen önmaga tud lenni,
és képes pontosan tudatosítani azt, ahogy átéli a kapcsolatot, más szóval eredeti és
autentikus, a A második, a pszichoterapeuta képessége arra, hogy közölje élményeit a
beteggel. Azonban körültekintően kell eljárnia, és kerülni a kritikátlan ön- feltárást, és az
érzései válogatás nélküli megosztását. Sem az empátia, sem a tisztelet nem valósítható
meg megfelelő hitelesség nélkül.
A kongruencia és hitelesség nem tévesztendő össze azzal a helytelen magatartással, hogy
az orvos benyomul a terápiás kapcsolatba, és az érzéseivel, véleményével, tanácsaival,
élettörténetével terheli a beteget.
A betegek folyamatosan monitorozzák az orvosaik érzéseit, gondolatait, stílusát. Sok
esetben nagyon pontos kép rajzolódik ki bennük kezelőjükről. Pontosan érzékelik, hogy az
orvos megnyilvánulása mennyire kongruens. Az orvos inkongruens intervenciói nem
hatékonyak, mivel a betegek hiteltelennek tartják azokat (Kőiden, Klein, Wang, & Austin,
2008).
2.10. VISZONTÁTTÉTEL KEZELÉSE
Elsőként Freud figyelte meg, és írta le a viszontáttétel jelenségét (Freud, 1910). A
viszontáttétel a pszichoterapeuta azon reakciója, amelyet a páciens viselkedése vált ki benne,
azáltal, hogy a páciens verbális vagy nem-verbális viselkedése a pszichoterapeuta
személyiségét mélyen érintő problémát aktivál, és ez a probléma befolyásolja a viselkedését.
A viszontáttétel jelenségére a későbbiekben majdnem minden pszichoterápiás iskolában
nagy hangsúlyt helyeztek. A saját viszontáttételi viselkedés felismerésének és kezelésének a
készsége a pszicho- terapeuták, illetve bármilyen segítő munkát végző szakember
alapkompetenciái közé tartozik. Részben a viszontáttételi jelenségek terápiát befolyásoló
hatásának a felismerése vezetett el ahhoz a döntéshez, hogy a pszichoterápiás képzéseknek
kötelező részévé vált a terapeuták Önismeretének fejlesztése,
A viszontáttétel jelenségének négy megfogalmazását mutatjuk be (Gelso és Hayes, 2007):
68 1
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. rész
0 Klasszikus nézet (Freud, 1910): A viszontáttétel a terapeuta tudattalan konfliktusának az
aktiválódása által vezérelt reakció, amelyet a beteg viselkedése aktivált. A beteg hatására
aktiválódnak a terapeuta gyermekkorából származó megoldatlan konfliktusok, és
befolyásolják a terapeuta óra alatti viselkedését. A klasszikus nézet szerint a viszontáttétel
a pszichoterápia szempontjából ártalmas jelenség.
* Totális nézet (Little, 1951): A terapeuta összes betegre adott reakciója viszontáttételnek
minősül, és a terapeuta minden reakciója fontos, megértendő, és árulkodik a terapeuta
belső világáról. E nézet szerint a viszontáttétel fontos eszköze lehet a terapeuta
önmegértésének és ezen keresztül javíthatja a beteg megértését is. b Komplementer nézet
(Racker, 1957): A terapeuta viszontáttételi reakciója kiegészítője a beteg kapcsolódási
módjának. A beteg nyomást gyakorol a terapeutára. Például, a betegben levő megszégye-
nítő-megszégyenített kapcsolati minta aktiválódása a terapeutában is aktiválhat egy
hasonló kapcsolati mintát és vagy a megszégyenítő szerepbe lép be, vagy a
megszégyenítettbe. Ha a terapeuta belemegy a beteggel egy olyan csatározásba, ahol
váltogatják ezeket a szerepeket a vita során, anélkül, hogy rálátnának erre a mintázatra és
alternatív kapcsolódási formákon kezdenének el gondolkodni, akkor nem látja el
megfelelően a feladatát. A jól-funkcionáló terapeuta nem vesz részt egy ilyen „szemet-
szemért" küzdelemben, hanem segít a betegnek rálátni erre a kapcsolati konstellációra, a
Kapcsolati nézet (Mitchel, 1993): A viszontáttételi már nem pusztán a beteg által a
terapeutában létrehozott jelenségnek tekintik, hanem a terápiás kapcsolatot az orvos és a
beteg szükségleteinek, megoldatlan konfliktusainak, és viselkedésének a
kölcsönhatásaként létrejött közös konstrukciónak tekinti.
A viszontáttételi jelenség megismerése azért fontos, mert az orvosi munka, és a
pszichoterápiás tevékenység során egy-egy beavatkozás az orvos sérülékenysége, hiányos
Önismerete, és hiányos önszabályozó készsége miatt félrecsúszhat, és az orvos nem tud
szakmailag helyesen eljárni.
A viszontáttételi reakciók kezeléséhez az alábbi készségeket érdemes fejleszteni: a
Belátóképesség. Az orvos tudatában van saját érzéseinek, attitűdjeinek, szándékainak,
motivációinak, személyiség vonásainak. Q Integráltság foka. Az orvos személyiségstruktúrá-
jának integráltsága képesség arra, hogy saját jó és rossz tulajdonságait, különböző egymással
ellentétes szándékait, indulatait és érzelmeit egyszerre tudatosítsa.
a Szorongás/feszültség tűrés szintje és ezek kezelési készsége. Az orvos képes tűrni és
kontrollálni a
feszültséget és a szorongást, anélkül, hogy az vezérelné terápiás döntéseit, a Empátia. Képes
a beteg helyébe képzelnie magát, és képes a beteg szükségleteire figyelni, még akkor is, ha
megviseli a beteg által aktivált viszonáttételi reakciója.
a Konceptualizációs képesség. Az orvos képes az általa alkalmazott pszichoterápiás elmélet
keretében megfogalmazni azt, ami történik, és megérteni a saját és a beteg szerepét a
terápiás kapcsolat alakulásában, és a koncepciója alapján beavatkozni.
A pszichoterápiás hatékonyságvizsgálatok meta- analízisei szerint a viszontáttételi
reakció cselekvésbe fordítása ártalmas, és a viszontáttétel kezelése javítja a terápiák
hatékonyságát (Hayes, Gelso és Hűmmel, 2011). A viszontáttételi reakciók felismerésében és
kezelésében sokat lehet fejlődni. Az önismereti terápiák és a szupervíziós tevékenység mind
ezt a célt szolgálják. A pszichoterápiás szupervízió egyik célja;: hogy egy másik
pszichoterapeuta (szupervízor) segítségével a terapeuta gondolja át mi történt a pszichote-
rápiás órán, milyen érzéseket élt át, milyen intervenciókat hajtott végre. A rendszeres
szupervíziós munka eredménye, hogy kialakul egy belső szupervíziós képesség, amely a
terápia folyamata közben képes alkalmazni a terapeuta.
2.11. TERÁPIA HATÉKONYSÁGÁT GÁTLÓ KAPCSOLATI TÉNYEZŐK
A pszichoterápiás hatékonyságvizsgálatokban sikerült azonosítani olyan kapcsolati
tényezőket, amelyek változó mértékben, de rontották a pszichoterápiák hatékonyságát. Az
alábbiakban röviden leírjuk az igazoltan káros beavatkozások jellemzőit (Norcross és;
Wampold, 2011).
a Konfrontáció. Kontrollált kutatások, különösen az addikciók kezelése terén a konfrontatív
stílust hatástalannak találták. Ezzel szemben a motivációs interjúkészítés technikái
 hatásosnak bizonyultak, a Negatív folyamatok. Páciensek beszámolói és a kutatási
vizsgálatok egyaránt arra figyelmeztetnek, hogy a terapeutáknak el kell kerülni az ellen-
séges, leértékelő, kritikus, elutasító, vagy vádló megjegyzéseket. Ha a terapeuták a
páciens diszfunkcionál is gondolataival vagy kapcsolati mintáikkal szemben fellépnek,
ügyelniük kell arra, hogy világos különbséget tegyenek a személy és a megkérdőjelezett
viselkedés között. Csak a megkérdőjelezett viselkedésre reagáljanak negatívan. Minden
esetben kerülni kell a személy egészének negatív értékelését, a Előfeltételezések. A
terapeuták, ha elsősorban a saját előfeltételezéseikre hagyatkoznak azzal kapcsolatban,
hogy a páciensnek mennyire elégedettek a terápiás kapcsolattal, és a terápia sikerével,
akkor gyakrabban tévednek. Ezzel szemben azok a
8 fejezet PSZICHOTERÁPIÁK KÖZÖS HATÓTÉNYEZŐ'!
1 69
terapeuták, akik erőfeszítést tesznek a páciens véleményének kiderítésére, fokozzák a
szövetséget, és saját előfeltevéseiket módosítandó munkahipotézisként kezelik, nagyobb
eséllyel előzik meg a te- ■ rápia idő előtti megszakítását. Terapeutaközpontúság. Az olyan
pszichoterápiás tevékenység, amely elsősorban terapeuta megfigyeléseire alapul, nem jelzi
előre az eredményességet. Ezért a páciens tapasztalatainak előtérbe helyezése a legfontosabb.
& Merevség. A terapeuta rugalmatlansága és a kezelés
túlzott strukturálása csökkentheti az empátiát és a páciens egyedi élménymódjának a pontos
észlelését. A merev terapeutákra jellemző, hogy nem veszik észre a kapcsolat zavarait, és
tévesen a páciensnek tulajdonítják a terápiás kapcsolatban fellépő zavarokat. Dogmatikus
ragaszkodás egy bizo
nyos terápiás módszerre jellemző kapcsolati stílushoz, annak ellenére, hogy az nem illik a
pácienshez, rontja a kezelés eredményességét. Prokrusztészi ágy. A pszichoterápiás
módszerek jelen fejlettségi szintjén azonos terápiás módszer és kapcsolati stílus használata
nem megfelelő hozzáállás minden páciens esetén és bizonyos esetekben nem etikus
magatartás. A pszichoterápiás kezelés alkalmazhatósága és hatékonysága fokozható azzal, ha
a páciens egyedi igényeihez igazítjuk a beavatkozásokat. El kell kerülni Prokusztész, a görög
óriás hibáját, aki minden vendégét az ágya méretéhez igazította, a magasabbak lábát levágva,
az alacsonyabbakat kinyújtva. A terápiás kapcsolatot optimalizálhatjuk azzal, hogy ami
működik, azt alkalmazzuk, és ami nem működik, azt elkerüljük.
^ ÖSSZEFOGLALÁS
A pszichoterápiák hatékonyságát befolyásoló közös hatótényezők kutatása során
nyilvánvalóvá vált, hogy a megfelelő terápiás kapcsolat központi jelentőségű. A
pszichoterápiák hatékonyságát leginkább befolyásoló kapcsolati tényezők a terápiás
szövetség, a szövetség megromlásának helyrehozatala, visszajelzés kérés, együttműködés,
egyetértés a célokban, a terapeuta empatikus, hiteles, kongruens, tiszteletteljes hozzáállása,
valamint a terapeutában ébredt viszontáttételi reakciók kezelési képessége. A terapeuta
negatív hozzáállása, önközpontúsága, konfrontatív magatartása, saját előfeltevéseihez való
merev ragaszkodása, és minden betegre ugyanazt az ellátást mereven ráerőltető stílusa rontja
a kezelés hatékonyságát. A megfelelő terápiás kapcsolat a pszichoterápiás beavatkozások
alapját és hátterét adja, az egyes pszichoterápiás stratégiák, taktikák és technikák alkalmazása
a terápiás kapcsolat e fejezetben bemutatott szempontjainak figyelembevétele mellett válnak
igazán használhatóvá a beteg számára.
f* KÉRDÉSEK
1. Milyen szempontok szerint csoportosíthatóak a közös hatótényezők?
2. Milyen betegváltozók befolyásolják a terápia hatékonyságát?
3. Melyek a hatékony terapeuták közös jellemzői?
4. Melyek a terápiás kapcsolat igazoltan hatékony és igazoltan káros jellemzői?
5. Jellemezze a terápiás szövetség három komponensét!
6. Melyek a terápiás szövetség megromlásának jellegzetes okai, és milyen módszerekkel
lehet helyrehozni a terápiás szövetséget?
7. Milyen komponenseit különítjük el az empátiának?
8. Mi a visszajelzés kérés jelentősége a terápiában?
9. Mi a viszontáttétel jelensége?
10. Melyek a terápia hatékonyságát gátló kapcsolati tényezők?
IRODALOM
1. Bowlby, J. (2009). A biztos bázis. A kötődés-elmélet klinikai alkalmazásai. Budapest:
Animula.
70 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. réSz
2. Bordin, E.S. (1994). Theory and research onthe therapeutic working alliance: New
directions. In Horváth, A.O., Greenberg, L.S. (szerk.), The working alliance: Theory,
research, andpractice. (13-37). New York: Wiley.
3. Carroll, L. (2009). Aliz kalandjai csodaországban. Debrecen: Sziget Könyvkiadó.
4. Davis, M.H., (1996). Empathy: A social psychological approach. Madison, Wl: Westview
Press.
5. Farber, B.A., Doolin,- E.M. (2011). Positive regard. Psychotherapy. 48, 58-64.
6. Freud, S. (1910). Future prospects of psychoanalytic therapy. In j. Strachey (szerk.), The
standard ed. ofthe complete works ofSigmund Freud. (139-151). London, England:
Hogarth Press.
7. Fülöp, E., Devecsery, Á, Hausz, K, Kovács, Zs., Csabai, M. (2011). Relationship between
empathy and burnout amongpsychiatríc residents. New Medicine. 4, 98-102.
8. Eliiott, R., Bohart, A.C., Watson, j.C., Greenberg, L.S. (2011). Empathy. Psychotherapy.
48, 43-49.
9. Hayes, J.H., Gelso, C.J., Hűmmel, A.M. (2011). Managing Countertransference.
Psychotherapy. 48, 88-97.
10. Horváth, A.O., Del Re, A.C., Flückiger, C.t Symonds, D. (2011). Alliance in Individual
Psychotherapy. Psychotherapy. 48, 9-16.
11. Kőiden, G.G., Kiéin, M.H., Wang, C-C., Austin, S.B. (2011). Congruence/Genuineness.
Psychotherapy. 48, 65-71.
12. Lambert, M.J., Barley, D.E. (2002). Research summary on the therapeutic relationship
and psychotherapy outcome. In. Norcross, J.C. (szerk.) Psychotherapy relationships that
work. Therapist contributions and responsiveness to patients. (17-32). Oxford, New York:
Oxford University Press.
13. Lambert, M.J., Bailey, R.J., Kimball, K., Shimokava, K. (2008). Clinical Support Tools
Manual Brief-Version-40. Salt Laké City: Brigham Young University. OQMeasures
LCD,
14. Lambert, M.J., Shimokava, K. (2011). Collecting Client Feedback. Psychotherapy. 48,
72-79.
15. Little, M. (1951). Countertransference and the patient's response to it International
Journal of Psychoanalysis, 32, 32-40.
16. Mitchell, S.A. (1993). Hope and dread in psychoanalysis. New York, NY: Basic Books.
17. Norcross, J.C., Wampold, B.E. (2011). Evidence-based therapy relationships: Research
conclusions and clinical practices. Psychotherapy. 48, 98-102.
18. Racker, H. (1957). The meanings and uses of countertransference. Psychoanalytic
Quarterly, 26, 303-357.
19. Safran, J.D., Murán, j.C., Eubanks-Carter, C. (2011). Repairing alliance ruptures.
Psychotherapy. 48, 80-87.
20.Sparks, J,A., Duncan, B.L., Miller, S.D. (2008). Common factors in psychotherapy, In
Lebow, J.L. (szerk), Twenty- ■ first century psychotherapies. Contemporary approaches
to theory and practice. (453-497). Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.
21.Tringer, L. (1984). A gyógyító beszélgetés. Vác: VIKOTE.
22.Tryon, G.S., Winograd, G. (2011). Goal consensus and collaboration. Psychotherapy. 48,
50-57.
23.Wampold, B.E., Mondin, G.W., Moody, M., Stich, F., Bensőn, K., Ahn, H. (1997). A
meta-analysis of outcome studies comparing bonafide psychotherapies: Empiricially, "all
must have prizes.". Psychological Bulletin, 122, 203-215.
A pszichoanalízis és a pszichoanalitikus pszichoterápiák alapelvei
9.
Unoka Zsolt
1
. .... . ............. ............... -................................... fejezet
Tudattalan erők hatása alatt állsz."
1. Bevezetés
Pszichoanalitikus pszichoterápiának nevezzük azokat a terápiás irányzatokat, amelyek a
mentális folyamatokat, a betegségek kialakulását, a terápiás stratégiákat, taktikákat,
technikákat, és a gyógyulás folyamatát a pszichoanalitikus elméletből kiindulva ma-
gyarázzák. Sigmund Freud a XIX. század végén kezdte el kidolgozni a pszichoanalitikus
elméletet és terápiát. Említésre méltó, hogy a pszichoanalitikus mozgalom kialakulásában és
fejlődésében magyar származású pszichoanalitikusok jelentős szerepet játszottak (Ferenczi
Sándor, Bálint Mihály, Bálint Alice, Szondi Lipót, Hermann Imre, Róheim Géza, Radó
Sándor stb.). Az elmúlt száz évben a pszichoanalitikus elmélet ós pszichoterápiás gyakorlat is
sokat változott. Magyarországon a pszichoanalízisen kívül az analitikusan orientált-, a rövid
dinamikus terápiák, a jungi analízis, az individuálpszichológia és az analitikus
csoportterápiák is elterjedtek, A főbb pszichoanalitikus irányzatok a Freud követői nevéhez
köthető én-pszichológia, tárgykapcsolat elméletek, szelf- pszichológia, interszubjektív
irányzat, kapcsolati pszichoanalízis, neuropszichoanalízis, illetve a rövid dinamikus
irányzatok. A jelen fejezetben a pszichoanalitikus pszichoterápia alapelveit mutatjuk be.
2. Elméleti alapelvek
A pszichoanalízis több mint 100 éve alakult ki, és azóta folyamatos átalakuláson megy
keresztül. Freud
eredeti elméletének számos tételét megkérdőjelezték, finomították a fejlődéslélektani
kutatások, idegtudományok, a pszichoanalitikus terápiára vonatkozó hatékonyság- és
folyamatvizsgálatok, az analitikus helyzetben szerzett klinikai tapasztalatok ós új elméleti
modellek hatására.
2.1. TUDATTALAN FOLYAMATOK
A pszichoanalitikus elmélet egyik legfontosabb felfedezése, hogy az emberi elme
tudattalan folyamatok hatása alatt áll. A tudatos folyamatok megértésére tett kísérleteinkkor
mindig számításba kell venni az egyén nem tudatos törekvéseit. A tudattalan motivációk
feltárásában fontos szerepet játszik az analitikus jelenléte azáltal, hogy ő nyitott a tudattalan
hatások lehetőségére, és olyan társalgási körülményeket teremt, melyek alkalmat adnak a
páciensnek a korábban nem tudatos motivációi tudatosítására. Ez azáltal válik lehetségessé,
hogy az analitikus képes magában is fenntartani a nem-tudás lehetőségét, és nyitott tud
maradni az érzelmileg nehéz helyzetekben is a különféle alternatívák elgondolására.
A tudatosság előterébe kerülő élmények a tudatosság hátterében álló feldolgozási
folyamatok eredményei. A tudatos élményhez mindig társul egy érzelmi, hangulati élmény,
ami fontos támpont a páciens elmeműködését tudattalanul szervező folyamatok meg-
értéséhez.
 A terápia folyamatában a személyiségfejlődés során tanult érzelem-, ön- és társas
szabályozási folyamatok tudatosítása, érzelmi szintű megértése, illetve az analitikus és a
páciens közötti kapcsolatban új kapcsolati minták elsajátítása folyik, melynek sok eleme
szintén nem tudatos folyamat.
72 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK
II. rész
A nem tudatosan zajló mentális tevékenységek egy speciális esetét írja le a dinamikus
tudattalan, amelyben az elme motivációs alrendszerei közötti konfliktusból kifolyólag
maradnak tudattalanok olyan jelenségek, amelyek természetükből kifolyólag tudatosul-
hatnának.
2.2. AZ ELME TÖBB, KONFLIKTUSBAN LÉVŐ ALRENDSZERBŐL ÁLL
A mai modern pszichoanalitikus elméletben az idegtudományok eredményei alapján
tovább differenciálták az elme működését szervező alrendszereket. Például Lichtenberg öt
motivációs alrendszert különített el, melyek mindegyike befolyásolja a pszichoterápiás
kapcsolatot. A motivációs alrendszerek velünk született alapvető szükségletek kielégítését
elősegítő programok, amelyek a környezettel történt interakciók során formálódnak,
mindegyikhez egy af- fektus társul. Az alábbi szükségleteket érvényesítik a motivációs
alrendszerek: 1. fiziológiai egyensúlyt fenntartása; 2. kötődés/összetartozás; 3. kereső visel-
kedés/ önérvényesítés; 4. önvédelem ellenállás vagy elkerülés révén; 5. az érzéki örömök és a
szexuális élvezetek (Lichtenberg, 2001). Az öntapasztalás előterét minden pillanatban egy
vagy több alrendszer motivációi és a hozzájuk kapcsolódó érzelmi állapotok határozzák meg.
Amikor az egyik motiváció a domináns, a tudat hátterében a többi motiváció is aktív lehet.
Az egyes motivációs rendszerek dominanciája közötti váltások közben jelentősen változik az
önész- lelés. A lelki egészség egyik feltétele, hogy az egyén képes legyen irányítani,
szervezni, differenciáltan észlelni és integrálni a különféle alrendszerek aktivitását. Az
alrendszerek fölötti kontroll kialakítását egy neurobiológiailag elkülönülő motivációs
alrendszer vezérli. A személyiségfejlődés során a környezet reakcióiból tanulja meg az
egyén, hogy szükségleteinek kielégítése jogos-e, és milyen feltételek mellett lehetséges.
A motivációk közötti konfliktust az alábbi példán keresztül mutatjuk j be. A kötődési és az
önérvényesítő motiváció konfliktusaként értei-! mezhető az a jelenség, amikor a kisgyerek
ügyetlenségében szemen j üti anyját, akinek ez fájdalmat okoz, és dühbe gurul. A kötődési
moti- i| I vációbó! fakadó törekvése azonban, hogy óvja gyermekét minden! j veszélytől,
korlátozza őt dühe kifejezésében, és gyengéden elmagya- j | rázza a gyermekének, hogy
vigyázzon jobban, mert anyukájának ez- j zel fájdalmat okoz. A visszafogott düh viszont
fejfájás formájában i nyilvánul meg. Majd amikor felismeri haragját, újraértelmezi a helyze- j
tet, és megfogalmazza magának, hogy gyermeke nem szándékosan j ütötte szemen, haragja
elpárolog, fejfájása enyhül. j
2.3. AFFEKTUSSZABÁLYOZÁSI KÉSZSÉGEK ÉS ÉRZELEMKIFEJEZÉSEK
A pszichoanalitikus terápiában a páciens érzelmeinek feltárása és megbeszélése központi
szerepet játszik. A differenciálatlan feszültségérzést a terapeuta segít szavakba önteni,
rámutat az ellentmondó érzelmekre, segít a páciens számára fenyegető érzések elviselésében,
illetve az eleinte nehezen tudatosítható érzelmeinek tudatosításában. A modern
idegtudományi eredményeket integráló pszichoanalitikus elméletek szerint a figyelem
irányítása egymással konfliktusban álló, különböző aktiváltsági szinttel bíró motivációs és
affektív rendszerek hatása alatt áll.
Egy fiatalember mindig nagyon nyomottá és kedvetlenné vált anyja jelenlétében. Azt
gondolta, hogy neki nem szabad barátnőjévé! albérletbe költözni és a fővárosban munkát
vállalni az egyetem elvégzése után, mert anyját kell gondoznia szülőfalujában (két törekvés
konfliktusa). A karácsonyi ajándékozáskor anyja azt mondta, hogy neki az lenne igazi
ajándék, ha a fia kapna Pesten egy jó állást, és végre ott összeköltözne a barátnőjével. Fia
óriási felszabadulást érzett, hogy anyja nem várja e! tőié, hogy veié éljen és őt gondozza. A
későbbiekben anyja jelenlétében már nem érezte a nyomott és fáradt érzést.
2.4. STRUKTURÁLIS SZEMPONT
A pszichoanalitikus felfogás szerint az elmében három struktúra: én, ösztön-én és felettes-
én, található (Freud, 1991).
* Az ösztön-én egyrészt az örökletes, biológiailag meghatározott ösztöntörekvések, másrészt
a személyiségfejlődés során, az elfojtás révén szerzett tartalmak hordozója. Célja az
ösztöntörekvések kielégítése.
» A felettes-én a szociális normák betartatásáért felelős. Konfliktusban van az ösztön-énnel és
az énnel. A szülői és a társadalmi követelmények és tilalmak belsővé tétele révén jön létre
a bennünk élő törvény.
b Az én feladata, hogy összeegyeztesse az ösztön-énből, a felettes-énből eredő, gyakran
egymással el-
| Az orvos sógorába szerelmes leány szeretné, hogy sógora átölelje, azonban ez az érzése és
szándéka elfogadhatatlan, nem tudatosul számára, viszont családi ünnepekkor sógora
jelenlétében gyakran rosszul lesz. Pánikrohamot kap, és orvos sógorának karjaiba szédül, aki
a heves mellkasi szúró érzések miatt kénytelen megvizsgálni a lány szívét. A pánikroham és á
szédölési kompromisszumképződmény, mégpedig azért, mert az elfogadhatatlan és
tudattalanba kényszerítettvágy a törődés és a testi gyengédség iránt egy kompromisszumos
formában ki tudott'elégölni azáltal, hogy a sógora meg- | vizsgálta. A pszichoanalízis során
sikerült azonosítani a sógor orvosi vizsgálata során átélt kellemes érzéseket, és a kellemes
érzések miatt átélt szégyent és feszültséget. A páciens számára tudatosult, hogy a I tünetei
hátterében a sógora iránti vágy, a nővérével szembeni versengés érzése, és a nővére iránti
szeretet, valamint a „ne kívánd meg más férjét" morális tiltása közötti konfliktus al)
A PSZICHOANALÍZIS ÉS A PSZICHOANALITIKUS PSZiCHOTERÁPiÁK
ALAPELVEI 1 73
9. fejezel
lentétes kívánalmakat a külső valóságban fennálló lehetőségekkel. Az én az elhárító
mechanizmusok segítségével próbálja Összeegyeztetni a konfliktusban álló szükségleteket.
A későbbi pszichoanalitikus elméletekben központi jelentőséget kapott a motivációs és
affektív alrendszerek szervezésért felelős szelf fogalma.
í a párkapcsolataiban sikertelen orvosnőhöz terápiába jár egy okos, | kellemes modorú,
jóvágású férfi; aki folyamatosan teszi neki a széli pet. Az ösztön-én oldaláról erős a nyomás,
hogy egyszerűen csak él- I vezze a bókok tömegét, a terapeuta felettes énje tiltja ezt, mivel a
te- | rapeuta által belsővé tett etikai szabályok tiltják, hogy a terápiát saját örömszerzésére
használja. Az én feladata az, hogy a terápiás helyzet í valóságában elhangzó bókokat is
terápiás anyagként tekintse, ésse- Igítsen a betegnek megérteni, hogy miért érzi szükségét az
állandó [ bókolásnak. Ezáltal az önszeretet öröme elfogadhatóbb, szakmailag i j megfelelőbb,
szublimált formát ölt, annak örül, hogy terapeutaként jói I funkcionál.
3. Személyiségfejlődés
A személyiségfejlődés különböző szakaszait az egyes pszichoanalitikus elméletalkotók
különböző módon közelítették meg.
Az ösztöntant előtérbe helyező fejlődéselmélet az egyes erogén zónák (orális, anális,
genitális) dominanciájához kötötték a fejlődés szakaszait, és az ödipális stádiumnak
különösen fontos jelentést tulajdonítottak.
A Klein, Fairbairn, Winnicott és Jacobson nevéhez köthető tárgykapcsolat elmélet
nagyobb hangsúlyt helyez a gondozó személyek által a gyermek alapvető szükségleteire adott
reakciók következményeire. A fejlődés során a gyermek szükségleteire adott válaszok
kapcsolati reprezentációk formájában elraktáro- zódnak, és meghatározzák a későbbi
kapcsolatok minőségét (Hamilton, 1996).
A Bowlby (2009) által kidolgozott kötődéselmélet szerint a gyermek és a gondozó közötti
tényleges kapcsolat eredményeként belső munkamodeüek alakulnak ki a gyermekekben arra
vonatkozóan, hogy a kötődési személy mennyire hozzáférhető. Számos empirikus tanulmány
vizsgálta a kötődési zavarok szerepét a mentális zavarok kialakulásában. Ezek a kötődési
niunkamodellek a későbbi felnőttkori kapcsolatokat is meghatározhatják.
Kohut (2001) szerint számos lelki betegség (nárcizmus, szexuális zavarok, függőségek,
kapcsolati zava
rok) hátterében az áll, hogy a szülők nem voltak képesek a gyermek szükségleteinek
megfelelő empátiás odafordulásra, így a gyermekekben hiány maradt. A pszichoterapeuta
feladata megfelelő empátiás odafor- dulással pótolni ezt a hiányt.
A kortárs pszichodinamikus feljődéselmélet a csecsemőkutatások, a kísérleti
fejlődéslélektan és fejlődéspatológiai kutatások eredményeit integrálva folyamatosan
módosítja a pszichoanalitikus fejlődéselméletet, bizonyos korai elképzeléseket a kutatási
eredmények hatására teljesen elvetettek: pl., már nem fogadják el, hogy születésekor a
csecsemő a primer nárcizmus kapcsolattalan, pszichózishoz hasonlatos állapotában van,
melyből kifejlődve csak fokozatosan lesz képes helyesen érzékelni a fizikai és a társas való-
ság elemeit (Fónagy és Target, 2005).
A pszichoanalitikus esetkonceptualizáció fontos részét alkotja a beteg
személyiségfejlődésének áttekintése, és a páciens panaszai és a személyiségfejlődés során
fellépő problémák közti kapcsolatok azonosítása. Összefoglalva: a személyiségfejlődés során
az egyes ösztönök, szükségletek kielégíthetőségére vonatkozóan kapcsolati tapasztalatokra
tesz szert az egyén. Ezek a kapcsolati minták aktiválódnak egy ösztönkésztetés/szükséglet
aktiválódásakor, és az egyén ilyenkor azt feltételezi, hogy a másik hasonlóképpen fog
reagálni az ő ösztönkielégítésére, mint az élete korai szakaszának meghatározó személye.
4. Pszichopatológiai elméletek
A pszichodinamikus pszichoterápiás modellek modern pszichopatológiai elméletei szerint
a betegségek kialakulásában a biológiai meghatározottságok és a személyiségfejlődés
szakaszai során megtapasztalt szociális hatások egyaránt fontos szerepet játszanak.
Az én-pszichológiai iskolák szerint a tünetek jelentős része az ösztöntörekvések és az
elme alrendszerei közötti konfliktusok eredményeképpen kialakuló
kompromisszumképződmény. A kompromisszum- képződés kialakulásában a különböző
elhárító mechanizmusokjátszanak szerepet (Freud, 2008). Az elhárító mechanizmusoknak én-
védő funkciója van. A fejlődés során az elhárító mechanizmusok jelentősége is változik.
Például a hasítás a személyiség fejlődés korábbi szakaszában normális működés, később túl-
tengve lehet kóros, azonban egy érzelmileg megterhelő helyzetben átmenetileg ismét
adaptívvá válhat.
A terápia célja, hogy a beteg egyre adaptívabb, érettebb elhárító mechanizmusokra tegyen
szert. Az 9/1. táblázatban bemutatjuk az ismertebb elhárító mechanizmusokat.
74 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. RÉSZ
9/1. táblázat Elhárító mechanizmusok

Definíció
Primitív elhárítások
Hasítás ........................... —
Nem képes önmaga és/vagy a másik személy ellentmondásos vonásait egy időben
megtapasztalni. Vagy tisztán gonosznak, vagy tisztán jónak látja önmagát, vagy a
 másikat. Pl. orvosát egyszer gyűlöli, máskor szereti és nem képes egyszerre észlelni
orvosa jó és rossz vonásait.
Projektív A páciens önkéntelenül úgy viselkedik, hogy a másikat belekényszerítse egy olyan
identifikáci viselkedésformába, amely nem jellemző a másikra, viszont megfelel annak, ahogy a
ó páciens belső világának valamely szereplője viselkedik. Például a páciens viselkedésével
haragra gerjeszti amúgy nyugodt természetű orvosát, aki maga is meglepődik saját
reakcióján.
Projekció A páciens saját elfogadhatatlannak tartott belső késztetéseit úgy éli meg, mintha azok a
másik ember késztetései lennének. Például szerelmes orvosába, de úgy éli meg, mintha
orvosa lenne szerelmes belé.
Tagadás A külső valóság számára nehezen elviselhető oldalait azáltal kerüli el, hogy tudatosan
nem észleli azt. Például az orvos által közölt rossz hírt nem hallja meg.
Disszociác Az identitás, az emlékezet, a tudatosság, vagy az észlelés területén fennálló folytonosság
ió élményében bekövetkező változás. Bizonyos kínzó élményeket leválaszt tudatos
identitásáról, ezáltal szabadul meg a szenvedéstől. Például nem emlékszik, mi tör- tént,
amikor bántalmazták, vagy úgy érezte, hogy kilépett a testéből és kívülről látta, amikor
megerőszakolták.
Idealizácló Tökéletesnek tart valakit, melynek funkciója, hogy a megvetés, az irigység, vagy a harag
távol tartható legyen. Például mindig dicséri orvosát, hogy távol tartsa magától a gyűlölet
érzését, amit azért érez, mert orvosa nem áll mindig rendelkezésére.
Ágálás A személy cselekedeteivel fejezi ki magát ahelyett, hogy a másik személlyel kapcsolatos
érzelmeit szavakkal fejezné ki. Egy tudattalan vágyat, vagy fantáziát a cselekvés szintjén,
impulzívan megvalósít ahelyett, hogy megbeszélné azt. Például az orvosával elégedetlen
beteg felpattan és elrohan ahelyett, hogy elmondaná, mi bántja.
Szomati- Lelki fájdalmát, negatív érzéseit azok fiziológiai velejáróira figyelve éli át ahelyett, hogy
záció a lelki folyamatokat tudatosítaná. Például a váróteremben sokáig várakozó beteg dühének
csak testi velejáróit észleli, és úgy érzi, majd szétrobban a feje, és fejfájásáról v
panaszkodik orvosának.
Regresszió A személy jelen fejlettségi szintjén jelentkező konfliktusok elkerülése céljából a fejlődés
korábbi szintjének működésmódjába tér vissza. Például a beteg orvos a kezelőorvosával
beszélgetve tudatlan páciensként, gyerekesen viselkedik, hogy kerülje a rivalizációs
konfliktust kezelőorvosával.
Szkizoid A valós társas helyzetekben rejlő feszültségek elkerülése céljából a személy saját
fantázia fantáziavilágába vonul vissza, Például az or-.; vosi vizsgálatok helyett csodálatos
gyógyulásokról fantáziál,
Magasabb szintű (neurotikus) elhárítások
Introjekció A személy belsővé teszi egy jelentőségteljes másik tulajdonságait, így küzdve meg azzal,
hogy a másikat elvesztette. Például gyakran eszébe jut, hogy volt szerelme hogyan
reagálna egyes cselekedeteire.
Azonosulá A személy azáltal teszi belsővé a másik tulajdonságait, hogy olyanná válik, mint ő.
s Például a beteg átveszi orvosa viselkedésformáit, öltözködését stb.
Eltolás Egy személyre vagy témára vonatkozó érzések áttolása egy másik, az eredetire
valamennyire hasonlító személyre vagy témára. Például az orvosára irányuló dühét áttolja
az asszisztensre.
I Elvont gondolatokról beszél, hogy elkerülje az érzéseket. Például a haldokló beteg
Intellektu- hozzátartozójával beszélő orvos életbölcsességekről beszél ahelyett, hogy a veszteség
alizálás okozta fájdalomról beszélne a hozzátartozóval.
Az érzés A gondolat elválasztása a hozzá kapcsolódó érzelmi állapottól, hogy az érzelmi örvényt
el- elkerülje. Például a rosszindulatú daganat híre nem vált ki érzést a betegből.
szigetelése
Racionaliz A személy a számára elfogadhatatlan érzésekre, gondolatokra, vagy viselkedésre
álás igazolást keres, hogy elfogadhatóvá tegye saját maga számára. Például a mellében
csomót észleiő beteg nem fordul orvoshoz vele, mert az csak azért jelent meg, mert
valamikor beütötte,
9. fejezet A PSZICHOANALÍZIS ÉS A PSZICHOANALITIKUS PSZICHOTERÁPIÁK ALAPELVEI S
75
Szexuali- A személy egy másik embert vagy viselkedést szexuális jelentőséggel ruház fel azért,
zálás hogy a hozzá fűződő negatív tapasztalatot izgatóvá alakítsa, vagy a szorongást kizárja.
Például a gyerekkorában anyja által gyakran bántalmazott beteg felnőttkorában sze-
xuálisan izgatónak tartotta, ha partnere bántalmazta őt.
Reakció- Egy elfogadhatatlan vágy vagy késztetés ellentétbe fordítása. Például az orvosát
képzés szexuálisan izgatónak tartó pácienst undor fogja el, amikor orvosa vizsgálat közben
hozzáér.
Elfojtás Elfogadhatatlan gondolatok vagy késztetések száműzése a tudatból, vagy annak
megakadályozása, hogy a tudatba kerüljenek. Például szerelmes orvosába, ami
elfogadhatatlan számára. Száműzi ezt az érzést a tudatából, és egyúttal megfeledkezik az
orvossal megbeszélt kontraIIvizsgálatról.
Meg nem A személy arra törekszik, hogy korábbi cselekedeteinek szexuális, agresszív, vagy
történtté szégyenletes következményeit viselkedésével semmissé tegye. Például a kényszerbeteg,
tevés amikor búcsúzáskor kezet fog orvosával és annak halálára gondol, még egyszer kezet akar
fogni vele úgy, hogy nem gondol közben a halálára, mivel azt hiszi, így tudja
semlegesíteni előző gondolatát.
Érett elhárítások
Humor A személy a nehéz helyzetekben levő komikus mozzanat kiemelésével csökkenti a
feszültséget. Ezáltal eltávolodik az eseménytől és tárgyilagosabban képes szemlélni a
helyzetet. Például az orvos által közölt rossz hír hallatán a beteg humoros megjegyzést
tesz és így vezeti le a feszültséget.
Elnyomás Az elfojtáshoz hasonló funkciójú, csak tudatosan végrehajtott cselekedet Például az orvos
munkája közben tudatosan kerüli, hogy meghalt rokonára gondoljon.
Aszkézis A személy arra törekszik, hogy a gyönyört keltő tapasztalatokat elkerülje, és ezáltal az
élvezet keltette belső konfliktustól megszabaduljon, Például a gyászoló személy kerüli az
örömöt okozó tevékenységeket, mert nem tudja összeegyeztetni a gyász és az öröm
érzését.
: A személy annak szenteli magát, hogy saját igényeit háttérbe szorítva mások igényeit
Altruizmu kielégítse. Például az orvos rendszeresen túlórázik, hogy betegeinek a legmegfelelőbb
s ellátást adja, és ez a szabadideje, a pihenés és a saját karrier rovására megy.
Késlelteté A közvetlen kielégülésről történő lemondás jövőbeli tervek és teljesítmények érdekében.
s Például a vizsgaidőszak kezdete óta erős alhasi fájdalmat érző beteg csak akkor ment
orvoshoz, amikor már mindenből levizsgázott.
Szublimác A társadalmilag kifogásolható, vagy a személy számára elfogadhatatlan célok átalakítása
ió elfogadható célokká. Például a gyermekkorában kíváncsiskodása és lesketődése miatt
többször megbüntetett személy felnőttkorában orvos és kitűnő diagnoszta lesz.
A tárgykapcsolat-elméleti iskolák szerint a lelki problémák hátterében a gondozó
személyek által a gyermek szükségleteire adott elutasító, elhanyagoló, bántalmazó reakciók
leképeződése áll. A gyermek a fejlődése során egy teljes kapcsolatot tesz belsővé, mely
három komponensből áll: én-affektus-másik. Például a gondoskodó tárgykapcsolati
reprezentáció a paciens (a gondoskodásban részesülő személy) önmagával kapcsolatos
pozitív élményéből, a másik személy (a gondoskodó apa, anya, vagy partner) pozitív
megéléséből és a két személyt összekapcsoló pozitív affektív tapasztalatból (öröm) áll. A
fejlődési szükségletek súlyos frusztrálása szélsőségesen negatív kapcsolati reprezentációkhoz
vezethet: önmaga negatív élménye (elutasítandóan rossz vagyok), a másikról alkotott negatív
kép (bántalmazó üldöző) és a köztük lévő affektív kapcsolat (düh). Ugyanarra a személyre
vonatkozóan két teljesen eltérő tárgykapcsolati reprezentáció is kialakulhat valakiben. Lehet
valakinek az anyjára vonatkozóan üldöző-düh-üldözött, és gondoskodásban részesülő-öröm-
gondoskodó reprezentációja is. Borderline személyiségszerveződésű egyénekre jellemző a
hasítás gyakori használata, ami úgy Nyilvánul meg, hogy a páciens nem képes egy ki
egyensúlyozottabb képben integrálni a másikról alkotott szélsőséges kapcsolati mintáit, így
kapcsolatai nagyon szélsőségesekké, érzelmi állapotai pedig hul- lámzóakká válnak
(Kernberg, 2011).
Egy borderline személyiségzavarban szenvedő beteg magát időnként érdekes betegnek,
orvosát elkötelezett orvosnak, a köztük lévő kapcsolatot biztonságot nyújtó, segítő
kapcsolatnak élte meg, majd Orvosa legkisebb figyelmetlensége hatására magát egy ronda
féregnek, orvosát szemétnek, s a kezelését megalázó tortúrának tartotta. Ezt a jelenséget,
hogy magát és az orvosát ennyire feketén-fehéren látja, hasításnak nevezzük, amit az éretlen
védekező mechanizmusok közé sorolunk.
A terápia előrehaladtával a beteg egyre inkább képessé válta hasítás helyett érettebb védekező
mechanizmusokat elsajátítani, önmaga és orvosa jó és rossz tulajdonságait egy képbe
integrálni. Ha orvosa figyelmetlén volt, akkor azt bosszantónak találta, de képes volt egyúttal
arra is gondolni, hogy mennyi erőfeszítést tett már érte, és az orvos is ember. Az ilyen
helyzetekben önmagáról alkotott képe sem váltott át egy szélsőségesen negatív önképre,
hanem el tudta képzelni, hogy az orvos figyelmetlensége nem azt fejezi ki, hogy ő egy ér-
dektelen féreg, akitől szeretne már megszabadulni,
76 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. RÉSZ
Szelf-patológiai magyarázat szerint a nárcisztikus zavarok hátterében szelf-fejlődési
zavarok állnak. A szelf-fejlődési zavarok esetében az egyén nem alakította ki azokat a
mentális struktúrákat, amelyek képessé tennék érzelmei és kapcsolatai szabályozására
(Stavros, 2003).
A nárcisztikus személy a másik személyt nem önálló alanyként kezeli, hanem a
személyisége egyensúlyának fenntartásához szükséges funkciót betöltő szelf-tárgyként. A
szelf-tárgyként felfogott másikra szüksége lehet, hogy legyen, aki csodálja őt, vagy akire
büszke lehet, vagy aki segít neki valamit elérni, de csak addig fontos számára, amíg ezt a
funkciót betölti.
A rövid dinamikus terápiákban a terápia fókuszát, mint központi kapcsolati konfliktus
témát határozzák meg (Luborsky és Crits-Christoph, 1998). Ennek lényege azon a
megfigyelésen alapul, hogy az emberekben fejlődésük során kialakul egy kép, hogy mások
hogyan reagálnak szükséglet-kifejezéseikre. Későbbiekben ez egy modellé alakul, amely
befolyásolhatja azt, hogyan élik meg kapcsolataikat. A központi kapcsolati konfliktus téma
megfogalmazásakor három témára vonatkozó kérdést teszünk fel: a Szükséglet, vágy: mit
akar a beteg a másik személytől?
a A másik képzelt vagy valós reakciója: mit gondol, hogy mások hogyan fognak reagálni
erre? Illetve ténylegesen hogyan reagálnak erre? a A másik reakciójára adott válasz: a beteg
hogyan reagál mások képzelt, vagy valódi reakcióira?
Például, Magda arra vágyik, hogy vállalkozásában megvalósíthassa elképzeléseit. Amikor
elkezdi kidolgozni terveit, elképzeli, hogy majd Károlynak ezek biztos nem fognak tetszeni,
illetve eszébe jut, hogy á múltkor Károly másféle terveket szövögetett. Ezektől a
gondolatoktól elbizonytalanodik, abbahagyja a tervek kidolgozását, már nem tud figyelni, és
elmegy a kedve az egész vállalkozástól.
Összefoglalva: a pszichoanalitikus terápiák által kezelhető lelki betegségek hátterében
pszichés konfliktusok, a nem megfelelően érett elhárító mechanizmusok, integrálatlan és
ártalmas tárgykapcsolati reprezentációk, szelf-fejlődési deficitek, központi kapcsolati
konfliktustémák állnak.
5. A pszichoanalitikus pszichoterápia módszerei
A pszichoanalízisből kifejlődő pszichodinamikus irányzatok alapvető sajátossága, hogy
nagy hangsúlyt helyeznek az analitikus beállítódására, mint a pszichoterápia során történő
események fő meghatározójára, Az analitikus beállítódásának jellemzője a nyi
tottság a társas térben megjelenő eseményekre, melyeket a páciens tudatos szándékai és
tudattalan motívumai, valamint érzelmei, és az analitikus által ezekre adott tudatos és
tudattalan reakciók együttese közösen határoz meg. Az analitikus elfogadja, hogy sem ő, sem
a páciens nem képes objektív, harmadik sze- mélyű perspektívából látni az eseményeket,
mivel a terápiás órán felmerülő tartalmak az analitikus és a páciens által közösen létrehozott
tartalmak.
A pszichoanalitikus fejlődési modell szerint a korai kapcsolatok befolyásolják azt, ahogy
a beteg (analitikus) a terápia során az analitikusát (betegét) érzékeli, és időnként tévesen
olyan gondolatokat, szándékokat tulajdonít az analitikusának (betegének), ami inkább
jellemző az életének fontos szereplőire, mint az analitikusra (betegére). Ezt a jelenséget
nevezik áttételi és viszontáttételi folyamatnak. Az analitikusokat képzésük során arra készítik
fel, hogy képesek legyenek észlelni az áttételben megjelenő kapcsolati mintázatokat.
Másrészt arra, hogy képesek legyenek^ észlelni a páciens által bennük ébresztett reakciókat,
mielőtt azokat kifejeznék, vagy ha kifejezték, utólag képesek legyenek megfontolni, hogy
megnyilvánulásaik nem hordoztak-e oda nem illő elemeket.
A pszichoanalitikusan képzett terapeuta azzal a tudattal vesz részt a terápiás kapcsolatban,
hogy a páciens nem képes szavakba önteni bizonyos szükséglet teit, és azok jelentkezését
elsősorban elviselhetetlen feszültségként éli meg, mivel a személyiségfejlődése: során ezen
szükségletek megnyilvánulására nem ka-: pott megfelelő reakciót a környezetétől. A
feszültség: egy bizonyos kapcsolati viselkedéssel jár, ami az analitikusra is hatással van.
Ebben a helyzetben az analitikus előtt érzelmileg megterhelő feladat áll. Egyrészt el kell
viselnie a helyzet által benne ébresztett feszültséget anélkül, hogy minél előbb
megszabaduljon tőle. Másrészt el kell viselnie a nem tudás állapotát, azt, hogy abban a
pillanatban sem ő, sem a páciens nem: tudja a feszültség eredetét. Majd képessé kell válnia
arra, hogy a helyzetben megjelent feszültségen elgondolkozzon, fantáziáljon, és megpróbálja
szavakba önteni a feszültség lehetséges okait, illetve, hogy lehetőséget nyújtson a páciensnek
arra, hogy a feszültségéről nyugodtan tudjanak gondolkozni. A pszichoanalitikus ezen
feladatát tartalmazó vagy tartó funkciónak nevezik, amely az áttételi és a viszontáttételi
helyzet miatt különös és kiemelt nehézséget jelent, mivel a páciens és/vagy a terapeuta
megemésztetlen feszültségei és általuk a másikban ébresztett feszültségek nem megfelelő
tartalmazása további zavarokat okoz a páciens fejlődésében.
A pszichoanalitikus terápiában alkalmazott stratégiák, taktikák és technikák
érvényesítését a pszichoanalitikusan képzett terapeuták az áttétel és viszontáttétel
folyamataira figyelve a tartalmazó funkciót előtérbe helyezve hajtják végre.
9. fejezet A PSZICHOANALÍZIS ÉS A PSZICHOANALITIKUS PSZICHOTERÁPIÁK ALAPELVEI S
77
5.1. STRATÉGIÁK
A pszichodinamikus terápiák stratégiája arra irányul, hogy a terapeuta a beteg tüneteinek
hátterében álló tudattalan mechanizmusokat feltárja, az elfojtott tudattalan érzéseket,
vágyakat, szándékokat tudatosítsa, ezáltal a beteg belátáshoz jusson, és benne a terápia során
átélt korrektív emocionális tapasztalat révén új, adaptívabb kapcsolati minták, tárgykapcsolati
reprezentációk alakuljanak ki.
Stratégiai célok:
a A tudattalan tudatosítása: olyan belső folyamatok megértése, melyek korábban tudattalanul
irányították a személy működését, a Konfliktusok feloldása: tudattalan konfliktusok fel-
tárása, feloldása, és adaptívabb kompromisszumképződmények kialakulásának
elősegítése, a Önismeret a hamis szelf mögött megismerni, elismerni és elismertetni a
valós szelfet és ezáltal az autentikus önazonosság érzésének kialakítása. A „ki vagyok, és
mit akarok" kérdésre megkeresni a választ.
o Az emberi kapcsolatokról alkotott kép megismerése, új kapcsolati minták kialakítása: a
terápiás kapcsolatban aktiválódó kapcsolati mintázatok elemzése, alternatív kapcsolódási
módok keresése.
5.2. TAKTIKÁK
A fő taktikai elvek a neutralitás, az anonimitás, az absztinencia es az Önkorlátozás. ■.■*■ A
neutralitás egyrészt ítéletmentességet jelent, ami alól kivétel a veszélyeztető magatartás
(például gyermekbántalmazás, bűncselekmény). Másrészt, pedig a szabadon lebegő
figyelemmel is kapcsolatban áll, mely szerint az analitikusnak válogatás nélkül kell
befogadnia a páciensből és saját belső folyamataiból származó élményeket. ■ Az anonimitás
azt jelenti, hogy a terapeuta nem
terheli a pácienst a magánélete részleteivel. n Az absztinencia azt jelenti, hogy a terapeuta
egyrészt ellenáll annak, hogy a pácienst saját szükségletei kielégítésére használja, másrészt a
páciens kapcsolati kereteket áthágó szükségleteit (szexuális kapcsolat, barátkozás a terápián
kívül stb.) nem elégíti ki.
A pszichodinamikus terápiákra jellemző taktika a terápiás szerződésben meghatározott
keretek hangsúlyozása. A pszichoanalízis esetében a páciens egy heverőn fekszik és a
terapeuta mögötte ül, és a terápia vezetésére a nondirektivitás jellemző, azaz a terapeuta
kevéssé irányítja az óra menetét, elsősorban a beteg által hozott anyagra reagál. A többi
dinamikus terápiában a páciens és a terapeuta tompaszögben ülnek egymással szemben. A
rövid dinamikus irányzatokban a jellemző taktika a terápia fókuszának kiválasz
tása (például a központi kapcsolati konfliktus témája), és a fókusz fenntartása az ülésen.
5.3. TECHNIKÁK
A pszichodinamikus terápiák legfontosabbnak tartott technikái a terápiás kapcsolat
kezelése 6S 8.Z értelmezés.
A terápiás kapcsolatot elsősorban az analitikus azon képessége határozza meg, hogy
milyen mértékben képes a páciens által hozott feszültséget, érzelmeket tartalmazni, az áttételi
és viszontáttételi reakciókat kezelni.
Az értelmezés révén feltárják a kompromisszumképződmények és a tudattalan
konfliktusok kapcsolatát, valamint a terápiás kapcsolatban megjelenő kapcsolati minták, a
beteg terápián kívüli kapcsolatai, és a beteg múltjának fontos szereplőihez fűződő kapcsolatai
között megfigyelhető hasonlóságokat, és rávilágítanak ezek mereven ismétlődő jellegére, és
utat nyitnak alternatív kapcsolati lehetőségek felfedezése felé (Flaskay, 2010).
Az értelmezés technikái: ■ A terapeuta rámutat a beteg jelen helyzete és a
múltja közötti kapcsolatokra. » A terapeuta rámutat arra, hogy a betegnek a terape- utára
irányuló viselkedései és érzései, és másokra irányuló viselkedései és érzései között
hasonlóság van.
a A terapeuta gyakran ráirányítja a figyelmet a beteg gyerekkori élményeire. így próbálja
feltárni a beteg kapcsolódási módjának eredetét. Megpróbálja feltárni, hogy a beteg
kapcsolati stílusa hogyan alakult ki, és milyen szerepet játszik a beteg jelen problémáiban.
» A terapeuta felhívja a figyelmet a páciens tünetének/problémájának lehetséges okaira,
 funkciójára, céljára, az esetleges betegségelőnyökre, például a felelősség elkerülésére,
vagy a konfliktus elkerülésére.
« A terapeuta feltárja, megbeszéli a beteg terápiával kapcsolatos érzéseit, mivel azt
feltételezi, hogy a terápiás kapcsolat aktivizálja a beteg fő kapcsolati mintáit, így a
terápiás kapcsolatban megélt érzések megértése elősegítheti a beteg fő kapcsolódási
módjainak megértését. « Felhívja a beteg figyelmét arra, hogy az, amilyennek a beteg
érzékeli az ő szándékait és az érzéseit, az nem egyezik a saját szándékaival és érzéseivel,
és megpróbál segíteni iabban, hogy a beteg megértse azt, hogy időnként téves érzéseket,
szándékokat vetít ki másokra.
A pszichodinamikus terápiák nem értelmező jellegű technikái közé tartozik az észrevétel,
a szembesítés,
78 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. rész
a tisztázás, a bátorítás a további kifejtésre, empatikus megerősítés.
Az alábbi technikákkal próbálják a fenti célokat elérni:
o Észrevétel: a terapeuta felhívja a figyelmet a beteg kapcsolataiban megfigyelhető ismétlődő
témákra, a Szembesítés (konfrontáció): a terapeuta rámutat a beteg viselkedésében
megfigyelhető ellentmondásokra, megpróbálja feltárni a beteg ellentmondásos
késztetéseit, és segít a betegnek tudatosítani és elfogadni a benne feszülő ellentéteket. A
terapeuta felhívja a figyelmet arra, ha a beteg viselkedésében valami ellentmondásosság
jelenik meg, például:
- amit mond, és ahogy mondja, ellentmondásos,
- hirtelen megváltozik a hangulata, vagy témát vált,
- hosszabb időre elhallgat,
- felnevet, lesüti a tekintetét, zavarba jön,
- beszédében elkerül bizonyos témákat vagy személyeket.
■ Tisztázás: a terapeuta összefoglalja, amit megértett, illetve kérdéseket tesz fel azzal
kapcsolatban, amit nem ért.
b Bátorítás a további kifejtésre: a terapeuta bátorítja a beteget arra, hogy olyan érzésekről
beszéljen, amelyeket korábban elkerült, vagy soha nem mert kifejezni, vagy maga előtt is
nehezen vállalta, hogy olyan érzéseket, vágyakat érez. <» Empatikus megerősítés: a
terapeuta a páciens nézőpontját felvéve kifejezi a páciens érzéseivel való együttérzését,
illetve elismeri a páciens érzéseinek jogosságát.
" A szabad asszociáció módszere elősegíti a tudattalan tartalmak tudatosulását. A szabad
asszociáció technikai kivitelezése során a terapeuta bátorítja a beteget, hogy bármit, ami
észébe jut, válogatás nélkül mondja ki.
a A beteg álmai, fantáziái, vágyai iránt érdeklődik a terapeuta, és a beteget arra készteti, hogy
beszéljenek azokról, azzal a céllal, hogy segítse a beteg tu- dattalan késztetéseinek,
konfliktusainak jobb megértését.
A pszichodinamikus terápiákra kevésbé jellemző, ámde alkalmanként mégis használt
módszerek közé tartozik a pszichoedukációs intervenció, a dicséret és a tanácsadás,
A pszichodinamikus terápiákat egyéni, család-, pár- és csoportterápiás modalitásokban is
alkalmazzák.
6. Bizonyítékok
A pszichodinamikus terápiák hatékonyságára vo-. natkozó bizonyítékok száma
gyarapszik (Shedler, 2010; Gerber és mtsai, 2011). Az alábbi kórképek esetében találták
hatásosnak a rövid dinamikus terápiát: felnőttkori depresszió, gyermek- és kamaszkori de-
presszió, patológiás gyász, szorongásos zavarok, pánikzavar agorafóbiával vagy anélkül
(Milrod és mtsai, 2007), generalizált szorongásos zavar (Crits- Christoph és mtsai, 2005),
szomatoform zavar, buli- mia nervosa (Fairburn és mtsai, 1995), borderline személyiségzavar
(Bateman és Fónagy, 2001; Giesen- Bloo és mtsai, 2006; CÍkrkin és mtsai, 2007), elkerülő
személyiségzavar (Emmelkamp ós mtsai, 2006), szorongó személyiségzavarok (Svartberg és
mtsai, 2004). Hosszú pszichodinamikus terápiák hatásosnak bizonyultak komplex mentális
zavarok, azaz egyszerre több pszichiátriai zavarban szenvedő betegek kezelésében (Sandell
és mtsai, 2000; Leichsenring és Rabung, 2011). Az utánkövetéses vizsgálatok szerint az
analitikus terápiák lezárulása után a gyógyulási-fejlődési folyamat tovább zajlik.
^ ÖSSZEFOGLALÁS
A pszichoanalitikus terápiákban központi szerepet játszik a terápiás kapcsolat komplex
szabályozási folyamatainak elemzése, az érzelmek központba helyezése, az elme tudatosult
folyamatainak a tudattalan folyamatok, több motivációs és strukturális alrendszer általi
meghatározottságának elfogadása, és a fejlődési szempont központba helyezése.
A pszichoanalitikus terápiában a kapcsolati folyamatok megértése, tartal- mazása a kiinduló
pontja a terápiás stratégiák, taktikák és technikák meghatározásának. A pszichoanalitikus
képzési modellben dolgozták ki legalaposabban a terápiás kapcsolatot meghatározó áttételi-
viszontáttételi folyamatok kezelésére alkalmas módszereket.
9. fejezet A PSZICHOANALÍZIS ÉS A PSZICHOANALITIKUS PSZICHOTERÁPIÁK ALAPELVEI
S 79
? KÉRDÉSEK
1. Ismertesse a pszichés konfliktus fogalmát!
2. Mik a főbb pszichoanalitikus betegségmodellek?
3. Milyen elhárító mechanizmusok vannak, és hogyan osztályozzuk azokat?
4. Mit jelen az áttétel és a viszontáttétel?
5. Ismertesse a pszichoanalitikus terápiák főbb stratégiáit, taktikáit, technikáit! *
IRODALOM
1. Bateman, A., Fónagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with
psychoanalytically oríented parttal hospitalization: An 18-monthfollow-up. American
Journal of Psychiatry, 158, 36-42.
2. Bowlby, J. (2009). A biztos bázis. Budapest: Animula Kiadó.
3. Clarkin, J.F., Levy, K.N., Lenzenweger, M.F., Kernberg, O.F. (2007). The Personality
Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized
control trialfor borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 164, 922-
928.
4. Críts-Christoph, P., Connolly Gibbons, M. B., Narducci, /., Schamberger, M., Gallop, R.
(2005). Interpersonal problems and the outcome of interpersonally oríented
psychodynamic treatment of GAD. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training,
42, 211-224.
5. Emmelkamp, P., Benner, A., Kuipers, A., Feiertag, G.A., Koster, H.C, van Appelddorn,
F.J. (2006). Comparison of briefdynamic and cognitive-behavioral therapies in avoidant
personality disorder. British Journal of Psychiatry, 189, 60-64.
6. Fairburn, C., Norman, P.A., Welch, S.L., O'Connor, M. E., Doll, H.A., Peveler, R.C.
(1995). /I prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects
ofthree psychological treatmenis. Archives of General Psychiatry, 52, 304-312.
7. Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Budapest: Medicina
Könyvkiadó.
8. http://www.animula.hu/index.php7page~adatlap&csoportid= 10&konyv~ ISOFonagy, P.,
Target, M., (2005). Pszichoanalitikus elméletek a fejlődési pszichopatológia tükrében.
Budapest: Gondolat Kiadó.
9. Freud, A. (2008). Az én és az elhárító mechanizmusok. Budapest: Animula Kiadó.
10. Freud, S. (1991) Az ősvalami és az én. Budapest. Hatágú Síp.
11. Gerber, A., Kocsis, /., Milrod, B., Roose, S., Barber, /., Thase, M., Perkins, P., Leon, A.
(2011). A quality-based review of randomized controlled trials of psychodynamic
psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 168, 19-28.
12. Giesen-Bloo, /., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt,
T., Kremers, /., Nadoit, M., Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline
personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-
focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658.
13. http://www.animula.hu/index.php?page=adatlap&csoportid= 10&kon}^v~2OHamilton,
N.G. (1996). Tárgykap- csolat-elmélet a gyakorlatban. Budapest: Animula Kiadó.
14. Kernberg, O.F. (2011). Határeseti állapotok és patológiás nárcizmus. Budapest: Animula
Kiadó.
15. Kohut, H. (2001). A szelf analízise. Budapest: Animula Kiadó.
16. Lichtenberg, J.D. (2001). Motivational Systems and Model Scenes with Special
References to Bodily Experíence. Psychoanalytic Inquiry, 21:430-447
17. Leichsenring, F., Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in
complex mentái disorders: update ofa meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 199,
15-22.
18. Luborsky, L., Críts-Christoph, P. (1998). Understanding transference. 2nd ed. New York:
Basic Books.
19. Milrod, B., Leon, A. C-, Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, )., Aronson,
A., Singer, M., Turchin, W., Klass, E. T., Gráf, E., Teres, J. /., Shear, M. K. (2007). A
randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder.
American Journal of Psychiatry, 164, 265-272.
20. Sandell, R., BJ, Lazar, A., Carlsson, /., Broberg, /., Schubert, J. (2000). Varíeties of long-
term outcome among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy. A review
offindings in the Stockholm Outcome of Psychoanalysis and Psychotherapy Project
(STOPP). International Journal of Psychoanalysis, 81, 921-942.
21. Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American
Psychologist, 65, 98-109.
22. Stavros, M. (2003). A konfliktus-feldolgozás neurotikus módjai. Pszichoanalitikus
neurózistan klasszikus és új megközelítésben. Budapest: Lélekben Otthon Kiadó.
23. Svartberg, M., Stiles, T., Seltzer, M.H. (2004). Randomized, controlled trial of the
effectiveness ofshort-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for Cluster C
personality disorders. American Journal of Psychiatry, 161, 810-817.
A viselkedésterápia alaptechnikái
Unoka Zsolt______________________________________
. ...................... ................... ....................... . ...............-.................... fejezet
,Az vagy, amit teszel."
1. Bevezetés
A viselkedésterápia kialakulásában fontos szerepet játszott Ivan P. Pavlov (1849-1936),
aki a res- pondens kondicionálás alapelveit dolgozta ki. Felfedezte, hogy az étel látványára
beinduló nyálelválasztást egy neutrális inger (például csengőhang) is beindíthatja akkor, ha az
étel megjelenésekor kellő alkalommal megszólaltatjuk a csengőhangot.
Edward L. Thorndike (1874-1949) jelentős hozzájárulása a hatás törvényének
megfogalmazása volt. A hatás törvénye szerint egy olyan cselekedetet, amely a cselekvő
számára előnyös következményekkel jár (hatás), valószínűbb, hogy megismételnek.
John B. Watson (1878-1958) leírta, hogy a megfigyelhető magatartás a pszichológia igazi
tárgya, és kidolgozta az inger-válasz pszichológiai elméletét, melyben az élőlényből a
környezeti ingerek által kiváltott, megfigyelhető válasz kialakulásának törvényszerűségeit
vizsgálják. Ő indította el a pszichológiában a behaviorizmusnak nevezett mozgalmat.
 B. F. Skinner (1904-1990) tovább fejlesztette a be- haviorista elméletet, és a respondens
kondicionálás mellett, Thorndike hatás törvényét felhasználva, kidolgozta az operáns
kondicionálás alapelveit, mely szerint a viselkedés következményei befolyásolják a
viselkedés későbbi gyakoriságát, Skinner a laboratóriumban felfedezett alapelveket az emberi
viselkedés módosítására is alkalmazta, és ezáltal jelentős mér
tékben hozzájárult a viselkedésterápia kialakulásához (Miltenberger, 2012).
2. A viselkedésterápia tanuláslélektani alapelvei
2.1. RESPONDENS KONDICIONÁLÁS
A respondens kondicionálást klasszikus, vagy pavlovi kondicionálásnak is nevezzük,
Bizonyos ingerek [feltétel nélküli inger) meghatározott testi válaszokat {feltétel nélküli
válasz) váltanak ki, annak ellenére, hogy korábban nem kondicionálták ezeket az ingereket. A
feltétel nélküli válasz egészséges embereknél mindig fellép a feltetel nélküli inger után. A túl-
élést elősegítő feltétel nélküli ingerekre adott feltétel nélküli válaszok az evolúció során
alakultak ki.
A respondens kondicionálás akkor alakul ki, amikor egy eredetileg neutrális ingerrel (NI)
együtt lép fel egy feltétel nélküli inger (FNI). A két inger együttes bemutatásának
eredményeként a neutrális inger feltételes ingerré válik és a. feltétel nélküli válaszhoz
hasonló feltételes választ vált ki. A feltétel nélküli és a feltételes választ nevezzük respondens
viselkedésnek. Például a feltétel nélküli inger (citrom) és a neutrális inger (csengő hang)
együttes megjelenése után a feltételes inger (csengőhang) is kiváltja a feltétel nélküli ingerhez
tartozó választ (nyálcsorgás).
Magasabb rendű kondicionálás esetében a respondens kondicionálás mechanizmusával a
feltétel nélküli inger helyett egy korábbi kondicionálás eredményeképp kialakult feltételes
ingerhez társítjuk a neutrális ingert (Miltenberger, 2012).
10. fejezet A VISELKEDÉSTERÁPIA ALAPTECHJMÍKÁI '
81
2.1.1. A neutrális és a feltétel nélküli inger időzítése
A NI és a FNI időzítése fontos a respondens kondicionálás kialakulásában. Ideálisan a
FNI-k közvetlenül a NI fellépése után kell megjelennie (Pavlov, 1927). Pavlov azt
tapasztalta, hogy ha a metronóm hangja után húsport helyezett a kutya szájába, akkor
kialakult a respondens kondicionálás. Amikor viszont a húsport rakta először a kutya szájába
és csak utána szólalt meg a hang, akkor nem alakult kj a kondicionálás. Hatékony respondens
kondicionálás kialakításában az időzítésnek központi szerepe van. A leghatékonyabb, ha a
feltétel nélküli ingert megelőzi a neutrális inger.
2.1.2. ízaverzló
Az ízaverzió (Garcia és mtsai, 1955) az egyetlen ; respondens kondicionálás! eljárás,
amelynél a NI és a FNI szoros időbeli együtt járása nélkül is kialakul a feltételes válasz.
Például Éva romlott vaníliafagylaltot eszik. Habár annak íze finom volt, félóra múlva hány-
ingere lesz és hánynia kell. Az eset után Évának már nem ízlik a vanüiafagylalt. A romlott
fagylalt Éva gyomrának egy FNI, és a FNV (feltétel nélküli válasz) a hányinger és a hányás
volt. Mivel a FNI a fagylalt ízéhez társult, az vált feltételes ingerré (FI), ami a hányingerhez
hasonló feltételes reakcióval (FR) társult.
2.1.3. Kondicionált érzelmi válasz
Watson közölte Albert esetét, akinél félelemérzést kondicionált egy fehér patkányhoz
(Miltenberger, 2012). Eredetileg Albert nem félt a fehér laboratóriumi patkánytól (neutrális
inger). Minden alkalommal, amikor Albert a patkányhoz nyúlt, a füle mellett kalapáccsal
hatalmasat ráütöttek egy vascsőre (feltétel nélküli inger), ami az összerezzenés reflexét
(feltétel nélküli válasz) váltotta ki nála. Miután hétszer megismételték a patkány és a zaj
együttes bemutatását két ülésben (egy hét volt közöttük), a patkány feltételes ingerré vált.
Albert a patkány látványára sírni kezdett és fokozott félelmi reakciót mutatott. A
patkányfóbia kísérleti kialakítását valósították meg, ami a mai tudományos kutatás etikai
szabályai szerint elfogadhatatlan eljárás. A fóbiák kialakulásában hasonló folyamatok
játszanak szerepet.
A respondens kondicionálás módszerével feltételes ingert lehet társítani pozitív (vágyott),
vagy negatív (nem vágyott) feltételes érzelmi válaszhoz is. Az Albertnél kialakított félelmi
válaszhoz hasonlóan más negatív feltételes érzelmi válaszok (harag, undor, szégyen stb.) és
pozitív feltételes érzelmi válaszok (öröm, kéj, szerelem) is lehetségesek.
2.1.4. A feltételes válasz kioltása
Ha több alkalommal fellép a feltételes inger a feltétel nélküli inger megjelenése nélkül,
akkor a feltételes válasz egyre gyengül, majd megszűnik. Pavlov kutyájánál, miután a harang
hangját hús nélkül prezentálták több alkalommal, akkor a metronóm hangja által kiváltott
nyálelválasztás egyre csökkent, majd megszűnt. Albertnek sokszor megmutatták a patkányt
az erős zajkeltés nélkül, s a patkány egyre csökkenő félelemreakciót váltott ki. Spontán
visszatérés jelenségének nevezzük azt, amikor a kioltás után hosszabb idő elteltével újra
megjelenik a feltételes inger hatására a feltételes válasz, ugyan többnyire gyengébben.
2.1.5. Respondens viselkedés diszkriminálása és generalizálódása
Respondens kondicionálás során a diszkrimináció eredményeképpen egy feltételes inger,
vagy csak a feltételes ingerek szűk tartománya váltja csak ki a feltételes választ, generalizáció
esetében számos hasonló feltételes inger váltja ki a feltételes választ. Például ha egy
személyben csak egy bizonyos kutya, vagy egy kutyafajta váltja ki a félelmet, akkor
diszkriminációról beszélünk, ha minden kutya kiváltja a félelmet, akkor generalizációról.
Diszkriminációs tréning esetében egy bizonyos ingert (II) társítunk egy feltétel nélküli
ingerhez (FNI), de hasonló ingerekhez (12,13,14, 15 stb.) nem társítunk feltétel nélküli ingert,
így csak az II váltja ki a feltétel nélküli választ.
Iván a kerítésen át meg akarta simogatni a szomszéd vizsláját. A kutya ugatott és megharapta
a kezét, ami nagyon fájdalmas volt. Feltétel nélküli inger (fájdalom, erős zaj, állat
fogazatának látva sára megjelent a feltétlen válasz (elrántja a kezét, félelemmel járó
emelkedett arousai szint: heves szívverés, izzadás, szájszárazság). Azontúl mindig; amikor
elhaladt a vizsla előtt, félelem fogta el. Mivel a házsoron élő többi kutyával nem volt ilyen
élménye, ezért azokhoz nem társult feltételes válasz. Diszkrimináns tanulás révén csak a
vizsla látványa váltotta ki a félelemválaszt. Egy év múlva megismerkedett egy lánnyal,
akinek volt egy csivavája. Lementek sétáltatni a kutyát. Kutyasétáltatás közben egy vizsla
megtámadta a csivavát, majd egy német juhász, egy bernáthegyi, és egy tacskó is odament,
vadul ugattak, ráugráltak Ivánra. Ezután Iván minden kutya közelében erős szorongást érzett,
félelemreakciója minden kutyára generalizálódott.
2.1.6. Respondens kondicionálást befolyásoló tényezők
A respondens kondicionálás erejét befolyásoló tényezők a következők: a feltétel nélküli
inger és a feltételes inger intenzitása, időbeli kapcsolata, kontingen- ciák, társítások száma és
az inger korábbi expozícióinak története. Ha korábban többször találkozott a fel
82 i
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉS! FORMÁK ii. rész
tételes ingerrel a feltétel nélküli inger nélkül, kisebb a valószínűsége, hogy kialakul a
respondens kondicionálás.
j| Marica sokat játszott kutyájával anélkül, hogy valami ijesztő dolog I történt volna. Egyszer
a kutya olyan hevesen ugrott rá, hogy Maricát i hátradöntötte, aki elesett. Ez az egyszeri
esemény nem váltott ki benne nagy ijedelmet. Marica osztálytársának, Andreának nincs
kutyája. Amikor Andrea először vendégségbe jött hozzájuk, a kutya rávetette magát és a
földre döntötte. Andrea nagyon megijedt. Andrea azóta nagyon fél a kutyától.
2.1.7. Respondens kondicionálás és viselkedésmódosítás
 A legtöbb viselkedésmódosítási művelet az ope- ráns kondicionálás alapelveire épül. A
viselkedésterápia gyakori célja a szociális fóbia, az agorafóbia és a speciális fóbiák esetében a
respondens kondicionálással kialakult kondicionált félelem válasz megváltoztatása.
2.2. OPERÁNS KONDICIONÁLÁS
A Skinner által leírt alapelv szerint egy cselekedet gyakoriságát befolyásolják a
cselekedet következményeként fellépő megerősítők. Ha egy cselekedetet jutalom követ, vagy
hatására egy büntető következmény abbamarad, akkor a cselekedet gyakoribbá válik. Ha egy
cselekedetet büntetés, vagy a jutalom elmaradása követ, akkor a cselekedet ritkábbá válik.
Angéla a mozgólépcsőn tapasztalt szorongásos roham hatására nem szállt fel a metróra, sőt
kijött a metróból. Kiérve a szabad levegőre, megnyugodott. A metróba lemenés Angélának
szorongásos rohamot okozott, s mivel a metróba menést büntető inger követte, várhatóan
ritkulni fog nála a metrózás. Angéla a metróból kijőve a szorongás enyhülését tapasztalta,
mivel ez a viselkedés a büntetés elmaradása miatt jutalmazó jellegű, ezért a metró elkerülése
Angélánál várhatóan egyre gyakoribbá válik. A metrófóbia, a metrózás kerülése Angélánál
operáns módon is megerősítődött, mivel a metrózás által beindított szorongásrohamokat el
tudta kerülni azáltal, hogy soha nem metrózott.
2.2.1. Megerősítés
Megerősítés a hatás törvényére, az operáns kondicionálás alapelveire épülő
viselkedésváltoztató beavatkozás. Az a viselkedés, melyet megerősítő követ, gyakoribb lesz a
későbbiekben. A megerősítésnek több fajtája van.
Pozitív megerősítés: a viselkedés után megjelenik egy pozitív megerősítő inger, vagy
fokozódik az inger intenzitása, ami a viselkedés gyakoribbá válásához
vezet. Pozitív megerősítő inger valami kellemes, vágyott, vagy értékes dolog, amit a személy
meg akar szerezni.
A Premack-elv: a pozitív megerősítés egyik típusában egy nagy valószínűségű viselkedést
(preferált viselkedést) hajtunk végre egy kis valószínűségű (kevésbé preferált) viselkedés
után azzal a céllal, hogy fokozzuk a kis valószínűségű viselkedés gyakoriságát (Miltenberger,
2012). Például arra kérjük a gyermeket, hogy előbb csinálja meg a házi feladatot (kevésbé
preferált viselkedés), és csak utána menjen játszani; (jobban preferált viselkedés). Ezáltal
sokkal valószínűbb lesz, hogy a gyermek befejezi a házi feladatát.
Negatív megerősítés: a viselkedés hatására az: averzív inger intenzitása csökken, vagy
megszűnik, ami a viselkedés gyakoribbá válásához vezet. Averzív inger valami kellemetlen,
fájdalmas, zavaró dolog, amit a személy el akar kerülni. A negatív szó az averzív inger
eltávolítására vonatkozik, és nem tévesztendő össze a büntetéssel,
A negatív megerősítés esetében különbséget teszünk a menekülés és az elkerülés között: *
Menekülés: célja a személy által érzékelt averzív
inger megszüntetése. Q Elkerülés: célja az averzív inger fellépésének megakadályozása.
Az elkerülő viselkedés esetében az averzív ingerre figyelmeztető inger indítja be az elkerülő
magatartást.
| A boltban a gyermek zokogása abbamarad (averzív inger megszu- J | nik), ha anyja vesz
neki cukrot. Megerősítődik az anya azon viselke-1
! dése, hogy cukrot vesz a gyerekének, ha az elkezd zokogni a boltban. [
■j
| A kényszergondolat okozta szorongás enyhül a kényszercselekedet j | hatására. A páciens
egyre gyakrabban végez kényszercselekedetet, \ \ amikor kényszergondolata van. • .!
A megerősítés viselkedéselemzésekor az alábbi három kérdést kell átgondolni, hogy el
tudjuk dönteni, az adott helyzetre a pozitív, vagy a negatív megerősítés a jellemző: » Mi az
elemzett viselkedés?
a Mi történt közvetlenül a viselkedés után? (Egy ín" ger megjelent, vagy megszűnt?)
|———------------------- --------------------——1
! Ha a boltban a gyermek zokogni kezd, ha cukrot akar kérni a mamájá- j tói, s a mamája vesz
neki cukrot (pozitív megerősítő jelenik meg), ak-! kor ennek következtében sokkal
valószínűbbé válik, hogy zokogni fog j a boltban, ha cukrot akar.
Ha a kórházban a beteg falcolja a csuklóját, akkor extra egyéni terápi-j ás órát kap kezelőjétől
(pozitív megerősítés) , ennek következtében ha \ extra órát akar, falcolja a csuklóját. .. y. ; .......
, |
10. fejezet A VISELKEDÉSTERÁPIA ALAPTECHJMÍKÁI '
o Hogyan változott a viselkedés a későbbiekben? (Megerősödött, gyakoribbá vált a
viselkedés?)
Feltétel nélküli és feltételes megerősítők. a Feltétel nélküli (természetes) megerősítők: az
evolúció során kialakultak olyan adaptív magatartások, amelyek az egyed ós a faj túlélését
elősegítették. Az ilyen magatartásoknak veleszületetten meghatározott megerősítőik vannak.
Ezeket a természetes megerősítőket azért hívják feltétel nélkülinek, mert nem szükséges
korábbi tapasztalat ahhoz, hogy megerősítőként hassanak. A feltétel nélküli megerősítők
általában nem vesztik el megerősítő jellegüket.
- Pozitív megerősítők: étel, víz, szexuális ingerlés stb.
- Negatív megerősítők: fájdalmas ingerek, extrém fokú ingerek (hideg, meleg) stb.
a Feltételes (másodlagos) megerősítők: azok az ingerek, amelyek a megerősítés
szempontjából eredetileg semlegesek voltak, nem befolyásolták azt a viselkedést, amit
követtek. Azáltal válik egy neutrális inger megerősítővé, hogy egy feltétel nélküli
megerősítőhöz, vagy egy már kialakult feltételes megerősítőhöz társítják. Ha viszont
megszűnik más megerősítőkkel a kapcsolata, elveszti megerősítő jellegét.
Bizonyos pénzérme (például kétforintos) feltételes megerősítővé vált, mivel társítva lett
feltétlen és feltételes megerősítőkhöz, amiket pén- I zért lehet venni. Amióta azonban a
kétforintos érmét kivonták a forga- i lomból, újra elvesztette megerősítő erejét, mivel már
nem lehet érte j vásárolni.
| A krónikus betegeket kezelő intézményekben használatos zseto'n- ] rendszerben a zseton
(neutrális inger) kondicionált megerősítővé válj: lik azáltal, hogy beváltható valamilyen
feltétlen (például csokoládé, i kimenő), vagy feltételes megerősítőre (például pénzre).
» Generalizált feltételes megerősítő: ha a feltételes megerősítő sokféle más megerősítővel van
társítva, akkor azt generalizált megerősítőnek nevezzük. A pénz, vagy a zseton olyan
megerősítő, amely sokféle megerősítővel van társítva, sokféle megerősítőre becserélhető.
Ebből kifolyólag kevésbé valószínű, hogy elveszíti értékét (telítődik), mikor felhalmo-
zódik.
2.2.2. A megerősítés hatásosságát befolyásoló tényezők
Minél közelebb van időben a viselkedéshez, ha konzisztensen követi a megerősítés
ingere, annál hatásosabb a megerősítés.
Vannak olyan megelőző események, amelyek megváltoztatják a megerősítő inger értékét:
83
a Létesítő művelet: a megerősítőt még hatásosabbá teszi. A feltétel nélküli megerősítők
megvonása (például szomjazás, éhezés) az egyik leghatékonyabb létesítő művelet. Pl. 6
km futás vagy sós étel evése után a víz sokkal hatásosabb megerősítő. ■ Megszüntető
műveletek: a megerősítő hatékonyságát csökkenti. A telítődés akkor lép fel, amikor egy
személy nagy mennyiségű megerősítőt fogyaszt, vagy jelentős mértékben ki volt téve egy
megerősítő ingernek (például ital, étel, szex). A telítődés után a megerősítő hatékonysága
csökken. «» Egyéni különbségek: egy inger megerősítő hatása egyénenként különböző
lehet. Például a csokoládé sok gyereknél megerősítőnek számít, kivéve azoknál a
gyerekeknél, akik nem szeretik a csokit. b Nagyság: a megerősítő hatékonysága
erőteljesebb, ha az inger mennyiségileg, vagy intenzitásában nagyobb.
h A megerősítés ütemezése meghatározza, hogy milyen rend szerint kövessék a megerősítők
a viselkedést. A leghatékonyabb, ha a viselkedést minden alkalommal megerősítés követi
(például bankautomata); vagy ha bizonyos számú viselkedés után megjelenik a
megerősítés, azonban ez a szám változik és egy bizonyos átlag körül mozog (például a
játékautomaták működésére jellemző menetrend, ezért alakul ki könnyen játékautomata
függés); vagy ha az időintervallum hossza változó, és az időtartam egy átlag körül
változik.
2.2.3. Új viselkedésforma megerősítése
Két szakaszban zajlik, melyek a megerősítés ütemezésében különböznek:
a Elsajátítási fázis: minden cselekedetet megerősítés követ.
b Fenntartó fázis: váltakozó megerősítési menetrendet használnak.
A megerősítés során az adott viselkedés egyes dimenzióit is meg lehet változtatni, ha a
megerősítés a viselkedés gyakoriságára, intenzitására, hosszára vagy látenciájára érzékenyen
történik. Például, ha a gyermek akkor kapja meg a megerősítőt, ha a szülő kérése után
azonnal cselekszik, nő a valószínűsége a gyors válaszoknak. Párhuzamos megerősítők fennál-
lása esetén az a viselkedés erősítődik meg, amelynek kedvezőbb a jutalmazása.
2.2.4. Kioltás
Az a folyamat, amelyben a megerősítők elmaradása után egy operáns viselkedés ritkábbá
válik, vagy megszűnik. Fontos szerepet játszik az emberi viselkedés szabályozásában. A
kioltás akkor lép fel, amikor egy korábban megerősített viselkedés többé nem ve
84 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. RÉSZ
zet megerősítő következményekhez, ezért a viselkedés ritkább lesz, majd elmarad.
Értelmi fogyatékos gyermekek önsértő magatartásának elemzésekor megfigyelték, hogy a
fejüket falba verő gyermekek fokozott figyelmet kaptak a felnőttektől. Amikor a felnőttek
megvonták a figyelmet (megerősítő) a fej falba verésekor, gyakorisága lecsökkent, majd
megszűnt.
Kioltás előtti fokozódás: megfigyelték, hogy amikor a megszokott megerősítés elmarad,
akkor a viselkedés átmenetileg fokozódik intenzitásában, gyakoriságában, illetve új
viselkedésforma, valamint agresszió és haragkifejezés is megjelenhet. Például az italautoma-
tából a pénz bedobása és a kávé gomb nyomása után nem jön kávé, ezért először ismételten
nyomogatja a gombot (frekvencia fokozás), majd egyre erősebben nyomja, sőt ütögeti a
gombot (intenzitás fokozás), majd a gépet ütögeti, sőt megrázza (új viselkedésforma), és
belerúg (agresszió), mielőtt abbahagyja.
Kioltás utáni spontán visszatérés: a kioltás után időnként az eredeti helyzetben ismét
megpróbálják a viselkedést, és ha nem kap megerősítést, akkor hosszú ideig nem jelenik meg
újra.
Kioltást befolyásoló folyamatok: q Megerősítési menetrend:
- Folyamatos megerősítési menetrendben, mivel minden viselkedés után van megerősítés,
gyorsan ritkul a viselkedés, miután a megerősítés elmaradt. Éles a határ a megerősítés és a
kioltási folyamat között. Például egy italautomata minden alkalommal ad italt, ha
bedobjuk a pénzt. Ha néhány alkalommal pénzbedobás után nem ad ki italt, abbahagyjuk
a pénzbedobást.
- Intermittáló megerősítési menetrendben nem minden viselkedés után van megerősítés, és
a megerősítés elmaradása után fokozatosan oltódik ki a viselkedés. Például a
játékautomatával nem minden játszmában lehet nyerni. így ha valaki többször veszít, nem
adja fel könnyen, ezért a szerencsejáték viselkedést nehezebb kioltani.
- Kioltás után megjelenő megerősítő lelassítja a kioltás folyamatát.
2.2.4. Büntetés
A büntetés definíciója:
1. Egy viselkedés után,
2. közvetlenül megjelenik a következménye,
3. és ennek eredményeképp, a viselkedés jövőbeli előfordulása kevésbé lesz valószínű.
A büntető ingert a viselkedésre tett, azt ritkító hatása határozza meg. Tehát attól válik egy
inger büntető
vé, hogy a megelőző viselkedés a későbbiekben ritkábbá válik vagy megszűnik, és nem az
inger kellemetlen vagy fájdalmas voltától. A büntetés viselke- désterápiás fogalma
különbözik a köznapi értelemben vett büntetéstől.
A büntetésnek két altípusát különítik el: a Pozitív büntetés: a viselkedés után megjelenik az
averzív inger, és ennek következtében a viselkedés jövőbeli előfordulása kevésbé lesz
valószínű, w Negatív büntetés: a viselkedés után eltávolítják a megerősítő ingert, és ennek
következtében a viselkedés jövőbeli előfordulása kevésbé lesz valószínű.
A büntetés folyamatának szerkezete hasonlít a megerősítésére, azzal a különbséggel, hogy
az első esetében a viselkedés ritkul, a másik esetében gyakoribbá válik.
2.2.6. A negatív büntetés és a kioltás közötti különbség
Mindkét mechanizmus ritkítja a viselkedést. Akioltás esetében a viselkedést fenntartó
megerősítőt vonjuk el. Negatív büntetés esetében, ezzel szemben, egy pozitív megerősítő
elvonását alkalmazzuk a viselkedés után, 6S 6Z 3.Z elvont pozitív megerősítő olyan, amire a
személy korábban már szert tett és nem feltétlenül ugyanaz a megerősítő, ami fenntartja a
viselkedést (10/1. táblázat).
10/1. táblázat ||j Megerősítés és büntetés
műveletei j
A viselkedés következménye
Viselkedésválto Inger Ingert
zás a jövőben megjelenik eitávolítjáSVel-
marad
Viselkedés Pozitív Negatív
gyakoribbá megerősítés megerősítés
válik
Viselkedés Pozitív büntetés Negatív
ritkul büntetés
Lajos mindig félbeszakítja betegtársát csoportterápián, és a viselke- j dését mindig megerősíti
a terapeuta figyelme (szói neki, hogy várja meg, amíg befejezi a másik). Ez esetben a
kioltáshoz az vezet, hogy a j terapeuta megvonja a figyelmét, miután Lajos félbeszakította
cso-f porttársát. Negatív büntetés esetében egy másik megerősítő elvesz-1| tésévei jár a
problémás viselkedés, például a csoporttársak nem réa-; gálnak Lajos megnyilvánulásaira. :
í
2.2.7. Feltétel nélküli és feltételes büntetők
Feltétel nélküli (természetes) büntetők. Az evolúció során kialakultak olyan ingerek,
amelyek termé-
10. fejezet A VISELKEDÉSTERÁPIA ALAPTECHJMÍKÁI '
85
szelükből eredően büntetőknek minősülnek, mert elkerülésük fokozza a túlélés esélyeit.
Ezeket a természetes büntetőket azért hívják feltétel nélkülinek, mert nem szükséges korábbi
tapasztalat ahhoz, hogy büntetésként hassanak, A feltétel nélküli büntetők általában nem
vesztik el büntető jellegüket: a pozitív büntetők: fájdalmas ingerek, extrém fokú
ingerek (hideg, meleg) stb. a Negatív büntetők: étel, víz, szexuális ingerlés, társas
figyelem elmaradása stb. v
 Itt a pozitív arra vonatkozik, hogy a viselkedés után megjelenik, a negatív arra, hogy
elmarad az inger.
.Feltételes (másodlagos) büntetők: azok az ingerek, amelyek a büntetés szempontjából
eredetileg semlegesek voltak, nem befolyásolták azt a viselkedést, amit követtek. Azáltal
válik egy neutrális inger büntetővé, hogy egy feltétel nélküli büntetőhöz, vagy egy már
kialakult feltételes büntetőhöz társítják. Bármilyen ingerből, vagy eseményből válhat
feltételes büntető. Ha viszont megszűnik más büntetőkkel a kapcsolata, elveszti büntető
jellegét:
Generalizált feltételes büntetők: ha a feltételes büntető sokféle más büntetővel van
társítva, akkor azt generalizált büntetőnek nevezzük. A „Ne!" felszólítás olyan büntető, amely
sokféle büntetővel társult az egyén élete során. Ebből kifolyólag kevésbé valószínű, hogy
elveszíti értékét (telítődik), amikor felhalmozódik.
2.2.8, A büntetés hatékonyságát befolyásoló tényezők
Akkor a leghatékonyabb a büntetés, ha közvetlenül a viselkedés után jelenik meg és
konzisztens. A büntetés kevésbé hatékony, ha inkonzisztensen jelenik meg, azaz csak néhány
problémaviselkedés után, illetve akkor is megjelenik, ha nem volt előtte problémaviselkedés.
Bizonyos megelőző események megváltoztatják a büntető inger értékét.
A büntető ingert még hatásosabbá tevő események: pozitív büntetés esetén bármilyen
esemény, ami az averzív inger zavaró hatását fokozza.
A büntető inger hatékonyságát csökkentő események: pozitív büntetés esetén bármilyen
feltétel, ami az averzív inger zavaró hatását csökkenti (például alkohol csökkenti a társas
ingerek [elítélő magatartás] zavaró hatását). A negatív büntetés esetén a telítődés akkor lép
fel, amikor egy személy nagy mennyiséget fogyaszt egy meger ősi tőből, vagy jelentős
mértékben ki volt téve egy megerősítő ingernek (például ital, étel, szex). A telítődés után a
negatív büntetés hatékonysága csökken.
Egyéni különbségek: egy inger büntető hatása egyénenként különböző lehet.
Nagyság: a büntető hatékonysága erőteljesebb, ha az inger mennyiségileg, vagy
intenzitásában nagyobb.
2,2.9. Büntetéssel kapcsolatos problémák
Számos probléma merül fel a büntetés, elsősorban a fájdalmas, vagy averzív ingereket
használó pozitív büntetés alkalmazásával kapcsolatban: a A büntetés agressziót vagy más
heves érzelmi reakciót válthat ki. Ha az agresszió az averzív inger forrása ellen irányul, annak
a túlélést elősegítő hatása van.
a A büntetés meneküléshez, vagy más elkerülő viselkedéshez vezethet a büntetett viselkedésű
személynél. Az elkerülő viselkedés negatív megerősítés révén gyakoribbá válik. Például
ha hazugsággal el lehet kerülni a büntetést, az gyakoribbá válik. Büntető műveletek
alkalmazásakor ügyelni kell a menekülő viselkedések megakadályozására, a A büntetés
negatívan megerősítheti a büntetést alkalmazó személy büntető magatartását, és ez a
büntetés túlzott vagy nem megfelelő használatához vezethet. Erre különösen figyelni kell
a hatalmi pozícióban levő orvosoknak. ■ A büntetés modellül szolgálhat a büntetett sze-
mélynek és ezért gyakrabban fogja használni a jövőben. Például a bántalmazott
gyermekek modell- tanulás révén elsajátítják a bántalmazást és ők is gyakrabban
bántalmaznak másokat, a A büntetés számos etikai problémát vethet fel (Miltenberger,
2012).
2.3. RESPONDENS ÉS OPERÁNS KONDICIONÁLÁS MEGKÜLÖNBÖZTETÉSE
A respondens és az operáns kondicionálás két különböző tanulási folyamat. A respondens
kondicionálás során egy neutrális inger társul egy feltétel nélküli ingerhez. Az operáns
kondicionálás során egy specifikus viselkedést követ egy megerősítő inger, meghatározott
körülmények között. Az operáns kondicionálás eredményeként egy viselkedés előfordulása
gyakoribbá válik bizonyos körülmények között. A respondens tanulás kioltódása akkor alakul
ki, ha a feltételes inger nem társul többé a feltétel nélküli ingerrel, és ennek eredményeképpen
a feltételes inger többé nem váltja ki a feltételes választ. Az operáns tanulás kioltódása során
a viselkedést többé nem követi a megerősítés, ennek következtében a viselkedés megszűnik.
A respondens és az operáns kondicionálás egyszerre is végbemehet.
86 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. RÉSZ
Richárdot faiusi nyaralásuk során megtámadta egy kakas, és meg- i csípte őt a sliccénél. A
kakas támadása heves félelemreakciót váltott i ki Richárdban, felsikoltott és az udvaron
olvasgató papájához rohant, j aki átölelte. A félelemreakció a kakas támadása által kiváltott
res-1 ! pondens reakció, a sikoltás és a pápához rohanás operáns viselke- j dés, amely az apa
figyelméhez és megnyugtató védelméhez (pozitív | megerősítés) és a kakastól való
megszabaduláshoz (negatív meg- I erősítés) vezet.
2.4. MODELLTANULAS
Albert Bandura (1971) alakította ki a modell tanulás elméletét és terápiás
alkalmazhatóságának modelljeit. Az egyén a modellszemély viselkedésének a megfigyelésén
és utánzásán keresztül tanul meg egy új viselkedésformát. A hatalommal bíró, az egyén szá-
mára érzelmileg fontos vagy valamilyen szempontból kitüntetett személyek jutalmazott
viselkedését az emberek hajlamosak utánozni és megtanulni. Számos rendellenes viselkedés
kialakulásában szerepet játszik a modellkövetés: ilyenek a magatartászavarok, a depresszió, a
fóbiák, a szenvedélybetegségek.
Egyesek szerint szinte minden pszichoterápia egyik közvetítő mechanizmusa a
modellkövetés. A terapeuta demonstrálja a megfelelő viselkedést, amelyet utánzás
segítségével a beteg is elsajátít. Tipikus példája a modelltanulásos kezelésnek a készségfej-
lesztő tréning, ahol a terapeuta bemutatja az új készségeket. A személyközpontú, vagy a
pszichoanalitikus terápiában a terapeuta új módon viszonyul a beteghez, belső folyamataihoz,
új kapcsolódási formákat modellál az, ahogy bánik betegével, és a terápia egyik
következménye, hogy,ennek hatására a beteg is másképpen viszonyul magához és más
emberekhez, követve a terapeuta által nyújtott modellt. Fóbiák kezelésében igen fontos
szerepet játszik a terapeuta által nyújtott modell.
Angélának a pszichoterapeutája elmagyarázta a fóbiák kialakulásában és fennmaradásában
szerepet játszó tanuláslélektani elveket, majd a viselkedésterápia részeként lementek a
metróba. A terapeuta nyugodtan viselkedik a metróban. Az Angélára törő heves szorongásos
roham, mely erőteljes vegetatív tünetekkel jár, nem rémíti meg a terapeutát. Nyugodtan
elmagyarázza Angélának, hogy ezek a heves tünetek a szorongásos reakció részei, nem kell
megijedni tőlük, egy idő után maguktól enyhülnek. Nyugodt és magabiztos magatartása
átragad Angélára is. Később, amikor Angéla már egyedül metrózott, elmondta
terapeutájának, hogy. amikor a metrón rátört a félelem, akkor mindig terapeutájának nyugodt
magatartása jutott eszébe, és ez is segített szorongása leküzdésében.
3. Terápia
A viselkedésterápia célja az emberi viselkedés módosítása. A viselkedés az, amit az
emberek csinálnak, gondolnak, éreznek és mondanak.
3.1. VISELKEDÉSDIAGNOSZTIKA
A viselkedést az alábbi szempontok szerint határozzuk meg:
a A viselkedés leírásakor arra törekszünk, hogy a személy megfigyelhető cselekedeteit írjuk
le, és kerüljük az elvontabb fogalmak használatát. Például „Angéla szorong" helyett azt
írjuk le, hogy „Angéla izzad, remeg a keze, hevesen ver a szíve" stb. ® A viselkedés több
dimenzió szerint mérhető: gyakorisága, tartama, intenzitása, latenciája szerint. Például
Angéla minden nap szorong, két órán át, tízes szorongás skálán 5 pontos intenzitással, s
szorongása azonnal fellép, ha kimegy az utcára, a A viselkedés megfigyelését és leírását
végezheti a
terapeuta, a beteg vagy egy hozzátartozója, h A viselkedés hatással van a fizikai vagy a társas
környezetre. Néha a hatás nyilvánvaló: ha bekapcsoljuk a rádiót, megszólal a zene (fizikai
hatás); ha hívjuk a barátunkat, akkor odajön (társas hatás); a telefonszámot többször
elismételjük, hogy pontosan emlékezzünk rá (önmagunkra tett hatás). Néha azonban a
környezetre tett hatások nem nyilvánvalóak. Tehát a viselkedés mindig hatással van a fizikai,
társas, vagy belső környezetünkre, még akkor is, ha nem vagyunk mindig tudatában ezeknek
a hatásoknak. b A viselkedés törvényszerű, felléptét szisztematikusan befolyásolják a
környezeti és belső események. Az alapvető tanuláslélektani elvek meghatározzák a
viselkedés és a környezeti események közötti funkcionális kapcsolatokat. Amint megismerjük
a viselkedést okozó környezeti eseményeket, az események megváltoztatásával
megváltoztathatjuk a viselkedést is. Például ha egy beteg kiabálni kezd orvosával, akkor az
teljesíti a kívánságát. Ezért mindig, ha el akar érni valamit orvosánál, kiabálni kezd vele.
a A viselkedés lehet látható vagy rejtett (privát). A viselkedésterápia többnyire a látható
viselkedések megváltoztatását célozza meg. A látható viselkedés az, amit egy másik
ember képes megfigyelni. Bizonyos viselkedések azonban rejtettek, azaz egy másik
ember számára nem megfigyelhetők: kogní- ciók (gondolatok, elvárások, képzelet),
érzelmek, fiziológiai válaszok (izomfeszülés, szívritmus, vérnyomás, légzésszám -
Miltenberger, 2012).
3.2. VISELKEDÉSVÁLTOZTATÁS
A viselkedés változtatás a viselkedés elemzésének és módosításának két lépéséből áll:
10. fejezet A VISELKEDÉSTERÁPIA ALAPTECHJMÍKÁI '
87
A. viselkedéselemzés lényege, hogy azonosítjuk a környezeti események és a viselkedés
közötti funkcionális kapcsolatot, hogy megértsük, miért úgy cselekedett a személy, ahogy
cselekedett.
A viselkedésváltoztatás célja olyan beavatkozások kidolgozása és alkalmazása, amelyek
segítenek a betegnek viselkedése módosításában. Jellemzői: a A viselkedésre koncentrál. A
viselkedésváltoztatás egyes viselkedésekre vonatkozik, és nem.^szemé- lyiségvonásokra.
Kerüljük a címkézést. Nem az agorafóbiát akarjuk megváltoztatni, hanem a fóbi- ához
kapcsolódó egyes viselkedéseket: elkerülő magatartást, ennek jutalmazó hatásait, a fóbiás
helyzetben jelentkező fokozott vegetatív választ stb.
- A túl gyakori viselkedés olyan nemkívánatos viselkedés, amelynek gyakoriságát, tartamát
vagy intenzitását akarja csökkenteni a személy, például falásrohamok, dohányzás.
■ - A viselkedésdeficit olyan viselkedés, amelynek
a gyakoriságát, tartamát, vagy intenzitását akarja növelni: például testmozgás, egészséges
életmód, társalgás, i A viselkedésmódosításban a jelen környezeti eseményeire helyezzük a
hangsúlyt. « A viselkedésekre aggatott diagnosztikai címkékkel kevésbé foglalkoznak a
viselkedésterápiában. Kritizálják azt a fajta tévesnek tartott gondolkozásmódot, amely a
diagnosztikai címkéket összekeveri a viselkedés okaival. Nem az agorafóbia okozza a vi-
selkedést, hanem a környezeti megerősítő hatások. «: A viselkedésmódosítás
beavatkozásainak pontos megtervezésére van szükség.
■ A viselkedésváltozás mérése segíti a beavatkozás hatásosságának és tartósságának
ellenőrzését.
» A múltbeli események, mint a viselkedés okai a közvetlen környezeti hatásoknál kevésbé
hangsúlyosak (Miltenberger, 2012).
3.3. A VISELKEDÉSTERÁPIA FOLYAMATA
3.3.1. A beteg problémájának azonosítása
Többnyire többrétű problémával érkeznek a betegek. A viselkedésterapeuta célja, hogy
leszűkítse a beteg problémáit egy körülírt viselkedésre, amivel először dolgozni kezdenek.
Ennek több előnye van:
■ A beteg könnyebben tud figyelni egy feladatra.
■ Egy problémára koncentrálva viszonylag gyors sikereket lehet elérni, ami további
problémák megoldására motiválja a beteget,
■ A problémák többnyire összefüggnek, így egy problémás viselkedés megoldása más
területeken is hozhat változást. Ezért egyszerre egy problémát kezelni hosszú távon
hatékony.
3.3.2. A terápia kezdeti céljainak megalkotása és a megváltoztatandó célviselkedés
kiválasztása
Világos, mérhető, realisztikus cél kiválasztásában segít a terapeuta. A célviselkedés vagy
egy hiányzó adaptív viselkedés gyakoribbá, vagy egy túlzó vagy káros viselkedés ritkábbá
tétele. Egy ártalmas viselkedés ritkábbá tétele akkor lesz hatékony, ha párhuzamosan egy
adaptív viselkedés gyakoribbá tételével egészítjük ki a kezelést.
A célviselkedésnek legalább négy kritériumnak kell megfelelnie:
1. Jól körülírt.
2. Egyértelmű megfogalmazású.
3. Mérhető: gyakorisága, hossza, intenzitása, következményeinek száma alapján.
4. Adaptív.
3.3.3. A célviselkedést fenntartó feltételek azonosítása
a Előzmények felmérése: milyen helyzetekben lép
fel a célviselkedés? b Következmények: a cél viselkedésnek milyen rövid és hosszú távú
következményei voltak?
3.3.4. A fenntartó feltételek megváltoztatására alkalmas beavatkozások megtervezése
Olyan fenntartókat választunk ki, amelyek a legnagyobb hatást gyakorolják a viselkedésre
és a leghatékonyabban megváltoztathatóak. A terapeuta a beavatkozások megtervezését a
beteggel együtt dolgozza ki. Tájékoztatja a beteget arról, hogy
1. mi a beavatkozás értelme,
2. mivel jár,
3. mit kell a betegnek pontosan csinálnia,
4. mennyi idő múlva fog használni a terápia.
3.3.5. A kezelési terv alkalmazása
A viselkedésterápiás kezelés leglényegesebb része a beteg kezében van, mivel ő hajtja
végre a feladatokat. A tankönyv gyakori lelki problémák kezeléséről szóló fejezeteiben
bemutatjuk az egyes viselkedésterápiás beavatkozásokat és azok szerepét a különböző
betegségek kezelésében.
3.3.6. A viselkedésterapeuta szerepe
A megfelelő terápiás kapcsolat szükséges, de nem elégséges feltétele a viselkedésterápia
sikerének. A beteg viselkedésváltozása elsősorban a viselkedésterápiás technikák
végrehajtásától várható és nem a terápiás kapcsolat alakulásától.
88 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. RÉSZ
A terapeuta szakértelmét átadja a betegnek, akivel együtt dolgoznak a
viselkedésváltoztatás tervezésén. Kisgyermekek, súlyosabb értelmi fogyatékosok kezelése a
viselkedésterápíás elvek megértése nélkül is hatékony lehet,
A viselkedésterápia gyakran a problémás viselkedés helyszínein zajlik: tömegközlekedési
eszköz, lift, kutyafuttató stb.
A viselkedésterapeuta gyakran vesz részt szerepjátékokban, hogy bemutassa a betegnek a
tanítandó új viselkedést.
A viselkedésterápiás óra a házifeladatok megbeszéléséből, a viselkedés változtatás
módszerének gyakorlásából áll. A terapeuta az óra során szakértelmét használva segít
azonosítani a viselkedés változás akadályozó tényezőket. Másik funkciója modellnyújtás az
új viselkedések kipróbálásakor. A terapeuta dolga a páciens biztatása, illetve az expozíciós
terápiák közös végrehajtásakor megnyugtató és bátorító jelenlétével támogatni a beteget.
3.3.7. A kezelési terv sikerének értékelése
Négy fő szempont szerint értékeljük a viselkedésterápia hatékonyságát:
1. A változás klinikai jelentősége:
- A célviselkedésre vonatkozó normáknak megfelelő változás.
- A célviselkedés eléri az adaptív és elfogadható viselkedés általánosan elfogadott szintjét.
- A beteg életminőségének a javulásával jár.
2. A változás generalizációja és átvitele más helyzetekre:
- A terápiás helyzetben elsajátított célviselkedést a beteg a terápiás helyzeteken kívül is al-
kalmazza, illetve más előzményekre és következményekre is generalizálódik a
begyakoroltakon kívül.
3. A változás tartóssága.
4. A terápia elfogadhatósága:
~ Függ a beavatkozás ke'llemességétől, hogy mennyire avatkozik be a beteg életébe, mennyi
időt és erőfeszítést igényel a beteg részéről. Mi
nél elfogadhatóbb a terápia, annál ritkább az idő előtti megszakítása és fokozottabb az
együttműködés, és ezek együtt befolyásolják a hatékonyságot.
Ha a terápia sikeresen megváltoztatta a viselkedést, akkor lezárul, vagy egy új
célviselkedést kiválasztva folytatódik. Ha nem sikerült a kezelés, akkor újra
konceptualizálják a célviselkedést.
3.3.8. A viselkedésterápia modalitásai
A viselkedésterápiás felmérés egyénileg zajlik, azonban a társas készségek gyakorlását
hatékonyan lehet párban, családban, csoportos formában végezni. Hatékony önsegítő és e-
terápiás viselkedésterápiás programok léteznek.
3.3.9. Bizonyítékok a viselkedésterápia hatékonyságára
A viselkedésterápiát az alábbi alkalmazási területeken találták hatékony kezelési
formának (Perczel Forintos és Mórotz, 2010):
a Fejlődési zavarokban szenvedő egyéneknél gyakori viselkedésproblémákban, a Mentális
zavarok jelentős részében vannak olyan viselkedésformák, amelyek viselkedésterápiával
eredményesen kezelhetőek (magatartászavarban, szorongásos, depressziós és
személyiségzavarokban).
■ Krónikus mentális zavarokban az önellátás készségeinek, szociális készségeknek,
együttműködési készségnek, munkakészségeknek a kialakításában, agresszív és
pszichotikus magatartásnak a módosításában hatékony módszer.
« Betegek oktatásában fontos szerepe van, például cukorbetegek megfelelő inzulinhasználati
készségeinek kialakításában.
■ Rehabilitáció során, amikor új készségeket kell megtanítani az elvesztett készségek
pótlása céljából traumás sérülések, stroke után, vagy krónikus fájdalom szindróma
kezelésére.
a Betegségek prevenciójában fontos szerepet játszik az egészségmegőrző viselkedések,
készségek kialakítása, megerősítése.
ÖSSZEFOGLALÁS
A tanuláslélektan alapelvei (respondens és operáns kondicionálás, valamint a modelltanulás)
adják a viselkedésmódosítás alapját. A viselkedésmódosítás alapelveit figyelembe véve
tervezhető meg a viselkedésterápia. A viselkedésterápia mindig egy célzott viselkedés
megváltoztatására irányul. Indikációs területük igen széles, kiterjedhet bármilyen
viselkedésváltoztatást igénylő orvosi és nevelési területre. A viselkedésterápiás
beavatkozások
10. fejezet A VISELKEDÉSTERÁPIA ALAPTECHJMÍKÁI '
89
hossza többnyire néhány (1-10] alkalomból áll, és sok esetben a terepen zajlik, nem a
rendelőben. A terapeuta feladata a problémaviselkedés funkcionális elemzése, a
viselkedésmódosítási protokoll megtervezése, modell nyújtása és a változás követése.
T KÉRDÉSEK
1. Melyek a respondens kondicionálás alapelvei, milyen szerepet játszik a lelki zavarok
kialakulásában? *
2. Melyek az operáns kondicionálás alapelvei, a megerősítés és a büntetés formái és
milyen szerepet játszanak a lelki zavarok kialakulásában?
3. Ismertesse a modelltanulás jelentőségét!
4. Melyek a viselkedésterápia jellemzői?
IRODALOM
1. Bandura, A. (1971). Psychotherapy based upon modeling principles. In Bergin, A.E.,
Garfield, S. L. (szerk.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York:
Wiley.
2. Garcia, ]., Kimeldorf, D. ]., Koelling, R. A. (1955). A conditíoned a version toward
saccharín resulting from exposure to gamma radiation. Science, 122, 157-158.
3. Miitenberger, R.G. (2012). Behavior modification: Principles andprocedures. Pacific
Grove, CA: Cengagef Wadsworth.
4. Perczel Forintos D., Mórotz K. szerk. (2010). Kognitív viselkedésterápia. Budapest:
Medicina Könyvkiadó Zrt.
A kognitív terápia aiapvelvei

Unoka Zsolt
fejezel
„Az vagy, amit hiszel."
2. Pszichopatológiai kép
A kognitív terápia elméletét Aaron T, Beck és munkatársai dolgozták ki először a
depresszió, majd a szorongásos zavarok kezelésére (Beck és Emery, 1989; Beck és mtsai,
2001). A későbbiekben a kognitív terápiás mozgalomban a legtöbb pszichiátriai betegség
esetében azonosították a kórképre jellemző kognitív folyamatokat, melyek megváltoztatására
specifikus kezelési programokat dolgoztak ki, és hatékonyságvizsgálatokban igazolták a
kezelési programok eredményességét. A kognitív modellt Beck követői továbbfejlesztették és
újabb .irányzatok alakultak ki (Perczel Forintos, 2011), melyekből a sématerápiát, a
metakognitív terápiát és a tudatos jelenlét terápiát mutatjuk be röviden.
1, Elmélet
A kognitív terápia elmélete szerint a külvilágból és a belső folyamatokból származó
információk kognitív feldolgozáson mennek keresztül. A kognitív feldolgozás
eredményeképpen egyfajta képet alkotunk a világról és a belső folyamatainkról. Az egyének
nem közvetlenül a külső vagy belső környezetükre reagálnak, hanem a környezetről alkotott
képre. Ez a kép megfigyelhető, értékelhető és módosítható. A kognitív folyamatok
befolyásolják az érzelmeket és a viselkedést. A tartós érzelmi vagy viselkedésbeli változás el-
éréséhez a kognitív folyamatoknak is változniuk kell (Perczel Forintos és Mórotz, 2010).
A kognitív terápia elmélete szerint a pszichés megbetegedések jelentős részének a
hátterében az információfeldolgozásnak az adott kórképre specifikus zavara áll (11/1, ábra),
A kognitív pszichopatológiai modell főbb elvei:
1. Kognitív tartalom specificitásának hipotézise: minden pszichiátriai zavarnak van egy
jellemző kognitív profilja, amely jellegzetes diszfunkcionális gondolatokkal, sémákkal,
hiedelmekkel jellemezhető.
2. Kognitív elsődlegesség hipotézise: a maladaptív gondolatok ós hiedelmek közvetlenül
hatással vannak a viselkedéses, érzelmi, szomatikus és motivációkat érintő tünetekre.
3. Stressz-vulnerabilitás modell: a kognitív szem-: pontból sérülékeny személyeknél a
maladaptív kognitív séma nem aktív egészen addig, míg a séma témája szempontjából
releváns életesemény aktivizálja. Például az egyén fejlődése során átélt, elutasítással és
elhagyatással kapcsolatos negatív tapasztalatai miatt kialakult alapsémái nem aktívak
egészen addig, ameddig barátnője el nem hagyja. Az elhagyatás és az elutasítás sémák
aktiválódása az információfeldolgozó rendszert befolyásolja, és a depresszió tüneteihez
vezet.
3. A kognitív terápia jellemzői
3.1. TERÁPIÁS KAPCSOLAT
A terápiás kapcsolatot kollaboratív empiricizmus jellemzi, A beteg és a terapeuta úgy
dolgozik együtt, mintha egy kutatócsoport tagjai lennének. Közösen hipotéziseket alkotnak az
automatikus gondolatok és
a kognitív sémák érvényességéről, valamint a viselkedésminták hatékonyságáról. Majd
közösen feladatokat és viselkedéses kísérleteket találnak ki a hipotézisek tesztelésére, hogy
azok eredményei alapján módosítsák hipotéziseiket, a beteg kognícióit, a viselkedő- sét. A
terapeuta rendszeres visszajelzést ad és kér a betegtől. A kognitív terapeuták is törekednek a
terápiás kapcsolat közös hatótényezőinek érvényesítésére.
3.2. STRATÉGIÁK
A terápia fő stratégiai célja, hogy a betegnek sikerüljön a negatív kognícióit
megváltoztatni, és új adaptív viselkedésformákat elsajátítani, időhatáros, rövid terápia,
általában 20 ülés körüli a hossza.
3.3. A KOGNITÍV TERÁPIA TAKTIKÁI
A kognitív terápiás üléseknek van egy jellegzetes struktúrájuk, amelyet a terapeuták
többnyire próbálnak érvényesíteni, azonban a terapeuta a napirendet rugalmasan illesztheti a
beteg pillanatnyi igényeihez. A szokásos kognitív terápiás ülésnek az alábbi struktúrája van:
k Egymásra hangolódás.
« Rövid állapotfelmérés: a terápiában fontos, hogy a páciens tüneteinek, panaszainak
változását folyamatosan mérjék, hogy a terapeuta lássa, megfelelően halad-e a terápia, és
a beteg is kapjon visszajelzést állapota változásáról. Ennek során röviden
megbeszélik a beteg állapotát, s áttekintik az ülés előtt kitöltött tünetbecsloskálákat.
a Átvezetés az előző ülésről: megbeszélik, hogyan érzékelte és értette meg az előző ülést a
beteg.
■ Napirend felállítása: a terapeuta megtanítja a beteget arra, hogy olyan problémákat vessen
fel, amelynek megoldásához szüksége van a terapeu- tához. A kognitív terapeuta
folyamatosan arra készíti fel a beteget, hogy átvegye a kontrollt a terápiás ülésen, mivel a
hosszú távú cél az, hogy az elsajátított módszereket majd egyedül is tudja alkalmazni. A
terapeuta arra is ügyel, hogy a kognitív terápiás készségek elsajátítására és gyakorlására
maradjon idő. Nem engedi, hogy csak az eseti problémákkal foglalkozzanak minden órán.
» A házi feladatok megbeszélése: a házi feladatokat minden ülésen át kell tekinteni. A
terapeuta így tudja ellenőrizni, hogy a tanított terápiás készséget a beteg megfelelően
tudja-e alkalmazni. A terapeuta feladata, hogy a beteget motiválja a házi feladatok
elvégzésére, mivel azok a betegek, akik rendszeresen elvégzik a házi feladatokat,
nagyobb mértékű javulást mutatnak, mint azok, akik nem.
= A napirendben szereplő problémák megtárgyalása, áj házi feladat adása: a napirend pontjai
a beteg javaslatai köré szerveződnek, de a terapeutának rögzített elképzelései vannak
azzal kapcsolatban, hogy az adott órán milyen készségeket akar megtanítani a betegnek.
A terapeuta a beteg által felvetett napirendi pontok témáján keresztül próbálja bemutatni
és gyakoroltatni az új készséget, A kognitív terápiás ülés tipikus feladatai:
genetikai j prediszpozíciók j
biológiai sérülékenység
fejlődési tapasztalatok
tanulási történet
aktiváló esemény
MALADAPTÍV SÉMA SZERVEZŐDÉS j
séma aktiválódás
Torzított információfeldolgozás ;
■ betegség-kongruens információk fokozott feldolgozása
■ betegség-inkongruens ínformációk figyelmen kívül hagyása, minimalizálása,
leértékelése
■ figyelem önmagára irányítása
• kognitív hibák gyakoribbá válása
I Rl j^'ntyfefcl fl ü ifofijj
jlllll^ 'Ámíí

11/1. ábra
Ulkl zavarok kialakulásának kognitív modellje
92 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. RÉSZ
- kognitív modell alkalmazása a hozott problémára,
- tüneti enyhülés elérése az alkalmazott technikával,
- új készség tanítása,
- a terápiás szövetség fenntartása és megerősítése.
a Összegzés és visszajelzés kérése: a terápia kezdeti szakaszában a terapeuta végzi ezt a
feladatot, s ahogy halad a terápia, a beteg veszi át ezt a szerepet. Az összegzés célja az
eredmények kiemelése. A visszajelzést szóban vagy írásban adja a beteg minden óra után.
A visszajelzés kérésének a főbb témái az alábbiak:
- Milyen fontos dolgokról volt szó?
- Mi zavarta az ülés során?
- Milyen új ismeretre tett szert?
A kognitív terápiában a terapeuta irányítja a terápia történéseit, mivel határozott
elképzelése van arról, hogy mit akar cixricip elvégezni, de mindezt kollaboratív
munkamódban teszi, azaz a terapeuta és a beteg közösen hoznak döntéseket, hogy mi legyen
a témája az ülésnek. A kollaboratív munkamód másik jellemzője, hogy a terapeuta megtanítja
a beteget a kognitív terápia elméletére, együtt konceptualizálják a beteg problémáit, tüneteit,
megtanítja a beteget a kognitív technikákra, és arra készteti, hogy egyre inkább átvegye
önmaga kezelésének irányítását, hogy a terápia lezárulására a beteg önállóan képes legyen al-
kalmazni a tanult technikákat önmaga gyógyításában (Beck, 2002).
3.4. KOGNITÍV TERÁPIÁS TECHNIKÁK
3.4.1. A terápia első szakasza
A terápia első szakaszának célja a beteg kognitív terápiára szocializálása. A terapeuta a
beteg által hozott problémákon bemutatja a kognitív modellt, és folyamatosan a kognitív
terminológiára fordítja le a beteg problémáit. A terapeuta kérdéseivel a beteg figyelmét
gondolataira, azok jelentésére irányítja, hogy azok hátterében meghúzódó az önmagáról, más
személyekről és a világról alkotott vélekedéseket feltárja [irányított felfedezés). A kognitív
modell elmagyarázá- sa a KT központi alapelve. Az oktatási elemeket a beteg által hozott
problémák megbeszélésébe illesztik bele. Pl. a pánik roham megbeszélésekor egy ábrán
különválasztjuk a mellkasi szúró érzést, annak szívrohamként történő katasztrófizáló
érzelmezését és a halálfélelmet és ezen keresztül magyarázzuk el a kognitív modellt.
Házifeladatként oktató anyagokat is ajánlanak elolvasásra.
Az első szakasz fő célja, a beteg képessé váljon automatikus gondolatok azonosítására. A
betegnek ezt a készséget el kell sajátítania ahhoz, hogy a kognitív te
rápia elkezdődjön. Ha a beteg hangulata, érzelmei, viselkedése megváltozik az ülés során,
akkor a terapeuta segít azonosítani az aktiválódó automatikus gondolatokat A változás
észlelésekor rákérdez arra, hogy „Épp most mi futott át az agyán?", vagy „Mi fordult meg
éppen a fejében?" Ezt azért kérdezi, mert azt feltételezi, hogy valami aktiválta a beteg
kognícióit, automatikus gondolatait, amelyek szerepet játszottak a beteg
viselkedésváltozásában. Egy másik hatékony technika a háromoszlopos módszer, melyben a
beteg megtanulja az Őt elárasztó komplex élményeket strukturálni és az alábbi részekre
bontani: esemény > negatív automatikus gondolat > reakció (érzelem,r testi érzés, viselkedés),
és egy munkalapon naplót vezetni a panaszairól. A kérdőíves módszerekben a korábbi be-
tegeknél gyakran fellelt negatív automatikus gondolatok vannak felsorolva, amelyekről a
betegnek el kell döntenie, hogy mennyire jellemzőek rá a gondolatok. A legtöbb kognitív
terápiával gyógyított betegségre kidolgoztak a kognitív tartalom specificitás hipotézisnek
megfelelően olyan kérdőíveket, amelyek arra a betegségre legjellemzőbb negatív automatikus
gondolatokat tartalmazzák,
A kognitív terápia célja, hogy segítsen a betegeknek megvizsgálni, hogy az általuk átélt
negatív érzelmek kialakulásában milyen szerepe van a túlzottan negatív, oda nem illő,
torzított helyzetértékeléseknek. Sok esetben a betegeknek nehezükre esik felidézni a negatív
automatikus gondolataikat. Időnként imagi- natív technikával azonosítjuk azokat; megkérjük,
hogy képzeljen egy fájdalmas jelenetet, és mondja el, hogy mi jár a jelenet közben a fejében.
Üres szék technika alkalmazásakor a terapeuta megkéri a beteget, hogy játszanak el egy
fájdalmas helyzetet a beteg életéből, és a terapeuta hol a beteg, hogy a másik személy
szerepében van, és közben kéri a beteget, hogy mindkét esetben próbálja megfigyelni milyen
gondolatok futnak át a fején.
Az automatikus gondolatok alkalmazása után a közbülső hiedelmeket és az alapsémák
azonosítására törekszünk, A lefelé irányuló nyíl technikával a negatív automatikus
gondolatok hátterében álló közbülső hiedelmeket azonosítjuk. A beteg negatív automatikus
gondolatának a jelentésére kérdezünk rá, az alábbi módokon:
» Ha ez így lenne, az mit jelentene Önnek? = Mi árul ez Önről? « Mi a legrosszabb ebben?
A beteg gyakran fellépő negatív automatikus gondolatai nagyobb témákba szerveződnek,
és ezekből következtetünk az alapsémák meglétére.
Az esetkonceptualizáció fontos része a kompenzációs stratégiák azonosítása. A beteggel
együtt azonosítjuk, hogy a sémák által torzított valósággal, hogyan próbál megbirkózni
(Beck, 2002).
^ fejezet A KOGNITÍV TERÁPIA ALAPVELVEI
1 93
3 4.2. A terápia második szakasza
Esetkonceptualizáció, amelyben a kiváltó események, a negatív gondolatok és az
érzelmek, testi tüne- tek, valamint a megküzdési viselkedések kapcsolatát tárják fel a beteggel
együttműködve. Az esetkoncep- tualizációt egy munkalapon leírjuk, és a beteg azt megkapja-
Az esetkonceptualizációs lap sokat segít a betegeknek a kognitív modell jobb megértésében
(példákat talál az esetkonceptualizációs lapra a 4. és a 19. fejezetben).
3.4.3. A terápia harmadik szakasza
Ebben a szakaszban történik az esetkonceptuali- zációban azonosított negatív kogníciók,'
diszfunkcionális kompenzációs stratégiák megváltoztatása. « A negatív értékelések (negatív
automatikus gondolatok, diszfunkcionális hiedelmek, kognitív sémák)
m egkérdőjelezése.
- Bizonyítékok megvizsgálása: a beteg és a terapeuta együttműködve feltárják a téves
hiedelem mellett ós ellen szóló érveket. A terapeuta egy papírlap tetejére felírja a
hiedelmet és két oszlopot jelöl ki alatta, a „mellette szóló" és „ellene szóló" érveknek.
Majd segít a betegnek, hogy módszeresen összeszedje az érveket, és végül százalékosan
értékelik a hiedelem mellett (20%) és ellene szóló érvek (80%) súlyát. Sokat segít a
diszfunkcionális kogníciók újragondolásában.
- Reattríbúció (új jelentéstulajdonítás): depressziós betegekre jellemző negatív jelentés-
tulajdonításnak három jellegzetes dimenzióját különítették el. A terapeuta célja
adaptívabb jelentésadási stílus kialakítása. Az első: a negatív eseményeknek elsősorban
önmagukban találják meg az okait szélsőséges ön vádiások formájában, és a külső okokat
kevésbé képesek felismerni, A terapeuta célja, hogy a beteg képes legyen a külső és belső
okokat egyaránt számba venni. A második: körülírt negatív eseményeket
túláltalánosítanak és az egész önmagukról alkotott képet ezek alapján megváltoztatják
(például nem sikerült a vizsgám, én alkalmatlan vagyok arra, hogy az egyetemet elvégez-
zem). A terapeuta segít abban, hogy a beteg az egyedi eseményeket egyediként legyen
képes felfogni. A harmadik: a jövő negatív elképzelésének rögzített formája, nem hagy
nyitva alternatív kimeneteleket. A terapeuta alternatív, pozitívabb kimenetelek
lehetőségeit is segít elképzelni.
- Logikai hibák azonosítása és megkérdőjelezése: a betegre jellemző logikai hibák
azonosítása segít a negatív automatikus gondolatok megkérdőjelezésében. A terapeuta
megmutatja a logikai hibák listáját a betegnek, együtt átbeszélik,
és próbálnak példákat találni rájuk a beteg gondolkozásában. Jellegzetes logikai hibák: min-
den vagy semmi, negatív szűrő, a pozitívumok diszkvalifikálása, gondolatolvasás.
- Kognitívkontinuum (skálázás): a „minden vagy semmi gondolkodás" kezelésére alkalmas
technika, Egy skála két végpontján helyezik el a betegnél észlelt szélsőséges hiedelmek
tisztán rossz és tisztán jó értékét. Majd megpróbálnak a szélső értékekhez, illetve a skála
közbülső értékeihez a beteg által hitelesnek tartott példákat keresni, s ha elkészült ez a
skála, akkor a terapeuta megkéri, hogy a beteg helyezze el a skálán a saját teljesítményét.
Például ha nincs tökéletes rend, akkor káosz van szélsőséges gondolat esetében. A skála nulla
értéke a káosz, a 100 értéke a tökéletes rend. Majd a terapeuta megkéri a beteget, hogy írja le,
milyen a káosz, a legrendetlenebb lakás, amit el tud képzelni, majd írja le, milyen egy
közepes, illetve 25 és 75 pontos értéket érő fokozatok egy lakásban. Miután ezeket pontosan
meghatározták, a betegnek el kell helyeznie a saját lakásának a rendezettségét a skálán. A
skálázás hatására a 0 pontról áthelyezte 70 pontra.
- Más emberek példája mint vonatkoztatási rendszer: a betegek más személyekkel
kapcsolatban sokkal elfogadóbbak, és sokkal reálisabban tudják megítélni mások
teljesítményét. A más emberek példája és az ő példája közötti különbségek segítenek
számára rávilágítani saját diszfunkcionális hiedelmei irracionális voltára.
Például azt gondolja, hogy „aki nem keres jól, azt lenézik és megvetik". A terapeuta
megkérdezi, hogy van-e olyan barátja, aki nem keres jól, és mit gondol, hogy ezt a barátját
lenézik-e, illetve, hogy ő lené- zi-e a rosszul kereső barátját. A barátjával szemben nem
annyira elutasító, és ennek átgondolása segített abban, hogy külső szempontbóltekintsen
diszfunkcionális hiedelmére, és így könnyebb volt megkérdőjeleznie azt.
- Viselkedésváltoztatás: a kognitív hiedelmek megváltoztatása hatékonyabb, ha kiegészül a
diszfunkcionális kompenzációs viselkedések megváltoztatásával, illetve új adaptívabb
viselkedések elkezdésével.
A viselkedéses kísérlet egy tervezett tapasztalatszerző tevékenység, amit a beteg hajt
végre a terápiás ülések között. A probléma kognitív konceptualizáció- ján alapul és
elsődleges célja, hogy a beteg új ismeretekre tegyen szert, amelyek segítenek neki annak el-
lenőrzésében, hogy önmagáról, másokról, és világról alkotott vélekedései érvényesek-e;
illetve segítik őt új, adaptívabb vélekedések kialakításában, vagy tesztelésében, az
esetkonceptualizáció igazolásában és annak továbbalakításában (Beck, 2002).
94 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. rész
3.4.4. A terápia negyedik szakasza
A kognitív terápia záró szakaszában a beteg már önállóan tudja alkalmazni a tanult
technikákat és felkészítik arra, hogy átvegye, a terápia irányítását. A terápia célja, hogy a
beteg a terápia befejezése után is tovább folytassa saját kezelését. Az utánkövetéses vizs-
gálatok szerint a betegek jelentős része további javulást mutat, A terápia lezárása és a
visszaesés megelőzésének a kidolgozása a cél. Ebből a célból előre összegyűjtik a visszaesés
előjeleit, illetve megbirkózási kártyát készítenek a visszaesés megelőzésére, kezelési
stratégiákat dolgoznak ki.
3.4.5. A kognitív terápia formái
A kognitív terápia eredetileg egyéni terápia volt, majd csoportos és párterápiás formáit is
kidolgozták, újabban e-terápiás formái is léteznek.
4. Sématerápia
A kognitív terápia egy specifikus betegcsoport számára módosított változata a Jeffrey E.
Young és munkatársai által kidolgozott sématerápia, amit súlyos kapcsolati problémákkal
küzdő, személyiségzavarban, vagy egyéb krónikus pszichiátriai zavarban szenvedő páciensek
számára dolgoztak ki. A terápia hosszabb ideig tart (heti két alkalom, két éven át), mint a
hagyományos kognitív terápia. Egyéni, párterápiás és csoportos formái is léteznek (Yóung és
mtsai, 2010).
A terápia fő stratégiája, hogy az öt alapvető érzelmi szükséglet kielégíthetetlenségére
vonatkozó sémákat megváltoztassa és a sémákhoz kapcsolódó maladaptív megküzdési
stratégiák helyett adaptívabb viselkedésformákat alkalmazzon az egyén.
Young öt alapvető szükségletet különít el:
1. Biztonságos kötődés.
2. Az autonómia, a kompetencia és az énazonosság érzésének szükséglete.
3. A szükségletek és az érzelmek szabad kifejezésének a szükséglete.
4. A spontaneitás és a játékosság iránti szükséglet.
5. A keretek es az önkontroll elsajátítása iránti szükséglet.
Az egyes szükségletek felléptekor aktiválódnak a korai maladaptív sémák és a valóságról
olyan, gyakran téves képet alkotnak az elmében, mely szerint, szükséglete nem elégíthető ki
(lásd a 4. fejezetben a szükségletek belső akadályainak leírását).
Az egyes sémamegküzdési stratégiák aktiválódása az alábbi forgatókönyv szerint
történik: a külső vagy
belső esemény felébreszt egy alapvető szükségletet, melyhez kapcsolódik egy maladaptív
séma (ez a valóságos helyzetet torzítva az adott szükséglet kielégíthetetlenségére utal). Ez
frusztrációt okoz, negatív érzéseket vált ki, melyektől az egyén egy sémamegküzdési
stratégiával próbál megszabadulni. Ennek célja a séma által torzított valósággal való
megbirkózás, és a sémához tartozó negatív érzések enyhítése. Ez, ha részleges sikerrel is jár,
többnyire nem változtatja meg a szükségletek kielégíthetetlenségére vonatkozó sémát
(Unoka, 2011).
4.1. TERÁPIÁS MÓDSZEREK 4.1.1. A terápiás kapcsolat
A sématerápiában a terápiás kapcsolat alakítása a legfontosabb. A terapeuta elsődleges
feladata, hogy a páciens alapvető szükségleteit monitorozza, intervencióit az alapvető
szükségletek elismerésével indítsa, és az egyes tüneteket, diszfunkcionális hiedelmeket,
sémákat a jogos szükségleteket akadályozó jelenségekként fogja fel. Young ezt a terápiás
hozzáállást „korlátozott szülői újragondoskodásnak" nevezi. A páciensek sok esetben
nincsenek tisztában a szükségleteik jogosságával, ezért a terapeuta feladata, hogy ezekre
megtanítsa a pácienseket, ismételten elismerje- az órán a páciensek szükségleteit. A terápiás
kapcsolat jelenében tudja §zt a leghitelesebben közvetíteni. A terapeuta már az első interjútól
kezdve reflektál a terápiás kapcsolatban megjelenő nehézségekre. Az egyik leggyakoribb
hiba, hogy a páciens óra alatt felmerülő rossz érzéseit megkérdőjelezzük, még mielőtt
elismernénk azok szubjektív kínzó voltát, és azonosítanánk azt a jogos szükségletet, aminek
sérülése áll a rossz érzés kialakulása mögött. „Empatikus konfrontációdnak nevezi Young a
terapeuta azon technikáját, hogy először a páciens szubjektív élményét elismerjük, majd csak
ezt követi a páciens maladaptív viselkedésének elemzése.
A terapeuta saját sémáinak és megküzdési stílusának az ismerete, elismerése és ezek
aktiválódásának folyamatos monitorozása elengedhetetlen feltétele a terapeuta munkájának.
A személyiségzavarban szenvedő páciensek folyamatos kihívást jelentenek a tera- peutának
súlyos kapcsolati problémáik miatt. Személyiségzavarokban szenvedő páciensek kezelésével
foglalkozó szakembereknek érdemes rendszeres szupervíziós segítséget kérniük, vagy
szupervíziós csoportban részt venniük. A szupervízió során azonosítjuk a terapeuta korai
maladaptív sémáit, esetleges sémamódjait, jellegzetes megbirkózási stratégiáit, és
megvizsgáljuk, hogy ezek milyen interakcióba lépnek a páciens sémaműködéseivel. A
szupervíziós munka jelentős segítséget nyújt a terapeutáknak abban, hogy a terápiát hátráltató
kapcsolati zavarokat meg tudják oldani (Beck, 2002).
^ fejezet A KOGNITÍV TERÁPIA ALAPVELVEI
1 95
4.1.2.Kognitív technikák
A kognitív módszerek célja a. maladaptív sémák valóságtorzító hatásának felismertetése.
A páciensnél azonosított, gyakran működésbe lépő sémákat megnevezzük, rövid
definíciójukat esetleg írásba foglaljuk és azokat a páciensnek átadjuk. Az első terápiás hatás
abból következik, hogy ha sikerül elérni, hogy a páciens elgondolkozzon azon, hogy amit
átél, esetleg nem a valóság, hanem az adott séma által törzított valóság. Majd képes nem
abszolút igazságként, hanem olyan feltevésként tekinteni élményeire, amit meg kell vizsgálni,
próbára kell tenni, logikai és tapasztalati úton egyaránt.
4.1.3.Élményaiapú technikák
Az élményalapú technikákat új tapasztalatok szerzése céljából alkalmazzuk. Imaginatív és
dramatikus eszközöket kombinálnak az élményalapú technikák során. A terapeuta gyakran
belép az iniaginációba és segít a páciensnek új módon reagálni a sémák kialakulásában
feltehetőleg fontos szerepet játszó kapcsolati helyzetekben. Ezen technikák célja elsősorban
olyan új élmények kialakítása a páciensben, melyekre építve hitelesen tud adaptívabb
sémákat kialakítani. Különösen fontos ezen technikák alkalmazása olyan pácienseknél, akik a
kognitív technikákat nem találják hasznosnak.
4.1.4. Viselkedési minták megtörése
A viselkedési minták megtörése nélkül nő a visszaesés esélye, mert nem jut új
élményekhez a páciens. A sémamegküzdési stratégiák nem módosítják a sémát, hanem a
séma által torzított valósággal segítenek megküzdeni. Egyik káros következményük, hogy a
sémák fennmaradásában fontos szerepet töltenek be. A nem megfelelően konceptualizált
esetekben gyakran előfordul, hogy a terápiában azon dolgoznak, hogy a séma által torzított
valósággal, hogyan lehetne jobban megbirkózni és nem azon, hogy az adott sémát, hogyan
lehetne megváltoztatni. A sématerápia egyik legfontosabb célja, hogy a páciens képes legyen
olyan viselkedésrepertoárt kialakítani, amely az alapvető szükségletek adaptív érvényesítését
elősegíti.
5. Metakognitív terápia
Metakogníciónak nevezzük a kognitív folyamatokra vonatkozó kogníciókat. Adrián
Wells és Gerald Matthews fogalmazta meg a lelki zavaroknak a Metakognitív folyamatokat
központba helyező általános elméletét. A lelki zavarok metakognitív elméletéből kiindulva
Wells dolgozta ki a metakognitív terápiai, melynek célja hogy megváltoztassa az egyének sa
ját kognitív folyamataikkal kapcsolatos hiedelmeit és azokat a stratégiákat, amelyekkel
kontrollálják gondolataikat (Fisher és Wells, 2009).
A metakognitív terápia abban különbözik a kognitív terápiától, hogy nem az egyénnek
önmagára, a másikra és a környezetre vonatkozó diszfunkcionális hiedelmeinek a tartalmára
összpontosít, hanem arra, hogyan reagálnak a hiedelmeikre. Például kognitív terápiában a
terapeuta a beteg elhagyatásra vonatkozó gondolataival úgy foglalkozik, hogy azok
igazságtartalmát próbálja megkérdőjelezni: „Mi szól amellett, hogy András el akarja Önt
hagyni?" A metakognitív terapeuta célja, hogy módosítsa azt a gondolkodási folyamatot,
amely az elhagyatás gondolatának felmerülésekor beindul: „Milyen haszna származik abból,
hogy állandóan az elhagyatására gondol?" A kognitív terápia betegségelmélete szerint a
probléma a sémák, az irracionális hiedelmek és a negatív automatikus gondolatok
tartalmában van.
A metakognitív terápia elmélete szerint a lelki zavarok hátterében nem a gondolatok
negatív tartalma áll, hanem a jellegzetes gondolkozási stílus, amire az alábbiak jellemzőek:
i Rumináció: elsősorban a múltra összpontosító, a
„miért történt így" kérdésre keresi a választ. ® Aggodalmaskodás: elsősorban a jövőre
irányul, és a „mi lesz, ha" kérdésre keresi a választ és eközben fenyegető eseményeken és
azok lehetséges megoldásain gondolkozik, ezáltal fenntartja a szorongást, sőt, további negatív
érzelmeket generál. « Fenyegetést monitorozó figyelmi stratégia: a kényszerbetegek tiltott
gondolataikat, gyanúsan kinéző dolgokat; az egészségszorongásos betegek testük betegségre
utaló jelzéseit; a szociális fóbiások azon gondolataikat monitorozzák, hogy vajon mások mit
gondolnak róluk. A fenyegetés monitorozása fokozza a fenyegető információk tudatosulását,
és fenntartja a fenyegetettség érzését, a Nem megfelelő megküzdési stratégiák: félelmet
okozó helyzetek elkerülése, megnyugtatás keresése, gondolatok kontrollálási törekvése,
alkohol- és droghasználat, neutralizáló viselkedés és önbün- tetés.
A terápia célja a metakognitív stratégiák megváltoztatása a rumináció és az
aggodalmaskodás elhalasztásával, hasznának megkérdőjelezésével, új figyelmi stratégiák
kialakításával, a tudatos jelenlét technikáinak alkalmazásával és adaptívabb megküzdési
stratégiák elsajátításával.
6. Tudatos jelenlét alapú kognitív terápia
A depresszió visszaesésének megelőzésére, stresszkezelésre, illetve személyiségzavarok
kiegészí
96 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. réSz
tő terápiájának dolgozták ki. A tudatos jelenlét (mindfulness) módszere eredetileg buddhista
meditációs gyakorlatokból ered.
A tudatos jelenlét annak tudatosítása, ami megjelenik a tapasztalatunkban: miközben
előre meghatározott módon ráirányítjuk figyelmünket a tapasztalat bizonyos aspektusaira; a
jelenben (mikor az elme elkóborol a múltba, vagy a jövőbe, akkor visszairányítjuk a jelenbe);
és ítéletmentesen elfogadva azt, ami az elménkben felbukkan (Crane, 2009).
6.1. AZ ELME MŰKÖDÉSMÓDJAI
A robotpilóta működésmód igen hasznos képessége az embernek, mivel számos
cselekedetet képes automatizáltan végrehajtani anélkül, hogy tudatos erőfeszítést kellene
tenni a cselekedet irányítására. A problémamegoldó gondolkodási készségeink is auto-
matizálódnak, és anélkül, hogy tudatában lennénk, számos élethelyzet automatikus
kiértékelése folyik. Ez sok esetben negatív érzelmi állapotokhoz vezethet, mivel nem a
tényleges valósággal áll kapcsolatban az egyén, hanem az automatikus kiértékelési rendszer
által képzett valósággal. Ez pedig szorongásos és depressziós egyének esetén többnyire
negatívabb, mint a pillanatnyi helyzet, amiben vannak.
A hagyományos kognitív terápia célja az automatikus negatív kiértékelések a tudatosítása
és megkérdőjelezése, a tudatos jelenlét terápia elmélete szerint viszont ez a fajta törekvés
továbbra is fenntartja a figyelmet a negatív automatikus gondolatokon, ezért kevésbé hatásos.
Követőik szerint fontosabb a tudatos jelenlét során a figyelmet a jelen tapasztalatban felme-
rülő élményekre fókuszálni, és a robotpilóta módból átváltani a jelen tapasztalatra irányuló
éber tudatosság módjába, azaz az elme létezési módjába (Crane, 2009).
Az elme cselekvési és létezési módját különítik el. A tudatos jelenlét terápia célja, hogy
az egyen felismerje, épp most milyen módban van, és szükség szerint képes legyen váltani az
egyik működési módról a másikba.
a Az elme cselekvési módja egy diszkrepancia-alapú feldolgozással jellemzett, célirányos
stratégia, mely során arra törekszünk, hogy megszüntessük a különbséget a vágyott és a
jelenlegi állapotunk között, illetve hogy eltávolodjunk a nem vágyott állapotunktól. A
múltból tanulva, terveket alkothatunk a jövőre vonatkozóan, hogy megváltoztassuk a
jelen állapotunkat, és a célirányultság segíti, hogy ne térjünk el a feladatunktól. Ez egy
adaptív, a túlélést elősegítő stratégia. Ha azonban a bánat megváltoztatására akarjuk
alkalmazni, úgy hogy rágódunk rajta, vagy el akarjuk kerülni, a bánat
mulandó állapota állandó boldogtalansággá válhat (Crane, 2009).
a Az elme létezési módját az alábbi jellemzőkkel lehet leírni: az egyén a figyelmet
akaratlagosan a pillanatnyi élményre irányítja; a világhoz valamely érzékszerven (látás,
hallás, szaglás és ízlelés) keresztül kapcsolódik; az elfogadás, szerető kedvesség,
melegség és nem-törekvés attitűdjével tapasztalja meg az élményeit; minden tapasztalatot
a tudaton belüli eseménynek tekint, és nem keveri össze a valósággal (Crane, 2009).
6.2, KEZELÉS 6.2.1, Stratégiai célok
A tudatos jelenlét terápia stratégiai célja a
rumináció és a tapasztalok elkerülésének csökkentése.
" Rumináció (rágódás, kérődzés) az Önkritikus, Önmagára irányuló, ismétlődő negatív
gondolkodás, melynek célja a boldogtalanság, vagy szorongás megszüntetése, azonban
eredménytelen, mivel a negatív gondolatokra való koncentrálás az, ami fenntartja a rossz
érzéseket. Tudatos figyelmünk időben korlátozott mennyiségű információt tud
feldolgozni. Ezért ha szándékosan ráirányítjuk figyelmünket a tapasztalat egy bizonyos
vonására (például ki- és belégzés közben a levegő hőmérsékletének figyelése az orr
járatokban), a figyelem természetéből fakadóan kizárjuk a rágódó gondolatokat, melyek
fenntartják a rossz hangulatot/szorongást, így rossz hangulatunk, szorongásunk is meg-
szűnik. A tudatos jelenlét készségek rendszeres: gyakorlása elősegíti, hogy az kialakuljon
a jelen pillanat tudatosításának új figyelmi készsége, amely egyre jobban kiszorítja a
negatív gondolatokon való rágódást. Ahelyett, hogy elvesznénk a negatív gondolatokkal
való azonosulásban, tágabb: perspektívára váltunk a decentrálás révén (Crane, 2009).
& Az élmények elkerülésének célja, hogy az egyén elkerülje a közvetlen kapcsolatot a
fájdalmas érzésekkel, gondolatokkal, testi érzésekkel. A negatív érzések élménykerülése a
szorongásos zavarok és a depresszió kialakulásának az egyik oki tényezője. A kezelés
első szakaszának a célja, hogy ismerje fel magában az egyén negatív érzéseinek
elkerülésére tett törekvéseit. Az „odafordulás" a pozitív, a neutrális és a negatív
élményekhez megszünteti az élménykerülést. Az „odafordulás" gyakorlatai során a
személy meleg, szerető kedvességgel és őszinte elfogadó érdeklődéssel fordul mind a
pozitív, mind a negatív érzelmeihez, és abbahagyja az önkritikus, ítélkező hozzáállást
(Crane, 2009). Ennek a tevékenységnek is fontos eleme a decentrálás, ami ez esetben az
önkritikus és ítélkező hozzáállással való azonosulás elengedését jelenti: „Arii/-
^ fejezet A KOGNITÍV TERÁPIA ALAPVELVEI
1 97
záló és megszégyenítő gondolatok futnak át a fejemen, de nem vagyok azonos ezekkel a
gondolatokkal, választhatom azt, hogy szerető kedvességgel elfogadom magam, és a bennem
felmerülő érzéseket, vágyakat, gondolatokat"
6.2.2. A tudatos jelenlét gyakorlatának három eleme
1, Az éberség fejlesztése formális tudatos jelenlét gyakorlatokkal (testi élmények
pásztázása, ülő meditáció, tudatos mozgás) és informális tudatos jelenlét gyakorlatokkal
(a jelen pillanat, az éberség gyakorlása a mindennapi gyakorlatban).
2. A tudatos jelenlét során meghatározott attitűdöt ..(szerető kedvesség, érdeklődés,
elfogadás és hajlandóság a jelenben maradni) alakít ki a gyakorló, illetve ezen attitűdök a
gyakorlás következtében spontán felléphetnek.
11
3- A gyakorlás következtében kialakult decentrált~ ság, amelynek révén képes az egyén az
őt elárasztó tapasztalatoktól, negatív gondolatoktól eltávolodni. Az egyén megtanulja
gondolatait, érzelmeit a tudatosuló tapasztalat részének tekinteni anélkül, hogy
azonosulna velük, vagy a valósággal azonosnak tartaná azokat. A gondolatok nem töltik
ki a tudat centrumát, hanem az egyén kívülről figyeli azokat. Nyelvi eszközökkel is elő
lehet segíteni a decentráltságot az alábbi módon: a „Szerencsétlen vagyok." gondolatot
átfogalmazzuk: „Épp most a 'szerencsétlen vagyok' gondolata futott át a fejemen." A
gondolatait csak gondolatnak tekinti és nem tényeknek, „Megfigyelem, ahogy
felébrednek bennem az érzések, a gondolatok, ahogy jönnek és mennek, és tudatosítom,
hogy ezek az én érzéseim és a gondolataim, tudatosítom, hogy ezek csak érzések és
gondolatok, nem vagyok azonos velük, és a világ sem azonos velük, csak múló
élmények," Szemben a hagyományos kognitív terápiával a cél nem a negatív gondolatok
tartalmának megkérdőjelezése, hanem a negatív gondolatokhoz való viszony átalakítása,
a decentráltság kialakítása (Crane, 2009).
6.2.3, Terápiás módszerek
A tudatos jelenlét főbb terápiás módszereit már a történelmi Buddha beszédeiben
megtaláljuk. Buddha a szenvedés és a bánat megszüntetésére az éberség Megalapozásának
négy módját javasolta: a testi folyamatok (például a légzés, testtartások, mozgás), az ér
zelmek, a tudat és a tudat tárgyainak éber szemlélését (Buddha,1986).
A tudatos jelenlét kognitív terápiás programokon is hasonló készségeket gyakorolnak 8
héten át heti 2-2,5 órás üléseken, és a hétközi házi feladatok során: a robotpilóta mód és a
tudatos jelenlét mód közti különbség gyakorlása, egy szem mazsola tudatos elfogyasztása,
test egyes részeinek figyelmi pásztázása, éber mozgás, éber légzés, ülő meditáció, a
gondolatok és az érzések éber figyelése, éber figyelés az egyes érzékszerveken át érkező
ingerekre. A negatív érzések éber figyelése. Házi feladatok: ebéd éber elfogyasztása, teljesen
figyelve az étel ízére, éber zuhanyozás, éber séta, éber légzés.
7. Bizonyítékok
A kognitív terápia enyhe és középsúlyos depresszióban több randomizált, kontrollált
vizsgálat metaanalízise szerint hatékony kezelésnek bizonyult a szokásos kezeléshez
viszonyítva, gyakorlott terapeuták esetén ugyanannyira hatékony volt, mint a farmakoterápia,
azonban a kezelés befejezése után ritkább volt a visszaesés, mint a gyógyszeres kezelések
esetén (Hollon és mtsai, 2006). Szorongásos zavarok esetében viselkedésterápiával
kombináltan hatékony kezelésnek bizonyult, és gyógyszeres kezeléssel Összehasonlítva a
visszaesés gyakorisága alacsonyabb kognitív viselkedés terápia után. Szkizofréniában
gyógyszeres kezelés kognitív terápiával együtt hatékonyabban csökkenti a téveszméket és a
hallucináci- ókat. Bulimia nervosában kognitív terápia hatékony kezelésnek bizonyult,
restriktív anorexia esetén nincsenek egyértelmű eredmények.
A sématerápia a borderline személyiségzavar egyik igazoltan hatékony pszichoterápiája
(Giesen- Bloo és mtsai, 2006).
 A tudatos jelenlét terápiát elsősorban ismétlődő depressziós epizódok relapszus
prevenciójában vizsgálták, és azt találták, hogy a korábban 3 vagy több visszaesést
elszenvedett betegek esetében a tudatos jelenlét terápián átesett egyének körében fele annyi
volt a visszaesések száma, mint a szokásos kezelésen átesett depressziós egyének körében
(Teasdale, 2000). A tudatos jelenlét kezelés még hatékonynak bizonyult rezisztens
depresszióban, krónikus depresszióban, krónikus fáradtság szindrómában, onkológiai betegek
életminőség javításában (Baer, 2003).
98 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. RÉSZ
S ÖSSZEFOGLALÁS
A fejezetünkben a becki kognitív terápiát és a kognitív terápia újabb irányzatait, a
sématerápiát, a metakognitív és a tudatos jelenlét terápiát mutattuk be. Mindegyik módszer a
valóságról alkotott kép létrejöttében szerepet játszó kognitív folyamatok és maladaptív
kompenzációs stratégiák módosítására tesz kísérletet.
A kognitív terápiák módszereire jellemző, hogy a betegnek megtanítják a módszer alapelveit,
együtt dolgozzák ki az esetkonceptuaiizációt, és a páciensek a kollaboratív empirizmus
módszerével dolgoznak. Az ülések előre meghatározott struktúrát követnek.
A kognitív terápiás módszerek hatékonyak a depresszió, a szorongásos zavarok és a
személyiségzavarok kezelésében.
KÉRDÉSEK
1. Melyek a kognitív modell komponensei?
2. Foglalja össze a kognitív terápia egyes szakaszaiban használt technikákat! "
3. Miben különbözik a metakognitív és a becki kognitív modell?
4. Melyek a tudatos jelenlét terápia alapelvei?
5. Milyen kórképek kezelésére dolgozták ki a sématerápiát, mik a főbb módszerei?
IRODALOM
1. Baer, R, A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and
empirícal review, Clinical Psychology: Science and Practice, 10,125-143.
2. Beck, ).S. (2002). Kognitív terápia: kezdőknek és haladóknak. Budapest: Magyar
Visekedéstanulmánvi és Kognitív Terápiás Egyesület
3. Beck, A.T., Emery, G. (1989). A szorongásos zavarok és fóbiák kognitív szemlélete.
Budapest: Animula Kiadó.
4. Beck, A.T., Emery, G., Rush, /.A, Shaw, B.F. (2001). A depresszió kognitív terápiája.
Budapest: Animula.
5. Buddha Shakyamuni, G.S. (1986). Az éberség megalapozásáról szóló nagy előadás. In
Nyanaponika Thera. Sattipatthana. A buddhista meditáció szíve. A Buddha Éberség-útján
alapuló szellemi gyakorlatok kézikönyve. Budapest: Buddhista Misszió Dokumentáció.
6. Crane, R. (2009). Mindfulness-based cognitive therapy. Distinctíve features. London,
New York: Routledge.
7. Fisher, P., Wells, A. (2009). Metacognitive therapy: distinctíve features. London, New
York: Routledge.
8. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dírksen, C., van Asselt és
mtsai (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized
trial of schema-j'ocused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of
General Psychiatry, 63, 649-658.
9. Hollon, S.D., Stewart, M.O., Sírunk, D. (2006). Enduríng effects for cognitive behavior
therapy in the treatment of depression and anxiety. Annual Review of Psychology, 57,
285-315.
10. Perczel Forintos D. (2011). A kognitív terápia fénykora: a második és harmadik hullám.
Magyar Pszichológiai Szemle, 66, 11-29.
11. Perczel Forintos D., Mórotz K. szerk. (2010). Kognitív viselkedésterápia. Budapest:
Medicina Könyvkiadó Zrt.
12. Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, f. M. G. (2000). Prevention of relapse/recurrence
in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 68, 615-623.
13. Unoka Zs. (2011). Sématerápia. Magyar Pszichológiai Szemle, 66, 31-45.
14. Young, J.E., Klosko, J.S., Weishaar, M. (2010). Sématerápia. A gyakorló terapeuták
kézikönyve. Budapest: VIKOTE.
A szemelykozpontu es elmeny terápiák alapelvei
Unoka Zsolt
fejezet
„Az vagy, akivé válhatsz."
1. Bevezetés
1.1. A SZEMÉLYKÖZPONTÚ TERÁPIA ELMÉLETE
A személyközpontú terápia olyan organizmikus pszichológiára alapul, mely szerint a
változáshoz : szükséges motiváció az élet önmegvalósító tendenciájából fakad. Az ember
Önmegvalósításra törő szervezete a központi fogalom, amihez képest meghatározzák a
személyiség fejlődést, a lelki problémák kialakulását, és a pszichoterápiás munkát.
Ha megfelelően elfogadó közegbe kerül az ember, akkor az emberi szervezet
önmegvalósító tendenciáját követve megfelelően fejlődik, azaz az emberben eredendően
megvan az önmegvalósítási és önirányítási képesség. A saját tapasztalatra figyelés képessége
révén az ember önmegvalósításra törő szervezetéből származó jelekből tudja, hogy mi a
számára legmegfelelőbb döntés. Az önmegvalósítás akkor nem valósul meg, ha az ember
önértékelése szempontjából fonto- sabbá válik mások értékelése, mint saját tapasztalata
(Mearns és Thorne, 2011). A szervezetből jövő jelzések iránti nyitottság akkor fejlődik ki, ha
az egyén másokkal való kapcsolatában őszinteséget, törődést, és nem ítélkező, érzékeny
megértést tapasztal (Holdstock és Rogers, 1977).
12. SZEMÉLYISÉGFEJLŐDÉS
Minden emberben megvan az a veleszületett törekvés, hogy kifejlessze képességeit, és
ezáltal fenntartsa és fejlessze önmagát. A személyiségfejlődés során egy
megfelelő környezetben megtörténik az önmegvalósu- lás. A fizikai, szociális és kulturális
környezet, amelybe az ember születik, kisebb vagy nagyobb mértékben elősegítheti, vagy
korlátozhatja ezeknek a pszichológiai és biológiai lehetőségeknek a megvalósítását. A rogersi
emberkép szerint a fejlődési törekvés mindkét területen elég erős ahhoz, hogy jelentős
nehézségeket is legyőzzön. Az ember veleszületett testi bölcsességgel rendelkezik, amely
lehetővé teszi, hogy megkülönböztesse az önmegvalósítását elősegítő és hátráltató
tapasztalatokat. A testi élmények mellett a személyiségfejlődés során az embernél egyre
komplexebb élmények alakulnak ki. A megfelelő fejlődés feltétele az ember élmények iránti
teljes nyitottsága. Az élmények iránti nyitottsághoz a testi érzetek állandó használata
szükséges (Holdstock és Rogers, 1977).
A fejlődés során az egyén fontos segítséget kap a többi embertől abban, hogy különbséget
tudjon tenni eltérő testi érzései között, és megtanulja azokat pontosan azonosítani. A szülő
segít abban, hogy figyelmét kellő módon saját testi érzésére fordítsa, és megtanulja azt átélni.
Azonban a szülők és más fontos személyek zavaró ingerek keltésével össze is zavarhatják a
gyerek testi érzéseit, és akadályokat gördíthetnek a helyes önészlelés elé.
A fejlődése során az ember kialakít egy énképet, amelyet a saját testéből jövő érzetek és a
környezetében levő egyénekkel megtapasztalt élmények folyamatosan módosítanak. Az
énkép kialakulásával együtt megjelenik az a szükséglet, hogy mások elfogadják Őt. Mivel az
ember elfogadás és szeretet iránti igényét csak mások elégíthetik ki, mások vonatkozásában
egyre differenciáltabb az énkép.
 Az önértékelés iránti szükséglet és a mások elfogadása és szeretete iránti szükséglet
között konfliktus
100 1
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK I!. RÉSZ
alakulhat ki, amennyiben mások szeretetére csak úgy tud szert tenni, hogy a saját
szervezetéből jövő jelzésekre nem figyel. Az Önelfogadás és a mások általi elfogadás
harmóniában van amennyiben környezete feltétel nélküli elfogadásban,részesítette az egyént.
A feltételekhez kötött elfogadás esetén mások szeretetéért feláldozhatja saját tapasztalatai
nyújtotta bölcsességet, és önelfogadása elsősorban mások elfogadásán alapul. Bizonyos
páciensek már arról számolnak be, hogy nem is tudják, mit szeretnének, nem érzékelik
kellőképpen saját testi jelzéseiket arra vonatkozóan, hogy mi jó és mi rossz. Életük bizonyos
nagyon fontos pillanataiban azt éreztették, hogy amit ők éreznek, az nem érvényes, hibás és
értelmetlen, ós hogy egészen eltérően kellene érezniük. Feladták saját képességüket, hogy az
élményeiket értékeljék, és szüleik, majd később más számukra fontos személyek véleményé-
vel helyettesítették önértékelésüket (Holdstock és Rogers, 1977).
2. Pszichopatológia
A lelki problémák kialakulásának egyik oka, hogy hasadás következik be az egyén
tényleges tapasztalata és Önképe között. Elidegenedésnek nevezzük, amikor az egyén
elveszíti kapcsolatát saját szervezetének érzéseivel. Azokat az élményeket, amelyek
összhangban vannak a mások értékelése által meghatározott önképpel, az egyén pontosan
érzékeli és dolgozza fel, míg azokat az élményeket, amelyek nem egyeztethetők azzal össze
szelektíven és eltorzítva éli át, sőt részben vagy egészben kiszorítja a tudatából, hogy fenn-
tarthassa önképét (Holdstock és Rogers, 1977).
Pszichózist, szorongást ,és magatartászavarokat okoz, ha túl nagy a szakadék az élmények
ós az önkép között. A személyközpontú terápiában az egyes kórképekre nem dolgoznak ki
külön elméletet.
A személyközpontú pszichoterápia elmélete szerint a pszichopatológiai jelenségek akkor
alakulnak ki, ha valaki nem képes tanulni a saját tapasztalataiból. Ezért a személyközponti
terapeuták fő stratégiája, hogy a betegeket nyitottá tegyék arra, hogy képesek legyenek
tanulni az új tapasztalatokból. A merevség megakadályozza a tanulást, ezért a merevséget az
egészség ellentétének tekintik.
A betegség akkor alakul ki, ha a betegek ragaszkodnak az életük során mások hatására
kialakított, saját maguk értékére vonatkozó nézeteikhez, ahelyett, hogy módosítanák
önképüket a pillanatról pillanaü-a, napról napra megélt személyes tapasztalataik hatására.
Mivel minden pillanat egy lehetőség arra, hogy újat tanuljunk, ezért a bezárulás, a pillanatok
megtapasztalásának elkerülése, vagy figyelmen kívül hagyása okozza a lelki problémákat.
3. Pszichoterápia
A személyközpontú pszichoterápia arra az alapelvre épít, mely szerint, ha az embert
mások olyannak fogadják el, amilyen, és nem olyannak, amilyennek ők szeretnék látni, az
ember maga is könnyebben fogadja el Önmagát.
3.1. STRATÉGIÁK
A személyközpontú terapeuta stratégiája a saját érzelmi állapotok megtapasztalása iránti
nyitottság kialakítása.
A nyitottság kialakításában a terapeuta személyes jelenlétének minősége a meghatározó,
ami egyfajta technikának tekinthető (Tringer, 1984): a kongruencia: őszinteség és
átláthatóság, a terapeuta azonosul igazi érzéseivel, a tisztelet, megbecsülés: meleg, elfogadó,
a másik személyt, mint önálló individuumot értékelő attitűd.
a empátia: nagyfokú érzékenység, amely révén úgy látom a másik személyt és a világát,
ahogy ő látja saját magát és az Őt körülvevő világot (Rogers, 2006).
 Amennyiben a terapeuta a fenti módon van jelen, akkor bekövetkezik az a változás, ami a
személyközpontú terápia stratégiai célja, mert a beteg: n „Átéli és megérti a saját
személyiségének olyan aspektusait is, amelyeket korábban elnyomott, a Integráltabbnak,
hatékonyabban funkcionálónak fogja érezni önmagát, jobban meg fogja közelíteni azt a
személyiséget, amellyé válni akar. a Képes lesz magát jobban irányítani és nagyobb ön-
bizalommal fog rendelkezni. Jobban kidomborodik az önálló, senki mással nem azonos
személyisége, és képes lesz önmagát jobban kifejezni. Q Megértőbb és elfogadóbb lesz
másokkal, a Könnyebben meg fog birkózni az élet nehézségeivel (Rogers, 2006, 70-71.o.).
3.2. TAKTIKÁK
A személyközpontú terápia taktikája részben levezethető a módszer személyről alkotott
elméletéből, miszerint a megfelelően elfogadó társas térben az ember személye különösebb
irányítás nélkül kibontakozik. Az ülés során a terapeuta nem irányítja a megbeszélést, hanem
beteg által hozott témára figyel, arra reagál és a beteg élményeit, tapasztalatait segít szavakba
önteni. A taktika egyfajta követésként, a beteg tapasztalatai általi vezetettségként
jellemezhető. A terapeuta nondirektív, nem tűz ki célokat. A terapeuta az alábbi tájékoztatást
adja a betegnek a feladatokról:
12- fejezet A SZEMÉLYKÖZPONTÚ ÉS ÉLMÉNYALAPÚ TERÁPIÁK ALAPELVEI H
101
„Ön beszól és én figyelek'Önre, és megpróbálom megérteni és visszatükrözni, amit Ön
átél önmagában és az életében" (Rogers, 2006).
3.3. TECHNIKÁK
A személyközponti terápia technikáit kongruensen, tisztelettel, feltétel nélküli
elfogadással és empátiával hajtja végre a terapeuta: * ■ A terapeuta összefoglalja a jelentését
annak, amit a beteg mond.
» A terapeuta bátorítja a beteget, hogy mondjon el
mindent, ami az eszébe jut. > A terapeuta szavakba foglalja a beteg által mondottak
érzelmi jelentőségét, a A terapeuta kifejezi érdeklődését az iránt, amit a beteg átél.
« A terapeuta bátorítja a beteget arra, hogy a pillanatnyi tapasztalataira figyeljen.
A személyközpontú terápia technikailag igen egyszerűnek tűnik, azonban a stratégiai
elvekben leírt feladatok kongruens, elfogadó, empatikus kivitelezése hosszú gyakorlást, és
érett személyiségű terapeutát igényel
3.4. SZEMÉLYKÖZPONTÚ TERÁPIA MODALITÁSAI
A személyközpontú terápia egyéni terápiás, csoportterápiás, pár és családterápiás
modalitásai ismeretesek. Az encounter csoportok mozgalma révén a személyközpontú
szemlélet az önsegítés területére is kiterjedt (Rogers, 1984). Az encounter csoportok, a
személyes növekedést, a nyitottságot, a hitelességet, és az érzelmek testi, és nem-verbális
kifejezésének az őszinteségét segítik elő egy támogató, megengedő, nem tekintélyelvű
csoportos helyzetben. Az encounter csoportok a nem túlságosan sérült emberek számára
hasznosnak bizonyult, azonban a mentális problémák által érintett személyek számára
ártalmas is lehet, ha a csoport tűrőképessége nem megfelelő. A nevelésben, oktatásban is
alkalmazzák Rogers elveit, vannak személyközpontú modell szerint oktató iskolák.
4. A személy központú terápia újabb Irányzata!
4.1. ÉLMÉNY ALAPÚ TERÁPIA - FÓKUSZÁLÁS
A személyközpontú terápiát tovább alakította Eugene Gendlin, aki arra figyelt fel, hogy
azok a kliensek, akik teljesebben átélik a belső tapasztalataikat többet profitálnak a
pszichoterápiából. Módszerét fókuszálásnak nevezte el, amelyben arra bátorítják a klienseket,
hogy összpontosítsanak a közvetlenül megélt
átélt érzetekre (felt sense). Ez a folyamat hat lépésből áll. Először, ellazult állapotban
figyelmünket a testi érzetekre irányítjuk, miközben felteszünk magunknak egy kérdést, pl.
„Hogy megy a sorom?" A felmerülő érzésekkel szemben kialakítunk egy nekünk biztonságos
távolságot, egy belső teret alkotunk. Másodszor, a gondunkra figyelve testünkben megjelenő
átélt érzéssel szemben megfelelő távolságot alakítunk ki. Harmadszor, ehhez a homályos
érzéshez egy kapaszkodót keresünk, egy szót, emléket, szimbólumot, ami kapcsolódik ehhez
az érzéshez. Negyedik lépés a re- zonáltatás, mely során megfigyeljük, hogy a kapaszkodó és
az átélt érzet illeszkedik-e. Az illeszkedés az átélt érzet megváltozásából válik nyilvánvalóvá.
Ötödik lépésben, megkérdezzük magunktól, hogy mi az, ami az átélt problémát ilyenné teszi.
A felmerülő válaszok közül arra érdemes figyelni, amelyik megjelenése a testben is érződik,
és az átélt érzet változásával jár. Hatodik lépésben, a felmerülő válasz képzeletbeli
elhelyezése. Az élményalapú munka elméletének filozófiai alapjait is alaposan kidolgozta a
terapeuták számára. Az Önsegítő pszichoterápiás mozgalmak kialakulását is támogatta, és
kidolgozta a fókuszálás önsegítő változatát is (Gendlin, 1989).
4.2. ÉRZELEMFÓKUSZÚ, FOLYAMAT-ÉLMÉNY TERÁPIÁK
Gendlin munkáira építve amerikai személyközpontú terapeuták Les Greenberg és Róbert
Elliott kidolgozták az érzelernfókuszú terápiát. Az érzelemfó- kuszú terápia a
személyközpontú, az egzisztenciális és a Gestalt terápia egyfajta integrációja az érzelem
kutatások és a pszichoterápiás kutatások eredményeivel.
Az érzelernfókuszú terápia szerint az emberekben több „hang" (voice) nyilvánul meg. A
„hangot", azért írjuk idézőjelbe, hogy elkülönítsük a tényleges hangoktól és a
hanghallucinációktól. A „hang" azt jelenti, hogy a nevelés során az emberek különböző
viszonyulásmódokat sajátítanak el saját késztetéseikkel, szükségleteikkel szemben. Ezek
belsővé válnak, és önkritikus vagy bátorító belső dialógusok formájában éljük meg a
„hangoknak" nevezett tanult önértékelési módokat. Tehát az emberek nem egységes
individuumok, hanem inkább „hangok" közösségeként foghatóak fel. A hangok a szüleink,
barátaink, fontos személyek, kedvenc regényhőseink, filmbeli karakterek véleményeinek,
kulturális normáknak, céljainknak, hiedelmeinknek, félelmeinknek és csalódásainknak a
megszólalta tói (Stiles, 1999). Például, pszichoterápia közben a kliens arról beszél, hogy
szeretne megismerkedni az egyik egyetemista társával, aki nagyon tetszik neki, de nem meri
megszólítani, mert egy ilyen szerencsétlen hülye, mit is akarhatna egy ilyen gyönyörű
lánytól. A vastagon szedett kijelentést eltérő hangsúllyal, hangszínnel, sebességgel ejtette ki a
kliens. Stiles munkacsoportja empirikus vizsgálatokkal
102 a
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. RÉSZ
is igazolta, hogy a „hangok" a páciensek és egészséges emberek beszédében akusztikus
jegyeik alapján is jól elkülöníthetőek (Osatuke, és mtsai, 2005). Az él- ményfókuszú terápia
egyik célja, hogy segítsenek a kliensnek abban, hogy a benne lévő, fejlődését akadályozó
negatív, kritikus, vagy bántalmazó „hangok" és a növekedését elősegítő „hangok" közötti
kapcsolatokat, és a döntéseit befolyásoló hatásukat felszínre tudja hozni, és a saját
növekedését elősegítő módon képes legyen a benne lévő „hangokat" a számára legmeg-
felelőbb módon megélni.
Az érzelemfókuszú terápiában nagy hangsúlyt helyeznek az érzelmek megismerésére,
átélésére BS 9.Z érzelemszabályozás rugalmas készségeinek elsajátítására. Az érzelmek
kísérleti kutatási eredményeiből kiindulva azt gondolják, hogy az érzelmek alapvetően
adaptív természetűek, segítenek a szervezetnek, hogy komplex helyzeti információkat
gyorsan és automatikusan feldolgozzanak azzal a céllal, hogy fontos személyes
szükségleteknek megfelelő cselekedeteket indítsanak be (pl. önvédelem, támogatás). Az
érzelmek jelzik, hogy mi fontos a jóllét szempontjából és felkészítik az egyént, hogy adaptív
választ adjon. Az érzelmek koordinálják az élményeket, irányt mutatnak, és az egységesség
érzését adják. Más szavakkal, az érzelmek megmutatják az embernek, hogy mi a fontos, és ha
tudják mi a fontos, akkor tudják, mit kell tenniük és kik is ők. A terapeuta számára az
érzelmek terápiás iránytűként működnek, megmutatják a terapeutának és a kliensnek, hogy
mi a fontos. Minden érzelem egy szükségletre utal, és minden szükséglet rámutat arra, hogy
mit kell tenni (Elliott és mtsai, 2004b).
Az érzelmek érzelemvázlatok révén szervezik az élményeket (12/1. ábra). Az
érzelemvázlat egy cselekvési tervre vonatkozik, egy folyamatra és nem egy dologra. Vannak
nyelvi komponensei, azonban nagy
részt preverbális alkotóelemei vannak (testi érzetek vizuális képek, cselekvési szándékok,
késztetések vagy akár illatok). Minden érzelemvázlatnak központi része a cselekvési terv.
Közvetlenül nem hozzáférhetőek a tudat számára. Közvetetten, csak az általuk létrehozott
élmények által hozzáférhetőek. Érzelemfókuszú terápiában az érzelmek azonosításának lépé-
sei: egy élmény aktiválódása, majd feltárása, majd kifejezése és végül átgondolása. Az
érzelemvázlatok nem rigid sémák, folyamatos változásban vannak. Ezért egyénreszabott
felmérést igényelnek, amely a terapeuta empatikus és a kliens pillanatnyi élményeire
érzékeny rugalmas reagálására alapul. Az érzelmi vázlatok szoros kapcsolatban állnak a
„hangokkal" (Elliott és mtsai, 2004b). Az érzelemvázlat az alábbi komponensekre bontható:
» Perceptuális-helyzeti komponensek: a személy múltbeli környezetére vonatkozó epizodikus
emlékeket és a jelenlegi környezetéből származó ingereket tartalmazza. Például anyja
szobájában felidéződik benne a korai szexuális abúzus emléke, a Testi-kifejező
komponensek: az érzelemvázlat folyamatainak testi élményeit tartalmazza: közvetlen testi
érzeteket (pl. gyomorszorító érzéseket, és a karok és lábak izomfeszülését),
érzelemkiíezést (pl. rémült arckifejezés és ideges nevetés), o Szimbolikus és konceptuális
komponensek: az érzelemvázlat folyamatainak szóbeli vagy képi reprezentációi, amelyek
a perceptuális-helyzeti, vagy a testi-kifejező komponensek reflektív öntudata révén
válnak hozzáférhetővé. Például, szóbeli megfogalmazás formájában („Bármikor megtá-
madhatnak"), vagy képi elemek szimbolizálhatják a traumatikus helyzetet (pl, sötét
szoba). « Motivációs-viselkedéses komponensek az érzelemvázlat folyamattal
aktiválódnak vágyak, szük
Elsődleges értékelés: ariyám Sakása Epizodikus emlékezet: trauma

Testi érzetek: gyomorszorítás Erzelemklfejezés: rémüit arckifejezés

12/1. ábra
Traumához kapcsolódó érzelemvázlat alkotóelemei (Elliott és mtsai, 2004b alapján)
12- fejezet A SZEMÉLYKÖZPONTÚ ÉS ÉLMÉNYALAPÚ TERÁPIÁK ALAPELVEI
H 103
ségletek, kívánságok, szándékok, vagy cselekvési tendenciák formájában, a Érzelemvázlat
magfolyamatai szervezik az összes komponenst egy bizonyos érzés körül (a példában a
traumához kapcsolódó félelem körül), és gyakran csak a többi négy komponensre irányuló
önreflexió után lehet felismerni (Elliott és mtsai, 2004b).
Az érzelmek esetében az érzelmi válaszok egy adaptív és három maladaptív formáját
különítik el {1212. ábra).
Az elsődleges adaptív érzelmi válasz a közvetlen környezet gyors automatikus
értékeléséből kiinduló cselekvést aktivál. Például, ha valaki megtámadja gyermekünket,
akkor a harag egy megfelelő érzelem, mert segít, hogy asszertíven (ha kell agresszíven) lép-
jünk fel, gyermekünk védelmében. A félelem adaptív válasz a veszélyre, mert felkészít a
menekülésre, vagy a védekezésre. A szégyen azt jelzi, hogy a többiek megtudták, vagy látják
azt, hogy nem megfelelően viselkedett a személy, és nagy a kockázata, hogy megítélik, vagy
elutasítják, és arra készteti, hogy elrejtőzzön,
vagy helyrehozza tetteit, azzal a céllal, hogy helyrehozza kapcsolatait és társas megítélését.
Azonosításukat elősegítik az alábbi kérdések: „Kérdezze meg magától, 'Ez az amit valójában
érzek?' ", vagy „Áljon meg egy pillanatra és ellenőrizze: valóban ez a legalapvetőbb érzése a
helyzettel kapcsolatban?" A terápia során a terapeuta segít a kliensnek, hogy az elsődleges
adaptív érzelmekhez hozzá férjen és teljesebben átélje (Elliott és mtsai, 2004b),
A maladaptív érzelmi válaszok korábbi rossz tapasztalatok során elsajátított élmények
által befolyásolt válaszok (Elliott és mtsai, 2004b). Például, Ági esetében gyermekkorában a
szexuális bántalmazás előtt a különben rideg és bántalmazó apja kedvessé és gondoskodóvá
vált. Ezért Ági a terapeuta törődésére haraggal válaszol, hogy a potenciális erőszaktól meg-
védje magát. Ezek azonosításában az alábbi kérdésekkel segít a terapeuta: „Álljunk meg egy
pillanatra; kérdezze meg magától, 'Ez az érzés hasonlít-e a korábbi múltban velem történtek
által kiváltott érzésekre, vagy inkább a most történtekhez illő érzés?'" vagy „Olyan ez, mint
egy ismerős érzés?" A maladaptív ér-

|! Elsődleges érzelem:
pl. harag

Múltbéli tapasztalat:
pl; gyermekkori bántalmazás

Jelen helyzet:
pl. gondoskodás felajánlása
|i Bántalmazás Elsődleges
séma
! aktiválódása: érzelem:
ji pl. erőszak pl. harag
lehetősége
Maladaptív válasz:
pl. Önvédelem, gondoskodás elutasítása

í Helyzet: Elsődleges ; Másodlagos Nem-adaptív

reaktív cselekedet:
I pl. — i érzelem: — í érzelem: —> pl. önmaga vagy a
veszteség másik
i pí. bánat pl. harag megtámadása

Helyzet:
pl. látszólagos/ nyilvánvaló veszteség

12/2. ábra
Az érzelmi válasz négy formája (Elliott és mtsai, 2004b alapján)
104 9
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK II. rÉSz
zelmek kezelése során segítünk a kliensnek, hogy adaptív érzelmeihez hozzáférjen, feltárja és
kifejezze azokat (a maladaptív szégyen helyett büszkeséget érezzen).
A másodlagos érzelmi reakciók elsődleges adaptív érzelmekből erednek, de elrejtik
azokat, mivel ezek az elsődleges adaptív érzelmekkel szembeni érzelmi reakciók. Ezek az
érzelmi reakciókra adott érzelmi reakciók átalakítják az eredeti érzelmet és nem teljesen il-
lenek a jelen helyzethez. Például, amikor egy férfi a temetésen elérzékenyül, és azt érzi, hogy
sírni nem férfias dolog. Ezután dühös lehet a helyzetre (kifelé irányuló reakció) vagy magára
(befelé irányuló reakció), és ez a dühös viselkedés nem illik a temetésre (Elliott és mtsai,
2004b). Miközben a másodlagos reaktív érzelemről beszél a beteg, a terapeutának az az
érzése van, hogy „valami másról van itt szó" vagy „több is van ebben, mint a harag". Az
alábbi kérdésekkel vezetheti a pácienst a jelenség felismerésére: „Mikor ezt érzi, érez-e
valami mást is, van-e valami más is ezen érzés mögött?" A másodlagos reaktív érzések ke-
zelésekor a terapeuta empatikusan ráhangolódik a mögöttes elsődleges érzelemre, amelyből
származik, és segít a páciensnek azonosítani (ezt pl. elsődleges elérzékenyülés a reaktív harag
mögött, Elliott és mtsai, 2004b).
Az instrumentális érzelmi válasz esetén a személy azzal a céllal ad elő egy érzelmet, hogy
a másikat befolyásolja vele. Ezt teheti tudatosan, vagy megszokásból, automatikusan vagy
tudatosság nélkül. Minden esetben az eljátszott érzelem független a személy eredeti érzelmi
válaszától. Például egy másokat terrorizáló ember úgy csinál, mintha haragudna, hogy a má-
sikat megtámadhassa. Az instrumentális érzelemnél a terapeuta azt érzi, hogy van vele valami
célja a kliensnek és kifejezésmódja felvettnek, erőltetettnek tűnik. A páciens figyelmét az
alábbi kérdésekkel lehet ráirányítani az instrumentális érzelemre: „Kérdezze meg magától,
'Ki akarok fejezni ezzel az érzelemmel valakinek valamit?' " Az instrumentális érzelmek
kezelésekor az elérendő társas hatás feltárására törekszünk (Elliott és mtsai, 2004b).
Az érzelemfókuszú terápia két alapelvre épül: a te- rápiás kapcsolat elősegítése és a
terápiás munka támogatása. Ennek a két alapelvnek a figyelembe vétele mellett dolgoznak a
terápia minden szakaszában (12/1. táblázat).
A terápiás kapcsolat elősegítését három alapelv figyelembevétele szükséges: empatikus
ráhangolódás, kötelék kialakítása és együttműködés a feladatok elvégzésében. Az empatikus
ráhangolódás során a terapeuta pillanatról-pillanatra ráhangolódik a kliens váltakozó affektív
tapasztalatára. A terapeuta a kliens affektív tapasztalatára figyel, és azzal tartja a kapcsolatot.
A kötelékie vonatkozó elv hangsúlyozza a megér
tettek kifejezését és közlését. A terapeuta végig empatikus, elfogadó és hiteles. A feladatok
elvégzésében pillanatról-pillanatra együttműködnek.
A terápiás munka támogatása három alapelv szerint történik: élmények különböző
feldolgozása, növekvés és változás valamint a feladat elvégzése.
Az élmények különböző feldolgozása a feldolgozás különböző módjaira utal, valamint a
különböző feladatokra, amelyekkel a kliensben mélyebb megtapasztalást tudnak előidézni.
Az élmények feldolgozásának mikrofolyamataira figyelve pillanatról-pillanatra a kliens belső
élményeivel dolgoznak: a résztvevő figyelés: arra figyel, ami a tudatban hozzáférhető.
0 élményalapú kutatás: aktívan kutatja belső élményeit, hogy azonosítsa és szavakba öntse
azt, ami nem világos, vagy ami felmerül. » aktív kifejezés: aktívan kifejezi belső
élményeit.. személyközi kapcsolatteremtés: megengedi, hogy belső élményeit megismerje
a másik, o ön-reflexió: reflektál az élményeire, hogy megértse
azokat és új értelmet találjon, o cselekvéstervezés: előretekint, hogyan lehetne másképpen
cselekedni, gondolkozni, érezni a jövőben.
Van, amikor a terapeuta belső fókuszt támogatja; máskor az érzések aktív kifejezését;
máskor az érzések értelmét keresik; máskor pedig a kapcsolat kialakítását. A figyelés, az
élmények keresése, az aktív kifejezés, személyes kontaktus felvétele és az ön-reflexió
feladatai, mind a feldolgozás különböző módjai, amiket a terapeuta elősegíthet. Az érzelem
feldolgozás problémáinak különböző típusai esetén különböző eszközöket használnak. Mikor
a kliens úgy érzi, hogy valami még tisztázatlan, akkor üres-szék párbeszéd technikáját,
amikor a kliens nem képes a testileg átélt érzésre figyelni, akkor a terapeuta a fókuszálás
módszerét alkalmazza.
A növekvés és a választás, ami a kliensek önmeghatározását segíti elő. A terapeuta
támogatja a kliens Önmeghatározás! képességét és motivációját, az érett kölcsönös függőségi
viszonyait, ügyességét és önfejlesztését. A növekvést az segíti elő, hogy a terapeuta gondosan
figyel erősségeire és a belső forrásaira és segít a kliensnek abban, hogy feltárja a benne rejlő
lehetőségeket. Bátorítja a klienseket arra, hogy az ülések közben döntéseket hozzanak a
terápia céljait, feladatait és tennivalókat illetően.
A feladat befejezése elősegíti azt, hogy a terapeuta odafigyel arra, hogy az elkezdett
feladatokat befejezzék, amennyiben azok továbbra is illenek a kliens céljaihoz. ^Amennyiben
kiderül, hogy a feladat kliens céljaihoz már nem illeszkedik, akkor a terapeuta törekszik arra,
hogy ráhangolódjon a kliens új céljaira.
Tehát a terapeuta egyrészt próbál ráhangolódni a kliens érzelmi állapotaira és azok által
vezetett, mas-
12- fejezet A SZEMÉLYKÖZPONTÚ ÉS ÉLMÉNYALAPÚ TERÁPIÁK ALAPELVEI
H 105
részt ő maga is irányítja a kliens érzelmeinek feldolgozását. Amikor egyet nem értés lép fel,
akkor mindig a klienst tekinti saját tapasztalata szakértőjének. A személyközpontú terápia
alapfilozófiája szerint a terapeuta mindig a kliensből indul ki, fő feladata a kliens
megélt érzelmeihez való illeszkedés. Az élményalapú terápia ettől valamelyest eltér azáltal,
hogy a kliensben felmerülő élmények szerveződését különféle technikákkal próbálja
elősegíteni és ezáltal irányítani az élmények feldolgozását.
f 12/1. táblázat
{ a folyamat-élmény terápia kezelési elvei (Elliott és mtsai, 2004b alapján)
Kezelési alapelv típusa
Kapcsolati alapelv: i Biztonságos és termékeny terápiás kapcsolat elősegítse.
Elv
Empatikus ráhangolódás
Terápiás kötelék
Feladatok alapelvei: Elősegíteni a specifikus terápiás feladatokon végzendő terápiás munkát.
Kollaboratív feladatvégzés
Élményfeldolgozás
Feladat- bejezés és fókusz
Elv meghatározása
Legyen jelen, hogy követni tudja a kliens közvetlen fejlődő élményeit
Kommunikációjában fejeződjön ki a kliens felé empátia, gondoskodás és a jelenlét (a
szövetség kötelék aspektusa).
A terápia céljainak és feladatainak elérését serkentő részvétel (a szövetség feladat és cél
aspektusa)
Segíti a klienst abban, hogy különböző időszakokban különböző módokon dolgozzon a
terápiában
Az adott feladat bejezésének elősegítése
Tevékenységek
A terapeuta élménye: Eressze el az előfeltevéseit, lépjen be a kliens élményeibe, rezonáljon a
kliens élményeire, és ragadja meg azt, ami fontosnak tűnik.
Empátiás ráhangolódás kifejezése a kliens felé azáltal, hogy reflektál arra, amit a kliens mond
és más módokon; folyamatosan kérjen visszajelzést a klienstől, hogy helyesen értette-e meg
őt.
Fejezze ki gondoskodását a kliens felé elfogadása (tolerancia, feltételnélküliség), aktív
törődése, és bizalma által.
Fejezze ki, hogy jelen van azáltal, hogy érzelmileg is kapcsolódik a klienshez.
Legyen hiteles (kongruencia, integritás) és átlátható (önfeltárás).
Egyetértés kialakítása a terápiás célokban (min dolgozzanak) célokban azáltal, hogy
azonosítják, megértik és támogatják a kliens céljait.
A feladatokra vonatkozó egyetértés kialakítása (hogyan dolgozzanak) élményalapú tanulás és
tárgyalás révén.
Együttműködő, nem szakétői hangot üt meg.
Segít a kliensnek az egyes feladatokban élményalapú tanítással és a kezelés nehézségeinek
feltárásával.
A jelenlegi feladathoz legmegfelelőbb mikroíoiyamat használatának bátorítása, például
élményalapú keresés, aktív kifejezés.
Feladatorientáció: Figyelés a feladatokra, kliens segítése a feladatok megtalálásában.
Modelbemutatás: Minden egyes feladat lépéseinek és zsákutcáinak az ismerete.
Önfejlesztés
Kedves kitartás: Segíteni a kliensnek, hogy a feladatot végezze és visszatérjen a feladathoz.
Hajlékonyság: Tárgyal a klienssel arról, hogy mikor van szükség a feladat folytatására és
mikor egy fontosabb feladatra váltásra.
A kliens felhatalmazása és felelősségének erősítése
Empatikus válogatás: Odafigyel és kiválasztja a kliens növekedésre irányuló tapasztalatait
(újdonság, lehetőségek, erősségek, haladás, válto- | zás iránti vágy, asszertivitás,
öngondoskodás, személyes erő érzése).
Választás felajánlása: Megengedi a kliensnek, hogy kiválassza, hogy min dolgozzanak és
hogyan az órán.
Klienst felhatalmazó hozzáállás: Bátorítja a klienst arra, hogy magát saját maga szakértőjének
tartsa.
106 a
Az érzeierafókuszú terápia eredményeként a kliensek képesekké válnak az érzelmeik
pontosabb azonosítására, megtapasztalására, feltárására, megértésére, átalakítására és érzelmi
tapasztalataik rugalmas kezelésére.
5. Bizonyítékok a személyközpontú ás élményalapú terápiák hatékonyságára
A személyközpontú terápia alapelvei jelentós mértékben megegyeznek a pszichoterápiák
nem-specifikus hatótényezőivel. A hatékony terápiás kapcsolat előző fejezetben leírt
jellemzőivel (empátia, kongruencia, elfogadás, tisztelet) önmagukban is jelentős javulást
lehet elérni bizonyos kórképekben.
Az elmúlt évtizedben készült metaanalízisek szerint a kezelés előtti-utáni állapot közti
változás hatás- erősségei nagyok, elsősorban kapcsolati problémák, szorongásos, depressziós
zavarok és traumák kezelésében. A terápiás hatások fennmaradnak az után- követéses
vizsgálatok szerint (Greenberg és mtsai, 1994; Elliott, 2002; Elliott és mtsai, 2004).
Pszichoterápiák hatékonyságát összehasonlító vizsgálatokban a személyközpontú terápia
hatáserőssége megegyezik más pszichoterápiás módszerekével (kognitív viselkedésterápia,
pszichodinamikus terápia), és jelentő-
ÖSSZEFOGLALÁS
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK
sen nagyobb, mint a kezeletlen eseteké (Stiles és mtsai, 2006; 2008). Perzisztens tünetekkel
járó krónikus szkizofróniában kognitív viselkedés terápiát plusz rutin kezelést (RK),
személyközpontú alapelveket alkalmazó támogató terápiát plusz RK-t és pusztán RK-t kapó
betegeket vizsgáltak a visszaesés és a pozitív és a negatív tünetek súlyossága szempontjából
egy két éves után követéses vizsgálatban. A csak rutínke- zelésben részesülő páciensek
minden változó tekintetében rosszabbul teljesítettek, mint a másik két csoport. A kognitív és
a személyközpontú kezelést kapó betegek csoportja között nem találtak különbséget (Tarrier
és mtsai, 2000). Ezen eredmények arra utalnak, hogy a személyközpontú terápia alapelveinek
alkalmazása a gyógyszeres kezelést kiegésztőjeként, még az egyik legsúlyosabbnak tartott
mentális betegségben szenvedők körében is jelentős és tartós javulást hozhat.
Egy 2010-ben publikált metaanalízis szerint, amelyben 191 vizsgálat 203 betegmintáját,
összesen 14 000 fő eredményeit elemezték, rendkívül nagy hatáserősséget találtak. A terápia
befejezése után egy évvel a vizsgált személyek állapota további javulást mutatott. A kezelést
nem kapó esetekkel összehasonlított kontrollált hatáserősség nagynak bizonyult, ami arra
utal, hogy a változásért elsősorban a terápiás beavatkozás felelős. A többi terápiás
módszerrel, és külön a kognitív víselkedésterápiával összehasonlítva azonos; mértékben
hatásosnak ^bizonyult (Elliott és Freire, 2010).
A személyközpontú terapeuta az ember önmegvalósításra és önirányításra törő képességeire
számítva olyan közeget próbál teremteni kongruens és hiteles jelenlétével, a beteg felé
irányuló tiszteletével és feltétel nélküli elfogadásával, valamint empatikus magatartásával,
amelyben a beteg Önelfogadá- sa fokozódik, figyelme újra saját tapasztalataira, igényeire,
érzelmeire irányul, és ez által olyan társas tapasztalatra tesz szert, amelyben a másik úgy
fogadja el őt, amint saját szükségleteire figyel. Ez a fajta kapcsolat enyhíti az elidegenedést,
és a hasadást saját tapasztalata és önképe között.
Az empátia, a feltétel nélküli elfogadás, és a kongruencia a gyógyító beszélgetés alapja.
Minden orvos-beteg interakcióban teljesülnie kell ezeknek az alapelveknek.
KÉRDÉSEK
1. Melyek a rogersi emberkép fő jellemzői?
2. Mit ért Rogers azon, hogy a tapasztalatból tanulni?
3. Mi a feltétel nélküli és a feltételekhez kötött elfogadás jelentősége a személy
fejlődésében?
4. Milyen szerepe van a másoknak az elidegenedés és a hasadás kialakulásában?
12- fejezet A SZEMÉLYKÖZPONTÚ ÉS ÉLMÉNYALaPÚ TERÁPIÁK ALAPELVEI
H 107
5. Melyek a terapeuta magatartásának fő jellemzői?
6. Mit jelent a fókuszálás, és melyek a lépései?
7. Ismertesse az érzelemvázlat alkotóelemeit, és az érzelemválasz négy formáját!
IRODALOM
1. Elliott, R. (2002). The effectiveness of humanistic therapies: a meta-analysis. In D.J. Cain,
J.Seeman (Eds.), Humanistic psychotherapies: Handbook of research and practice (57-
81). Washington, D.C.: American Psychological Association.
2. Elliott, R, Greenberg, L.S., Lietaer, G. (2004a), In M.J. Lambert (Ed.), Bergin and
Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Fifth Edition). New York:
John Wiley & Sons.
3. Elliott, R., Watson, J.C., Goldman, R.N., Greenberg, L.S., (2004b). Leaming Emotíon-
Focused Therapy: The Process-Experiential Approach to Change. New York. American
Psychological Association.
4. Elliott, R., Freire, E. (2010). The ejfectiveness of person-centred/experiential therapies: A
review of the meta-analyses. In M. Cooper, J.C. Watson, D. HÖlldampf (Eds.), Person-
centred and experiential therapies work: A review ofthe research on counseling,
psychotherapy and related practices. Ross-on-Wye, UK: PCCS Books.
5. Gendling, E.T., (1989). Életproblémák megoldása önerőből „Fókuszolás". Budapest
Tankönyvkiadó.
6. Greenberg, L.S., Elliott, R., Lietaer, G. (1994). Research on experiential psychotherapies.
In A.E. Bergin &S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy & behavior change
(pp. 509-539). New York: Wiley.
7. Holdstock, T.L., Rogers, C-R. (1977). Person-centered theory. In RJ. Corsini (Eds.),
Current personality theories. Itasca, II.: F. E. Peacock Publishers, magyarul: A
személyközpontú elmélet. http://maszkpte.org/Iroda- lom/SzkElmHoldstock.html.
8. Mearns, D-, Thorne, B. (2011). A személyközpontú pszichoterápia és tanácsadás a
gyakorlatban. Budapest: Oríold és Társai.
9. Osatuke, K„ Humphreys, C. L., Glick, M /., Graff-Reed, R. L., MackL. M , & Stiles, W.
B. (2005) Vocal manifestations of internál multiplicity: Mary's voices. Psychology and
Psychotherapy: Theoiy, Research and Practice, 75, 21-44.
10. Rogers, C.R. (2006). Valakivé válni. A személyiség születése. Budapest: Edge 2000
Kiadó.
11. Rogers, C.R. (1984). Encounter csoportok. Budapest: OPI.
12. Stiles, W.B., Barkham, M., Twigg, E., Mellor-Clark. )., Cooper, M. (2006). Ejfectiveness
of cognitive-behavioural, person-centred and psychodynamic therapies as practised in UK
National Health Service settings. Psychological Medicine, 36, 555-566,
13. Stiles, W. B. (1999). Signs and voices in psychotherapy. Psychotherapy Research, 9, 1-
21.
14. Stiles, W. B., Barkham, M., Mellor-Clark, /., Connell, J. (2008). Effectivesss of
cognitive-behavioural, person-centered, and psychodynamic therapies in UKprimary care
routine practice: Replication with a larger sample. Psychological Medicine, 38, 677-688.
15. Tarrier, N., Kinney, C., McCarthy, E. (2000). Two-year follow-up ojcognitive -
behavioral therapy and suppoiiive counseling in the treatment ofpersistent symptoms in
chronic schizophrenia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 917-922.
16. Tringer, L. (1984). A gyógyító beszélgetés. Vác: VIKOTE.
Az interperszonális pszichoterápia
Lajtai László, Unoka Zsolt ________ _____________
—.............-... . . .-. .............. .... ............. ....... ...............................1 fejezet
.

1. Bevezetés, az interperszonális terápia leírása

Az interperszonális pszichoterápia (IPT) időhatáros, verbális, egyéni pszichoterápia,
melyet elsősorban depressziós betegek gyógyítására fejlesztettek ki és használnak. Alapelve
szerint mindegy, hogy a depresszió oka vagy következménye-e a releváns interperszonális
eseményeknek. A kezelés során ugyanakkor mindvégig összeköttetést keresnek a társas kap-
csolatokban lejátszódó események és a páciens hangulata között. Az IPT-s terapeutát a
jelenbeli események érdeklik, a páciens valós kapcsolataiban valóságos személyekkel. Az
intrapszichés tartalmakkal, illetve a kognitív struktúrákkal szemben az interperszonálisra
helyezi a hangsúlyt. A kezelés alapja az a gondolat, hogy a megterhelő életesemények és a
pszichoszociális stressz elősegítik a depresszió kifejlődését, ugyanakkor bizalommal járó,
bensőséges interperszonális viszonyok protektív faktorok lehetnek a depresszióval szemben.
A már kialakult depresszió pedig gátolja az optimális interperszonális kapcsolódást. Ezen
alapgondolatok mellett az IPT elismeri a nem-specifikus pszichoterápiás faktorok fontosságát
is, mint amilyen például a remény és optimizmus su- galmazása, a problémák verbalizálása és
tudatosulása, a terápiás keretek és rituálék megtartó ereje, vagy a páciensnek a problémákkal
kapcsolatos fokozódó kontrollélménye.
A kezelés többnyire három-négy hónapig tart, heti gyakorisággal, és összesen
hozzávetőleg 8-16 üléssel. Ezen az időkereten belül négy lehetséges fókusz közül egy (ritkán
kettő) meghatározása és elemzése történik meg. Az IPT folyamata három, egy bevezető, egy
középső és a befejező szakaszból áll. A bevezető és a befejező szakasz egy-három ülést tesz
ki. A kezelés zöme a középső szakaszban történik meg.
2. Fókusz és stratégia
A négy lehetséges fókuszban a következő terápiás
célkitűzések kerülnek a középpontba.
a) Gyász, azaz egy valóságos személy közvetlen elvesztése esetén a terápia stratégiai célja a
gyászolás folyamatának elősegítése, új kapcsolatok és tevékenységek kialakítása.
b) Szerepváltáskor az egyén státusa, pozíciója megváltozik, egyfajta szerepből egy másikba
kerül át, amely új készségeket kíván meg. Például orvostanhallgatóból orvos lesz,
házasságra lép, szülővé válik, előléptetik, elválik, megbetegszik stb. Ilyekorm terápia
stratégiai célja az új szerep előnyeinek é&: kihívásainak feltárása, a szükséges új
készségek kialakítása és a régi szerep előnyeinek és hátrányainak áttekintése. Ez a
leggyakoribb fókusz.
c) Szerepmegkérdőjelezés eseten a páciens valamely szerepét egy másik személy (például
házastárs, szülő, munkatárs, főnök stb.) megkérdőjelezi. A terápia stratégiai célja a vita és
a kapcsolat természetének feltárása, megoldási lehetőségekkel. Ha ezek az erőfeszítések
kudarcba fulladnak, akkor a konfliktus megelőzésének lehetőségeit tárják fel, vagy a
kapcsolat lezárásának lehetőségeit mérlegelik.
d) A társas deficit olyan, a személyiségre jellemző készségek és viselkedések hiányára utal,
amelyek megakadályozzák a beteget kielégítő emberi kapcsolatok létesítésében és
fenntartásában. Ezt a fókuszt akkor alkalmazhatják, ha a másik három fókusz
semmiképpen sem létjogosult, s ilyenkor a társas kapcsolatokban megkívánt készségek
fejlesztése a cél. Ez a fókusz másik háromnál jóval ritkább és sokkal nehezebb munkát
jelent.
13. fejezet AZ INTERPERSZONÁLIS PSZICHOTERÁPIA
H 109
3. Taktika és stílus
Az interperszonális terápia során a terapeuta aktívan irányítja az óra menetét. A
depressziót az IPT ke- zejhető betegségnek tartja, de mégis egy betegségnek, ami nem a beteg
hibájából alakul ki. Ebben a kontextusban a páciens átmenetileg ténylegesen és medi- kálisan
is elfogadott betegszerepbe kerül. Ez csökkentheti azon, többé-kevésbé irracionális
magyarázatok okozta bűntudatot, melyet a páciens ezt megelőzőleg kialakított, illetve
mérsékli az ismeretlen okok keltette szorongást, és felkínál egy társadalmilag elfogadott és
bizonyos felmentésekkel is járó szerepet. Ez az értelmezési keret sok depressziós betegre
jótékonyan és megnyugtatólag hat. A terápia esetén pszi- chöedukációs módszerekkel
megismertetik a betegség természetét a beteggel. A megfogalmazott beteg szerepből
kifolyólag a betegnek lépéseket kell tennie a gyógyuláshoz vezető úton.
. A terapeuta gyakran bátorítja a pácienst, hogy változtasson, vállaljon kockázatot és
próbáljon új módokon viselkedni. A beteg életében felmerülő valós problémák valós
megoldására törekednek és nem elsősorban az önmegismerésre.
4. Technikák
A fent leírt stratégiai célokat az alábbi technikákkal próbálják elérni a terapeuták:
■ A terapeuta feltárja a beteg kapcsolataiban megismert ismétlődő problémákat, 3.Z3. Z
problémamintázatokat,
■ A terápia során a terapeuta hangsúlyozza, hogy a problémamintázatok egy kezelhető
betegséghez tartoznak.
■■»■. A terapeuta segít a betegnek megérteni, hogy problémái a társas kapcsolataiban rejlő
nehézségekből származnak, különös tekintettel egy konkrét és a terápiás fókuszban
meghatározott személlyel való kapcsolatára.
■ A kezelő fő kérdése a „Mi történt, mióta legutóbb találkoztunk?". Ez azt célozza, hogy a
kezelésben a páciens jelenbeli kapcsolatai, annak részletei, problémái, és az abban fellépő
 változások kerüljenek előtérbe. Elsősorban az fontos, ami a két pszichoterápiás ülés
közötti, valóságos térben és időben zajlik.
■ A terapeuta ösztönzi a beteget, hogy vizsgálja meg
- kapcsolata pozitív és a negatív oldalát,
~ azt, hogy mit akar a beteg a másiktól, és a másik mit akar tőle,
- azt, hogyan viselkedik a kapcsolatban.
■ A terapeuta a beteg kapcsolatainak alábbi specifikus témáira fókuszál:
- Az elvesztett szeretett személlyel való korábbi viszony (amennyiben van ilyen).
- A jelen kapcsolathoz társuló érzelmek, mint például szomorúság, harag, szorongás,
félelem, bűntudat, szégyen, bizalom és meglepetés.
- Konfliktusok és viták megismerése a jelen kapcsolatban, de nem azok kiélezése.
- Főbb változások, melyeket a páciensnek a kapcsolatban el kell érnie.
- A magányosság érzése és problémaköre.
« A terapeuta arra bátorítja a beteget, hogy törekedjen kapcsolatai megváltoztatására:
- Oldjon meg egy kapcsolati konfliktust.
- Elégítse ki valamely, eddig kielégítetlen kapcsolati szükségletét.
- Alakítson ki új kapcsolatokat, vagy vegye fel a kapcsolatot régi barátokkal, ismerősökkel.
- Kerülje el a korábbi kapcsolataira jellemző problémákat.
a A terapeuta arra bátorítja a beteget, hogy találja ki,
hogyan lesz képes lényeges változtatást elérni a
kapcsolataiban olyan új módokon, mint:
- Új kapcsolati készségek tanulása.
- Új barátok és ismeretségek keresése.
5. Eredet és bizonyítékok
Az interperszonális pszichoterápiát eredetileg azért fejlesztették ki az 1970-es években,
hogy a depressziók gyógyszeres kezelését össze tudják hasonlítani pszichoterápiás
beavatkozást kapó kontrollcsoportokkal, ugyanakkor ez a pszichoterápiás beavatkozás
különböző legyen a depresszió kognitív modelljére építő kognitív-viselkedésterápiától
(Klerman és mtsai, 1974; 1984; Weissman, 1979). A technika kidolgozásához Suliivan és
Bowlby kötődéselmélete szolgáltatott alapot. A bevezetett módszer szignifikánsan
hatékonynak bizonyult unipoláris depressziók kezelésére a placebocsoporthoz képest. Elkin
1989-ben publikálta azt a vizsgálatot, melyben 250 depressziós beteget kezeltek
interperszonális pszichoterápiával, kognitív viselkedésterápiával, imipra- minnai és
placebóval. A kevésbé súlyos depresszív betegeknél mindhárom kezelés jobbnak bizonyult a
placebokontrollnál, míg súlyosabb depresszió esetén az IPT jobb volt, mint a placebo, viszont
a kognitív viselkedésterápia nem. Az IPT mutatta a legalacsonyabb lemorzsolódási
arányszámot (23%) is. Jóllehet az imipramin hatott a leggyorsabban, viszont a kezelés alatti
visszaesés aránya is az imipraminnál volt a legmagasabb (még a placebóhoz képest is). Az
interperszonális pszichoterápia hatékonyságát tehát már a kezdet kezdetén tudományos
eszközökkel bizonyították, és ezt az érvet azóta is gyakran hangoztatják az IPT művelői
(Weissman ós mtsai, 2000). Magyarországon 2002-ben jelent meg részletes összefoglalás er-
ről a módszerről (Lajtai, 2002), mely a jelen írásnak is alapját képezi és részletesebben,
pszichoterapeuta szakemberek számára tárgyalja az IPT jellegzetességeit és terápiás
specifikumait.
110 1
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK I!. RÉSZ
6. Összehasonlítás más pszichoterápiákkal
A depresszió IPT-s, illetve kognitív viselkedésterápiás kezelése között sok hasonlóság
van. Mindkettő' időhatáros, strukturált, fókuszált (a fókusz mindkettőnél az itt és most-ban
van), manualizált (azaz standard technikát leíró tanfolyamok és könyvek állnak
rendelkezésre), a kezelő mindkettőben direktív, azaz a kezelés során mind a kezelő, mind a
páciens aktív szerepet játszik, és mindkettő kombinálható farmako- terápiával. A kognitív
viselkedésterápiához képest azonban az IPT sokkal jobban hagyatkozik a hagyományos
orvosi modellre, azaz a pácienst egy betegségben szenvedő embernek tartja és elfogadja az
orvosi jellegű diagnózisalkotási folyamatot. A hangsúly az IPT-nél az interperszonális
kommunikatív eseményeken és azok szubjektív átélésén van, tehát az IPT a kognitív
viselkedésterápiához képest elsősorban az affektív folyamatokra és kevésbé a kognitív
folyamatokra összpontosít. Az IPT-ben nincs házi feladat és a terápiás ülések is kevésbé
strukturáltak, mint a kognitív viselkedésterápiában.
A pszichodinamikus pszichoterápiával összehasonlítva a fő különbség az, hogy az IPT az
áttétel, a fantáziák és az álmok elemzése helyett a páciens életében aktuális jelen lévő
valóságos személyekkel való kapcsolatára, valamint a megvalósítható vágyakra és
késztetésekre fókuszál. A terapeuta aktív, támogatja a pozitív indulatáttétel kialakulását (amit
aztán külön nem elemez), és nem riad vissza a közvetlen javaslattételtől sem. A tünet
megértésével szemben a tünet, a hangulatzavar tüneti enyhítése a közvetlen kitűzött cél. A 8-
16 ülés közötti ülésszám IPT-ben nem csupán egy praktikus keret, mely segítheti a
pszichoterápiás ellátórendszerekbe való integrálódást, hanem az időhatáros, úgynevezett
rövid dinamikus pszichoterápiákhoz hasonlóan meggátolja a krónikus indulatáttétel és a
terápiafüggőség kialakulását is.
7. Alkalmazás fiatalok, idősek és más betegségcsoportok esetén
A depresszióhoz szorosan kapcsolódó dysthymia esetén csupán az első három fókusz
valamelyikét alkalmazzák (Markowitz, 1998). Pszichotikus depresz- szíókban, illetve a
depresszió pszichotikus szakaszaiban az IPT alkalmazása kontraindikált. Kialakítottak egy
fenntartó interperszonális pszichoterápia módszert is rekurrens major depressziók esetére
(IPT-M, maintenance IPT), mely követi a standard IPT-t, és folyamatosan havi egy
találkozást foglal magában.
Sikeresnek bizonyult az IPT serdülőkori depressziók esetében (Mufson és mtsai, 1999). A
kezelés ilyenkor általában rövidebb, és a terapeuta elérhető a páciens számára az ülések
között is. A kezelésbe nagymértékben bevonják a szülőket és az iskolát is. Az egyszülős
család nehézségeire és az iskolai problémákra külön modulokat dolgoztak ki. Jó eredmények-
ről számoltak be időskori depressziók IPT-vel való kezeléséről is (Reynolds és mtsai, 1999).
Ez esetben a kezelés időtartama megnyúlhat, mert a változások üteme sokszor lassabb.
Antepartum és postpartum depresszió kezelésében hatásosnak bizonyult mind az egyéni
(Spinelli és Endicott, 2003), mind a csoportos IPT (O'Hara és mtsai, 2000). Kidolgozták az
IPT módosított változatait bulimia (Fairburn és mtsai, 1993; Agras és mtsai, 2000) és
szociális fóbia (Lipsitz és mtsai, 1999) kezelésére is, Az eredmények mellett e betegségekben
további tapasztalatokra van szükség.
Szerhasználók esetében a kezelésükre kidolgozott módosított IPT az eddigi kutatások
szerint nem volt eredményes (Carroll és mtsai,1991).
Magyar kutatók leírták, hogy az IPT indikált kezelés lehet egyes szomatikus zavarokhoz,
mint például krónikus vesebetegséghez társuló depresszív állapotokban is (Szeifert és mtsai,
2009). Erőfeszítések folynak az IPT csoportterápiás keretek között való alkalmazására
(Wifley és társai, 2000).
S ÖSSZEFOGLALÁS
Az interperszonális pszichoterápia egy, a depressziók kezelésére kifejlesztett és klinikai
hatástanulmányok alapján szignifikánsan hatásosnak bizonyult pszichoterápiás módszer. Az
aktuális életeseményekre és a páciensnek a kezelés idején legfontosabb társas kapcsolataira
összpontosít. A kezelés középpontjába a négy lehetséges tematikus fókusz, a gyász, a
szerepváltás, a szerepmegkérdőjelezés és a társas deficit egyike kerül. Az általában heti
gyakoriságú, tipikusan három-négy hónapig tartó kezelés során a nem-specifikus
pszichoterápiás hatásokon túl, a legfontosabb interperszonális viszonyok elemzése történik
meg az egyes fókuszok látószögén keresztül.
13. fejezet AZ INTERPERSZONÁLIS PSZICHOTERÁPIA
1 111
^ KÉRDÉSEK *
1. Sorolja fel az interperszonális pszichoterápia legfontosabb jellemzőit,
Összehasonlítva a kognitív viselkedésterápiával és a pszichodinamikus pszichoterápiával!
2. Mely diagnosztikus kategóriák esetén indikált az interperszonális pszichoterápia és
melyek esetén nem?
3. Milyen stratégiai célokat követ a kezelés az interperszonális pszichoterápia egyes
fókuszai esetében?
4. Melyik az a legfontosabb kérdés, amit az interperszonális pszichoterápiával gyógyító
pszichoterapeuta feltesz a páciensnek az egyes ülések elején, és mi ennek az elvi jelentősége?
5. Mi az álláspontja az interperszonális pszichoterápiának a páciens betegszerepével
kapcsolatban?
IRODALOM
1. Agras, W.S, Walsh, B.T., Fairburn, C.G. (2000). A multicenter comparison of cognitive-
behavioral therapy and interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. Ai'chives of
General Psychiatry, 57, 459-466.
2. Carroll, KM., Rounsaville, B.J., Gawin, F.H. (1991). A comparative trial of
psychotherapies for ambulatory cocái ne abusers: relapse prevention and interpersonal
psychotherapy. The American Journal ofDrug and Alcohol Abuse, 17, 229-247.
3. Elkin, l, Shea, M.T., Watkins, J.T., Imber, S.D., Sotsky, S.M., Collins, J.F. és mtsai
(1989). National Institute of Mentái Health, treatment of depression collaborative
research program: generál effectiveness of treatment. Archives of General Psychiatry, 46,
971-982.
4. Fairburn, C.G., Jones, R., Peveler, R.C., Hope, R.A., O'Connor, M.E. (1993).
Psychotherapy and bulimia nervosa: longer-term effects of interpersonal psychotherapy,
behavior therapy, and cognitive therapy. Archives of General Psychiatry, 50, 419-428.
5. Klerman, G. L., DiMascio, A., Weissman, M., Prusoff, B., Paykel, E. S. (1974).
Treatment of depression by drugs and psychotherapy. American Journal of Psychiatry,
131, 186-191.
6. Klerman, G.L, Weissman, M.M., Rounsaville, B.J., Chevron, E.S. (1984). Interpersonal
psychotherapy of depression. New York: Basic Books„
7. lajtai L. (2002). Az interperszonális pszichoterápia bemutatása. Pszichoterápia, 11, 199-
207.
8. Lipsitz, J.D., Fyer, A.J., Markowitz, J.C., Cherry, S. (1999). An open trial of interpersonal
psychotherapy for social phobia. American Journal of Psychiatry, 156, 1814-1816.
9. Markowitz, J.C. (1998). Interpersonal psychotherapy for dysthymic disorder. Washington
D.C.: American Psychiatric Press.
10. Mufson, L., Moreau, D., Weissman, M.M., Klerman, G.L. (1993). Interpersonal therapy
for depressed adolescents. New York: Guilford Press.
11. Mufson, L., Weissman, M.M., Moreau, D., Garfinkel, R. (1999). Efficacy of interpersonal
psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry, 56, 573-579.
12. O'Hara, M.W., Stuart, S., Gorman, L.L., Wenzel,A. (2000). Efficacy of interpersonal
psychotherapy for postpartum depression. Archives of General Psychiatry, 57, 1039-
1045.
13. Reynolds, C.F., Frank, E., Perel, J.M., Imber, S.D., Cornes, C., Miller, M.D. és mtsai
(1999). Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for
 recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients olderthan 59years.
JAMA, 281, 39-45.
14. Rounsaville, B.J., Glazer, W., Wilber, C.H., Weissman, M.M., Kleber, H.D. (1983).
Short-term interpersonal psychotherapy in methadone-maintained opiate addicts.
Archives of General Psychiatry, 40, 629-636.
15. Spinelli, M., Endicott, /, (2003). Controlled clinical trial of interpersonal psychotherapy
versus parenting education program for depressed pregnant women. American Journal of
Psychiatry, 160, 555-562.
16. Szeifert L., Hamvas Sz., Adorján G., Nóvák M. (2009). Hangulatzavarok krónikás
vesebetegek körében. A depresszió diagnosztikája, szűrése és terápiája. Orvosi Hetilap,
150, 1723-1730.
17. Weissman, M.M., Prusoff, B.A., DiMascio, A., Neu, C., Goklaney, M., Klerman, G.L.
(1979). The efficacy of drugs and psychiatry in the treatment ofacute depressive episodes.
American Journal of Psychiatiy, 136, 555-558.
18. Weissman, M.M., Markowitz, J.C., Klerman, G.L. (2000). Comprehensive guide to
interpersonal psychotherapy. New York: Basic Books.
19. Wifley, D.E., McKenzie, K.R., Welch, P.R.,Ayres, V.E., Weissman, MM. (2000).
Interpersonal psychotherapy for group. New York: Basic Books.
Családterápiás beavatkozások az orvosi
gyakorlatban
w#
Túry Ferenc
——..........-. ....................................................................... fejezet
1. A családterápia történeti előzményei, elméleti alapjai
A pszichoterápiák történetét végigtekintve kiderül, hogy kezdetben az egyéni terápiás
megközelítés uralkodott. Később a csoportterápiák is megjelentek, s csak az 1950-60-as
évektől került sor a családok bevonására. A családterápia fejlődését két irányból vehetjük
szemügyre: egyrészt tudományos értékű pszichoterápiáról van szó (ilyen értelemben
használják orvosi szakterületen, pl. a pszichiátriában, vagy a gyermekgyógyászatban),
másrészt segítő gyakorlatiként értékelhetjük, amelyben nem a tudományos háttér dominál,
hanem a tanácsadás (például nevelési tanácsadókban, iskolapszichológiában,
családsegítőkben).
A családterápiának mint tudományos igényű pszichoterápiás módszernek három történeti
előzménye volt (Goldenberg és Goldenberg, 2008; Komlósi, 2008):
1. Pszichoanalízis. A pszichoterápiák klasszikus, alapvető módszere a családok
működésének értelmezésében is fontos szerepet kapott.
2. Kommunikációelmélet. A családok életében a kommunikáció mind a normális működés,
mind a diszfunkciók szempontjából előtérben van. Ismert, hogy a kommunikációelmélet
kidolgozásakor speciálisan kommunikáló (például szkizofrén) családok megfigyeléséből
vontak le alapvető elveket. Ilyen volt a kettős kötés („double búid") jelensége: a szülő
kettősen kommunikál, azaz a non- verbális és a verbális üzenetek nem kongruensek.
Leírták a „szkizofrenogén anya" mára már túlhaladott fogalmát is; az ilyen szülő
jellegzetesen így kommunikál, s a gyermek személyiségfejlődése ennek a kommunikációs
stílusnak volna köszönhető. Ezt a fogalmat elvetették, annyira hibáztató volt az anyára
nézve.
3. Csoportterápiák. A család speciális csoportnak tekinthető, így a csoportműködés elvei
többé-kevésbé alkalmazhatók a családok megértésére is. A csoportterápiára is érvényes,
hogy az intrapszichés fókusz helyett az interperszonális tartományra, az interakciókra
koncentrál a terapeuta.
 A családterápiának, mint segítő gyakorlatnak a kialakulása azt jelenti, hogy nem csupán a
„kemény" tudományos megközelítés fontos, hanem annak a gyakorlata, hogy a különböző
segítő foglalkozásúak hogyan próbálnak családokon segíteni (pedagógusok, lelkészek,
szociális munkások stb.). Természetesen ehhez is szükséges pszichológiai tudás, azonban eb-
ben az értelemben inkább a tanácsadás dominál (nem pedig a pszichológiai elveken nyugvó,
rendszerezett terápia). Ebben a fejlődésben szerepe volt pl. a házassági tanácsadásnak és a
szexuálterápiák megjelenésének.
A családterápiának a legfontosabb elméleti alapja a fenti előzményeken túl a
rendszerelmélet. Ez a családot egységes rendszernek tekinti. A rendszer részeknek egésszé
váló bármilyen rendeződése vagy kombinációja. Kölcsönös kapcsolatban álló részekből áll
tehát, ezért több, mint a részek összege, és bármely rész megváltoztatása hat a rendszer
egészére is. A család tehát több, mint például két felnőtt és két gyermek együttese egy liftben,
ahol csak fél percre találkoznak - a családnak múltja, története, szabályai vannak, rokoni
kapcsolat és egyebek jellemzik (Onnis, 1993).
A rendszerek működési sajátosságai közé tartozik az információfeldolgozás, a
megváltozott körülményekhez való alkalmazkodás, az önszerveződés és önszabályozás, az
önfenntartás és a kommunikáció. Mindezeken kívül a rendszerek alapvető elméleti pillérei a
következők:
■14. fejezet CSALÁDTERÁPIÁS BEAVATKOZÁSOK,AZ ORVOSI GYAKORLATBAN
a 113
, Cirkuláris okság: ez eltér a; hagyományos lineáris oksági gondolkodástól, amely az okok és
következmények egyirányú kapcsolatát elemzi. A cirkuláris okság körkörös szabályozási
viszonyokon alapul. Ebben az előre- és visszacsatolások fontos szerepet játszanak: a
következmény visszahat az okra, ugyanaz a jelenség egyszer ok, másszor következmény.
Ezt a mechanizmust csak fejlődésében tudjuk megérteni (ennek klasszikus példája a tyúk-
tojás probléma, amelyet lineáris okkal nem .tudunk magyarázni, csak az együttfejlődés, a
koevolúció elképzelése alapján].
■ Nonszummativitás: az egész több, mint a összessége. Nem lehet pusztán a részek
összeadásával megérteni a rendszer egészének működését.
■ Bkvifinalitás: ugyanazt a végeredményt különböző folyamatok is létrehozhatják, illetve
azonos folyamatok különböző kimenetelűek lehetnek.
■ Kommunikáció: ez szükségszerű, nem lehet nem kommunikálni.
■;*. Homeosztázis: az élettanból ismert fogalom az állandóságra törekvést jelenti, a
normáktól való eltérés negatív visszacsatolást, az eltérések csökkentését indítja be.
Fontos, hogy ez patológiás helyzetre is érvényes: a családi egyensúlyt néha kóros folya-
matok biztosítják, e Morfogenezis: a rendszernek szerkezetében is változnia kell az
adaptáció jegyében. A változás mentén krízisek léphetnek fel (ez nem feltétlenül dest-
ruktív helyzet, a krízis oldódása után új fejlődési folyamat indul el). Ilyenek a családok
esetén az életciklusváltásból adódó nehézségek. Ha a határokat nézzük, a rendszer lehet
nyitott vagy zárt. A zárt rendszer nem kommunikál környezetével, ezért továbbfejlődésre,
túlélésre képtelenné válik. Mindez családosa is érvényes.
A beteg ember nem szakítható el közvetlen környezetétől, a családtól. Családtagjaival
folytonos, dinamikus kapcsolatban van. A családi kapcsolatok fontos szerepet játszhatnak a
tünetek alakulásában. Ez kifejezetten érvényes a gyermeknél fellépő betegségek esetében.
Igen fontos azonban az, hogy a családot nem hibáztathatjuk a tünethordozó családtag be-
tegségéért, ugyanis a patológiás egyensúlyt megteremtő helyzetben minden családtagnak
megvan a maga szerepe, amelyre inkább az együttfejlődés jellemző. A pozitív gondolkodás, a
nehéz helyzetek pozitív újrakeretezésére való törekvés a családterápia leglényegesebb
gyakorlati kelléke.
Nézzünk egy példát. Ha egy családban az anya túlzottan aggódó, akkor ez gátolhatja a
gyermek önállóvá válását. Ha viszont csak annyi tanácsot adnánk az anyának, hogy hagyjon
fel ezzel, nehezen tudná | elfogadni a változtatást, mert úgy érezné, nem tesz meg.mindent.
Továbbá: az anyának van oka arra, hogy így viselkedjen, azaz megérthető a viselkedése
tágabb kontextusban. Például őt is így nevelték, mert a nagymama súlyos történelmi traumák
átélése után ezt alakí
totta ki, vagy például több abortusz után született a gyermek, akit aztán bura alatt neveltek-
teljesen érthető érzelmi okokból. A hibáztatás helyett inkább ezeknek a viselkedésformáknak
a kialakulási folyamatára kell koncentrálni, s alternatív megoldások felvetésével megpróbálni
az egész rendszer, azaz a család megváltoztatását. Sokszor azt látjuk ugyanis, hogy egyéni
terápiával fontos célok felé halad a beteg és a terapeuta, viszont a beteg otthon változatlan
körülményekkel találkozik, s elakad a javulás. v;
A család szerepére az a gyakori kórházi tapasztalat utalt, hogy a gyógyult betegek
visszakerülve eredeti környezetükbe ismét betegek lettek (azaz visszaesés következett be),
vagy más családtagjuknál kerültek előtérbe különböző tünetek (ez a családon belüli tü-
netváltás jelensége). Vannak tehát olyan zavarok, amelyek kialakulását jól tudjuk magyarázni
a család érzelmi erővonalainak ismeretében. Ebből a szempontból a háziorvosoknak kiemelt
szerepük lehet, hiszen a beteg környezetét, családját jobban ismerik, mint más szakember.
A klasszikus családterápiás elméletek kidolgozásakor érdemes felfigyelni arra, hogy
egyes zavarok mintául szolgáltak ahhoz, hogy meg lehessen figyelni a családi diszfunkciókat.
Ilyen betegség volt a szkizof- rénia (amint fentebb láttuk a kommunikációelmélet
érintésekor), aztán az anorexia (az evés megtagadása néha családon belüli dacot jelent). Meg
lehet említeni az alkoholizmust is, ami mögött sokszor látjuk a családi körülmények szerepét.
A helyzet hasonló ahhoz, amit a hisztéria és a pszichoanalízis kapcsolatánál láttunk, vagy a
viselkedésterápiák és a fóbiák esetében. Úgy tűnik tehát, hogy egyes betegségek esetében
sokszor egy adott terápiás eljárás ajánlható. Néha egyenesen azt látjuk, hogy a családterápia
lehet az egyedül ajánlható módszer (példa: Túry és Wildmann, 2006).
2. A családterápia alapfogalmai
A családnak meghatározott struktúrája van, bizonyos kapcsolati szabályok vonatkoznak
rá. Előfordul, hogy a tünet megjelenése teremt valamilyen belső egyensúlyt a családban,
ahogyan arra a családon belüli tünetváltás is utal.
A család struktúráját a következők alkotják: a Generációk (szülők-gyermekek). *
Alrendszerek: lehetnek szülői és gyermeki, vagy más szempontból osztályozva férfi-női
alrendszerek. Amint látjuk, a generációk is egyfajta alrendszernek felelnek meg. s Családi
szerepek: például felnőtt, vagy gyermek-
szerep, női és férfi szerepek. « Hierarchia: ki a domináns, azaz ki dönt el fontos
kérdéseket (ki viseli a kalapot, ki a családfő). a Határok.
114 1
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK I!. RÉSZ
Nézzük a határok kérdését- A családnak is vannak külső és belső határai. A külső határok
a külvilágtól és más rendszerektől (például társadalmi csoportoktól) határolják el a családot.
A belső határok a generációk közötti, a szülők és a gyermekek közötti határokat jelentik. A
határok lehetnek merevek, tiszták és diffú- zak. Ha nagyon merevek egy család külső határai,
az zárkózottságot jelent: a családtagok nem tartanak kapcsolatot másokkal. Diffúzok, azaz
elmosódottak lehetnek a belső határok abban az esetben, ha nem pontosan érezhető, hogy a
szülők és a gyermekek között hol vannak a határok: a családtagok beleszólnak egymás
dolgaiba, gyakori a „gondolatolvasás". Tiszta határról van szó akkor, ha a kapcsolatok
intimek, bensőségesek, de a különböző szerepek, lélektani funkciók nem olvadtak össze.
Ekkor a határok rugalmasak, az Önállóság és az együvé tartozás között hajlékony az átmenet.
 A családi kapcsolatokra utaló néhány fogalom közül említsük meg a szövetség fogalmát.
Ha két családtag között egyetértés van, de ez nem irányul senki ellen, szövetségről van szó.
Koalícióról beszélünk viszont akkor, ha két családtag egy harmadikkal szemben kerül
szorosabb kapcsolatba. Ez a szembekerülés lehet nyílt vagy rejtett.
Gyakori jelenség a családban a háromszögezés [trianguláció). Ez azt jelenti, hogy két
családtag a közöttük lévő kapcsolatba bevon egy harmadik családtagot is. Ez lehet
megerősítő jellegű is, például akkor, ha két személy kapcsolatát egy harmadik személy támo-
gató, elfogadó magatartása megerősíti. A háromszögezés azonban sokszor veszélyeket
hordoz magában. Ha két ember konfliktusába egy harmadik beleavatkozik, akkor hosszú
távon mindhárman rosszul járnak.
í] Sok szülő például rendszeresen beleavatkozik a gyermekek veszeke- | désébe. Ez nem
szerencsés. Rövid távon csak az jár jól, aki mellé a védelmet jelentő harmadik családtag
támogatólag belép. Ugyanakkor ez a „segítség" hosszú távon az ő számára sem lesz
kifizetődő, mert nem tanulja meg a konfliktusok kezelését.
Említsük meg a trianguláció néhány gyakori formáját. Ha a gyermeket szülői vagy
házastársi funkciókba vonják be, parentifikációról van szó: például az anya a gyermekével
beszél meg nagyobb döntéseket, a férjét kihagyva. Ez olyan esetekben fordul elő például,
amikor az egyik szülő krónikus betegségben (gyakori példa: alkoholizmusban) szenved, így
az egyik gyermek vállal szülői szerepeket. A generációk közötti egészséges határok ekkor
megváltoznak, a családi egyensúly csorbát szenved, A trianguláció másik példája a túlzott
szülői féltés, azaz a túlvédő magatartás. Ennek általában oka, hogy a szülők kevésbé tudnak
kommunikálni a közöttük fennálló problémáikról, inkább a gyerekkel törődnek, túlságosan is
sokat gondoskodnak róla, aki számára így nehezebbé válik
az önállósodás, az egészséges leválás. A bűnbakképzés a. következő triangulációs forma,
amikor a gyermek problémáira, viselkedésére fogják a szülők a család összes problémáját. A
gyermek pedig sokszor megteszi azt a szívességet, hogy „rossz" lesz, így a szülők vele
kénytelenek foglalkozni, nem pedig a közöttük lévő feszültségekkel.
3. A családi élet szakaszai: életciklusok
A családban fontos szerepük van a különböző családi életszakaszoknak. Ilyen a gyermek
születése, a serdülőkor, a házasságkötés stb. A családi rendszer szakaszos fejlődésének
különböző törvényei vannak. Minden fejlődési szakaszt bizonyos speciális feladatok
jellemeznek, az átmenet az egyik szakaszból a másikba egészséges krízisekkel jár, melyek
rendezéséhez időnek kell eltelnie. Ha egy krízis megoldása sikertelen, a család tovább görgeti
maga előtt a megoldatlan feladatot. Az életciklusváltások mindig új egyensúlyi állapot
létrejöttét igénylik. Ha valaki nehezebben tud alkalmazkodni az új követelményekhez, abból
problémák adódhatnak. Sokszor látjuk azt, hogy bizonyos betegségek életciklusváltáskor
lépnek fel.
A családi életben nyolc ilyen szakasz különíthető el, amelyek ciklikusan ismétlődnek:
1. A családalapítás időszaka.
2. Család csecsemővei
3. Család óvodáskorú gyermekkel.
4. Család iskoláskorú gyermekkel.
5. Család serdülővel.
6. A gyermeket kibocsátó család.
7. „Üres fészek".
8. Időskori házasság.
A különböző zavarok különböző életciklusokhoz kötődhetnek. Nézzünk néhány példát. A
serdülő gyermekek általában konfliktusokat jelentenek a családban, ilyenkor tapogatja ki a
kamasz a saját határait, a felnőtt szerepeket. Paradox módon a gyermekszerep alkalmankénti
megtartása, a gyermekszerepbe menekülés is hozzátartozik ennek a viharos, gyakran fe-
szültségekkel járó korszaknak az elviseléséhez. A szülő érzelmi elérhetősége ebben az
időszakban rendkívül fontos, mégpedig akkor, amikor a kamasz igényli azt. Ez sokszor azért
nehéz, mert a szülők ilyenkor komoly problémákkal szembesülhetnek: a nagyszülők
gondozása, munkahelyi és házassági krízisek fellépte és így tovább.
A gyermeket kibocsátó család számára a legfontosabb feladat az, hogy harmonikusan
tudja elengedni a gyermeket. Ez sok szülőnek rendkívül nehezen sikerül, gyakran azért, mert
a házassági kapcsolat stabilizálásához jól jön a gyermek otthonléte. A gyermekek ezt
megérzik, s a tünetek lelki jelentése éppen ez (sokszor pszichoszomatikus tünetekről vagy
magatartás
■14. fejezet CSALÁDTERÁPIÁS BEAVATKOZÁSOK,AZ ORVOSI GYAKORLATBAN
a 115
zavarról van szó). Ilyen esetekben a.családban a gyermek problémájával lehet foglalkozni, s
el lehet odázni a házassági feszültségek megoldását.
Az „üres fészek" kialakulásakor, a gyermekek „ki- repülése" után a szülőknek
szembesülniük kell kapcsolatuk valódi tartalmával. Van-e közöttük olyan mértékű
Összetartozás, amely képes biztosítani a házasság megőrzését? Sokszor a kapcsolat
kiürülésével kell szembenézniük. ív
4, A családterápia stílusa és keretes
A családterapeuta aktív, a változással, a pozitívumokkal, a család erőforrásaival
foglalkozik. Jellemző kérdése: „mit csinál?" - nem pedig áz, hogy „mit érez?". Nem lehet szó
bűnbakképzésről, hibáztatás- ról, mert akkor nem tudnánk kiaknázni a család belső erejét, s a
család lemorzsolódna. A terápia célja a család diszfunkcionális mintáinak megváltoztatása,
alternatív viselkedésminták felvetése, a körülményekhez való jobb adaptáció segítése. A
terápia gyakran kettős vezetéssel, azaz koterápiás helyzetben történik. Ha lehetséges, érdemes
megfigyelői (un. reflek- : tív) teamet is szervezni, mert a terápiát kívülről (tv-át- :játszással
vagy detektívtükrön keresztül) megfigyelő személyek hasznos tanácsokat tudnak adni a
terápia vezetése közben kért szünetek során is. Ez egyébként nem zavarja a családokat, mert
inkább kitüntetésnek érzik, hogy többen foglalkoznak velük, többen akarnak segíteni nekik.
A családterápia nagyon gazdaságos módszer, mert viszonylag ritkán vannak a terápiás
ülések (általában 2-3 hetente) és legtöbbször 4-10 terápiás találkozásra van csak szükség
(indokolt esetben az ülések száma nagyobb is lehet). Jóval kevesebb ülésre van tehát szükség,
mint egyéni vagy csoportterápia esetén. Ennek részben az a magyarázata, hogy a terápiás
ülések között általában feladatok vannak, melyek gyorsítják a terápia hatásait. A másik ok: a
családban rengeteg tartalékenergia, lehetőség, segítő potenciál van. A terápia az egész
családot megmozgatja, s igen jellemző a „lavinaeffektus", amely szerint kis változás is nagy
horderejű változások kiváltója lehet - hasonlóan ahhoz, mint amikor elindítunk egy hógolyót
a hegy tetejéről, s lavina lesz belőle. Az ülések tartama kissé hosszabb az egyéni terápiánál:
általában 60-90 perc. Közben szünetet is tarthatnak a terapeuták, melynek során megbeszélik
a terápiás folyamat fontos kérdéseit. A szünetek arra is jók, hogy a terapeuták neutrális
helyzetét (ami nem közömbösséget jelent!) erősíteni lehessen, a túlzott bevonódás, az egyik-
másik családtaggal kialakított koalíció képződése korrigálható legyen.
A jellegzetesen családterápiás stílusú, rendszerszemléletű kérdések akár egyéni
konzultáció keretei
között is feltehetők. Az ilyen interjú menete, jellemző kérdései a következők (Weber és
Simon, 1987): a A beutalás módjának és az elvárásoknak a tisztázása.
a A pillanatnyi probléma és differenciálása. Mi hozta éppen most hozzánk a beteget? Mi a
helyzet éppen most? a Kérdések az élethelyzetéről. 0 Kérdések az előző problémamegoldási
kísérletekről: „Hogyan próbálta megoldani a helyzetet?" a Ki segített önnek leginkább és
hogyan? f Mit gondol, miért nem tudott annyi szakértő segíteni? Mit nem vettek figyelembe?
Mi lenne a legjobb módja annak, hogy én is kudarcot valljak? «» A problematikus viselkedés,
mint egy interakciós ciklus része: „Mit csinál ön, amikor a probléma megjelenik, és mit
csinálnak a családtagok?" „Ha a férje otthon maradna a kocsma helyett, ön nem félne este?"
■ Kérdések a probléma okairól és a kiváltó helyzetről.
a Hogyan lehetne rosszabbá tenni a problémát? Ha még jobban akarna félni, hogyan érhetné
ezt el?
■ Továbbá: mi a jó a problémában?
a A nem problematikus területekre koncentrálás: „Mit csinálnak a családtagok, ha a probléma
nincs jelen?"
b A tünetek nélküli jövőre koncentrálás: „Ha egy varázsló megszüntetné a problémát, hogyan
venné azt észre ön, vagy mások?" a Hipotetikus kérdések a jövőről: „Ha elválna, kivel
lennének a gyermekek? Ki költözne el? Ki keresne ismét partnert?
■ Végső kommentár, feladatok adása.
A terápiás eszközök közé tartoznak a feladatok. Ezek lehetnek képzeleti anyagokkal
dolgozók, ilyenek például a családrajzok, vagy akár fényképek is. Lehetnek strukturális
feladatok, amelyek a család szerkezetében igyekeznek változásokat előidézni. Ilyen lehet
például a családi munkamegosztás, a házimunkák elosztása egymás között. Lehetnek továbbá
paradox technikák, tünetelőírás, vagy egyszerűbb viselkedéses feladatok. A feladatok
végrehajtását gondosan ellenőrizni kell, egyébként erejét veszti a feladat, nem veszik
komolyan a családtagok.
Néha a családterápia akadálya lehet, hogy az egyik fontos családtag (általában az egyik
szülő) nem akar részt venni rajta. Ez meghiúsíthatja a terápiát, s elvész a változás esélye.
Több olyan eset ismert, amikor a családfő távol maradt, s nem következett be változás,
amikor pedig végre eljött az ülésekre, megfordult a beteg családtag állapota.
A terápiát érdemes szupervíziós segítséggel folytatni. A szupervízió elengedhetetlen az
elakadások tisztázására, de a külső kontroll sok új szempontot vet fel és jelentősen segítheti a
terápiás folyamatot.
116 1
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK I!. RÉSZ
A családterápiás ülés forgatókönyve általában a következő öt részt tartalmazza: a
felkészülés a család érkezésére, a korábbi felvételek áttekintése szükség esetén; 0 a családi
konzultáció első része;
■ szünet: a megfigyelői team bevonása, megbeszélés a második rész feladatait illetően;
■ a konzultáció második (rövidebb) része, feladatok adása;
a utómegbeszélés a megfigyelői team tagjaival együtt.
A családterápiának van néhány speciális etikai szempontja, ezek a következőkben
foglalhatók össze: b Néha kérdéses, hogy ki a beteg (a pszichoszomatikus tünetekkel
rendelkező gyermek, vagy az alkoholfüggő apa?), a Az extrém módon negatív érzések
feltárása veszélyes lehet a családon belül, a A személyes szexuális adatok nem tárhatók fel a
család előtt.
« Az egyéni ülések során szerzett információk nem hozhatók a többi családtag tudomására
(kivéve a veszélyeztető állapotokat), a A terapeuta (politikai, vallásos stb.) értékei ne tola-
kodjanak be a család értékelésébe és a kezelési folyamatba.
A terápiás cél általában az egyéni vagy csoportterápiás helyzet céljainak megfelel (a
tünethordozó állapotának rendezése). A speciális szempontok között ki kell emelni, hogy
ezen túlmenően a család működésének új egyensúlyát segíti a terápia, azaz minden családtag
harmonikusabban érzi magát, elkerülhető a családon belüli tünetváltás.
5. Elméleti irányzatok
Ma már mintegy húszféle családterápiás irányzatot különítenek el, a következőkben a
legfontosabbakat tekintjük át. Egyre elterjedtebb a különböző módszerek integrációja, az
eklektikus családterápia.
 A pszichodinamikus iskolák a családtagok közötti (általában tudattalan) érzelmi
folyamatokkal, a személyiségfejlődéssel, a család történetével foglalkoznak elsősorban. Ez
utóbbi vonulat a többgenerációs családterápiás elméletekben (melyek a különböző generációk
közötti kapcsolatokat hangsúlyozzák) még inkább előtérben van. Más iskolák az egyének
differenciálódására, az érzelmi kötődésekre, vagy a családok önértékelésére koncentrálnak.
Az irányzat egyik fő képviselője Böszörményi- Nagy Iván (1920-2007), aki Budapestről
az Egyesült Államokba emigrált, s ott dolgozta ki ún. kontextuális családterápiás irányzatát
(őt szerte a világon jól isme
ri a pszichoterápiás szakma - igaz, a nevét nem tudják kiejteni...). Ő a család működésében,
illetve az emberi kapcsolatokban az etikai dimenziót tartotta kulcstényezőnek (például az
egymás iránti lojalitást, az érzelmi adás-kapás egyensúlyát).
A strukturális irányzat a család szerkezetére, szabályaira, szervezettségére, határaira, és
ezek új egyen- súlyba kerülésére koncentrál. A tünetet a családi diszfunkció kifejeződésének
tartják a tünethordozóban. A Salvador Minuchin (argentin származású USA-beli szerző) által
leírt irányzat szerint speciális családi jellegzetességek figyelhetők meg a diszfunk- cionálisan
működő (például pszichoszomatikus családtaggal rendelkező) családokban:
Összemosottság: a generációk és az egyes családtagok közötti határok diffúzak,
összemosottak, az egyén önállósága csökkent. Ennek a jele a gondolatolvasás: ha a
gyermeket megkérdezzük, az anyja válaszol helyette. A másik jel a többes szám első személy
használata a szülők részéről („a múlt héten nem fájt a fejünk" - mondja az anya a feji.ijus
lányáról. A leghumorosabb a következő volt, s egy anorexiás lány apja mondta: „a
menzeszünk még nem jött meg...").
* Túlvédő m aga tartás (hiperprotektivitás). Ebb en az esetben nagyon intenzív kapcsolat
van a családtagok között. A partnerek fokozottan törekszenek egymás viselkedésének és
érzéseinek befolyásolására, így a kívülről érkező hatások szerepe kisebb lesz, egyúttal az
egyén önállósodási kísérletei is kudarcot vallhatnak. A leggyakrabban a szülők tanúsítják
ezt a gyermekükkel szemben (de házastársak között is előfordul például, hogy a feleség
vágja fel a húst professzor férje tányérján egy fogadáson).
= Rigiditás. A család életét szabályozó törvények nehezen változtathatók meg, a külvilág
változásaihoz való alkalmazkodás nehézkes, a külvilággal;: való kapcsolat szegényes.
Nehéz az új megoldások elfogadása. Példa: az egyetemista gyermekkel még; úgy bánnak
a szülők, mintha kisgyermek lenne, ugyanolyan szabályok vonatkoznak rá, mintha tíz
évvel fiatalabb lenne.
* A konfliktusmegoldás hiánya. Ez a problémák szőnyeg alá söprését jelenti. A családtagok
közötti konfliktusok kifejeződését a család nehezen viseli, pusztító jelenségnek tartja,
ezért tiltja az ilyen viták kibontakozását. Alacsony tehát a konfliktustűrés küszöbe. Ebből
az is következik, hogy nem tudnak egymással tárgyalni, és az adódó problémákat jól
megoldani. A meg nem oldott konfliktusok viszont megtartják erejüket, s később, akár
váratlan helyzetben is, robbanásszerűen törhetnek felszínre.
a
A gyermek bevonása a szülői konfliktusokba. Ezt a jelenséget a triangulációnál már
olvashattuk. A tünetekkel rendelkező egyén nemcsak belekerül a konfliktusba, hanem
szabályozó szerepe is van an
■14. fejezet CSALÁDTERÁPIÁS BEAVATKOZÁSOK,AZ ORVOSI GYAKORLATBAN a 117
nak megoldásában. A család elősegíti a tünet fennmaradását, de a beteg is hozzájárul a kóros
egyensúly megőrzéséhez.
A stratégiai (más néven kommunikációs) iskola a rejtett kommunikáció felismerésével és
befolyásolásával igyekszik változásokat elindítani a családon belül. Ennek az iskolának a
kulcsfogalma a változás. Szokatlan kommunikációs módszereket alkalmaznak a családbeli
változás előidézésére. Ilyen például a paradoxon, aminek a leghétköznapibb példája a tünetek
előírása. így a tünethordozó valamilyen kontrollt kezd kiépíteni a tünettel kapcsolatban -
kezdetben éppenséggel fokozza a tünetet, illetve előírásszerűen hívja elő őket, majd
fokozatosan megtanulja a tünetek kontrollálását.
f Egy példával Illusztrálva: egy anorexiás lány szülei gyakran vesze- kedtek, s az anya volt
az, aki folyton zsörtölődött, a férje pedig inkább ; elvonult ezek elől, átment a másik szobába
tv-t nézni. Azt mondtuk ; nekik, hogy nem baj az, hogy vita van közöttük, hiszen a feleség I i
szándéka az, hogy tiszta vizet öntsön a pohárba, megmondja, ha va- [ ; lami nem tetszik neki.
A férje viszont nehezen viseli a vitát, nyilván i oka van rá, hogy erre érzékeny legyen. A
feladat az volt, hogy a követ-1 l! kező három hétben ugyanúgy veszekedjenek, mint eddig,
hiszen mö- j ; götte a jó szándék mégis látható. A feleség viszont minden héten esi- J • náljon
egy „műbalhét", amit egyébként el tudna kerülni, de most pró-1 j bálja ezt ki — a férje pedig
próbálja megsaccolni, melyik is lehetett a hét összes veszekedése közül a kicsit mesterséges,
„felturbózott" vi- j |ta. Természetesen a helyzet humorát jó! vette a házaspár, s vállalkozott
arra, hogy kipróbálja ezt a „játékot". Három hét után azzal tértek : vissza, hogy mióta kiléptek
a rendelőből, nem tudnak veszekedni, i Könnyű: belátni: ha azt érzi a feleség, hogy a férje
most árgus sze- | mekkel figyeli őt, vajon igazából veszekszik-e, vagy nem - hát így || nem
lehet spontán módon vitázni.
Hasonló alapvető kommunikációs „trükk" a pozitív újrakeretezés. A tünetek mögött
felismerhető jó szándékot keretezzük pozitívan, nem a tünetet.
jj Nem azt mondjuk tehát, hogy milyen jó dolog az, hogy valakinek ma- j gatartászavara van
a családban (ha ezt tennénk, nem is jönne vissza ; a család.,.), hanem azt, hogy ez bizony
nagyon megterhelő lehet a l családnak, de valamilyen nagyon erős eszközt talált a gyermek
arra, j hogy jelezze, valami nincs rendben körülötte.
A stratégiai irányzat egyik fontos képviselője a milánói iskola. Képviselői szerint a
tünethordozó horne- osztatikus, stabilizáló funkciót tölt be a családban, és a tünet a
problémamegoldás téves kísérlete. Az irányzat vezetője Mara Selvini-Palazzoli volt, s főként
a családok kommunikációját vizsgálták. A következő fóbb jellemzőket találták lényegesnek a
diszfunkcio- nálisan működő családokban:
* A családtagok rendszerint visszautasítják vagy érvénytelenítik egymás üzeneteit. Ha
például az egyik szülő mond valamit, a másik szülő kétségbe vonja, fejét rázza,
meghazudtolja őt. Ez jól bejáró-
dott mechanizmusként tapasztalható egyes családokban.
a A szülők vonakodnak a személyes vezető szerep nyílt vállalásától. Ez igen fontos: minden
csoportot, közösséget stb. vezetni kell, egyébként kaotikus viszonyok kapnak lábra. A
szülők néha nem mernek határozottak lenni, s a gyermekek provokatív tünetei (például
magatartászavar, vagy ijesztő fogyás) ilyenkor éppen azt célozzák, hogy a szülő legyen
végre határozott és erélyes. Ez ugyanis támpontot jelent a gyermek számára a világ
nehézségeiben.
b A két tag közötti nyílt koalíció egy harmadik személlyel szemben tiltott, bár a titkos
koalíciók gyakoriak.
b A családtagok nem tudnak személyes felelősséget vállalni hibáikért.
Az élményközpontú (más szóval: experienciális) iskola a terapeuták személyiségének
erejét, karizmáját hangsúlyozza, az itt-és-most helyzettel való bánás áll az előtérben, a
terapeuta pedig mindent alkalmazhat, amit lényegesnek érez. Nem az elméleti tudás alkal-
mazását tartják fontosnak, hanem a közvetlen élmények megfigyelését, a személyességet,
hitelességet. A szabad választást, a tudatos önmeghatározást fonto- sabbnak vélik, mint a
tudattalan motivációkat. .A. Icg~ zelés célja a növekedés, a világosabb kommunikáció,
nagyobb tudatosság.
Az eklektikus családterápiás elképzelés ötvözi a különböző modelleket. E szemlélet
szerint az élettani és az intrapszichés folyamatok kölcsönhatásban vannak a családdinamikai
folyamatokkal, a szociális viszonyok és közösségi-kulturális befolyások hálózatával. Ebből a
mátrixból a terapeuta kiválasztja a fontos elemeket. A megközelítésre jó példa lehet Miller
(1984) családértékelő útmutatója (14/1. táblázat).
A tünet funkciójáról alkotott hipotézisek elemzése mindegyik teória keretében fontos
lépésnek tartható.
6. Speciális családterápiás módszerek
Kevéssé alkalmazott, érdekes lehetőséget jelent az, amikor családok otthonában végzik a
családterápiát (Hargens, 1994; Túry és mtsai, 2006). Családlátogatáskor a kliensek sok olyan,
a terápia számára fontos információval szolgálnak, melyek csak ebben a kontextusban
kerülnek felszínre. A személyes határokról szerzett információk hasznosak a terápiás
intervenciók megtervezésében (kinek hol van a „felségterülete", hol tanul, vagy például ki hol
alszik - nagyon lényeges kérdési). A látogatás előnye az is, hogy jó lehetőség nyílik az „in
vivo" feladatok adására (például hogyan bánjanak a családtagok a személyes terekkel, ki akar
változtatni azokon). A látogatás a pszichoterápiás kapcsolat erősítésének is jó eszközévé
válik: meg-
118 1
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK I!. RÉSZ
j| 14/1. táblázat
í A Dél-floridai Egyetem klinikai családértékelő | útmutatója (Miller, 1984)
A) Első találkozás
1. A terápia az első találkozáskor kezdődik. I 2. Megjegyzendő a beutalás és a telefonon
keresztüli tranzakciók.
I B) Hogyan mutatja be magát a család?
1. Összetétel - ki van és ki nincs jelen.
2. Megjelenés - ruházat, viselkedés.
3. Kezdeti tranzakciók - ülés, szemkontaktus, szóvivő.
i C) Hogyan működik a család?
j 1. Problémaazonosítás és -megoldás.
2. Kommunikáció: világos vagy rejtett; direkt vagy indirekt. | 3. Az érzelmek skálája.
! 4. Érzelmi bevonódás - közömbös, empátiás, nárcisztikus, j szimbiotikus.
5. A viselkedés kontrolljának módja.
6. individuáció/differenciáció; autonómia; ezek kezelésének különbségei.
! 7. Családi védekező mechanizmusok. ! 8. Családi hiedelemrendszerek-vallás, kultúra,
értékek, fantáziák, félelmek, mítoszok, lojalitások.'
j D) Hogyan strukturált a család?
1. Határok. | 2. Koalíciók/szövetségek, j 3. Hierarchia.
; 4. Szerepek - megosztás, elégedettség, egyéni szerepek. ! 5. Szabályok - ismétlődő
tranzakcionális szekvenciák.
E) Történet
1. A múlt, amennyiben a jelenre vonatkozik.
2. Genogram (a családfa grafikus megjelenítése a családi viszonyok szerkezetének történetét
is jelezve).
F) Terapeuta-család rendszer
1. A család hogyan válaszol a terápiás intervenciókra?
| G) Az információk/hipotézisek integrálása
| 1. Mik a fő problémák/konfliktusok a családban? i 2. Hogyan aktiválja egymást a tünet és a
rendszer? | 3. Mik a család erőforrásai?
i 4. Miiyen problémákkal keli foglalkozni, miiyen sorrendben és miiyen eszközökkel?
változik a hagyományos orvosszerep, családias atmoszféra alakul ki, a terapeuta beléphet a
személyes helyekre.
 A családterápiában gyakori a generációk szétválasztása, a szeparált családterápiás ülés.
Kiderült,
hogy nem mindig van szükség a betegre a kezelés során. Ebben az esetben csak az egyik
generációval, tehát vagy a szülőkkel, vagy csak a gyermekekkel folyik a konzultáció, esetleg
csak az ülés egy részében. Foltos, hogy a generációk közötti határok a legfontosabbak a
család szerkezetén belül. Nem ajánlott, hogy az ■ anya jelenjen meg csupán a beteg
gyermekkel. Ilyen esetben szabályos családterápia nem jön szóba, csupán tanácsadás. Az is
előfordul, hogy a tünethordozó nem megy el az ülésre, de a szülők részvétele elég lehet
ahhoz, hogy ők vigyék haza a változáshoz szükséges intervenciókat. A szeparált családterápia
hasznos lehet olyan esetekben, amelyekben nagyok a család belső feszültségei, sok
negatívum, kritika hangzik el egymással kapcsolatban - azaz sok a konfliktus a családterápiás
ülés során. A kritikus megjegyzéseket a „kifejezett érzelmek' (expressed emotions, EE) fogal-
mával értékelik. Minél nagyobb az EE szintje, annál nehezebb teljes családdal végezni a
terápiát, s ilyenkor a szeparáció előnyös.
Szintén jó lehet a többcsaládos terápia (multiplex családterápia vagy családcsoport), ez
esetben több, hasonló problémával küzdő családdal konzultálunk egyszerre. A családok
egymástól sokat tanulhatnak, megismerik egymás megoldásait, mintát adhatnak.
A hálózati (rietwork) terápia azt jelenti, hogy a tünethordozó családtag kezelésében olyan
„konferenciákat" is tartanak, amelyeken részt vesznek a családon kívüli személyek, vagy
különböző szervezetek, intézmények képviselői (például osztályfőnök, gyám- ügyes,
gyermekvédelmi előadó, háziorvos stb.). Ez főleg akkor szerencsés, ha a különböző szintek
és személyek között nincs összhang a tünethordozó családtagra vonatkozóan.
(Egy 16 éves fiú gyakran elcsavargott, sokszor a rendőrség találta] | meg. Ilyen alkalmakkor a
nagyszülők biztosítottak a fiúnak menedé-! | ket. Az iskolában egyes órákon hajlandó volt
szóban felelni, más órá-.'j l kon pedig némán hallgatott. A tanárok egy része úgy vélte,
türelmes-j í nek kell lenni vele szemben/mások azt gondolták, hogy elégtelent;;! | kell adni
neki, ha nem hajlandó beszélni. A szülők sem tudták, ho-jj j gyan kezeljék a nagyszülői
beavatkozást, ami bár jószándékú, de aj j szülők ellen irányul akarattalanul is. Az érintettek
részvéteiével szer-? : vezett esetkonferencia sokat segített az álláspontok tisztázásában ésj
közös teendők elhatározásában. ..'■!
7. A családterápia javallatai és ellenjavallatai
A családterápiát önállóan, vagy más pszichoterápiás módszerrel (például egyéni vagy
csoportterápia) kombinálva alkalmazható. Ugyanígy gyógyszeres kezelés mellett is ajánlható
szükség esetén. A következő esetekben különösen javasolható:
CSALÁDTERÁPIÁS BEAVATKOZÁSOK AZ ORVOSI GYAKORLATBAN 1 119
l4^ezel
t különböző pszichés tünetek esetén (például depresszió, szorongás); t pszichózisok esetén az
aktív tünetek lezajlása után;
, pszichoszomatikus zavarokban, különösen gyermekek esetében; f gyermekkori pszichiátriai
zavarok (például magatartászavarok) esetén; t krízis (például válás) és nehéz élethelyzetek
során.
Természetesen nem mindent megoldó módszerről van szó. Nem javasolható a családterápia
akkor, ha: , visszafordíthatatlan válási krízis áll fenn; t hosszú (10 évnél hosszabb)
kórelőzményű betegeknél és a pszichoszociális fejlődés jelentős késlekedése esetén.
■ olyan családoknál, melyekben egy vagy mindkét szülő súlyos pszichopatológiai tünetekkel
rendelkezik, például aktívan paranoid;
■ a szülők nem tudnak őszinték lenni;
■ súlyos titok van a családban, például fizikai vagy szexuális abúzus;
■ vallási, kulturális stb. előítélet áll fenn a családterápiával szemben;
■ a krónikus betegségekben kialakult merev családszerkezet megbontása
tünetrosszabbodáshoz vezetne;
< korábbi sikertelen családterápiás kísérletek után erős az ellenállás a módszerrel szemben.
Ez meghiúsíthatja a következő próbálkozást.
Az egészségügyben a családterápiát leginkább pszichiáterek és pszichológusok
használják. Emellett a gyermekorvosok, belgyógyászok, családorvosok is egyre jobban
megismerik és alkalmazzák. Az egészségügyön kívüli alkalmazások is igen fontosak: példa-
ül nevelési tanácsadókban, családsegítő intézetekiben, gyermekvédelem során. Egyházak is
használják a lelki gondozás alapjain.
8. A családterápia hatékonysága
A családterápia hatékonyságát felmérő, tudományos igényű vizsgálatok csak az 1980-as
évek végén kezdődtek. Nincs tehát két évtizede annak, hogy az akadémikus tudomány
számára is elfogadható módon igazolt terápiaként vegyék számba a családterápiát. Amint
láttuk a családterápia történeténél, sokan folytatnak családi tanácsadást nem egészségügyi
körülmények között, például családsegítőkben, nevelési tanácsadókban. A (tudományos
alapú) családterápia és a családi tanácsadás a gyakorlatban összefolyik, hiszen a segítő
foglalkozásúak (akik szabály szerint nem végezhetnek orvosi és pszichológusi munkakörhöz
kötött családterápiát) ugyanezeket az elveket alkalmazzák a tanácsadás során.
Ha a tudományos igénnyel készült felméréseket tekintjük át, akkor találunk arra
bizonyítékokat, hogy a családterápia ugyanolyan hatékony, vagy még hatékonyabb lehet,
mint más terápiás eljárások. Ha a beteg 18 éves kor alatti, akkor a családterápia hatékonysága
eléri más módszerekét. Az idősebb betegek számára a családterápia már nem egyértelműen
ilyen hasznos: ha például a családról már levált betegről van szo, ak- kor nem feltétlenül kell
szorgalmazni a családterápia elindítását. Gyakran látjuk azonban ennek a tételnek az
ellenkezőjét is: hiába költözött el a beteg a családtól, ha megoldatlan konfliktusait
továbbviszi - ilyenkor a további fejlődés, javulás érdekében mégis hasznos lehet a külön élő
családtagok, például a szülők bevonása is.
A családterápia hatékonyságvizsgálatainak késői megjelenése az orvostudományban,
valamint a családi tanácsadás, mint nem elsősorban tudományos alapú, hanem segítő
foglalkozás gyakorlata azzal járt, hogy az általános egészségügyi kultúrában kevésbé ismert
ez a módszer, nincs benne a köztudatban, még pszichiáterek körében sem. Pedig a
családterápia sokszor igen hatásos, emellett költséghatékony terápiás módszer.
/ ÖSSZEFOGLALÁS
A családterápiának, mint tudományosan megalapozott módszernek az előzményei között a
pszichoanalízist, a kommunikációelméletet és a csoportterápiákat kell említeni. A gyakorlat
szempontjából lényeges volt a házassági tanácsadás és a szexuálterápiák megjelenése.
Elméleti alapja a rendszerelmélet. A családterápia aktív, változásorientált, a pozitívumokra, a
család erőforrásaira koncentráló módszer.
A család struktúrájának összetevői: generációk, alrendszerek, szerepek, hierarchia, határok.
Gyakori strukturális zavar a háromszögezés (triangu- láció) és a parentifikáció. A családban
megjelenő zavarok általában életciklusváltáshoz kötöttek.
120 1 PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK I!. RÉSZ
A főbb családterápiás iskolák között tárgyaltuk a pszichodinamikus, strukturális, stratégiai,
élménycentrikus és eklektikus megközelítéseket. Ezek a család működésének egyes speciális
elemeire koncentrálva próbálnak változást elérni. A családterápiák számos területen
alkalmazhatók, indikációs körük széles: a tanácsadástól a különböző pszichiátriai zavarokig
terjed. Hatékonyságukat ma már több kontrollált vizsgálat igazolja.
KÉRDÉSEK
1. Milyen elméleti gyökerei vannak a családterápiának?
2. Mik a rendszerek alapvető működési jellemzői?
3. Milyen strukturális jellemzői vannak a családoknak?
4. Melyek az alapvető családterápiás iskolák?
5. A strukturális családterápiás iskola szerint milyen családi jellegzetességei vannak a
pszichoszomatikus családoknak?
IRODALOM
1. Goldenberg, H, Goldenberg, I. (2008). Áttekintés a családokról 1-11411 Budapest:
Animula.
2. Hargens, J. (1994). A kliens háza és lakása: játéktér vagy ellenséges ország.
Pszichoterápia, 3, 7-11.
3. Komlósi P. (2008). Családterápiák. In: Szőnyi G., Füredi/, (szerk.), A pszichoterápia
tankönyve (348-362), Budapest: Medicina.
4. Miller, S.G. (1984). Family therapy ofthe eating disorders. In: Powers, P.S., Fernandez,
R.C. (szerk), Current treatment ofanorexia nervosa and bulimia (92-112). Basel: Karger.
5. Onnis l. (1993). A pszichoszomatikus zavarok rendszerszemlélete. Budapest: Animula.
6. Túry F., Wildmann M. (2006). A családterápia szerepe az extrém súlyos anorexia nervosa
kezelésében. Esetismertetés. Orvosi Hetilap, 147, 517-520.
7. Túry F., Wildmann M., László Zs., DúllA. (2006). Családlátogatás evészavarban
szenvedőknél - környezetpszichológiai megfontolások. Magyar Pszichológiai Szemle, 61,
53-66.
8. Weber, G., Simon, F.B. (1987). Systemische Einzeltherapie. Zeitschrift für systemische
Therapie, 5, 192-206.
I
Csoport- és csoportpszichoterápia
Simon Lajos
fejezet
A pszichoterápiás módszerek jelentős része alkalmazható csoportban. A
csoportpszichoterápiában nemcsak az alkalmazott pszichoterápiás eljárás hatásait, hanem a
csoportból fakadó sajátos terápiás hatásokat is használjuk a gyógyítás érdekében. A minden-
napi klinikai gyakorlatban megkülönböztetünk csoportpszichoterápiát és csoportterápiát
{Szőnyi, 2005).
Csoportpszichoterápia esetében: « a csoportpszichoterápia jelenti a vezető gyógymódot, a
terapeuta és a páciens a csoportban való részvételtől és az ott kialakuló terápiás hatástól
várják a tünetek enyhülését, a változást, illetve a gyógyulást;
a kiscsoportok fejlődésének és belső mozgásainak feltárható törvényszerűségei, a
csoportdinamika és a csoportban alkalmazott pszichoterápiás technika együttesen
eredményezik a terápiás hatást; a csoportvezető csoportmódszerben és pszichoterápiában
képzett terapeuta.
Csoportterápia esetében:
■ a terapeuta és a páciens nem tekinti vezető gyógymódnak a csoportterápiát, hanem azt a
beteg terápiás programja részeként kezelik, bár ezek a terápiás csoportok sok
pszichoterápiás elemet tartalmaznak;
■ a csoportvezető az alkalmazott terápiás módszerben és annak csoportos alkalmazásában
képzett terapeuta.
Csoportpszichoterápia, illetve csoportterápia alatt a csoportképződés, a csoportstruktúra
alakulása és a csoportfunkció szabályszerűségei jelentik a csoport dinamikai folyamatait,
amelynek során a csoporttagok magatartása, gondolkodásmódja, szemlélete, beállítódásai,
problémamegoldási képességei megmutatkoznak a csoport többi tagja előtt és a tőlük kapott
visszajelzések lehetőséget kínálnak a felismerésekre, a belátásokra és a korrekciókra (Tringer,
1999).
1. A csoport
 A csoport a mindennapi lét közege. Több - legalább három - személyből áll, akik
kölcsönös függésben állnak egymással, individuálisan nem elérhető szükségleteik
kielégítésére.
1.1. A CSOPORT LEÍRÁSA ÉS TÍPUSAI
A XX. században élő emberekre jellemző a nagyszámú csoporthoz tartozás. Az emberi
csoportoknak több típusát'különböztethetjük meg, például a kisebb intim csoportokat és a
nagyobb formális csoportokat (1511. táblázat).
a Az informális csoportokat önkéntes, mellérendelt kapcsolatok és rokonszenven alapuló
viszonyok jellemzik.
» Tagsági csoport: olyan csoport, melynek az egyén
a tagjává vált. a Vonatkoztatási csoportok (referenciacsoportok): amelyeknek normáihoz,
értékeihez, elvárásaihoz az ember alkalmazkodik (viszonyítja, vonatkoztatja magát),
attitűdjeit kapcsolatba hozza velük. A vonatkoztatási csoportoknak kettős funkciójuk van: az
egyik, hogy az egyén önértékelése számára összehasonlítási mérceként szolgáljanak, a másik,
hogy forrásai legyenek az egyén normáinak, attitűdjeinek ós értékeinek.
felentős változást figyelhetünk meg az elsődleges csoportoknál az utóbbi néhány
évtizedben, az intim kapcsolatok (család, iskola, faluközösség stb.) földraj
122 1
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK I!. RÉSZ
15/1. táblázat i Az elsődleges és másodlagos csoportok szociológiai jellemzői

Intim - közösség - elsődleges csoport Formális - társaság - másodlagos csoport

Személyes és érzelmi kötődés á többi Személytelenebb kapcsolat a tagok között
csoporttaghoz
Gyakori, közvetlen személyes interakciók, „faceto Formálisabb, döntően szabályok, szerződések
face" érintkezések keretei közt folyó kapcsolattartás
A tagokat érzelmileg bevonja A tagokat érzelmileg kevésbé vonja be
Erős konformitás Gyengébb konformitás
Erős kontroll Nagyobb mozgástér
Jelentős összetartás (kohézió) Lazább csoportszerkezet
Számuk a XX. században csökkent A XX. században a társas interakciók fő színtere
Döntően a kölcsönös bizalom partikuláris Döntően a kölcsönös bizalom univerzális
formáján alapszik formáján alapszik
zilag és társadalmilag szétszóródtak. Az eredeti közösségekben kialakult kapcsolatoknak a
fontossága, jelentősége és funkcióképessége kevéssé csökkent a térbeli távolodással és
kialakult az elsődleges csoportoknak a modern társadalomra jellemző új formája, a
kapcsolatok hálózata.
1.2. A CSOPORT MEGHATÁROZÁSA
Milyen feltételek szükségesek a csoport kialakulásához?
a) A csoport három vagy több emberből áll.
b) A csoportban résztvevő emberek egy vagy több közös tulajdonsággal rendelkeznek.
c) A csoport tagjai önmagukat minden mástól megkülönböztethető egységnek tekintik.
d) Bizonyos célok és érdekek pozitív kölcsönös összefüggésének tudata él a
csoporttagokban.
e) A csoporttagok gyakori interakcióban állnak egymással.
f) A tagok céljai egymást kölcsönösen feltételezik és a célok elérésére együttesen
törekszenek.
g) A huzamosabb időn keresztül fennálló csoportokban normarendszer alakul ki, ami
szabályozza és irányítja a csoporttagok kommunikációját és interakcióit.
h) A csoportban szabályok sora alakul ki, melyek mindegyike a tagok meghatározott
tevékenységeit, kötelezettségeit és jogait feltételezi,
2, A csoporfpszichoterápia létrejötte, feltételei és formái
A csoportpszichoterápia alkalmazásához számos feltételt meg kell teremteni és ki kell
választani azokat
a pácienseket, akiknél fennáll a csoportpszichoterápiás beavatkozás indikációja.
2.1. FELTÉTELEK
A fizikai feltételek közé tartozik, hogy a csoportpszichoterápiás ülések számára megfelelő
helyet, teret és körülményeket szükséges teremteni, hogy zavartalanul tudjon működni a
csoport.
Konceptuális feltétel, hogy a terápiás team a csoportos terápiákat elfogadható és
megfelelő gyógyító folyamatnak tekintse és meghatározza, hogy a résztvevő betegek számára
csoportpszichoterápiaként, vagy csoportterápiaként kerül alkalmazásra.
Személyi feltétel a megfelelő képzettséggel rendelkező terapeuta(k), aki(k) a csoportot
vezeti(k).
2.2. INDIKÁCIÓ
A beteg vizsgálata, anamnézise és tünetei alapján mérlegelni kell, hogy a páciens számára
az egyéni vagy a csoportpszichoterápia a hatékonyabb. Általában relatív indikáció alapján
kerül be a beieg egy csoportba, amelynek során mérlegeljük, hogy a páciensnek mennyire
erős a motivációja a pszichoterápiát illetően, hasznos lehet-e számára a konkrét csoporti
megérti és elfogadja-e, hogy elsősorban a csoportban folyó terápiás hatásoktól várjuk a
változását és a gyógyulását.
A csoportpszichoterápia javallatának jelentós szempontjai:
a) ha a tünetek elsősorban az interperszonális kap"
csolatok zavarából adódnak
■15. fejezet CSOPORT- ÉS CSOPORTPSZICHOTERÁPIA
i 123
b) ha a páciens nehezen viseli és kerüli a kétszemélyes intim helyzeteket
c) ha a páciens intellektualizál és az érzelmek általában racionális magyarázatokat kapnak
(j) ha a patológiás folyamatok annyira túlterhelik az egyéni terápiás kapcsolatot és a
terapeutát, hogy lecsökken, vagy meg is szűnik a terápia hatékonysága
Ellenjavallatot képeznek a pszichiátriai sürgősségi esetek, a krízisállapot, a mániás vagy
erősen paranoid betegek, súlyos szomatizáció, organikus alapú kognitív diszfunkció és
általában minden olyan eset, ami a beteg nagyfokú beszűkültségével jár és nem képes, illetve
nincs abban az állapotban, hogy másokra figyeljen- Relatív kontraindikáciőt jelenthet, ha a
probléma illetve a tünetek feltárása valószínűleg á csoport egyöntetű elutasítását fogja
kiváltani, például szexuális perverziók, ha a páciens rejtegeti, nagyon szégyelli és * ezért nem
fogja a közösség elé tárni a problémáját, ilyen például kényszerbetegség számos tünete, vagy
ha súlyos öngyilkossági kockázat áll fenn.
2.3. FORMA
A terápiás csoport formai jellemzői:
1. Létszám - a résztvevők számától függően megkülönböztetünk kiscsoportot (8-15 fő),
nagycsoportot (30 fő fölött), s ritka az ún. középcsoport (15-30 fő).
2. Időtartam - léteznek ultrarövid csoportok (8-12 ülés), azaz általában konkrét deficittel
kapcsolatos tréningcsoportok, rövidcsoportok (20-26 ülés), amelyekben már kialakulnak a
csoportfolyamatok és szakaszok, célként már megfogalmazható a személyiségváltozás és
szemléletváltozás, hosszúcsoportok (26 ülésnél több), amelyekben személyiségváltozás és
szemléletváltozás fogalmazódik meg alapvető célként. A konkrét csoportülések időtar-
 tama 90-120 perc között változik. Időtartam vonatkozásában van egy extrém
csoportforma, a maratoni csoport (24-48 óra!), amelynek elméleti megfontolása, hogy az
erőteljes dinamika, katarzis eredményeként megjelenő változások a csoportot követően
reparációt, reintegrálódást és autonóm növekedést eredményeznek.
3. Zárt és nyílt csoportok - zárt csoport esetében a csoport létszáma nem változik, a terápiát
a kezdő csoport tagjai fejezik be változatlan összetételben, a csoportba új tag nem léphet
be. A nyílt csoport esetében a csoport összetétele a csoportterápia során változhat, a régi
tagok távozhatnak a csoportból és új tagok léphetnek be a csoportba. A zárt csoportok
általában a rövidcsoportok, de lehet a hosszúcsoportot is zárt formában tartani, míg a nyílt
csoportok általában hosszúcsoportok, de szervezhetők rövidebb formában megfelelő
feltételek között. A csoportok - akár nyílt, akár zárt jellegűek - működhetnek osztályos
körülmények kö
zött és ambuláns formában. Hosszú pszichoterápiás csoportok a járó betegellátás keretei
között szerveződnek.
4. Gyakoriság - általában heti egy vagy két ülés szokott lenni. Kórházban, osztályos
körülmények között kerül alkalmazásra az intenzív csoportpszichoterápia, ami napi több
terápiás ülést is jelenthet, akár alkalmanként 2H-3 órás ülésekkel.
3. A csoport(pszicho)terápia ható tényezői
3.1. INTERPERSZONÁLIS TANULÁS
A csoportban megjelenő dinamikus feszültségeknek is köszönhető, hogy sok
interperszonális érintkezés jár magas hőfokú érzelmi komponenssel, mely az értelmi belátás
és a valóságtesztelés mellett a változás egyik legfontosabb feltétele. A többi csoporttaggal
történő interakciók során az egyén új ismereteket tanul a szociális készségekről, a
kapcsolatokról, a konfliktusok megoldásáról, a mások iránti érzékenységről.
3.2. KATARZIS
Erős érzelmi töltésű én-reflektív interperszonális interakció, ha felszabadulás érzéssel jár
és nem csupán érzelmi lereagálással.
3.3. CSOPORTKOHÉZIÓ
A csoportkohéziót a csoportnak a tagjaira kifejtett vonzásaként definiálhatjuk, a csoport
érzelmi tónusát írja le és azt jelzi, hogy a csoporttagok mennyire elkötelezettek a csoport
iránt. Olyan terápiás alaptényezőről van szó, melynek megléte elengedhetetlen a többi
tényező működéséhez. A kohézió és a katarzis kölcsönösen elősegítik és erősítik egymást
(pozitív spirál).
3.4. ÖNMEGÉRTÉS
A páciens tapasztalatokat szerez - az interperszonális kapcsolatok során - a saját
szerepéről, a közösségben elfoglalt helyéről és az önmagáról alkotott kép érvényességéről és
egy magasabb szintről történő rálátást érhet el, eddig csak egyféleképpen látott és megélt
problémáival kapcsolatban.
3.5. EGZISZTENCIÁLIS TÉNYEZŐK
A gyűjtőfogalom olyan képességeket takar, mint a felelősségvállalás, szembenézés az
elmúlással, halállal, a saját korlátok átlépése stb.
124 1
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK I!. RÉSZ
3.6. EGYETEMESSÉG
Kezdetben a javulás fő forrása, hogy a páciens megtapasztalja, nincs egyedül, másnak is
vannak hasonló problémái. Ez a tapasztalat nagy megkönnyebbüléssel jár.
3.7. REMÉNYKELTÉS
A terápia hatékonyságába vetett páciensi bizalom, melyet mások javulásának
megfigyelése, látványa erősít.
3.8. ALTRUIZMUS
 A kliens megtapasztalja, hogy fontos lehet, illetve hasznossá teheti magát mások számára
a csoportban és ez növeli a kompetenciaérzését. Ez az élmény jelentősen hozzájárul a páciens
önbecsülésének javulásához.
3.9. CSALÁD FELIDÉZÉSE
A csoport tagjainak társaikkal, illetve a terapeuták- kal kialakított kapcsolatukban
lehetőség nyílik a primer családi viszonyok reprodukálására, valamint számos „korrektív
emocionális élmény" megtapasztalására a csoport elfogadó, biztonságos közegében.
3.10. SZOCIALIZÁLÓ TECHNIKÁK (TÜKRÖZÉS)
Az egyén értékes visszajelzéseket nyerhet társaival való interakcióiból és tudatosulhatnak
maladaptív kognitív sémái, ebből fakadó negatív szokásai, érzései és magatartása.
3.11. UTÁNZÓ VISELKEDÉS, AZONOSULÁS
A csoporttag diszfunkcionális attitűdjeit társainál és terapeutájánál látott adaptívabb
elemekre cserélheti fel, de a hasonló problémáktól szenvedő társ kezelésének megfigyelése
Önmagában javulást hozhat.
3.12. INFORMÁCIÓ ÁTADÁSA, ÚTMUTATÁS
Irracionális gondolatok, félelmek racionális megmagyarázása, ami által kezelhetővé,
„legyőzhetővé" válnak, csökken a bizonytalanságból adódó szorongás. Ez a folyamat a
csoport kezdeti kötőereje lehet. A közvetlen tanácsadás általában közvetett módon hat, nem a
tartalma, hanem az implicit, érdeklődő odafordulás, törődés miatt fontos (Yalom, 1995).
4. A csoport működése,
csoportdinamika, csoportjelenségek
4.1. A CSOPORTFEJLŐDÉS SZAKASZAI
A legtöbb modell a csoport folyamatát progresszív modell alapján írja le, amiben a
csoport érettsége fokozatosan növekszik (Szőnyi, 2005).
Közös a modellekben {15/2. táblázat), hogy a csoport egy tájékozódó, alkalmazkodó és
dependens érzésekkel teli szakasszal indul, amit azután követ egy konfliktusokkal teli és a
csoport elsődleges polarizációját, alapstruktúráját meghatározó szakasz, végül kialakul az
érett csoport és a közösségi önszabályozás, ami feltételezi a csoportban lévő erőviszonyok
előze-; tes felismerését és a konfliktusok kompromisszumok útján történő megoldásának
képességét.
4.2. A CSOPORTDÍNAMIKA KORAI VIZSGÁLATA
Sherif „A társadalmi normák kísérleti kialakítása" című könyvében kifej tette, hogy
csoporthelyzetben új- és egyének feletti minőségek lépnek fel, és a konkrét; csoportra
jellemző normák alakulnak ki. Ezek a normák nem azonosak a csoportot alkotó egyének
egyéni:: véleményével, illetve azok átlagával (Sherif, 1936).
Lewin ós Lippitt (1938) a csoport légkörére és a vezetési stílusra vonatkozó
vizsgálatokban három típusú vezetési stílust és csoportatmoszférát (demokratikus, autokrata,
laissez-faire) alakítottak ki. Kiderült, hogy vezető nélkül a demokratikus módon vezetett
csoport volt hatékony a feladatok megoldásában, az autokrata vezetőt elvesztett csoport
hatékonysága a feladatmegoldásban jelentősen csökkent és harc in
j 15/2. táblázat. ' -! A csoportfejíődés szakaszai
_________________________________________________________________________________
J|
Előfázis Tájékozódás Vihar, krízis Munkafázis Befejezés J
Tuckman, 1965 Alakulás Víharzás Normaképzés Teljesítés |
! Valóm, 1970 I i i i Előkészítés ! Bevezetés Konfliktus j Kohézió, érett csoport Lezárás J
■15. fejezet CSOPORT- ÉS CSOPORTPSZICHOTERÁPIA
i 125
dult a vezetői szerep megszerzése érdekében, és a laissez-faire vezető csoportja továbbra is a
káosz körül mozgott és nem foglalkozott a feladat megoldásával.
4.3. CSOPORTDINAMIKA, KÜRT LEWIN MEZŐELM ÉLETE
Lewin kísérletei során felismerte a csoportélet felszíne alatt működő dinamikát. A csoport
olyan rendszer, amely egyensúlyra törekszik és ezt önszabályozás útján igyekszik elérni, ahol
a másik jelenléte mindig feszültségforrást jelent (prestancia érzés). A kölcsönös függés
pszichikus mezőt hoz létre és az ebben ható erők alakítják a csoporttagok viselkedését (szo-
kások, normák, hierarchizálódás, vezetőkiválasztás, rivalizálás, párképződés stb.), amelynek
manifeszt szintjén látható, mi az, ami történik és a látens szinten zajlanak azok a folyamatok,
amiért történnek ezek.
A csoport egy erőtér, ahol az egyén vonzalmak ós taszítások részese és okozója, amelyek
értékek, szándékok és cselekvések révén jelennek meg. A csoporttag komplex
kölcsönhatások eredményeként foglalja el pozícióját a többiek között és helyzete nem redu-
kálható egy-egy viszonyra, hanem azt a csoport Összes tagjával való viszonyának eredője
határozza meg (Lewin, 1972).
4.4. A CSOPORTSTRUKTÚRA, SZOCIOMETRIA
Csoportpszichoterápiás keretek közt a résztvevők, akik előtte nem ismerték egymást,
kölcsönös szimpátia és antipátia választásaik során viszonyrendszert építenek ki. A
csoporttagok közötti affektív viszonyok változása a szociometria módszerével követhető nyo-
mon. A szociometriai státus alkalmas a csoportstruktúrát tartósan meghatározó viszonyoknak
az ábrázolására, mind egészséges, mind pszichiátriai betegek által alkotott csoportokban
(Csepeli, 2005). A szociometria rendszeres alkalmazása hamarabb jelzi alcsoportok
formálódását és a kölcsönös negatív, illetve pozitív érzéseket, mint ahogy azok direkt
megfigyelhetőek lennének.
4.5. A CSOPORTJELENSÉGEK
A csoportban létező társas befolyásolás jelenségei:
1. Társas facilitáció: Allport és Zajonc kísérleteik során arra a következtetésre jutottak, hogy
a társak jelenléte fokozott késztetést, motivációt, izgalmat okoz, ami egyrészt növeli a
rutinnal elérhető teljesítményt, viszont rontja az új tevékenység elsajátításának
hatékonyságát, illetve a bonyolult feladatokhoz szükséges figyelem, koncentráció
mértékét (Zajonc, 1965).
2. Konformitás: a normához igazodás a csoportbefolyásolás legerősebb és legközvetlenebb
eszközé. A
csoport nagysága nem változtatja meg a konfor- mitást, de a támogatók jelenléte csökkenti
azt. Megkülönböztetünk valódi konformitást és nyilvános behódolást. Deutsch vizsgálatai
alapján megkülönböztet: információs befolyást - új érvek, ismeretek alapján megváltozik a
csoporttag nézete, viselkedése és normatív befolyást - alkalmazkodás a csoportbefogadásért
(Deutsch és Gerard, 1955).
3. Csoport-(társas) fertőzés: Le Bon szerint a tömegben az egyéni helyzettől eltérő viselkedés
jelenik meg és a kollektív lelek átmenetileg az individualitás fölé emelkedik. Romlik és
csökken az egyén intellektuális teljesítménye, ítélőképessége, felelősségtudata, viszont
erősnek és hatalmasnak érzi magát a csoportban. Az egyén ilyen esetekben gyakran olyan
cselekedeteket hajt végre, amelyeket egyébként egyedül soha nem tenne (Le Bon, 1913).
4. Engedelmesség: az engedelmesség biztosításának döntő tényezője a hit, hogy a
felelősséget a vezető viseli. Fontos megfigyelés és a csoportfertőzés jelenségével
harmonizál, hogy a csoportban az egyéni felelősségérzet drasztikus mértékben lecsökken
(Milgram, 1963).
5. A csoport működése
5.1. A CSOPORTKOHÉZIÓ ÉS CS0P0RTTIT0K
 Azt mutatja, hogy mennyire elkötelezettek a tagok a csoport közös normái és a céljai iránt
és mennyire erős pozitív érzelmek fűzik a tagokat egymáshoz és a csoporthoz. Különleges
elkötelezettség alakul ki a csoporttagban, ha olyan csoporthoz tud tartozni, amelybe nehéz
volt a bekerülés. Minél erősebben azonosul valaki egy csoporttal, annál valószínűbb, hogy
egyéni viselkedését a csoportfolyamatok képesek megváltoztatni és ezt a változást jelentős
mértékben képes elősegíteni a csoportdinamika. A csoporttitok a csoport működésének egyik
fontos alapszabálya, ami azt jelenti, hogy ami a tudomásunkra jut bárkiről is a csoportülések
alatt azt „kifelé" tilos elmondani bárkinek is oly módon, hogy abból, akár csak közvetve is,
beazonosítható legyen a csoport bármely tagja. A csoporttitok az egyik alapja a csoporttagok
egymás iránti bizalmának és az önfeltárulkozás mértékének. A csoporttitok köti a
résztvevőket a csoport feloszlása után is.
5.2. POLARIZÁLÓ ÉS SEMATIZÁLÓ HATÁSOK A CSOPORTBAN
A rivalizáció és az együttműködés egy csoportban törvényszerű, amelynek hatására
minden csoportban, így a csoportpszichoterápia során is erős polarizációs jelenségek lépnek
fel. A csoportpolarizáció jelensége a csoport életéből nem iktatható ki, sőt a csoportfejlő
126 1__________________________
dés mintegy az állandó belső ellentétek által hajtva folyik. A csoportvezető feladata nem a
csoportpolarizáció felszámolása, hanem a csoportban az elfogadás és tolerancia szellemének
az erősítése. A csoport kezdeti időszakában a csoporttagok szimpátiájának elnyerése és
véleményük befolyásolása érdekében folyó küzdelem során a kölcsönös érzelmi választások
eredményeként kialakuló elsődleges polarizáció meglehetősen stabil, a csoportszerkezet
tényleges változékonyságát inkább a kevésbé merev és az érdekeknek, élményeknek aktuális
mintázatát mutató másodlagos, illetve harmadlagos polarizáció adja (Zöld, 1984). A
pszichoterápiás csoportnak az önképre kifejtett - statisztikusán megragadható - sematizáló
hatása az önkép konzisztensebbé, polárisabbá válását eredményezi. Az önkép változásai a
csoportpszichoterápiában éppen a legjellemzőbben csoportszerű folyamatokból vezethetők le
(Zöld és mtsai, 1982).
5.3. A CSOPORTNYOMÁS
A csoportfejlődés során kialakul a csoport érték- ós normarendszere. A tagok személyes
észlelését és vélekedését a csoport együttes állásfoglalása - ami nem azonos a tagok
véleményeinek átlagával - befolyásolja és ez komoly terápiás eszköz a csoportpszichoterápia
során. A lényege a csoport elfogadásának, támogatásának, biztonság nyújtásának és a
csoporthoz, mint közösséghez való tartozásnak az érzése és átélése. A csoporttag a
gondolkodására, viselkedésére, érzéseire kapott visszajelzéseket érvényesnek tekinti,
elfogadja és megpróbál ennek megfelelően változni, változtatni.
5.4. A CSOPORTGONDOLKODÁS, CSOPORTDÖNTÉS
A csoportpolarizációt a szociálpszichológusok a csoport döntéshozatali folyamataként
definiálják, ami több a csoportot alkotó egyéni nézőpontok összességénél, és a
csoportdinamika hatására a csoportot domináló személyek véleményei súlyozott rep-
rezentációt kapnak. A versengés és szövetséges keresése során a csoporttagok viselkedését
jelentős mórtékben meghatározzák a hatékony, illetve a torzító, maladaptív kognitív sémáik.
5.5. TECHNIKAVÁLTÁS A CSOPORTPSZICHOTERÁPIÁBAN
A technikaváltás kifejlesztett elmélete és gyakorlata a csoportpszichoterápia
folyamatcentrikus szemléletén alapul. A csoportfejlődés különböző fázisaiban folyamatosan
új és új problémákkal kerül szembe a csoport, A csoportvezető feladata, hogy a megfelelő
fázisban a megfelelő eszközt kínálja a csoportnak, hogy a csoport a problémát adekvát módon
meg tudja oldani. A technikaváltás jelentősége a csoportfejlődés
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK I!. RÉSZ
intenzitásnövelésében és a csoporttagok egymást érintő érvényes közléseinek felszínre
hozásában fogalmazható meg. Intenzitásnövelés alatt a csoport fejlődésének - meghatározott
esetekben történő - hasznos fölgyorsítását értjük, azaz az adott csoport fejlődésében rejlő
lehetőségek jobb és tudatos kiaknázását. Az intenzitásnövelés tehát nem más, mint a csoport-
folyamatok egymáshoz viszonyított időbeli arányainak a módosítása. A technikaváltás
lényege, hogy ne represszálja, hanem facilitálja a csoport tagjainak egymást illető közléseit és
a csoport fejlődését, fokozza egymás megismerését, végső soron a tagok önmegismerését és
különböző módszerekkel segítse a pszichoterápiás csoportban rejlő sokszínűségnek, eleven-
ségnek, emberi és önmegvalósításbeli pluralitásnak a felismerését és átélését. A
technikaváltásra kifejezetten alkalmas terápiás módszerek, a verbális szabad interakciós
kiscsoport közegébe megfelelő időben es módon beágyazott szerepjátékok, kommunikatív
gyakorlatok, pszichodráma játékok, a video-feedback, valamint a csoportos relaxáció,
hipnózis és imagináció (Zöld és Simon, 1984).
5.6. DESTRUKTÍV JELENSÉGEK A CSOPORTBAN 5.6.1. Korai problémák a csoport
bevezető szakaszában
Túlzott feltárulkozás - a csoport kezdeti szakaszában mélyen feltárulkozó csoporttag
készületlenül éri a többieket, gyakran a vezetőket is és széttörheti a csoport alakuló fázisát.
Korai kimaradás, késés és hiányzás az első csoportokról - lassítja és elbizonytalanítja a
csoport fejlődését.
Nagy, szabályozatlan indulat megjelenése az első csoportokon, még komoly károkat és
konfliktusokat: képes okozni egy már kialakult csoportban működő: önszabályozó rendszer
hiányában.
5.6.2 A működő, érett csoport nehézségei
Alcsoport-képződés (Yalom, 1995) - a csoportpolarizáció jelensége a csoport életéből nem
iktatható ki (Zöld és mtsai, 1980; 1982; Zöld, 1984), s a csoportfejlődés mintegy az állandó
belső ellentétek által hajtva folyik. A csoportvezető feladata nem a csoportpolarizáció
felszámolása *— azaz a csoport paralizálása -, hanem a csoportban az elfogadás szellemének
az erősítése. A rivalizáció törvényszerű, az intolerancia nem! ° Csoporton kívüli
„csoportozás" - előfordul, hogy a csoporttagok egy része a csoporton kívül találkozik és
megbeszélik a csoportban történteket, a kialakult feszültségeket. Hátránya, hogy a csoport
többi tagja nem vesz részt a feszültség megoldásában.
- Egyéni kapcsolat igénye a csoportvezetőkkel - az igény az egyén csoporttal kapcsolatos bi
■15. fejezet CSOPORT- ÉS CSOPORTPSZICHOTERÁPIA
i 127
zonytalanságából, bizalmatlanságából vagy fel- jogosítottságából fakad.
- Megfigyelő, hallgatag csoporttag - a hallgatás általában félelmet, kívülállást, passzív
agressziót takarhat, de lehet esetenként hatékony, amikor a figyelmes hallgatás, tanulással
belső fejlődéssel jár. Az aktívan résztvevők általában agresszióként élik meg a
hallgatagságot.
- Bűnbakképzés - destruktív dinamikának számít, és végeredménye lehet, hogy a bűnbak
csoporttag kilökődik a csoportból. A bűnbak léte elrejti a tagok különbözőségeit, hamis
egység látszatát tartja fenn, közösen tartunk valakit a bajaink fő okának, miközben
háttérbe kerülnek a konfliktusok, megmenekül a csoport a nehézségekkel, gondokkal való
szembesüléstől, akár a csoportvezetőkkel szembeni indulatokat is kanalizálhatja. A
csoportvezető feladata a folyamat leállítása és az elfogadás légkörének és a csoport
önszabályozó folyamatainak helyreállítása, erősítése. Bűnbakká válni nagyon frusztráló
folyamat, de van olyan csoporttag, akinek számára bizonyos mértékű előnyt jelent ez a
szerep és viselkedésével segíti a folyamat kialakulását. Kiemelt szereplővé válik a
csoportban, esetleg áldozatként mártír szerepet kaphat, a korábban kialakult maladaptív
kognitív sémáinak fenntartását szolgálhatja (sémafenntartó magatartás). Dalai (1998)
szerint „a bűnbakká válás az egyén győzelme a csoport felett".
5.6.3. A csoport lezárásának problémái
■ A csoport korai lezárása, akár nyílt, akár zárt csoport esetében.
» A csoport befejezés utáni tovább tartása.
5.7. CSOPORTVEZETŐI ESZKÖZÖK, STÍLUSOK
5.7.1. Vezetői stílusok
a
Autokratikus: a vezető jelenlétében magas teljesítmény, távollétében szétesik a csoport.
■ Demokratikus: a vezető jelenlététől függetlenül egyenletes teljesítmény.
■ Szabadjára engedő (laissez-faire): integrálatlan csoport, alacsony teljesítmény.
5.7.2 A csoportpszichoterápia vezetőjének három nagy területen vannak feladatai
8
A csoportpszichoterápia kereteinek fenntartása.
■ A csoportpszichoterápiás folyamatok kialakulásának és fenntartásának biztosítása. Egy
csoport
pszichoterápia során a csoportvezetőinek nem az a kiindulópontja, hogy neki van érvényes
mondanivalója a csoport számára, hanem az, hogy a tagoknak van érvényes mondanivalójuk
egymásnak. A csoportvezető feladata a csoportdinamika felismerése, a csoportfolyamatok, az
elsődleges és másodlagos csoportpolarizáció figyelemmel kísérése, valamint ezeknek az
erőknek a terápia szolgálatába állítása.
» A biztonságos légkör, elfogadottság és a védettség megteremtése szükséges, A
csoportvezető nem tud mindent jobban, elfogadja a csoportban rejlő pluralitást és
dolgoznia kell, az elfogadás modelljén. Fontos feladata a csoportkohézió kialakulásának
és fennmaradásának segítése.
5.7.3. A csoportpszichoterapeuta rendelkezésére álló eszközök a fenti feladatok
végrehajtására
a Jelenlét. A csoportvezető jelenléte, mindig pontos megjelenése fontos üzenet a csoporttagok
számára a keretek fontosságáról és a csoportmunka értékéről. A vezető fizikai jelenléte
mellett elengedhetetlen a figyelmi és lelki jelenléte a csoportban, mert ha gondolataiban,
érzéseiben máshol jár nem képes követni a csoport eseményeit, hiteltelenné válhat a
jelenléte. ■ Csoportvezetői intervenciók. Egy-egy csoportvezetői intervenció többféle
dimenzió mentén vizsgálható:
- típusa, jellege (a csoportdinamikai, pszicho- dinamikai, vagy az edukatív hangsúly a
domináns),
- iránya (az „itt és most"-ra, a jövőre, múltra, egyénre, csoportra, interperszonális
kapcsolatra irányul),
- vonatkozása (keretre, csoportfolyamatra vagy az egyén intrapszichés folyamataira),
- mennyisége, aránya,
- funkciója (támogató, elfogadó, dinamizáló, kohéziót erősítő, feszültséget szabályozó).
A csoportpszichoterápia során a vezetői kommunikáció általánosan elterjedt formája a
non-direk- tivitás. A fogalom a nem közvetlen irányítást jelenti. Ez egyrészt módszer, aminek
alkalmazása során az irányítás átevődik a késztetésekre és a személyközpontú
beszélgetésvezetéshez hasonlóan folyik a vezetői kommunikáció, másrészt a csoportvezető
verbális aktivitására vonatkozik. A verbális aktivitás nemcsak a vezető megszólalási arányára
vonatkozik, hanem az irányító, direktív közlések helyett a csoportfolyamatoknak - átfogóbb
ismereteken nyugvó - kihasználására is. A csoportterapeuta nem kell, hogy szembeszegüljön
a csoport-erőkkel, hanem mintegy a csoportfolyamatok sodrát állítja a terápia szolgálatába.
128 1
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK I!. RÉSZ
6. Csoportpszichoterápia formái
6.1. VERBÁLIS SZABAD-INTERAKCIÓS CSOPORTOK
Jellemzője a téma megkötése nélküli kommunikáció, a szabad verbális kapcsolódás.
Domináns a verbális kommunikáció, de jelentős lehet a megfelelő csoporthelyzetben adekvát
módon ideiglenesen alkalmazott technikaváltás szerepe, amely a csoport strukturálódásában,
az intenzitásnövelésben, a csoportdinamikai folyamatokban, a csoporttagok egyéni problé-
májának megértésében és a visszajelzésekben jelent komoly segítséget és hozhat létre
előrelépést, fejlődést.
6.2. CSOPORTANALÍZIS
Foulkes (2000) dolgozta ki ezt a csoportmódszert, amelynek szemléletében a csoport az
elsődleges és az egyén beleolvad a csoportjelenségek, csoportviszonyok, csoporthatások
mátrixába. Elgondolása az volt, hogy az egyént kezeli a csoportban a csoport által és ennek
érdekében elsődleges a csoportnak a munkafázisban történő működése és ennek fenntartása.
Ez a módszer integrálja a szociálpszichológia, szociológia, pszichoanalízis csoportterápiában
felhasználható és alkalmazható ismereteit:
■ tükrözés (a csoport tagjai visszatükrözik az egyénnek a verbális és nonverbális
megnyilvánulásait és az ezzel bennük kiváltott reakciókat),
■ felerősödés (amikor az egyén az asszociációk során meglátja saját magát a többi
csoporttagban),
a rezonancia (két csoporttag között létrejövő azonosulás egy csoportban kialakult konfliktus
kapcsán),
■ polarizálódás (a csoporttagok viselkedésének, önképének egyértelműbbé válása egy
probléma megvitatása, megoldása közben),
■ lokalizáció (a csoportban történő eseményekkel kapcsolatban a tagok érintettségének
változása).
6.3. KOGNITÍV ÉS SÉMATERÁPIÁS CSOPORTOK
A kognitív csoportpszichoterápia céljai eléréséhez felhasználja a csoport
csoportszerűségéből eredő hatásokat: csoportdinamika, csoportpolarizáció, tükrözés stb. A
csoport annál hatékonyabb, hitelesebb, használhatóbb, minél csoportszerűbb. A kognitív cso-
portokban a kommunikáció, viselkedés, érzelmi megnyilvánulások megjelenítik az egyének
reakcióit a környezetről bennük kialakult kognitív reprezentációikra. Ezek a reprezentációk
korábban végbement tanulási folyamatok eredményei. A kognitív pszichoterápiás
csoportokban kulcsszerepe van a mentális működést szervező kiterjedt, átfogó kóros
mintázatok
azonosításának és módosításának. Jellemző a közép, hosszú, 20-40 ülésből álló időhatáros
csoport, amely osztályos és ambuláns formában egyaránt alkalmazható. Célja a személyiség
változtatása a kóros kognitív sémák átstrukturálásán és a hozzá kapcsolódó korrektív
emocionális élményeken keresztül. A sémák főleg gyermek- és serdülőkorban alakulnak ki, a
folyamatban több veleszületett temperamentumvonás mellett a fontos személyekkel
megvalósult interakciók, illetve egyéb korai élmények koherens szervezése játszik
meghatározó szerepet. A sémák tehát kogní- ciókat, érzelmeket és testi érzéseket foglalnak
magukban. A sémák meghatározzák a személy önmagáról kialakított képét, valamint
másokhoz és a világhoz, illetve a jövőhöz való viszonyulását. Kialakulásuk után a maladaptív
sémák „önfenntartóak", mivel szűrő funkciójuk a sémába illő információkat kiemeli, hatá-
sukat fokozza, a sémának ellentmondó tapasztalatokat pedig kiszűri, hatásukat érvényteleníti.
A maladaptív sémák prediktálják a csoporttagnak a csoportban folyó kommunikációját és
a csoport primer, szekunder és tercier polarizációjában elfoglalt helyét, konzekvensen
befolyásolják az egyének szociális percepcióját, aszimmetrikus rokonszenv! választásokat
eredményezve, ami csoporthelyzetben megnyilvánulva determinálhatja a csoportban elfoglalt
helyét.
A kognitív terápiás csoportban kialakuló csoportkohézió, a csoport polarizáló és
sematizáló hatásai, a csoportnyomás és a csoportvezetői intervenciók komoly segítséget
jelentenek a kognitív átstrukturálási folyamatában, az alternatív magyarázatok megtanulá-
sában, elsajátításában és az új adaptívabb kognitív: reprezentációk gondolati és érzelmi síkon,
illetve a magatartásban történő megjelenésében.
6.4. ANALITIKUS CSOPORTOK
Ezek a csoportok a verbális szabadinterakciós módszerrel a pszichoanalitikus
személyiségelmélet és betegségelmélet alapján működnek. Jellemzően hosszú csoportok,
ambuláns és osztályos formában is alkalmazzák. Az analitikus csoport célja a pszichés zavar,
a tünetek oldása a személyiség változtatásán, a kóros kapcsolódások átépülésén keresztül.
Kiemelt szerepe van a terapeuta-páciens viszonynak, az átté- fel-viszontáttétel folyamatának,
a terápiás munkával szembeni ellenállás megértésének és a csoportvezető beavatkozásai
között az értelmezésnek. A csoportvezető intervencióinak fő fókusza, az egyéni értelmezés a
csoporttag számára, ami alatt a többi csoporttag háttérhallgatóságként vesz részt a
csoportban, de a munkához lényeges a tagok aktív kommunikációja, a csoportban való
részvétel (Szőnyi, 2005).
■15. fejezet CSOPORT- ÉS CSOPORTPSZICHOTERÁPIA
i 129
g.5. VISELKEDÉSTERÁPIÁS CSOPORTOK
Tanuláslélektani szemléletben folynak, fókuszban a jól körülírható tünetviselkedéssel és
annak megértésével. A viselkedésterápiás csoportok jól strukturáltak, direktívek, amelyekben
jelentős szerepe van a Yalom (1995) által leírt csoportterápiás hatótényezők közül az
egyetemességnek (univerzalitás), a remény- keltésnek és az Önmegértésnek. A csoport a
viselkedés változtatás, új hatékony viselkedés elsajátítása érdekében a tünet viselkedések
folyamatát tanítható és megfelelő kontextusban elsajátítható lépésekre bontja. Eközben a
csoport tagjai erősítik egymást az önállóság, az asszertív magatartás és a rendelkezésre álló
saját erőforrások jobb kihasználása érdekében, valamint a hibás hiedelmeik azonosításában,
átalakításában és új viselkedésmódok elsajátításában, begyakorlásában.
6.6. ALAKLÉLEKTANI (GESTALT) CSOPORTOK
Az alaklélektani szemlélet ötvöződik a rendszerszemlélettel és csoportdinamikával, de
csoporthelyzetben is megtartja az egyéncentrikus terápiás módszereket. Az egzisztencialista
szemlélet a csoportot mint egészet közelíti meg, amelyben kizárólag az „itt és most"-ra (hic et
nunc) helyezi a hangsúlyt, ami a jelen létezés tudatos reflektálását jelenti. A csoportvezető
sokféle technikai elemet használ, pl. „forró széket", szerepjátékokat, mozgás- vagy kreatív
terápiás elemeket, encounter gyakorlatokat. A hamar megjelenő intimitás, csoportkohézió
gyorsan normává válhat, ezért fontos, hogy a vezető támogassa a pluralitást és a normától
való eltérés szabadságát.
8.7. TRANZAKCIONÁLIS CSOPORTOK
Eric Berne a tranzakció-analízist az interperszonális kommunikáció elemzése alapján
dolgozta ki. Bevezette a csoportimágó fogalmát, ami a többnyire nem tudatos képünk a
csoportról. A tranzakcionális csoportokban használják a csoportdinamikát és csoport-
folyamatokat. A csoportvezető a tranzakció-analízis szakértőjeként jelenik meg a csoport
számára. A csoporttagban a csoportimágó differenciálódásával indul meg az egyéni változás,
reálisabbá válik az önképe és a többi csoporttagról alkotott véleménye (Berne, 2000).
6.8. PSZICHODRÁMA CSOPORTOK
A módszert Moreno dolgozta ki, aki egy csoporton belül teret kínált fel az egyénnek,
hogy drámajáték so- tán megjeleníthesse önmagát, a problémáját és megol
datlan konfliktusait. A pszichodráma csoportokban a tagok váltakozva lesznek főszereplők
(protagonista), akinek a problematikája és annak lehetséges megoldásai jelentik a fő témát
néhány csoportülésen keresztül.
A csoportülés három részből áll: bemelegítés, játék és megbeszélés. A játék fő rendezője
a protagonista, ő alakítja a jelenetet és kéri fel a szereplőket a csoport többi tagja közül. A
terápiás hatás fő forrása a játékban szerzett tapasztalat, az érzelmi katarzis és a játék alatt
átélhető újfajta megoldások és viszonyulások megélése. A tapasztalatok, érzések, élmények
közössé tételén keresztül válik a játék a csoportfolyamat részévé.
 A pszichodráma csoport vezetése bonyolult és komoly technikai felkészültséget igénylő
feladat, általában kettős vezetést alkalmaznak (Moreno, 1972; Mérei és mtsai, 1987).
6.9. NONVERBÁLIS CSOPORTOK
Ezekben a csoportokban a terápia domináns részét a nonverbális folyamatok képezik. A
verbális előkészítés és a nonverbális tevékenységben megélt tapasztalatok, élmények és
érzések megbeszélése a csoport végén fontos elemei a módszernek. Leggyakoribb formái a
mozgás- és táncterápiák, kreatív- és művészetterápiák, passzív zeneterápia, biblioterápia. A
hangsúly az alkotás folyamatán és nem az alkotás minőségén van.
6.10. ÖNISMERETI CSOPORTOK, ENCOUNTER CSOPORTOK
Ezek a csoportok nem terápiás céllal szerveződnek. Fő céljuk társas térben a saját élmény
segítségével a csoportban végbemenő történésekről, azok törvényszerűségeiről szerzett
tapasztalatok és ismeretek megélése, összegyűjtése. Az encounter fogalom együttlétet,
összetalálkozást, megnyílást és egymásra találást jelent. Az encounter csoport hangsúlya a
csoportbeli jelenlét élményszintű megtapasztalásán van. Napjainkban ez a módszer
használatos pszichoterápiás céllal (Rogers, 1973a), együttléti csoportként, illetve
szervezetfejlesztés területén is. Rogers nem tett különbséget a személyiségfejlesztés és
pszichoterápiás cél között. így fogalmazott: „Ha az emberek azért jönnek össze, mert komoly
(lelki) problémáikra segítséget keresnek, akkor csoportterápiáról beszélünk; ha a céljuk az,
hogy elősegítsék a saját fejlődésüket, akkor használhatjuk az encounter (fejlesztő együttlét)
csoport kifejezést; de a folyamat lényegében ugyanaz." (Rogers, 1973b).
130 1
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK I!. RÉSZ
s? ÖSSZEFOGLALÁS
Csoportterápia során a csoporttagok magatartása, gondolkodásmódja, szemlélete és
beállítódásai, érzelmei, problémamegoldási képességei megmutatkoznak - a csoportdinamikai
folyamatok segítségével - a csoport többi tagja előtt és a tőlük kapott visszajelzések, a
viselkedésük elfogadottsága, eredményessége lehetőséget kínálnak az önreflexióra, a
felismerésekre, a belátásokra és a változásra.
f* KÉRDÉSEK
1. Mi a különbség a csoportterápia és a csoportpszichoterápia között?
2. Mit jelent a csoportdinamika?
3. A csoport(pszicho)terápia milyen hatótényezőit ismeri?
4. Mik a csoportpszichoterápia formái?
IRODALOM
1. Beme, E. (2000). Emberi játszmák. 7. kiadás. Budapest: Háttér Kiadó.
2. Csepeli Gy. (2005). Szociálpszichológia. Budapest: Osiris Kiadó.
3. Dalai, F. (1998). Taking the group seriously. London: jessica Kingsley.
4. Deutsch, M., Gerard, H. B. (1955). A study ofnormative and informational social
influences upon individual judgment. The Journal ofAbnormal and Social Psychology,
51, 629-636.
5. Foulkes, S.H. (2000). A csoportanalitikus pszichoterápia módszere és elvei.
Budapest: Animula.
6. Le Bon, G. (1913). A töm egek lélektan a. Budapest: Franklin.
7. Lewin, K, Lippitt, R. (1938). An experimentál approach to the study of autocracy and
democracy. Apreliminary note. Sociometry, 1, 292-300.
8. Lewin, K (1972). A mezőelmélet a társadalomtudományban. Budapest: Gondolat
9. Mérei F. és mtsai (1987). A pszichodráma Önismereti és terápiás alkalmazása.
Budapest: Akadémiai Kiadó.
10.Milgram, S. (1963). Behavioral study ofobedience. Journal ofAbnormal and Social
Psychology, 67, 371-378.
11. Moréno, J. (1972). Psychodrama. New York: Beacon.
12. Rogers, C.R. (1973a). Encounter groups. Iiarmondsworth: Penguin.
13. Rogers, C.R. (1973b). Die klient-bezogene Gespraechspsychotherapie. München:
Kindler,
14. Sherif, M. (1936). The psychology of social norms. New York: Harper and Row.
15. Szőnyi G. (2005). Csoportok és csoportozók. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt
16. TringerL. (1999). A pszichiátria tankönyve. Budapest: Semmelweis Kiadó.
17. Zajonc, IIB. (1965). Social facilitation. Science, 149, 269-274.
18. Zöld B., TringerL, Fráter J. (1982). Ön kép módosuló s m in t a csoportpszichoterápia
eredménye. Ideggyógy. Szle. 35, 131-142.
19. Zöld B. (1984). Önképváltozás és csoportpszichotherápia In: Buda B., László J. szerk.: A
szociálpszichológia Magyarországon. Budapest: Gondolat.
20. Zöld B., Simon L. (1984). Technikaváltás a csoportpszichoterápiában. I. Elméleti
megfontolások. A technikaváltás rendszere, Ideggy. Szemle, 37, 500-510.
21. Zöld B., TringerL, Papp M. (1980). A kon vergen cia ana Hz is alkalmazása a
csoportpszichoterápiás folyamatok elemzésében, Ideggyógy. Szle. 33, 468-479.
22. Yalom LD. (1995). The theory and practice of group psychotherapy. New York:
Basic Books.
■
Relaxációs és szimbólumterápiás módszerek, hipnoterápia

Berghammer Rita, Túry Ferenc

—- ............................ ............ ........1.. n........... .—.............. ."" fejezet
A relaxációs és szimbólumterápiák, valamint a hipnoterápia közös pontja, hogy módosult
tudatállapotban alkalmazzák őket (általában behunyt szemmel való koncentrálásról,
imaginációkról van szó). Kettős szerepkörük van: sokszor önállóan alkalmazzák Őket, azaz a
relaxáció vagy a hipnózis központi a terápiás folyamatban, amelyben természetesen
kiegészítő elemek is vannak (például a relaxációban felbukkanó érzések, képi tartalmak
megbeszélése a pszichodinamikus terápiák eszközeivel történik). Másfelől kiegészítő
szerepet is betölthetnek, azaz más módszerekre épülnek (például viselkedésterápiákra, rövid
pszichodinamikus terápiákra). Egyszerűbb relaxációs módszereket nem csupán szabályszerű
pszichoterápia keretei között alkalmaznak, hanem „személyi- ségkarbantartő", preventív
céllal is, vagy például a sportpszichológia keretei között.
E terápiás formák esetében az alapvető személyiségelmélet Carl Gustav Jung (1875-1961)
analitikus teóriája. Ebben fontos szerepe van a kollektív tudattalan fogalmának. Az egyéni
tudattalan az egyéni élet során elfojtott tartalmakat jelenti, de ezen túl vannak az emberekre
általában jellemző, nem egyéni megalapozottságú tudattalan tartalmak is - ez a kollektív tu-
dattalan. Ennek kulcstényezői az archetípusok, azok az ősképek, amelyek sűrítve,
szimbolikus formában, az emberiség közös tapasztalatát jelenítik meg. A szimbólumok
használata e terápiák során központi jelentőségű.
1. A relaxációs és szimbólumterápiás módszerek felhasználási lehetőségei
A relaxációs és szimbólumterápiák módosult tudatállapotra épülnek. Ezt az állapotot a
szakirodalom
ban meggyökeresedett módon passzív koncentrációnak nevezik (Bagdy és Koronkai, 1988),
de újabban javaslat született egy közérthetőbb kifejezésre: befogadó figyelemként írják le
(Szőnyi, 2011). A külvilág ingereinek kizárását és a saját testi érzetek, finomabb érzések és
fantáziák felerősödő észlelését jelzik ezzel. Ezek a terápiák egyrészt a pszichoszomatikus
összefüggéseket aknázzák ki - azaz a fiziológiai működések tudatos befolyásolásának
lehetőségét -, másrészt a szomatopszichés összefüggéseket használják fel - az- az a testünkből
érkező jelzések érzelmi-hangulati jelentését és tudatosításának lehetőségét. Ezek a módszerek
minden esetben készségtanulást is magukba foglalnak, tehát az ezekkel történő munka a
páciensek részéről rendszeres gyakorlást igényel. A relaxáció és meditáció alapjai a keleti
gyógyászatban már az ókortól kezdve jelen vannak, a nyugati orvoslásban pedig a XX.
század első évtizedeitől kezdve vertek gyökeret. A relaxációs módszerek hatéves kortól
alkalmazhatók, a szimbólumterápiák serdülőkortól kezdve.
A relaxációs gyakorlatok, illetve a képzeleti képeket is felhasználó szimbólumterápiás
módszerek a következő terápiás célok szolgálatába állíthatók az egyszerűbbektől az
összetettebbekig:
a a vegetatív önszabályozás javítása, " intenzív pihenés, regenerálódás elősegítése, ■
funkcionális és pszichoszomatikus zavarok gyógyítása,
•» a szimpatikus túlsúly enyhítése révén szorongásoldás, vizsgadrukk leküzdése, a kellemes
képek megjelenítésével a hangulat javítása vagy könnyebb elalvás segítése, q kellemes képek
felidézésével a figyelem elterelése
akut fájdalmakról, » kellemes képek megerősítésként (jutalomként) való alkalmazása,
132 1
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK I!. RÉSZ
■ viselkedésterápia során kellemetlen kép összekapcsolása valamely káros szenvedéllyel
(averzív kondicionálás),
a viselkedésterápia során fokozatos hozzászokás a szorongáskeltő helyzetekhez
(szisztematikus deszenzitizálás), a fiziológiai jelenségek és érzelmi élmények közötti
összefüggések tudatosítása,
■ testi érzetek egyéni érzelmi szimbolikájának megértése,
■ múltbeli traumatikus helyzetek képzeletbeli újraélése és feldolgozása,
a átélt élmény emocionális korrekciója, a képzeletbeli helyzetek megoldása és feldolgozása
nyomán a megküzdési módok fejlesztése.
2. A leggyakrabban alkalmazott relaxációs és szimbólumterápiás technikák
2.1. A RELAXÁCIÓS TECHNIKÁK
A relaxációs technikákat 3.z az alapvető felismerés hívta életre, hogy az izmok feszültségi
állapotai és a pszichés feszültség szoros kapcsolatban állnak egymással, illetve hogy bizonyos
vegetatív funkciók (légzés- és szívritmus) akaratlagosan is szabályozhatóak.
A Schultz-féle autogén tréning (AT) az 1932-ben megjelent alapkönyv óta terjedt el. A
relaxációs módszercsaládba tartozó eljárások közül a legsokrétűbb és így sok zavar
kezelésében hasznos, általában más módszerekhez csatlakozóan alkalmazható (részletesebben
lásd: Bagdy és Koronkai, 1988; Krapf, 1992).
Az autogén tréning gyakorlatai és hatásmechanizmusuk:
■ A végtagok elnehezedése: az izomtónus csökkentése.
« A végtagok átmelegedése: a hajszáleres keringés javítása révén
a végtagok bőrének felmelegedése. « A szívdobogás követése: egyenletes szívritmus
beállítása. b A légzésritmus követése: egyenletes, nyugalmi ritmus beállítása. « A
napfonatban szétáradó melegérzés: a hasűri szervek jobb vérellátása. ■
■ A homlok hűvösségérzete: a feji vazomotórium szabályozása.
A Jacobson-féle progresszív relaxációt 1938 óta alkalmazzák (Bagdy és Koronkai, 1988).
Az egyes izmok, izomcsoportok megfeszítését és ellazítását tartalmazza, ezen keresztül a
különböző szomatikus és pszichés feszültségi állapotok tudatosítását és tudatos kontrollálását
célozza. Olyan személyek számára különösen előnyös, akiket zavar az autogén tréninghez
szükséges nyugalmi, passzív testhelyzet, akik jobban vonzódnak a mozgásos feladatokhoz.
Gyorsabban is sajátítható el, mint az autogén tréning.
IA progresszív relaxáció egyik gyakorlata: a kéz- és karizmok megfe- j szítése és ellazltása
(instrukciók) |
a Felemeljük a jobb karunkat, kinyújtjuk és jó erősen ökölbe szorít-1 juk a kezünket. Még
erősebben! Még erősebben! Közben figyel- i jük, ahogyan izmaink megfeszülnek végig
az egész karunkban. Érezzük az izmok feszülését az ujjpercekben, a kézizmokban, az !
alkar és a felkar és a váll izmaiban. Jó erősen szorítjuk! Majd el- j " engedjük, a kezünk és
karunk visszatér az eredeti nyugalmi pozí-1 cióba, és most megfigyeljük, ahogyan
fokozatosan lazulnak ki a ! kis és nagy izmok végig az ujjpercektől a kézen át a
karunkban íj és a válíunkban. Megfigyeljük, hogy a teljes nyugalmi állapot fo- | kozatosan
alakul ki. \
A progresszív relaxáció és egy speciális légző- gyakorlat kombinációja jól beválik a
pánikzavar kezelésében (Kopp és Fóris, 1993). Alkalmazása nyomán az izmok állapotának
tudatos szabályozásán keresztül a pszichés feszültségek jobb kontrollja is megvalósul,
ezenkívül a pánikban a legfőbb fiziológiai problémát jelentő hiperventiláció is megszűnik.
A relaxációs módszerek tünetmentes emberek számára mentálhigiéniai célokra is
alkalmazhatók. A több elemből összeállított modern csoportos stresszoldó tréningek
mindegyike tartalmaz valamilyen relaxációs módszert. Ezeket munkahelyeken, oktatási in-
tézményekben, sportkörökben sikerrel alkalmazzák.
2.2. A RELAXÁCIÓRA ÉPÍTETT ÖNSZUGGESZTÍV ELJÁRÁSOK
A relaxációs gyakorlatok elsajátítása önmagában is önszuggesztión alapul. Ezeket ki lehet
egészíteni speciális, egyéni célokra irányuló szuggesztív formulákkal. Célszerű, ha ezeket
maga a gyakorló személy fogalmazza meg önmaga számára és önállóan építi be a: gyakorlás
folyamatába. Mindig pozitív állítás formájában kell megfogalmazni. Például: „minden
feladatomat sikeresen teljesítem", vagy: „minden helyzetben bizakodó maradok".
A célzott szeivtréning konkrét funkcionális vagy pszichoszomatikus tünetekre irányul.
Hasonló panaszokkal küzdő betegek kis létszámú csoportjaiban alkalmazzák. Például
vérnyomásingadozás, perifériás vérellátási zavarok és vaszkuláris fejfájások esetén
hangsúlyozottan a vérkeringésre koncentráló gyakorlatokat alkalmazzák. Vagy pszichogén
emésztési zavarok, colitis ulcerosa, irritábilis bél szindróma, epe- hólyag dyskinesis esetén a
has melegedésének, a nap- fonat-gyakorlatnak a hangsúlyozása egyéni szuggesztív
formulákkal kiegészítve hatékony.
2.3. A RELAXÁCIÓRA ÉPÍTETT 1MAG1NATÍV TECHNIKÁK
A fóbiák kezelésére, illetve szenvedélybetegségek leküzdésére alkalmazott
viselkedésterápiás módsze
16. fejezet RELAXÁCIÓS ÉS SZIMBÓLUMTERÁPIÁS MÓDSZEREK, HIPNOTERÁPIA. k
133
rek során a helyzetek relaxált állapotban való elképzelése és képzeletbeli megoldása hatékony
eljárás. Az imaginatív megoldás közelebb viszi a pácienst a való életben történő
megoldáshoz.
j Egy agorafóbiás beteg vegetatív rosszullétei a legenyhébb mértékben I személyautóban
jelentkeznek, legerősebben pedig a metrón való uta- íj záskor. Az izomrelaxáció és
légzéskontrol! gyakorlat megtanítása íi után azt a feladatot adjuk a betegnek, hogy relaxált
állapotban néhány ji percig képzelje el a személyautóban való utazást, miközbe^a jelént-;
jlkező vegetatív tüneteket a gyakorlatokkal legyőzi. A következő lépés j az egy fokkal
erősebb tüneteket provokáló jármű és az azon való uta- j zás imaginációja, végül a metrón
való utazás képzeletbeli végigélése.
Egy dohányzásról leszokni vágyó páciens a relaxá- cióíés légzőgyakorlat elsajátítása után
azt a feladatot kapja, hogy relaxált állapotban idézze fel a rágyújtás és a cigaretta
elszívásának mozzanatait. Ebben nemcsak vizuális élmények, hanem tapintási és szaginge- '
rek is felidéződnek. Ehhez a képzeletbeli helyzethez gondolatban valamilyen undorító,
gusztustalan ingert társít a terapeuta sugalmazására. Több társítás a klasszikus kondicionálás
törvényszerűségei szerint átviszi az undor érzését a cigarettázásra.
2.4. A SZIM80LUMTERÁPIÁS TECHNIKÁK
A szimbólum terápiák szintén gazdag tárházából csak néhány népszerűvé vált módszert
mutatunk be. Ezek a módszerek különböző mértékben kapcsolják be a terápiába a testi
érzeteket és a képzeleti képeket. Valamennyi ilyen módszer a relaxációra és az annak során
előálló módosult tudatállapotra épül (16/1. táblázat).
A fókaszolási technika (Gendlin, 2009) a testi érzetek megfigyelésén és azok lelki
szimbolikájának értelmezésén alapul. A gyakorló személy feladata az, hogy kényelmes
testhelyzetben, behunyt szemmel koncentráljon aktuális problémájára vagy konfliktusára,
miközben figyeli a fellépő testi érzeteket. A külvilágot kizáró, befelé figyelő állapotban
könnyebb észrevenni minden enyhe érzést is. A fellépő testérzetek érzelmi jelentést
hordoznak, a test üzeneteinek foghatók fel és kapcsolatba hozhatók a személy problémájával.
Például ha ebben a helyzetben a személyt émelygés fogja el, akkor azt érdemes
továbbgondolnia, hogy mit nem tud megemészteni. A szimbolikus jelentés és az asszociációk
feldolgozása mindig a gyakorlat után, már éber tudatállapotban történik a terapeuta segítsé-
gével.
Egy fiatal leány a párkapcsolatában érez feszültséget, de ennek okát íj nem tudja pontosan
megfogalmazni. Miközben a fókuszoíási gyakor- [i lat alatt relaxált állapotban
párkapcsolatára gondol, torkában gom- j | bőcérzés jelentkezik. A gyakorlatot követő
megbeszélés során | asszociációi afelé haladnak, hogy ő sokat nyel a kapcsolatban és ez
nehezére esik. Partnere nehéz élethelyzetben van: édesanyja súlyos beteg, testvére pedig
fogyatékos, ő a családfenntartó és mindkettejük támasza. Emiatt a páciens kímélni akarja és
soha nem teszi szó- i vá, ha neki rosszul esik valami. I
A katathym imaginatív pszichoterápia (KIP) módszere elsősorban a vizuális képzeletet
használja fel (Leuner, 1980). Ebben a módszerben a páciensnek nem a valóságos
élethelyzeteket kell imaginálnia, mint a viselkedésterápiás megközelítésben, hanem olyan
képzeletbeli standard helyzeteket, amelyeket a módszer kidolgozója a lelki élet legfontosabb
területeinek leképezésére szánt. A páciens feladata relaxált
j 16/1. táblázat
A relaxációs és szimbólumterápiás módszerek és indikációik
Módszer Indikáció
Autogén tréning izomgörcsök, asthma bronchiaie, a vérkeringés funkcionális
zavarai, tachycardia, funkcionális hasfájás, migrén, krónikus
fáradtság, inszomnia, krónikus stressz
Progresszív relaxáció tenziós típusú fejfájás, krónikus izomfeszüitség, bruxizmus,
fáradékonyság
Izomrelaxáció és légzéskontrol I pánikzavar, agorafóbia, vizsgadrukk
Önszuggesztióvai kiegészített önértékelési zavar, hangulatzavar, debilizáló szorongás; konkrét
relaxáció; célzott szervtréning funkcionális és pszichoszomatikus panaszok
Helyzetek feldolgozása, érzelmi fóbiák önálló terápiája, szenvedélybetegségek kiegészítő kezelése
reakciók megváltoztatása
imagináció segítségével
Fókuszolás feszültségek, konfliktusok okainak feltárása, megoldás keresése
Katathym imaginatív múltbeli traumák feldolgozása, szorongásos zavarok oki
pszichoterápia tényezőinek feltárása, aktuális konfliktus megoldásának keresése
Meditáció önismeret fejlesztése, megoldáskeresés érzelmi és kapcsolati
problémákra
134 1
állapotban a helyzetek elképzelése és megoldása. Az imagináclóit közben elmondja, a
terapeuta pedig kérdez, illetve válaszol. A terapeuta így katalizátorként működhet, ha
elakadás vagy intenzív szorongás lép fel. A felmerülő képi elemek és a helyzetek megoldásai
jellemzőek a páciens pszichés állapotára és személyiségére. A verbális feldolgozás a
terapeuta segítségével itt is mindig követi az imaginatív gyakorlatot.
Alaphelyzet ebben a módszerben a RÉT és az azon való körülnézés elképzelése. Az időjárás,
a növények jelenléte vagy hiánya, állapota, a felmerülő színek, mozgás, mégjelenő állat vagy
más személyek és azok viselkedése támpontot nyújtanak az aktuális pszichés állapot
felmérésére.
| A HEGY megmászásának gyakorlata a feladatok megoldására, a kihí- í vasokkal,
nehézségekkel való megküzdésre világít rá. A képzeletbeli megoldás során a személy útjába
gördülő akadályok, a felhasznált eszközök, kreatív ötletek, küzdés, fáradozás vagy kimerülés
jól értelmezhetőek és vonatkoztathatóak a személy általános megoldási módjaira.
A PATAK követése az életutat szimbolizálja. Ha a forrás felé haladva a | személy
képzeletbeli útja során akadályt, szorongást, elakadást él át, I ez alkalmat adhat gyermekkori
íraumatikus élmények felidézésére és j feldolgozására.
A terápiás folyamat során érdemes többször visz- szatérni a feszültséget, diszharmóniát
jelző gyakorlatokra. Egyrészt a képzeleti képek akaratlagosan is befolyásolhatóak (például be
lehet vinni újabb, sikeresebb megoldási módokat), másrészt a terápia előrehaladásával
tesztelhető a változás a beteg állapotában és megbirkózási módjaiban.
A meditáció e módszerek közül a legkevésbé épít a testi érzetekre, de a gyakorlás során
ilyenek is felmerülhetnek és értelmezhetőek. Akár egyénileg, akár csoportosan zajlik,
bizonyos fokozatosság bevezetése célszerű az egyszerűbb imaginatív feladatoktól az
összetettebb, szellemi, gondolkodási működést igénylőkig.
Egy szorongó, önértékelési zavarokkal küzdő betegekből álló csoportban az első feladat
színes virágok imaginációja volt -ez alkalmat ad a hangulat pozitív irányba való
elmozdítására. Ezután a saját szín behívása következett: egy szín kitölti az egész látóteret - a
színek hangulati jelentése értelmezhető és az egymást követő gyakorlások során felmerülő
színek a hangulat változásait is jelzik. A következő lépés a tárgyak, majd tájak imaginációja
volt - a képek kellemes irányba történő, tudatos alakítása szorongásoldó hatást gyakorol.
Áfogal- mak képi megjelenítése (vizualizáció) már bonyolultabb feladat és feltételezi az
előzőkben szerzett gyakorlatot a vizuális képzelet terén. Például a barátság, a szabadság, a
béke vizualizációja során mindig adódnak konvencionális képek (összefonódó kezek vagy
békegalamb), de az egymást követő gyakorlások során az egyének eljutnak személyes
tartalmú képekig, .amelyek önmagukban is, de a hozzájuk fűzött asszociációk révén is
betekintést nyújtanak az egyén szoron
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK I!. RÉSZ
gásainak természetébe, okaiba. Tükröt tartanak az egyén elé, s aí megoldásra is adhatnak
ötleteket. A közmondások vizualizációjaj | szintén tág teret ad a sokféle érzelmi reakció,
attitűd felszínre hozása- j ra. Ebben a csoportban például az „aki mer, az nyer" közmondás és
ai „hajózni szükséges" ókori római szólás működött termékenyen a bi-1 zonytalan, gyenge
önértékefésű, kudarcoktól félő betegeknél. j
A gyakorlás után a csoportos vita, megbeszélés Önkifejezésre és az előremutató
tendenciák megerősítésére szolgál. A csoporttársak rendszeresen megosztják egymással a
felmerülő képeket, így belátáshoz juttatják a csoport tagjait azzal kapcsolatban, hogy hány-
féle érzelem, attitűd, megoldási mód lehetséges az életnek ugyanarra a területére.
Bármely fenti módszer alkalmazása során előfordulhatnak ún. abreakciók, azaz nem várt,
kellemetlen vagy furcsa érzések. Ezeket és jelentőségüket a terápia során mindig tisztázni
kell a pácienssel. Gyakori a korábban átélt fájdalmak enyhe fellépése, „a test emlékezése"
{csontfájdalom egy korábbi törés helyén, gyomorfájdalom gyógyult fekélyek után vagy
enyhe fejfájás a migrénes betegnél). Ilyenkor a betegeket a további gyakorlásra kell biztatni
azzal, hogy ezek múló jellegűek. Ha többször és zavaró mértékben jelentkezik valamely
kellemetlen érzés (például szédülés, hányinger), akkor éber figyelmi állapotban érdemes
asszo- ciáltatni a pácienst erre az érzésre és feltárni annak: egyéni érzelmi szimbolikáját.
A fenti módszereknek kevés kontraindikációfa van. Akut pszichotikus állapotokban a
személyiség; szétesettsége miatt a módszerek alapját képező tudatállapot nehezen jön létre,
vagy ha létrejön, az Önmeg- figyelés felerősítheti a hallucinációkat vagy bizarr testérzeteket.
Hipochondriás szorongás esetén nem: szerencsés a testi érzetek még erősebb figyelése, tuda-
tosítása.
Amint láttuk, a relaxációs és szimbólumterápiás módszerek a regenerálódás, a jobb
önismeret és önszabályozás, szorongásoldás, funkcionális és pszichoszomatikus tünetek
enyhítése, szorongásos zavarok és szenvedélybetegségek kezelése, érzelmi beállítódások
változtatása és személyiségfejlesztés céljaira egyaránt használhatók. A konkrét módszerek az
egyén vagy a csoport speciális szükségletei szerint választhatók meg. A testi érzetek és a
képzeleti képek bekapcsolása a terápiás folyamatba a személyiség olyan rétegeit mozgatja
meg^ amelyeket a tisztán verbális pszichoterápia nehezen ér el. így ezek a módszerek
mélyebb és gyorsabb hatást tudnak gyakorolni, és a személy számára az önismeret és
önkontroll új távlatait nyitják meg. A gyakorláshoz erős motiváció szükséges, a gyakorlónak
házi feladatokat kell teljesítenie és naplót kell vezetnie. Cserébe viszont ezek a módszerek
több lehetőséget nyújtanak az önállóságra, öngyógyító törekvésekre és kreatív
kibontakozásra.
16. fejezet RELAXÁCIÓS ÉS SZIMBÓLUMTERÁPIÁS MÓDSZEREK, HIPNOTERÁPIA.
k 135
3. Hipnoterápia
3.1. HIPNÓZIS, HIPNABILITÁS, DISSZOCIÁCIÓ
A hipnózist koronként változó, általában jelentős figyelem övezi. Alkalmazása nem
mindig terápiás célzatú volt (gondoljunk például a színpadi hipnotizőrökre), ezért az etikai
megfontolásokra kényes orvostudomány sokszor kritikusan fogadta a hipnózist, amelynek ma
már jelentős irodalma van, színvonalas szaklapok tartalmazzák a mai kornak megfelelő kuta-
tási bizonyítékokat és a haladó terápiás gyakorlatot. A hipnózis alkalmazását a
pszichoterápiában hipnoterápiának nevezzük (áttekintés: Vértes, 2006; Bányai és Benczúr,
2008),
Mi a hipnózis? Kihlstrom (1985) széles körben elfogadott definíciója a következőképpen
fogalmaz: „a hipnózis olyan társas interakcióként határozható > meg, amelyben az egyik
személy egy másik személy szuggesztióira megváltozott érzékeléssel, emlékezettel és akarati
cselekvéssel reagál. Klasszikus esetben ez az élmény és a vele társuló viselkedés érzékcsaló-
dással határos szubjektív meggyőződéssel és kényszerrel határos akaratvesztéssel társul."
A hipnózis olyan módosult tudatállapot, amely segíti a gondolatok, érzések és észlelések
tudatosítását.
■Különböző terápiás kontextusokban és változatos elméleti orientációkban használható. A
hipnózissal ke-
■ zelt egyének hipnotikus fogékonysága (hipnabilitás) fontos változója a hipnoterápia
stratégiájának és kimenetelének.
j A hipnabiíiíást könnyen meg lehet ítélni néhány egyszerű hipnabilitási teszt segítségével;
Ha egy személy behunyt szemmel felemeli két telj nyerét, s eíképzeitetjük vele, hogy az
egyikben egy súlygolyó vagy | például egy kg cukor van, akkor a hipnábilis személyek keze
süllyedni j! kezd. Hasonló (ehet a hátradőlés elképzelése is: a személy háta mögé j állva azt
szuggeráljuk, hogy egyre jobban és jobban dől hátrafelé i (célszerű ilyenkor egy fai elé
állnunk, hogy meg tudjuk tartani az eset- leg nekünk dőiő személyt). Fontos, hogy a
hipnabilitás nem azt jeleníti, hogy a személy befolyásolható és gyenge jellem, hanem azt,
hogy j kreatív, élénk képzelettel rendelkezik, s hajlandó arra a képzeleti ka- íj landra, hogy
ilyen imaginációknak áttudja adni magát, j A hipnabilitást standardizált tesztekkel is
mérhetjük, ilyen például a jStanford Egyetemen kidolgozott Stanford Hypnofic Susceptibiíity
! Scale A, B és C formája. ;
A hipnabilitás a disszociáció fogalmához közel áll, de nem ugyanazt jelenti, mint a
disszociatív kapacitás. A hipnózist a disszociáció speciális formájának tarthatjuk. A
disszociáció énvédő mechanizmus, amely a tudat, az emlékezet, az identitás, vagy a kör-
nyezet percepciójának integrált működésében bekövetkezett megszakadást, szétválást jelenti.
Gyakori °lyan személyekben, akik súlyos traumát szenvedtek, Például pszichológiai, fizikai
vagy szexuális abúzus
áldozatai, vagy más úton alakult ki poszttraumás stress zavaruk - ekkor a pszichológiai
túlélést segíti. A disszociáció kontinuumnak tekinthető, amely a hétköznapi élményektől (pl.
nappali álmodozás) a súlyos pszichés zavarokig (pl. többszörös személyiségzavar) terjed.
Ludwig (1983) a disszociáció hét fő funkcióját összegzi:
s bizonyos viselkedések automatizálása, a az erőfeszítések hatékonysága és gazdaságossága,
■» kibékíthetetlen konfliktusok megoldása, » menekülés a realitás kötelmei alól, a a
katasztrófaélmények izolációja, a bizonyos érzések katartikus kisülése, a a nyájösztön
növekedése.
A hipnoterápia hatékonysága és a hipnabilitás között néhány kórképben van összefüggés.
Pszichoszomatikus zavarokban segíti a hatékonyságot a magasabb hipnabilitás, így például
bulimiában kimutatták, hogy a betegek fogékonyabbak a hipnózisra, mint az átlagnépesség.
Számukra a hipnózis előnyökkel járhat. Ugyanakkor szenvedélybetegségekben nem szük-
séges a hatékonysághoz a magas fogékonyság. Azaz nem feltétlenül kell nagyon
fogékonynak lenni a hipnózis iránt ahhoz, hogy a módszer hasznos legyen az adott beteg
esetében. A hipnoterápiás sikert egyébként a következő tényezők határozzák meg (Pettinati és
mtsai, 1989): n a zavar természete, o a beteg hipnotikus fogékonysága, ■ a beteg
motiváltsága a gyógyulásra, " a terapeuta gyakorlata, rugalmassága, jártassága
különböző terápiákban, továbbá terápiás siker-rátája is.
3.2. A HIPNOTERÁPIA GYAKORLATA
A hipnoterápiás folyamatban a hipnózis alkalmazása központi. Az ülések során a hipnózis
alkalmanként 20-30 percet vesz igénybe. Az ülés felvezetése után a hipnózis indukciója
történik. Ez történhet direkt szuggesztiók révén (például: egyre álmosabb, szemhéja
elnehezül... hunyja be a szemét), vagy megengedő módon (lazuljon el, és csak jólesik hagyni,
hogy teste elnehezedjen és szemhéjai becsukódjanak), vagy indirekt imaginációk útján (a
beteg elképzel valamilyen kellemes helyzetet, amelyben magától értetődik, hogy ellazul és
hipnózisba kerül - anélkül, hogy erre közvetlen utalás lenne). A hipnózis végén dehipnózis
következik, azaz visszatér a beteg a hipnózisból, s a felmerült tartalmak megbeszélése
következik.
Az alapvető hipnoterápiás módszerek három csoportra oszthatók (ezek más módszerekkel is
kombinálhatók az adott beteg terápiájának tervezésekor): h a pszichodinamikus,
belátásorientált megközelítés (a klinikailag releváns élmények, gondolatok,
136 1
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK I!. RÉSZ
érzések explorációjában és értelmezésében nyújtott segítség),
a kognitív-viselkedésterápiás, tünetorientált megközelítés (ezek a hipnobehaviouralis
módszerek), o ezek mellett vannak speciális hipnoterápiás módszerek is.
A pszichodinamikusan orientált hipnózis technikák a mélylélektani tartalmak, például
konfliktusok, élmények feltárását és átdolgozását jelentik. E gyakran alkalmazott stratégia
módszerei közé tartoznak: » hipnoanalízis (ez a hipnózisban végzett pszichoanalízist jelenti),
■ hipnotikus álmok, imaginációk,
■ énerősítő (azaz pozitív, biztató, támogató) szug- gesztiók,
* korregresszió (ez azt jelenti, hogy hipnózisban újra
át lehet élni korábbi életkort), a korprogresszió (a jövőre, későbbi életkorra vonatkozó
képek),
h érzelmi híd (az aktuális érzelmek összekapcsolása múltbeli eseményekkel),
■ néma lereagálás (például traumák feldolgozásában).
A hipnózisban módosult tudatállapot megköny- nyíthetí a mélylélektani tartalmak
felszínre hozását, a szabad asszociációt, az álmok jelentésének értelmezését, azaz a klasszikus
pszichoanalízis eszközeit. A klasszikus pszichoanalízisben egyébként nem alkalmaznak
hipnózist, mert a terápiás folyamat során jelentkező ellenállás megkerüléséhez vezetne - ami
pedig a pszichoanalízis egyik központi kérdése.
Az énerősítő szuggesztiók gyakorlatilag minden pszichoterápiás eljárásnak a részét
képezik. A tünetek pozitív oldalának megtalálása, a pozitív újrakeretezés alapvető eszköz. A
korregresszió azért fontos, mert a múltat újra lehet írni hipnózisban - ami nem a tények
megváltoztatását jelenti, hanem a tényekhez való viszony alakítását. Hasznos a
korprogresszió is. A jövőbeli változások és fontos célok áttekintése vezérmotívum lehet a
terápiában. Ez az énerősítést és a személyiség integrációját is segíti. Az érzelmi híd, vagy a
néma lereagálás módszere traumák feldolgozására alkalmas.
A jövő erősítésére jövőorientált fantáziagyakorlatok, indirekt szuggesztiók, metaforák és
anekdoták lehetnek jók. E módszerek egyéb pszichoterápiás eljárásokban is használhatók.
Egy 19 éves ikerpárnak a közös hipnózisában előkerült az a három | évvé! korábbi emlék,
hogy apjuk cigarettázáson kapta őket, és dühéli ben megrugdosta lányait. A fájdalom átélése
mellett az apai aggódás, j] féltés is felmerült bennük, ami az esemény átértékeléséhez
vezetett. || Ez a pszichoszomatikus tünetek jelentős csökkenésének egyik fontos tényezője
volt.
A kognitív-viselkedésterápiás módszerek között lényegesek az önértékelést javító
szuggesztiók, a tüneti viselkedés módosítása, a belső percepció javítása, a kognitív
disztorziók korrekciója. Az Önértékelés javítása, az egészséges énkép erősítése szintén
alapvető technika. A hatékony önérvényesítést, az asszerti- vitást is lehet hipnózisban
gyakorolni. A tünetorientált módszerek a tüneti viselkedés közvetlen befolyá- solását jelentik.
A belső percepció javítása elsősorban a testi tünetekkel rendelkező betegek számára lehet jó
módszer. Ez a képzeletbeli gyakorlás a tünet oldásának jó eszköze lehet. A betegek nem érzik
szerveik működésének kis rezdüléseit, s ezeket gyakorolni lehet. Például a gyomorbeteg
elképzelheti gyomrát és képzeletben javíthatja annak keringését, csökkentheti a fájdalmat,
tüneteket. Sokszor ezt apró manóként teszi meg képzeletben a beteg, mintegy önmaga
megkettőzésével. Azt is szuggerálhatjuk, hogy úgy ápolja belső szerveit, mint a saját anyja:
ez a módszer a „self- mothering". Ezeket a módszereket jól lehet alkalmazni hipnózisban a
félig tudatos kontroll alatt lévő testi funkciók esetében, mint amilyen a légzés, a hányás, az
ürítési funkciók.
Mindezek a technikák (például a szuggesztiók valamilyen formája) gyakorlatilag minden
pszichoterápiás eljárásban fellelhetők - a hipnoterápia során viszont hipnózis keretei között,
kerülnek sorra, s hatékonyabbak lehetnek.
Ki kell emelni a hipnoterápiás szuggesztiók pozitív szerepét. A pozitív újrakeretezés
különböző pszichoterápiás módszerekben is elterjedt, pl. családterápiában, A pozitív
szuggesztiók céljai hipnózisban: s az Önkontroll növelése a tünetek fölött; a a tünetekkel
kapcsolatos szokások megváltozásának megerősítése; « a tüneteket kiváltó problematikus
helyzetek fölötti
kontroll növelése; a az önértékelés és relaxáció növelése; ■ olyan szociális helyzetekben
való részvétel bátorítása, amelyeket a beteg korábban elkerült.
 A speciális hipnoterápiás technikák közül külön említést érdemelnek a Milton H.
Erickson által kidolgozott indirekt hipnózis technikák (Haley, 198'1). Míg a direkt hipnózis
indukciók közvetlenül törekszenek a hipnózis elérésére (ezt tehetik megengedő módon, vagy
autoriterebb, határozott módon), az indirekt hipnózis indukció imáginációkon alapul, s a
minél mélyebb bevonódás a hipnózis állapotának elérésével jár anélkül, hogy közvetlenül
szuggerálná a terapeuta a hipnózist. Ezeken az imaginációkban a metaforák, szimbólumok
használata fontos.
Az énállapot-terápia szintén speciális hipnózistechnika. Ha disszociált énállapotokra van
gyanú, pl- multiplex személyiségzavarra (újabb nevén disszo- ciatív identitászavarra), akkor
ezek a rejtett énálla-
16. fejezet RELAXÁCIÓS ÉS SZIMBÓLUMTERÁPIÁS MÓDSZEREK, HIPNOTERÁPIA.
k 137
pótok feltárhatók hipnózisban (Watkins és Watkins, 1979-1980).
S Egy anorexiás betegnek hipnózisban négy aiszemélyisége derűit ki> | j! ezek közül az egyik
tartotta fenn a betegséget. A terápiás hipnózisok j során a terapeuta a négy alszemélyiséget
felszínre hozta, s mintegy j családterápiát végzett velük, egyezséget kötöttek a különböző í
alszemélyiségek (Torem, 1986).
Kiemelendő az aktív-éber hipnózis is. Ezt Bányai Éva írta le (Bányai és Hilgard, 1976). A
módszer lényege az, hogy a beteg nyitott szemmel kerékpárergo- métert hajt, s az éberség,
figyelem, frissesség érzésének fokozódására utaló szuggesztiókat kap a hipnotizőrtől.
Ilyenkor nem relaxáció és alvás szuggesztióját alkalmazzák, hanem éppen ellenkezőlég, a
megnövekedett éberség, a pozitív emocionális tónus fokozódása és az aktívabb részvétel
percepciója van előtérben. A fokozott testi aktivitás során az énerősítő hatás jelentős.
3.3. A HIPNOTERÁPIÁS FOLYAMAT
A hipnoterápia alkalmazása a következő elrendezésekben lehetséges: Önhipnózis, egyéni,
családi, csoportos forma. Az önhipnózist hangfelvétel készítésével lehet segíteni. Ebben a
formában a beteg a saját kezében tartja a kontrollt, ami a kontrollálatlan helyzetektől félő
betegeknek előnyös lehet (LeCron, 1998). Az egyéni forma a leggyakoribb; ritkán kerül sor
családi hipnózisra, ami a hipnoterápia és a családterápia kombinációjának felel meg.
Házastársakkal, testvérekkel, például ikrekkel ún. tandem-hipnózist is lehet végezni. A
csoportos hipnoterápiát egyfajta betegségben szenvedők számára szervezik, azaz homogén
csoportot hoznak létre.
A hipnoterápia folyamatát három fázis jellemzi: » Kezdeti fázis: ennek célja a változásra
való felkészítés.
8
Középső fázis: az adott zavar központi kérdéseit foglalja magában (például a traumatikus
események feldolgozását). ■ Végső fázis: ennek célja az elért eredmények megőrzése, a
hosszú távú eredmények biztosítása, és a relapsusok megelőzése.
A hipnoterápia általában más módszerekkel való kombinációban fordul elő. A hipnózis
alkalmazását feltáró, exploratív interjúzás előzi meg. Nem minden ülésen alkalmaznak
hipnózist, mert a felbukkanó tartalmak feldolgozása sokszor időigényes.
3.4. A HIPNOTERÁPIA LEGFONTOSABB ALKALMAZÁSI TERÜLETEI
A hipnózis alkalmazható rövid intervenciók formájában is fájdalomcsillapításra: például
égési sérülések kezelésében, vagy a fogászatban, vagy bármilyen fájdalomszindrómában.
Az egyik legfontosabb területet a pszichoszomatikus zavarok jelentik: a
gasztrointesztínális rendszer zavaraitól a bőrgyógyászati betegségekig (például pik-
kelysömör), a nőgyógyászati pszichoszomatikáig (például meddőség kezelése), vagy a
bulimia kezeléséig számos területen lehet igen hasznos a hipnoterápia (Túry, 2006).
Gyermekkorban az asthma bronchiale különösen kiemelendő nagy gyakorisága miatt. Több
kontrollált vizsgálat is született, amelyek igazolták a hipnoterápia hasznát e téren.
 Neurológiai kórképekben, például mozgászavarokban is előnyös lehet a hipnózis. Az
immunbetegségek és allergiás betegségek kezelését is említeni kell.
A pszichiátriai zavarok jelentik a hipnoterápia alkalmazásának másik nagy területét. Ezen
belül kiemelendő a depresszió és a szorongásos zavarok (pánikzavar, fóbiák, generalizált
szorongás, szociális fóbia, poszttraumás stressz zavar). Ugyancsak igen fontos terület az
addikcióké. A disszociatív zavarokban a disszociáció mechanizmusának hipnózisbeli szerepe
teremti meg a hipnoterápia hatékonyságának lehetőségét.
Fontosak még a gyermekgyógyászati alkalmazások. A gyermekek általában könnyen
elfogadják a hipnózis játékosságát, kreatív indukcióit. Igazságügyi orvostani alkalmazás is
lehetséges, sokszor rejtélyes kriminológiai történetek bogozhatok ki hipnózis útján.
A hipnózist személyiségfejlesztési céllal, vagy a rekreáció segítésére is alkalmazzák, a
legjobb példa erre a sportorvoslás. Itt az aktív-éber hipnózis is használható.
Ki kell emelni az indikációs korlátokat is. Pszichotikus állapotokban, vagy
pszichózisközeli zavarok esetén (például borderline személyiségzavarban) a hipnózis a
személyiség fellazítása miatt veszélyes lehet. Az alkalmazások áttekintésekor meg kell
említeni az etikai szabályok betartásának különös fontosságát, mert a némileg kontrollvesztett
hipnoterápiás helyzetben a terapeuta intervenciói kényesek lehetnek. A hipnoterápia
elfogadottsága nagymértékben függ alkalmazásának etikus s ágától.
138 a
PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK, KEZELÉSI FORMÁK
4. Kontrollált vizsgálatok a relaxációs
terápiában és a hipnoterápiában
A relaxációs terápia és a hipnoterápia sokszor tünetcsökkentést céloz, például a fájdalom
vagy a szorongás csökkentését Ilyen esetekben kevés a betegség egészére vonatkozó
kontrollált vizsgálat, s a gyakorlati megfigyelések is sokat jelentenek (gondoljunk például a
fogászati vagy a szülési fájdalmak enyhítésére). Ugyanakkor egyre több adat gyűlik össze e
módszerek alkalmazásának kontrollált vizsgálatairól (Vértes, 2006).
A relaxáció hatékonyságát kontrollált vizsgálatok alapján igazolták a következő
betegségekben és állapotokban: rákos betegek kemoterápiás mellékhatásainak
csökkentésében, hipertóniában, gyermekek terá
piájában. Generalizált szorongásban, poszttraumás stress zavarban olyan hatékony volt, mint
a kogni- tív-viselkedésterápia. Hatékony a posztoperatív fájdalmak csökkentésében
különböző műtétes területeken, vagy a fejfájás, inszomnia, szorongás csökkentésében.
A hipnózis - a relaxációhoz hasonlóan - hatékony anesztéziában, fájdalomcsökkentésben
(például a fogászatban, szülészetben), különböző pszichoszomatikus zavarokban, az irritábilis
bél szindrómától a bulimián keresztül az allergiákig. Különböző szo- matoform zavarokban,
vagy a szorongásos zavarokban (fóbiák, generalizált szorongás), valamint az addikciókban is
hatékonynak bizonyult. Emellett más módszerek mellett kiegészítésképpen, a terápiás fo-
lyamat gyorsításának céljából is alkalmazzák.
ÖSSZEFOGLALÁS
A relaxációs és szimbólumterápiás módszerek a passzív koncentrációnak vagy befogadó
figyelemnek nevezett módosult tudatállapotra alapoznak. A testi érzetek tudatosítását,
befolyásolását és azok érzelmi szimbolikájának feldolgozását is bevonják a terápiás
folyamatba. Minden esetben tartalmaznak készségtanulást is, ennélfogva a betegek részéről
rendszeres gyakorlást igényelnek. Indikációik között a legfontosabbak a funkcionális és
pszichoszomatikus zavarok, fáradékonyság, inszomnia, pánikzavar, fóbiák, szenve-
délybetegségek, önértékelési zavarok, érzelmi és kapcsolati problémák. Akut pszichotikus
állapotokban és hipochondriás szorongás esetén ezek a módszerek kontraindikáltak.
A hipnoterápiának speciális előnyei vannak. A hipnózist általában más módszerrel is
kombinálják. Lényeges a komplex szemlélet és az integratív terápiás megközelítés. A
hipnózis egyike lehet a többoldalú kezelési programok előnyös terápiás stratégiáinak.
Alkalmazási területei közül kiemelhetők a pszichoszomatikus zavarok, pszichiátriai
kórképek, gyermekgyógyászati és igazságügyi alkalmazások, valamint a
személyiségfejlesztést célzó hipnoterápia, például a sportorvoslás terén. A hipnózis
alkalmazásakor hangsúlyozni kell az etikai elvek betartását, ez a hipnoterápiás helyzetben
különösen fontos.
KÉRDÉSEK
1. Mi különbözteti meg a relaxációs és szimbólumterápiás módszereket a tisztán verbális
eszközökkel végzett pszichoterápiától?
2. Milyen funkciókra irányul az autogén tróning?
3. Milyen zavarok esetében válnak be a relaxációs és szimbólumterápiás módszerek?
4. Mi a hipnózis és a hipnoterápia?
5. Milyen területeken alkalmazzák a hipnoterápiát?
16. fejezet RELAXÁCIÓS ÉS SZIMBÓLUMTERÁPIÁS MÓDSZEREK, HIPNOTERÁPIA.
k 139
IRODALOM
1. Bagdy E., Koronkai B. (1988). Relaxációs módszerek. Budapest: Medicina Kiadó.
2. Bányai É.I., Hilgard, E.R. (1976): A comparison of active-alert hypnotic inductíon with
traditional relaxation induction. fournal ofAbnormal Psychology, 85, 218-224.
3. Bányai É., Benczúr L. szerk. (2008). A hipnózis és hipnoterápia alapjai. Budapest: ELTE
Eötvös Kiadó.
4. Gendlin, E.T. (2009): Fókuszolás - Életproblémák megoldása önerőből. Budapest: Edge
2000 Kiadó.
5. Haley, /. (1981). Hogyan manőverez egymással a hipnotizőr és páciense? In: Buda B.
(szerk.), Pszichoterápia (293-318). Budapest: Gondolat.
6. Kihlstrom, f.E. (1985). Hypnosis. Ann. Rey. PsychoL, 36, 385-418.
7. Kopp M., Fóris N. (1993). A szorongás kognitív viselkedésterápiája. Budapest: Végeken.
8. Krapf, G. (1992). Az autogén tréning gyakorlata. Budapest: Springer Hungarica Kiadó
Kft.
9. LeCron, L. (1990). Az önhipnózis. Budapest: Magyar Könyvklub.
10. Leuner, H. (1980). Katathymes Bilderleben. Ergebnisse in Theorie und Praxis. Bern,
Stuttgart, Wien: Hans Huber Verlag.
11. Ludwig, A.M. (1983): The psychobiological functions of dissociation. Am. J. Clin.
Hypnosis, 26, 93-99.
12. Pettinati, H.M., Kogan, L.G., Shrier, L., Wade, f.H. (1989). Hypnosis, hypnotizability,
and the bulimic patient (34-59). In: Homyak, L.M., Baker, E.K. (szerk.), Experiential
therapies for eating disorders. New York: The Guilford Press.
13. Szőnyi M. (2011). A tiszta szó gyógyító és termékenyítő ereje. Hozzászólás Rudas fános
cikkéhez. Pszichoterápia, 20, 445-446.
14.Torem, M.S. (1986). Eating disorders and dissociative states. In: Larocca, E.E.F. (szerk.),
Eating disorders: effective care and treatment (141-150). St. Louis: Ishiyaku
EuroAmerica, Inc.
15. TúryF. (2006). Hipnoterápia a pszichoszomatikában. In: Vértes G. (szerk.), Hipnoterápia
(189-203). Budapest: Medicina.
16.Vértes G. szerk. (2006). Hipnózis - hipnoterápia. Budapest: Medicina.
17.Watkins, J.G., Watkins, H.H. (1979-80). Ego-states and hidden observers. f. Alt. States of
Gonsciousness, 5, 3-18.
III
II 11 8®l
II

GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI

GYAKORLATBAN
rész
AII. részben megismerhettük a pszichoterápia lehetséges formáit és a különböző
pszichoterápiás megközelítéseket. AIII. részben azokat a pszichoterápiás technikákat
foglaltuk össze, amelyek az általános orvosi gyakorlatban gyakran előforduló problémákhoz
kapcsolódnak. Az itt összefog- y lalt módszerek egy jól felszerelt családorvosi rendelő
fegyvertárához hasonlítanak: számos egyszerűen és gyorsan alkalmazható eszköz, melyekkel
számos probléma könnyen és gyorsan megoldható. Más problémákhoz ugyanakkor ez az
eszköztár kevés, mert bonyolultabb beavatkozást igényelnek - specifikus tudást, több
rendelkezésre álló időt és a konzultatív orvos-beteg kapcsolatnál összetettebb terápiás
kapcsolatot. Ahogy a családorvos is számos beteget kórházba küld, sok esetben a
pszichoterápiás technikák alkalmazása sem pótolja a valódi pszichoterápiát.
Természetesen felvetődik a kérdés, miért vállalja a pszichoterápiás technikák használatát
ilyenkor az általános orvos, miért nem irányítja ezeket a betegeket rögtön pszichoterápiás
szakismere- : tekkel rendelkező kollégákhoz?
Erre a kérdésre a válaszokat az alábbiakban foglalhatjuk össze: « Egyes pszichoterápiás
hatású tevékenységek nem választhatók el az orvos által végzett egyéb beavatkozásoktól. Ide
tartozik a pszichoedukáció (csaknem minden fejezetben érintjük), a vizsgálatok várható
eredményeivel kapcsolatos kommunikáció (21. és 28. fejezet), valamint a beteg
szorongásainak csökkentése (18. fejezet), ami nagyon sok diagnosztikus és terápiás tevékeny-
ségnél nélkülözhetetlen.
■ A betegség sok esetben társulhat jellegzetes pszichés válaszokkal - mivel a beteg
együttműködése sokszor azon múlik, hogyan tudjuk támogatni a beteget az ezekkel való
megküzdésben, a kezelőorvos ezt a feladatot sem háríthatja el magától (17. fejezet).
8
A krónikus betegek gondozással való együttműködését hosszú távon elsősorban
pszichológiai tényezők határozzák meg. A gondozási terv felépítésekor tehát
pszichológiai módszerekkel kell megalapoznunk a beteg együttműködését ós a terápia
hosszú távú sikerességét (28. fejezet). a Az orvosi gyakorlat során bármikor
találkozhatunk érzelmi/pszichológiai krízisben lévő emberekkel. A krízist és az
öngyilkossági veszélyt első lépésben annak kell kezelnie, aki először észleli - nagyon sok
esetben az első ellátást végző orvosnak (20. fejezet).
■ Az orvos-beteg kapcsolatban találkozhatunk „nehéz" betegekkel - a velük való közös
munkát megalapozni, a konfliktusokat kezelni pszichoterápiás eszközökkel lehet (29.
fejezet).
■ Számos pszichoszomatikus kórkép (szomatizáció, evés-, alvás-, szexuális zavarok)
esetében a pszichés és testi faktorok gyakorlatilag szétválaszthatatlanok, és sokszor a
beteg nem fogadja el (legalábbis eleinte), hogy testi panaszainak pszichés háttere van.
 Ilyenkor a pszichoterápia első lépéseit is az őt először ellátó szomatikus orvosnak kell
megtennie (21, fejezetek).
■ Végezetül pedig számos olyan, a pszichiátria tárgykörébe tartozó zavar létezik, melyek
gyakoriságuk és más betegségekkel való gyakori együttjárásuk kapcsán rendszeresen
észlelhetők az általános orvoslásban is. Ezekben az esetekben a pszichiátriai ellátást
végzőkkel való kapcsolatfelvétel (ami sokszor nem könnyű) elősegítésére az általános
orvosnak is rendelkeznie kell bizonyos pszichoterápiás jártassággal. Ide tartoznak az
alkohollal kapcsolatos problémák, amelyek gyakorlatilag a teljes medicinát terhelik, az
egyik leggyakoribb népegészségügyi problémává vált depresszió, valamint a pszichózisok
is (19., 22. és 27. fejezetek).
a Mindez nemcsak a felnőtt-, hanem a gyermek- és serdülőellátásban is felmerül, ebben segíti
26. fejezet,
AIII. rész célja, hogy olyan pszichoterápiás technikákat adjon az olvasó kezébe, amellyel
a fenti helyzeteket biztonsággal kezelni tudja. Ezek a technikák pedig később biztos alapok
lehetnek abban az esetben is, ha az olvasó a jövőben kedvet kap a valódi pszichoterápiához,
ós tovább szeretné bővíteni tudását.

í a betegségre adott pszichés válaszok pszichoterápiás szemléletű megközelítése

Unoka Zsolt___________________________
«--—--—-...................... ..................................... ... . "......-- -- ------ f 6 j S Z @ t
1. Bevezetés
Az orvos pszichoterápiás alapkompetenciája, hogy értse meg, a beteg szubjektív módon
hogyan éli át a betegséget. Amennyiben a betegség lelki problémát okoz, képes legyen
megfelelő pszichoterápiás beavatkozásokkal enyhíteni. A megfelelő pszichoterápiás
beavatkozás befolyásolja a betegségre adott érzelmi és magatartásbeli választ, csökkenti a
feszültséget és javítja a betegség kimenetelét.
Mind az ambuláns, mind az osztályos kezelés során óriási különbségeket figyelhetünk
meg abban, í: hogy ki milyen módon éli meg a betegségét. Van, aki gyógyíthatatlan, halálos
kimenetelű betegségére nagyfokú bölcsességgel, önfegyelemmel és humorral tud reagálni.
Van, aki egy gyors és enyhe lefolyású, teljes gyógyulással járó betegségre rettegéssel, re-
ménytelenséggel, vagy dühvel reagál. Az orvosnak figyelnie kell arra, hogy a páciens
pszichésen hogyan reagál a betegségre. Amennyiben a betegségre adott lelki reakció negatív,
az hatással van a betegre, a kezeléssel való együttműködésre és a beteg társas működésére. A
betegségre adott negatív lelki reakció esetén az orvosnak pszichoterápiás eszközökkel
segítséget kell nyújtania betegének.
Dóra, 35 éves egészségügyi dolgozó, csomókat észleit a jobb emlő- ü iében. Felmerült benne,
hogy rákos folyamatról van szó, ami megré- ! mítette. Azt gondolta, ha rák, akkor az
emlőeltávoiítással jár, amit | nem bírt volna elviselni. Ettől való félelmében nem keresett
segítsé-! j get. Lelki problémák miatt pszichoterápiás osztályos kezelésre került, j l ahol a
csomókat említette orvosának. Kivizsgálása során rosszindu- j jlatú daganatot taiáitak, majd
műtéti eltávolítást, és azt követő j citosztatikus kezelést javasoltak. A páciens a folyamat
során több al- • kalommal elbizonytalanodott abban, hogy részt vegyen-e a kivizsgá-! Másban
és a kezelésben. Öngyilkossági gondolatok, késztetések p
léptek feli illetve a kezelés elkerülésével a kezeletlen betegség természetes lefolyására bízta
volna életét.
Anamnéziséből kiemelendő, hogy szociális támasz szempontjából különösen veszélyeztetett
helyzetben volt. Születése után intézetbe adták, szüleit nem ismerte. Nevelőszülőkhöz került,
akik súlyosan és ismételten bántalmazták gyermekkorában. Gyermeke születése után post
partum depresszió és kényszerbetegség alakult ki nála. Férje elhagyta, illetve peres úton .-
elérte; hogy lányát csak ritkán, nevelési tanácsadóban gyermekvédelmi szakemberek
jelenlétében láthatta. Férje a lányát ellene nevelte. Néhány barátnőjén, illetve pszicho-
terapeutáin kívül kevés támasza volt.
Ismétlődő depressziós epizód, instabil hangulata, korábbi szuicidium gondolatok és kísérletek
miatt különös figyelmet, pszichiátriai osztályos felvételt igényelt. A betegségre adott
maladaptív válasz kockázata nála magas voit.
2. A betegség okozta stressz
A betegség okozta stresszre adott viselkedéses és érzelmi választ befolyásoló tényezők: a
beteg személyisége, kognitív sémái, megküzdési stratégiái és védekező mechanizmusai.
Lazarus modelljét módosítva mutatjuk be az 17/1. ábrán.
Az egyén megbetegedése az első hat legsúlyosabb stressztényező között szerepel több
nemzetközi vizsgálatban (Groves és Muskin, 2005). A stressz mértéke és a stresszre adott
reakció azonban függ a beteg személyiségétől.
Az alábbiakban azokat a betegséggel kapcsolatos tényezőket foglaljuk össze, melyek a
legtöbb embernek stresszt okoznak:
144 1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ
ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RGS ■
élettörténet/ élettapasztalat
betegség okozta stressz
személyiség típusa
Y
temperamentum
sémák
yy
vy
megküzdési stratégiák
í: betegség ; jelentése
| védekező mechanizmusok
betegségre adott ielki reakció
v
magatartás válaszok ^
érzelmi válaszok
17/1. ábra
Betegség okozta stressz
1. Betegség.
2. Egészségügyi intézményben lenni. Ez önmagában lehet ijesztő, és fájdalmas, szomorú
emlékeket is ébreszthet.
3. Kórház izoláló hatása: a kórházban elszakad az ember a megszokott környezetétől, társas
támaszaitól.
4. Az osztályon fekvőktől megkövetelt kórházi ruhaviselet az egyediség érzés elvesztésével,
kontroli- vesztéssel, a privát szféra elvesztésével jár (Gazzola és Muskin, 2003).
5. A test burkának felnyitása (injekció, infúzió, vérvétel, műtét, különféle más invazív
vizsgáló módszerek), testnyílásokba való behatolás, zárt terekben, gépekben való hosszú
tartózkodás súlyos stressztényezők.
6. Meztelenség, intim testrészek feltárása, azok vizsgálat során való megérintése, intim
témák megbeszélése önmagában stresszteli, és sok esetben szégyent okoz.
7. Szembesülés a saját halál lehetőségével.
8. Idegenekkel kell kapcsolatba kerülni, más betegekkel egy szobában lenni, haldoklókkal
egy helyiségben lenni, végigélni szobatárs halálát.
9. A kórházi személyzettől való függés alapvető feladatok tekintetében: táplálkozás,
tisztálkodás, toalett.
10.Önérzeten esett csorba.
11.Fájdalom.
12.Kialvatlanság, alvászavar.
13.Mozgáskorlátozottság, érzékszervi működészavar miatti nehézségek.
14.Munkából való kiesés, hasznos tevékenységek végzésének képtelensége, hasznosságérzés,
produktivitás képességének elvesztése (Groves és Muskin, 2005).
2.1. A BETEGSÉG OKOZTA STRESSZ KÜLÖNFÉLE SZEMÉLYISÉGSTÍLUSOK
ESETÉN
A beteg személyiségstílusa, vagy személyiségzavara meghatározza azt, hogyan éli meg a
betegségét, a kezeléssel járó beavatkozásokat, a társas helyzeteket. Az egyes
személyiségtípusok más-más kommunikációs stílust igényelnek az orvostól. A beteg
személyiségtípusának azonosítása fontos szerepet játszik a megfelelő intervenció
kiválasztásában. Például, amikor a kezeléssel kapcsolatos tájékoztatást nyújtjuk, akkor a
kényszeres személyiségű beteg pontos és aprólékos információkat igényel, hisztrionikus
beteg kevésbé kíváncsi a részletekre.
Az egyes személyiségtípusokra jellemző, betegség okozta stresszreakciókat részletesen
bemutatjuk a „Nehéz betegek" az orvosi gyakorlatban c. fejezetben.
2.2. A BETEGSÉG OKOZTA STRESSZ KOGNITÍV TERÁPIÁS MEGKÖZELÍTÉSE
A kognitív pszichoterápia szerint a betegség értékelése határozza meg, hogy milyen
érzelmet, viselkedéses választ vált ki a betegből.
17. fejezet A BETEGSÉGRE ADOTT PSZICHÉS VÁLASZOK PSZICHOTERÁPIÁS SZEMLÉLETŰ
MEGKÖZELÍTÉSE I

145
Az esemény -» értékelés —> reakció sémát alkalmazzuk a betegség okozta zavarok
kognitív terápiás felmérésében (17/2. ábra). Háromoszlopos technikával lehet legkönnyebben
azonosítani a tünetekhez kapcsolódó kogníciókat. A kognitív elmélet lényege, hogy az
esemény értékelése határozza meg azt, hogy egy esemény milyen reakciót vált ki. A
háromoszlopos technika alkalmazása során megkérjük a beteget, hogy idézzen fel egy
számára negatív érzelmekkel járó helyzetet és figyelje meg, hogyan értékelte a helyzetet,
milyen érzelmeket, testi érzéseket váltott ki belőle az esemény és hogyan viselkedett, illetve
utólag átgondolva milyen gondolatai támadtak az eseményről és reakcióiról.
Esertiény Esemény —> Reakció
értékelése
!i Érzelmi:
Testi érzések: j
Viselkedéses:
Gondolati:
17/2. ábra
Háromoszlopos módszer
A korábbi esetben említett Dóra számára például a mellében észlelt daganat, leh.et egy olyan
esemény, amit úgy értékelhet, hogy halálos betegsége van, nem lehet rajta segíteni. Ez a
katasztrofizáló értékelés | a következő reakciókat válthatja kí: halálfélelem, reménytelenség,
to- | vábbi orvosi segítség kerülése.
Ha viszont úgy értékeli, hogy érdemes folytatni a kivizsgálást, hátha nem rosszindulatú
betegség, illetve sok rosszindulatú melldaganatban szenvedő nő hatékony kezelések mellett
még sokáig élt, akkor az alábbi reakciót válthatja ki: remény, kivizsgálás folytatása, orvosi
kezelésekkel együttműködés.
Esemény
az a lelet, hogy daganat van a beteg mellében
Esemény értékelése
érdemes folytatni a kivizsgálást, hátha nem rosszindulatú betegség, illetve sok rosszindulatú
melldaganatban szenvedő nő hatékony kezelések mellett még sokáig élt,
Reakció:
Érzelmi:
reményteli érzések
Testi érzések:
enyhe feszültség a vállizmokban
Viselkedéses:
Orvosi segítséget keres
Felkeresi barátait, érzelmi támaszt kér Utánanéz a betegség kezelési formáinak
Gondolati:
Megpróbálok mindent megtenni a gyógyulás érdekében.
17/4. ábra
Háromoszlopos módszer a daganat pozitívabb értékelésével
Esemény -» Esemény -> Reakció:
értékelése
az a lelet, hogy hogy halálos Érzelmi:
daganat van betegségem halálfélelem, re
van,
a beteg nem lehet ménytelenség,
mellében rajtam
í segíteni Testi érzések:
i Összeszorul a
gyomra
Nincs étvágya
Viselkedéses:
Nem keres
orvosi
segítséget
Magányosan
várja a halált
Gondolati:
Nincs remény,
kár
erőlködni.
17/3. ábra
Háromoszlopos módszer Dóra daganatleletére kitöltve
A technika célja, hogy a páciensek háromoszlopos naplóban gyűjtsék a rossz érzésekhez
kapcsolódó eseményeket, értékeléseket. Ezeket megbeszélve esetleg sikerül módosítani a
negatív értékeléseket egy kiegyensúlyozottabb, reálisabb értékeléssel, amelynek hatására
esetleg a reakciók is megváltoznak. A helyzet újraértékelésére vonatkozó technikát
ötoszlopos módszernek nevezik. A 17/5. ábrában megtalálható egy példa az ötoszlopos
módszerre.
 Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a betegségekkel kapcsolatos félelmek hátterében
gyakran a betegségnek tulajdonított szélsőségesen negatív jelentés áll. Érdemes a beteg
kognitív értékeléseit azonosítani, és megkérdőjelezni, vagy módosítani azokat.
2.3. A BETEGSÉG JELENTÉSEI ÉS BETEGSÉGMODELL
A személyiség, a kulturális háttér, az élethelyzet meghatározza, hogy a betegség milyen
jelentéssel bír az egyén számára és milyen magyarázó modell van a fejében a betegség
természetéről.
146
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RGS ■
Esemény -> Esemény értékelése | Reakció Esemény Uj reakció
újraértékelése
az a ielet, hogy biztos levágják a Érzelmi: nem feltétlenül jár Érzelmi:
daganat van a beteg melleimet rettegés, szégyen teljes mell reménykedés
melíében Testi érzések: eltávolítással a Testi érzések:
gombócérzés a kezelés gombócérzés a
torokban émelygés torokban
Viselkedéses: Viselkedéses:
Orvosi segítség Orvosi segítség
elkerülése A kérés
daganat eltitkolása,
barátok kerülése
Gondolati: Gondolati:
Nem tudom Hátha szerencsém
magam elképzelni lesz.
mell nélkül.
17/5. ábra
Háromoszlopos módszer Dóra daganatleletére kitöltve
Lipowski (1970) nyolc betegségfogalmat különített
el:
1. A betegség mint kihívás.
2. A betegség mint ellenség.
3. A betegség mint büntetés.
4. A betegség mint gyengeség.
5. A betegség mint megkönnyebbülés.
6. A betegség mint stratégia.
7. A betegség mint helyrehozhatatlan veszteség és károsodás.
8. A betegség mint érték.
A betegségekről az orvosok a tanulmányaik során elsajátított tudományos ismeretek
alapján alkotnak képet. Azonban .a betegség témája annyira fontos az emberek életében,
hogy a nem szakmabeliek is kialakítanak egyfajta elképzelést a betegségek természetéről, ezt
nevezzük „naiv betegségelméletnek". Ezek a naiv betegségelméletek a hagyományos népi
elképzelésekből, az iskolai tanulmányok során elsajátított ismeretekből, tudományos
ismeretterjesztés során elsajátított nézetekből, vallási-kulturális nézetekből, ter-
mészetgyógyászati ismeretekből és az orvosok ismeretterjesztő tevékenysége során átadott
ismeretekből állnak össze.
A naiv betegségmodellek főbb témái a következők (Leventhal és mtsai, 1992):
1. A betegség neve és tünetei.
2. A betegség oka, magyarázó modellje, elképzelés arról, hogy miért alakult ki a betegség.
3. időbeli lefolyása: pl. akut, krónikus, periodikus.
4. A betegség következményei: pl. milyen hatással lesz rájuk a betegség.
5. A betegség kezelése vagy kontrollálása: mit gondolnak arról, hogyan tudnak
meggyógyulni a betegségből.
A betegvizsgálat elengedhetetlen része a betegre jellemző betegségmodell feltárása. Az
17jl. táblázatban összefoglaltuk a betegségmodell egyes elemeire vonatkozó kérdéseket.
! 17/1. táblázat Betegségmodell felmérése

l Kérdés Betegségmo-
dell témái
Milyen tünetei vannak, hogy A betegség
hívják a betegséget? azonosítása
Mit gondol, mi okozta a A betegség
betegséget? oka
Mit gondol, meddig fog tartani a Időbeli
betegsége? lefolyás
Menyire befolyásolja a betegség Következmén
az életét? yei j
Mit gondol, hogy a kezelés fog-e Kezelés/
segíteni? Hogy érzi, mennyire konroll
tudja uralni a betegségét?
Az együttműködés zavarainak a hátterében időnként az áll, hogy a beteg saját
betegségmodelljébe nem illik az orvos által felajánlott kezelés. Például a termé-
szetgyógyászati modellek hatása alatt álló személyek egy része ártalmasnak tartja a
gyógyszeres beavatkozást, amennyiben az nem növényi eredetű hatóanyagokat tartalmaz, és
nem szedi be az orvos által javasolt gyógyszereket.
Gyakori a rákos megbetegedésekre vonatkozó téves ismeret, miszerint azokat nem lehet
gyógyítani. Vannak olyan rákos megbetegedések, amelyeket korai stádiumban kezdve nagy
hatékonysággal lehet gyo* gyítani.
17. fejezet A BETEGSÉGRE ADOTT PSZICHÉS VÁLASZOK PSZICHOTERÁPIÁS SZEMLÉLETŰ
MEGKÖZELÍTÉSE I
1
147
Amennyiben a beteg naiv b'etegségmodelije az orvos megítélése szerint akadályokat okoz
az eredményes kezelésben, akkor oktató, tájékoztató, bizonyos esetekben pszichoterápiás
beavatkozást kell kezdeményeznie egy, a kezelés szempontjából megfelelőbb betegségmodell
kialakítása céljából. Ez a tevékenység bizonyos esetekben csak tájékoztatást igényel, más
esetekben komoly pszichoterápiás beavatkozást.
A terápiás szövetség a terápiás beavatkpzások egyik fontos eleme. A terápiás szövetség
egyik eleme, az egyetértés a kezelés céljaiban és a cél eléréséhez szükséges feladatokban. A
kezelés céljai és a módszerei függnek attól, hogy milyen modellünk van a betegségről. Az
orvos és a beteg betegségmodelljét közelíteni kell egymáshoz, hogy a beteg érdemesnek
tartsa részvételét a kezelésben. A 17/2. táblázatban bemutatjuk a betegségmodell feltárásának
interjú módszerét.
Merevedési zavarban szenvedő páciens azt gondolja, hogy munkatársnőjére vonatkozó
bűnös, szexuális fantáziálásai okozták impotenciáját, ezért az urológiai kivizsgálás
értelmetlen, mivel csak bűn- j bánással lehet javítani a problémán.
17/2. táblázat
Betegségmodell feltárásának interjúkérdései
Kérdés Betegség
 modell
témái
0: Milyen tünetei vannak, hogy A betegség
hívják a betegséget? azonosítása
B: Merevedési zavar, impotencia
0: Mit gondol, mi okozta a A betegség
betegséget? B: Feleségem helyett oka
munkatársnőmre gondolok,
szexuális álmaim is vannak vele.
0: Mit gondol, meddig fog tartani a Időbeli
betegsége? B: Sajnos nem tudom. lefolyás
Attól félek, hogy így maradok
örökre.
' 0: Menyire befolyásolja a betegség Következm
az életét? B: A feleségem sokszor ényei
ingerült velem. Félek, hogy tönkre Keze- j
megy a házasságunk. lés/konroll
I 0: Mit gondol, hogy a kezelés fog- í
e segíteni? Hogy érzi, mennyire
tudja uralni a betegségét? B:
Szerintem csak a gyónás tud
segíteni, mivel ez egy égi büntetés.
megküzdeni. Lazarus (1999) a megküzdési stratégiákat két nagyobb formába csoportosítja: a
Problémaközpontú megküzdés esetében a személy a helyzetre, a problémára összpontosítva
igyekszik megoldani azt, hogy a jövőben el tudja kerülni, a Érzelemközpontú megküzdés
esetében a személy a stresszhelyzet okozta érzelmi reakciókkal foglalkozik, és a negatív
érzelmek elhatalmasodását próbálja megakadályozni.
A betegek által választott megküzdési stratégiát az is befolyásolja, hogy mit gondolnak a
betegségükről. Ha úgy értékelik a helyzetet, hogy nem tehetnek semmit, akkor
érzelemközpontú megküzdést használnak. Amennyiben megváltoztathatónak, kontrollálható-
nak értékelik a betegségüket, akkor inkább problémaközpontú megküzdést választanak
(Folkman és mtsai, 1993; Schusler, 1993). Az orvos pszichoterápiás intervenciója ez esetben
az lehet, hogy felmérje, hogyan értékeli a beteg a saját helyzetét ós milyen megküzdést
választ. Majd segít a helyzetértékelés módosításában, alternatív helyzetértékelés kialakításá-
ban ós adaptívabb megküzdési módok elsajátításában.
A diabetes mellitusszal frissen diagnosztizált Sándor azt gondolta, hogy nem képes
befolyásolni magas vércukorszintjét és főleg érzelemközpontú megküzdést alkalmazott
(elkerülést és tagadást). Miután orvos ismerőse megfelelően tájékoztatta arról, hogy ő hogyan
képes befolyásolni a saját vércukorszintjét, Sándor az érzelemközpontú megküzdésről a
problémafókuszú megküzdésre váltott: változtatott étrendjén, rendszeres testedzésbe kezdett.
Lazarus 8 féle megküzdési stratégiát különített el:
1. Konfrontatív megküzdés (ellenséges vagy agresszív erőfeszítés a helyzet
megváltoztatására).
2. Eltávolodás (mentálisan megpróbál eltávolodni a helyzettől).
3. Önkontroll (saját érzéseit és cselekedeteit próbálja meg szabályozni).
4. Társas támaszt keres (másoktól kér érzelmi támogatást vagy információt).
5. A felelősség elfogadása (elfogadja személyes szerepét a problémában).
6. Menekülés és elkerülés használata (a probléma kognitív vagy viselkedéses elkerülése,
vagy menekülés a helyzetből)!
7. Tervezett problémamegoldás (szándékos és gondosan megtervezett erőfeszítést tesz a
probléma megoldására).
8. Pozitív újraértékelése a helyzetnek (új pozitívabb keretbe helyezi a szituációt) (Folkman
és mtsai, 1986),
Bizonyos megküzdési stratégiák gyakori használata személyiségvonásként jellemezheti
az egyéneket.
Optimális esetben egy rugalmas személyiség az adott
helyzetekhez alkalmazkodva pillanatról pillanatra
2.4. A BETEGSÉG OKOZTA STRESSZEL VALÓ
MEGBIRKÓZÁS TUDATOS, VISELKEDÉSES FORMÁI: MEGKÜZDÉSI STRATÉGIÁK
A kutatások szerint a páciensek a betegség okozta stresszel több eltérő stratégiát
használva próbálnak
148 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||
. rG s ■
változtatja, hogy milyen megküzdési stratégiát választ.
Érdemes feltárni az élettörténetben, hogy súlyos stresszhelyzetre, betegségre hogyan
reagált korábban a személy, mert előfordulhat, hogy hasonlóan fog viselkedni, még akkor is,
ha a korábbi megküzdési módja nem volt eléggé hatékony. Azt is megfigyelték, hogy a
betegségek különböző szakaszaiban ugyanazok a személyek más-más megküzdési stratégiát
alkalmaznak. PL, miután megtudják, hogy mellrákot diagnosztizáltak náluk, a nők inkább a
társas megküzdést alkalmazzák (találkoznak és beszélgetnek rokonaikkal, barátaikkal), míg a
kezelés előrehaladtával inkább a problémamegoldó megküzdést (pontosan követik a
citosztatikus kezelés gyógyszerezés! előírásait).
A betegség jelentése is meghatározza a választott megküzdési stratégiát. Schusler (1992)
kutatásaiban a betegségnek tulajdonított jelentés meghatározta, hogy a vizsgálati személyek
milyen megküzdési stratégiát választottak. Adaptív, tervezett, problémaorientált megküzdést
használtak, akik a betegséget kihívásnak, míg akik a betegséget ellenségnek, büntetésnek,
megkönnyebbülésnek tartották, kevésbé adaptív megküzdési stratégiákat használtak, és több
lelki tünetet mutattak (Groves és Muskin, 2005).
2.5. A BETEGSÉG OKOZTA STRESSZEL VALÓ MEGBIRKÓZÁS TUDATTALAN
FORMÁI: VÉDEKEZŐ MECHANIZMUSOK
A védekező mechanizmusok fogalmát, fajtáit rendszerbe foglalva először Anna Freud
fejtette ki (Freud, 1996). A jelen fejezetben nem törekszünk a fogalom történetének,
különféle értelmezéseinek bemutatására. A fejezet célja a védekező mechanizmus
alapkoncepciójának megismertetése és a tagadás nevű védekező mechanizmus részletes
bemutatása. A védekező mechanizmusok típusainak részletes bemutatása „A pszichoanalízis
és a pszichoanalitikus pszichoterápiák alapelvei" fejezetben található (74. oldal).
A védekező mechanizmusok jellemzői (Vaillant, 1993):
1. A védekezésnek nincs tudatában az egyén. Az elme megcsalja az egyént a konfliktus és
szenvedés csökkentése céljából.
2. A védekezés természeténél fogva torzítja a belső vagy a külső valóságot. A torzítás
mértéke és a torzított tartalom függ a védekezés típusától, bizonyos védekezések az
ösztönkésztetések, vágyak tudatosulását akadályozzák, mások a külső valóságot és a
társas kapcsolatokat torzítják.
3. Az elhárítások következményei furcsának tűnhetnek a külső megfigyelők számára,
azonban az elszenvedő alany észre sem veszi működésüket. Az
orvos döntése, hogy ráirányítja-e beteg figyelmét a valóságtorzító folyamatra.
4. Az elhárítások kreatívak. Az elme a valóságtól eltérő új érzékelést alkot.
5. Az elhárítás hátterében pszichológiai konfliktus áll. A pszichológiai konfliktus lényege az,
hogy a szervezetben működő motivációs rendszerek céljai, a kulturálisan elsajátított
normák és a valóság egyszerre nem egyeztethetők össze, ezek között konfliktus lép fel. A
védekezés révén az elmében ezek egy része tudatosul, más részük tudattalan marad.
6. A védekezések adaptívak és nem feltétlenül kórosak. Bizonyos védekezések adaptívabbak.
A védekezések ez elme önkéntelen működésmódjai.
A tagadás az egyik leggyakoribb védekezési forma a betegségek esetében. A tagadás
során a betegnél a betegségével kapcsolatos élmények egy része nem tudatosul, vagy
letagadja azokat maga előtt (Groves és Muskin, 2005). Tipikus formái a tagadásnak:
1. Tagadja a diagnózist
2. Nem fogja fel a tünetei következményeit, vagy mi-: nimalizálja helyzete súlyosságát.
3. Elkerüli a kezelést.
4. Nem mutat érzelmi reakciót a betegség hírére.
2.6. A BETEGSÉGRE ADOTT ÉRZELMI VÁLASZ
A betegség jelentése, értékelése, a beteg személyisége befolyásolja, hogy milyen érzelmet
vált ki a betegből a betegsége, a vizsgálat, vagy a kezelési folyamat. A betegség okozta
stressz által leggyakrabban kiváltott érzelmek befolyásolhatják a beteg együttműködését. A
beteg által átélt érzelmek azonosítása segít az orvosnak a megfelelő terápiás kapcsolat
kialakításában.
A betegség ténye, tünetei, a vizsgálatok, a beavatkozások okozhatnak félelmet, örömöt,
haragot, bánatot, undort, szégyent, bűntudatot, irigységet és más érzelmeket is. Az érzelmi
állapot felismerése és a képesség arra, hogy segíteni tudjunk a betegnek érzelmei kezelésében
jelentősen javíthatja az orvosi munka hatékonyságát (Groves és Muskin, 2005).
3. A betegség okozta stresszre adott viselkedéses válaszok
A betegeknek a betegség okozta stresszre adott viselkedéses válaszai lehetnek adaptívak
és maladap- tívak egyaránt. A beteg személyiségét, kognitív sémáit, logikai hibáit,
megküzdési stratégiáit, érzelmi reakcióit figyelembe véve tud az orvos olyan pszichoterápiás
beavatkozást tervezni, ami megfelelő irányba tereli a beteg maladaptív viselkedéses reakcióit.
A jelen
17. fejezet A BETEGSÉGRE ADOTT PSZICHÉS VÁLASZOK PSZICHOTERÁPIÁS SZEMLÉLETŰ
MEGKÖZELÍTÉSE I
149
fejezetben összefoglaljuk a betegek tipikus adaptív és maladaptív viselkedéses válaszait.
3.1. ADAPTÍV VÁLASZOK
Társas támogatás keresése. A társas élet szempontjából jól funkcionáló páciensek képesek
családjuktól, barátaiktól érzelmi, anyagi segítséget kérni és kapni, amikor megbetegszenek,
kórházba kerülnek^, Bizonyos betegeknek gondjuk van a társas függéssel és nehezen kérnek
segítséget. Az orvos pszichoterápiás intervenciója segíthet az ilyen betegeknek elhárítani a
segítségkérés belső akadályait. A hasonló betegségben szenvedő betegek önsegítő
csoportjainak fontos szerepe lehet a betegséggel való megküzdésben. Az azonos kórképben
szenvedők tanulhatnák egymástól, megoszthatják közös élményeiket, ós kevésbé érzik
magukat a betegségük miatt elidegenedve a többi embertől. Speciális betegcsoportokkal
foglalkozó orvosoknak fontos szerepe van az azonos kórképben szen- ■ vedő betegek
számára önsegítő csoportok létrehozásának elősegítése.
Altruizmus. A súlyos, krónikus betegségben szenvedő betegek gyakran elkezdik segíteni
betegtársaikat, önsegítő szervezeteket hoznak létre, adakoznak különféle alapítványoknak,
részt vesznek kutatásokban azzal a tudattal, hogy esetleg a később megbetege- dőknek ezzel
segíteni tudnak. Az altruista viselkedés segít a betegség által csökkentett önértékelésük, hasz-
nosságérzésük javításában.
 Új értékrend kialakítása. Bizonyos esetekben a betegség segít újraértékelni azt, hogy mi
fontos az életben.
Saját betegségének szakértőjévé válik. Bizonyos betegek esetében az őket fenyegető
állapot pontos okainak, kezelési lehetőségeinek, a különböző kezelési módok előnyeinek,
hátrányainak, mellékhatásainak alapos megismerése jelentős mértékben csökkenti a stresszt,
növeli a kompetencia érzését. Más betegek nem szeretnek ilyen kérdésekkel foglalkozni, mert
csak fokozza a szorongásukat, amikor a betegségükkel kapcsolatos kérdésekkel foglalkoznak
(Groves és Muskin, 2005].
3.2. MALADAPTÍV VISELKEDÉSES VÁLASZOK
Az orvosok mindennapi pszichoterápiás tevékenységének egyik leggyakoribb feladata,
hogy a páciens együttműködésének lelki akadályait elhárítsa. A betegek körülbelül 50%-a
nem követi a gyógyszeres kezelés előírásait (Groves és Muskin, 2005).
Fontos az együttműködés hiányának mértékét és kiterjedését meghatározni: csak
bizonyos gyógyszerekre, csak az életvezetési tanácsokra vonatkozik,
csak bizonyos orvossal való együttműködésre, vagy általános problémáról van szó. A
kontextus meghatározása segít abban, hogy meghatározzuk az együttműködési zavar mögött
húzódó tényezőket.
A betegnek a maga szubjektív szempontjából megvan a jó oka arra, hogy ne működjön
együtt. A beteg szubjektív szempontjának a feltárása lehet a kiindulópontja egy közösen
kidolgozott együttműködési stratégia kialakításának.
3.3. AZ EGYÜTTMŰKÖDÉSI ZAVAR OKAI
Lelki okok mellett más okok is állhatnak az együttműködés hiánya mögött. Például:
■ anyagilag nem tudja megengedni magának a kezelést,
■ a mellékhatásoktól szenved,
■ gyerekei vagy munkája miatt nem tud elmenni a kezelésre,
a közlekedési nehézségek miatt nem tud a kezelés helyszínére eljutni.
Az információ hiánya, a beteg tájékozatlansága is akadálya lehet az együttműködésnek. A
betegséggel kapcsolatos ismereteknek a beteg képzettségéhez, intellektuális szintjéhez mért,
megfelelő formában történő oktatása fontos eszköze az együttműködés javításának. Érdemes
megkérni a beteget, hogy mondja el saját szavaival mit értett meg a tájékoztatásból. Ha a
megértés korlátozott, akkor érdemes hozzátartozókat is bevonni a kezelésbe.
Akadályozhatja az együttműködést, ha a beteg egészséggel kapcsolatos hiedelmei,
betegségmagyarázó modellje eltér az orvosi paradigmától. Érdemes feltárni a beteg
egészségről alkotott kulturális, vallási, tudományos nézeteit és betegségmagyarázó modelljét.
A beteg nézeteit elfogadva és azokkal egyeztetve érdemes vele együtt kidolgozni egy
mindkét fél számára elfogadható betegségmagyarázó modellt, és a beavatkozásokat abba a
modellben elhelyezni (Groves és Muskin, 2005).
3.4. AZ EGYÜTTMŰKÖDÉS ZAVARAINAK PSZICHOPATOLÓGIAI OKAI
3.4.1. Védekezés a betegségnek a személy önértékelését romboló hatásával szemben
Sok személy olyan jelentést tulajdonít betegségének, amely rontja az önérzetét, és inkább
elkerüli a kezelésben való részvételt, mert az is emlékezteti arra, hogy beteg.
A tehetetlenség, függőség, kiszolgáltatottság érzését nehezen tűrő betegek azért nem
működnek együtt,
150 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RGS ■
mert úgy élik meg, hogy az orvosi kezelés fenyegeti az Önállóságukat, sérti az önérzetüket.
A kezelőorvos, a betegség, vagy a diagnózis kiváltotta harag 6rZ6S6 IS akadálya lehet az
együttműködésnek. A harag lehet indokolt, akkor érdemes elismerni a hibánkat. Azonban
előfordul, hogy a páciens tévesen értékeli a helyzetet, vagy személyisége hajlamossá teszi az
indokolatlan haragérzésre (Groves és Muskin, 2005).
 Tagadás: a betegségnek magának, vagy súlyosságának a tagadása is akadályozza a
megfelelő együttműködést.
Bizalom hiánya: az orvos iránt érzett bizalom az egyik legfontosabb előfeltétele a
megfelelő együttműködésnek. Pszichotikus, paranoid tüneteket mutató, illetve súlyos
személyiségzavarban szenvedő páciensek nehezen képesek bizalomteli kapcsolatot kialakí-
tani orvosukkal. Ilyen esetekben a megfelelő bizalmi kapcsolat kialakítása külön erőfeszítést
igényel az orvostól.
Komorbidpszichiátriai betegségek szintén ronthatják az együttműködést:
■ Mániás betegek mindenhatósági érzésük, illetve rendezetlen életvitelük miatt nem
működnek együtt.
a Depresszió esetében csökkent a motiváció, vagy
egyfajta halálvágy miatt nem működnek együtt, a Szorongásos zavarokban a kezeléstől, a
gyógyszerek mellékhatásaitól való félelem, illetve a különféle orvosi beavatkozásokra
vonatkozó fóbiák (vérvétel, injekció, fogászati stb.) lehetnek az együttműködés akadályai. «
Alkohol és más szerhasználók esetében a szerhasználat okozta motivációs és kognitív
zavarok. ° Értelmi fogy a tékosság és az in tellektus hanya tlásá - val járó zavarok esetén nem
képesek a kezelési tervet megjegyezni, követni.
4. Az együttműködést fokozó beavatkozások
1. Az együttműködés felmérése: A felmérés közben kerülni kell az ítélkező
megfogalmazásokat. Moralizáló helyett, a normalizáló megfogalmazás mód, amiben az
adott viselkedésformát gyakoriként fogalmazzuk meg, javítja az őszinteséget. Például az
alábbi normalizáló megfogalmazás „Sok betegnek nehezére esik gyógyszereit
rendszeresen szedni. Önnek is vannak e téren nehézségei?" szerencsésebb, mint a
moralizáló változat „Rendesen szedi a gyógyszereket, ugye?"
2. Tájékozottság felmérése: bizonyosodjon meg róla, hogy a beteg megfelelő mértékben
tájékozott a betegségével és annak kezelésével kapcsolatban.
3. A kognitív zavar kizárása.
4. Az együttműködést akadályozó lelki motiváló tényezők feltárása és azok pszichoterápiás
befolyásolása.
5. Komorbid pszichiátriai betegségek diagnosztizálása és azok kezelése.
6. A kezelésből származó együttműködést csökkentő tényezők feltárása, lehetőségekhez mért
kezelése: gyógyszermellékhatások, költségek, a kezelés komplexitása.
7. Az együttműködést akadályozó kulturális hiedelmek azonosítása, elismerése és közös
megoldás kitalálása.
8. A beteg megszégyenítésének, vádolásának, megré- misztésének kerülése. Az olyan
fenyegető állítások, mint „ha nem szedi a gyógyszert, szívrohama lesz és meghal",
többnyire rossz hatással vannak a kapcsolatra és a későbbi együttműködésre.
9. Pozitív megerősítés hatékonyabb módja a motiválásnak, mint a negatív megerősítés.
Például: „ha szedi ezt a gyógyszert, akkor nagyobb eséllyel előzhetőek meg a komolyabb
szívbetegségek."
10. Családtagok bevonása a kezelésbe.
11.Figyeljenek az orvos-beteg kapcsolatra és alakítsanak ki hatékony terápiás szövetséget
(Becker és Maiman, 1980; Chen, 1991).
4.1. A KEZELÉS MEGSZAKÍTÁSA, IDŐ ELŐTTI TÁVOZÁS A KEZELŐ INTÉZ
ÉTBŐL
Az egyik legfontosabb pszichoterápiás beavatko-: zást igénylő feladat az orvosi javaslat
ellenére történd kijelentkezés a kórházi ellátásból, a kezelés orvosi javaslat ellenére történő
megszakítási szándéka.
Az osztályos kezelés orvosi javaslat ellenére törté* nő megszakításának a leggyakoribb
okai:
1. Személyzetre irányuló harag vagy elégedetlenség a: kezeléssel (amely vagy jogos, vagy a
személyiségpatológiának tulajdonítható).
2. Nagyon erős félelem vagy szorongás.
3. Szer utáni sóvárgás vagy megvonás (néha a hiányos megelőző orvosi ellátás hiánya).
4. Delírium vagy demencia.
5. Pszichózis vagy paranoia.
6. Kórházon kívüli kötelezettségek (pl. gyermekgondozás, munka, randevú, egyedül hagyott
háziállat).
7. Türelmetlenség vagy elég jól érzi magát.
4.2. AZ OSZTÁLYOS KEZELÉS ORVOSI JAVASLAT ELLENÉRE TÖRTÉNŐ
MEGSZAKÍTÁSÁNAK MEGAKADÁLYOZÁSA PSZICHOTERÁPIÁS
ESZKÖZÖKKEL
Az első és legfontosabb pszichoterápiás beavatkozás az empátiás beszélgetés, melynek
során a beteg
17. fejezet A BETEGSÉGRE ADOTT PSZICHÉS VÁLASZOK PSZICHOTERÁPIÁS SZEMLÉLETŰ
MEGKÖZELÍTÉSE I 151
szubjektív nézőpontjával együttérezve meghallgatjuk, hogy mi zavarja. Egy empatikus
párbeszéd lehetőséget ad a betegnek, arra, hogy frusztrációját venti- lálja, és úgy érezze,
megértik. A beteg émpatikus meghallgatása gyakran drámai módon csökkenti a beteg
indulatait, és lehetővé válik, hogy a beteg újra beleegyezzen a kezelésbe.
Módszer: a beteg érzelmeinek empatikus tükrözése és együttérzés kifejezése. Az orvos
miután megértette, hogy mi a beteg szubjektív oka az osztályos kezelés megszakítására,
segíthet az osztály dolgozóinak is abban, hogy jobban megértsék a beteget és megfelelően
tudjanak a beteggel kapcsolatot tartani. Tehát az orvos pszichoterápiás tevékenysége kétrétű.
Egyrészt a beteg megértése és kezelése, másrészt az osztály dolgozói és a beteg közötti
kapcsolat javítása, az osztály dolgozóinak tájékoztatása, esetleg a dolgozók panaszainak
empátiás meghallgatása révén.
Ajánlott beavatkozások:
1. Az osztály elhagyására vonatkozó fenyegetőzést értsük úgy, mint egyfajta közlést, és
próbáljuk kideríteni, hogy mire vonatkozik ez a közlés. A beteg tényleg távozni akar,
esetleg a frusztrációját, haragját, szorongását, vagy más érzelmeit fejezi így ki?
2. Ha a beteg joggal dühös, akkor az osztály vagy a s kórház nevében kérjünk bocsánatot,
ismerjük el,
hogy joggal mérges, és javasoljunk valamilyen megoldást a problémára.
3. Kerüljük a megfélemlítő technikákat, mert azok többnyire fokozzák az érzelmi
feszültséget, ami akadályozza a racionális döntés meghozatalában a beteget.
4. A beavatkozásokat a beteg személyiség stílusához igazítsuk.
5. A beteg komorbid pszichiátriai betegségének a gyanúja eseten kérjük pszichiáter
segítségét, javasoljunk pszichiátriai kezelést.
6. Társas támogatás bevonása (család, barátok), de csak abban az esetben, ha a kezelési
tervvel egyetértenek. Sok esetben a család kifejezetten ellenez bizonyos beavatkozásokat
tájékozatlanság, kulturális, vallási, vagy anyagi okokból. Ilyen esetben a családdal történő
beszélgetés, tájékoztatás, oktatás, vagy pszichoterápiás beavatkozás válik szükségessé.
7. Bizonyosodjunk meg arról, hogy a beteg megfelelő tájékoztatásban részesült a betegsége
természetére és a szükséges kezelésre vonatkozóan.
8. Ha felmerül a gyanú, hogy a beteg mentális állapota olyan súlyos (szuicidium szándék,
pszichózis, demencia, delírium stb.), hogy felelős döntés meghozatalára nem képes, akkor
pszichiáter szakorvost kell konzíliumba hívni ennek eldöntésére. A mindenkori
jogszabálynak megfelelően esetleg szükségessé válhat a beteg korlátozása.
9. Ha a beteg az orvosi tanács ellenére mégis elhagyja az osztályt, akkor bátorítsuk, hogy ha
meggondolná magát, kezelés céljából térjen vissza az intézménybe (Groves és Muskin,
2005).
S ÖSSZEFOGLALÁS
Megbetegedni, betegnek lenni, kezelésekre járni, kórházban lenni jelentős stresszt okoz. A
stressz mértékét az határozza meg, hogyan értékeli a beteg a betegségét. Fontos észben
tartani, hogy a beteg reakcióit a betegségéről alkotott szubjektív képe határozza meg. A
betegségről alkotott képet a beteg személyisége, élettörténete, kulturális, vallási háttere, és
egészséggel kapcsolatos ismeretei által befolyásolt részben tudatos, részben tudattalan
folyamatok határozzák meg. Az orvos által a beteg valóságáról alkotott kép eltérhet a
betegétől. Az orvos feladata észlelni a különbséget, és szükség esetén segíteni a helyzet
újraértékelésében.
A betegek abban is különböznek, ahogy a betegség okozta stresszel megbirkóznak. Vannak
adaptív és kevésbé adaptív megküzdési módok. A betegségre adott heves érzelmi válaszok
esetén a beteg empatikus meghallgatása segíthet abban, hogy a beteg annyira lenyugodjon,
hogy képessé váljon az orvosi javaslatok befogadására. Az együttműködés zavarai komolyan
fenyegetik a legmagasabb szakmai szinten kialakított kezeles hatékonyságát. A kezelhető
betegségek esetében a várt eredmény azért nem következik be, mert a beteg nem működik
együtt a kezeléssel. Ezért a megfelelő kezelésnek az is része, hogy felmérjük a betegnek
kezelési javaslatra adott reakcióját. A kezelés idő előtti megszakításának sok esetben érzelmi
okai vannak, melyeket enyhíteni lehet együtt érző megbeszéléssel és a beteget zavaró helyzet
közösen kialakított megoldásával.
152 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN
|||. rGs ■
^ KÉRDÉSEK
1. Melyek a betegség okozta stresszre adott viselkedéses és érzelmi választ befolyásoló
tényezők?
2. Melyek a betegséggel kapcsolatos leginkább stresszt okozó tényezők?
3. A kognitív terápiás modell szerint a stressz kialakulásában milyen tényezőknek van a
legnagyobb szerepe, és mi a három- ós az ötoszlopos módszer lényege?
4. Melyek a betegséggel való megküzdés tudatos formái?
5. Melyek a betegséggel való megküzdés tudattalan formái?
6. Melyek a betegségre adott viselkedéses válaszok adaptív és maladaptív formái?
7. Melyek a kezelés idő előtti megszakításának főbb okai, és ezek kezelési módjai?
IRODALOM
1. Becker, M.H., Maiman, L.A. (1980). Strategies for enhancing patient cornpliance. Journal
of Community Health; 6, 113-135.
2. Chen, A. (1991). Noncompliance in community psychiatry: a review of clinical
interventions. Hospitál and Community Psychiatry, 42, 282-286.
3. Folkman, S., Lazarus, R., Dunkel-Schetter, C. és mtsai (1986). The dynamicsofa stressfui
encounter: cognitive appraisal, coping and encounter outcomes. Journal of Personality
and Social Psychology, 50, 992-1003.
4. Freud, A. (1996). Az én és az elhárító mechanizmusok. Budapest: Párbeszéd könyvek.
5. Gazzola, L., Muskin, P.R. (2003). The impact ofstress and the objectives of psychosocial
interventions. In L.A, Schein, FI.S. Bemard, H.l. Spitz, P.R. Muskin (szerk.),
Psychosocial treatment for medical conditions: Principles and techniques. (373-406).
New York: Brunner-Routledge.
6. Groves, M.S., Muskin, P.R. (2005). Psychological responses to illness. In Levenson, J.L.
(szerk.), Textbookof psychosomatic medicine (67-88). Washington DC: American
Psychiatric Publishing.
7. Lazarus, R.S. (1999). Stress and emotion: A new synthesis. New York: Springer.
8. Leventhal, H, Diefenbach, M., Leventhal, E.A. (1992): Illness cognition: Using common
sense to understand treatment adherence and affect cognition interactions. Cognitive
Therapy and Research, 16, 143-163.
9. Lipowski, Z.J. (1970): Physical illness, the individual and tlie copingprocess. Psychiatry
Medicine, 1, 91-102.
10. Schussler, G. (1992): Coping strategies and individual meanings of illness. Social Science
and Medicine, 34, 427-432.
11. Vaillant, G.E. (1993): The wisdom ofthe ego. Cambridge, MA: Harvard University Press.
A szorongásos zavarok pszichoterápiás kezelése az orvosi gyakorlatban
Égerházi Anikó
1. Bevezetés
■ Egyedül élő, 27 éves, elvált fiatalembernek három éve kezdődtek pá- nikrosszuüétei,
melyek egyre gyakoribbá váltak. Egyetemi végzettsége, felsőfokú angol nyelvtudása lehetővé
tette, hogy egy nemzetközi cégnél dolgozzon, de szorongása és rosszullétei miatt egy idő után
nem tudta munkáját ellátni; Tüneteihez egyre súlyosabb agorafóbia társult, mely miatt
otthonát is alig hagyta el Egyre gyakrabban érezte olyan rosszul magát, hogy mentőt hívott.
Sürgősségi ellátása során rendszeresen magas vérnyomást, magas pulzusszámot mértek,
mítrálís prolapszust írtak lemezek miatt belgyógyászati kezelés is in- ! dult, Belgyógyászati
diagnózisokat kapott (hipertónia, paroxizmális tacíiikardia- mitrális prolapszus), és
vérnyomáscsökkentő, szívritmusszabályozó gyógyszert kellett szednie, mindezek
megerősítették szomatikus betegségtudatát. Emellett megfelelő pszichiátriai gyógy- \ szeres
kezelésben is részesült pánikbetegsége miatt, de nem javult. | Már korábban is voltak testi
panaszai, melyeket a vizsgálatok alapján szomatoform tüneteknek minősítettek. Kiderült,
hogy hét-nyolc éves j korában a Patológiai Intézet ablakán gyerektársaival bekukucskálva j
látta, amint tetemet boncolnak. Jelenlegi rosszullétei, a pánikroha- j mok hátterében
automatikus negatív gondolatai vannak: „Biztosán || súlyos betegségem van, meg fogok
halni." „Ha meghalok, felboncoí- J nak, széttrancsírozzák a testem". Ez a gondolat
gyermekkora óta |i gyakran visszatér, de eddig nem feltételezte, hogy összefüggés lehet j!
testi panaszai és e korai élmény között, v
A szorongás mint tünet minden pszichiátriai betegségben megjelenhet, a szorongásos
zavarok (mint betegségkategóriák) a leggyakoribb mentális kórképek közé tartoznak.
Gyakran válnak krónikussá és rosszul reagálnak a kezelésre. Gyakorlati jelentőségük, hogy a
páciens funkcionálását jelentősen befolyásolják: akadályozzák az önkiteljesedésben, az in-
terperszonális kapcsolataiban, a szociális működéseiben; gyakran társulnak egyéb
pszichiátriai betegségekkel; rontják a meglévő szomatikus betegség tüneteit, kezelését,
kimenetelét. A szorongásos zavarok jól
példázzák a genetikai és a külső tényezők együttes szerepét a pszichiátriai kórképek
kialakulásában. A genetikai meghatározottság szerint lehet patológiás szorongásra való
hajlammal születni, emellett külső tényezők, pl. traumatikus életesemény, stresszhatás szintén
etiológiai tényezőnek tekinthető.
A szorongás normális reakcióként is megjelenik, diffúz, kellemetlen, bizonytalan érzés,
ami jellegzetes testi tünetekkel jár, pl. fejfájás, szapora légzés és szívműködés, mellkasi
szorítás, hasi diszkomfort, nyugtalanság. Figyelmeztető jele valamely ismeretlen, belső,
bizonytalan, konfliktusos veszélyhelyzetnek.
A félelem is figyelmeztető jel, ez azonban egy ismert, külső, meghatározott, nem
konfliktusos veszélyt jelez. A két élmény nem mindig válik élesen szét, a helyzet
pszichológiai elemezése segít az elkülönítésben. Egyértelmű különbségnek tekinthető, hogy a
félelem hirtelen kezdődik, a szorongás pedig lappangva alakul ki.
A szorongás adaptív, normális reakció, ha életmentő funkciója van, pl. testi
veszélyhelyzetre, fájdalomra, szociális vagy testi igényekkel kapcsolatos frusztrációra
figyelmeztet. Annak a szomatikus és autonóm aktivitásra való felkészülési folyamatnak az
együttjárója, amely a szimpatikus és paraszimpatikus vegetatív idegrendszer ellenőrzése alatt
áll. Az, hogy egy helyzetet stresszként értékel valaki vagy sem, függ az esemény
természetétől és a személy erőforrásaitól, pszichológiai énvédő és megküzdési mecha-
nizmusaitól. A szorongó beteg általában csak azt kívánja a kezeléstől, hogy szűnjön meg a
szorongás érzése. Ha ezt egy szorongásoldó gyógyszer beállításával sikerül elérni, lehet, hogy
elégedett is lesz egy időre, A szorongás azonban vissza-visszatér, mert a probléma, aminek
jelzője, változatlanul fennáll, sőt a beál
154 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RGS ■
lított szoroiigásoldó addiktív hatása miatt a gyógyszertől függővé válik, tetézve ezzel az
addigi problémákat (Sadock és Sadock, 2007).
Minden orvos számára ajánlott a személyközpontú terápia alapelemeinek beépítése az
orvos-beteg kommunikációba (empátia, feltétel nélküli elfogadás, kongruencia). Már a
pszichoterápiás szemlélettel vezetett első interjú jelentős felismerésekhez, „aha" élményekhez
juttathatja a pácienst (pl. a fiatal anya rájöhet, hogy szorongásos tünetei gyermeke születése
óta vannak, és nagyon nehezen viseli, hogy anyósa határozza meg, hogy mikor és hogyan
etesse, fürdesse, altassa a gyermekét, de nem meri neki megmondani, hogy maga kívánja
ezeket eldönteni). A pszichoterápia célja, hogy a beteg felismerje azokat a korai élményeket,
összefüggéseket, maladaptív viszonyulásokat, melyek következtében intraperszonális és in-
terperszonális konfliktusai vannak, amik megakadályozzák a harmonikus élet kialakításában,
és ezeken a terapeutával folytatott közös munka során változtatni tudjon.
Az általános orvosi gyakorlatban, mint általában minden segítő foglalkozásban, helye van
a pszichoterápiás szemléletnek. A pszichoterápiás beállítódás lényege a szenvedő,
problémákkal küzdő ember elfogadása, belső élményeinek megértése, mely a segítő kapcsolat
fontos eszköze. A pszichoterápiás szemlélettel viszonyuló orvos a beteget nem mint „tünetek
halmazá"-t szemléli, hanem emberként, személyiségként tekinti (Szőnyi és Füredi, 2008).
Még súlyos pszichiátriai zavarok esetén is feltételezi a személyiség egészséges részeit,
individuális szükségleteit, képességeit és ezekre alapozva határozza meg a változás
lehetőségeit.
2. A betegség/probléma bemutatása
2.1. EPIDEMIOLÓGIA
A patológiás szorongás szorongásos zavarokhoz vezet, melyek egyéves prevalenciája a
felnőtt populációban 17,7%. Az élettartam prevalencia nőknél 30%, férfiaknál 20% körüli
(Sadock és Sadock, 2007).
2.2. ETI0LÓGIA
Valamennyi pszichoterápiás irányzat létrehozta saját elképzelését a szorongásos zavarok
kialakulásáról és kezeléséről
2.2.1. Pszichoanalitikus teóriák
Bár Freud eredetileg a szorongást a libidóval hozta összefüggésbe, később a tudattalanban
rejlő konflik
tusok szignáljaként írta le. Erre a jelre az ego mobilizálja az én védő mechanizmusokat,
melyek megvédik az elfogadhatatlan gondolatok és érzések tudatosulásától. Freud
elképzelése a szorongás elfojtást létrehozó hatásáról jól illeszkedik a mai neurobiológiai ered-
ményekhez, pl. az amygdala olyan nem tudatosuló félelmi reakciókat irányít, melyek jól
megfelelnek a Freud-i szorongásos reakciók tudattalan mechanizmusának. A szorongás
tüneteinek betegségként, nem pedig jelként való megélése ahhoz vezet, hogy a szorongás
igazi eredetét a személy nem ismeri fel, A szorongást számos helyzet létrehozhatja, és bár a
gyógyszeres kezelés javíthatja a tüneteket, semmit nem tesz az élethelyzettel, vagy a belső
háttérrel, amely a szorongást kiváltotta (Sadock és Sadock, 2007).
2.2.2. Viselkedésteóriák
A viselkedés- és tanuláselméletek szerint a szorongás kondicionált válasz egy specifikus
környezeti ingerre. Ha pl. egy lány abuzív apa mellett nőtt fel, a szorongás megjelenik az apa
meglátásakor, A gene- ralizáció folyamata oda vezethet, hogy minden férfi: látványa
szorongást fog kiváltani. A szociális tanulási modell szerint a gyermekben szorongásos zavar
fejlődhet ki szorongó szülők között felnőve.
2.2.3. A szorongás kognitív megközelítésben
A különböző kognitív modellekben közös vonás, hogy a szorongás keletkezésében azon
belső értékelő: folyamatok szerepét hangsúlyozzák, amelyek egy adott helyzet lehetséges
veszélyeiről adnak becslést (Mórotz és Perczel, 2005). Másik közös elem az anticipátoros
mozzanat, vagyis a helyzet előtti előzetes veszélybecslés, amit a lehetséges (fizikai vagy szo-
ciális) kimenetel negatív túlértékelése jellemez. Mindezek mögött számos irracionális,
rendszeres gondolkodásbeli torzítás áll, A szorongás fenntartásában fontos szerepe van a
társuló fokozott vegetatív arousalnak és magatartásváltozásoknak. Ha a szorongás
megelőzésére irányuló biztonsági magatartás a passzív elkerülés, ez pánikhoz, fóbiához
vezet. Kényszerben a kényszergondolat okozta szorongás csökkentésére aktív elkerülő
magatartás a biztonságkereső viselkedés (kényszercselekvések). Ezek az adott helyzetben
csökkentik a szorongást, viszont hosszú távú fenntartásában is szerepet játszanak, hiszen a
szorongás elmaradása megerősíti a viselkedést.
2.2.4. Egzisztencialista teóriák
Az egzisztencialista teória szerint a szorongásnak nincs specifikusan meghatározható
kiváltó tényezője, hanem a krónikus szorongás a céltalan univerzumban való élet élménye
miatt jön létre. A szorongás válasz a
18. fejezel A SZORONGÁSOS ZAVAROK PSZICHOTERÁPIÁS KEZELÉSE AZ ORVOSI
GYAKORLATBAN
1
155
létezés értelmetlenségének észlelésére. Ez az elképzelés a nukleáris fegyverek és a
bioterorrizmus megjelenésével vált egyre kifejezettebbé (Sadock és Sadock, 2007).
2.3. A TÜNETI KÉP BEMUTATÁSA, DIAGNÓZIS,
DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS ÉS PSZICHOTERÁPIÁS ESETKONCEPTUALIZÁCIÓ
A szorongásos zavarok a DSM-IV-TR alapján (American Psychiatric Association, 2000):
Pánikbetegség agorafóbia nélkül, vagy agorafóbiá- val
2. Agorafóbia pánikbetegség nélkül
3. .Specifikus fóbia
4. Szociális fóbia
5. Kényszerbetegség - obszesszív-kompulzív zavar (OCD)
t 6. Poszttraumatikus stressz zavar (PTSD)
7. Akut stressz reakció
8, Generalizált szorongás betegség (GAD)
2.3.1. Pánikbetegség és agorafóbia
A pánikattak akut, intenzív szorongásos roham, mely hirtelen kezdődik, 10 perctől fél
óráig tarthat, ritkán tovább, naponta többször is jelentkezhet, vagy csak néhány alkalommal
évente.
A roham fő pszichés tünetei az intenzív halálfélelem, konfúzió, koncentrációzavar. Testi
tünetei a szapora szívverés, nehézlógzés, izzadás. Gyakran társul egyéb pszichiátriai
betegségekkel, leggyakrabban agorafób iával. Az agorafóbia félelem vagy szorongás olyan
helyektől, ahonnan a menekülés nehéz, pl, tömeg, tömegközlekedés, bevásárlóközpont. A
félelem hatására a személy elkerüli, életteréből kiiktatja az adott helyzetet, illetve csak
különleges feltételekkel képes szembesülni vele (pl. biztonságot nyújtó személy, gyógyszer,
alkohol). Az elkerülni kívánt helyzettel való találkozás intenzív szorongást mobilizál. Az
agorafóbia súlyosan befolyásolja a páciens funkcionálását a munkában, az otthonán kívüli
szociális helyzetekben (Füredi és mtsai, 2009).
A kognitív-viselkedésteóría szerint a pánikbetegség és az agorafóbia magyarázata, hogy
az ártalmas inger (pl, pánikroham) egyszerre jelenik meg egy neutrális ingerrel (utazás
buszon), és ez a neutrális stimulus elkerüléséhez vezet. Egyéb viselkedéstanulmányi ma-
gyarázat szerint egy kisebb testi élmény (pl. palpi- táció) generalizációja a pánikroham. Ezek
azonban nem magyarázzák az első és a váratlan rohamokat. A katasztrofizáló értelmezés
szerint a páciens az enyhe testi tüneteket súlyos, életveszélyes tüneteknek éli meg. A
stimulusbecslés modell szerint a félelmi reakciók a veszély túlbecsülésének és a biztonsági
lehető
ségek alábecsülésének összjátékaként jönnek létre. A pánikbetegségben más betegcsoporttal
összehasonlítva tehát nagyobb a készenlét a testi jelenségek negatív értelmezésére. A
pszichoanalitikus teóriák szorongást keltő impulzus sikertelen elhárításaként definiálják a
pánikrohamot. Egy korábbi gyenge szorongásos jel túlértékelődik és testi tünetekkel
kiegészül.
2.3.2. Specifikus fóbia és szociális fóbia
A specifikus fóbia intenzív, tartós félelem egy tárgytól vagy helyzettől, a szociális fóbia
intenzív, tartós félelem olyan társas helyzetektől, ahol mások megítélésének lehet kitéve,
kínos, megalázó helyzetbe kerülhet. A szociális fóbiát jellegzetes szomatikus
megnyilvánulások kísérik, pl. fokozott verejtékezés, reszketés, elpirulás, szédülés vagy
gyengeség. Magatartásbeli jellemzője a nyilvános helyen, illetve mások jelenlétében
megszólalásra, evésre, ivásra, akár írásra való képtelenség. A viselkedéselméleti magyarázat
szerint a fóbia passzív elkerülő magatartás, mely a félelmet keltő helyzet katasztrofizáló belső
értékelésón alapul. Az pszichoanalitikus elmélet szerint feldolgozatlan gyermekkori Ödipális
konfliktus következménye.
2.3.3. Kényszerbetegség
Minden ember viselkedésében előfordulhatnak kényszeres tünetek, rituálék anélkül, hogy
betegségnek tekintenénk. Kényszerbetegségnek tekintjük azt a kényszergondolatokból
és/vagy kényszercselekvésekből álló tünetegyüttest, amely legalább két hétig fennáll (BNO-
IO), illetve a kényszeres tünetek naponta legalább egy órát lefoglalnak, és jelentősen
akadályoz- zak ciz illető mindennapi életvitelét (DSM-IV: American Psychiatric Association,
1994).
A korábban bemutatott fiatalembernek gyermekkorára visszanyúlóan kényszeres tünetei is
voltak. Ezek eleinte ártalmatlannak tűntek, pl. a | bögre füíe csak jobbra állhatott, mert a bal
oldal baljóslatú. Szintén i bajt jelentett, ha balra állt a fogkefe a fogmosó pohárban, mindig
jobbra igazította. Sokáig ezek egyáltalán nem zavarták, de mostanra már számos területen
megjelentek a kényszerek, melyek nagyon zavarják. A kényszeres gondolatok két témakör
köré csoportosulnak, az egyik a saját biztonságáért, egészségéért, életéért való aggódás, a
másik a szeretteinek rosszallásától, vagy elvesztésétől való félelem. Szüleivel napi
kapcsolatban áll, főleg édesanyjával van szoros kontaktusban. Mindig igyekezett elkerülni a
szülők rosszallását, még ha ahhoz hazugságra volt is szükség. Úgy alakult, hogy szülei új
lakásba költöztek, és miután ő elvált, szülei régi lakásába költözött. Apja lelké- j re kötötte,
hogy mindenre nagyon vigyázzon a lakásban. Attól tartva, j hogy valamit esetleg elfelejt (pl.
nyitva hagyja az ablakot, égve hagyja j a villanyt, a gázt, vagy nem zárja be az ajtót), minden
távozás előtt | meghatározott sorrendben rendszeresen, számtalanszor végigjárja a lakást.
Összes kényszere több mint egy órát vesz igénybe naponta,
156 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RGS ■
I és ezek miatt mindenhonnan elkésik Másik kényszere, hogy nem dob ki semmit, egy
papírfecnit sem, mert az jár a fejében, ha a kukából pl. egy hajléktalanhoz kerül, aki esetleg
bűntényt követ el, megvizsgálják azt az oda került tárgyat, amin az ő DNS-e található, ő ve-
szélybe kerül, le fogják csukni, szeretteitől el kell szakadnia. A gondolat irracionalitásával
tisztában van, de szorongása miatt kényszeres \ viselkedésén eddig nem tudott változtatni.j
A kényszeres tünetek jellemzői: b Kényszergondolat (obszesszió): a) akarattól függetlenül
jelentkezik, b) visszatérő, c) énidegen, d) a beteg tisztában van irracionalitásával. ■
Kényszercselekvés (kompulzió): a) az obszesszióra adott válasz, b) túlzott mértékű vagy
értelmetlen cselekvéssorozat, c) ismétlődő, d) célja: a szorongás csökkentése.
A kényszergondolat tehát kellemetlen, visszatérő gondolat, mely a tudat középpontjába
tolul, a beteg számára kifejezett szenvedést okoz. Igyekszik ezeket elnyomni, figyelmét róluk
elterelni, de nem tud tőlük megszabadulni. Felismeri, hogy kórosak, saját pszichéjének
termékei, nem kívülről erednek. A kényszercselekvések ismétlődő cselekvéssorok, vagy gon-
dolkodási rituálék, melyek eltúlzott mértékével tisztában van a páciens. Általában súlyos baj,
katasztrófa bekövetkezésének elkerülését várja tőle, miközben a magatartásnak nincs reális
kapcsolata a dologgal. A beteg szégyelli kényszereit, sokáig titokban maradhatnak.
A pszichoanalitikus magyarázat szerint a. kényszertünetek kialakulásának leglényegesebb
elemei a pszichoszexuális fejlődés anális-szadisztikus fázisára történő regresszió, valamint a
szülőkkel, illetve introjektált megfelelőikkel való ambivalencia. A szigorú felettes-én és az
elfojtott ösztöntörekvések hatására szorongás lép fel, mellyel szemben elhárító me-
chanizmusokkal próbál védekezni (pl. eltolás, meg nem történtté tevés, reakcióképzés). A
tanuláselmélet szerint a kényszeres tünet a szorongásra adott aktív elkerülő viselkedés, tanult
magatartásforma, amely szorongáscsökkentő hatása révén megerősödik és rögzül. Ezen
alapul a kényszerbetegségben hatékony viselkedésterápia.
A fenti eset kognitív konceptuaiizáíása:
Korai élmény: a kórbonctani kukucskálás ijesztő élménye. Szigorú apa, túlvédő anya.
Alapsémák kialakulása: „Sohasem vagyok biztonságban." „Nem va- j gyok szerethető."
„Nem vagyok elég jó." -> |
Diszfunkcionálís feltevések: „Ha valamit nem jól csinálok, bajba ke- íj rülök." „Ha nem
vagyok tökéletes, nem szeretnek." „Ha nem felelek || meg az elvárásaiknak, elveszítem a
szeretteimet." : V j|
j Kritikus esemény: feleségétől elvált, szülei volt lakásába költözött. ->
Automatikus negatív gondolatok: „Nem tudok a lakásra eléggé vigyázni." „Apám elégedetlen
lesz velem." „Semmit sem tudok elég jól csinálni." ->
Fenntartó tényezők: anyja folytonos ellenőrzése, apai kritika, munka-1 ! hely feladása,
egyedüllét. j
Logikai hibák: katasztrofizálás, minden-vagy-semmi gondolkodás, ( elhamarkodott
következtetés (gondolatolvasás, jövendőmondás); } felnagyítás-fekicsínyítés. f
2.3.4. Poszltraumás stressz zavar (PTSD) és akut stressz reakció
Az átlagos emberi tapasztalatoktól eltérő, pszichológiailag traumatikus eseményt (pl,
természeti katasztrófa, háború, autóbaleset) követően kialakult szorongásos zavar, melynek
jellegzetes tünetei: a) érdektelenség korábbi tevékenységek iránt, elidegenedés másoktól, b) a
trauma visszatérő újraélése fantáziában, álmokban, c) alvászavar, koncentráció nehézség,
túlzott izgatottság, d) vegetatív, diszfóriás és kognitív tünetek.
Egyes személyek lelkifurdalást éreznek amiatt, hogy túlélték a katasztrófát, míg mások
nem. Ha a tünetek egy hónapnál rövidebb ideig állnak fenn, akut stressz zavarról beszélünk.
A pszichodinamikus elmélet szerint a traumatikus élmény reaktivál egy korábbi
feldolgozatlan traumatikus élményt. A kognitív-viselkedésteória szerint a páciens nem tudja
feldolgozni a betegséget kiváltó traumatikus eseményt, továbbra is stresszhelyzetet él meg,
melytől elkerülő technikákkal próbál megszabadulni.
Ez a modell a betegség kifejlődésének két fázisát különíti el:
1. a trauma (a feltétlen inger), ami a félelmet kiváltotta, a klasszikus kondicionálás útján
feltételes ingerrel társul (ezek fizikai vagy mentális emlékeztetői a traumának, mint jelek,
szagok, vagy hangok);
2. instrumentális tanulás útján később a feltételes inger a feltétlen (eredeti) inger nélkül is
kiváltja az elkerülő magatartást.
2.3.5. Generalizált szorongás betegség
Akkor beszélünk róla, ha kifejezett szorongás és aggódás jelentkezik számos esemény
vagy aktivitás hatására, csaknem egész nap, legalább hat hónapon keresztül. Fiziológiai
tünetekkel is jár, mint izomfeszülés, irritábilitás, alvászavar, nyugtalanság. A szorongás
nehezen kontrollálható, szubjektív distresszt okoz, és a páciens életében számos problémához
vezet. Gyakran társul egyéb pszichiátriai zavarokkal, ál
18. fejezel A SZORONGÁSOS ZAVAROK PSZICHOTERÁPIÁS KEZELÉSE AZ ORVOSI
GYAKORLATBAN
1
157
tálában szociális fóbiával,, specifikus fóbiával, pánikzavarral, depresszióval. A kognitív-
viselkedés elméjét szerint a GAD kialakulásának hátterében az áll, hogy a páciens nem
megfelelően reagál az észlelt veszélyre. Ennek alapja a környezetből érkező információk
torzult feldolgozása, mely az események negatív jellegzetességeire fókuszált szelektív
figyelem következménye. A pszichoanalitikus teória a feldolgozatlan, tudattalan
konfliktusokban keresi a magyarázatot. *
Differenciáldiagnózis. A szorongásos zavarokat el kell különítenünk kifejezett
szorongással járó szomatikus betegségektől, mint vaszkuláris betegségek (angina pectoris,
aritmiák, billentyűhibák), endokrin betegségek (hipertireózis, hiperkalcémia, karcinoid),
respiratorikus betegségek (asztma, krónikus obstruk- tív légúti betegségek), metabolikus
zavarok (hiper- kalémia, hiponatrémia, hipoglikémia, hipoxia, porfí- >ria), neurológiai
betegségek (akatízia, epilepszia, ■síroké). Az egyes szorongásos zavarokat pszichiátriai
szempontból tünettani jellegzetességeik alapján egy- mástól kell elkülöníteni.
3. Pszichoterápiás beavatkozások, technikák bemutatása
3.1. A PÁNIKBETEGSÉG PSZICHOTERÁPIÁJA
A kognitív és viselkedésterápia hatékonynak bizonyult a pánikzavar kezelésében. A
pánikroham keze- ; lésének fontos része a beteg felvilágosítása a rosszullét természetéről. A
kognitív terápia célja, hogy a pá- : ciens felismerje a rohammal kapcsolatos téves hiedelmeit,
rájöjjön, hogy a tünetek hamar megszűnnek és ■nem veszélyeztetik az életét, vagyis
korrigálja a testi ■jelenségek katasztrofikus értelmezését. A relaxációs : technika
alkalmazásának célja, hogy a páciens megtapasztalja az izomrelaxációt és megtanulja
kontrollálni az izmok feszülését.
Relaxáló helyzetek elképzelése segít átvészelni a pánikrohamot. Az izomellazulás
pszichés nyugalmat előidéző hatása azon alapszik, hogy a pszichés nyugalom és az
izomfeszülés összeegyeztethetetlen. A lég- zéskontroll technika hatékonysága azzal függ
össze, hogy a rohammal járó hiperventiláció hipokapniához vezet, ami rontja a
pánikrosszullét tüneteit. A beteggel az egyenletes, normális tempójú légzést gyakoroltatjuk,
ezzel arra tréningezzük, hogy megtanulja kontrollálni a hiperventilációt a pánikroham alatt.
3.2. A PÁNIK BETEGSÉG KOGNITÍV VISELKEDÉSTERÁPIÁJA
 A tüneti kép felmérése. Tüneti skálák, kérdőívek (Perczel, 2005). Meg kell állapítani az
elkerülő visel
kedés mértékét és kiterjedését, hogy a pánikos szorongás mely életterületen és milyen módon
befolyásolja az egyén életvezetését.
Viselkedéses próbák. A leghatékonyabb viselkedéses próba a hiperventiláció
alkalmazása. A betegek kb. kétharmadánál kimutatható a hiperventiláció provokáló hatása, és
ezáltal az addig félelmetes testi jelenségek egyszerű magyarázatot nyernek. Másik al-
kalmazási lehetőség a biztonsági viselkedés meggátlá- sa. A biztonsági viselkedés kiiktatása
már az expozícióhoz közelít, mivel a beteg szembesülhet azokkal a testi szenzációkkal,
amelyek korábban a diszfunkcionális feltevéseit aktiválták.
A kognitív átstrukturálás edukatív szakasza. A testi szenzációk szorongásgerjesztő
tévértékelését igyekszünk felismertetni, elmagyarázzuk, hogy a pánikrosszullét valójában
természetesnek tekinthető válaszreakciók eredménye.
A pánikgerjesztő kognitív folyamatok és mechanizmusokfeltárása. Példákkal
illusztráljuk, hogy menynyire meghatározzák a kiváltó helyzetre adott érzelmi reakciókat az
értelmezések. A betegek a pánikrosszullétet gyakran külső körülményekhez kötik, ezekhez a
helyzetekhez kapcsolódnak az automatikus negatív értelmezések. Ezek gyakran nem is
tudatosulnak, cs&k a szorongás érzése marad meg. Egyik fontos eleme a terápiának a beteg
azon készségének fejlesztése, hogy ezeket a gondolatokat észrevegye, felismerje. Segíthetjük
azzal a kérdéssel, hogy „Milyen gondolat suhant át az agyán abban a pillanatban?"
A diszfunkcionális feltevések és negatív gondolatok korrekciója. Egyik kognitív terápiás
lehetőség a naplóírás, melyekben a páciens a rosszulléteit elemzi. Fontos, hogy belássa, a
külső vagy belső élmények hatására benne kialakult negatív értelmezés a lehetséges hi-
potéziseknek csak egyetlen változata. Arra kell rávezetnünk, hogy még számos más
értelmezés is IstGzilk. Ezeket oszlopokba írja le, ez az ún. „többoszlopos" technika, amelyet
Aaron Beck írt le 1976-ban (Beck, 1995). Az 5 oszlopos technika: 1. helyzet, 2. érzés (1-
100%), 3. automatikus negatív gondolat, 4. alternatív magyarázatok, 5. érzés most (1-100%)
(18/1. táblázat).
Jelentéstranszformáció". A negatív hiedelmek korrekciójára másik bevált módszer a
szókratészi kérdezés, melynek lényege hogy a páciens negatív gondolatainak
megalapozottságát és érvényességét teszteljük. A kérdésekkel új szempontokra, másfajta
megközelítésre hívjuk fel a páciens figyelmét. Ez modellt nyújt neki ahhoz, hogy később
maga is ezzel a többszempontú megközelítéssel, realitásvizsgálattal értékelje a számára
szorongáskeltő helyzeteket, és ezzel tartós változást érhetünk el.
158 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RGS ■
18/1. táblázat 5 oszlopos technika

Helyzet Érzés Gondolat Alternatív Érzés

gondolat
Az egyetemen Szorongás 100% Nem kapok levegőt, * Nem szeretem Szorongás 40%
előadáson ültem, de Nehézlégzés meg- ezt a | tantárgyat. ! s Nehézlégzés
ki kellett mennem, 80% | fulladok. A tanár idegesít. | b 30%
mert nem bírtam to- i Keveset aludtam az
vább ottmaradni. i éj- i jel, elég fáradt
.. .L.......... ................. vagyok.
P; Legutóbbi rosszullétem a postán volt. Éreztem, megint hevesen ver a szívem, alig kapok
levegőt, biztos felment a vérnyomásom, és úgy éreztem elájulok, ott halok meg. Kimentem a
levegőre, leültem a lépcsőre és felhívtam apámat, hogy jöjjön értem kocsival. |
T: Előfordult-e valaha, hogy elájult? I
•: i
P: Nem, szerencsére eddig még nem fordult elő.[
T: Mi bizonyítja^ hogy elájult volna?
P: Semmi nem bizonyítja, de annyira hevesen vert a szívem.
T; Mi okozhatja, hogy hevesen ver a szíve? !
P: Beteg a szívem, megállapították, hogy mitrális prolapszusom van,
bár azt mondták ez nem súlyos szívbetegség.
T: Van-e más lehetősége a heves szívverésnek?
P: Ha sportolok, ha izgulok...
T: Lehetséges, hogy most izgult?
P: Igen, mert már úgy mentem be a postára, hogy biztos rosszul leszek, és mit szólnak majd
az emberek... ! T: Miben változna a helyzet, ha nem
gondolná azt, hogy rosszul lesz, j hiszen Ön is mondta, hogy semmi nem bizonyítja ezt? j P:
Akkor valószínűleg nem izgulnék, és nem verne hevesebben a szívem, és nem lenne mitől
megijedni.
T: A szervezete működése szempontjából mi változik, ha pl. otthon i tartózkodik, vagy a
postán van. Másképp működik-e a szervezete, ha j emberek veszik körüí? " j
P: Nem valószínű, hogy másképpen működne. T: Ha jól értem, Ön bízhatna abban, hogy a
szervezete a postán is jól tud működni. Van-e annak akadálya, hogy bízzon abban, hogy sem-
mi rossz nem fog történni, ha bemegy oda? P: Nincs akadálya, legközelebb ezeket fogom
végiggondolni, hátha segít.
3.3. SZORONGÁSMENEDZSELÉSI TECHNIKÁK
Relaxációs módszerek Míg az autogén tréning a szuggesztív lazítási technikák alaptípusa, a
progresszív relaxáció, az aktív lazítás alapmódszere. A progresszív relaxáció gyorsan
elsajátítható, és a legkülönfélébb élethelyzetekben használható. A beteg aktivitásából indít, és
a relaxált helyzetből való gyors visszatérések megtapasztalásával valódi kontrollél- ményt
nyújt. A páciens az izomfeszülés- és lazulásérzet ellentéteire koncentrál, ós ezek tanult
tudatosításán és gyakorlásán keresztül sajátítja el a technikát
(„Szorítsa ökölbe a kezét amennyire csak tudja, figyelje meg a feszültséget, miközben a test
többi része nyugalomban van. Majd engedje ki az ujjait ós figyelje meg a különbséget. Ily
módon vesszük sorra a test összes izmát.") A relaxáció az izomzat áthangolásával éri el a
perifériás nyugalmi állapotot, melynek lelki „visszhangja" a belső nyugalom (Bagdy és
Koronkai, 1978).
Légzéstréning. Alkalmas a pánikroham során aku- tan jelentkező hiperventilációs tünetek
kezelésére, csökkenti a hiperventiláciő iránti túlérzékenységet és a páciens tapasztalatot
szerez rosszulléteinek kontrollálhatóságáról. A légzéskontroll technika önállóan is
alkalmazható, vagy a relaxáció menetébe beépíthető. A gyakorlást hiperventilációs próbával
kezdjük, mely- során arra kérjük a beteget, hogy másfél-két percig lélegezzen igen szaporám
és mélyen. Felhívjuk a beteg; figyelmét a hasi légzés fontosságára, majd a légzés lassítására
törekszünk. Eleinte a légzés ritmusát a terapeuta diktálja, majd arra kérjük, hogy ebben az
ütemben folytassa. Ajánlott ritmus lehet: „be, 2-3, ki 2-3-4, szünet, be, 2-3, ki 2-3-4,
szünet...". Fontos, hogy a betegotthonában is gyakorolja, csakúgy, mint a relaxációt.
Interoceptiv expozíció. Célja, hogy a beteg konfrontálódjék olyan testi, interoceptiv
élményekkel, me-: lyek téves értelmezése szerepet játszik a pánikrohamok kialakulásában.
Tanuláslélektanilag a kioltás, mechanizmusára épül. Ha a beteg tartósan konfrontálódik
korábban számára szorongást keltő helyzetekkel, miközben a menekülő és biztonsági
viselkedésmódokat nem használhatja, a keletkezett feszültség lassan lecsökken. Az
expozíciót könnyebben elviselhető vei kezdve fokozatosan haladunk a nehezebben
elviselhetok felé (pl. hiperventiláciő, forgószékbe ültetés, a levegő akaratlagos visszatartása,
izmok megfeszítése, lufifújás, koffeinfogyasztás).
 In vivo expozíció. Ebben az eljárásban azokat a környezeti tényezőket jelenítjük meg,
amelyeket a beteg elkerül, mert tart attól, hogy abban a szituációban pánikrosszulléte lesz. Ez
azoknak a biztonsági fogódzóknak a kiiktatását is jelentheti, amelyeket a beteg készenlétben
tart a vélt katasztrófa elkerülésére (pl- szomszéd, rokon azonnali elérhetősége, orvosi rendelő
telefonszáma - Mórotz és Perczel, 2005).
18. fejezel A SZORONGÁSOS ZAVAROK PSZICHOTERÁPIÁS KEZELÉSE AZ ORVOSI
GYAKORLATBAN
1 159
3<4. FÓBIÁK PSZICHOTERÁPIÁJA
A fóbiák kezelésére leghatékonyabbnak a viselkedésterápia bizonyult. A leggyakrabban
használt technika szisztematikus deszenzitizálás. A kezelés során a beteget fokozatosan egyre
nagyobb szorongást keltő helyzeteknek tesszük ki a legenyhébbtől a legsúlyo- sabbig. Az
autogén tréning, ill. a progresszív relaxáció megtanítása után a relaxált állapotban a
szorongást keltő helyzetek elképzelése segít párosítani a „szorongást keltő helyzetet a
nyugodt állapottal. Ha a beteg a szorongást keltő helyzet elképzelése során kiesik a relaxált
állapotból, újra kezdjük a relaxációt, és addig ismételtetjük, míg relaxációban végig nem
tudja élni az addig elkerült helyzetet (pl. agorafóbia kezelésekor bevásárlást a bevásárló
központban), ez az ún. in senso technika.
A deszenzitizálás in vivo is végezhető (pl. kíséret- (tel valóban elmegy bevásárolni, majd
ha ezzel már nincs gondja, egyedül gyakorolja), itt érdemes bevonni barátot, vagy
családtagot. Másik használatos viselkedésterápiás technika az ingerelárasztás, mely során a
páciensnek a szorongáskeltő helyzetben addig kell maradnia, míg a szorongása nem csökken.
A rövid dinamikus pszichoterápia segít jobban megérteni a fóbiák eredetét, a másodlagos
előnyöket, az ellenállás szerepét, és ennek segítségével a páciens egészségesebb módon tud
bánni a szorongást kiváltó ingerrel.
Egyéb terápiás lehetőségek a hipnózis, a szuppor- tív pszichoterápia, a családterápia. A
hipnózisban felerősödik a terapeuta fóbiás helyzet veszélytelenségére vonatkozó szuggesztív
hatása, később az önhipnózisban ez úgy jelenik meg, hogy a beteg relaxál, mikor a fóbiás
helyzettel szembesül, A szupportív pszichoterápia és a családterápia segít a betegnek aktívan
konfrontálódni a fóbiás helyzettel a terápia ideje alatt (Sadock és Sadock, 2007).
3.5. KÉNYSZERBETEGSÉG (OBSZESSZÍV-KOMPULZÍV ZAVAR)
tás, vagy az averzív kondicionálás szintén alkalmazható. Egyéb terápiák, mint a dinamikusan
orientált pszichoterápia, a szupportív pszichoterápia, a családterápia a betegséggel
kapcsolatos bizonyos területekre hatékonyak lehetnek, de bizonyító erejű vizsgálatok nem
készültek.
3.6. POSZTTRAUSVIÁS STRESSZ ZAVAR ÉS AKUT STRESSZ REAKCIÓ
A PTSD kezelésére használható viselkedésterápia, kognitív terápia ós hipnózis. A
pszichoterápiás kezelés célja a traumatikus élmény emocionális feldolgozása és integrációja
expozíció révén, vagy szupportív szociális kapcsolatok formájában. Az expozíció lehet az
esemény alapos végiggondolása, a helyszínre való visszatérés, vagy beszélgetés, melynek
célja, hogy a személy biztonságos közegben élje újra át a traumával kapcsolatos élményeit. A
traumatikus élmény rekonstruálása vezethet katarzishoz, ami több esetben terápiás értékű. A
kognitív viselkedésterápia is az ingerexpozíció különféle formáira helyezi a hangsúlyt, mely
lehet imaginatív, vagy reális, azonban a traumatikus élmény felidézése érdekében szinte
elkerülhetetlen az imaginatív módszerek használata az emlékezeti hézagok kitöltésére, a jobb
megértés és az elkerülés csökkentése érdekében. A terápia másik fontos része a trauma
élményének elfogadtatása, integrálása és a diszfunkcionális viszonyulások átértékelése
(Mórotz és Perczel, 2005). A pszichodinamikus pszichoterápia is hatékony lehet sok esetben.
3.7. GENERALIZÁLT SZORONGÁSOS ZAVAR
 A fő pszichoterápiás megközelítések e zavarban a kognitív viselkedésterápia, szupportív
pszichoterápia és a dinamikusan orientált pszichoterápia. A kezelés a betegség két fontos
területét veszi célba, az egyik a krónikus, pervazív aggódás és félelemmel teli beállítódás a
környezet eseményeivel szemben, a másik a szorongás testi tünetei. A beteg téves
hipotéziseinek átstrukturálására a kognitív terápia, a testi tünetek kezelésére a
viselkedésterápia ajánlott (relaxáció és biofeedback). Ennek megfelelően valamely relaxációs
vagy meditációs technika és a kognitív terápia módszerének kombinációja ajánlható. A
kezelés során az emelkedett arousal szint és a hozzá társuló testi tünetek mérséklődnek, így
az ezek miatti aggódás is jobban kontrollálható.
Kiegészítő módszer továbbá a szorongással való megküzdési stratégiák tréningje és a
problémamegoldó készséget fejlesztő módszerek a szorongást indukáló interperszonális
helyzetek kezelésére. A legtöbb páciens már akkor is szorongásának csökkenését észleli, ha
lehetősége van egy számára szimpatikus orvossal beszélgetni a nehézségeiről.
A kényszerbetegség biológiai meghatározottságának bizonyítékai háttérbe szorították a
pszichoanalitikus teóriát, és a farmakoterápia és a viselkedésterápia vált általánossá, és
bizonyítottan hatékony külön-külön és kombinációban is. A pszichoanalitikus tényezők
ismerete viszont segíthet a tünetek visszatérésének megértésében, valamint a terápia-
rezisztens és a farmakoterápiában non-compliance esetek kezelésében. Az összehasonlító
vizsgálatok alapján a farmakoterápia és a viselkedésterápia egyformán hatékony, viszont a
viselkedésterápia hatékonysága hosszabb időre szól. A fő viselkedésterápiás technika
kényszerbetegségben az ingerexpozíció és válaszmegelőzés. A deszenzitizáció, a
gondolatstop, az elárasz
160 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RGS ■
A pszichoanalitikus pszichoterápia célja a személyiség strukturális változása, ennek
időigénye hosszú (több mint 50 terápiás ülés, nem időhatáros), emellett rövid technikák is
kifejlődtek. A rövid dinamikus pszichoterápia jól meghatározott, behatárolt eredményre
törekszik, vagyis a tünetek megszüntetésére vagy enyhítésére fókuszál, a krízis oldására, a
gyászmunka felgyorsítására irányul, előre megszabott időkeretek között. A terápia fontos
tényezője az áttétel és az viszontáttétel. Az áttétel lényege, hogy a páciens terapeutához
fűződő érzései, elképzelései nem a reális terápiás kapcsolatból, hanem a páciens múltjából
származnak. A viszontáttétel a terapeuta pácienssel kapcsolatos érzései, gondolatai, melyek
segítségével könnyebben felismeri a páciensben zajló érzéseket. A terápiában mutatkozhat
ellenállás mind a páciens, mind a terapeuta részéről, fontos, hogy a terapeuta felismerje, ne
fojtsa el (Szőnyi és Füredi, 2008).
A pszichoanalitikus megközelítés szerint a szorongás a tudattalan konfliktusok jelzője. A
szorongás lehet normális, adaptív, maladaptív, túl intenzív, túl enyhe a körülményektől
függően. Ha a beteg eléggé
^ ÖSSZEFOGLALÁS
nyitott és motivált arra, hogy megértse szorongásának pszichológiai hátterét, ekkor várható
leginkább a pszichoterápia hatékonysága.
Pszichodinamikus megközelítésben a terápia célja nem a szorongás megszüntetése,
hanem az, hogy a beteg szorongás-tűrőképessége javuljon. A terápia még növelheti is a
szorongásszintet. A terápia befejezése után a beteg a szorongást belső küzdelme jelének te-
kinti és javul a tudatossága és önmaga megértése. Tehát a generalizált szorongás terápiája
magába foglalja a háttérben húzódó belső félelmek keresését.
A következő kérdőívek megtalálhatók (Perczel és mtsai, 2005): » Beck Szorongás Leltár
a Hamilton Szorongás Skála a Egészség-szorongás Kérdőív a Diszfunkcionális Attitűd Skála
■ Yale-Brown Kényszer Kérdőív (Y-BOCS) a Háromoszlopos, hétoszlopos gondolatnapló a
Kognitív Torzítások Listája
A szorongó beteg kezelésének vezetésére az általános orvosi gyakorlatban is jól beépíthető a
pszichoterápiás megközelítés, ami már az első találkozáskor különbözik a hagyományos
orvos-beteg kommunikációtól. Először is a beteget nem tünetek halmazának tekinti, hanem
az egész embert szemléli, személyiségként kezeli. Minden orvostól elvárható a
személyközpontú terápia alapjainak, szemléletének és gyakorlatának ismerete, különös
tekintettel azokra a non-specifikus változókra (empátia, feltétel nélküli elfogadás,
kongruencia), melyek minden pszichoterápiás irányzatban fontosak. A pszichoterápiás
beállítódás lényege a szenvedő, problémákkal küzdő ember elfogadása, belső élményeinek
megértése. Az „értő figyelem" segítségével jobban megérthetjük a páciens belső működését,
mint ő maga, ezáltal tudunk visszatükrözni, vagy tudjuk úgy kérdezni, hogy új szempontokat
vegyen figyelembe, és új felismerésekhez jusson.
A szorongás, mint tünet, az összes pszichiátriai betegségben megjelenhet, és számos
szorongásos zavart ismerünk. A szorongás magyarázatára valamennyi pszichoterápiás
irányzatnak megvan a maga elmélete, és ezen alapszik a terápia. az elméleteket és az
alapvető kezelési technikákat az általános orvosnak is ajánlott ismerni. A legmeggyőzőbb
evidenciák a kognitív- és viselkedésterápiás kezeléssel vannak, erről részletesebb ismeretek
szükségesek. A szorongás kezelésében alkalmazzuk a relaxációs technikákat az
imaginációhoz {in senso)> az in vivo technikához bevonjuk a családtagokat ás családterápiás
elemeket használunk az interperszonális viszonyulások átalakításához {18/2. táblázat).
Ha a kezelőorvos nem képzett pszichoterapeuta, nem jelenti azt, hogy pszichoterápiás
szemlélettel vezettetve ne tehetne sokat azért, hogy a szorongó ember figyelmét ráirányítsa
arra, hogy mit is jelezhet a szorongástünet. Nem a szorongás teljes megszüntetésével kell
foglalkozni, hanem a mögötte meghúzódó külső vagy belső konfliktusokkal, diszfunkcionális
beállítódásokkal, vagy a torzult gondolkodás átalakításával.
18. fejezel A SZORONGÁSOS ZAVAROK PSZICHOTERÁPIÁS KEZELÉSE AZ ORVOSI
GYAKORLATBAN
1 161
18/2. táblázat .'<'..■ pszichiátriai zavarok kezelési lehetőségei

pszichiátriai zavar Bizonyítottan hatékony Egyéb pszichoterápiás lehetőségek

pszichoterápiás eljárások
Pánikzavar és agoraíóbia « Kognitív- és viselkedésterápia a a Családterápia
Relaxációs módszerek a a Pszichodinamikusan orientált
LégzéskontrolI a In vivo terápia
deszenzitizáció
Specifikus fóbia és Viselkedésterápia " Pszichodinamikusan orientált
szociális fóbia terápia a Hipnózis, szupportív terápia
o Családterápia
OCD Viselkedésterápia a Pszichodinamikusan orientált
terápia a Szupportív pszichoterápia a
Családterápia
PTSD a Viselkedésterápia a Kognitív a Pszichodinamikusan orientált
terápia terápia * Hipnózis
■ Szemmozgás deszenzitizáció «»
Csoportterápia 0 Családterápia
GAD Kognitív- és viselkedésterápia ■ Pszichodinamikusan orientált
terápia a Szupportív pszichoterápia
T KÉRDÉSEK
1. A szorongás mikor tekinthető adaptív reakciónak és mikor beszélünk kóros
szorongásról?
2. Mi jellemzi a pszichoterápiás szemlélettel vezetett első interjút és mi a
pszichoterápiás beállítódás lényege?
3. Mivel magyarázzák a különböző fő pszichológiai elméletek a szorongás
kialakulását?
4. Mi a katasztrofizáló értelmezés és a stimulusbecslés modell lényege pánikzavarban?
5. Mi a relaxációs technika alkalmazásának célja pánikzavarban?
6. Mit jelent az „in senso" és „in vivo" szisztematikus deszenzitizálás?
7. Melyek a fő viselkedésterápiás technikák obszesszív-kompulzív zavarban?
8. Hogyan vezethet a szorongás kezelésében tartós eredményhez a szókra- tészi
kérdezés technikája?
IRODALOM
1. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mentái
Disorders, 4tb ed. (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association.
2. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mentái
Disorders, 4tb ed. Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, D.C.: American Psychiatric
Association.
3. Bagdy E., Koronkai B. (1978). Relaxációs módszerek Budapest: Medicina.
4. Beck, J.S. (1995). Cognitive therapy: basics and beyond. New York: Guilford Press;
magyar fordítás: Kognitív terápia: kezdőknek és haladóknak (2002). Budapest: Magyar
Visekedéstanulmányi és Kognitív Terápiás Egyesület.
5. Füredi)., Németh A., Tariska P. szerk. (2009). A pszichiátria magyar kézikönyve.
Budapest: Medicina.
6. Mórotz K., Perczel Forintos D. szerk. (2005). Kognitív viselkedésterápia. Budapest:
Medicina.
7. Perczel Forintos D., Kiss Zs., Ajtay Gy. szerk. (2005). Kérdőívek, becslőskálák a klinikai
pszichológiában. Budapest: Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet.
8. Sadock, BJ., Sadock, VA. (2007): Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry. New York:
Lippincott Williams & Wilkins.
9. Szőnyi G., Füredi), szerk. (2008). A pszichoterápia tankönyve. Budapest: Medicina.
10. WHO (1993). The ICD-10 classification of mentái and behavioural disorders: diagnostic
ciiteria for research (ICD-10/BNO-10). Geneva: WHO.
Depressziós állapot pszichoterápiája
Unoka Zsolt, Purebl György
fejezel
1. Bevezetés
A jelen fejezetben a depresszió pszichoterápiájának néhány alaptechnikáját mutatjuk be,
melyek a betegség enyhe és középsúlyos formájában hatékonyak lehetnek. Mielőtt a
pszichoterápiás technikákat bemutatnánk, röviden ismertetjük a depresszió tüneteit, formáit,
kórlefolyását. Ezzel az a célunk, hogy a depresszió felismerését megkönnyítsük, és felhívjuk
a figyelmet a depresszió olyan formáira, amelyekben a pszichoterápiás kezelés önmagában
nem elégséges, illetve amelyekben kórházi kezelés indokolt a páciens biztonsága érdekében.
Anna 26 éves, egyetemet végzett, jelenleg egyedülálló, arányos testalkatú, csinos lány, aki
saját magát csúnyának tartja. Magát butának és értéktelennek érzi, azonban tanulmányi
eredményei és elért si
kerei alapján környezete tehetségesnek és szorgalmasnak tartja. Két hónapja egyre
súlyosbodó depressziós állapota lépett fel, amelyhez hasonló már az érettségi idején is
jelentkezett. Állapotromlása új munkahelyre kerülése és két éve tartó párkapcsolatának
felbomlása után jelentkezett.
 A depresszió jelentős mértékben rontja az életminőséget, csökkenti a munkaképességet,
megnehezíti a társas életet, növeli az öngyilkosság és számos potenciálisan halálos betegség
kockázatát. Súlyosság alapján a szubklinikai és enyhe szinttől a középsúlyos és; súlyos, akár
pszichotikus tünetekkel, stuporózus állapottal járó szintig terjedhet. A depresszió gyakran
szövődik más testi és pszichiátriai betegségekkel (Kessler és mtsai, 1994; Munoz és mtsai,
2000; Moussavi és mtsai, 2007 - 19/1. ábra). Lefolyása alapján egyszeri epizódból, ismétlődő
epizódokból állhat, illetve lehet tartós. Az enyhébb, azonban hosszabban

-pangásos szívelégtelenség
-hipotireózis
-bizonyos fertőzések
> 5.-.=: - ^ i i r.":; -
-magányos
-szomorú
-többet aggódik
-dühös
- úgy érzi, nem törődnek vele
- lehangoltabb
19/1. ábra
Depresszió és testi betegségek összefüggései (Munoz és mtsai, 2000 alapján)
■19. fejezel DEPRESSZIÓS ÁLLAPOT PSZICHOTERÁPIÁJA
■ 163
(akár évekig) fennálló tüneteket dys.thymiának nevezzük. Bipoláris zavarban
mániás/hipomániás és depressziós epizódok, cyclothyrniában enyhébb felhangolt és lehangolt
állapotok váltakoznak. A jelen fejezetben a depressziós tünetek kezeléséről lesz szó.
A depressziós epizódok kezelésének több igazoltan hatékony pszichoterápiás módszere
létezik. A major depresszió szubklinikai, enyhe formáinak és a dysthymiának elsőként
választandó kezelése^ a pszichoterápia, bár a gyógyszeres kezelés is hatékony lehet. A
középsúlyos formában gyógyszeres kezelés és/vagy intenzív pszichoterápia vagy a kettő
kombinációja javasolt. Súlyos és pszichotikus szintű depresszióban biológiai terápiák
(farmakoterápia, elekt- rokonvulzív terápia) mindenképp szükségesek, és a pszichoterápiás
beavatkozás a beteg állapotjavulása után kiegészítő kezelésként és a visszaesések megelőzése
céljából fontos. Fejezetünkben a depresszió ke- t zelésére ajánlott pszichoterápiákat tekintjük
át.
2.2.1. A depressziós epizód tünetei
■ Levert hangulat, amely tartós szomorúság, rosszkedv, gyakori sírás vagy ürességérzés
formájában jelentkezik. A lehangoltság súlyossága hullámozhat a napszaktól függően,
illetve kellemes vagy kellemetlen események hatására, ám állandóan fennáll, és nincs
arányban a stresszel vagy a kellemetlen életeseményekkel.
« Anhedonia, az érdeklődés vagy az örömre való képesség elvesztése.
a Étvágytalanság vagy étvágynövekedés.
■ Az alvás és a bioritmus zavara, inszomnia vagy hiperszomnia.
■ Pszichomotoros meglassulás, meglassult gondolkodás, csökkent koncentráció, amely
memóriaproblémákhoz és a mindennapos döntések megne- hezítettségéhez vezet. Súlyos
esetekben a személy az alapvető önellátási funkciókat sem képes kivitelezni (evés,
mosakodás, öltözködés). Felléphet agitáció, nyugtalanság, izgatottság is, ilyenkor sürgős
kezelésre van szükség, mert az öngyilkosság kockázata ilyenkor a legnagyobb.
b Fáradtság, anergia a nap legnagyobb részében, tevékenységektől függetlenül.
■ Az önbizalom, az önbecsülés hiánya, értéktelen- ségérzés és túlzott, inadekvát bűntudat.
* Negatív érzelmek: a szomorúság, a bűntudat, a szégyen, az irigység, a szorongás és a harag
érzései felerősödnek.
■ Kognitív tünetek: csökkent gondolkodási, összpontosítási vagy döntési képesség,
memóriazavar, valamint az események egyoldalúan negatív értelme-
i<iöS6«
« Rumináció, 3.Z3.Z állandó rágódás negatív gondolatokon.
o Halálvágy, öngyilkossági gondolatok vagy öngyilkossági kísérlet. Depresszió esetén az
öngyilkossági veszélyeztetettséget mindig fel kell mérni (részletesen lásd a 20. fejezetet).
a Csökkent szexuális érdeklődés.
a Testi panaszok, fájdalomérzések, melyek hátterében nem található szervi elváltozás.
Belosztá- lyokra gyakran kerülnek olyan depressziós betegek, akiknél a panaszok
előterében a testi panaszok állnak.
a Pszichotikus szintű depresszió: téveszmék, halluci- nációk lépnek fel; Gyógyszeres kezelés
és osztályos felvétel szükséges.
2.2.2. A depresszió típusaí, lefoiyása
A depressziót súlyossága és jellege alapján is szoktuk osztályozni.
a Súlyosság szerint lehet enyhe, közepes, súlyos - pszichotikus tünetek nélkül, súlyos-
pszichotikus tünetekkel.
2. A depressziós zavar rövid áttekintése
2.1. EPIDEMIOLÓGIA
A major depresszió élettartam-prevalenciája megközelítőleg 8%, a dysthymiáé 1,5%, a
bipoláris zavaré 1% (Szádóczky és mtsai, 1996). Az életük során a nőknek 70%-kal nagyobb
az esélyük, hogy depressziós epizódon essenek át. A WHO „Global Burden of Disease"
(Murray és Lopez, 1997) tanulmánya szerint, mely globálisan, kultúráktól függetlenül
vizsgálja a legnagyobb népegészségügyi jelentőségű megbetegedések epidemiológiai
tendenciáit, 2020-ra a depresszió lesz a második leggyakoribb, a képességcsökkenésért
(DALY: Disability Adjusted Life Years) felelős megbetegedés. A gyakoriság és a más
betegségekkel való gyakori együtt járás azt jelenti, hogy depressziós betegekkel az orvoslás
minden ágában találkoznak a szakemberek. A betegség ugyanakkor pszichoterápiával,
gyógyszeres kezeléssel, valamint egyéb beavatkozásokkal sikeresen kezelhető.
2.2. A DEPRESSZIÓS EPIZÓD TÜNETEI ÉS LEFOLYÁSA
Köznyelvi használata ellenére a depresszió nem egyenlő a rossz hangulattal. Több tünet
legalább két héten keresztül tartó, együttes fennállása esetén állítható fel a diagnózis. Mivel a
betegek gyakran csak a testi tünetekről panaszkodnak, a depressziót gyakran nem ismerik fel,
a betegség kezeletlen marad, és az esetleges társbetegségek kezelésének hatékonysága is
romlik.

164 1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ

ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RGS ■
a Jellege szerint lehet katatón, melankóliás, atípu- sos, post partum kezdődő és szezonális
jellegű.
A depressziós epizód a betegséglefolyás szempontjából része lehet több diagnosztikai
kategóriának: lehet unipoláris depresszió egyetlen fázisa, illetve ismétlődően előforduló
unipoláris depresszió egy újabb epizódja, illetve lehet a bipoláris affektív zavar depressziós
szakasza. Szkizofrénia posztpszichotikus szakaszában is előfordul depresszió, illetve szkizo-
affektív zavar depressziós epizódjában is lehetséges depresszió a pszichotikus tünetek
mellett.
Depressziós tünetegyüttes alakulhat ki szerfogyasztás hatására, illetve testi betegségek
velejárójaként is. A depressziós tünetegyüttes enyhébb formái előfordulnak dysthymiában,
cyclothymiában, stressz okozta reakcióban.
2.3. ETI0LÓG1A
A depresszió etiológiájával kapcsolatban számos modellel rendelkezünk. A depresszió
multifaktoriális betegség, az egyes esetekben feltehetően több tényező egyedi kombinációja
határozza meg a betegség (mint a kockázati tényezők által elindított folyamatok végső közös
útja) kialakulását. Az organikus és biológiai háttértényezők elsősorban a pszichiátria
tárgykörébe tartoznak, ezért azok ennek keretében kerülnek ismertetésre. A pszichoterápiával
inkább kapcsolatba hozható pszichoszociális háttértényezőkei az alábbiakban foglaljuk
röviden össze.
1. Kora gyerm ekkori n ega tív kulcsélm ények (Nanni és mtsai, 2011).
2. Stresszt okozó életesemények és a velük való megküzdés (Risch és mtsai, 2009). A
stresszt okozó események intenzitása, hossza, az egyén személyiségvonásai, megküzdési
készségei, korábbi életeseményei, valamint a biológiai sérülékenység befolyásolják a
kockázat mértékét.
3. Aktiválódó negatív gondolkodási sémák: az életesemények értékelése negatív irányban
torzított, így bizonyos eseményeket a depressziós személyek sokkal negatívabban
értékelnek. A torzító mechanizmusok minden egyes kognitív rendszer (figyelem,
érzékelés, memória, gondolkodás, kivitelező funkciók, viselkedés) működését
befolyásolják (19/1. táblázat).
4. A pozitív megerősítők csökkenése, a negatívak növekedése. A negatív életesemények és a
velük való megbirkózás csökkentheti a pozitív megerősítőket és növelheti a negatív
hatásokat (például konfliktushelyzetben csak a negatív érzelmek kommunikálása, a
hibákon való rágódás).
5. Az önmagára fókuszáló figyelem és a folyamatos rágódás növekedése.
'II- rész
6. Önmagára irányuló fokozott figyelem és a rossz közérzet együtt a depresszió kognitív,
viselkedéses és érzelmi tüneteihez vezetnek.
A depresszió kialakulásában szerepet játszó folyamatok visszacsatolásos hurkokon
keresztül kölcsönösen hatással lehetnek egymásra „ördögi" vagy „ángya-: li köröket" alkotva.
A pszichoterápiás intervenciók célja megtörni az ördögi kört a depressziót okozó fent leírt
mechanizmusok adaptív irányba fordításával.
i 19/1. táblázat
A depresszióra jellemző sémák a különböző kogni-
| tív alrendszereken ;
-................................................._^
| Figyelem: a személyre nézve negatív információra irányuló foko-1
zott és szelektív figyelem. f
,^
Érzékelés: a személyre vonatkozó negatív információkra fokozottan érzékeny, a pozitív
információkat nehezebben észleli (pi. nehe- zebben ismerik fel az örömöt mosolygó
arcokon).
Emlékezés: emlékek felidézésekor könnyebben hívnak elő rossz j emlékeket.
Jövőre irányuló tervezés, képzelet: hajlamosakterveiket kudarcba fulladtként, önmagukat
elutasítottként elképzelni.
Viselkedés: elkerülik a jutalom lehetőségét magában hordozó élethelyzeteket, így a negatív
önkép cselekedetek szintjén is megvaló-
i SUl.
| —.------- ™ ir. .......... ......................
Gondolkodás: logikai hibák alkalmazása. Például: túláltalánosítás, [ negatívizmus, mentális
szűrő, érzelmi érvelés. \
3. á depresszió pszichoterápiája
3.1. ÁLTALÁNOS ELVEK
Azt, hogy milyen pszichoterápiát alkalmazzunk, a kiváltó okok alapos felmérése után
tudjuk kiválasztani.
a Amennyiben testi betegségek, szerhasználat, gyógyszermellékhatások okozzák a tüneteket,
elsősorban azokat kell megoldani, és a támogató pszichoterápia kiegészítő kezelésként
jön szóba, a Súlyos és/vagy pszichotikus szintű depresszióban, bipoláris kórkép vagy
szkizoaffektív kórkép depressziós epizódjában mindenképp biológiai (gyógyszeres,
illetve egyéb) kezelést kell alkalmazni, ezekben az esetekben a pszichoterápia önmagában
nem biztonságos. b A megfelelő kezelés kiválasztásába a pácienst be kell vonni. A
döntésképtelenségben szenvedő pa* ciens esetében figyelembe kell venni, hogy terhel-
hető-e a döntéshozatallal, a Ambuláns pszichoterápiát akkor javasolunk, ha a depresszió
enyhe vagy közepes súlyosságú, nincs
■19. fejezel DEPRESSZIÓS ÁLLAPOT PSZICHOTERÁPIÁJA
■ 165
közvetlen veszélyeztető' állapot, kizártuk a testi okokat, a bipoláris zavart, vagy más súlyos,
gyógyszeres kezelést igénylő zavart, i A depresszió súlyosabb formáiban a pszichoterápiát
kórházi körülmények között és biológiai kezelésekkel kombinálva kell kezdeni. , A
depresszió súlyosabb formáiban csak olyan pszichoterápiát szabad alkalmazni, amely nem
terheli túl a páciens pillanatnyi teljesítőképességét. Ha a páciensnek képességeit jelentősen
meghaladó feladatokat adunk, az tovább fokozhatja ku- darcórzetét, önleértékelését. a Súlyos,
pszichotikus szintű depresszió, öngyilkossági szándék és terv, illetve más veszélyeztető álla-
pot esetén a kezeléssel kapcsolatos döntésben át .kell vennünk az irányítást, és a megfelelő
jogi rendelkezések tiszteletben tartásával, akár a beteg akaratával nem egyező döntéseket is
hozhatunk. Szükséges esetben a beteg akarata ellenére kórházi f felvételt is
kezdeményezhetünk. ■ A pszichoterápia során súlyosbodhat a depresszió, és szükségessé
válhat a kezelés kiegészítése biológiai kezelési formákkal. A kezelés helyszíne átkerülhet az
ambuláns formáról a kórházi osztály keretei közé.
3.2. PSZICHOTERÁPIÁS CÉLOK DEPRESSZIÓBAN
A depresszió pszichoterápiájának fő célja a pozitív érzelmek növelése és a negatívak
csökkentése. Ezt az alább célok elérésével lehet biztosítani (19/2. ábra):
A negatív élmények külső okainak elhárítása. Módszerek: viselkedésaktiválás,
problémamegoldás, társas készségek tréningje és asszertív tréning.
A negatív élmények belső okainak elhárítása. Módszerek: a negatív automatikus
gondolatok megkérdőjelezése (kognitív terápia), a rumináció kezelése (metakognitív terápia
és mindfulness tréning), a belső bántalmazó, elutasító kapcsolati reprezentációk meg-
változtatása (pszichoanalitikus, pszichodinamikus terápia).
A pozitív élmények fokozása. Módszerek: reménynyújtás, a tünetek csökkentése, a
tünetek miatti szégyen, önvádlás csökkentése, biztonságos, megértő kapcsolat kialakítása,
empátia és tisztelet, vagyis a pszichoterápia nem specifikus hatótényezői.
A pozitív élmények külső forrásainak növelése. Módszerek: társas kapcsolatok erősítése,
Önsegítő csoportok, jutalmazó kapcsolati készségek tréningje, problémamegoldó tréning.
A pozitív élmények kialakításának belső készségei az egyén belső szükségleteihez való
elfogadó és támogató viszonyulás kialakítása. Módszer: önjutalmazó képesség és önelfogadó
stratégiák kialakítása.
A pszichoterápiát kiegészítő beavatkozások. Életmódbeli tényezők: rendszeres
testmozgás és napi ritmus kialakítása, egészséges életmód és szükség esetén biológiai
kezelések.
3.3. PSZICHOTERÁPIÁS STRATÉGIÁK A DEPRESSZIÓ KEZELÉSÉBEN
Az alábbiakban különböző mélységű pszichoterápiás beavatkozásokat ismertetünk. A
szűrésnek és pszichoedukációnak mindenképpen meg kell való-
negatív
élmények
csökkentése
gyógyszerek, | testmozgás
pozitív
élmények
növelése
külső
belső
külső
beíső
Elkerülő magatartás Társas elnyomás Asszertivitás és kontroll hiánya
„Jobb félni, mint megijedni" Negatív kognitív sémák Önbántás, társas összehasonlítás
Rumináció
Szégyen, bűntudat, kiábrándultság
Társas támogatás
Társas jutalommal járó viselkedés
Pozitív életcélok
Öneifogadás, saját szükségletek érvényessége Önjutalmazás Pozitív gondolatok
19/2. ábra
A depresszió kezelésének fő célpontjai (Gilberí, 2007 alapján)
166 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||
. rG s ■
sulnia a hétköznapi általános orvosi ellátásban. A viselkedésaktiválás, a problémamegoldás és
a pozitív élmények fokozásának módszerei szintén egyszerűen beleilleszthetők egy
zsúfoltabb praxisba is. A kognitív, interperszonális, illetve dinamikusan orientált terápiák már
több időt és speciálisabb felkészültséget igényelnek, ezért ezeket csak vázlatosan ismertetjük.
3.3.1. Szűrés és pszichoedukáció
A depresszió tüneteinek felismerése és a beteg tájékoztatása a tünetek és a depresszió
természetéről Önmagában is pszichoterápiás értékű. b A beteget megnyugtatja, hogy olyan
szakemberhez
került, aki számára ismertek a tünetei, a A depresszió kezelhető. Az a tudat, hogy a tünetek
nem tartanak örökké, és a páciens tehet valamit a változásért, csökkenti a reménytelenség és
tehetetlenség érzését. " A betegek a depresszió tüneteit gyakran más betegség tüneteinek
(például elbutulásnak), élethelyzetek természetes velejárójának (negatív életesemények után),
illetve morális gyengeségnek élhetik meg. A panaszok betegségként való értelmezési le-
hetősége megkönnyebbülést hozhat a betegeknek. b A betegség okainak feltárása, valamint a
kezelési lehetőségek (ezek hatásainak és mellékhatásainak, a kezelés időtartamának, a javulás
várható kezdetének) megismerése javítja a betegek együttműkö-
3.3.2. Viselkedésaktiválás
Strukturált rövid pszichoterápiás módszer, amely az alábbi célokat tűzi ki:
■ Fokozza a részvételt az adaptív tevékenységekben (amelyek örömöt okoznak és fokozzák
a hatékonyság érzését).
■ Csökkenti a depressziót fenntartó vagy annak kockázatát fokozó cselekedetek számát.
a Segít a jutalmazó élményeket akadályozó vagy az averzív kontrollt fokozó problémák
megoldásában és az elkerülő magatartás csökkentésében (Martell és mtsai, 2001).
A fenti célok elérése érdekében a különböző viselkedésterápiás technikákat lehet
alkalmazni: a tevékenységek, a gondolatok és a hangulat önmonitorozá- sa, a tevékenység
tervezése, problémamegoldás, vagy szociális készségfejlesztő tréning, a megerősítő gon-
dolatok gyakoriságának fokozása, a büntető gondolatok gyakoriságának csökkentése (lásd a
következő alfejezetekben).
3.3.3. Problémamegoldás
A hétköznapi problémák sikertelen kezelése rosszkedvet okozhat, növeli a depresszió
kockázatát és súlyosbíthatja a fennálló depressziót. A sikeres megoldások ugyanakkor
csökkentik a tehetetlenség és reménytelenség érzését, s javíthatják az önértékelést.
Számos problémamegoldó tanácsadási technika létezik. Az alábbiakban a 6 lépéses
módszert ismertetjük.
a Első lépésként ki kell választani egy olyan problémát, vagy kitűzni egy olyan célt,
amelynek megoldása jelentősen csökkentené a negatív, vagy növelné a pozitív
élményeket. Fontos, hogy tanítsuk meg a beteget arra, hogy jól körülírt problémát vá-
lasszon ki, illetve az elérendő cél kivitelezhető legyen a közeljövőben. Amennyiben a
beteg egy nagyobb célt akar elérni, akkor azt bontsuk részcélokra, és a hatlépéses
módszert az első részcélra dolgozzuk ki. Ez azért fontos, hogy a betegnek folyamatosan
legyenek sikerélményei, és érzékelje a sikert minden egyes kis lépés esetén. » A második
lépés a lehetséges megoldások számba: vétele. Ezt a szakaszt szabad ötletelésnek is szok-
tuk nevezni. Itt fontos hangsúlyozni a beteg számára, hogy engedje szabadon a
fantáziáját, bármilyen elképzelést mondjon el, és ne értékelje az ötleteit (a depressziósok
saját ötleteiket rossznak tartják). A depressziós,-betegeknek mindez nehezen megy, ezért
sokszor kérdésekkel keli segítenünk (például „mások hogyan szoktak ilyen helyzeteket
megoldani?"). ■ A harmadik lépésben megkérjük a beteget, hogy minden ötletnek
gondolja át az előnyeit és a hátrányait, de ne minősítse az ötletet jónak vagy rossznak. Ez
a feladat segít a depressziósokra jellemző: szélsőséges, minden vagy semmi gondolkodás-
mód változtatásában és az árnyaltabb gondolkodáskialakításában.
Az ötletelés kapcsán aktiválódó negatív kognitív sémák felismerése és újraértékelése (lásd
később) is segít a megfelelő döntés meghozatalában. Hatásos technika a perspektíva váltás:
megkérjük a beteget, hogy egy hasonló problémát egy másik személy perspektívájából
gondoljon át (például: „Mit javasolna, ha a barátja ezzel a problémával fordulna Önhöz?". Az
emberek sok esetben egy másik személy helyébe képzelve magukat sajátjukénál sokkal
adaptívabb választ tudnak elképzelni. A negyedik lépésben kiválasztja a helyzetének és
céljainak leginkább megfelelő megoldást. * Az ötödik lépésben a választott megoldás
megvalósítását részletesen megtervezzük. Minden lépést pontosan megterveztetünk. Érdemes
előre átgon-
■19. fejezel DEPRESSZIÓS ÁLLAPOT PSZICHOTERÁPIÁJA
■ 167
doltatni a beteggel, hogy mi a valószínűsége, hogy azt a lépést képes megtenni. Csak
olyan tervet fogadjunk el, amiről a beteg azt hiszi, hogy képes | végrehajtani. Beszéljünk
meg egy időpontot az elő
rehaladás felülvizsgálatára. » A hatodik lépés a megvalósítás közben történik, megkérjük
a beteget, hogy értékelje, erőfeszítései mennyire voltak sikeresek. Itt is kerülni kell a „si- j
keres", „nem sikeres" kategóriákat, a betegnek azt
kell megbecsülnie, hány %-ban volt sikeres^ a megvalósítás, és mit sikerült elérnie.
A problémamegoldás technikáját rendszeresen gyakorolni kell, hogy rutinná váljon a beteg
életében.
3.3.4. Pozitív élmények fokozása
A depressziós betegeknek nehezére esik a pozitív
■ élmények feldolgozása, ezért segíteni kell nekik abban, hogy rendszeresen szert
tegyenek örömet okozó élményekre. A depresszió tünettanához tartozó jelen- ségek
akadályozzák ezt a folyamatot: az anhedonia miatt nehezükre esik örömet találni a korábban
örömet okozó tevékenységekben, a negatív gondolkodás miatt az eseményeket általában
negatívan értékelik,
■ valamint általában visszahúzódnak és elkerülik a tár- ■saságot ezért alkalmuk sincs új,
örömöt okozó élményekben részesülni.
Az alábbiakban egy nagyon egyszerű, könnyen megtanulható technikát mutatunk be,
amelynek célja, hogy a betegek fokozzák az örömöt okozó tevékenységek gyakoriságát. Ez a
technika öt lépésből áll:
vált, hétköznapi örömet szerző tevékenységek voltak, és ne olyanra, amelyre a beteg mindig
vágyott, de sosem tett meg korábban (ezek általában csalódást okozhatnak).
- A felmérés során kerüljük a moralizáló hangnemet (pl. „Szedje már össze magát!", „Csak
akarni kell..."). Helyette a normalizáló kommunikációt használjuk („Ebben az állapotban
ez mindenkinek erőfeszítést jelent...").
- Az így összeszedett tevékenységekből készítsünk listát, majd ebből választva alkossunk
egy heti cselekvési tervet („órarendet").
2. Heti cselekvési terv kidolgozása.
- A heti cselekvési terv kidolgozását a betegre kell bízni, ő tudja legjobban, hogy saját
állapotában mire lesz képes. Vigyázzunk arra, hogy a beteg ne vállalja magát túl: ez
sikertelenséghez vezethet és tovább rontja a negatív érzéseket. A túl kevés vállalás pedig
nem hoz elég pozitív élményt, ezért igyekeznünk kell optimális egyensúlyt találnunk.
3. A cselekedetek végrehajtása.
- A beteg otthonában végrehajtja az „órarendben" leírt feladatokat. Arra kérjük, hogy a fel-
adatok végrehajtásáról vezessen naplót. Megkérjük, írja le, hogyan érezte magát a feladat
végrehajtása előtt és után.
4. Az eredmények megbeszélése.
- Az elmúlt hét eredményeinek megbeszélésekor átnézzük a naplót. Megerősítjük a
sikereket. Átbeszéljük a kudarcokat - tisztázni kell, hogy valóban nem sikerült elvégezni a
feladatot, vagy csak a beteg kognitív sémái torzítják el a valóságot. Az előbbi esetben
problémamegoldó beszélgetéssel egy jobb stratégia kidolgozására késztetjük a beteget, az
utóbbi esetben a negatív gondolatok megkérdőjelezésében segítünk, és
kiegyensúlyozottabb helyzetértékelést dolgo- zunk ki vele. Ha azért nem végezte el a
kitűzött feladatokat, mert nem volt elég kedve hozzá, akkor először együttérzően el kell
ismerni, hogy nagyon nehéz lehet kedvetlenül belefogni a feladatokba, majd újra
átbeszélni, hogy miért van értelme mégis megtenni, még akkor is, ha úgy érzi, hogy nincs
elég kedve hozzá.
5. Pozitív események naplója.
- Rendszeres naplóvezetés feladata is segíthet abban, hogy naponta erőt vegyen magán a
beteg és ráirányítsa a figyelmét arra, hogy milyen jó dolgok történtek aznap. Ezek
rendszeres leírása ós a napló olvasgatása kiegyensúlyozottabb képet hoz létre a világról és
önmagáról. A tevékenységnaplóban naponta elvégzett tevékenységeket lejegyzetelik, és
minden tevékenységet értékelnek a teljesítmény, és a tevékenység okozta öröm
szempontjából.
1. A rutin és örömet okozó tevékenységek azonosítása.
~ Depresszióban sok olyan mindennapi tevékenységgel felhagynak a betegek, mint a háztar-
tás rendben tartása (mosogatás, rendrakás, takarítás, mosás stb.), tisztálkodás (fürdés, fog-
mosás, fésülködés, borotválkozás, tiszta ruha stb.), vásárlás, munkavégzés. Ezek
elmaradása rontja a beteg közérzetét és visszahat a depresszióra, azt tovább súlyosbítva.
Az előbb felsorolt rutintevékenységek nagy része depressziós állapotban is elvégezhető
(lépésről lépésre, az adott tevékenységre koncentrálva), és ez javíthatja az önbecsülést és
a közérzetet.
- Az örömet okozó tevékenységek erőltetése. A depressziósok általában leértékelik önmagu-
kat, ezért szégyenükben nem mernek emberek közé menni, kerülik a társas helyzeteket.
Félnek a kudarctól, ezért kerülik a korábbi, örömet okozó tevékenységeket, például a
főzést, mozgást, hobbit. Amennyiben erőltetjük ezeket a helyzeteket, kibillenthetők a
negatív hangulatból. Fontos azonban, hogy olyan tevékenységekre koncentráljunk,
amelyek korábban (akár a depresszió előtt, akár a régmúltban) már be
168
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RGS ■
3.3.5. A depresszió kognitív viselkedésterápiája
A depresszió pszichoterápiás módszerei között a kognitív terápia a bizonyítékokkal
leginkább alátámasztott (Lőke, 2010). A terápia fő célja a depressziós gondolkodás
megváltoztatása: a betegeket megtanítják arra, hogy saját negatív információfeldolgozó stra-
tégiáikat megfigyeljék, naplót vezessenek negatív automatikus gondolataik által beindított
hangulatváltozásaikról, és viselkedéses kísérletekben megkérdőjelezzék negatív hiedelmeik
pontosságát (Beck és mtsai, 2001).
A terápia a beteg aktív részvételére épít (Tringer, 2010). Nagy hangsúlyt helyez a
tanulásra: a betegek a depresszió leküzdésének készségeit sajátítják el, amelyekkel a terápia
lezárása után képesek önállóan kézben tartani hangulatukat. A depresszió kognitív terá-
piájának teljes részleteiben való ismertetése meghaladja a könyv kereteit, az alábbiakban csak
a lényegesebb elemeket foglaljuk össze.
3.3.5.1. A depresszió kognitív modellje
A depresszióra negatív gondolkodási (kognitív) sémák jellemzőek, melyek
legnagyobbrészt a korai kötődési kapcsolatokban alakulnak ki, és az alábbi területekre
vonatkoznak:
a Önmagára vonatkozó negatív sémák, pl. csökkentértékűség, butaság. *> Az emberi
kapcsolatokra vonatkozó (interperszonális) negatív sémák, például: „Engem nem lehet
szeretni", „Ha képviselem az érdekeimet, el fognak utasítani", „Nem vagyok képes tartós
kapcsolatot kialakítani" stb. » A világra általában vonatkozó negatív sémák: például „az
élet egy harc, és nem bízhatunk senkiben", „az emberek általában megbízhatatlanok".
A depresszióra jellemző sémák stabilak, a tünetmentes periódusokban azonban nem
aktívak. Aktiválásukhoz egy kiváltó (általában negatív) eseményre van szükség. Az alábbi
történetben megpróbáljuk illusztrálni, hogyan függenek Össze a sémák a korai ta-
pasztalatokkal, valamint hogyan aktiválódnak.
NN. egyedüli gyermekként nőtt fel. Szülei támogatóak voltak, de nagyon
teijesítménycentrikusak: nagyon szerették volna, ha már óvodás korában megtanul írni,
olvasni, számolni és sok erőfeszítést tettek ezért. NN-t kiskorában és később is szinte
kizárólag a teljesítményéért jutalmazták, rosszabb teljesítményre a szülők elutasítással re-
agáltak. A helyzetre jellemző kognitív séma, mely nem tudatosan alakul ki, leegyszerűsítve
az alábbi:
„A szüleim csak akkor szeretnek, ha teljesítek. Miért? Valószínűleg I azért, mert
önmagamban, teljesítmény nélkül értéktelen vagyok" (depresszogén kognitív séma).
NN az általános iskolában kiválóan teljesít, hangulata is rendben vanj A középiskolában már
segítségre van szüksége a tanulásban, de jé- íi gyei jók, így egyetemre is felveszik. Az
egyetem azonban más típusú! tanulást igényel, és NN két vizsgán is megbukik az első
vizsgaidő-! szakban. Ez az esemény aktiválja a depressziós sémát:
„Nem tudok többé teljesíteni, tehát értéktelen vagyok". Ez negatív hangulati változáshoz
vezet, amely miatt a további események is ne- ] gatív szűrön keresztül kerülnek torz
értékelésre, tehát fokozzák a ne-! gatív hangulatot:
„A mai vizsgán ugyan ötöst kaptam, de miért? A vizsgáztató megsajnált, hogy milyen
nyomorult vagyok, és szánalomból adott ötöst".
Az aktiválódott negatív sémák miatti rossz hangulat tehát újabb (negatív) gondolkodási és
viselkedési mintákhoz vezet.
Depresszióra jellemző gondolkodási és viselkedéses minták:
a Logikai hibák: például önkényesen negatív következtetések, a dolgok egyoldalú negatív
színben való értékelése stb. a Maladaptív megküzdési módok. Az örömöt okozó társas
helyzetek és a megmérettetés elkerülése megakadályozza, hogy örömteli és az
önbecsülést fokozó élményekhez jussanak a betegek, és az önmagukról alkotott negatív
kép sem korrigálódik. Ezért fontos az örömöt okozó tevékenységek erőltetett keresése
(3.3.4 alfejezet), b Rumináció. A depresszió fenntartásában fontos szerepet játszik a
negatív gondolatok terméketlen ismételgetése. A beteg folyamatosan valamilyen múltbeli,
vagy jövőbeli negatív eseményen rágódik anélkül, hogy konstruktív megoldásokat találna
ki.
3.3.5.2. Esetkonceptualizáció a depresszió kognitív viselkedésterápiájában
Esetkonceptualizációnak nevezzük azt a tevékenységet, amelynek során a fenti modell
betegre egyénien jellemző változatát a beteg saját példáin keresztül mutatjuk be.
Legegyszerűbb, ha a fentieket a terápia során egy esetkonceptualizációs lapon összegezzük,
amelyet a beteggel együtt töltünk ki (1912. táblázat).
3.3.5.3. Negatív gondolatok módosítása kognitív terápiás technikákkal
Amennyiben a beteg az esetkonceptualizáció során megértette a negatív gondolkodás
központi szerepét, megkezdhetjük a gondolkodás újrastrukturálásával kapcsolatos munkát.
A páciens által elmesélt hétköznapi helyzeteket megpróbáljuk a kognitív modellben
elhelyezni. Meg
■19. fejezel DEPRESSZIÓS ÁLLAPOT PSZICHOTERÁPIÁJA
■ 169
19/2. táblázat ' •
példa az esetkonceptualizácios lapra depresszió kognitív terápiájában
Aiaphiedelmek
Tele vagyok szégyellnivaló testi és lelki rossz tulajdonságokkal, ezért szeretteim elhagynak, egy
társaságba sem fogadnak be. Minden rosszra fordul. Amibe belekezdek, kudarcba fullad.
Közbülső hiedelmek
(+) Ha nem engedek (+) Tökéletes munkát (+) Ha mindig alávetem (+) Ha megdicsérnek,
közel senkit, akkor nem kell végeznem, különben az akaratomat értékes vagyok.
derülnek ki a rossz kudarcot vallok. (-) Ha másoknak, akkor nem (-) Ha nem dicsérnek,
tulajdonságaim. (-) Ha nem tökéletes a haragszanak meg és értéktelennek érzem
megismernek, megszé- munkám, az a teljes elfogadnak. (-) Ha magam.
gyenítőnek és kudarc. kifejezem nemtetszésem,
elhagynak. elutasítanak és
elhagynak.
j Kompenzációs Kompenzációs Kompenzációs Kompenzációs
stratégiák: stratégiák: stratégiák: stratégiák:
Intimitás kerülése, Perfekcionista Önfeladás, érzelmi Mások kedvében járás.
zárkózott magatartás. magatartás. kifejezések gátlása.
Esemény: Esemény: Esemény: Esemény:
Barátom kérdezget arról, Előadásra készül. Kata megint fél órát Láttunk egy szerintem
hogy vagyok. késett. rossz filmet, ami a
többieknek nagyon
tetszett.
Automatikus gondolat: Automatikus gondolat: Automatikus gondolat: Automatikus gondolat:
Ha elmondanám, Ha nem lesz tökéletes, Nem beszélhetem meg Ha kifejtem az igazi
mennyire depressziós akkor kudarcot vallok. csalódottságomat, mert véleményemet, akkor
vagyok, biztos elhagyna. akkor megharagszik elutasítanak.
rám.
Érzelem: Érzelem: Érzelem: Érzelem:
Feszültség Szorongás, félelem Visszafogott düh Feszültség
Viselkedés: Viselkedés: Viselkedés: Viselkedés:
Más témára terelem a Nagyon sok időt töltök a Nem mondok semmit, Én is dicsértem a filmet.
beszélge- : tést. felkészüléssel. csak magamban
duzzogok.
kérjük, mesélje el a helyzetet, majd idézze fel, hogyan értékelte azt, milyen gondolatok
futottak át a fején. Majd megbeszéljük a helyzet, a helyzet értékelése és a negatív érzelmek
közötti Összefüggéseket. Sokat segít, ha ezeket egy papíron, három oszlopba rendezve (ese-
mény, gondolatok, érzelmek) eleinte szisztematikusan együtt, később házi feladat formájában
önállóan összeíratjuk a beteggel (háromoszlopos módszer). A házi feladat igen lényeges a
kognitív terápiában, mert végső cél az, hogy a beteg a negatív gondolatokat készségszinten
képes legyen érvényesség-vizsgálat alá vonni.
A következő lépésben az automatikus negatív gondolatok érvényességét kérdőjelezzük
meg. Ebben segítségünkre lehet a standard kérdések technikája (részletesen lásd a 24. fejezet
24/3. táblázatát). Később a háromoszlopos módszert kiegészíthetjük öt oszloposra: a
negyedik oszlopba az kerül, hogyan lehetne másképpen értelmezni a helyzetet (például a fenti
példára utalva, milyen más magyarázata van a szánalmon kívül annak, hogy valaki a vizsgán
ötöst kap), majd az ötödik oszlopba az kerül, hogyan vál
toznának az érzelmek, ha a négyes oszlopban szereplő gondolatoknak hinnénk? A feladat
segít az alternatív (semleges vagy pozitív) gondolatok és gondolkodási stratégiák
kialakításában, és a helyzetek tudatos értékelésében.
3.3.5.4 Új figyelemirányítási készségek kialakítása, gyakorlása
A depresszióban szenvedő emberek kognitív működésének az egyik jellegzetessége, hogy
figyelmüket többnyire életük negatív aspektusaira irányítják, és figyelmen kívül hagyják
azokat a dolgokat, amelyek értékesek az életükben. Ez a fajta kognitív stílus fenntartja és
felerősíti rosszkedvüket. Ha azonban erőfeszítést tesznek, akkor képesek a múltból felidézni
és a jelenben észrevenni számukra pozitív dolgokat. Rendszeres gyakorlással ez az új
figyelemirányítási készség automatikussá válhat és javíthatja a hangulatukat.
170
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||
. réSz
3.3.5.5. Az élet pozitív oldalaínak átbeszélése
Együtt beszéljék meg, hogy az elmúlt héten milyen pozitív dolgok történtek vele, milyen
értékes dolgokat csinált. A korábban átbeszélt logikai hibákat a megbeszélés alatt érdemes
újra átvenni, mert a megtörtént pozitív dolgok értéke esetleg megkérdőjeleződik. A pozitív
események rendszeres átbeszélésével modellt nyújtunk a beteg számára, hogyan kell az
apróbb sikereket is értékelni.
3.3.6. A depresszió interperszonális pszichoterápiája
Az interperszonális terápia a depresszió kezelésének másik, bizonyítókokkal erősen
alátámasztott kezelési módja, amelyről a 13. fejezetben olvashatnak részletesebben.
3.3.7. A depresszió pszichodinamikus kezelésének módszerei
A depresszió pszichoanalitikus alapokon nyugvó kezelési formái elsősorban a komplex,
személyiségzavarral társuló esetekben javasoltak, rövid dinamikus formái enyhe és
középsúlyos depresszióban önmagában, vagy gyógyszeres kezeléssel kombináltan bizonyult
hatékonynak (Luyten, Blatt, 2012). A depresszió kialakulásának és kezelésének pszichoanali-
tikus elméleteit a hely szűke miatt nem tudjuk összefoglalni. Az egyik legismertebb
pszichoanalitikus modell szerint a depresszió két fő formáját lehet elkülöníteni: a kötődési
személy elvesztése miatt kialakult anaklitikus típust, aki egy fontos személy általi elfo-
gadottságtól várja a gyógyulást, és a belső értékeivel,
képességeivel kapcsolatos kétségek miatt depresszióssá váló introjektív típust, aki elsősorban
a saját belső képességeinek fejlesztésétől várja a gyógyulást (Blatt, 2008). Összességében a
pszichoanalitikus kezelések elsősorban a terápiás kapcsolatban aktiválódó, elhagyás, túlzott
kritikusság által jellemzett korai kapcsolati minták elemzésével, értelmezésével, és új
kapcsolati élmények nyújtásával érnek el eredményt (Lemma és mtsai, 2011).
4. Enyhe és középsúlyos depresszió kezelésének Igazoltan hatékony pszichoterápiás
módszerel
A depresszió kezelésének igazoltan hatékony pszichoterápiás kezelési formáit a 19/3.
táblázatban mutatjuk be, A 33. fejezetben részletes elemzés olvasható a depresszióra
vonatkozó hatékonyságvizsgálatok értelmezési nehézségeiről.
19/3, táblázat
A depresszió kezelésének hatékony
pszichoterápiás formái
Elsőként javasolt Másodikként javasolt
formák formák
Kognitív Pszichoanalitikus
viselkedésterápia pszichoterápiák
Interperszonális terápia Személyközpontú
terápia
Viselkedésterápia
Viselkedésterápiás
párterápia
^ ÖSSZEFOGLALÁS
A depresszió a XXI. század egyik legnagyobb népegészségügyi jelentőségű betegsége. Mivel
(számos betegség kísérőjeként) az általános orvosi praxisban is gyakori, felismerése és
kezelése nemcsak a pszichiátriában fontos. A depresszió kezelésében a gyógyszerek mellett
számos, bizonyítékokkal megalapozott pszichoterápiával is rendelkezünk. A legfontosabbak
ezek közül a kognitív viselkedésterápia, az interperszonális terápia és a viselkedésterápiás
párterápia. Mindezek specifikus felkészülést igényelnek.
A hétköznapokban számos egyszerűbb pszichoterápiás módszer is az általános orvos
rendelkezésére áll. A pszichoedukáció önmagában nagyon hasznos a panaszok
destigmatizálásában és kezelhetőségük megismertetésében. A viselkedésaktiválás segít a
betegnek abban, hogy az érzelmi életet uraló negatív gondolatok helyét a valódi
tapasztalatokon nyugvó gondolkodás vegye át, s egyben segít a megzavart cirkadián ritmus
újraépítésében is. A problémamegoldó módszerek hatékony készségeket adnak a betegek
kezébe a hétköznapi nehézségek leküzdésével kapcsolatban. A pozitív élményeket fokozó
módszerek segítik a beteget pozitív érzelmekkel járó aktivitások keresésében és ezek
életmódba való beépítésében. A viszonylag gyorsan elsa-
■19. fejezel DEPRESSZIÓS ÁLLAPOT PSZICHOTERÁPIÁJA
■ 171
játítható, ugyanakkor az összes módszer között leghatékonyabb kognitív viselkedésterápia
pedig abban segít, hogy a gondolkodás és az élményszerveződós korábbi negatív mintáinak
újrastrukturálásával a beteg képessé váljon élményeinek tudatosabb és reálisabb
értelmezésére.
f KÉRDÉSEK
1. Mik a depresszió legfontosabb tünetei?
2. Miért nagy népegészségügyi jelentőségű betegség a depresszió?
3. Hogyan alakulhatnak ki a depresszogén sémák?
4. Milyen bizonyítékokon alapuló pszichoterápiái vannak a depressziónak?
5. Milyen esetekben lehetséges a depressziót csak pszichoterápiával kezelni, és mikor
kell kiegészíteni más kezelési módokkal?
6. Milyen módszerek alkalmazhatók a viselkedés aktiválásban?
7. Mik a problémamegoldás lépései?
8. Ismertesse a pozitív élmények fokozásának módszerét!
9. Ismertesse a depresszió kognitív modelljét!
10. Milyen módszerekkel lehet átstrukturálni a depresszogén gondolkodást?
IRODALOM
1. Beck, A.T., Emery, G., Bush, J.A., Shaw, B.F. (2001). A depresszió kognitív terápiája.
Budapest: Animula.
2. Blatt, S.J. (2008). Polarities of experience: relatedness and self definiton in personality
development, psychopathology, and the therapeutic process. Washington, DC: American
Psychological Association.
3. Gilhert, P. (2007). Psychotherapy and counselling for depression (3'd Edition). London:
Sage Publications.
4. Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S., Nelson, C.B., Hughes, M., Eshleman,
S„ Wittchen, HU., Kendler, K.S. (1994). Lifetime and 12-month prevalence ofDSM-III-
R psychiatric disorders in the United States: resultsfrom the National Comorbidity
Survey. Arch. Gen. Psychiatry, 51, 8-19.
5. Lemma, A, Target, M., Fónagy, P. (2011). Brief dynamic interpersonal therapy: a
clinician's guide. Oxford: OUP.
6. Lőke J. (2010). Bizonyítékokon alapuló módszerek a pszichoterápiában. In Perczel F.D.,
Mórotz K. (szerk.). Kognitív viselkedésterápia (19-31). Harmadik, átdolgozott és bővített
kiadás. Budapest: Medicina.
7. Luyten, P., Blatt, S.j., (2012). Psychodynamic Treatment of Depression. Psychiatric
Clinics ofNorth America 35 111-129.
8. Martell, C.R., Addis, M.E., jacobson, N.S. (2001). Depression in context: strategies for
guided action. New York: W.W. Norton.
9. Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E„ Tandon, A., Patel, V., Ustun, B. (2007).
Depression, chronic diseases, and decrements in health: resultsfrom the World Health
Surveys. Lancet, 370, 851-858.
10. Muhoz, R.F., Ippen, C.G., Rao, S., Le, H., Dwyer, E.V., Ippen, E. (2000). Manual for
group cognitive-behavioral therapy of major depression. A reality management approach
(instructor's manual). Cognitive-Behavioral Depression Clinic, Division of Psychosocial
Medicine, San Francisco General Hospitál University of California, San Francisco.
http://medschool.ucsf.edu/latino/pdf/CBTDEN/overview.pdf
11. Murray, C.j.L., Lopez, A.D. (1997). Alternative projections ofmortality and disability by
cause 1990-2020: Global Burden ofDisease Study. Lancet, 349, 1498-1554.
12. Nanni, V., Uher, II, Danese, A. (2011). Cluldhood maltreatment predicts unfávorable
course of illness and treatment outcome in depression: a meta-analysis. American journal
of Psychiatry,
DOI: 10.1176/appi. ajp.2011.11020335
13. íuscii, N., Herrell, R., Lehner, T., Liang, K-Y., Eaves, L. és mtsai (2009). Interaction
between the serotonin transporter gene (5-HTTLPR), stressful life events, and risk of
depression: a meta-analysis. JAMA, 301, 2462-2471.
14. Szádóczky fi'., Fazekas I., Füredi J., Papp Zs. (1996). Kedélybetegségek és szorongásos
zavarok előfordulása a családorvosi gyakorlatban. Psychiatria Hungarica, 11, 495-503.
15. TringerL. (2010). A hangulatzavarok kognitív viselkedésterápiája. In Perczel F.D.,
Mórotz K. (szerk.): Kognitív viselkedésterápia (483-498). Harmadik, átdolgozott és
bővített kiadás. Medicina, Budapest.
i
Az öngyilkossági veszély felismerése és kezelése, a krízisintervenció szempontjai
Osváíh Péter
........................................................................ .... .... ........-........... fejezet
1. Bevezetés
j A19 éves fiatal nőt a mentők szállították be a sürgősségi ambulanci- j I ára közterületről,
ahol egy padon sírdogált. Szédült, járása bizonyta-1 ! fan volt, kiderült, hogy több nyugtatót
szedett be, mert „el volt kese- I redve" és „meg akart nyugodni". Ennek hátteréről nem akart
részletesen beszélni, a rutin orvosi kérdéseken túl az ellátó orvos nem is érdeklődött a lelki
problémákról, vagy a kiváltó eseményekről. A páciens a gyomormosás után infúziókat
kapott, a gyógyszer okozta into- j xikációs tünetei megszűntek. Később szülei érte jöttek és
hazavitték. Másnap reggel elindult az iskolába, de oda már nem érkezett meg. í Később
rekonstruálták, hogy a vasútállomáshoz közeli erdőben a vo-1 nat elé vetette magát. A
közigazgatási eljárás során az is kiderült, j hogy néhány hete barátja szakított vele, azóta
magatartása megváltó- j | zott, visszahúzódóvá vált, Legjobb barátnőjének többször említette,
j ií hogy „nem bírja tovább" és „legjobb lenne, ha meghalna".
Az öngyilkos viselkedés - a befejezett, illetve megkísérelt önpusztítás - korunkban mind
fontosabb népegészségügyi kérdéssé vált, hiszen közismert, hogy Magyarország - az 1990-es
években tapasztalt csökkenés ellenére - még napjainkban is a nemzetközi öngyilkossági
statisztikák élvonalában szerepel. Az öngyilkossági kísérletet követően legtöbbször sürgős-
ségi belgyógyászati vagy traumatológiai ellátásra kerül sor. Lélektani krízisben lévő, vagy
éppen öngyilkossági gondolatokkal küzdő páciensek nagyon gyakran keresik fel
háziorvosukat. A segítségkérőkkel kapcsolatba kerülő orvosok azonban a legtöbb esetben
nem rendelkeznek azokkal az ismeretekkel és készségekkel, melyek biztosíthatnák ezen
életveszélyes lelkiállapot felismerését és adekvát kezelését. Pedig az eredményes
segítségnyújtás és a megelőzés szempontjából csak a korszerű és gyakorlati pszichológiai és
kórlélektani tudás nyújthat segítséget. Nagyon gyakori az orvosok köreben az öndestruktív
cselekmény „pillanatnyi elmezavarként" való értékelése, morali
záló megközelítése, vagy éppen az öngyilkossági kísérlet bagatellizálása. Pedig minden
önsértő cselekedetet {még az egyébként orvosi szempontból veszélytelennek tekinthető
banális gyógyszerbevételt is) komolyan kell venni, hiszen jól ismert, hogy a megelőző szuicid
kísérlet tekinthető a későbbi öngyilkossági halálozás legfontosabb rizikófaktorának.
A fentiek következtédben az orvoslás különböző területein dolgozók számára
nélkülözhetetlen a szuicid viselkedés hátterében álló pszichológiai, pszichopatológiai
szabályszerűségeinek és kommunikációs jellemzőinek, valamint a krízisintervenció
módszerének áttekintő ismerete.
2. Az öngyilkosság
2.1. EPIDEMIOLÓGIA
Az öndestruktív viselkedésformák világszerte jelentős gyakoriságot érnek el, egy év alatt
körülbelül 1 millió ember veszti életét szuicidium következtében, a kísérletek száma pedig
ennek majd tízszerese. Európában megközelítőleg 60 000 a befejezett, és 1 millió a
megkísérelt öngyilkosságok száma évente. Hazánk az 1980-as évek közepe óta (1984-ben a
férfiaknál 67, a nőknél 26, összesen 46 öngyilkosság történt 100 000 főre számítva)
észlelhető fokozatosan csökkenő tendencia mellett is az első öt ország között szerepel a
szuicid statisztikákban. Az elmúlt évtizedben évente közel 2500 befejezett szuicidium történt,
mely 32-24/100 000 fő (férfiaknál: 50 és 40/100 000 fő, nőknél: 15 és 10/100 000 fő között)
gyakoriságnak felel meg. A szuicid kísérletek száma pedig akár a harmincezret is elérheti
évente, ezen páciensek jelentős része egészségügyi ellátást igényel.
20. fejezet AZ ÖNGYILKOSSÁGI VESZÉLY FELISMERÉSE ÉS KEZELÉSE, A KRÍZISINTERVENCIÓ
SZEMPONTJAI
■ 173
2.2. ETIOLÓGIA! TÉNYEZŐK
Az öngyilkosság egy olyan komplex - multi- ós interdiszciplinárisán értelmezhető -
emberi jelenség, mely különböző szociokulturális, lélektani és biológiai tényezők mikroszintű
(individuális] és makroszintű (társadalmi) interakciójának eredménye. Az önpusztító
cselekedet egy dinamikusan változó folyamat végpontjaként, egyfajta „végső közös útként"
értelmezhető, melynek kialakulásában a fenti összetevők - esetről-esetre változó arányban -
játszanak szerepet. Eszerint az exogén, környezeti tényezők (negatív életesemények,
veszteségélmények, krízisállapot) reaktiváló és hosszabb távú „neurobiológiai" hatásai
mellett a biológiai vulnerábilitás (genetikai tényezők, neuroendokrin és neuroanatómiai
rendszer) talaján kibontakozó különböző személyiségvonások (pl. impulzivitás, hosztilitás,
affektív temperamentum) és mentális zavarok (főleg affektív kórképek és pszicho- v tikus
állapotok) járulnak hozzá ahhoz a bonyolult lel- : ki folyamathoz, mely - a gyakran észlelhető
preszui- cidális szindrómán keresztül - a szuicid aktushoz vezethet.
Az öngyilkosság hátterében álló tényezők tárgyalásánál kiemelt figyelmet érdemelnek a
legfontosabb rizikótényezők, ezek között kitüntetett szereppel bír a korábbi öngyilkossági
kísérletek és a különböző mentális zavarok, elsősorban az affektív kórképek (leginkább a
hosszabb ideje fennálló, visszatérő és gyakran kezeletlen major depresszió) jelenléte (Rihmer
és mtsai, 2004). Emellett számos más szociodemográfiai (férfi nem, időskor,
munkanélküliség, elvált vagy Özvegy, egyedül élő családi állapot stb.) rizikófaktort és
klinikai jellemzőt (gyermekkori negatív életesemény, aktuális pszichoszociális stresszor,
szuicidium a családban, krónikus testi betegség stb.) is figyelembe kell venni a szuicid rizikó
felmérésénél (Rihmer és mtsai, 2002). A védőfaktorok közül a stabil érzelmi, családi és
szociális hátteret, a várandósságot, a gyermeknevelést, a jó egészségi állapotot, valamint a
gyakorló vallásosság szerepét érdemes kiemelni.
Az adott szuicid cselekmény hátterében a fenti okok egyénről-egyénre változó módon
játszanak szerepet, így a háttértényezők felismerése és értékelése kiemelt fontossággal bír,
hiszen ennek alapján kerülhet sor az adekvát lélektani elsősegélynyújtás megtervezésére.
2.3. AZ ÖNGYILKOSSÁGI VESZÉLY LÉLEKTANI HÁTTÉRTÉNYEZŐI ÉS
FELISMERÉSÉNEK NEHÉZSÉGEI
 A fentiek alapján az öngyilkossági veszély vagy kísérlet hátterében számos különböző
pszichopatológiai állapot, vagy mentális zavar állhat, azonban számos olyan lélektani-
kommunikációs szabályszerűség
ismert, mely minden esetben megjelenik a pácienssel való kapcsolatfelvétel során.
Elsőként a lélektani krízis fogalmát fontos bemutatni, mely olyan külső események
hatására kialakult lélektani állapot, melyben az egyén lelki egyensúlyát súlyosan
veszélyeztető körülményekkel kerül szembe, és ezek közelsége mindennél fontosabb
pszichológiai problémává válik számára. Az aktuális helyzetet súlyosbítja, hogy ezeket a
problémákat sem elkerülni, sem az adott időben, illetve a rendelkezésre álló, szokványos
problémamegoldó eszközeivel megoldani nem tudja. Ennek következtében a személyiség
pszichés energiái kimerülnek, integritásának felbomlása indul el, mely öndestruktív
magatartásformák kialakulásához vezethet.
Az öndestruktív viselkedésformák közvetlen lélektani hátterében kulcsszerephez jut a
Ringéi által leírt preszuieidális szindróma. Ez a pszichopatológiai konstelláció mintegy végső
kifutási útja lehet a legkülönbözőbb lélektani okokból és személyiségállapotból származó
öndestruktív folyamatnak. Ebben három jellegzetes tünet jelenik meg. Az első a kognitív
funkciók, az érzelmek és a magatartási sémák dinamikus beszűkülése, mely a személyiség
dinamikáját egyre inkább az önpusztítás felé irányítja. Az elhárító mechanizmusok és az
emberi kapcsolatok beszűkülése jelentős, csökkenti a helyzet megoldásának, valamint a külső
segítség igénybevételének a lehetőségét. Második Összetevője a gátolt és saját személy felé
irányított agresszió. Ennek kialakulásában a személyiséget ért frusztrációk, a saját
sikertelenség miatti bűntudat, illetve ennek következtében kialakuló önbüntető tendenciák, az
emberi kapcsolatokban megjelenő ambivalencia, továbbá az előzőekben említett izoláció ját-
szik jelentős szerepet. Kórjelző szereppel bír a triász harmadik komponense is: a gyakran
igen élénk öngyilkossági fantáziálás, melyben körvonalazódik magának az öngyilkossági
cselekménynek a terve és konkrét végrehajtása is.
Az öngyilkossági krízis felismerésében (20/1. ábra) kiemelt szereppel rendelkezik a cry
for help elnevezésű kommunikációs sajátosság. Mivel az öngyilkossági tett elkövetése előtt
szinte minden ember valamilyen formában jelzi ezt a szándékát, így ez tulajdonképpen
segítségkérésnek tekinthető, mely az öngyilkossági krízisben tapasztalt alapvetően ambiva-
lens lelkiállapot kifejeződése (az öngyilkos nem meghalni akar, hanem másképpen élni). A
cry for help kommunikáció a nyílt segítségkéréstől egészen a rejtett, alig észrevehető, sokszor
az öngyilkosságot elkövető számára is tudattalan jelzésekig terjedhet, vagy akár csak
bizonytalan utalások, fokozatos viselkedésváltozás formájában jelenhet meg. A fentiek
sajátos kommunikációs változásokban érhetők tetten, melyek direkt vagy indirekt módon az
öngyilkossági veszély fennállására utalhatnak (halálvágy és a szuicid
174
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||
. réSz
szándék, terv direkt említése, tagadó nyelvi fordulatok, a megszűnésre és az elmúlásra utaló
kifejezések, illetve ezek szinonimái is; elutazás, elalvás stb.).
A rendelés végén egy középkorú férfi kopogtatott a háziorvosi rendelj lő ajtaján. Elmondta,
hogy már több órája várt, csak közben kiment és a kocsijában üldögélt, mert nagyon zavarta,
hogy sokan vannak a váróban, és azt érezte, hogy mindenki őt nézi. Elgyötört arcvonásai és a
szeme alatt lévő mély árkok éles ellentétben álltak egyébként rendezett külsejével. Az orvos
kérdéséré elmondta, hogy idáig kiegyensúlyozottan éltek feleségével és két egyetemista
gyermekéve! és üzleti vállalkozása is sikeres volt. Az utóbbi időben valami megváltozott és
már nem mennek úgy a dolgok, mint korábban, emiatt állandóan feszült, rosszul alszik,
kimerült „. . .Pedig másra sem vágyom, mint a pihenésre.. . olyan jó lenne egy nagyot aludni,
mért akkor nem fájna semmi.., vagy elutazni, valahova messze, ahol ki tudok kapcsolódni.. .
én csak valami altatót szeretnék, kérem, írjon fel valami olyat, amitől végre jó nagyot
alszom..." Az indirekt szuicid utalások hátterében a háziorvos felismerte a szuicid veszélyt és
a háttérben álló lélektani problémák tisztázása érdekében lehetőséget adott arra, hogy
részletesen is meg tudják beszélni a helyzetet. Ennek során öngyilkossági krízisre derült fény
(a páciens már végrendeletet és búcsúlevelet is írt és eltervezte, hogy az altatókkal és a
napközben vásárolt pálinkával a közeii erdőben végez magával), mely azonnali pszichiátriai
beutalást igényelt. A kéthetes pszichiátriai osztályos kezelés,
majd a három hónapos ambuláns krízisintervenció során megszűntek az öngyilkossági
gondolatok és a páciens visszanyerte pszichés stabilitását. |
A szuicid veszély felismerése kapcsán szót kell ejteni a depressziós hangulatzavar
jellegzetességeiről is, hiszen ez az egyik leggyakoribb mentális zavar mely komoly rizikót
jelent az öngyilkosság elkövetése szempontjából. A szuicid veszély felismerésében a le-
hangoltság, anhedónia (örömtelenség), apátia (közönyösség), anergia (erőtlenség), az
örömképesség elvesztése, illetve különböző vegetatív tünetek (alvás, étvágy és szexuális
funkciózavar, fogyás) mellett a reménytelenség és a halálvágy bír különösen fontos sze-
reppel. A depressziós hangulatzavar hátterében szinte minden esetben meglévő kognitív
torzítások pedig a Beck által leírt, és a depresszióra kór jelző „kognitív triászra", vagyis a
páciens múltról, a jövőről, és önmagáról alkotott koncepcióira vonatkozó kérdésekkel
(például: „visszatekintve az életére> hogyan látja az Ön mögött állá évek eseményeit?" stb.)
deríthetők fel. Öngyilkossági veszély gyanúja esetén minden esetben nagy jelentőséggel bír a
fentiekben részletezett pszichológiai, pszichopatológiai és kommunikációs eltérések pontos
tisztázása.

| Szuicid kísérlet körülményei ■ - módszer, tervezettség, helyszín, segélykérés, búcsúlevél

stb.
Aktuális pszichés állapot
(első interjú és pszichiátriai vizsgálati
lélektani krízis
egyéb pszichés tünetek
Szomatikus állapot vizsgáíata - intoxikációs tünetek, vitális paraméterek

Ringel-féle preszuicidáiis szindróma

- dinamikus beszűkülés
- gátolt és befeié forduló agresszió
- öngyilkosségí fantázia Cry for help kommunikáció (direkt vagy indirekt segélykérés)
Depresszív tünettan
~ Beck-féle kognitív triász (negatív koncepció a múltról, önmagáról és a jövőről)
- reménytelenség
- bűntudat, önvádlás
Szorongásos tünettan
- affektív komponens .
- vegetatív komponens
Impulzivitás
Agresszív, agitált viselkedés
Pszichotikus tünetek
- mikromán téveszmék
- érzékcsalódások
Szuicid rizikó háti ártényezői j (anamnézis és élettörténet) I
Korábi szuicid kísérlet Öngyilkosság a családban Mentális zavarok
-major depresszió
-bipoláris zavar
- szkizofrénia Személyiségzavarok Szerfüggőség (alkohol, drog, dohányzás)
testi betegség (krónikus) Időskor
Negatív életesemények Akut pszichoszociális stresszorok Támogatottság hiánya
(emocionális, szociális)
20/1. ábra
A szuicid veszély hátterének felmérése

20. fejezet AZ ÖNGYILKOSSÁGI VESZÉLY FELISMERÉSE ÉS KEZELÉSE, A KRÍZISINTERVENCIÓ

SZEMPONTJAI
175
0: Milyennek látja az életét?
p: Semmi jóról nem tudok beszámolni, szinte mindent elrontottam az életemben, hibát hibára
halmoztam, soha, semmi sem sikerül nekem. Jobb lenne, ha már nem is élnék, akkor iegalább
nem ártanék senkinek sem.
0: Látom, hogy nagyon elkeseredett. Lehet, hogy már az is megfordult a fejében, hogy jobb
lenne meghalnia? p: Igen, sokszor eszembe jut, hogy mindenkinek könnyebb lenne így. 0:
Eszébe jutott az is, hogy saját kezével vet véget az életének? p: Igen, de nagyon nehéz erről
beszélnem, mert annyira szégyellem, hiszen normális ember nem tesz ilyet. 0 - Ebben a nehéz
helyzetben ez sok embernek megfordul a fejében. Konkrét tervre is gondolt, hogyan vet véget
az életének? p: Igen, a kötél apámnak is bevált, bízom benne, hogy nekem is segíteni fog.
Összefoglalva megállapítható, hogy az öngyilkostsági magatartás mindig egy olyan
sajátos individuális folyamatban bontakozik ki, melynek jellegzetes tünetekkel és
kommunikációs sajátosságokkal bíró stádiumai vannak. Ezen jellemzők felismerésével a
szakember fel tudja mérni a páciens aktuális lélektani állapotát és az adekvát segítő
beavatkozással megelőzhetővé válik az önpusztítás. Az orvos megértő, elfogadó beállítódása
nemcsak a lélektani krízisállapot hátterének tisztázását könnyíti meg, de a teherbíró terápiás
kapcsolat megbízható alapját is képezi, melyben a páciens problémáinak feltárásával és
megbeszélésével az önpusztítás helyett adekvát megoldási lehetőségek körvonalazhatók.
Kiemelésre érdemes, hogy az akut szuicid veszély minden esetben sürgősségi ellátást
igényel (különösen akkor, ha az emocionális beszűkültség a krízisintervenciós szemléletű
beszélgetés során sem oldódik), melyben a legcélravezetőbb az akut pszichiátriai beutalás, ezt
sokszor megkönnyíti a pszichiáterrel való előzetes konzultáció.
3. A lélektani segítségnyújtás - a pszichoterápiás beavatkozás
lehetőségei
Ahogy a bevezetőben már említettük, a mindennapi gyakorlatban az öngyilkossági
veszélyben lévő, vagy öngyilkosságot megkísérlő páciensek elsőként többnyire nem
pszichiáterrel, hanem háziorvosukkal, vagy a szomatikus ellátást végző orvossal (mentőor-
vos, belgyógyász, traumatológus, aneszteziológus) találkoznak. Ilyenkor az akut ellátást
végző kezelőorvos feladata a páciens lelki állapotának mielőbbi pontos felmérése és a további
segítségnyújtás megtervezése. Az együttérző, empatikus kapcsolatfelvétel és pszichés
támogatás az akut szuicid veszély oldásán túl jelentősen javíthatja a páciens későbbi
kezeléssel való
együttműködését. Ez képezi alapját a további pszichoterápiás segítségnyújtásnak. Az akut
segítő beavatkozások nélkülözhetetlen elemei közé tartoznak: az azonnali beavatkozás
szükségessége, a stabilizáció mielőbbi elérése, a megértés elősegítése, a problémamegoldásra
való fókuszálás, valamint az önbizalom, az önelfogadás bátorítása és hiteles támogatása.
3,1. A KRÍZISINTERVENCIÓ ELMÉLETI HÁTTERE
Definícióként megfogalmazva: a krízisintervenció krízishelyzetben történő, a krízisállapot
oldására irányuló olyan segítő, pszichoterápiás jellegű és szemléletű, időben behatárolt,
sürgősségi pszichológiai beavatkozás, mely a pszichoterápia elemeit korlátozott módon ós
mértékben, ehhez a speciális helyzethez adaptált módon alkalmazza.
A krízisterápiák elméleti háttere számos történeti előzményből táplálkozik, és
napjainkban is folyamatosan fejlődik. Az I. és II. világháborúban elszenvedett pszichés-
érzelmi sérülések ellátása során szerzett tapasztalatok jelentették a krízisintervenció alapjait.
Az 50-es és 60-as években Shneidman és Farberow (1957), Caplan (1964), Jacobson (1965)
és Erikson (1968) munkássága nyomán bontakozott ki a lélektani krízis modern koncepciója
(Kézdi, 1995), mely mind a mai napig a krízisterápiák elméleti hátterét alkotja.
A krízisorientált beavatkozások spektrumának végpontjait - a beavatkozás intenzitási
fokának megfelelően - a krízisszupporció („krízistámogatás"), és a krízisintervenció („krízis-
beavatkozás") jelenti. A krí- zisszupporciós beszélgetések során arra törekszünk, hogy a
krízisben lévő klienst támogassuk, erősítsük, megóvjuk a krízis negatív kimeneteleitől és
helyreállítsuk az egyén funkcionalitását, adaptációs képességeit. Ugyanakkor kevéssé
foglalkozunk a krízist kiváltó mélyebb összefüggésekkel, a háttérben álló súlyosabb
személyiségproblémákkal. Ez egyfajta „tűzoltás", a szó szoros értelmében vett „lelki
elsősegélynyújtás", mely átmenet a baráti beszélgetés, a tanácsadás és a professzionális
beavatkozás között, és általában egy-két támogató jellegű találkozást foglal magába. Ezt a
fajta nem-specifikus kríziskezelést tulajdonképpen bárki végezheti, akivel a krízisbe jutott
személy kapcsolatba kerül, így ez az a módszer, amit a sürgősségi orvosi ellátásban is
alkalmazunk, szupporcióhoz tartoznak emellett a külső tényezők megváltoztatására irányuló
törekvések, valamint az aktuális pszichopatológiai tünetek enyhítésére alkalmazott
gyógyszeres kezelés.
Ezzel szemben a krízisintervenció egy sokkal specifikusabb beavatkozás, amikor a krízis
oldása mellett a háttérben álló problémákat, a személy működési zavarainak áttekintését is
magában foglalja. Célja, hogy lehetőséget adjon a személyiség egy, a korábbinál ma
176
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. réSz
gasabb szinten történő integrációjára. A segítő ilyenkor az aktuális helyzet megoldásán
túlmutatva a jövővel is foglalkozik, hiszen törekszik a krízisben lévő személyt felkészíteni a
későbbi, hasonló szituációkkal való megküzdésre.
A krízisintervenció során alkalmazott technikák nagy része átfedést mutat a
pszichoterápiák során használt módszerekkel, a segítő attitűdje is pszichoterápiás jellegű,
ugyanakkor a krízisintervenció elméleti háttere, kontextusa, gyakorlatban történő alkalma-
zásának jellegzetességei különböznek a pszichoterápiák szigorú követelményeitől (Szabó,
2009; Szőnyi és Füredi, 2008). A krízisintervenció nem rendelkezik például önálló
emberképpel, személyiségfejlődési elmélettel, személyiség- és betegségmodellel. Mindazo-
náltal a krízisintervenciónak is van specifikus terápiás és hatásmodellje, gyakorlati
módszertana, sajátos technikai elemei. A krízisintervenció, valamint a pszichoterápiák tehát
eltérnek céljaikban, fókuszukban, kontextusukban, időkereteikben és módszereik egy
részében.
3.2. A KRÍZISINTERVENCIÓ GYAKORLATA
A krízisintervenció célja lelki elsősegély nyújtása, a krízisállapot, a lélektani
beszűkültség, a regresszió oldása, az ineffektív problémamegoldó eszközök helyreállítása, az
alkalmazkodás elősegítése, clZ Grzsl- mi egyensúly és a személyiség funkcionalitásának
visszaállítása az eredeti szintre, vagy magasabb szinten történő integrációja, illetve a jövőbeli
krízisek kialakulásának megakadályozása, prevenciója. Másodlagos célként fogalmazódhat
meg a kliens előkészítése a krízisintervenciót követő pszichoterápiára. így a krízisintervenció
elsősorban arra hányul, hogy a kliens a krízis akut fázisát túlélje, majd a szubakut szakban
helyreálljon, változzon, azt követően tovább fejlődjön, és végül érettebb személyiséggé
váljon a lezajlott krízis által.
A klasszikus krízisintervenció időben maximálisan 6-8 hetet és körülbelül ugyanennyi
találkozást ölel fel, hiszen általában heti egy-két alkalommal találkozunk a klienssel. A
pszichés segítségnyújtás (egyéni krízisintervenció, párkonzultáció, családi intervenció,
csoportterápia) lehetőségei mellett az adek- vátan alkalmazott biológiai, farmakológiai
beavatkozásoknak éppúgy helyük van a krízis ellátásában, ahogy a szociális segítségnyújtás
különböző módozatainak is.
Az orvosi ügyeletet a szomszéd hívta ki, aki nyitva találta a lakás ajta- j ját, a fiatal férfi az
erkélyen dohányzott, nagyon feszült volt és azt \ mondta, hogy ki fog ugrani, és amikor
segíteni akart neki, kiült a ki- j lencedik emeleti lakás erkélykorlátjára. Amikor az orvos
belépett a la- j kásba, rákiáltott, hogy ne jöjjön közelebb és hagyja békén, mert úgy- j is
megöli magát.
j 0: Jó napot kívánok, en vagyok az ügyeletes orvos, azért jöttem, II I hogy segítsek. j
f P: Arra nekem nincs szükségem, úgysem tud segíteni senki, minden-) l kinek jobb lesz, ha
kiugróm és akkor legalább.mindennek vége és j! nem fáj már semmi. j
!| 0: Látom, hogy nagyon zaklatott és kétségbeesett. Biztos valami na-1 jj gyon rossz dolog
történt Magával, szeretném, ha elmondaná mi tör-1 jj tént.
íj P: Nincs értelme, már mindenen túl vagyok, hagyjon magamra, kiug- í ! rom és kész. j
0: Tudom, hogy nagyon nehéz helyzetben van és azt érzi, hogy ezen í ; nem lehet segíteni.
Nem tudom mi történhetett, de biztos borzasztó j dolgokon ment keresztül, szeretném, ha
elmondaná mi történt. j P: Hagyjon békén és ne jöjjön közelebb, mert ugrom, j!
0: Én nem akarom bántani, segíteni szeretnék, mert érzem, hogy ne-ii
i héz helyzetben van. j IIP: Maga nem tud semmit, és nem is fog,
mert nem lehet erről beszél-! | ni, főleg nem egy idegennel. í
ii 0: Nagyon örülnék, ha azért megpróbálná. Látom elaludt a cigarettá- j| ja, adjak tüzet?
!! P: Nem kell, ez úgyis az utolsó cigim volt. jj 0: Akkor gyújtsunk rá, megkínálhatom? jj
Ezután a páciens kivett egy szálat az orvos dobozából, rágyújtottak, || majd az orvos becsukta
az ajtót. Leültek egymással szemben, majd a ; páciens sírni kezdett. Az akut életveszély
megszűnése után kezdetét \ vette a krízisintervenció. Ennek során a páciens elutasító
magatartá- j sa oldódott és együttműködött a pszichiátriai osztályra való száSlítá- i sában,
ahol az adekvát kezeles hatására pszichés állapota stabilizál í lódott. |
A krízisintervenció folyamatában egy bevezető,: egy középső munkafázist, valamint egy
befejező fázist különíthetünk el (Golan, 1987; Bakó, 1996; Szabó, 2009). A bevezető fázist a
kapcsolatteremtés, a helyzet definiálása, az impressziókeltés, a bizalom kiala-v kítása és a
probléma felvázolása jellemzi általában. A segítői attitűd aktív, elfogadó, a szakasz célja a
lelki munkára való előkészítés. A segítő az első időszakban odaforduló, szupportív attitűdöt
mutat, kielégíti a kliens nagyfokú ventilációs igényét, illetve dependen- cia- és
megkapaszkodás! szükségletét. Ebben az időszakban a kliens bizalmának megnyerése a
legfontosabb feladat, hogy a kliens érezze, megértő segítővel került kapcsolatba akinek - bár
idegen számára - beszámolhat legbelsőbb fájdalmáról, kudarcairól, gyengeségeiről. Ez igen
nagyfokú érzelmi odafordulást, odaadást igényel és így komoly megterhelést is jelent, hiszen
a krízisben lévő beszűkült és dezintegrálódott személyisége egyfajta „én-transzfúziót"igényel
a segítő részéről. Másrészről a „konténer" funkció - melynek során a segítő befogadni,
tartalmazni képes a kliens fájdalmát, veszteségét - szükséges az alapvető bizalom
kialakulásához és ahhoz, hogy ez (a segítő által ideiglenesen befogadott és átélt tartalom) a
későbbiekben újra felszínre hozható, közösen feldolgozható és újrafogalmazható legyen. A
kezdeti időszakra jel
20. fejezet AZ ÖNGYILKOSSÁGI VESZÉLY FELISMERÉSE ÉS KEZELÉSE, A KRÍZISINTERVENCIÓ
SZEMPONTJAI

■ 177
lemző segítői „holding" funkciót a segítő a bizalomteli odafordulása biztosítja, a
segítségnyújtás lehetőségét és esélyét kínálva, így tartja meg a klienst a kapcsolatban és
egyúttal az életben is. Ezt tovább segíti a segítő magatartásban a rogersi változók
alkalmazása, különösen a teljes elfogadás, megértés, támogatás, megnyugtatás és bátorítás,
valamint a dependenciaigény kielégítése, vagy akár konkrét tanácsok adása.
j p: Nem bírom tovább, olyan fáradt vagyok, csak aludni szeretnék, tud | valamilyen jó
gyógyszert?
10: Szívesen segítek, tudom, hogy nagyon fáradt, hiszen annyi minde- jnen ment keresztül.
j p: De nekem olyan kell, hogy sohase ébredjek fel többet. Sok gyógy- ] szer kell ehhez? Fel
tud annyit írni? 10: Mostanában sokat szokott gondolni a halálra? ■ [ P: Igen, egyre többet és
ez nagyon vonzónak tűnik, mert mindent | megold.
: 0: Az is eszébe jutott* hogy kárt tegyen valahogy magában? | P: Igen, de ezt nagyon
szégyellem, hiszen olyan önző dolog, hiszen én megszabadulok a terhektől, de mi lesz a
gyerekeimmel? 0: Ebben a gyötrő helyzetben sok minden eszébe jut az embernek, amitől
megkönnyebbülést remél. És arra is gondolt, hogyan végez magával?
P: A gyógyszer olyan egyszerűnek látszik, hiszen csak álomba merülök és minden rossznak
vége, de nem tudom, hogy elég-e az, ami otthon van. És nagyon félek, mi lesz, ha mégis
felébredek. 0: Volt már korábban öngyilkossági kísérlete? P: Nem, soha, de egyszer már
összegyűjtöttem a gyógyszereket, de aztán nem mertem bevenni. 0: És most mást is
tervezgetett?
P: Igen, a padláson találtam egy jó vastag kötelet és kötöttem rá egy csomót, az biztos nem
fog kioldódni. Erre is a nagyapám tanított, neki bevált. Iszonyú volt, amikor felakasztotta
magát és én találtam meg.;. . . -
A fentiek alapján tehát a folyamat kezdetén inkább a támogatás technikáját alkalmazzuk,
míg később egyre inkább - már nemcsak az eredeti helyzet visszaállítását, hanem a
személyiség fejlődését is elősegítő - krízisterápiás elemek kerülnek előtérbe.
A krízisintervencióra mindig sürgősségi helyzetben kerül sor, a lelki egyensúlyt vagy akár
életet fenyegető negatív következmények veszélye különös súlyt ad az első találkozásnak.
Ehhez hozzájárul az is, hogy a beszélgetés elején nem tudható: vajon több találkozásra is
lehetőség nyílik, vagy pedig ez az egyetlen alkalom a segítségnyújtásra. Mindezek rendkívül
összetett feladat elé állítják a segítőt. A kapcsolatfelvétel során sok esetben ambivalenciával,
esetleg elutasítással szembesülhetünk. Ilyenkor ennek feloldása kerül a beszélgetés
fókuszába, mivel a közvetlen veszélyeztető lelkiállapot miatt a segítőnek mindenképpen meg
kell nyernie kliensét a kapcsolat számára. Az első találkozás alkalmával a. kapcsolat kialakí
tása mellett fel kell mérnünk a krízis súlyosságát és az aktuális pszichopatológiai állapotot is,
hogy megbízható támpontokat nyerjünk a további kezelés megtervezéséhez. Ebben a
depresszió, a szorongás mértéke, az esetleges impulzív vonások felismerése, valamint az akut
szuicid gondolatok, késztetések, vagy akár konkrét tervek felismerése és megbeszélése a
legfontosabb. A szélsőséges, időnként a környezettel kapcsolatos ellenséges érzelmek
megfelelő kezelése, valamint a kliens részéről nem ritkán megjelenő kezdeti elutasítás és
ellenségesség megértése és tolerálása a már említett rogersi változók segítségével történik. A
reális kapcsolat kialakulásának és a segítségnyújtásnak alapja az aktuális helyzetben való
részvétel, az érzelmi terhek átmeneti megosztása, illetve a kliensért érzett felelősség vállalása.
 A kapcsolatfelvételt követően kezdődik a tulajdonképpeni munkafázis, mely három részre
bontható. Az elsőt a monologizálás, az ambivalencia, a helyzet „megértése" uralja.
Középpontban a kiváltó esemény, a korábbi megküzdési stratégiák, a támogató rendszer
feltérképezése állnak. A második alegységet a párbeszéd, a lehetséges alternatívák
kidolgozása, értékelése, tesztelése jellemzi. Cél az adaptívabb megküzdési mechanizmusok
facilitációja, a kliens aktivitásának növelése, a régebbi hatékony és az új, innovatív stratégiák
elősegítése. A harmadik alfázis a „megoldás" fázisa, melyben a preformált döntések megerő-
sítése, a kivitelezés módszerei és eszközei kerülnek megbeszélésre.
Amint a kliens beszűkültségének csökkenése lehetővé teszi, úgy a jelen helyzet
eseményeiről figyelmünket a krízishelyzetet közvetlenül megelőző és kiváltó eseményekre
irányítjuk. Azt a kérdést próbáljuk meg minél részletesebben felderíteni, hogy miért is történt
az, ami történt, vagyis mi vezetett valójában a krízishez. Ehhez legtöbbször nem elég a
konkrét történések megbeszélése, hanem 3.Z IS szükséges, hogy a manifeszt események
mögött húzódó látens intra- pszichés és interperszonális dinamika élettörténeti aspektusainak
és a hibás, inadaptív problémamegoldó mintáinak megértése is. A szupportív visszajelzések,
tisztázó kérdések és az összefüggések megértését és újrakeretezését és az énrészesség
vállalását célzó óvatos interpretációk egyaránt arra irányulnak, hogy a krízisben lévő egyfajta
kognitív önreflexív tanulási folyamat által el tudjon jutni előbb az intellektuális, majd érzelmi
belátáshoz, valamint a hibás, vagy inadaptív problémamegoldó mechanizmusok korrek-
ciójához.
A krízisintervenció befejező szakaszában a termináció, a leválasztás, a helyzet értékelése,
a jövő újradefiniálása, pozitív anticipációja történik, felelevenítve a gyakorlati teendőket,
illetve kiemelve a krízis promotív aspektusát, a kedvező változásokat, valamint a további
segítségnyújtás és a jövőbeli segítség
178 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RÉSZ
kérés lehetőségeit. Ekkor már egyre inkább a segítségkérő önállósodási törekvéseinek
erősítése áll a középpontban, a konkrét tanácsok helyett a preformált döntések megerősítésén
keresztül.
Kiemelésre érdemes, hogy a krízisben lévő lelkiállapotát sajátos regresszió jellemzi,
melynek egyik leglényegesebb vonatkozása a krízisben lévő személy fokozott
szuggesztibilitása. Éppen ezért gyakran javaslatokat, sőt utasításokat is adnunk kell a
kliensünknek,. hogy például a találkozás után mit csináljon, kivel találkozzon, hova menjen,
és akár arra is szükség lehet, hogy pontosan megtervezzük, hogyan fogja eltölteni idejét a
következő találkozásunkig, mert a regresszió miatt erre aktuálisan képtelen. Időnként konk-
rét, a jelen időre és helyzetre vonatkozó életvezetési tanácsokkal, javaslatokkal is ellátjuk.
Emellett hangsúlyozzuk a klienst körbevevő szociális közeg megtartó szerepét, hogy a kliens
milyen fontos - nemcsak számunkra, hanem a környezete, a családja, a barátok, az ismerősök,
munkatársak számára is.
0: Tudom, hogy sok nehéz dolgon van túl, nagyon jó, hogy meg tudta ezeket osztani velem.
Hogy érzi most magát?
P: Nem is tudom, olyan üres vagyok, mintha minden élet kiszállt volna belőlem. | 0:
Tudom, hogy nagyon felkavaró volt ezekről beszélni. Mit fog most ! csinálni?; j P:
Fogalmam sincs. Legszívesebben aludnék egy nagyot, olyan fá- J radt vagyok.
0: Nagyon jó ötlet, olyan elgyötörtnek látszik, akkor buszozzon haza 1 és feküdjön le aludni.
Mikor szokott reggel kelni általában? j P: Általában 6-kor, de holnap nem megyek dolgozni,
lehet, hogy | megint egész éjjel hánykolódni fogok. j
0: Ezzel nem lesz gond, végig fogja aludni az éjszakát. És reggel, j amikor felébred, készítse
fel a gyerekeket a napra, indítsa el őket az! iskolába. Utána mit fog csinálni? J
P: Nem tudom, annyi dolgom lenne, be kell vásárolnom, mert nincs 1 otthon semmi, meg
még fel kell ugranom anyámhoz is. i
0: Jó, tervezze meg a napját, de ne vállaljon tú! sokat, mert sok pihenésre van szüksége. És
hívjon fel reggel, amikor felébredt, délután j pedig várom,
J P: Jó, itt leszek. í
! 0: Ha meglátogatta az édesanyját és megebédelt, üljön fel a buszra, j | és én itt fogom várni,
úgy, mint most. j
S ÖSSZEFOGLALÁS
Lélektani válsághelyzetben lévő, vagy öngyilkosságot megkísérelt páciensek nagyon gyakran
részesülnek egészségügyi ellátásban. Ezért az alap- és sürgősségi ellátásban dolgozó
szakemberek számára kiemelt fontossággal bír, hogy rendelkezzenek azokkal a készségekkel
és képességekkel, melyek segítséget nyújtanak ezen páciensek adekvát ellátásában. Ez az
állapot minden esetben akut életveszélyt jelent. A sürgősségi lélektani elsősegélynyújtás
nemcsak ennek (meg)oldását jelenti, de a terápiás kapcsolat megalapozása és így a további
pszichoterápia eredményességének javítása szempontjából is kulcsfontossággal bír.
A fentiek miatt minden szakembernek ismernie kell a lélektani krízis fogalmát és tüneteit
(preszuicidális szindróma, cry for help kommunikáció), valamint a szuicid viselkedés hátterét
és a segítő magatartás legfontosabb gyakorlati összetevőit. A kapcsolatfelvétel során a rogersi
beállítódás (empátia, elfogadás) mellett a segítő részéről olyan technikai elemek alkalmazása
is elengedhetetlen, mint a megértés, kongruens kommunikáció, aktív szerepvállalás az interjú
irányításában, remény közvetítése, érzelmi támogatás, a páciens szélsőséges érzelmeinek
kezelése, és a negatív viszonyulásának, indulatainak tolerálása. A krízisintervenció kezdetén
a szupportív attitűd, a konténer és holding funkció, a kliens nagyfokú ventilációs igényének,
illetve dependencia- és megkapaszkodási szükségletének kielégítése áll előtérben a páciens
bizalmának elnyerése érdekében. Később egyre inkább szerephez jutnak a helyzet
tisztázására és megértésére irányuló intervenciók (klarifikáció, értelmezés, újrakeretezés,
kognitív és érzelmi belátás, önreflexió növelése), majd a befejezés során az önállósodás
támogatásával és a preformált döntések elősegítése révén a jövő újradefiniálása is lehetővé
válik. A krízis oldásával párhuzamosan alapvető fontosságú a háttérben álló
20. fejezet AZ ÖNGYILKOSSÁGI VESZÉLY FELISMERÉSE ÉS KEZELÉSE, A KRÍZISINTERVENCIÓ
SZEMPONTJAI
■ 179
lélektani eltérések és -személyiségjellemzők részletes felderítése (depresszió, szorongás,
reménytelenség, beszűkültsóg, impulzivitás, szuicid fantáziák, szuicid tervek, énvédo és
coping mechanizmusok], hiszen csak ezek alapján válhat lehetővé a további segítségnyújtás
(ambuláns vagy osztályos pszichiátriai ellátás, vagy más segítő szolgálatokhoz való irányítás)
megtervezése és szervezése.
f KÉRDÉSEK
1. Miben hasonlít és miben különbözik a krízisintervenció a pszichoterápiás be-
avatkozásoktól általában?
2. Ismertesse a lélektani krízis és a preszuicidális szindróma tüneteit és kommunikációs
jellemzőit!
3. Ismertesse a krízisintervenció előzményeit és formáit!
4. Miben különbözik a krízisintervenció más pszichoterápiáktól?
5. Ismertesse a krízisintervenció céljait és szakaszait!
6. Milyen terápiás technikákat használunk a krízisintervenció során ?
IRODALOM
2. Bakó, T. (1996). Verem mélyén ~ Könyv a krízisről. Budapest: Cserépfalvi.
2. Caplan, G. (1964). Principles ofpreventive psychiatry. New York: Basic Books.
3. Erikson, E.H. (1968). Identity: Youth and crisis. New York: W.W. Norton.
4. Golan, N. (1987). Crisis theory. In: Social work treatment. Turner, F. (szerk.), New
York: Free Press.
5. Jacobson, G. (1965): Time-limited crisis therapy. American Journal of Psychiatry,
121, 1176-1182.
6. Kézdi B. (1995). A negatív kód. Pécs: Pro Pannónia.
7. RihmerZ., Belső N., Kiss K. (2002). Strategies for suicide prevention. Current
Opinion of Psychiatry, 15, 83-87.
8. Rihmer Z., KantorZ., RihmerA., Seregi K. (2004). Suicide prevention strategies ~ a brief
review. Neuropsychopharmacologia Hungarica, 6, 195-199.
9. Shneidman, E., Farberow, N. (1957): Clues to suicide. New York: McGraw-Hill.
10. Szabó P. (2009): Krízisintervenció. In: Füredi)., Németh A., Tariska P. (szerk). A
pszichiátria magyar kézikönyve (627-636). Budapest: Medicina.
11. Szőnyi G., Füredi J. (szerk). (2008). A pszichoterápia tankönyve. Budapest:
Medicina.
AJÁNLOTT IRODALOM
1. Argelander, H. (2006): Az első pszichoterápiás in terjú. Budapest: SpringMed Kiadó.
2. Csürke j, Vörös V, Osváth P„ Árkovits A. (szerk.) (2009). „Mindennapi kríziseink" - A
lélektani krízis és a krízisintervenció kézikönyve. Budapest: Oriold és Társai Kiadó.
3. Fekete S. (1999): Első találkozás krízispácienssel. In: Kállai)., Gál B. (szerk.), Az első
találkozás jelenségvilága a segítő kapcsolatban. Budapest: Janus/Osiris.
4. Fekete S., Osváth P. (2004). Az öngyilkosság - Az öröklődéstől a kultúráig. Pécs: Pro
Pannónia.
5. Hajduska M. (2008). Krízislélektan. Budapest: ELTE Eötvös Kiadó.
6. Kóczán Gy. (1991): Az első interjú dinamikája és tartalma. In. Kállai J., Gál B. (szerk.),
Az első találkozás jelenségvilága a segítő kapcsolatban. Budapest: Janus/Osiris.
7. Osváth P., Fekete S. (2008). Az öngyilkossági kísérletet követő orvos-beteg találkozás
kommunikációs sajátosságai. In: PillingJ. (szerk.), Orvosi kommunikáció. Második,
átdolgozott kiadás. Budapest: Medicina.
8. Vörös V., Osváth P., Tényí T. (2011). Sürgősségi pszichiátria - pszichiátriai sürgősségi
állapotok. In: Németh A., Füredi J. (szerk.), A magyar pszichiátria rövidített kézikönyve.
(575-614). Budapest: Medicina.
A szomatizáció pszichoterápiája
Purebl György, Pilling János
fejezet
1. Bevezetés
A 42 éves férfibeteget alhasi panaszok, gyakori hasi fájdalom, puffadás, gyakori híg
székletürítés miatt küldik az egyik gasztroenteroló- giai központ járóbeteg rendelésére. Az
anamnézis felvételekor kiderül, hogy a beteg panaszai 5 éve állnak fenn, számos kivizsgálás,
2 esetben kolonoszkópia is történt, melyek organikus eltérést nem igazoltak. A beteg kb. 40
oldalnyi orvosi papírral érkezik, elmondja, hogy panaszai miatt „szinte létezni sem tud", elete
elromlott, karrierjét folytatni nem tudja. Panaszairól igen hosszan beszél, számos apró rész-
letre felhívja a figyelmet - a kivizsgálás során ugyanakkor most sem sikerül szervi eltérést
találni. A beteg számára a gasztroenterológus felveti a pszichiátriai konzílium lehetőségét,
amelyre a beteg nagyon felháborodik, elmondja, hogy neki semmi pszichológiai panasza
nincs, viszont fáj a hasa, amire, úgy látszik, az orvosok semmilyen megoldást nem tudnak.
Ennek ellenére beleegyezik a konzíliumba.
A jelenlegi diagnosztikus rendszerek (BNO-X, DSM-IV) több különböző zavar
formájában (krónikus fájdalom zavar, szomatoform vegetatív diszfunkció, szomatizációs
zavar, irritábilis bél szindróma stb.) írják le a szervi okokkal nem magyarázható testi pana-
szokat, vagyis a szomatizáció jelenségét, és maga a szóhasználat sem következetes a mai
orvosi gyakorlatban. A közeljövőben a diagnosztikus rendszerek megújítása kapcsán a
kategóriák leegyszerűsítése várható, és a szomatizáció feltehetően a fejezetben tárgyalt
multidimenzionális tünetek gyűjtőfogalmává válik (DeGucht és Maes, 2006). A
szomatizációs panaszok gyakori problémát jelentenek az orvostudomány csaknem minden
területén. Mivel organikus ok nem tárható fel, az ezekre irányuló kezelések is értelmetlenek,
a farmakoterápia pedig az esetek zömében önmagában nem hoz áttörő eredményt. A
szomatizációs panaszok hatékony kezelése a kivizsgálások kezdetétől alkalmazott specifikus
kommunikációs technikákkal és pszichoterápiás vezetéssel lehetséges.
2. Epidemiológia és klinikai jellemzők
2.1. EPIDEMIOLÓGIA
A szomatizáció gyakori betegség. Egy háziorvosi alapú felmérésben a praxisban
megforduló betegek 22,1%-a merítette ki a szomatizációs zavar kritériumait (Fink és mtsai,
1999). Egyéb közösségi vizsgálatok 6-36%-ra teszik a különböző szomatizációs jellegű
panaszok gyakoriságát, melyeknek csak kis százalékában születik végül specifikus diagnózis
(Mayou és- Farmer, 2002). A szomatizációs zavart sokáig vi-: szonylag kevés figyelem övezte
az epidemiológiában és a terápiás kutatásokban, annak ellenére, hogy az- orvosi praxis
számos területét (családorvoslás, belgyógyászat, neurológia) nap mint nap terhelő hétköz-:
napi problémáról van szó.
2.2. KLINIKAI JELLEMZŐK ÉS HÁTTÉRTÉNYEZŐK
a A szomatizáció tárgykörébe azok a krónikus testi panaszok (fájdalmak, diszkomfort, a
vegetatív funkciók zavarai) tartoznak, melyek mögött nem áll testi betegség vagy
funkciózavar, vagy ha fennáll organikus probléma vagy elváltozás, az nem indokolja a
panaszok súlyosságát, a A betegnek a panaszok éppen olyan szenvedést és funkciózavart
okoznak, mintha valóban súlyos testi elváltozásai lennének, a A betegek nem
szimulálnak, tüneteiket önszántukból előidézni vagy csökkenteni nem képesek, sokkal
inkább a tünetekkel kapcsolatos teljes tehetetlenség jellemzi őket. b A panaszok
hátterében pszichoszociális tényezők tárhatók fel. Ilyen tényezők lehetnek: traumák (pl-
gyermekkorban vagy a jelen élethelyzetben elszenvedett bántalmazás), a stressz és az
azzal való
21. fejezet A SZOMATIZÁCÍÓ PSZICHOTERÁPIÁJA
1 181
megbirkózás egyensúlyának felbomlása, kognitív tényezők: a panaszokkal és betegségekkel
kapcsolatos hiedelmek és percepció, valamint az úgynevezett betegségviselkedés - mindazok
a viselkedések, amelyek a panaszokkal kapcsolatban alakultak ki (pl. a tünetek folyamatos
keresése és figyelése), illetve - részben - a panaszok leküzdését szolgálják.
2.3. JÁRULÉKOS TÜNETEK ÉS VISELKEDÉSEK *
« Fokozott önmonitorozás, testi tünetek figyelése és keresése.
* A testi tünetek és (vélt) következményeik miatti aggódások.
a Egyre passzívabb életmód kialakítása - a hétköznapi tevékenységek háttérbe szorulása és
elmaradása, miközben a beteg egyre több időt tölt a betegségével (információkat gyűjt,
orvosokhoz jár, könyveket, az Internetet bújja, saját magát figyeli, alternatív
gyógymódokat keres). « A hétköznapi stressz kezelésére szolgáló készségek
elégtelensége.
2.4. A SZOMATIZÁCÍÓ ÉS A HIPOCHONDRIÁZIS KAPCSOLATA
A szomatizációval szoros kapcsolatot mutat a hi- pochondriázis (egészségszorongás-
zavar). Míg azonban a legtöbb szomatizációs zavarban a konkrét szenvedést okozó testi
tünetek dominálnak („nem tudom, mi bajom van, de nagyon szenvedek..."), hipochond- riázis
esetén a szubjektív szenvedés legfőbb forrása a szorongás valamilyen veszélyes betegség
meglététől vagy kialakulásától („attól félek, hogy rákos vagyok..."). A hipochonder beteg
elsősorban azért fordul orvoshoz, hogy megnyugtassák, nincs komoly betegsége.
Szomatizációban a megnyugtatás keresése mellett a betegek testi panaszaikra is megoldást
keresnek. Mindezek miatt a gyakorlatban a szomatizáció és a hipochondria fenti didaktikus
elkülönülése általá- ban nehezen valósítható meg.
2.5. A SZOMATIZÁCIÓ TERÁPIÁJÁNAK ALAPELVEI
A Az esetleges komorbid betegségek kezelése. Szomatizáció esetén ennek alapját sokszor
képezhetik valódi testi betegségek, de ezek nem indokolják a panaszok intenzitását és a
szubjektív szenvedés fokát (pl. egy megfelelően kezelt hipertónia a fejfájás súlyosságát,
vagy jelentéktelen csigolyamesze- sedés a súlyos alsó deréktáji fájdalmakat). Gyakori
komorbid betegségek a depresszió és egyes szorongásos zavarok is (pl. pánikbetegség). A
szomati- záló betegeknél mindig keresni kell ezek tüneteit, és fennállásuk esetén az
ezekre vonatkozó irányelveknek megfelelően kell kezelni őket.
B Pszichoedukáció, nem specifikus pszichoterápiás
hatású beavatkozások. C Kognitív viselkedésterápia, illetve egyéb specifikus pszichoterápia
D Kiegészítő kezelések. Fájdalommal járó szomatizációs zavarokban a gyógyszerabúzus
elkerülése miatt szigorú kontrollal időhatárosan alkalmazott gyógyszeres fájdalomcsillapítás,
illetve diétás és életmód tanácsadás (Mayou és Farmer, 2002).
3. Pszichoterápiás beavatkozások szomatizációs zavarokban
3.1. PSZICHOEDUKÁCIÓ, NEM SPECIFIKUS,
PSZICHOTERÁPIÁS HATÁSÚ BEAVATKOZÁSOK
3.1.1. A testi panaszok pszichés hátterét elfogadhatóvá tevő kommunikáció a kivizsgálások
kezdetétől
A kivizsgálás kezdetétől hangsúlyozzuk a betegeknek, hogy a panaszai nem feltétlenül
testi betegségekkel függnek össze, és lehetséges, hogy nem találunk majd semmit a
kivizsgálás során, mert a panaszok éppúgy összefügghetnek pszichés okokkal is, mint
betegségekkel.
Hangsúlyozzuk, hogy a testi elváltozás nélküli testi panaszok hétköznapiak, és nem csak a
lelkileg problémás emberekre jellemzőek. Hangsúlyozzuk azt is, hogy a test és a lélek
elválaszthatatlan, és hogy a pszichológiai tényezők figyelembe vétele természetes része az
orvosi gyakorlatnak.
A kivizsgálás egyes lépéseinél magyarázzuk el, milyen célból végezzük a vizsgálatot, és
ha lehet, mindig becsüljük meg, mekkora a valószínűsége annak, hogy valami kórosat
találunk.
3.1.2. Megnyugtatás és a kivizsgálások eredményeinek elmagyarázása
A kivizsgálás után (amennyiben a szomatizáció diagnózisa megerősítést nyert)
hangsúlyozzuk, hogy az, hogy a panaszok hátterében nem találtunk organikus elváltozást,
mindennapos, jól ismert dolog.
Kerüljük a „nincs semmi komoly baja" megnyugta- tás-formulát, hiszen a beteg számára
a panaszok nagyon is valóságosak és szenvedést okoznak.
Nagyon fontos, hogy hétköznapi példákkal elmagyarázzuk, hogyan függhetnek Össze
testi történések lelki dolgokkal és a stresszel (pl. közbeszéd szófordulatai: „összeszorult a
gyomra az izgalomtól", „majd be...t ijedtében", „ne szólj szám, nem fáj fejem", „nagyon fáj
nekem, hogy ezt mondtad"). Kérdezzünk rá
182
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZÍC H OTER API AJ A AZ ORVOSI GYAKORLATBAN
III. rész
ezzel kapcsolatos saját tapasztalatokra (szokott-e vizsga előtt hasmenése lenni, tudja-e, mik
az idegesség testi jelei) és a stresszre! A stresszel való kapcsolat körüljárása különösen
fontos, mert a stressz kezelése fontos lépés a panaszok leküzdésére.
3.1.3. Egyéb nem specifikus és kiegészítő módszerek
 A betegek nagy részének panaszai nem múlnak el pusztán a megnyugtatástól, és első
körben számos aspecifikus technika bevetése sikeres lehet, melyeket az alábbiakban sorolunk
fel.
A A beteg félelmeinek átbeszélése. Az egyszerű megnyugtatás sokszor kevés, mert számos
félelem félreértésekből, vagy tévhitekből táplálkozik (pl. „az MR-vizsgálatot
rákgyanúban kell elvégezni"). Sokszor a beteg megfelelő informálásával sem oldható a
szorongás, ilyenkor kognitív terápiás technikák alkalmazására is szükség lehet. B A beteg
támogatása abban, hogy fokozatosan térjen vissza megszokott hétköznapi aktivitásaihoz.
Célja a betegviselkedés fokozatos leépítése. C Támogatás a beteg hétköznapi
nehézségeinek megoldásában, akár családtag bevonásával. Célja a mindennapi
feszültséget kialakító helyzetek megoldásának elősegítése. D Stresszkezelő készségek
tanítása. Szomatizációs zavarokban szenvedő betegekre általában jellemző, hogy
szegényes stresszkezelési készségekkel rendelkeznek, így ezek fejlesztése hosszú távon
segíti a betegeket a hétköznapi feszültséget okozó helyzetek megoldásában. E Relaxációs
módszerek megtanulása. Amellett hogy a relaxáció kiváló hétköznapi stresszkezelő
módszer, segít a vegetatív idegrendszerhez kapcsolódó panaszok kontrolljában is.
Azonban pusz
tán a relaxáció megtanítása a legtöbb esetben nem elég a szomatizáció kezeléséhez.
F Sok esetben szükség van gyógytornász és/vagy dietetikus bevonására és segítségükkel
egyéni mozgás- és táplálkozási program kialakítására. Célja részben az, hogy közvetlenül
csökkentse a panaszokat (mozgásszervi panaszok esetén a gyógytorna, irritábilis bél
szindróma esetén a diéta), részben pedig a gondolkodás betegségközpontúból
egészségközpontúba fordítása, a tüneteket folyamatosan kereső és kontrollálni próbáló
aktivitások egészségfejlesztő aktivitásokkal való lecserélése.
G Kiegészítő kezelésként, különösen krónikus fájdalommal járó, vagy depresszióval szövődő
esetekben nagy segítséget jelenthet a gyógyszeres kezelés: antidepresszívumok
alkalmazása. Ugyanakkor fontos megemlítenünk, hogy az antidepresszívumok
hatékonyan javítják a hangulatot és a fájdalomtüneteket, de a szomatizációhoz társuló
gondolkodásmódot és komplex betegvíselkedést önmagukban nem változtatják meg.
3.2. SPECIFIKUS PSZICHOTERÁPIÁS BEAVATKOZÁSOK
A szomatizáció pszichoterápiái közül az általános orvosi gyakorlathoz leginkább
illeszkedő kognitív viselkedésterápiát részletezzük az alábbiakban.
3.2.1 A szomatizáció kognitív viselkedésterápiás modellje
A szomatizáció kognitív viselkedésterápiás modelljét az 21/1. ábrán foglaltuk össze.
A szomatizációs zavarok közös meghatározó tényezői az alábbiak:
A panaszok katasztrofizálása az ezzei kapcsolatos negatív érzelmek fokozódása
Passzivitás Panaszokra fókuszált figyelem;
TESTI PANASZOK
Rosszabb életminőség, csökkent fájdalomküszöb, ill, csökkent ingerküszöb a testérzetekkel
kapcsolatban
21/1. ábra
A szomatizáció kognitív modellje
21. fejezet A SZOMATIZÁCÍÓ PSZICHOTERÁPIÁJA
1 183
A) A tünetekkel kapcsolatban szorongásos gondolatok jelennek meg, a tünetek veszélyessége
vagy megalázó volta túlértékelődik (katasztrofízálás).
B) Emiatt a beteg egyre többet foglalkozik a tüneteivel, folyamatosan figyeli saját magát, az
élet egyéb területeit (szórakozás, szabadidős tevékenységek, egyes munkaterületek)
elhanyagolja vagy alárendeli a betegségnek. Emiatt a beteg egyre inkább izolálódik, és
szociális sikeressége csökken. ^
C) A fokozott odafigyelés és a szorongások miatt a fájdalomküszöb és a testérzetekkel
kapcsolatos ingerküszöb csökken.
D) Az ingerküszöb-csökkenés miatt a fájdalom és az egyéb tünetek szubjektíve felerősödnek,
és ez tovább fokozza a szorongásokat és a katasztrofizáló gondolkodást. Ezzel tovább
erősödik'a katasztrofízálás - Önmegfigyelés - további ingerküszöb-csökkenés és
tüneterősödés önrontó köre.
■ E) Megnyugtatás-kereső viselkedés. A betegek szoronganak attól, hogy panaszaik
valamilyen komoly betegség jelei, és részben azért járnak orvoshoz, hogy megnyugtassák
őket. Mivel azonban a panaszok a vizsgálatoktól függetlenül fennállnak (az első 4
pontban részletezett modell miatt), a megnyugtatások értéke folyamatosan csökken, és
végül az egészségügyi rendszerrel kapcsolatos bizalmatlanság fejlődhet ki („nem tudják
megállapítani, mi bajom van...").
A szomatizációs zavarok többségükben konkrét testi elváltozással járó betegséggel
kezdődnek (pl. az irritábilis bél szindróma egy akut enterális infekcióval, a fájdalomzavarok
valamilyen konkrét nociceptív fájdalommal járó állapottal), az idő előrehaladtával azonban az
eredeti probléma általában meggyógyul, a tünetek azonban továbbra is fennállnak. Ennek oka
az, hogy a tünetekhez előbb-utóbb szorongásos gondolatok asszociálódnak, és beindul a
fentiekben részletezett önrontó kör.
A pszichoterápia céljai:
■ a tünetekkel való foglalkozás felszámolása,
a
a tünetekkel kapcsolatos szorongások csökkentése a katasztrofizáló gondolkodás
csökkentésével,
■ a betegségközpontú gondolkodás egészségközpontúvá fordítása: a tünetek keresése
helyett pozitív egészségmagatartás (pl. egészséges életmód) megvalósítása.
3.2.2, A terápia felépítése
Az első és legfontosabb feladat a testi panaszok pszichés hátterét elfogadhatóvá tévő
kommunikáció a beteggel való kapcsolatfelvételtől kezdve (3.1.1. alfejezet) és mindazok az
aspecifikus beavatkozások, amelyeket a 3.1. alfejezetben részleteztünk. A további specifikus
lépéseket az alábbiakban olvashatjuk, azonban fontos, hogy a 3.2.2.2. pontot (a gondolko
dással való foglalkozást) sokszor a terápia legelején el kell kezdeni, mert a betegek kezdetben
nem hiszik el, hogy panaszaik nem testi eredetűek, ezért vonakodnak a pszichológiai
módszerektől.
■ Tünet- és viselkedósmonitorozás kialakítása.
■ A katasztrofizáló gondolkodás újrastrukturálása.
* A tünetekkel való foglalkozás és a megnyugtatás-keresés napi idejének fokozatos
csökkentése, helyette aktív egészségmagatartás és hétköznapi életvitel kiépítése, a
Stresszkezelő technikák megtanítása.
3.2.2.1. Tünet- és viseikedésmonitorozés kialakítása
Célja a tünetek szubjektív élményének objektív adatokba fordítása, a terápiás haladás
monitorozása, valamint az alábbiak objektív bizonyítása: ° a tünetekre fordított idő és a
tünetek erőssége összefügg,
a az aktívabban, más tevékenységekkel eltöltött napokon a tünetek kevésbé intenzívek, n a
stresszhelyzetekkel kapcsolatban a tünetek felerősödnek.
A 21/2. ábrán egy naplóvázlatot mellékelünk, sokkal hasznosabb azonban, ha személyre
es a terápiára szabott tünetnaplót alakítunk ki betegünknek.
3.2.2.2. A katasztrofizáló gondolkodás újrastrukturálása
A betegek sokszor kezdetben nehezen fogadják el, hogy panaszaikat pszichológiai
módszerekkel kezeljék, és sokszor azt feltételezik, hogy az orvosok nem veszik komolyan
őket. A terápiás kapcsolat kiépítésének első lépéseként kifejezzük, hogy elfogadjuk és
megértjük a beteg panaszait. Ezt a következő módon érhetjük el:
a Figyelmesen meghallgatjuk a beteget, igyekszünk nem félbeszakítani. Ezzel azt fejezzük ki,
hogy komolyan vesszük a panaszait. * Hangsúlyozzuk azt, hogy ezek a tünetek nagyon is
valóságosak (nem a beteg „beszéli be magának" őket) és gyakoriak, valamint
hangsúlyozzuk azt is, hogy tisztában vagyunk azzal, hogy az ilyen típusú panaszok
mekkora szenvedést okoznak, a Gondosan átolvassuk a korábbi vizsgálatok eredményeit,
még akkor is, ha úgy érezzük, azok nem befolyásolják véleményünket. « Kikérdezzük a
beteg saját elképzeléseit a betegségről. Az 21/1. táblázatban foglaltuk össze azokat a
területeket, melyek megismerése leginkább hozzásegíthet minket a beteg saját
elképzeléseinek megismeréséhez.
Második lépésként megpróbáljuk legalábbis részben elfogadtatni a beteggel, hogy
panaszaival kapcsolatos elképzelései nem biztos, hogy megfelelnek a
203 1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||
. réSz
21/1. táblázat
A szomatizációban átélt disztresszt meghatározó kognitív tényezők Leventhal és munkatársai
(1998) nyomán
1. Az egészség fenyegetettségének fajtája (a vélt betegég) és természete (halálos,
megnyomorító, szégyenletes stb.).
2. A panaszok kezdete óta eltelt idő.
3. A panaszok kialakulásának és fennmaradásának beteg által feltételezett külső vagy belső
okai.
A lehetséges következmények (vélt vagy valós).
5. A beteg véleménye arról, mennyire gyógyíthatók vagy kezelhetők panaszai. ií
valóságnak, és hátterükben pszichológiai tényezők is állhatnak. Itt három területet próbálunk
meg feltárni a kérdezés során:
a A panaszok időtartama hogyan viszonyult a beteg
által félt betegséghez? * Mi történik másként azokban az időszakokban^ amikor
rosszabbak, illetve amikor elviselhetőbbek a tünetek?
■ Hogyan hat a hétköznapi stressz, idegeskedés a tünetekre?
C\J CM
Segítséget jelenthet ebben is a szókratészi kérdezés módszere. T: Azt mondta, hogy hasi
fájdalmai miatt már legalább négy éve jár orvoshoz. B: Igen, így van.
T: Hajói emlékszem, megfordult a fejében az is, hogy esetleg májrákja lehet...
B: igen, így van, ezt nem tudom kiverni a fejemből. T: Mi lehet az alapja annak, hogy azt
gondolja, májrákja lehet? B: A nagybátyám abban halt meg, és nagyon hasonlóan kezdődtek
a tünetei, ment orvostól-orvosig, és senki nem talált semmit. Aztán besárgult, és aztán nagyon
hamar vége is volt... T: Ez bizonyára nagyon félelmetes lehetett Önnek is. Mennyi ideig tar-
tott az az időszak, amikor a nagybátyja orvostól orvosig járt, de nem találtak semmit. Még a
besárgulás előtt. B: Hát hogy is volt... de sokáig tartott... T: Megpróbálná nagyon pontosan
felidézni? B: Igen, várjunk csak... nyaralás után kezdett a hasára panaszkodni, igen, először
még azt hitték, beevett valamit... karácsonyra sárgult be, és márciusban meghalt. T: Tehát a
panaszok kezdetétől kb. fél év telt el? B; Igen.
I: Mit hallott esetleg arról, milyen gyorsan'alakul ki egy májrák általában, vagy válik
súlyossá?
B: Elég sokat olvastam erről, azt hallottam, hogy a panaszok kezdetétől néhányhónap.
T: És az hogy Önnek 4 éve vannak panaszai, mennyiben támasztják alá ennek függvényében,
hogy májrákja van? B: Hát ez tényleg ellene szól...
21. fejezet A SZOMATIZÁCÍÓ PSZICHOTERÁPIÁJA
1 185
 A betegek nagyobb része a fenti módszerek segítségével elfogadja, hogy legalábbis
részlegesen, de pszichológiai, élethelyzeti tényezők is részt vehetnek a panaszok javulásában
és rosszabbodásában, és nyitottak a további együttműködésre. A betegek kisebbik része
azonban nem vonható be ezen a módon, ebben az esetben alkalmazható a két elmélet
módszere (perczel Forintos, 2010). Ilyenkor felvetjük, hogy a panaszok magyarázatára két
elmélet létezik: az egyik a betegé, mely szerint a panaszokat valamilyen testi betegség
okozza, a másik a kezelőé, aki szerint a pszichológiai faktorok jobban meghatározzák a
panaszokat, mint egy esetleges testi betegség. Felvetjük továbbá, hogy nem meggyőzni
szeretnénk a beteget a saját igazunkról, hanem azt javasoljuk, hogy miközben megpróbáljuk a
tüneteket javítani, közösen vizsgáljuk meg, melyik elméletet miiyen bizonyítékok támaszta-
nak alá, illetve milyen bizonyítékok szólna ellene, illetve milyen közös elmélet alakítható ki.
Ezt követően kérjük meg a beteget a napló vezetésére. Egy heti naplóírás után a napló
segítségével magyarázzuk el a betegnek az Önmegfigyelés önrontó köret, és a panaszok
kognitív modelljét (21/1. ábra). Azokat a betegeket, akik panaszaik kapcsán járatossá váltak
az egészségügyi információk gyűjtésében (pl. interneten), arra is biztathatjuk, hogy
igyekezzenek a továbbiakban a szomatizációnak utánaolvasni.
21/2. táblázat
Standard kérdések az egészségügyi panaszokkal kapcsolatos aggódás megkérdőjelezéséhez
1, Mi a bizonyíték arra, hogy amit gondolok a panaszaimról, igaz?
- Milyen bizonyítékom van arra, hogy amit gondolok, igaz ?
- Milyen bizonyítékok vannak, amik viszont ellene szólnak?
2. Hogyan lehet a panaszaimat másképp nézni?
- Hogyan magyarázhatom másképp ezt a dolgot?
3. Mi a legrosszabb, ami történhet?
-Túl fogom élni?
- Mi a legjobb, ami történhet?
jl-Ha reálisan nézem a dolgokat, mi fog valószínűleg történni?
j 4. Hogyan hat rám az, hogyha hiszek abban, hogy panaszaim hátterében valamilyen súlyos
betegség van? Hogyan hatna rám az, ha megváltoztatnám a gondolkodásomat?
A katasztrofizáló gondolatok újrastrukturálásának első lépése, hogy összegyűjtjük a
betegnek a panaszaira vonatkozó szorongásos gondolatait. Ezután az újrastrukturálásban
számos eszközt felhasználhatunk. Használhatjuk a standard kérdések módszerét, ennek
szomatizációra és egészségszorongásra módosított változatát a 21/2. táblázatban olvashatjuk.
Felrajzoltathatjuk tortadiagram segítségével, milyen tényezők milyen arányban okozhatják az
aktuális panaszokat (Salkovskis, 1996). Egészségszorongásban is alkalmazhatjuk az öt oszlop
módszert (Perczel Forintos, 2010), melyet a 21/3. táblázatban mutatunk be.
3.2.2.3. A tünetekkel való foglalkozás és
a megnyugtatás-keresés napi idejének fokozatos csökkentése, helyette aktív
egészségmagatartás és hétköznapi életvitel kiépítése
A napló segítségével a beteggel megbecsültetjük, melyek voltak a legkevésbé hasznos
betegségkontrolláló tevékenységek számára az elmúlt héten (pl. ugyanannak a
betegtájékoztatónak a többszöri elolvasása az Interneten stb.). Ezeket elhagyatjuk a beteggel
és megkérjük, helyettesítse be valamilyen más, aktív tevékenységgel, amelyet fontosnak tart,
de amely nem lehet a betegséggel való foglalkozás. További feladatként adhatjuk a betegnek,
hogy ne a betegségekről, hanem az egészség megőrzéséről keressen irodalmat és számoljon
be legközelebb arról, mit olvasott.
A tünetekkel való foglalkozás idejét találkozás- ról-találkozásra igyekezzünk csökkenteni,
és közben törekedjünk a beteg hétköznapi életvitelének visszaállítására. Eleinte érdemes az
aktív, a beteg figyelmét igénybe vevő tevékenységeket erősíteni (pl. másokkal való együttlét),
mert a passzívabb tevékenységek (olvasás, tv-nézés, internetezés) esetén a betegséggel
kapcsolatos gondolatok automatikusan visszatérhetnek.
3.2.2.4. Stresszkezelés és terv a hétköznapi nehézségek kezelésére
A hétköznapi nehézségek kezelésére a fokozatos megközelítés módszerét alkalmazhatjuk.
Összeíratjuk a klienssel, milyen hétköznapi problémákkal kell megküzdenie. Ezután minden
egyes probléma esetén
r^—..............
\ 21/3. táblázat
Az öt oszlop módszer
Helyzet Érzés 0-10 : Szorongásos gondolat Alternatív magyarázatok Érzés újraértékelése
] —
------------------------
íii
L.
186 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI
GYAKORLATBAN |||. réSz
elemezzük, milyen lépésekben oldható meg az adott probléma. Ezután arra biztatjuk a
beteget, hogy a problémák megoldását bontsa le rövid határidejű (1 hét - 1 hónap), jól kézben
tartható lépésekre, alcélok- ra. Ezután megkérjük a beteget arra, gondolja végig, milyen
konkrét lépésekben valósíthatók meg az alcélok. Fontos, hogy arra is rákérdezzünk, hogy a
beteg milyen külső segítséget (pl. családtag, barátok bevonása) tud mozgósítani céljai
eléréséhez.
A stresszkezelés általános eszközeit az inszom- niáról szóló fejezetben már részleteztük,
az alábbiakban újra röviden felsoroljuk őket. ° Rendszeres mozgásprogram kialakítása. «
Problémák hozzátartozókkal való megosztása. * A konstruktív szorongás módszere: a beteg
rendszeres napi tevékenységként, meghatározott időpontban iktasson be egy 10-20 perces
időszakot, amikor átgondolja a problémáit, és leírja, mit tehet megoldásuk érdekében másnap,
egy héten, egy hó
napon stb. belül. Amennyiben a nap más időszakában, de különösen este, elalváskor észlel
szorongásos gondolatokat, írja le őket egy papírra, és másnap ebben az időszakban
foglalkozzon velük, a Egyéb stresszcsökken tő módszerek (relaxáció és kognitív
újrastrukturálás).
3.3. HATÉKONYSÁG
A szomatizáció kérdéskörében végzett hatékonyságvizsgálatok szisztematikus áttekintése
alapján (Raine és mtsai, 2002) a kognitív viselkedésterápia a panaszok leghatékonyabb
kezelési módszere közé tartozik. Az áttekintés során a szerzők 61 randomizált kontrollált
vizsgálatot tekintettek át, melyben a kognitív viselkedésterápiás módszereket nemcsak a pszi-
choterápiás szakrendeléseken, hanem az alapellátásba, és a szakellátásokba integrálva is
hatékonynak ta-
Icll tcüjk.
s? ÖSSZEFOGLALÁS
A testi elváltozás nélküli testi panaszok jelensége - vagyis a szomatizáció - gyakori, az
orvostudomány csaknem minden területén terápiás problémát és az orvosok számára
hétköznapi terhet jelentő betegség. Kezelése kapcsán törekedni kell a panaszok
kialakulásának elkerülésére - erre alkalmas a kivizsgálások kezdetétől alkalmazott, a testi
betegség nélküli testi panaszok gyakoriságát ós hétköznapiságát hangsúlyozó kommunikáció.
A szomatizációs zavar lényeges eleme a fokozott önmonitorozás, és a tünetek állandó
keresése: mindezek miatt a tünetek észlelési küszöbe, valamint a fájdalomküszöb nagyon
lecsökken, amely a panaszok állandósulásához vezet. A terápia egyik lényeges része az
önmonitorozás és a túlzott betegségmagatartás, betegségtudat önrontó köreinek megtörése -
ebben fontos szerepet játszik a szorongásos gondolatok kontrolljának, valamint alternatív
életmódnak és betegségmagatartásnak a kialakítása. A terápia másik fontos szempontja a
stresszkezelés! készségek kialakítása, mert a betegség fontos járulékos tünete és részben
fenntartója a fokozott hétköznapi stressz.
f* KÉRDÉSEK
1. Milyen járulékos viselkedések társulnak a szomatizációs panaszokhoz?
2. Mi a különbség a szomatizációs zavar és a hipochondriázis között?
3. Hogyan kommunikáljunk a kivizsgálás során azokkal a betegekkel, akiknél
szomatizáció gyanúja merül fel?
4. Ismertesse a szomatizáció kognitív modelljét!
5. Mik a pszichoterápia céljai a szomatizációs zavar esetén?
6. Milyen módszerekkel csökkenthető a fokozott önmonitorozás?
7. Hogyan kérdőjelezhetők meg a testi panaszokhoz társuló szorongásos gondolatok?
IRODALOM
1. Fink, P., Sorensen, L., Engberg, M., Holm, M., Munk-Jorgensen, P. (1999). Somatization
in primary care. Prevaience, health care utilization, and generál practitioner recognition.
Psychosomatics, 40, 330-338.
21. fejezet A SZOMATIZÁCÍÓ PSZICHOTERÁPIÁJA
1 187
2. De Gucht, V., Maes/S. (2002). Explaining medically unexplained symptoms: Toward a
multidimensional, theory-hased approach to somatization. j. Psychosom. Res., 60, 349-
352.
3. Leventhal, H., Leventhal, E., Gontrada, R.J. (1998). Self-regulation, health and behaviour:
a perceptual-cognitlve approach. Psychol. Health, 3, 717-733.
4. Mayou, R., Farmer, A. (2002). ABC of psychological medicine. Functional somatic
symptoms and syndromes BMJ, 325, 265-268.
5. Perczel Forintos D. (2010). Az egészségszorongás és a szomatizáció kognitív
viselkedésterápiája. In; Perczel Forintos D., Mórotz K. Kognitív viselkedésterápia. III.
átdolgozott és bővített kiadás. Budapest: Medicina.
6. Raine, R., Haines, A., Sensky, T., Flutchings, A., Larkin, K, Black, N. (2002). Systematic
review of mentái health interventions extrapolated to primary care: can research
evidencefrom secondary care be for patients with common somatic symptoms. BMj, 325,
1082-1085.
7. Salkovskis, P.M, (1996). Hypochondriasis. In: Clark, D., Fairburn, C. (szerk.): Science
and practice of cognitive behaviour therapy. Oxford: Oxford University Press.
Az addikciók pszichoterápiájának módszerei
Gerevich József, Polgár Patrícia
. .........................-............................... . .......................... . . .. fejezel
1. Epidemiológia
A WHO (2011) szerint évente megközelítőleg 2,5 millió ember hal meg világszerte
alkohollal összefüggésben lévő okok miatt. Magyarországon az egy főre jutó évi
alkoholfogyasztás tömény alkoholra számítva 16,3 liter. Az alkoholbetegség hazai aránya 8-
10%-ra becsülhető. Az illegális drogfogyasztás hazánkban sokat változott az elmúlt
évtizedekben. Egy felmérés szerint a 18-65 évesek között a valaha drogokat kipróbálok
aránya 6,5%, azonban ha csak a 18-24 éves korosztályt kérdezzük, máris 20% feletti ez az
érték. A legnépszerűbb a marihuána (5,7%), amit az ecstasy (2%) és az amfetamin (1,6%)
követ (Elekes és Paksi, 2000). Az új, dizájner drogok megjelenése folyamatos figyelmet
igényel mind a törvényhozók, mind az egészségügyi szakemberek részéről. A fejezetben kü-
lön tárgyaljuk a pszichoszociális beavatkozásokat és az addikciók pszichoterápiájának
módszereit.
2. Pszichoszociális beavatkozások
2.1. RÖVID INTERVENCIÓ
Az addiktív kórképek pszichoterápiás megközelítése gazdag nemzetközi hagyományokra
tekint vissza. Számtalan elmélet és módszer hívei foglalkoznak szenvedélybetegekkel. Ezek
között professzionális és laikus módszerek, illetve ezek ötvözetei is megtalálhatók.
A WHO kifejlesztett egy kérdőívet (AUDIT), amely a kockázatos, függő és ártalmas ivás
becslésére alkalmas. 8 pont felett a rövid intervenció alkalmazását javasolják. így a primer
orvosi ellátásban is mód nyílt az
alkoholproblémák rövidtávú, hatékony kezelésére. A 8 pontot elért, még nem függő, és
alkoholfogyasztással összefüggő ártalommal még nem rendelkező, tehát kockázatos ivással
jellemzett páciens 4-10 ülés során szembesíthető az alkoholproblémával. Gyakorlati tanácsok
révén a folyamat megállítható, a páciens kórházi kezelés nélkül absztinenssé tehető.
2.2. KONZULTÁCIÓ
A konzultáció hosszabb ideig tartó, pszichoterápiás jellegű, de nem szorosan vett
pszichoterápiás mód-^ szer (Cavanagh, 1982). Az időkeretek lehetővé teszik a kapcsolat
elmélyítését, a változás folyamatának szakavatott vezérlését (Prochaska és DiClemente.v
1986), Magyarországon az addiktológiai konzultáns képzésben van lehetőség elsajátítására
(Rácz, 2009). v
2.3. TERÁPIÁS KÖZÖSSÉG
A magányos drogfogyasztó páciens esetében a terápiás közösség módszertana
eredményes. A közösségek a radikális környezetváltozást helyezik előtérbe, ezáltal egyfajta
„geográfiai kúrát" alkalmaznak (Gerevich, 1998). Terápiás közösség alatt olyan integ- ratív
modellen alapuló szakmai szerveződést értünk, amelyben a közösség jótékony hatása több
tényezőből táplálkozik: önsegítés és kölcsönös segítés, egyenrangúság; a közösségépítés
aktivitásai; viselkedés-megerősítés (De Leon, 1994; Tímár, 1994). A terápiás közösségek a
páciens eddigi, drogfogyasztásra, alkohol- ivásra motiváló közösségeihez képest alternatív
jellegűek, a drogmentességet preferálják. Rehabilitációs programjuk időtartama fél és két év
között van.
22. fejezet AZ ADDIKCIÓK PSZICHOTERÁPJÁJÁNAK MÓDSZERES
i 189
2.4. NÉVTELEN ALKOHOLISTÁK CSOPORTJAI
A páciens eredeti környezetében zajló pszicho- szociális kezelések egyik irányzatát a
Névtelen Alkoholisták (Alcoholics Anonymous, AA) tizenkét lépésén alapuló önsegítő
csoportok képviselik. Sokan vannak, akik életük végéig nem jutnak el a tizenkettedik lépésig,
emiatt az AA ülések heti látogatása életük részévé válik. Az AA szerint az alkoholizmus
gyógyíthatatlan betegség, amely csak úgy tartható egyensúlyban, ha a szenvedélybeteg élete
végéig távol tartja magát az alkoholtól. Ezt a kis lépések taktikájával és azzal a rövidtávú
stratégiával érheti el, amelynek lényege az, hogy az ismert és kudarcos fogadkozások - „ez
volt az utolsó pohár" - helyett azt a célt kell kitűzni, hogy „ma nem iszom". E célhoz a
csoportban a páciens egy több lépéssel előbbre tartó tag segítségével juthat el. Az első
lépésként az alkoholistának be kell ismernie, hogy önmagától nem képes túljutnia alkohol-
problémáin. Az AA csoportok plurálisak {valamennyi társadalmi réteget magukba foglalók),
névtelenek, és demokratikus elvek alapján működnek. A hozzátartozók számára is létrehoztak
csoportokat. Az AA olyan laikus módszer, amely mára a professzionális rehabilitációs
módszertan alkotóelemévé vált. Sok olyan szakmai szervezet működik világszerte, ahol a
kórházi kezelesek programjai között AA ülésen való részvétel is szerepel.
3. Pszichoterápiák
3.1. VISELKEDÉSTERÁPIA
3.1.1. A triggerek szerepe
A visszaesésekkel kapcsolatos egyik legfontosabb megfigyelés szerint a kezelést
követően fellépő visszaesés okai teljes mértékben különböznek a drogfogyasztás kezdetét
meghatározó okoktól. Ezért is van nagy időbeli különbség az addikció és a readdikció kiala-
kulása között (a readdikció napok alatt kibontakozhat). Az addikció fennmaradásában a szer
fogyasztásával összefüggő ingerek döntő szerepet játszanak. Azok a tényezők, amelyek a
kezdeti drogélményt meghatározzák, az addiktív folyamat előrehaladásával jelentőségüket
vesztik, ugyanakkor az alkohol és más drogok fogyasztására motiváló kondicionált ingerek
jelentősége egyre jobban nő. A drogkeresésben szerepet játszó megerősítő ingerek, az ún.
triggerek tudatos elkerülése még átmenetileg is Önbüntetóst, kellemetlen élményt jelenthet a
fogyasztónak (Childress és mtsai, 1993). Gyakorlati megfontolásokból a triggereket célszerű
három csoportra osztani.
1. Elsőfokú, azaz az addiktív életforma lényegét jelentő triggerek. Ide azok a triggerek
tartoznak, amelyek a kezelés első pillanatától elkerülendők és el
is kerülhetők. Az italos vagy drogos társaság tagjai, kocsmák, drogkereskedők stb.
2. Másodfokú, azaz elkerülhetetlen triggerek. Olyan belső ingerek tartoznak ide, mint
például a sóvárgás, stressz, depresszió, harag, vagy a kezelés kezdetén még jelentkező
elvonási tünetcsoport. Ezek a belső állapotok a kezelésbe vétel elején gyakori
tapasztalatokból származnak: fenyegető interakciók a hitelezőkkel, bíróságon vagy
rendőrségen való megjelenés, az ittasság miatt kialakuló munkahelyi, családi krízisek.
3. Harmadfokú triggerek, amelyeket a kezelés elején, amennyire lehet, el kell kerülni, de
fokozatosan foglalkozni kell velük, mert megakadályozhatják a teljes felépülést. Ezek a
triggerek a konvencionális élet lényeges elemei. Ezek között a triggerek között az intim
személyes kapcsolatok, pénzkezelési stratégiák, az élet nagyobb döntései (házasság,
válás, munkahelyváltás) szerepelhetnek. Mivel ezek a stimulusok erős kapcsolatban
állnak a szerhasználattal, vagy érzelmi reakciókat válthatnak ki, trig- gerelhetik a
sóvárgást és elvonhatják a páciens figyelmét a kezelés első időszakának aktuális kérdé-
seitől, azaz veszélybe sodorhatják a kezelést. Mivel azonban alapvető emberi érzésekről,
döntésekről és problémákról van szó, a kezelés stabilabb időszakában foglalkozni kell
velük.
3.1.2. Kondicionált válaszok
A szerek rendszeres fogyasztására kifejlődő kondicionált válaszok kétfélék lehetnek;
drogszerűek és droghatással ellentétesek. A droghatással ellentétes kondicionált válaszok is
kétfélék lehetnek: kondicionált elvonás és kondicionált tolerancia. A drogszerű válaszok
közül a kondicionált eufória és a drogok pla- cebo-effektusa érdemel figyelmet (O'Brien és
mtsai, 1992).
3.1.2.1. Droghatással ellentétes kondicionált válaszok
A droggal ellentétes kondicionált válaszok az elvonási tüneteket utánozzák. Ha ezek a
válaszok éppen a drog beadását megelőzően jelentkeznek, a droghatást csökkentik.
Hét alkalom elég ahhoz laboratóriumi körülmenyek között, hogy egy addig semleges
stimulus (borsmenta szaga) az elvonási tünetekhez kapcsolódjon, és kondicionált ingerré
váljon. Majd a borsmenta észlelése a kísérleti személyeknél önmagában is kondicionált
választ, azaz elvonási tüneteket indukál. Allat- modellekben ezek a kondicionált válaszok
hosszan- tartóak. Ez a mechanizmus jó magyarázatot kínál arra, miért él át elvonási tüneteket
az a páciens, aki visszatér arra a színhelyre, ahol a múltban elvonási tünetektől szenvedett. A
kondicionált tolerancia annak a me
190
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||.
réSz
chanizmusnak a leírására szolgál, amikor a kondicionálás szintén a droghatással ellentétes
válaszokat alakít ki. A drog befecskendezéséhez, mint kondicionált ingerhez ismételten
társuló környezeti ingerek (látvány, szagok, helyzetek) már néhány ismétlést követően
önmaguktól képesek olyan homeosztatikus válaszokat (tolerancia) triggerelni, amelyek
ellentétesek a drog hatásaival.
3.1.2.2. Drogszerű kondicionált válaszok
Drogszerű kondicionált válasz akkor jön létre, amikor különböző ingerek észlelése
egyidejűleg történik a droghatás kifejlődésével, és ezek az egyidejű események többször
megismétlődnek. Ilyenkor az ingerek később maguk is elő tudnak idézni drogszerű
válaszokat (Siegel és mtsai, 1982; Wikler, 1973). Mind az állatkísérletek, mind a klinikai
megfigyelések arra utalnak, hogy a stimulánsok (amfetamin, kokain) inkább drogszerű
kondicionált válaszokat, míg az opioidok embereknél inkább droghatással ellentétes
válaszokat hívnak elő. Például a „needle freaks" névvel illetett pácienseknél gyakran
észlelhető drogszerű válasz. Ezek a fogyasztók korábban fizikai dependen- ciában
szenvedtek, később azonban képessé váltak arra, hogy periodikus fogyasztásra álljanak át
vagy gyengébb hatású szereket használjanak. E páciensek számolnak be arról, hogy só iv.
önadagolásakor eufóriát (szubjektív opioidhatást) éreznek, miközben a külső megfigyelő
pupillaszűkületet (objektív opioidhatást) konstatál.
A drogszerű és droggal ellentétes válaszok jelentősége az, hogy visszaesést idézhetnek
elő. Kioltásuk tehát a visszaesés szempontjából preventív hatású. Klinikai tapasztalatok
szerint a kondicionált válaszok szerencsére valóban kiolthatok. Ez adja az elvi alapját a
viselkedésterápiának.
3.1.2.3. A kondicionált válaszok csökkentése befolyásolja-e az addikció prognózisát?
Minél több idő telik el absztinensen, annál inkább csökken a drog megerősítő hatása. Ha
eközben a páciens droggal összefüggő ingerekkel találkozik, de ezeket az ingereket nem
erősíti meg a droghatás átélése, a kondicionált ingerek fokozatosan elveszítik motiváló
képességüket. Ez évekig is eltarthat. A fő kérdés az, hogyan tudjuk absztinens állapotban
tartani a betegeket. Ennek elérése érdekében mesterséges módon fel kell, hogy gyorsítsuk a
kondicionált ingerek semlegessé válásának folyamatát. Ezt hívjuk kioltásnak.
A kioltáshoz az adott páciensre vonatkozó, a droggal összefüggő, az elvonási tünetek
vagy az eufóriát triggerelő ingerek (fecskendő látványa, drogbevétel videófilmen való
végignézése) szisztematikus, foko
zatos expozíciójára van szükség az absztinens állapotban lévő páciens jelenlétében. Míg a
legtöbb páciensnél gyorsan bekövetkezik a drogszerű kondicionált válaszok kioltódása,
ugyanakkor a droghatással ellentétes válaszok hosszú ideig ellenállnak a kioltásnak, A
drogszerű válaszok redukciója következtében a visszaesés jelentősen csökken.
3.1.3. A viselkedésterápia stratégiái az egyes kezelési fázisoknak megfelelően
1. Absztinencia kialakítása. Ennek a célnak a megvalósításához a páciens leszokási
motivációjának kifejlesztése és megerősítése mellett egy sor egyéb feltételre van szükség.
A legfontosabb feltétel az elsőfokú tríggerek elkerülése. A triggerek elkerülésének a
módjai a következők:
- „Geográfiai kúra": a pszichiátriai, különösen az- addiktív betegek kezelésének régi, jól
bevált módja a környezetváltozás, az eredeti környezet felcserélése újjal. A kórházi-
klinikai bentlakásos kezelések is ebbe a kategóriába tartoznak;
- A páciens 24 órás kontrollja a hozzátartozók segítségével: gyakori módszer az első
néhány na- pon-héten kialakított családi ügyelet, amelynek során a család tagjai, a páciens
hozzátartozói megszervezik házi őrizetét, folyamatos ellenőrzését. Nem minden páciens
képes ezt a kontrollt elviselni; ha igen, a módszer nagyon; eredményes lehet.
- Kontingencia-szervezés: olyan megállapodás kialakítása a pácienssel, amely
drogmentesség-: re ösztönzi őt.
- Vizeletteszt szúrópróbaszerű alkalmazása: a kontingencia-szervezés egy fajtája. Abban
állapodunk meg a pácienssel, hogy előre nem jel-: zett időpontban vizeletmintát veszünk
tőle és ellenőrizzük, betartja-e a drogmentességet. Hatékony motiváló tényező.
2, Absztinencia fenntartása, visszaesés-megelőzés.
A legtöbb terápiás eljárás kitüntetett jelentőséget tulajdonít az absztinencia fenntartásának.
- Szisztematikus kioltás: az első- és másodfokú triggerek deaktivációja elképzelt és
valóságos inger-jelenlét mellett 15, egy órán át tartó ülésen, két hetes kórházi tartózkodás
mellett történik. Ezt kéthónapos ambuláns kezelés követi 8 további üléssel, hetente
egyszer. Az üléseken a páciensektől ötperces hangfelvétel-meghallgatást, ötperces
videófilm-nézést, valamint három szimulált drogbeadási rituáléban való részvételt kérnek,
majd mindezt háromszor megismétlik. A 15 ülésen 135 inger kerül exponálásra,
hangsúlyozottan drogmentesség mellett.
- Fenntartó naltrexon-kezelés: az opiátantagonis- ta naltrexon napi 50 ml oldatban történő
több
22. fejezet AZ ADDIKCIÓK PSZICHOTERÁPJÁJÁNAK MÓDSZERES
i 191
hónapos, esetleg egyéves folyamatos adása csökkentheti a kezelés során önadagolás révén
szervezetbe kerülő opiátok, alkohol megerősítő hatását.
- Alternatív válaszok megtanulása: a drogoknak jól definiálható funkcióik vannak az
addiktív fogyasztók életében. Ha egy drogot például arra használnak, hogy izgalmi
állapot alakuljon ki, a drogelvonást követően hasonló izgalmat okozó alternatív válaszra
van szükség. Ilyen.^ esetekben terelik a pácienseket síelés, ejtőernyőzés, sziklamászás
felé. Azoknál a pácienseknél, akiknél a drogfogyasztás rendszerint a társasági élet részét
jelenti, a drogmentesség kialakulását követően alternatív (drogmentes) baráti körre van
szükség.
- Elkötelező lépések: az alternatív életforma kialakításához vezető úton egy-egy kis
döntésnek perspektivikus jelentősége lehet. Az egyes viselkedési megnyilvánulások, napi
program, ba- rátkozásra kész személyek megválasztása a drogok keresése és fogyasztása
által kielégített igények alternatív kielégítésére irányulnak. Egy-egy döntés maga után
vonhat olyan elköteleződéseket, amelyek hosszabb távon teljesen átalakíthatják a páciens
életét, átrendezhetik kapcsolatrendszerét, barriert állíthatnak a droggal kapcsolatos
csábítások elé.
~ Gyógyító és gyógyuló közösség, mint híd a konvencionális társadalom felé: míg a
dohányosok számára semmilyen nehézséget nem jelent a dohányzásról való leszokást
követően benne maradni a hétköznapi életben, ez komoly nehézségekkel járhat
alkoholizmus, heroinizmus vagy kokainizmus esetében. A drogmentes életforma
kialakítását védett, erre a célra kialakított közösségek is facilitálhatják. Hasonlóan a
társadalomban élő bevándorló közösségekhez, a gyógyuló közösségek tagjai hasonló
háttérrel, tapasztalatokkal rendelkeznek, könnyen megértik az új tagok helyzetét, mivel
Ők már átélték ezt. Ezért is alakítják úgy a közösség életét, hogy eleinte minél kevesebb
legyen a kockázat. A közösség szupportív érték-, norma- és szimbólumrendszert,
valamint az alkohol- és drogproblémákra vonatkozó markáns ideológiát nyújt tagjainak.
A közösségben az újonc, a különböző leszokási fázisban lévő és a több tíz éve sikeresen
absztinens tagok egyaránt megtalálhatók. A lábadozás időtartamának ez a nagyfokú
heterogenitása serkentően hat a tagok fejlődésére; az előbbre tartók modellként hatnak a
mögöttük jövőkre.
3.2. KOGNITÍV TERÁPIA
Az addikció kognitív terápiás modellje szerint
egyeseknél kognitív vulnerabilitás fejlődik ki a dro
gok fogyasztásával szemben. Ha bizonyos körülmények hatására specifikus hiedelmek
aktiválódnak, e hiedelmek tovább növelik a drogfogyasztásra való hajlamot (Beck és mtsai,
1993; Wright és mtsai, 1993).
3.2.1. Diszfunkcionális hiedelmek feltárása
A hiedelmek viszonylag stabil kognitív struktúrák. Egy részük diszfunkcionális. A
diszfunkcionális hiedelmeknek három nagyobb csoportja különíthető el: anticipátoros,
megkönnyebbülésre irányuló, és facili- tatív vagy permisszív hiedelmek. Az anticipátoros hi-
edelmek a drogfogyasztásra vonatkozó elvárásokat foglalják össze. Ilyen például az, amikor
valaki arra gondol, hogy „olyan leszek az anyagtól, mint egy szu- permen". A
megkönnyebbülésre irányuló hiedelmeinkben feltételezzük, hogy a drog kellemetlen állapo-
tokat szüntet meg: „Addig nem fogok bírni magammal, amíg nem szerzek egy kis anyagot."
A facilitatív hiedelmek szerint a drogfogyasztás még akkor is jó, ha nyilvánvaló potenciális
veszélyei vannak: „Kemény melós vagyok, mindent kibírok".
Az addikció kognitív terápiás modellje arra a feltételezésre épül, mely szerint specifikus,
gyakori, könnyen megjósolható és veszélyes helyzetek, körülmények beindíthatják a
drogfogyasztással összefüggő hiedelmeket. Ezek a körülmények belsők és külsők lehetnek.
Külső körülmény lehet például az injekciós készlet látványa vagy egy parti, ahol kokaint
fogyasztanak. Belső körülménynek tekintjük a kellemetlen lelkiállapotokat (depresszió,
szorongás, unalomérzés).
A kognitív terapeuták megfigyelései szerint jellegzetes állapot- és eseménysor közvetít a
külső/belső körülmények GS clZ aktuális drogfogyasztás között. A tipikus sorrend a
következő: a külső/belső körülmény életre hívja az alapvető, a droggal összefüggő hiedel-
meket. Ezek után a témához kapcsolódó automatikus gondolatok jelennek meg, majd ezt
követi a sóvárgás, illetve a drogkeresésre irányuló késztetés kialakulása. Ekkor aktiválódnak
a facilitáló hiedelmek, melyek ráirányítják a figyelmet a drogok megszerzésének stratégiáira.
Ezek a konkrét tervek azután gyorsan vezetnek tényleges megvalósításukhoz, clZclZ
drogfogyasztáshoz.
Ezt a sajátos állapotsorozatot a következő eset illusztrálja. Egy 28 j éves heroinista fodrász
férfi/egyhónapos absztinencia után az egyik í este videófilmet nézett. A film elég unalmas
volt, az unalom általános j érzésként eluralkodott rajta (belső inger). Ekkor megjelent egy
kép-1 sor, amelyen intravénás drogot adott be a főhős magának (külső in- [ ger). Ekkor az
jutott eszébe, hogy jó lenne, ha az egyik barátja is itt lenne (együtt szoktak anyagozni), mert
mégiscsak élvezetesebben lehetne eltölteni áz időt (megkönnyebbülés-hiedelem). Néhány
közösen eltöltött, emlékezetes együttlét emléke villant föl (automatikus j
192 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. réSz
gondolatok). Egyre erősebben vágyott az anyagra. Az utolsó - hero-1 innal kapcsolatos -
emléke jutott az eszébe. „Ezt a mai estét vala- j hogy ki kell bírnom. Jobb egy kis anyaggal,
mintha rögtön ugyanott! lennék, mint amikor abbahagytam (faciijtáló hiedelem)." „Hol lehet í
most? Talán el tudom érni a mobilján. Biztos lesz is nála és ő is örüini fog* hogy együtt
csinálhatja újra velem", gondolja (instrumentális stratégia). Felveszi a telefonkagylót, tárcsáz,
megbeszéli a látogatást, I majd megvárja a barátját, akivel újra drogozni kezd. ii
A kognitív terápia célja a drogokkal összefüggő diszfunkcionális hiedelmek azonosítása
és módosítása, illetve helyettesítése adaptívabb, funkcíonálísabb hiedelmekkel. A terapeuta
megtanítja a pácienst arra, hogyan építsen fel funkcionális hiedelmeket, amelyek azután a
drogokkal összefüggő hiedelmeket a háttérbe szoríthatják. A végső cél az, hogy a páciens
képes legyen drogmentességét fenntartania.
Ahhoz, hogy módosíthassuk a drogokkal összefüggő hiedelmeket, meg kell értenünk,
milyen szerepet játszanak ezek a páciens életében. A hiedelmek vizsgálata kétféleképpen
történik. Egyrészt a terapeu- ta-páciens interakciók részeként a pszichoterápiás ülések során,
másrészt hiedelem-kérdőív segítségével. A beszélgetések során a terapeuta általában nyitott
kérdéseket tesz fel: „mit gondol erről?", „hogyan magyarázza a reakcióit?", „hogyan
értelmezi azt, ami történt?", „mit jelent ez önnek?". Az interjú egy bizonyos pontján a
terapeuta összegzi a megbeszélteket, különös hangsúlyt helyezve a páciens hiedelmeire.
Az interjún kívül különböző kérdőívek állnak rendelkezésre a páciens hiedelmeinek a
vizsgálatára. A Diszfunkcionális Attitűd Skála az általánosabb hiedelmeket értékeli. A
többiek drog-specifikusak: Szerhasználat-hiedelmek kérdőív, , Visszaesés-előrejelző skála,
Sóvárgás-hiedelem-kérdőív.
3.2.2. A droggal összefüggd hiedelmek megváltoztatása
A droggal összefüggő hiedelmek hosszú ideig állhatnak fenn és erősen ellenállhatnak a
változásnak. Azt követően, hogy a terapeuta megvizsgálta a páciens hiedelmeit és
megismertette vele a kognitív modellt, az ún. Szókratész-módszer, azaz az irányított fel-
fedezés segítségévei próbál elmélyedni a páciens hiedelmeinek rejtelmeiben. A következő
kérdések alkalmasak erre: „Honnan tudja, hogy ez az állítása igaz?" „Milyen erősen hisz
ebben?" „Mik a bizonyítékai az Ön vélekedéseinek?" A páciens rájöhet arra, hogy hiedelmei
elfogultak, egyoldalúak, tévesek vagy Önpusz- títóak. A szókratészi kérdezés rávezetheti a
pácienst arra, hogy nem minden sóvárgás vezet iváshoz vagy droghasználathoz, miközben ő
tökéletesen meg volt győződve arról, hogy egyetlen sóvárgás-érzést sem tudott alkohol nélkül
befolyásolni. Ez az evidencia módosíthatja az adott hiedelmet.
A droggal összefüggő hiedelmek megváltoztatása adaptív hiedelmek !j kifejlesztésével
egészülhet ki és teszi egyértelművé a kognitív váltó- \ S zást. Például K. doktor (ügyvéd)
egyik jellegzetes hiedelme az, hogy j „egyetlen módja van annak, hogy csodálatosan érezzem
magam, ha' LSD-t használok". A terapeuta arra kéri, sorolja fel azokat az időtöité-! seit,
amelyek szórakoztatták őt, mielőtt találkozott volna az LSD-vel. I ! K. doktor többek között
szeretett teniszezni, biciklizni, vagy feleségé- > : vei vacsorázni japán étteremben (nagyon
szerette a nyers halat). A j j terapeuta arra kéri őt, hogy egy tízpontos skálán osztályozza,
mekko-j ! ra élvezetet okozna most számára egy teniszparti. K. doktor 2 pontot j j ad erre a
kérdésre. A terapeuta ekkor azt a feladatot adja K. doktor- i jj nak, hogy hívja el egyik
barátját egy teniszpartira, majd utána újra j Ii osztályozza az élményt a tízpontos skálán. K.
doktor a következő ülé-1 |[ sen beszámol arról, hogy teniszezett, majd 9 pontot adott a játék
él- | \ vezetének. Azaz sokkal jobban érezte magát teniszezés közben, mint] | azt előzőleg
gondolta. A kiindulási hiedelem ezek után így módosult:) j „az LSD mellett van néhány
dolog, amivel jól el tudom az időt tölteni". Ii
A napi gondolatjegyzék a torz gondolatok összegyűjtésének és módosításának strukturált
formája, Négy hasábot tartalmaz a következő kategóriákkal: helyzet, érzelem, automatikus
gondolat(ok), racionális válasz. Amikor például a páciens sóvárgást érez, az első hasábra
leírja a sóvárgást kiváltó eseményt. A következő hasábon felsorolja azokat az érzéseket, ame-
lyek ehhez az eseményhez kapcsolódtak. Ezt követően a páciens rögzíti az érzésekhez fűződő
spontán negatív gondolatokat és képeket. Végül alternatív adaptív válasz kerül
megfogalmazásra.
Heroinista páciens ül otthon egy balesetet követően, begipszelt kar- : ral. Apja nemrég
látogatta meg, és otthagyott az asztalon ötezer fo- jj rintot „villany- és gázszámlára" (helyzet).
Ürességérzés fogta el (er- || zés). Arra gondolt, nincs mit csinálnia. A gyógykezelés semmit
nem || halad előre. Nem fogja elviselni ezt az estét (automatikus gondolati tok). Lemehetne a
Névtelen Markománok csoportjába. Meglátogat- \ hatná a barátnőjét, aki annyira drukkol
neki, hogy leszokjon. Utána- | mehetne az apjának, aki múzeumba hívta (racionális válaszok).
Az előny-hátrány elemzés azon a feltételezésen alapszik, hogy a drogfogyasztást a drogok
funkcionális előnyeinek ós hátrányainak a mérlegelése előzi meg. Az előny-hátrány elemzés
nemcsak a fogyasztásra, hanem a drogmentességre, az absztinenciára is kiterjed.
 A villanókáiíyák használata megkönnyítheti az adaptív hiedelmek aktiválódását. A
páciens minden egyes kártyára felírja a drogmentesség egy előnyét. Ezt napközben többször
elolvassa, amikor úgy érzi, közel áll ahhoz, hogy újra drogot fogyasszon.
A házifeladatok is fontos részei a kezelésnek, mivel kiterjesztik a terápiás üléseket a
találkozásokon túl az ülések között lévő időszakra.
22. fejezet AZ ADDIKCIÓK PSZICHOTERÁPJÁJÁNAK MÓDSZERES I
193
3.3. PSZICHOANALITIKUS PSZICHOTERÁPIA
A szenvedélybetegségek pszichoanalitikus megközelítése mind terminológiájában, mind a
megfogalmazott problémák terén lényegesen különbözik a viselkedésterápiától és a kognitív
terápiától, bár átfedések, sőt átjárások felfedezhetők az egyes irányzatok között. A
legnagyobb különbség az alapvető modellekben van: a viselkedés- és kognitív terápia a
tanulási modellre épül, míg a pszichoanalízis az önip.edika- lizációs modellt képviseli
(Burian, 1998). Mindegyik irányzat, de különösen a viselkedésterápia a pácienst olyan
magatehetetlen lénynek tekinti, akinek aktív részvétele nélkül alakulnak ki a drogfogyasztást
fenntartó feltételes reflexek. A pszichoanalízis az önmedi- kalizáció aktív mozzanatának az
előtérbe állításával enyhíti ezt a képet {Khantzian, 1985). A patogenezis- ben hangsúlyozott
defektusok a fogyasztót egyfajta áldozattá teszik. S mivel az analitikusok regresszió elő-
idézésével dolgoznak, az analitikus helyzet megteremtésével tovább növelhetik a páciens
passzivitását. A terápia során azután ezt a passzív-regresszív állapotot kell kimozdítani a
holtpontról és megteremteni a felnőtt, érett személyiség működésének pszichológiai feltételeit
(Glover, 1984; Radó, 1981).
3.3.1. Az addikció mai pszichoanalitikus felfogása
Ebben a tanulmányban csak utalni tudunk a modern pszichoanalízis interperszonális-
interakciós paradigmájára, a pszichopatológia kora gyermekkori szerveződésére, a borderline
és nárcisztikus személyiségzavar drogfogyasztással összefüggő sajátosságaira. Ennek
részleteibe nincs mód betekinteni; a hazai kézikönyvekre, a tárgykapcsolat-elmólet és szelf-
pszichológia interpretációira hivatkozhatunk (Hamüton, 1996; Kernberg, 1975; Kohut, 1977).
Az oksági viszonyok elméletéhez Freud azzal járult hozzá, hogy az érzelmi élet zavarait négy
típusba sorolta: a) előfeltételek, b) specifikus okok, c) társtényezőkés d) kiváltó okok.
Tekintve, hogy ez a felosztás igen alkalmas a pszichoanalitikus addikció-felfogás leírására, a
továbbiakban ennek mentén követjük nyomon. ■ Előfeltételek, olyan tényezők összességét
jelentik, amelyeknek a hiányában a következmény sohasem állhatna elő, de amelyek
önmagukban nem elegendőek a következmény megjelenéséhez, bármilyen menynyiségben is
fordulnak elő. Az addikció előfeltételei között sajátos családpatológiai, személyiségfejlődési
zavarok, problémák állnak. 8 Specifikus okok: olyan tényezők, amelyek sohasem
hiányozhatnak egyetlen esetben sem, amikor az adott következmény előáll, és amelyek ha
megfelelő intenzitásban fordulnak elő, az előfeltételek jelenlétében kiváltják az adott
következményt. Ilyen specifikus ok az archaikus tárgyfüggőség vagy az átmeneti tárgy
létesítésének a nehézségei.
® Társtényezők: nem szükségszerűen vannak jelen minden esetben, de ha jelen vannak, nem
képesek a hatást önmagukban kiváltani. Ide elsősorban értékkonfliktusok tartoznak.
Wurmser (1987) értékkonfliktusnak tekinti a halálbüntetést jelentéktelen mennyiségű
drog árusításáért, 25 év börtönt egyetlen szál marihuána cigaretta eladásáért (hazánkban
két év börtön járhat egy szál marihuána elszívásáért) vagy a televízió-kultúra hozzájárulá-
sát a könnyű ingerforrások kereséséhez, o Kiváltó tényezők: ezek a kronológiai
sajátosságokkal jellemzett tényezők a folyamat végén lépnek be, mégpedig úgy, hogy
megelőzik az adott következmény megjelenését. A drogok könnyű hozzáférhetősége, a
kortárscsoport csábítása tartozik ebben a kategóriába.
 A pszichoanalitikus szakirodalom elsősorban az előfeltételekre és a specifikus okokra
vonatkozó információkkal foglalkozik, de e két kategória keveredik egymással. A
társtényezők kutatásával elsősorban az értékszociológia, a kiváltó tényezőkével pedig főként
a szociál- és kriminálpszichológia foglalkozik.
3.3.2. A drogfogyasztás előfeltételei és specifikus okai 3,3.2.1. A borderline
személyiségszerveződés
A borderline személyiség két primitív védekezési módot használ, a hasítást és a projektív
identifikációt. A szelf- és tárgyreprezentációkat két csoportra osztja, „hasítja", „minden-jóra"
és „minden-rosszra". A projektív identifikációnak az a funkciója, hogy kontroll alá vegye az
aktuálisan fenyegető tárgyat, mialatt továbbra is fennmarad az „empátia" a tárgy iránt. A
kernbergi empátia lényege az, hogy a páciens a tárgynak azokat az érzelmeit érti meg,
amelyeket maga vetített bele. Az addiktív viselkedés Kernberg szerint újraegyesülés az
engedékeny, elnéző szülővel, a „minden-jó" szelf-tárgy imágók aktivációja, az ösztönigé-
nyek kielégítése (Horton, 1974).
3.3.2.2. A nárcisztikus személyiségzavar
Nárcizmus alatt az én és mások túlértékelését, a környezettel szembeni elvárások túlzott
mértékét, a frusztrációk mélységes félelemkent való átélését és a vágyak nem teljesülését
követő súlyos letörést értjük. Az egészséges nárcizmus kialakulásának a legfontosabb
környezeti feltétele egészséges szülői minták folyamatos jelenléte, a szülők érzékeny
figyelme, érzelmi rezonanciája. Ez kell ahhoz, hogy egészséges önértékelés alakuljon ki. A
szelf-tárgyak idealizációjának és tükrözésének elmaradása vezet a kóros nárcizmushoz, amely
hajlamosít addikcióra.
194 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RÉSZ
3.3.2.3. Az affektusok elhárításának a sérülése
A drog iránti szükséglet sajátos védekezés a nehezen tűrhető affektusokkal szemben.
Ehhez a felismeréshez sokan és sokféle megfogalmazásban eljutottak. Az affektusok ugyanis
a drogfogyasztók számára traumatikus természetűek, ezért a drogok egyfajta protézisszerű
feladat betöltése révén azt a célt szolgálják, hogy segítségükkel elkerüljék a fenyegető lelki
traumát olyan körülmények között is, amelyek más számára nem jelentenének traumát.
3.3.2.4. Csökkent szlmbollzációs készség
A szimbolizáció folyamatának a beszűkülése, a fantáziaélet elszegényedése elvezethet az
Önreflexiónak, illetve az érzelmi élet kifejezésének a súlyos zavarához, amelyet
alexithymiának nevezünk. A fogyasztó a drogot azért használja, hogy megváltoztassa a saját
testéről és a külvilágról alkotott képét olyanná, ami sokkal elfogadhatóbb a számára.
3.3.2.5. Archaikus tárgyfiiggőség
A tudattalan motivációk között fontos szerepe van az elveszített tárgy pótlásának. A
páciensek beszámolnak arról, hogy a drog megszerzése és elfogyasztása érdekében kifejtett
tevékenység és ennek körülmé- nyei gyengédségérzésekkel telítettek. Mintha a drogkeresés
egy valóságos, szeretett partner felé irányulna. A drog tárgyjellege és nem farmakológiai
jellemzői adják meg a fogyasztásra irányuló motiváció alapjait.
3.3.2.6. Agresszív és öndestruktív tendenciák
A drogfogyasztás öndestruktív, Önbüntető jellege jól ismert. Sok esetben a droghasználat
egyenértékű az Öngyilkossággal. Sokan úgy tekintik a szenvedélybetegséget, mint
késleltetett, némileg szelídített öngyilkossági kísérletet.
3.3.2.7. Az átmeneti tárgy létesítésének a hiánya
Egy kísérletben addiktív fogyasztók ós kontrollcsoportjuk egybevetésével az ún.
„átmeneti tárgyak" létesítésének a képességét, vagyis azt vizsgálták, mennyire képes az egyén
saját szelfjén kívüli tárgyakat felruházni a biztonság és a jó közérzet tulajdonságaival. Míg a
normális csoport 93%-ánál megfigyelhető volt ez a képesség, a drogfogyasztók egyike sem
rendelkezett ezzel. Ezt a képességhiányt a drog pótolhatja.
3.3.2.8. Rettegés a homoerotikus késztetések felszínre kerülésétől
Hopper (1995) szerint a kamaszkor után fennmaradó homoerotikus késztetések
fantáziákban mutatkoznak meg. Ezeknek két formájuk van. Az egyik szerint a fantázia tárgya
az azonos nemű személlyel való együttlét, a másikban az ellenkező neművel való azonosulás.
Mindkét fantázia megfigyelhető lehet drogfogyasztóknál. A fő probléma az, hogy a pácienst,
mivel tudatosan nem vállalja homoszexualitását, rettegéssel tölti el a homoerotikus vágyainak
a felszínre kerülése. Ezt oldja drogokkal.
3.3.3. A pszichoanalitikus pszichoterápia gyakorlati vonatkozásai
Optimális esetben a terapeutának fel kell adnia a klasszikus analízis sok hagyományát,
melegebb légkört kell teremtenie, gyakrabban kell konfrontatív- nak, szupportívnak lennie,
adott esetben képesnek kell lennie a módszerváltásra is, ha a páciens igényei így kívánják. Az
ülések hetente 1-2 alkalommal történnek, kivételesen fekvő, gyakrabban ülő helyzetben. Az
egyéni kezelések egyes országokban párhuzamos csoportpszichoterápiával egészülnek ki. A
kezelés addig tart, ameddig erre a páciens motivált; az addikció kezelésének egyébként sincs
határideje, a A viszontáttétel kezelése. A drogbetegek egy része agresszív vagy szélsőséges
viselkedésével provokatív hatással lehet a kezelőszemélyzet tagjaira. Negatív indulatok
jelentkezhetnek, amelyek spontán nem mindig kontrollálhatók, csak szupervízió keretében.
Az ellenáttételi problémák egy része a szülőszerep elfogadásával kapcsolatos, a második
forrás a terapeuta addiktológiai tudásának hiányosságaiban található meg. e A terapeuta
addiktív problémái. A terapeuta megoldatlan addiktív problémái hozzájárulhatnak a
pszichoterápia kudarcához. Leggyakoribbak a dohányzással, illetve az alkoholfogyasztással
kapcsolatos problémák, amelyek komoly látótérkieséseket okozhatnak a terapeutákban. A
pszichoterápia egyik alapvető feltétele a kezelést végző terapeuta illegális drogokra és
dohányzásra vonatkozó absztinenciája, illetve az alkohol kontrollált fogyasztása.
4. Kontrollált vizsgásatok
A kémiai függőségek gyógyítása a segítséget kereső fogyasztók jellemzőin és a velük
való klinikai tapasztalatokon, valamint állatkísérletek eredményein alapul (Gerevich, 1997).
E tapasztalatok meglehetősen ellentmondásosak, és sokakban azt a képet sugallják, hogy a
szenvedélybetegek gyógyulási esélye csekély-
22. fejezet AZ ADDIKCIÓK PSZICHOTERÁPJÁJÁNAK MÓDSZERES I
195
Ez azonban nincs így: gyógyszeres, pszichoszociális beavatkozások és pszichoterápiás
módszerek alkalmazhatóak. A kognitív és viselkedésterápiás beavatkozások hatékonyságát
alkoholfogyasztók és droghasználók körében több klinikai vizsgálat is igazolta (Magill és
Ray, 2009).
Tény azonban, hogy az addiktológiai betegek kezelése nem könnyű feladat, A terápia
sikertelensége a korábban tárgyalt nehézségeken kívül gyakran az
f ÖSSZEFOGLALÁS
egyébként is ambivalens terápiás motiváció nem megfelelő felméréséből ered. A
szakpszichoterápiákon kívül nagy jelentőségűek a pszichoszociális beavatkozások, a
közösségi és családi programok, amelyek bizonyítottan hatékonyak még a klasszikus
módszerekkel terápiarezisztens fogyasztók esetén is (Roozen és mtsai, 2010). A prevenciós,
ártalomcsökkentő módszerek közül a WHO rövid intervenciós módszerének hatásosságát az
1980-as bevezetés óta szintén nagy elemszámú kutatások támasztják alá (Moyer, 2002).
Az addikciók kezelhető, gyógyítható kórképek. A kezelésben pszichoszociális
intervencióknak, szakpszichoterápiának, illetve gyógyszeres kezeléseknek van szerepük. A
pszichoszociális intervenciók közé sorolandók az „Anonim Alkoholisták" csoportjai, a
terápiás közösségek, a rövid intervenciós és konzultációs módszerek. A szakpszichoterápiák
közül a viselkedésterápia, a kognitív terápia és analitikus pszichoterápia is eredményes lehet.
A viselkedésterápia lényege a drogfogyasztást elősegítő triggerek elkerülése, valamint a
kondicionált válaszok kioltása. A kognitív terápia a droggal kapcsolatos diszfunkcionális
hídelemek megváltoztatását célozza. Az analitikus pszichoterápia a drogfogyasztás
előfeltételeivel és specifikus okaival dolgozik, melyek között személyiségzavarokat, az
affektív élet és a tárgykapcsolatok zavarait találjuk. Különös figyelmet fordít a terápiás
kapcsolatra és a terapeuta érzéseire is.
KÉRDÉSEK
1. Ismertesse a rövid intervenció módszerét!
2. A trigger és a kondicionált válasz fogalma, fajtái.
3. Hogyan érjük el és tartjuk fenn az absztinenciát viselkedésterápiában?
4. Milyen típusú diszfunkcionális, droggal összefüggő hiedelmeket ismer,
hogyan dolgozik ezekkel a kognitív terápia?
5. Milyen tényezőkkel dolgozik az analitikus pszichoterápia? Mik a legfontosabb gyakorlati
szempontjai?
IRODALOM
1. Beck, A.T., Wríght, F.D., Newman, C.F., Liese, B.S. (1993). Cognitive therapy
ofsubstance abuse. New York: Guilford Press.
2. Burian, W. (1998). Szenvedélybetegek pszichoanalitikus pszichoterápiája. Budapest:
Magyar Pszichoanalitikus Egyesület, kézirat.
3. Cavanagh, M.E. (1982). The counseling experíence. A theoretical and practical approach.
Monterrey, Caiifomia: Brooks/Cole Publishíng Co.
4. Childress, A.R., Hole, A.V., Ehrman, H.N., Robbins, S.j., McLelían, A.T., O'Bríen, C.P.
(1993). Cue reactivity and cue reactivity interventions in drug dependence. tn: Ónkén
S.S., Blaine, j.D., Borén, j.j. (eds.): Behavioral treatments for drug abuse and dependence.
NIDA Research Monograph 137 (73-95). Rockville, Maiyland: National Institute on Drug
Abuse.
5. De Leon, G. (1994). Therapeutic communities. In: Galanter, M., Kleber, H.D. (eds.): The
American Psychiatric Press textbook ofsubstance abuse ti-eatment (391-414).
Washington, London: American Psychiatric Press, Inc.
6. Elekes Zs., Paksi B. (2000) Drogok és fiatalok. Középiskolások droghasználata,
alkoholfogyasztása és dohányzása az évezred végén Magyarországon. ISMertető sorozat
8. Budapest: Ifjúsági és Sportminisztérium.
7. Gerevich j. (1997). Az addikció pszichoanalitikus vonatkozásai. Psychiatría Hungarica,
12, 535-548.
215 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||
. réSz
8. Gerevích J. (1998). A drogfogyasztással összefüggő pszichiátriai problémák és
betegségek. In: Füredi), (szerk.). A pszichiátria magyar kézikönyve (238-253). Budapest:
Medicina.
9. Glover, E.G. (1984). On the aetiology of alcoholism. Journal of Substance Abuse
Treatment, 1, 120-123.
10. Hamilton, N.G. (1996). Tárgykapcsolat-elmélet a gyakorlatban. Budapest: Animula.
11. Hopper, E. (1995). A psychoanalytical theory ofdrug addiction: Unconscious fantasies of
homosexuality, compulsions and masturbation within the context of traumatogenic
processes. Inernational Journal of Psycho-An alysis, 76, 1121-1142.
12. Horton, P.G., Louy, J.W., Coppolillo, H.P. (1974). Personaiity disorder and transitional
relatedness. Archives of General Psychiatry, 30, 618-622.
13. Kernberg, O.F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York:
jason Aronson.
14. Khantzian, E.J. (1985). The selfmedication hypothesis ofaddictive disorders: Focus on
heroin and cocaine dependence. American Journal of Psychiatry, 142, 1259-1264.
15. Kohut, H. (1977). The restoration of the self. New York: International Universities Press.
16. O'Brien, C.P., Ghildress, A.R., McLellan, A.T., Ehrman, R. (1992). A leaming model of
addiction. In: O'Bríeh, C.P., Jaffe, J.H. (eds.): Addictive states (157-177). New York:
Raven Press.
17. Magill M., Ray, L.A. (2009). Cognítive-behavioral treatment with aduit alcohol and illicit
drug users: a meta-analysis ofrandomized controlled trials. Journal ofStudies on Alcohol
and Drugs, 70, 516-527.
18. Moyer, A., Finney, J.W., Swearingen, C.E., Vergun, P. (2002). Brief interventions for
alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-
seeking and non-treatment-seekingpopulations. Addiction, 97, 279-292.
19. Prochaska, J.O., DiClemente, C.G. (1986). Toward a comprehensive model of change. In:
Miller, W.R., Heather, N. (eds.): Treating addictive behaviors: Process of change (3-27).
New York: Plénum Press.
20.Radá, S. (1981). The psychoanalysis of pharmacothymia (drug addiction). In: ShafferH.,
BurglassM. E. (eds.). Glassic contributions in the addictions (77-94). New York: Brunnel,
Mazel Publishers.
21.Rácz J. (2009). Konzultáció. In: Demetrovics Zs. (szerk.) Az addiktológia alapjai III.
(250-276). Budapest: ELTE Eötvös Kiadó.
22.Roozen, H.G., de Waart, R., van derKroft, P. (2010). Community reinforcement and
family training: an effective option to engage treatment-resistant substance-abusing
individuals in treatment Addiction, 105, 1729-1738.
23.Siegel, S., Hinson, R.E., Krank, M.S., McCully, /. (1982). Heroin „overdose" death:
Contribution of drug-associated environmental cues. Science, 216, 436-437.
24.Tímár Cs. (1994). Önsegítő csoportok. In: Gerevích J. (szerk.): Drog és politika (12.1-
126), Budapest: Egészséges Ifjúságért Alapítvány.
25.WHO Global Status Report on Alcohol and Health
http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_reportImsbgsruprofiles.
pdf
26.Wikler, A. (1973). Dynamics ofdrug dependence: Implications ofa conditioning theory for
research and treatment. Archives of General Psychiatry, 28, 611-616.
27.Wright, F.D., Beck, A.T., Newman, C.F., Liese, B.S. (1993). Cognitive therapy of
substance abuse: Theoretical rationale. In: Onken L.S., Blaine, J.D., Borén, J.J. (eds.):
Behavioral treatments for drug abuse and dependence. NIDA Research Monograph 137
(123-146). Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse.
28.Wurmser, L. (1987). A kényszeres kábítószeifogyasztás pszichoanalitikus vizsgálata. In:
Cserne I. (szerk.): Drogproblémák és személyiségzavarok (11-29). Budapest: Országos
Egészségiedelmi Tanács Drogprogramja.
i
Az evészavarok pszichoterápiája
Túry Ferenc, Tölgyes Tamás, Unoka Zsolt
.............................................................. .. ................———" fejezet
1. Bevezetés
Orsolya 20 éves, két éve vannak falásrohamai, hánytatja magát. Ko- j rábban kissé túlsúlyos
volt. A falásrohamok egy szerelmi csalódás i ütán kezdődtek, barátja elhagyta. Egyre jobban
vigyázott a testsú- Í lyára, többször megmérte magát Kezdetben koplalt, majd önhányta- i tást
kezdett, ez naponta 3-4-szer is előfordult. Szülei egy év után tud-1 ták meg, hogy hányni
szokott. Rászokott a hashajtókra is, napi 4-5 j tablettát használt. Menstruációja
rendszertelenné vált. Gyakran! hosszabb távokat futott. Hangulata nyomott lett, Testsúlya
nem csökkent, fogai viszont erőteljesen romlani kezdtek. Kiderült, hogy egyetemi társai
között még két lány hasonló problémákkal küzd. Szülei rábeszélésére fordult segítségért.
A táplálkozási magatartás (röviden: evés) zavarai főleg nőkben jelentkező, krónikus
lefolyású, rossz prognózisú pszichoszomatikus kórképek. Két alapvető típusuk a kóros
soványsággal járó anorexia nervosa (AN) és a falási-hányási ciklusokkal leírható bulimia
nervosa (BN). Ma már önálló betegségegységnek tartják a falásrohamokkal járó, az elhízottak
körében igen gyakori falászavart (binge eating disorder) is. Ebben a kórképben nincsenek
bulimiás önhánytatások, hashajtások. Emellett újabb evészavartípusok is megjelentek az
utóbbi években (ezeket itt nem érintjük).
A pszichoterápiák alkalmazása nem nélkülözhető az evészavarok kezelésében. A
farmakoterápiának (leginkább az antidepresszívumoknak) csak körülírt szerepük van,
elsősorban a BN kezelésében. A gyógyszeradást ebben az esetben is érdemes pszichoterápi-
ával kombinálni. Az AN-ra vonatkozóan a ma használatos kezelési útmutatók első
választásként pszichoterápiát ajánlanak. Fejezetünkben a pszichoterápiákat tekintjük át
gyakorlati szemszögből, bemutatjuk a leggyakrabban alkalmazott és evidenciákon alapuló
módszereket (összefoglalás: Túry és Szabó, 2000; APA, 2006; Túry és Pászthy, 2008). •
2. Az evészavarok rövid áttekintése
2.1. EPIDEMIOLÓGIA
Az evészavarok fiatal lányok betegségei, a férfiak aránya csupán 2-10% a nőkhöz képest.
Az AN általában 12-18 éves korban, a BN pedig 16-25 éves korban kezdődik. A klinikai
súlyosságú evészavarok pont- prevalenciája a fejlett nyugati államokban fiatal (18-35 éves)
felnőtt nők között 1-4%, s a BN kétszer gyakoribb, mint az AN (Túry és Szabó, 2000). Az
evészavarok gyakoriságára vonatkozóan korábban a „3W" volt jellemző: fehér nyugati nők
(white Western women) között észlelhetők általában. A prevalencia ma már növekszik
feketék, nem nyugati országok lakói, valamint férfiak között is.
2.2. ETIOLÓGIA
Az evészavarok patomechanizmusában a bio- pszichoszociális modell alapján szerepük
van a biológiai, a pszichológiai tényezőknek és a társadalmi-kulturális háttérnek is. A
biológiai tényezők között az éhség és telítettség szabályozásának számos mechanizmusa
lényeges. A pszichológiaiak között kiemelhetők a traumatikus előzmények (például szexuális
abú- zus), vagy önértékelési zavarok, családi diszharmónia. A társadalmi-kulturális tényezők
között a karcsúságideál nyomása, a fogyasztói társadalom hatása említhető elsősorban.
A terápia ezeknek megfelelően többirányú lehet, a biológiai mechanizmusok zavarainak
előtérben állása gyógyszeres terápiát indokolhat, a pszichológiai tényezőké pszichoterápiát, a
társadalmi-kulturális háttér befolyásolása pedig elsősorban a prevenció érdekében lényeges.
GYAKORI IELKÍ PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. R£S2
198 1
2.3. TÜNETEK
Az AN alaptünetei a következők (Túry és Szabó, 2000):
«» súlyhiány, * súlyíóbia, « testképzavar, « amenorrhoea.
A súlyhiánynak legalább 15%-osnakkell lennie. A tápláltsági állapotot általában a
testtömegindex (BMI) alapján ítélik meg, ennek normális tartománya férfiak esetében 20-25,
nők között pedig 18,5-25. A súlyfó- bia (obezitofóbia) az elhízástól való félelmet jelenti
súlyos soványság esetén is. A testképzavar arra vonatkozik, hogy a betegek kövérnek tartják
magukat. Az amenorrhoea korán, csekély súlyvesztés esetén is fel- lép.
Egyéb tünetek: a betegek bőre száraz, lanugóval fedett, hajuk hullik, bradycardiások,
vérnyomásuk alacsony, vitális funkcióik lelassultak. Osteoporosis, hormonzavarok, emésztési
zavarok, egyéb testi komplikációk lépnek fel. A mozgásos hiperaktivitás gyakori. A betegek
személyiségére a perfekcionizmus, a teljesítményorientáció, a túlkontrolláltság, a kény-
szeresség jellemző. Kerülik az érzelmeket, a szexualitást, alexithymia észlelhető. A
betegségbelátás hiányzik, bár érdemes megjegyezni, hogy gyakran „kettős könyvelés" van:
annak ellenére, hogy a beteg ellenáll, részben tudja, hogy baj van vele, és gyakran azt látjuk,
hogy hamar beletörődik a kezelésbe.
Az AN két fŐ altípusa a restriktív és a bulimiás AN. Az előbbi az evés korlátozásával jár,
de öntisztító (purgáló) viselkedések nincsenek. Az utóbbiban a purgáló viselkedések, az
Önhánytatás és hashajtózás jellemző.
A BN alaptüneteit a falásrohamok és a testsúlycsökkentést szolgáló, kompenzáló
viselkedések jelentik. A falásroham rövid ideig tart, s naponta többször is felléphet. A
testsúlycsökkentő manipulációk között az önhánytatás és a hashajtás a leggyakoribb. Ezeket
purgáló viselkedéseknek nevezik, mert céljuk a test megtisztítása. Az önhánytatások általában
közvetlenül a falásroham után lépnek fel, de attól függetlenek is lehetnek. A falásrohamok
következményeinek leküzdését a purgáló módszereken kívül a testedzés és a gyakori koplalás
biztosíthatja. A falásrohamot bűntudat, szégyenérzet, önvád követi. A BN alapvető tünete
még a kontrollvesztés érzése. A testképzavarnak megfelel az állandó aggodalmaskodás a
testsúly és cildlÜC miatt.
A BN-nak szintén két fő altípusa van: a purgáló és a nem purgáló forma. Az előbbire az
önhánytatás és hashajtás, az utóbbira pedig az intenzív testedzés és az időszakos koplalás
jellemző.
A társuló tünetek alapján elkülönítik az evészavarok multiimpulzív altípusát is. Ebben
különböző im- pulzuskontroll-zavarok észlelhetők: alkohol-, drogfogyasztás, öngyilkossági
kísérletek, önsebzések, klep- tománia, promiszkuitás. Az ilyen betegek között gyakori a
borderline személyiségzavar.
! Esetkonceptualizáció. [;
1
Ü i Nóra 14 éves koráig túlsúlyos volt. 16 éves korában, kórházi felvétele I
előtt egy évvel nyáron fogyókúrázni kezdett, hogy csinosabb legyen.! Őszre 45 kg-ra fogyott
{testmagassága 165 cm), menstruációja el- j maradt Egyre kevesebbet evett, az étkezések a
családban igen fe-1 szült légkörben zajlottak, szülei erőltetni próbálták az evést, Nóratilta- j
kozott, sírt. Étkezéskor órákig piszmogott, például két zsemlét egy órán át evett.
Mindemellett két évvel fiatalabb öccsének el szokta ké-1 szíteni az ételt és szinte parancsolni
szokott neki, hogy egyen. Test- | súlya fokozatosan tovább csökkent, a tanárai már üzentek a
szülők- ! nek, hogy a fogyás miatt vigyék orvoshoz. Nóra nem tartotta beteg- : nek magát.
Testsúlya 35 kg-ra csökken, de igen mozgékony volt. Igyekezett későn indulni az iskolába,
hogy aztán futhasson. Szülei l nem bírtak vele, a család élete az evés és nem evés körül
forgott. Aj szülők gyermekgyógyász tanácsára fordultak pszichiáterhez. A családi
feszültségek előtérben állása miatt családterápiára került sor, ennek ülései háromhetente
voltak, közben házi feladatokat kaptak. A családterápia során a szülők között húzódó válási
fenyegetettségre derült fény. A családterápiát az étkezésre vonatkozó szabályok i egyéni
megbeszélése egészítette ki kognitív terápia formájában heti | i egy alkalommal. j
IA tünetek öt hónapos kezelés után gyakorlatilag megszűntek, menze-1 j sze visszatért,
testsúlya elérte az 50 kg-ot ji
l----- . - -------—- - —.... .„. - - -^Sü;
3. Pszichoterápiás eljárások az evészavarok kezelésében
3.1. ÁLTALÁNOS SZEMPONTOK
Az empátián alapuló jó terápiás kapcsolat és a szükséges kontroll kiépítése alapvető
feladat a betegségtudattal nem rendelkező betegek esetében. Gyakorlati tanács az ellenálló
betegek kezelésének vezetésében a terápiás hasítás. Azt mondhatjuk például a betegnek, hogy
95%-ban úgy jó, ahogy van, mert értékes, okos személy - 5%-ban viszont a betegség kisörr
döge lakik benne. A terapeuta pedig szeretne szövetséget kötni a beteg egészséges én-
részével (a 95%-kal) a betegség ellen. Fontos, hogy a betegség tüneteivel járó manipulációkat
né indulattal kezeljük.
A testi teendők között a testsúlymérés AN-ban kötelező terápiás feladat, ezt kétnaponta
érdemes végezni súlyosabb állapotokban. A testsúlymérés elmaradásának hátterében
általában a beteg tiltakozása miatti egyfajta rosszul értelmezett empátia áll. A terapeuta
alapvető felelőssége, hogy a beteg testi állapotát objektív módon kövesse, hasonlóan a
lázméréshez fertőzéses kórképekben, A testsúlymérést a szülőkre érdé-
23. fejezet AZ EVÉSZAVAROK PSZICHOTERÁPIÁJA
1 199
mes bízni. E feladatnak a szülőkre delegálása a szülői kontroll kiépítésének erőpróbája is.
Egyéni terápia esetén a terapeuta mérje meg a fehérneműben lévő beteg testsúlyát (hogy ne
lehessen manipulálni a ruhában lévő súlyos tárgyakkal).
A pszichoterápiák nehézségekkel és csapdákkal járnak. Gyakori a terapeuta koalícióba
vonása, ami a szülők kritizálását jelenti. A terapeuta ilyenkor a „szuperszülő" szerepbe kerül,
nem veszi észre ;a koalíciót. Alapvető tehát, hogy a családot a lehető legnagyobb mértékben
be kell vonni a kezelésbe akkor is, ha nem családterápiáról van szó.
A legfontosabb terápiás csapdahelyzet a kontroll kérdésére vonatkozik. Különösen a
kezdő terapeutákra jellemző az, hogy a beteg minden, gyakran patológiás igényét is
igyekszenek kiszolgálni, s koalíciót alkotnak a beteggel másokkal szemben. Ez azt jelenti,
„hogy a szükséges terápiás kontroll hiányzik. Hangsúlyozni kell, hogy az empátia nem zárja
ki azt, hogy a terapeutának határozottnak kell lennie éppen azokban az esetekben,
amelyekben a kontroll kérdése központi jelentőségű. A másik irányú tévút a kontroll té-
makörében a túlkontrollálás. Csapda az is, hogy a súlyos kórképek komoly etikai dilemmákat
vethetnek fel. A forszírozott kezelés az egyik: ennek veszélyeztető állapot esetén van
létjogosultsága. Akkor viszont nem is tehet mást az orvos: vállalnia kell a kezelés fe- :
lelősségét.
A következőkben számba vesszük az evészavarok kezelésében leginkább használatos
terápiás irányzatokat.
3.2. PSZICHODINAMIKUS TERÁPIÁK
Az evészavarok kezelesében a hosszú távú, dinamikusan orientált pszichoterápia gyakran
használt eszköz (Ábrahám és mtsai, 2008). A pszichodinamikus terápiák általában heti egy-
két ülést, egy-két évig tartó terápiát jelentenek. Az evészavarok etiológiájában a
pszichodinamikai elméletek a tudattalan pszichológiai tényezők szerepére utalnak. A két
alapvető ösztönkör, a létfenntartást szolgáló evés és a fajfenntartás ösztöne, a szexualitás
szoros kapcsolatban van egymással. Gyakori ezért, hogy a szexualitással kapcsolatos
frusztrációk vagy traumák evéstüneteket okoznak. Ismert adat, hogy az evészavarokban
szenvedők 25-30%-a átesett szexuális abúzuson. Ez nem specifikus jelenség, a
legkülönbözőbb pszichiátriai kórképekben hasonló az arány.
A pszichodinamikus orientáció más pszichoterápiás módszerek alkalmazását is segíti a
kapcsolati keretek tisztázása révén. Lényegesek az áttételi és viszontáttételi jelenségek: a
betegek intenzív érzéseket váltanak ki környezetükből, elsősorban az ellensé
ges attitűd, a betegségtudat hiánya és az öndestruktív tendenciák miatt. A beteg idealizálhatja
is a terapeu- tát, s ennek előnye és hátránya egyaránt van. Előny lehet, hogy a beteg
könnyebben elfogadhat más beavatkozást. Hátrány lehet, ha a beteg szülőszerepet tulajdonít a
terapeutának.
A terapeuta viselkedését a következők határozhatják meg: legyen empátiás, türelmes,
megbízható, nem követelő, egyben következetes, s ha kell, rugalmas. El kell viselnie a beteg
érzéseit, demonstrálnia kell azt, hogy a kapcsolatok elviselik a dühöt, konfliktust, félreértést
is. A család valamilyen fokú bevonása a terápia során mindig célszerű.
 A következő szempontokat ajánlják az evészavarokban szenvedő betegek
pszichodinamikus pszichoterápiájában (Déváid, 1993):
a Az anya-gyermek kapcsolat, testvér-rivalizáció, az
orális megtermékenyülés fantáziái, a Az agresszió semlegesítése. «» Testképzavar.
* Szorongást elhárító mechanizmusok problémái, a A szeparáció-individuáció tényezői (az
autonómia és dependencia küzdelmei, kontrolitörekvések stb.).
Annak a felfejtése, hogy mi a tünetek pszichodinamikai háttere, gyakran több ülést
igényel. Néhány példa: az AN tünetei dacot, lázadást fejezhetnek ki a szülők ellen. A
betegség stabilizálhatja a családi rendszert, például válási fenyegetettség, vagy szülői
alkoholizmus esetén. A tünetek igen gyakran a szexualitás elkerülését vagy a
pszichoszexuális fejlődés halogatását is jelentik. A komoly teljesítménynek számító lefogyás
különlegessé teheti viselőjét, növelheti az önértékelést stb. BN-ban hasonló megfontolások
merülnek fel, de ebben az esetben a nyíltabb agresszió és az impulzuskontroll-zavarok
különböző formáiban testet öltő öndestruktív viselkedések jobban előtérben vannak, mint
AN-ban. Sok beteg személyiségzavarral is rendelkezik. Ilyen esetekben, vagy a fizikai és a
szexuális abúzus esetén a pszichodinamikus megközelítés a legfontosabb terápiás módszer
lehet.
3.3. VISELKEDÉS- ÉS KOGNITÍV TERÁPIÁK
A viselkedés- és kognitív terápia (VKT) a tudatos tapasztalatra helyezi a hangsúlyt, nem a
tudattalan motivációra; kifejezett hangsúly van a hiedelmeken, a feltételezéseken, sematikus
folyamatokon, jelentéseken, mint a maladaptív viselkedések és érzelmek változóin. A fő
terápiás eszköz a kérdezés, megkérdőjelezés. A terapeuta viselkedése aktív és direktív,
sokszor házi feladatokra is sor kerül.
Az AN VKT-jában régebben az operáns kondicionálást („zsetonmódszer") alkalmazták: a
kezdetben
200
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RÉSZ
izolált környezetben tartott beteget fokozatosan jutalmazták a súlygyarapodás függvényében.
Ez sokszor mechanikusan történt, aminek a következménye a tüneti javulás, majd a kórházból
való hazabocsátás után sokszor visszaesés, esetleg tünetváltás volt. Ma a VKT-kat a betegre
szabott szerződés alapján, rugalmas keretek között folytatják. A szerződésben a beteg
felelőssége kiemelt szerepet kap: amennyire lehet, annyira számítunk az együttműködésére.
Kórházi körülmények között a betegek nem halmozhatják fel az ételt, a többi beteggel kell
enniük naponta háromszor. Ha a betegek nem tudnak megfelelő mértékben gyarapodni, akkor
a kalóriafogyasztást szolgáló aktivitások korlátozása következik {például délig feküdniük
kell). A szükséges korlátozás bevezetésekor segíthet, ha azt nem a betegre irányuló
kényszerként fogjuk fel, hanem azt mondjuk a betegnek, hogy mi vagyunk kény-
szerhelyzetben, mert a makacs kórkép ilyen erőteljes lépéseket kényszerít ki belőlünk -
megfordítjuk tehát a kontroll vektorát.
Az evészavarokban szenvedők kezelése általában egy év. A folyamat három fázisra
osztható {Garner és mtsai, 1997):
1. a bizalomépítés és a kezelés kereteinek kidolgozása;
2. az ételre és súlyra vonatkozó hiedelmek megváltoztatása, majd a terápia hatókörének
kiterjesztése;
3. a relapszusok prevenciója és a lezárásra való felkészülés.
Az első fázisban heti két ülés van, a másodikban heti egy, majd ritkábbá válnak az ülések.
Az ülés struktúrája rendszerint a következő:
1. súlymérés, az eredmény megbeszélése a kontextusnak megfelelően;
2. a lehetséges testi szövődmények áttekintése;
3. az ülés menetrendjének kialakítása;
4. az étrend megtervezésének és az Önmonitorozás- nak az áttekintése, esetleg módosítása;
5. a diszfunkcionális viselkedések és sémák azonosítása és változtatása;
6. az ülés összegzése;
7. az otthoni feladatok megbeszélése.
A VKT ülései strukturáltak, a jelenre és a jövőre koncentrálnak, s általában 15-20 ülésre
van szükség. A változás előnyeinek és hátrányainak az értékelése is a munka része. A VKT-i
gyakran alkalmazzák más módszerekkel együtt is, például farmakoterápia mellett. Sok
hatékonyságvizsgálat igazolta a VKT hasznát evészavarokban. BN-ban a legfontosabb
terápiás módszerként ajánlják, AN-ban is hasznos (bár e kórképben a családterápia
kiemelkedő szerepű).
A BN terápiájában ki kell emelni az expozíció és válaszprevenció módszerét. Ezt azt
jelenti, hogy a beteg ehet a tipikusan veszélyes ételből addig a pontig, ameddig hányingere
nem jelentkezik. Utána viszont
nem hányhat, egy segítő személy jelenléte ezt megakadályozza.
A fenti módszereken túl az evészavarok VKT- jában fontos a külső szemlélő általi
viselkedés-megfigyelés, a problémaviselkedés önmonitorozása és az étkezési napló vezetése
(összefoglaló: Tölgyes és mtsai, 2008). Az étkezési napló a viselkedésdiagnosztika
elősegítése mellett az önkontroll kiépítésében is hasznos. Az expozíció szorongáskeltő
ingerek tervezett előidézését jelenti, s ez elősegíti a hatékonyabb coping viselkedések
kialakítását. Az ingerkontroll a viselkedés nyílt vagy rejtett befolyásolását jelenti a
célviselkedést megelőző ingerfeltételek megváltoztatása által (például BN-ban az étel
elérhetőségének csökkentése). A gondolatstop a patológiás gondolatok leállítását szolgálja. A
VKT-s módszerek imaginációk- kal társítva is alkalmazhatók (ilyen a rejtett szenziti- zalas,
vagy a rejtett pozitív megerősítés). Az ingerdiszkrimináció a testélmények finomabb
differenciálásában előnyös. A szociális kompetencia tréning az érzelmi önkifejezést, a
hatékony önérvényesítő viselkedést segíti.
A kognitív terápiában a testalakra és az evésre vonatkozó torzult elképzeléseknek
(kognitív disztor- zióknak), s a beteg negatív automatikus gondolatainak és diszfunkcionális
attitűdjeinek az azonosítása: ós korrekciója történik. Újabban egyre nagyobb szere-: pet kap a
prognózist befolyásoló személyiségjegyek és: a korai maladaptív sémák befolyásolása. Új
kognitív módszerként jelent meg a Young-féle sémafókuszú terápia és a Ryle-féle kognitív-
analitikus terápia. A sémafókuszú terápiában a Young Séma Kérdőív is hasznos. A korai
maladaptív sémák (lásd a 11. fejezetet is) a személy önképére és a másokkal való
kapcsolatára: vonatkozó emlékeket, érzelmeket, kogníciókat és testi érzéseket foglalnak
magukba; diszfunkcionálisak és gátolják az adaptív magatartást (Tölgyes és mtsai, 2008).
Sémamodalitások is vannak, ezek az egy időben aktiválódó sémák együttesét jelentik. Az
ezekkel való munkára főként súlyosabb, személyiségzavarban is szenvedő vagy önbüntető,
önbecsmérlő pácienseknél kerül sor, ilyenkor a terapeuta összefog a beteggel a büntető,
túlkövetelő szülői sémamóddal szemben és a diszfunkcionális gyermek modalitásokkal és az
ezekhez tartozó maladaptív megküzdési stílusokkal szemben célja az egészséges felnőtt mód
kiépítése és megerősítése. A sémafókuszú terápia integratív modell, mely az evészavarok
mellett fennálló személyiségzavarok terápiájára is használható.
A modell szerint az evészavar-viselkedések a sémával történő maladaptív megküzdési
stílusként, sémakompenzáló és sémaelkerülő sémafolyamatokként értelmezhetők (Waller és
mtsai, 2007). Sémakompenzálás esetén a személy igyekszik elkerülni a sémából eredő
érzelem kiváltódásának a lehetőségét (pl. kényszeres diétázás, perfekcionizmus a kudarc
lehetősége
23. fejezet AZ EVÉSZAVAROK PSZICHOTERÁPIÁJA
1 201
és az ebből fakadó depresszió ellen), míg sémaelkerülésnél az aktiválódott affektusok
csökkentésére törekszik (pl. az elhagyottság vagy a bizalmatlanság-abú- zus sémából
származó magány vagy düh elnyomására bulimiás roham által). A sémafókuszú kognitív
viselkedésterápiát végző terapeuta motivációt fokozó, valamint viselkedéses, kognitív és
imaginatív technikákat alkalmazhat a terápia során (Tölgyes és Unoka, 2009).
ií
Az evészavarban szenvedő beteg gyógyulási motivációját segítheti például az evészavar
hosszú- illetve rövidtávú előnyeinek és hátrányainak kiértékelése. Ez történhet azok
összegyűjtése által, vagy feltehető a „bűvös kérdés": milyennek képzeli el az életét a
gyógyulását követően. Ez teszteli a páciens rejtett erőforrásait, s a jelen állapot és a jövőbeli,
vágyott állapot gondolati összevetése során számba vehetők a két állapot különbségei,
előnyei, hátrányai. A terapeuta megkérheti betegét, készítsen élettervet, hogy egy, öt, illetve
tíz év múlva hová szeretne eljutni, vagy kétféleképpen írjon a jövőből a jelenbeli énjének:
egy olyan levelet, melyben meggyógyult, és egy olyat, melyben fennmaradt az evészavara.
Súlyosabb, főleg személyiségzavarban is szenvedő pácienseknél már a terápia elején
fontos valamilyen „elsősegély-csomag" kialakítása a veszélyes viselkedéseket kiváltó
alaphangulat és stressz kezelésére. Ez általában egyszerű viselkedés és kognitív technikákból
áll (relaxáció, légzéskontroll, figyelem-elterelés, napló, késleltetési technikák,
problémamegoldás), amelyek a súlyos önsórtő viselkedési késztetéstől megvédenek. Újabban
erre „mindfulness" (tudatos je- ■ lenlét) módszereket is alkalmaznak, melyek lényege a
tudatosság, a tudatos jelenlét fenntartása minden pillanatban, a kínos élményekhez való
kötődéstől, erős érzelmektől, hiedelmektől való elszakadás elősegítése, a nagyobb fokú
érzelmi kiegyensúlyozottság elérése. Ezeknek a technikáknak a sikeres alkalmazásával a
páciens hatékonyságérzést élhet át már a terápia korai szakaszában ós képessé válhat a
megterhelő életeseményekkel történő jobb megküzdésre.
A tudatos étkezés módszerében a beteg megfigyeli és átéli a rágás folyamatát, tudatosítja
az étel ízét. A másik tudatos jelenlét technika, a falási késztetéssel való azonosulás
felfüggesztése, és a heves késztetésnek, mint egy belső folyamatnak ítéletmentes megfi-
gyelése, leírása, megnevezése, a falás végrehajtása nélkül. Például Orsolya, amikor falni akar,
elkezdi figyelni magában a „falhatnék" élményét, megfigyeli, hol érzi a testében a falási
kényszert, nem azonosul vele, amit az alábbi nyelvi formulával tud elérni: „Falásérzést érzek
a hasamban és a mellkasomban, azonban nem vagyok azonos vele, ez csak egy érzés a tes-
temben, aminek nem kell engedelmeskednem."
A pozitív tulajdonságok listája segíthet az elérhető értékek kialakításában, a beteg
perfekcionizmusa helyett reálisabb látásmódot nyújtva. Nehézségek esetén a másokban jónak
tartott tulajdonságok önmagában való fokozatos felfedezésére lehet támaszkodni. A
kontinuum technika az értékes és értéktelen tulajdonságok dichotómiájának feloldásában
segíthet. Hasonló célt szolgálhat a tortadiagram, amellyel az önmagáról összegyűjtött jó és
rossz tulajdonságok vizuálisan is megjeleníthetők, szemléltetve a jó tulajdonságok jóval
magasabb arányát. A bejóslási listában az impulzív viselkedés stresszhelyzetben történő
bekövetkezési valószínűségének becslése és az azt helyettesítő eltérítő, vizualizáló, késleltető
technikák alkalmazása kap szerepet, s az utóbbiak sikere egyben módot ad „a nem tehetek
másként" hiedelem megváltoztatására is.
Az élettörténeti áttekintés során a sémák élettörténeti összefüggéseinek feltárása és
megértése segít azok nem teljesen irracionális, hanem a múltban részben adaptív jellegének
megismerésében és ezáltal a megváltoztatásában. Az attitűd megváltoztatása kulcskérdés a
sémák eredetével és fenntartásával kapcsolatban, ez sémadialógus és szókrateszi kérdezés ál-
tal történhet (pl. „Szégyenkeznem kell az abúzus miatt, csökkent értékű vagyok. A falás
leállítja azt a gondolatot, hogy milyen borzalmas is vagyok."). Az átértékelés hozzásegíti a
beteget, hogy az attitűd rugalmasabb, specifikusabb legyen (pl. „Azt hiszem, semmi közöm
ahhoz, hogy az apám abuzált engem. Ez velem csak megtörtént, nem én vagyok felelős
érte.").
A sémadialógus racionális-emocionális szerepjátékban történik. A páciens játssza el az
aktivált sémát, a terapeuta pedig képviseli a páciens egészséges, racionális részét, majd
szerepet (és széket is) cserélnek. A szerepjátékot kiértékelés követi, főként arra vonatkozóan,
hogy a játék mennyiben segített a diszfunkcionális séma megváltoztatásában.
A „mások példája mint vonatkoztatási rendszer" közismert kognitív technika. A
tévhiedelmekben megjelenő torzítások felismerésében és átértékelésében segíthet, ha a beteg
másokat értékel, vagy mások értékelésére támaszkodik (pl. „Hogyan látná a barátja az
eseményt? Hogyan értékelné, ha gyermekével történne?).
A testkép újrastrukturálása során a test imaginatív szomatikus átdolgozása történik. A
páciens megfogalmazza, hogy a különböző testsúlyok milyen érzéseket keltenének benne (pl.
piszkosnak, gyengének, kihívónak érzi magát), majd leírja, hogy milyennek kellene éreznie a
testét a probléma legyőzéséhez. Ezt követően a bizalom, erő, védelem testi érzeteire
irányítják a figyelmét, s arra, hogy képessé váljon ezek testi átélésére normális testsúly
mellett is.
202
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RÉSZ
A viselkedési kísérletek során az elért változásokat a páciens előzetesen megbeszélt terv
alapján számára fokozódó nehézségű helyzetekben kipróbálja, megtapasztalva a gyakorlatba
történő átültetésüket.
Az önsorsrontó viselkedések megelőzésére szolgálnak az alternatív viselkedéseket
tartalmazó, magukkal hordott emlékeztető kártyák, melyek gyakorlati információkat, releváns
telefonszámokat, megelőzést szolgáló szabályokat (nem tart otthon pengét, hashajtót, nem
látogatja apját egyedül) tartalmaznak a késztetés megjelenésekor alkalmazható adaptív meg-
küzdési viselkedésekkel együtt (pl. futni megy, festeni kezd, ami által az önsorsrontó
viselkedést elkerülve ki tudja fejezni a rossz érzéseit, levezeti feszültségét).
A problémamegoldó gyorskártyák célja a túlzott önkritikusság legyőzése. A kis
kártyákon, amiket a séma aktiválódása esetén elővehet, a sémák legerőteljesebb bizonyítékai,
illetve cáfolatai szerepelnek. A hasonló szerepet betöltő minikártya négy lépést tartalmaz: az
emocionális/motivációs probléma azonosítását (azt érzem: „csalódott vagyok, híztam,
falnom, hánynom kell), a folyamat címkézését [azért, mert a „rossz, csökkentértékű, kudarcra
ítélt vagyok" sémáim aktiválódtak), alternatív lehetőség kialakítását (ellenben, ha elterelem
magam, csökken a késztetés, és megmutatom, hogy nem vagyok csődtömeg), és az adaptív
viselkedésválaszra irányítást (ezért kimegyek a lakásból a szabadba futni).
Az imaginatív újraírás az egyik legspecifikusabb és leghatékonyabb sémafókuszú
technika. Imaginá- cióval közvetlenebbül érhetők el és azonosíthatók már a kezdeti, felmérő
fázisban a korai sémák. A terapeuta egy fájdalmas gyermekkori élmény felidézteté- sével és
az abból a beteg által levont következtetések elemzésével a túlélés szabályait és a sémát
fenntartó rejtett evidenciákat tudja azonosítani, amit a séma módosítása követhet. A cél a
kritikus eseményekkel társuló jelentések vizsgálatának és újraértékelésének, valamint
realisztikusabb alternatív következtetéseknek az elősegítése. Az emlék felidézése nem
elegendő, a változáshoz a legfontosabb sémák azonosítása és módosítása is szükséges. Az
imagináció során aktivált séma magas érzelmi feszültséget vált ki, alkalmazása előtt ezért a
terapeutának meg kell győződnie arról, hogy páciense már elsajátította a megalapozó techni-
kákat (önmegnyugtató viselkedés, biztonságos lcépek stb). Tartalmilag a terapeuta
fókuszálhat a beteg által is már kritikusként felismert legkorábbi, magas indulati szinttel
társuló múltbeli eseményekre, vagy a terápiában felbukkanó, erős érzelmi reakciót kiváltó
eseményből kiindulva juthat el a mélyebben fekvő, meghatározó sémákhoz. A beszélgetés
mindig jelen időben folyik és a páciensnek egyes szám első személyt kell használnia. A séma
és a hozzá társuló affektus aktiválódása az alapja a sémaérvényesség újravizsgála-
tának és a kognitív komponensek újrastrukturálásának, a séma módosításának. Az imagináció
során párbeszéd jöhet létre a gyermek-páciens és egy jelentős sémát benne kialakító felnőtt
között, a terapeuta a gyermeket bátorítja, hogy feleseljen, fejezze ki szükségleteit, érzéseit. A
páciens gyermekként vagy felnőttként reagálva megvédheti és segítheti korábbi életének
imaginatív önképét, újrastrukturálhatja a korai negatív tapasztalatokhoz ragadt jelentéseket, s
ezek eredményeképpen megváltoztathatja életszabályait, sémáit és sémafolyamatait
(diszfunkcionális megküzdési módok, túlevés, böjtölés, purgálás) adaptív és egészséges
megküzdési viselkedésmódokra változtathatja.
3,4. CSALÁDTERÁPIA
Az evészavarok magyarázatában a családszemlélet döntő fordulatot hozott. A
családterápiás iskolák megjelenésekor az AN paradigmatikus kórképnek bizonyult: kiderült,
hogy a pszichoszomatikus zavarokra általában jellemző családi diszfunkciók nagyon jól
megfigyelhetők anorexiás családokban. A család szerepére utal az a gyakori tapasztalat, hogy
a gyógyult betegek visszakerülve eredeti környezetükbe ismét betegek lettek, vagy más
családtagjuknál jelentkeztek különböző tünetek. Fiatal, tizenéves betegekben a családterápia
gyakorlatilag nem kerülhető meg. AN- ban a leghatékonyabb terápiás módszerek közé tarto-
zik (Túry és Szabó, 2000; Túry és Pászthy, 2008).
A strukturális családterápiás irányzat szerint a pszichoszomatikus tünet a családi
diszfunkció kifejeződése a tünethordozóban. A pszichoszomatikus betegség kialakulásában a
következő családi jellemzők figyelhetők meg:
b Összemosottság („enmeshment"): a generációs és; az egyének közötti határok diffúzak, az
egyén autonómiája jelentősen csökken. Ennek jele például, hogy a szülő többes szám első
személyt használ (példa: „a múlt héten nem híztunk"), a Hiperprotektivitás, túlvédő
magatartás: a szülő a gyermek viselkedésének és érzéseinek befolyásolására és
irányítására törekszik. Ez az önállósodási törekvések ellen hat. a Rigiditás: a család életét
meghatározó szabályok nagyon merevek, ezért az új hatásokra a család nem képes
nyitottan válaszolni, az adaptáció lehetetlenné válik, s A konfliktusmegoldás hiánya: a
családtagok nem tudnak egymással tárgyalni és megoldani valamit. A konfliktusokat
pusztítónak érzik, kerülik azokat („struccpolitika"), a A gyermek bevonása a szülői
konfliktusba. Erre a tényezőre a cirkuláris visszacsatolás érvényes: a pszichoszomatikus
egyén nemcsak bevonódik, hanem a konfliktus megoldásában szabályozóként is részt
vesz.
23. fejezet AZ EVÉSZAVAROK PSZICHOTERÁPIÁJA
I 203
Ezeknek a jellegzetességeknek megfelelően pragmatikus terápiás intervenciók jönnek
szóba. Például a gondolatolvasást úgy csökkentik, hogy minden családtag csak a saját
nevében beszélhet.' A konfliktuskerülés kezelése során kivédik a beteg bevonását a szülők
vitájába, háromszöghelyzetbe kerülését, azaz trianguláció ját.
A milánói iskola szerint a tünethordozó homeosz- tatikus, stabilizáló funkciót tölt be a
családban, és a tünet a problémamegoldás téves kísérlete. A házastársak közötti rejtett
feszültségek ellenére a házasság stabil, de krízishelyzetben ez a látszólagos egyensúly
megbomlik. Az áldozatvállalás fontos érték; az lesz az erősebb, aki nagyobb áldozatot hoz. A
jellemző kérdezési technika a családi viselkedési láncokat feltérképező cirkuláris kérdezés,
mely az információ gyűjtésére és bevitelére egyaránt szolgál. Ennek tipikus példája az, hogy
egy családtagot megkérdeznek másik két családtag kapcsolatáról. Hasonló cirkuláris
kérdésnek számít, ha rangsoroljuk a családtagokat valamilyen szempont alapján (példa:
melyik szülő dühösebb, ha rossz jegyet hozol haza az iskolából?). Ekkor a szülők közötti
véleménykülönbség a gyermek nevelését illetően hamar kiderül.
 A multigenerációs családterápiás megközelítés a családi múltban keresi a tünetek
gyökerét. Az indi- viduáció, a konfliktusok elfogadása, a konstruktív kommunikáció
kialakulása nagyon nehéz ezekben a családokban, E jellegzetességek a genogram elemzé-
sével, a családi múlt megidézésével jól megközelíthetők. A terapeuta metaforikus formában
újrakeretezi a család domináns hiedelmeit. E modellnek három terápiás fázisa van:
» A családi küldetés konstrukciója (korai fázis), azaz
mi a fontos érték a családban, mire törekszenek. « Ennek kihívása (középső fázis). ■
Alternatívák kidolgozása (késői fázis).
Ma leginkább az integratív családterápiás elképzeléseket részesítik előnyben, ötvözik a
különböző modelleket. Újabban egyre gyakrabban kerül sor multiplex családterápiára, ami
több család egyidejű kezelését jelenti (családcsoport). Ez azért hasznos, mert egymásnak sok
segítséget tudnak nyújtani a családok, például a tünetekkel való megküzdés terén. Meg kell
említeni a családlátogatást is (Túry és mtsai, 2006). Ennek környezetpszichológiai alapjai
vannak, informatív lehet a család struktúráját illetően. Családlátogatáskor a kliensek sok
olyan, a terápia számára fontos információval szolgálnak, melyek csak ebben a kontextusban
kerülhetnek felszínre (lásd a 14. fejezetet is).
3.5. CSOPORTTERÁPIÁK
A csoportterápiák fontos szerepet kaptak az evészavarok kezelésében, s ennek nem
csupán gazdasá
gossági okai vannak. A csoporthatás igen erős lehet (példa: modellkövetés). A
csoportterápiákat ambuláns módon és kórházi keretek között is lehet alkalmazni. A
specializált evészavar-klinikákon általában a csoportmódszerek viszik a prímet.
A csoportterápiák során általában homogén csoporttal dolgoznak, amelyben csak
evészavarokban szenvedők vesznek részt, de ezen belül az altípusokat nem különítik el. A
csoporthatás lehet előnyös, például akkor, ha a tagok semlegesítik egymás ellenállását. Ezt
láthatjuk akkor, ha a csoportban a javulás különböző stádiumaiban lévő betegek vannak, s a
már gyógyulófélben lévő beteg egészen más szerepben van a csoportban, mint a kezdeti
ellenállás állapotában lévő társa. Igen fontos, hogy negatív hatások is jelentkezhetnek,
például a kollektív ellenállás, vagy a pszeudo-identitás, a szubkultúra-képződés, a negatív
versengés és az erős dependencia. A vezetés nélküli önsegítő csoportokban ezek a veszélyek
kifejezettebbek lehetnek.
Az evészavarban szenvedő betegek kezelésének leggyakoribb csoportterápiás módszerei a
következők: analitikusan orientált, klienscentrikus, viselkedés- és kognitív terápiás,
témacentrikus (például testkép), nonverbális, testorientált terápiák. Külön kell említeni a
pszichoedukációt és az önsegítő csoportokat. A betegek szüleinek szülőcsoportokat is
tartanak. Fontos szerepet kaphat a terápiás folyamatban a művészetterápia és a pszichodráma
is. Speciális eljárás a kórházi elbocsátás előtt bevezetett főzőcsoport, amely a kinti életre
készíti fel a betegeket.
Mivel a testképzavar az evészavarok lényeges tünete, a testorientált terápiák igen
hasznosak lehetnek. A betegek a testükkel fejezik ki belső problémáikat, nem verbálisan. A
testorientált terápiák során a következő három fő tünet kezelése áll a fókuszban: a test-
képzavar, a hiperaktivitás ós az Önkontroll elvesztésének félelme. Ezek befolyásolására
különböző módszerek ismertek; relaxációs technikák, bioenergetikai gyakorlatok, tánc- és
mozgásterápia, légzésgyakorlatok, masszázs, videokonfroníáció.
3.6. EGYÉB TERÁPIÁS ESZKÖZÖK 3.6.1. Hipnoterápia
A hipnoterápia a BN kezelésében lehet hatékony eszköz, mert a bulimiások hipnotikus
fogékonysága magasabb, mint az átlagnépessegé, vagy az anorexiás betegeké. A hipnoterápia
(azaz hipnózisban, módosult tudatállapotban végzett pszichoterápia) különböző terápiás
kontextusokban használható. A hipnózis megkönnyíti egyéb terápiás modalitások alkalmazá-
sát.
204 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RÉSZ
3.6.2. Önsegítés
Sok önsegítő kezdeményezés van, ezek egyénileg vagy csoportokban működnek. A
„tiszta" önsegítés mellett a vezetett önsegítés is- előnyös lehet: ekkor szupervizor segíti a
csoportot. Az önsegítő csoportokban nagy a pszeudoidentitás veszélye, mégis hidat je-
lentenek a laikusok és a kezelést nehezen vállalók felé. Akkor lehet e csoportoknak nagyobb
szerepük, ha mögöttük egészségügyi szervezeti háttér is áll.
Ma már egyre több az internetes támogató program, ezek egyéniek is lehetnek, de
csoportos formában is szervezhetők. Az internet mellett az egyéni önsegítést különböző
kiadványok támogatják, hazánkban is megjelentek ilyen kalauzok (Cooper, 1994; Túry,
2005).
3.6.3. Integrativ modellek
A különböző módszereket integrálni lehet. A kombinációk (pl. a farmakoterápia és a
pszichoterápia integrációja) hatékonyabbak lehetnek, mint az egyedül
^ ÖSSZEFOGLALÁS
alkalmazott eljárások. Fontos a tervezés, mert az átgondolatlan kombinációk ártalmasak is
lehetnek (például a beteg egyéni terápiában megnyílik a terapeutá- nak, azonban a
családterápián nem elég aktív).
A kezelések szekvenciáját és integrációját a lépcsőzetes ellátás modelljével írhatjuk le.
Ennek az a lényege, hogy az intervenciók fokozatosan emelkedő szinteken lépnek be a
terápiás folyamatba. Kezdetben a beteg a legalacsonyabb fokú ellátást kapja, mely a
legkevésbé intenzív és költséges, még ha nem is jár a legmagasabb valószínűségű sikerrel. Ha
ez nem vezet eredményre, a kezelési hierarchia második lépcsője következik. A szekvencia
addig folytatódik, amíg a beteg reakciója kedvező lesz. Először általában önsegítő csoportok,
vagy ambuláns csoportok jönnek szóba, esetleg gyógyszeres kezelés (BN-ban). Később csa-
ládterápia vagy egyéni terápia következhet, majd intézeti kezelésre kerülhet sor. A sor végén
a specializált fekvőbeteg-intézmények állnak. Igen fontos, hogy a kezelésben egy központi
terapeuta van, aki összefogja a különböző eljárásokat. A fontosabb döntéseket a terápiás team
hozza, sürgősebb helyzetekben a szupervizor bármikor rendelkezésre áll.
Az evészavarok pszichoterápiája a kórképek súlyossága és tartóssága miatt kihívást jelent a
kezelők számára. Ma a BN kezelésében a kognitív-viselke-" désterápiák hasznát igazolja a
legtöbb vizsgálat. AN-ban elsősorban a családterápiás megközelítést ajánlják fiatal betegek
esetében, idősebbekben a kognitív-viselkedésterápia szintén hasznos lehet.
A kezelésben elsőrendű fontossága van a szükséges, de nem túlzott terápiás kontrollnak. Ez
általában a terápia kulcstényezője. Veszélyeztető állapotban lévő beteg esetében á kezelés
akár a beteg akarata ellenére is folytatható.
Az alkalmazott módszerek között lényeges szerepe lehet a pszichodinamikus terápiának, a
viselkedés- és kognitív terápia különböző formáinak (legújabban a sémafókuszú terápiának),
s fiatal betegek esetén a családterápiának. Emellett szerepük lehet más terápiás eljárásoknak
is. Az utóbbi évtizedekben mind jobban terjed az önsegítés is.
A terápia tervezésére ma az integrativ megközelítés jellemző, amely az egyes módszerek
szükség szerint ötvözését, egymásra épülését tartja lényegesnek az adott beteg igényeihez
mérten.
KÉRDÉSEK
1. Mit jelent az anorexia kezelésében a szükséges terápiás kontroll?
2. Milyen csapdák vannak az evészavarok pszichoterápiájában?
3. Milyen céljai vannak a pszichodinamikus módszereknek evészavarokban?
23. fejezeí AZ EVÉSZAVAROK PSZICHOTERÁPIÁBA ' ' 1
205
4. Milyen kognitív-viselkedésterápiás módszerek ismertek az evészavarok kezelésében?
5. Milyen családi jellegzetességek észlelhetők evészavarokban, illetve általában a
pszichoszomatikus kórképekben?
IRODALOM
1. American Psychiatric Association [APA] (2006). Practice guideiines for the treatment of
patients with eating disorders. Third Edition. Washington, D.Q.: American Psychiatric
Association.
2. Ábrahám l, Árkovits A., GátiÁ. (2008). Az evészvarokpszichodinamikus megközelítése és
terápiája. In Túry F., Pászthy B. (szerk.), Evészavarok és testképzavarok (197-210).
Budapest: ProDie.
3. Cooper, P.j. (1994). Farkaséhség (bulimia). Budapest: Springer.
4. Déváid P. (1993). Öndestruktivitás az evészavarokban. Budapest: A Pszichoanalitikus
Gyermek- és Serdülőterápiás Intézet kiadványa.
5. Garner, D.M., Vitousek, K.M., Pike, K.M. (1997). Cognitive-behavioral therapy for
anorexia nervosa. In D.M. Garner, P.E. Gaifinkel (szerk.). Iiándbook of treatment for
eating disorders (94-144). New York: Guilford.
6. Tölgyes T., Unoka Zs., György S. (2008). Viselkedés- és kognitív terápiák
evészavarokban. In Túry F., Pászthy B. (szerk.), Evészavarok és testképzavarok (423-
436). Budapest: ProDie.
7. Tölgyes T., Unoka Zs. (2009). Kognitív viselkedésterápia evészavarokban. Psychiatria
Hungaríca, 24, 352-364.
8. Túry F. (2005). Anorexia, bulimia. Önsegítő és családsegítő kalauz. Budapest:
Print~X~Budavár.
9. Túry F., Pászthy B. szerk. (2008). Evészavarok és testképzavarok. Budapest: ProDie.
10. TúryF., Szabó P. (2000). A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a
bulimia nervosa. Budapest: Medicina.
11. TúryF, Wildmann M., László Zs., DúllA. (2006). Családlátogatás evészavarban
szenvedőknél - környezetpszichológiai megfontolások. Magyar Pszichológiai Szemle, 61,
53-66.
12. Waller, G., Kennerley, H., Ohanian, V. (2007). Schema-focused cognitive-behavioral
therapy for eating disorders. In Riso, L.P., du Tóit, P.L., Stein, D.j., Young, j.E. (szerk.),
Cognitive schemas and core beliefs in psychological problems (139-175). Washington,
DC: American Psychological Association.
n
Pszichoterápia az inszomnia kezelésében
Purebl György ___________________________________
■. .................................................................................................. . - fejezet
1. Bevezetés
54 éves betegünk alvási panaszokkal jelentkezett, korábban más intézményekben öt éven állt
kezelés alatt. Panaszai súlyosbodó elalvá- si és átalvási zavarokkal kezdődtek, nappal
legtöbbször annyira fáradt volt, hogy felelősséggel járó munkáját csak nehezen látta el. Ele-
inte családorvos kezelte, altatókat kapott. Ezek mindegyike ideig-órá- ig hatott, de tartósan
nem. Ezek után nyugtatók szedése következett - ezek sem váltak be hosszú távon -, majd a
családorvos a beteget pszichiáterhez irányította. A pszichiáter antidepresszív kezelést írt, ez
azonban kifejezetten rontotta a beteg alvását, így hamarosan abbahagyta. Ambulanciánkra
kerülve a beteg elmondta, hogy az este közeledtével egyre feszültebb és idegesebb, és bár
nagyon fáradt, a lefekvés idejére nagyon éberré válik, elaludni nem tud. Füldugót,
szemtakarót is használ, többféle gyógyszert készít ki az éjjeliszekrényre, melyeket az éjszaka
különböző szakaszában bevesz, de ennek ellenére csak pár órát tud aludni. Az első
beszélgetés során az alvással kapcsolatos szorongásos gondolatok derültek ki, melyek dél-
után-este teljesen kitöltik elméjét, az esték pedig az alvásra való „rá- készülésről" szólnak. A
kezelés során alvásnapló segítségével először azt elemeztük, hogy a „rákészülés" mennyiben
növelheti a benne lévő feszültséget, és ronthatja le az alváskészségét. Ennek belátása után a
szorongásos gondolatok kontrolljával, megfelelő alváshigiéné kiépítésével a beteg néhány hét
alatt tünetmentessé vált, ez után lassan, fokozatosan az alvásra szedett gyógyszereit is sikerült
leépíteni.
A zavartalan, egészséges alvás a testi-lelki egészség egyik legfontosabb indikátora. Ennek
ellenére az inszomnia a leggyakoribb orvosi panaszok közé tartozik. Népegészségügyi
jelentősége nagyon nagy, számos testi (elhízás, diabétesz, koronáriabetegség stb.) és lelki
betegség (depresszió) kockázatát növeli (Spiegel és mtsai, 2005; Ohayon, 2007; Taylor és
mtsai, 2007; Cappuccio és mtsai, 2011). Növeli az általános halálozást is (Cappuccio és
mtsai, 2010), ezért megfe
lelő kezelése nagyon nagy jelentőségű az általános egészségi állapot szempontjából.
2. Az inszomnia gyakorisága, háttértényezői és tünetei
2.1. GYAKORISÁG
Az inszomnia gyakorisága átlagosan 20-30%, az? idősebb korosztályban általában
magasabb (Ohayon, 1996; Nóvák és mtsai, 2004; LeBlanc és mtsai, 2009).
2.2. ETIOLŐGIA, HÁTTÉRTÉNYEZŐK
Mint minden gyakori szindróma, az inszomnia is multikauzális eredetű: hátterében
szerepet játszhat-: nak pszichés és testi betegségek, például depresszió, hipertónia és életmód-
tényezők is (Taylor és mtsai, 2007). A komorbid betegségeket természetesen kezelni kell,
hogy az inszomnia tünetei elmúljanak. Az alvászavar hátterében álló életmód tényezők a
rendszertelen napi életritmus, a hétköznapi stressz, egyes, alvást nehezítő szokások (esti
arousal-növelő tevékenységek, vagy pszichoaktív szerek), a testmozgás hiánya. Az
„alvásbarát életmód" kialakítása nélkül sok esetben nem tudunk hosszú távú sikert elérni.
Az inszomnia fennállásakor - bármilyen okból alakuljon is ki - előbb vagy utóbb
megjelenik az alvással kapcsolatos szorongás, mely főleg elalvási/vissza- alvási helyzetben
jelentkezik, és az éberségi szint emelésével (hyperarousal) gátolja az alvást (Perlis és mtsai,
2005; Schutte-Rodin és mtsai, 2008; Purebl, 2011). Ezek az aggódások akkor is fenn tudják
tartani az alvási panaszokat, amikor az eredeti kiváltó okot
24. fejezet PSZICHOTERÁPIA AZ INSZOMNIA KEZELÉSÉBEN
I 207
már megszüntettük. Az alváshoz kötött szorongás megjelenése esetén az alváshigiénés
tanácsok önmagukban már nem segítenek, ezért szükség van az inszomnia pszichoterápiájára
is.
Mindezek miatt az inszomnia terápiájának alapelvei a következőek (Schutte-Rodin és
mtsai, 2008; Wilson és mtsai, 2010; Purebl és mtsai, 2011): « Az esetleges komorbid
betegségek kezelése -
amennyiben fennállnak. b Edukáció: életmód- és alváshigiénés tanácsadás -
minden esetben szükséges. b Pszichoterápia - amennyiben hyperarousal, alvással kapcsolatos
szorongások és/vagy az alvászavar leküzdését célzó, de azt ennek ellenére súlyosbító
yiselkedések állnak fenn, valamint akkor, ha a komorbid betegség (pl. komplex pszichés
zavar) maga is pszichoterápiát igényel, a Gyógyszeres terápia - átmeneti, rövid távú (maxi-
mum 4-8 hetes) kezelés lehet a fentiek kiegészítésére, de nem lehet monoterápiában csak
altatót alkalmazni. Monoterápiában csak rövid ideig tartó, szituatív alvászavarban
alkalmazható (például utazáskor, vagy konkrét, néhány napon belül véget érő élethelyzetben,
pl. műtét előtt, krízisben, megmérettetések előtt stb.). Krónikus inszomnia esetén a legtöbb
szakmai irányelv a pszichoterápiát ajánlja első választandó kezelésnek.
2.3. TÜNETEK
 Az elalvás vagy a visszaalvás nehezítettsége, vagy szubjektíven nem kielégítő
alvásminőség. Inszomniá- ról csak akkor beszélünk, ha mindezt járulékos nappali tünetek is
kísérik (24/1. táblázat).
24/1. táblázat
Az inszomnia nappali tünetei
■■ Nappali álmosság i» Fáradtság vagy rossz közérzet j» A figyelem, a koncentrálóképesség,
vagy a memória romlása i» Szociális, munkahelyi vagy iskolai teljesítményromlás i»
Hangulatzavar vagy irritábilitás
;
» Az energiaszint, a motiváció vagy a kezdeményezőkészség csökkenése
I ■ Hibák és/vagy balesetek
i ° Feszültség, fejfájás vagy gasztrointesztinális tünetek az alvászavarral kapcsolatban »
Aggodalmak és félelmek az alvással kapcsolatban
Járulékos tünetek és viselkedések: B Alvászavar és következményei miatti aggódások. ■ Az
alvás elősegítését célzó viselkedések túlburjánzása este (pl. zajszűrők használata, alkohol
altatóként való fogyasztása, túl korán való lefekvés stb.). 8 Alvási/pihenési lehetőségek
keresése napközben.
« Stimulánsok (például kávé, tea) túlzott használata a kialvatlanság kompenzálására.
2.3.1. Az inszomnia pszichoterápiás (kognitív viselkedésterápiás) modellje
Az inszomnia pszichoterápiás modelljét az 24/1. ábrán foglaltuk össze. Az inszomnia három
pszichológiai pilléren nyugszik, bármi is volt a kiváltó oka, ezek a jelenségek előbb-utóbb a
legtöbb inszomniás betegnél megjelennek, és pszichogén úton fenntartják a panaszokat.
2.3.1.1. Hyperarousal. Az elalvási helyzetben jelentkező paradox éberségiszint-
növekedés.
Okai:
a Életmódbeli hatások. Esti koplalás, stimulánsok (például kávé, kóla) túlzott fogyasztása,
lefekvés előtt végzett testmozgás, lefekvés előtti, éberségi szintet emelő tevékenységek
(például munka, izgalmas filmek nézése, számítógépes játékok). « Alvástól független, de
feszültséget okozó gondolatok (például napi gondokon való esti rágódás), o Az alváshoz
kapcsolódó, feszültséget okozó gondolatok, amelyek az elalvási helyzettel, vagy a másnapi
kialvatlansággal kapcsolatosak („már megint nem tudok elaludni...", „kialvatlanul holnap
nem fogok tudni dolgozni... stb."). « A hétköznapi stressz, mely nem kerül levezetésre
(például egész napos intenzív munka). * A személyt szubjektíven idegesítő környezeti
ingerek („már megint zajonganak a szomszédban").
2.3.1.2. Olyan viselkedések, melyek az alvás elérésére, vagy a nappali tünetek
csökkentésére irányulnak, de paradox módon rontják az alvási esélyeket.
A Elalvás elősegítését célzó, de azt paradox módon rontó viselkedések:
- Bárányok számolása.
- Esti tevékenységek ágyban végzése, „hogyha jön az elalvás ingere, az ágyban találjon."
- Környezeti ingerek kontrolljára törekedés (pl. füldugó, sötétítő rendszerek).
B Nappali viselkedések, melyek a kialvatlanság ellensúlyozását célozzák, de rontják a
következő éjszakai alvás esélyeit:
- Nappali szunyókálások a cirkadián ritmust megtörő időpontokban.
- Az ágyban töltött idő megnövekedése („ha nem is alszom, legalább pihenek").
- Alvást segítő napi tevékenységek kerülése a fáradtság miatt (pl. szociális együttlét, buli,
testmozgás stb.).
- Az elalvás erőltetése: az egyén cirkadián ritmusához képest túl korán való lefekvés
(„fáradt vagyok, 9-kor ágyban a helyem").
208
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||
. réSz
Elalvást nehezítő ingérek és kogníciók
Hyperarousal Elalvási vagy
visszaalvási nehezítettség Nappali tünetek
INSZOMNIA
I i Arousait tovább fokozó j; inadekvát megbirkózás
24/1. ábra
Az inszomnia kognitív modellje
- Stimulánsok túlzott használata (kávé, kóla, tea, energiaitalok).
2.3.1.3. Alvászavarral és következményeivel kapcsolatos, egyre fokozódó aggodalmaskodás:
- Az este közeledtével a beteg egyre feszültebbé válik.
- Elalváskor könnyen frusztrálódik (óranézegetés - „már fél 11 van és én még nem
alszom...).
- Éjszakai felébredéskor (ami normális éjszaki jelenség) inszomniára jellemző automatikus
arousal-növelő gondolatok, például: „fél 3 van, és én már felébredtem" (ezzel szemben a
nem inszomniásokra jellemző gondolkodástípus: „de jó, még csak fél 3, még alhatok...).
- Napja nagy részét az alvászavaron való rágódás tölti ki.
A pszichoterápia három célja: a az aggodalmaskodás megszüntetése; * az alvást rontó
viselkedések felszámolása; ■ alvásbarát életmód és szokások kialakítása.
3. Az inszomnia pszichoterápiájának menete
3.1. A TERÁPIA FELÉPÍTÉSE
a Alvás-edukáció
- Elsődleges beavatkozások (legtöbb esetben nem hagyhatók ki a terápiából):
- A szubjektív panaszok objektívan mérhetővé tétele: alvásnapló használata
- Alváshigiénés és életmód tanácsadás, stimulus kontroll
- Alváskorlátozás
-- Stresszkezelő technikák megtanítása
~ Másodlagos beavatkozások bevezetése (további képzettséget igényelnek, de nem mindig
szükségesek):
- Relaxáció megtanítása
- Kognitív újrastrukturálás
o Stratégiák megtanítása a visszaesések megelőzésé-: re (relapszus-prevenció).
3.1.1. Alvás-edukáció - tények és tévhitek ismertetése az alvásról
Lényege az alvással és alvászavarral kapcsolatos tévhitek eloszlatása és megfelelő
információkra cserélése, a beteg „szakértővé" tétele saját problémájában.: Témái:
■ Az alvásigény egyéni, nincs „normális értéke". Átlagosan 7-7,5 óra (nem 8!), de ettől nagy
eltérések lehetnek, és ez önmagában nem kóros. » Az alvás minőségének mértéke az,
hogy kialvatlanok leszünk-e utána vagy sem, és nem az, mennyit alszunk, és azt milyen
mélynek ítéljük. » Az éjszakai felébredések természetesek, a legtöbb embernél
előfordulnak, csak sokszor nem tudatosulnak.
«» Az alvás a napi bioritmus része, ezért legjobb szabályozója a lehetőleg minél
rendszeresebb életmód.
a A bioritmusban megvan az ideje az alvásnak. Ha még „nem tartunk az elalvásnál", nem
biztos, hogy el tudunk aludni, de ha sikerül is, az alvás minőségét ronthatja. Ezért nem
érdemes nappal szunyókálni (kivétel az ebéd utáni szieszta, mert az benne van a
bioritmusban), és a ritmusunkhoz képest korán lefeküdni, a Azt, hogy mikor tudunk
legkönnyebben elaludni, és mikor a legjobb a nappali teljesítményünk, azt az ún.
„kronotípusunk" is befolyásolhatja. Egyesek
24. fejezet PSZICHOTERÁPIA AZ INSZOMNIA KEZELÉSÉBEN
I 209
inkább reggel aktívak (pacsirták] mások este (baglyok). Ezt érdemes figyelembe venni az
életmód tervezésekor.
s A rendszeres testmozgás nagyon fontos az alvás és a bioritmus szabályzásában (is).
b A kialvatlanság ellen tett erőfeszítések (pszicho- stimulánsok használata, nappali pihenés
vagy alvás) nagyon könnyen leronthatják a következő éjszaka alvását, ezért fenntartják az
alvászavart.
| Módszere a szókratészi kérdezés: a beteg gondolkodásának logikai | hibáira való rávilágítás
kérdések segítségével. Példa a szókratészi | kérdezésre:
! T: Mit gondol, a nap mely Időszakában a leghasznosabb az alvás? :j B:Jügy hallottam, az
éjfél előtti alvás a leghasznosabb. Ez kétségbeej- | tő, mert én legfeljebb hajnal felé alszom
valamennyit... T: Mi az, ami ebben a helyzetben annyira kétségbeejtő az Ön számá- jra?
> I b: Hát az, hogy előbb-utóbb kipurcanok, ha nem tudok éjfél előtt el- : aludni.
IT: igen, ezt az „éjfél előtti alvás hasznossága" dolgot nagyon sok he- : lyen lehetett hallani,
még régi szakkönyvekben is... Nézzük meg, ; hogy az Ön eddigi tapasztalatai alapján
mennyire lehet ez igaz. Is- I mer-e olyan embert, vagy hallott-e olyan emberről, aki nem
alszik el éjfél előtt?
B: Például átérjem. Nem is értem, hogy bírja. T: Ismer mást is? Próbáljunk meg minél több
ilyen személyt össze- 1 szedni a környezetéből...
I 8: Hát az apám ís ilyen Volt. .. a kolleganőm meg panaszkodik, hogy a gyereke egész éjjel
számítogépezik... T: És van valami bajuk ezeknek az embereknek? B: Nincs. A férjem is
egészséges, minta makk. Ráadásul, ha elalszik, ágyúval sem lehet felébreszteni J: Ez fontos
dolog, erre még visszatérünk, mert nem véletlen (a bioritmusról szóló edukációnál térünk rá jj
vissza majd). Mit gondol, ha áz éjfél előtti alvás annyira fontos, miért ] nem lesz ezeknek az
embereknek bajuk? Aférje hány éve alszik így? I B: Amióta ismerem, legalább 20 éve. Nem
tudom, miért nem lesz ba- juk tőle. ■
T: Járt már Ön mediterrán országban, vagy hallott arról, hogy élnek jött az emberek? : B: ???
\ T.: A legnagyobb dugók a városban 11 óra körül vannak, a spanyolok : ilyenkor
vacsoráznak csak, és az emberek nagy része éjfél után fek- | szik. Mégis dolgoznak, az egész
ország működik. .. j|B: Hmmm...
jiT: Ha csak az előbbieket vesszük számba, mennyire lehet fontos az ; éjszaka előtti alvás?
| B: Hát, ha csak ezt vesszük, lehet hogy tényleg nem fontos...
3.1.2. Alvásnapló
Az alvás (és a hozzá kapcsolódó magatartás) szubjektív élményének objektív adatokba
fordítása alapfeltétele a terápiának, mert mérhetővé teszi a tüneteket és az egyes viselkedések
hatásait, valamint a vál
tozást is. Az alvásnaplót (.24/2. ábra) a teljes terápia alatt vezettetjük a beteggel, és ezzel
mérjük a terápiás változásokat.
3.1.3. Alváshigiénés és életmód tanácsadás, stimulus kontroll
Céljai:
* „alvásbarát" életmód kialakítása; h a kialvatlanság tüneteinek kezelésére irányuló, de a
következő éjszaka alvását rontó viselkedések leépítése;
a a cirkadián ritmus visszaállítása/stabilizálása; ® az optimális alvási környezet
megteremtésére.
Az alváshigiénés tanácsadás legfontosabb területeit a 24/2, táblázat tartalmazza. A
módszer itt is a szókratészi kérdezés módszere. Fontos, átadandó információ: a tanácsok csak
3-4 hetes rendszeres, programszerű alkalmazás után kezdenek el hatni. A szabályokat
fokozatosan vezessük be. Az alvással kapcsolatos viselkedéseket az alvásnaplóval követjük
nyomon, és megbecsültetjük a beteggel, melyek gátolják, melyek segítik az elalvást. A
folyamat közben leépülnek az alvást gátló viselkedések ós megjelennek azok, melyek az
elősegítik az alvást - ezt nevezzük stimulus kontrollnak (a stimulus kontroll beavatkozások
lényege az alvást rontó ingerek és viselkedések dekondicionálása, és helyettük alvást
elősegítő ingerek kondicionálása).
T: A múltkor beszéltünk arról, hogy jó volna, ha nem nézegetné elal-
váskor az órát. Kipróbálta?
B:lgen.
T: És milyen hatást tapasztalt? B: Hát, nem is tudom... végül is jobban aludtam... talán... T:
Nézzük meg, ezeken az estéken, amikor próbálta, hány pontot adott az esti feszültségre az
alvásnaplóban! B: Vagy 2 vagy 3 pont volt az elmúlt héten. T: Nézzük meg az előző heti
naplót, amikor még nem volt ez a szabály, hogy ne nézegesse az órát! B: 4 vagy 5 pont volt.
Egyszer volt 3 csak. T: Lehet, hogy ez ennek a technikának a hatása? Hogyan hathat a fe-
szültségszintjére, ha félóránként megnézi az óráját, és azt látja, hogy 10 óra, és én nem
alszom, fél 11 és én még mindig nem alszom stb.? B: Ettől ideges leszek.
T: És az idegesség hogyan befolyásolja az elalvást?
3,1.4. Alváskorlátozás
Alváskorlátozásnak azokat a módszereket nevezzük, melyekkel az alvási időt átmenetileg
mesterségesen lerövidítjük, és egyben a beteg cirkadián ritmusához időzítjük.
210
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. réSz
fli
\pg i ^ Ö ^ t3
« .5 « 3
to £ to «
ni
.______to
>» a t^,
B
N fl c
a> oo
- ™ U) c c
•to ;» m
™ ^o-
"O
~ O) —aj
ea.•«» •=> oi
o> cu —
a>
1
.— ""* „ S" O T3 ^ E 03 (Q mj
>TO "jn E '*—
-------------- —g--
E m
(U o
<D
«
» r != —
n«=—
f/} »
m "oá 60
= ra ~ -ra TO N TO
03
09
— ° £ r w t: 12 -
« XS ss ~ » « ^ „„
N
.2. = K s Sí
— tz C5 J* 0> jo ™TO
waj^Sec:5^ xa ^
•tojo-JT^®;?;** -'
— tt>__S^TO-nj ®3 TJ <Q N <U TO <C- Bl > > .
«'
s
O .ea «-
5" -a 'O
•TO
2 Tc
0J
«
« :0 *
xa
•aj ™ -ej
«=®
E
3 CT>
24. fejezet PSZICHOTERÁPIA AZ INSZOMNIA KEZELÉSÉBEN
I 211
24/2. táblázat
Alváshigiénés és életmód tanácsok a pihentető alvás elérésének érdekében (forrás: Purebl György-
Székely Eszter: Eletmódosító Útravaló- önsegítő kézikönyv a testi-lelki egészség fenntartásához.
DIMENZIÓ 2007)
Életmód-tanácsok:
|1. Éljünk rendszeres életmódot! Az alvászavar felfogható úgy is, mint bioritmusunk felborulásának
legnyilvánvalóbb és legzavaróbb jele. A rendszeres napi ritmus helyreállítása nagyon sokat
javíthat az alváson. Próbáljunk tehát minél rendszeresebb életet élni, vagyis meghatáro-
zottidőpontokban együnk, igyekezzünk a munkánkba és a szabadidőnkbe minél nagyobb
rendszerességet iktatni (egyes foglalkozásoknál ez elsőre nehéznek tűnhet, de itt is törekedni kell
rá). És ami a legfontosabb: Törekedjünk arra, hogy minden nap (hétvégén és szabadságon is!)
ugyanabban az időpontban keljünk fel és feküdjünk lé*!
2. Ha éjjel nem tudunk aludni, kerüljük a nappali lepihenést és szunyókálásí* (kivétel egyes speciális
alvászavarok esetén, de akkor is csak kifejezett orvosi utasításra). Ha sziesztázni, pihenni,
olvasgatni szeretnénk, azt ne az ágyban tegyük!
I3- Délutántól (14.00 óra után) kerüljük az élénkítő hatású ételek és italok fogyasztását (kávé, tea,
| kóla, energiaitalok, túlzott mennyiségű kakaó és csoki). Ha mindenképpen teázni szeretnénk,
fogyasszunk gyümölcsteákat (Vigyázat! A zöld tea nem tartozik ide, bár nagyon egészséges, erős
élénkítő hatása van).
4. Ne együnk túl sokat és nehezet elalvás előtt. Ha nem tudjuk megoldani, hogy a főétkezésünk ne
este legyen, vacsorázzunk minél korábban, a j lényeg az, hogy az evés és a lefekvés között minél
több idő teljen el!
5. Ha dohányzunk, próbáljuk meg legalább a délutáni-esti mennyiséget minimálisra szorítani, vagy
elhagyni (legjobb persze teljesen leszokni a dohányzásról).
6. Az alkohol ugyan egyeseket jól elaltat, a szervezetben azonban ébresztő hatású anyagokká alakul,
ezért túlzott fogyasztása (ez okból is) este kerülendő.
7. A rendszeres testmozgás azegyik legnagyobb segítség az alvászavarok leküzdésében. De:
igyekezzünk ne a lefekvés előtti órákban sportolni vagy mozogni, mert ez megnövelheti az
 éberségi szintet.
Az alvási környezet és szokások kialakítása:
1. Az ágyat csak alvásra és szereími együttlétre használjuk. Ne pihenjünk, olvassunk, tanuljunk,
tévézzünk ágyban fekve, ezekre a célokra inkább egy kényelmes fotelt használjunk.
2. Találjuk ki a számunkra legmegfelelőbb alvási környezetet! Ez mindenki számára más: legyen-e
egy kis fényforrás vagy jobb a teljes sötétség, milyen legyen a szoba hőmérséklete (az emberek
túlnyomó többségének az átlagos szobahőmérsékletnél pár fokkal hidegebb környezet - egy
résnyire nyitott ablak - kifejezetten segíti az elalvást), milyen legyen az ágy, az ágynemű stb.
3. Alakítsunk ki lefekvési szokásokat! Ne csak ugyanabban az időben feküdjünk le, hanem előtte
meghatározott sorrendben vegyünk pizsamát, mossunk fogat stb.! A legtöbb szülő a gyerekek
lefektetésével kapcsolatban teljesen automatikusan kialakít ilyen szokásrendet (pl. pizsama,
fogmosás, mese, puszi, villanyoltás). A szokások kialakítása ugyanolyan jótékonyan hat a
felnőttkori elalvásra is!
4. Igyekezzünk az elalvás előtti órákban pihenni, kikapcsolni! Akármilyen nehéz időszakot élünk át,
az elalvás előtti időszak mindig a kikapcsolódásról szóljon, ha másra nincs idő, találjuk ki, mi
lehet az a 20-30 perces tevékenység, ami igazi kikapcsolódást jelent számunkra.
5. Amennyiben az elalvás előtti órákban is rendszeresen hétköznapi gondjaink járnak a fejünkben,
iktassunk be egy rövid délutáni időszakot, amikor pontról-pontra végiggondoljuk ezeket az
aggodalmakat, és kitaláljuk - esetleg le is írhatjuk - mit tehetünk megoldásuk érdekében másnap.
6. Valamilyen relaxációs módszer (légzéskontroll, progresszív relaxáció, jóga-módszerek stb.)
megtanulása rendkívül hasznos lehet alvási nehézségek esetén.
7- Az ébresztőórát állítsuk be, de tegyük látó- és kartávolságon kívülre, hogy éjszakai
felébredéseinkkor ne idegeskedjük azon, hány óra van. j
í^|
i Csak akkor feküdjünk le, ha álmosak (nem fáradtak!) vagyunk. Ne feküdjünk le csak azért, mert
jl. azt gondoljuk, hogy már aludnunk kéne! j
2. Ne próbáljuk erőltetni az elalvást!
3. Ha rövid időn (kb. 20 percen belül) nem tudunk elaludni, keljünk fel, tevékenykedjünk, és csak
akkor feküdjünk vissza, ha megint álmosnak (nem fáradtnak!) érezzük magunkat. Az ágyban való
álmatlan hánykolódás nagyon megnehezíti az elalvást. Ugyanezt tegyük akkor i is, ha éjszaka
felébredünk, de nem tudunk visszaaludni.
212 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RÉSZ
Céljai:
* a homeosztatikus alváskésztetés növelése; megfelelő időzítéssel a cirkadián ritmus
stabilizálása;
■ a betegek átélik, hogy a kialvatlanság fokozódása ellenére a nappali funkciók sokkal
kevésbé romlanak, mint amennyire azt előre elképzelik.
Módszerei:
a Az alváskorlátozás mértéke egyénileg változó.
■ Az alvásidő 4 és fél óránál kevesebbre nem rövidíthető.
* A beteg cirkadián ritmusához illeszkedjen,
* Az esti lefekvés idejének későbbre tolása, változatlan (általában órára történő) ébredés
mellett.
■ Az alvásminőség kb. 80%-os javulása esetén a le- fekvési idő napról-napra fokozatosan
15-30 perces időközökkel előbbre hozható, míg a nappali tünetek nem rendeződnek.
» Kevésbé gyakran alkalmazott formája a kori éb- resztéses forma (a beteget sokkal előbb
ébresztjük), vagy az alváskompresszió (az alvási időt fokozatosan csökkentjük). Ez
utóbbiak kevésbé látványos hatásúak.
Figyelmeztetés: az alváskorlátozás átmenetileg fokozza a kialvatlanság nappali tüneteit,
ezért érdemes hétvégén kezdeni, és ideje alatt a baleseti veszéllyel járó tevékenységeket
kerülni!
3.1.5. Stresszkezelés
Célja a hétköznapi stressz levezetése. Eszközök:
b Rendszeres mozgásprogram kialakítása. » Problémák hozzátartozókkal való megosztása.
■ A konstruktív szorongás módszere: a beteg rendszeres napi tevékenységként,
meghatározott időpontban iktasson be egy 10-20 perces időszakot, amikor átgondolja a
problémáit, és leírja, mit tehet megoldásuk érdekében másnap, egy héten, egy hónapon
belül. Amennyiben a nap más időszakában, de különösen este, elalváskor észlel
szorongásos gondolatokat, írja le őket egy papírra, és másnap, ebben az időszakban
foglalkozzon velük.
«> Egyéb stresszcsökkentő módszerek (relaxáció és kognitív újrastrukturálás).
3.1.6. „Második vonalbeli" beavatkozások
Az inszomnia pszichoterápiájában azok a módszerek, melyek csak akkor szükségesek, ha
az elsődleges beavatkozások önmagukban nem sikeresek.
Relaxációs módszerek: a csökkentik az arousal-szintet;
» segítik a beteget a figyelme külső zavaró tényezőkről való elterelésében; a segítik a beteget
a testi ellazulás élményének átélésében.
Kognitív újrastrukturálás
Célja az alvással kapcsolatos aggódás kontrollja.
Módszerei:
* Összegyűjtjük az alvással kapcsolatos szorongásos
gondolatokat. « Az ún. standard kérdésekkel érvényességvizsgálat
alá vetjük őket (24/3. táblázat). ■ Viselkedéses kísérletek:
1. Tegyen úgy másnap, mintha nem volna alvászavara, és nem volna kialvatlan, ezért
hagyjon el minden kialvatlanság elleni viselkedést (pl. pihenéseket, több kávét).
2. Hagyjon el este minden, az alvás érdekében végzett viselkedést (füldugózás, korai ágyba
fekvés stb.). Utólag az alvásnapló alapján általában kiderül, hogy a fenti kísérletek
javítják a következő éjszaka alvását.
24/3. táblázat
Standard kérdések az aggódás megkérdőjelezéséhez
1. Mi a bizonyíték arra, hogy amit gondolok, igaz?
- Milyen bizonyítékom van arra, hogy amit gondolok igaz?
- Milyen bizonyítékok vannak, amik viszont ellene szóinak?
2. Hogyan lehet a helyzetet másképp nézni?
- Hogyan magyarázhatom másképp ezt a dolgot?
3. Mi a legrosszabb, ami történhet?
- Túl fogom élni?
- Mi a legjobb, ami történhet?
- Ha reálisan nézem a dolgokat, mi fog valószínűleg történni?
4. Hogyan hat rám az, hogyha hiszek ebben a gondolatban?
- Hogyan hatna rám az, ha megváltoztatnám a gondolkodásomat?
3.1.7. Relapszus-prevenció
Lényege négy alapszabály megbeszélése a beteggel. Beszéljük át őket, írjuk le papírra,
tegyük borítékba és ragasszuk le, s mondjuk el a betegnek, hogy akkor kell kibontania, ha az
alvászavar tünetei - akár csak enyhe formában is - megjelennek. A Egy-egy rossz éjszakája
mindenkinek van, ez természetes, nem kell megijedni tőle. B Sohase kompenzáljuk ilyenkor
másnap a kialvatlanság tüneteit, vagyis: C mindig gondoljunk arra, hogy ha nem teszünk
semmit, a következő éjszaka sokkal jobb lesz; D sohase maradjunk az ágyban ébren 10-15
percnél hosszabb ideig.
24. fejezet PSZICHOTERÁPIA AZ INSZOMNIA KEZELÉSÉBEN
I 213
f ÖSSZEFOGLALÁS
Az inszomnia az egyik leggyakoribb orvosi panaszok egyike. Népegészségügyi jelentősége
nagyon nagy, gyakori kísérőre komorbid testi és lelki betegségeknek, növeli számos betegség
kockázatát és a halálozást. Okai részben háttérbetegségek, részben életmód-tényezők, részben
az alváshoz társuló szorongásos gondolatok (ez utóbbiak előbb-utóbb csaknem minden alvási
problémával küzdő betegnél megjelennek. Mindezek miatt a terápia négy támadáspontja: a
társbetegségek kezelése, életmód- és alváshigiénés tanácsadás, pszichoterápia és gyógyszeres
kezelés. Krónikus inszomnia esetén a legtöbb szakmai irányelv a pszichoterápiát jelöli meg a
leghatékonyabb kezelésként.
Az inszomnia pszichoterápiás modelljének lényege a alváshoz kötődő szorongásos
gondolatok kontrollja, a megfelelő alváshigiéné kialakítása, és az alvás elősegítésére vagy a
kialvatlanság legyőzésére végzett, de az állapotot végül is rontó viselkedések leépítése. A
terápia első lépése az alvással kapcsolatos megfelelő tájékoztatás, az alvást elősegítő és rontó
viselkedésekkel kapcsolatos edukáció. Ezt követik az elsődleges beavatkozások: a szubjektív
' panaszok objektívvá tétele alvásnapló segítségével, alváshigiénés és életmód tanácsadás,
stimulus kontroll, alváskorlátozás és szükség esetén stresszkezelő technikák megtanítása.
Amennyiben ezek önmagukban nem voltak hatékonyak, a terápiát újabb elemekkel
egészíthetjük ki, ezeket hívjuk másodlagos beavatkozásoknak: ide tartozik a relaxáció és a
kognitív újrastrukturálás. A terápia minden esetben annak megtanításával zárul, hogyan
előzheti meg a beteg a visszaesést (relapsus-prevenció].
^ KÉRDÉSEK
1. Miért lényeges a pszichoterápia az inszomnia kezelési módjai között?
2. Ismertesse az inszomnia kognitív modelljét?
3. Milyen módokon vezetnek az alvászavarral kapcsolatos egyes megküzdési
kísérletek az alvászavar romlásához?
4. Mik az alvás-edukáció legfontosabb kérdései?
5. Milyen alváshigiénés tanácsok vonatkoznak az elalvási helyzetre?
6. Hogyan kivitelezné az alváskorlátozást?
7. Milyen módszerekkel ingathatok meg a betegek diszfunkcionális elképzelései az
alvás érdekében végzett, de végül is az alvászavart súlyosbító viselkedésekkel kapcsolatban?
8. Milyen módszerekkel strukturálható át az alvással kapcsolatos kataszt- rofizáló
gondolkodás?
9. Mit értünk stimulus kontroll beavatkozások alatt?
10.Mik a relapsus-prevenció alapelvei?
IRODALOM
1. Cappuccio, F.P., Cooper, D., D'EIia, L, Strazzuilo, P., Miller, MA. (2011). Sleep duration
predicts cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis of prospective
studies. Eur Heart). 32, 1484-92. Epub 2011 Feb 7
2. Cappuccio, F.P., DElia, L., Strazzuilo, P., Miller, M.A. (2010). Sleep duration and all-
cause mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective studies Sleep, 33,
585-592.
3. LeBlanc, M., Merette, C., Savard, /., Ivers, H., Baillargon, L., Morin, C.M. (2009).
Incidence and riskfactors of insomnia in a population-based sample. Sleep 32, 1027-1037.
214 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||
. réSz
4. Nóvák M., Mucsi L, Shapiro, C.M., Réthelyi J., Kopp M.S. (2004). Increased utilization of
health seivices by insomniacs - an epidemiological perspective. ). Psychosom. Res., 56,
527-536.
5. Ohayon, M. (1996). Epidemiological study on insomnia in the generál population. Sleep,
19, S7-S15.
6. Ohayon, M. (2007). Insomnia: a ticking clock for depression? j. Psychiatr. Res., 41, 893-
894.
7. Perlis, M.L., Jungquist, C,-, Smith, M.T., Posner, D. (2005). Cognitive behavioral
treatment of insomnia. New York: Springer.
8. Purebl Gy. (2011).A gondolat hatalma a test felett. Az inszomnia kognitív terápiája.
Magyar Pszichológiai Szemle, 66, 93-108.
9. Purebl Gy., Székely E. (2007). Életmódosító útravaló ~ önsegítő kézikönyv a testi-lelki
egészség fenntartásához. Budapest: Dimenzió.
10. Purebl Gy., Bánki M.Cs., Nóvák M., Kéri Sz. (2011). Inszomnia - diagnosztikus és
terápiás útmutató. Szakmai irányelv-tervezet. In: Németh A. (szerk.). Pszichiátriai
Útmutató (143-163). Budapest: Medition Kiadó.
11. Schutte-Rodin, S., Broch, L., Buysse, D., Dorsey, C., Sateira, M. (2008). Clinical
guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. ). Clin. Sleep
Med., 4, 487-504.
12. Taylor, D.)„ Mallory, L.J., Lichstein, K.L., Durrence, H.H., Ríedel, B.W., Bush, AJ.
(2007). Comorbidity of chronic insomnia with medical problems. Sleep, 30, 2113-218.
13. Wilson, SJ., Nutt, D.J., Alford, C., Argyropoulos, S.V., Baldwin, D.S., Bateson, A.N.,
Britton, T.C., Crowe, C., Dijk, D.J., Espie, C.A., Gríngras, P., Hajak, G., Idzikowski, C.,
Krystal, A.D., Nash, ).R., Selsick, H, Sharpley, A.L., Wade, A. G. (2010). British
Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment
of insomnia, parasomnias and circadían rhythm disorders. /. Psychopharmacology, 24,
1577-1601.
Szexuális problémák pszichoterápiája
Polgár Patrícia
fejezet
1. Bevezetés: a szexuális zavarok
jelentősége
A szexuális működés problémái rendkívül elterjedtek: számos szomatikus betegség
tüneteként, gyógyszer, terápiás beavatkozás mellékhatásaként, párkapcsolati zavar részeként
vagy egyéb pszichoszociális okoknak köszönhetően is megjelennek. A média nyíltan
tárgyalja a téma különféle aspektusait, ezzel ellentétben az orvosi gyakorlatban ritkán esik
szó a szexualitásról, a problémákkal küszködők töredéke fordul szakemberhez.
Gyakorlati tényezők (például időhiány) mellett a legfőbb oka annak, hogy az orvosok
vonakodnak rákérdezni a szexuális zavarokra, a tanácstalanság: ha az orvos felveti a
szexuális probléma kérdését és „igen" választ kap, akkor tudnia kell, milyen következő
kérdéseket kell feltennie, illetve hogy mihez kezdjen a válasszal (Maurice, 1999). További
félelmek az orvosok részéről, hogy a be teg kínosnak vagy támadónak fogja érezni a kérdést,
illetve az a téves elképzelés, hogy a szexuális problémáknak az általános orvosi gyakorlatban
nincs relevanciájuk. Nehezítheti a kérdés tárgyalását az orvos saját bizonytalansága,
problematikája a szexualitás terén. Sajnálatos módon a téma elkerülése fontos terápiás és
prevenciós beavatkozások elmaradásához vezethet.
A szexualitásról több szempont miatt is hasznos beszélni az orvosi gyakorlatban, ezeknek
csupán egyike a szexuálisan terjedő betegségek megelőzése. Számos gyakori szomatikus
betegség jár akár első tünetként szexuális zavarokkal, például a diabetes melli- tus,
hipertónia. Emellett egyes sebészeti beavatkozások, illetve gyógyszeres terápiák
mellékhatásaként is gyakran kialakulnak a szexualitással kapcsolatos tü
netek, amelyek a beteg kezeléssel való együttműködését, ezáltal alapbetegségét ronthatják.
Egy amerikai felmérés eredménye szerint az emberek 68%-a nem szívesen beszélné meg
szexuális problémáit háziorvosával, mert attól tartana, hogy ez a téma zavarba hozná, kínos
helyzetbe hozná az oivost A másik két leggyakoribb félelem a következő volt: a
megkérdezettek 71%-a attól a bagatellizáló választól tartott leginkább, hogy az orvos szerint
panaszai nem igaziak, csak képzelte Őket, és 76%-a fogalmazta meg azt a félelmet, hogy a
problémájára nincsen kezelési lehetőség (Marwick, 1999). Napjainkban ez utóbbi állítás már
biztosan nem állja meg a helyét, hiszen a különböző eredetű problémákra számtalan hatékony
eszközös beavatkozás, gyógyszeres kezelés, illetve pszichoterápiás módszer áll
rendelkezésre.
2. A szexuális zavarok gyakorisága, formái
2.1. EPIDEMIOLÓGIA
A leggyakrabban idézett epidemiológiai felmérést Laumann és munkatársai 1992-ben
végezték az USA-ban. Eredményeik szerint a férfiak 31%-a és a nők 43%-a számolt be
szexuális problémáról (Laumann és mtsai, 1999). Hazánkban 2002 januárjában az ELTE
Pszichológiai Intézetének Marketing Centruma készített reprezentatív felmérést a magyarok
szexuális életéről. A férfiak 47%-a számolt be az elmúlt egy évben fennálló szexuális
problémáról, s mindez többségük életminőségére is negatív hatást gyakorol, mégis csupán
9%-uk kór segítséget. A válaszadó nők 52%-a jelezte legalább egy szexuális zavar meglétét
(Urbán és Marián, 2002).
216
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. réSz
2.2, A SZEXUÁLIS DISZFUNKCIÓK ETIOLÓGIÁJA
Az emberi szexuális viselkedés komplex jelenség, anatómiai-fiziológiai alapjai vannak,
ugyanakkor a természeti és társadalmi környezet hatása alatt áll. A szexuális zavarokat
napjainkban a pszichiátriai betegségek közé sorolják, habár a téma szakértői egyhangúlag
interdiszciplinárisnak tekintik a problémát. Eredetük szerint klasszikusan organikus, illetve
pszichológiai eredetű zavarokról szokás beszélni, azonban még nyilvánvalóan organikus
eredetű problémákhoz is igen gyakran társulnak pszichés tényezők. Ugyanígy szembetűnően
pszichés eredetű zavar esetén sem lehetünk biztosan szervi ok hiányában, azaz minden
esetben mindkét megközelítést figyelembe kell venni.
A különböző korok és társadalmak különféle szexuális szokásokat tartottak kórosnak
vagy elfogadhatónak, a „normális szexualitás" koncepciója így nehezen meghatározható.
Jelen fejezetben a szexualitás zavarait a DSMIV érvényes beosztása szerint tárgyaljuk
(American Psychiatric Association, 1994].
2.3. TÜNETEK, LEFOLYÁS
2.3.1. A szexuális zavarok DSM-IV szerinti osztályozása
A DSM-IV a szexuális zavarokat az alapján osztályozza, hogy a szexuális ciklus mely
ponton sérül. Az egyes fázisokhoz köthető zavarok a fájdalommal járó tünetegyüttesekkel
egészülnek ki (25jl. táblázat).
Mindegyik diagnózis esetében fontos annak elkülönítése, hogy a zavar a páciens egész
életében fennállt (primer) vagy szerzett (szekunder); illetve hogy generalizált (minden
helyzetben fennáll) vagy szitu- atív (csak bizonyos helyzetekben állnak fenn).
2.3.2. Női hipoaktív vágyzavar és szexuális izgalom zavar
A DSM-IV-TR a következő kategóriákat sorolja ebbe a csoportba:
n Női hipoaktív szexuális vágy zavar: „A szexuális aktivitás iránti vágy és a szexuális
fantáziák tartós
vagy ismétlődő deficitje vagy hiánya. A deficit megítélése a klinikus feladata, a személy
korát, nemét, életkörülményeit és a szexualitást befolyásoló egyéb tényezőket egyedileg
mérlegelve. A zavar jelentős szenvedést vagy interperszonális nehézségeket okoz." b
Szexuális averzió zavar: „Tartós vagy ismétlődő extrém averzió és elkerülő magatartás a
szexuális partnerrel történő genitális érintkezéstől." * Női szexuális izgalom zavar: „A
szexuális izgalomra kialakuló vaginális lubrikáció és expanzió létrejöttének vagy
fenntartásának tartós vagy ismétlődő képtelensége a szexuális aktivitás során. A zavar
jelentős szenvedést vagy interperszonális nehézségeket okoz."
A felmérések arra utalnak, hogy nők esetében nincs sem szubjektív, sem objektívan
mérhető valódi különbség szexuális vágy és szexuális izgalom között, valamint a szexuális
vágy zavar és a szexuális izgalom- zavar diagnózisai jelentős komorbiditást mutatnak. Ezért a
szakértői konszenzus a DSM-V felé e két diagnosztikai kategória Összevonását javasolta, „a
szexuális érdeklődés/izgalom zavara" néven.
Az irodalmi adatok alapján a női szexuális válasz adott nő esetében is rendkívül
változatos mértékű - függ a körülményektől, az életszakasztól, ós még nagyobb különbségek
adódnak egyének, illetve kultúrák; összehasonlításakor (B&sson, 2008). Ezért nem: könnyű
meghatározni, hogy adott esetben egy nő szexualitással kapcsolatos tünetei normális
variánsnak tekinthetőek, az életkörülményekhez való alkalmaz-: kodás részeként vannak
jelen vagy pedig rendellenességnek számítanak. Az utóbbi években számos vizsgálat
bizonyította, hogy a női szexuális vágy általában kiváltott, triggerelt, és csak ritka esetben
spontán létrejövő késztetés. A spontán női nemi vágy inkább kapcsolatok korai szakaszában
fordul elő, míg rend- ■ szeres szexuális életet élő, egészséges, hosszú távú kapcsolatban élő
nők gyakran számolnak be arról, hogy a szexuális aktivitás t megelőző nemi vágy meg-
jelenése ritka. Többek között a pozitív szexuális élmények, tapasztalatok azok, amelyek a
későbbiekben motiválják a nőt, hogy engedélyezze vagy kifejezetten keresse az olyan
ingereket, amik semleges állapotból szexuálisan izgatott állapotba hozzák (Basson, 2008).
!| 25/1. táblázat A szexuális zavarok DSM-IV szerinti felosztása
A vágyfázis zavarai Az izgalmi fázis zavarai
Az orgazmus zavarai Fájdalommal járó zavarok
Férfi
i Női
Hipoaktív vágy zavar, szexuális averzió zavar j Hipoaktív vágy zavar, szexuális averzió zavar
p
Erektilis diszfunkció
Szexuális izgalom zavar
Orgazmuszavar, korai ejakuláció Dyspareunia
f
Orgazmuszavar
Dyspareunia, vaginizmus
25. fejezet SZEXUÁLIS PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA
1 217
Azok a nők, akik nem spontán, hanem csak valamilyen trigger hatására éreznek nemi vágyat,
hibásan diszfunkcionális jelzőt kaphatnak.
Basson és munkatársai (2008) a fentiek figyelembevételével a korábbi lineáris modell
(vágy - izgalom - orgazmus) helyett a női szexuális válasz cirkuláris modelljét alkották meg,
amelynek értelmében egy párkapcsolatban az intimitásra való igény képezi alapját a szexuális
fogadókészségnek. A nők. ritkán kezdeményeznek szexuális tevékenységet spontán vágynak
engedelmeskedve, sokkal inkább a szexuális és nem szexuális indokok széles skálája
motiválja őket: testi örömöket szeretnének átélni, szeretnék kimutatni érzéseiket a partner
felé, örömet akarnak okozni, erősnek, kívánatosnak akarják érezni magukat, unatkoznak,
szeretnék elterelni a figyelmüket negatív gondolatokról, vagy kötelességüknek érzik a
részvételt. Az együttlét során a megfelelő körülmé- <nyek között történő, megfelelő ingerlés
eredményeképpen jön létre az izgalmi állapot ós a vágy szubjektív érzése. Az együttlét
jutalmazó értéke erősíti a jövőbeli fogadókészséget.
2.3.3. Női orgazmuszavar
A DSM-IV szerint: „Az orgazmus tartós vagy ismétlődően előforduló késése vagy
elmaradása megtartott szexuális izgalmi fázist követően. A nők nagyfokú variabilitást
mutatnak az orgazmust kiváltó stimuláció intenzitását vagy módját illetően. A női
orgazmuszavar megítélése a klinikus feladata, annak alapján, hogy a személy orgazmusra
való képessége kisebb fokú-e annál, amit életkora, szexuális tapasztalata, és a konkrét
szexuális stimuláció mértéke indokol. A zavar jelentős szenvedést vagy interperszonális
nehézségeket okoz."
A jelenleg érvényes kritériumok alapján tehát orgazmuszavar abban az esetben
diagnosztizálható, amikor normális vágy és izgalmi szakaszt követően nem jön létre
orgazmus. A valóságban a legtöbb, élethosszán tartó, generalizált anorgazmiában szenvedő
nő ritkán tapasztal megfelelő szexuális izgalmat. Ugyanígy a szexuális vágy zavarban
szenvedő nők jelentős része az izgalmi fázis zavaraival és az orgazmus hiányával is küzd,
azaz számukra a szexuális együttlétnek nincs megfelelő jutalomértéke. Az orgazmus-
problémák tehát gyakran járnak együtt izgalmi problémákkal, a vágy zavarait pedig
orgazmusproblémák is okozhatják (terKuile, 2010).
2.3.4. Vaginizmus
A vaginizmus a DSM-IV diagnosztikai kritériumai szerint „a vagina külső harmadának
akaratlan izomgörcse, amely a közösülést ismételten vagy tartósan
lehetetlenné teszi. A zavar jelentős szenvedést vagy interperszonális nehézségeket okoz."
Gyakorisága a különböző felmérések szerint 1-6% körüli. A vaginizmus a szexuális zavarok
többségéhez hasonlóan lehet primer, amennyiben a nő sosem volt képes a közösülésre, de az
élet során később is kialakulhat. A tünetcsoport érdekessége, hogy bár a diagnózis mintegy
150 éves múltra tekint vissza, a hüvelyi izomgörcs meglétét sosem sikerült empirikus
vizsgálatokkal igazolni. Valószínű, hogy a napjainkban vaginizmussal diagnosztizált nők
csupán egy kis hányadánál áll fenn a hüvelyi vagy a kismedence! izmok görcsös összehú-
zódása, a legtöbb esetben inkább fájdalom és szorongás akadályozza a behatolást. A DSM-V-
t előkészítő szakértői bizottság ezért a dysparenuia és a vaginizmus diagnózisainak
összevonását javasolta „genitá- lis-kismedencei fájdalom/behatolási zavar" néven, melynek
diagnosztikai kritériumai között a közösülé- si képtelenség, a behatoláskor érzett genitális
vagy kismedencei fájdalom, a behatolástól való jelentős félelem és a hüvelyizmok
összehúzódása is szerepelnének (Binik, 2010).
2.3.5. Erektilis díszfunkció
Az erektilis diszfunkciót a DSM-IV az alábbiakban határozza meg: „A megfelelő erekció
létrejöttének vagy fenntartásának tartós vagy ismétlődő képtelensége a szexuális aktus során.
A zavar jelentős szenvedést vagy interperszonális nehézséget okoz."
Az egészséges erekció összetett folyamat, számos pszichológiai, endokrin, vaszkuláris és
neurológiai faktor összhatásának eredménye. Bár sok testi betegség tüneteként megjelenhet
erekciós zavar, a panaszok egy jelentős részének hátterében teljesen vagy részben pszichés
okok állnak. Tovább súlyosbíthatja a fennálló problémát, hogy a páciensek gyakran ka-
tasztrofálisnak élik meg a merevedés elmaradását, vagy nem megfelelő voltát, azaz bármilyen
okból jött létre eredetileg az erekciós zavar, azt sok páciens esetében a pszichés tényezők
tovább súlyosbítják. A tünet megítélése olyan faktoroktól is függ, mint az adott kultúra, az
életkor, és a partnertől, valamint az orvostól kapott támogatás foka, A média gyakran a
valóságtól elrugaszkodott képet sugall a férfi anatómiáról és teljesítőképességről, ámely az
ideálnak megfelelni képtelen és a valós viszonyokkal kapcsolatban tájékozatlan férfiak
számára további szorongás forrása lehet.
Masters és Johnson (1966) modellje szerint a pszichológiai tényezők között fontos helyet
foglal el a teljesítményszorongás, amely gátló hatással van az erekció kialakulására,
fennmaradására. Amennyiben a figyelem a partnerről és a testi öröm élményéről a telje-
sítményre, a merevedés miatti aggodalomra és a lehetséges negatív kimenetel mérlegelésére
irányul, az az
218 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI
GYAKORLATBAN |||. réSz
erekció csökkenését vagy megszűnését eredményezi. Nobre és Gouveia (2000) empirikus
alapokon nyugvó modellben foglalta össze a fenti tényezőket. Eredményeik szerint a
szexualitással kapcsolatos attitűdök, a szexuális helyzetben aktuálisan megjelenő automatikus
gondolatok és érzések terén is jellegzetesen különböznek az erektilis diszfunkcióban
szenvedő férfiak jól funkcionáló társaiktól. Modelljük egyik komponensét a szexualitással
kapcsolatos diszfunkcionális hiedelmek képezik. Faktoranalízisük során három attitűdöt írtak
le: a „latin macho" attitűd (amely a „klasszikus" férfiszerep jellegzetességeit, azaz az intenzív
és a partner számára is kielégítő szexuális aktivitást, a hatásos és tartós erekciót, de a
visszafogott érzelemkifejezést tekinti példaértékűnek); a partner kielégítésének kötelessége;
és a szexuális kudarc általános következményeinek katasztrofizálása. Az erektilis diszfunkció
kognitív modelljének másik komponense a kudarcra ítéltséggel kapcsolatos maladaptív
sémák. A kudarc-sémák aktivációja tovább rontja az erotikus stimulusok feldolgozását és
csökkenti a szexuális tartalmú gondolatok gyakoriságát (Nobre, 2010). A szexuális
helyzetekben sokkal kevésbé kapnak helyet az erotikus tartalmú gondolatok (például
„gyönyörű a teste"), ehelyett az automatikus gondolatok jellemzően a teljesítményigénnyel
kapcsolatosak és a kudarcot elővételezik, például: „most nem okozhatok csalódást" (Nobre és
Gouveia, 2000). Örömteli érzések helyett az együttlétet a fenti gondolatokkal
Összefüggésben megjelenő negatív érzések jellemzik (25/1. ábra).
2.3.6. Korai ejakuláció
A korai ejakuláció DSM-IV kritériumai: „Az ejakuláció tartósan vagy ismétlődően
minimális szexuális stimulációra, a személy akarata ellenére bekövetkezik a penetráció előtt,
közben, vagy közvetlenül utána. A zavar megítélése során a klinikusnak számításba kell
vennie az izgalmi fázis időtartamát befolyásoló tényezőket, mint például az életkor, a
szexuális partner vagy a szituáció újdonsága, a szexuális aktivitás gyakorisága az elmúlt
időszakban. A zavar jelen
tős szenvedést vagy interperszonális nehézségeket okoz."
A korai ejakuláció pontos oka a legtöbb esetben tisztázatlan. Waldinger az elmúlt évek
felméréseit összegezve a korai magömlés mint panasz, és mint szindróma
megkülönböztetését javasolja, mivel a különböző megjelenési formák különböző etiológiával,
patofiziológiával és kezelési lehetőségekkel járnak (Waldinger, 2008). A következő négy
tünetcsoport elkülönítését javasolja:
1. Élethosszán fennálló korai ejakuláció: az ejakuláció szinte minden partner esetében, szinte
minden közösüléskor, az első szexuális aktustól kezdve korai: 30-60 másodperc (az
esetek 80%-a) vagy 1-2 perc (az esetek 20%-a). A panasz élethosszán fennáll, az esetek
30%-ában idősebb korban súlyosbodik. A diszfunkció hátterében feltehetőleg neuro-
biológiai, genetikai okok állnak. Gyógyszeres kezelés javasolt.
2. Szerzett korai ejakuláció: a panasz egy bizonyos életkorban jelentkezik, előtte normális
időtartamú közösülésekkel. Oka lehet urológiai betegségi pajzsmirigybetegség és/vagy
pszichológiai, párkapcsolati faktorok is. Oki terápia és/vagy pszichoterápia javasolt.
3. Normális variáns: a korai ejakuláció ritkán, alkalmanként fordul elő. A korai magömlés
nem tekinthető patológiásnak, hanem a szexuális működés normális variációjának.
Pszichoedukáciő javasolt,
4. Korai ejakuláció-szerű zavar: az ebbe a csoportba tartozó férfiak korai magömlés
szubjektív élményéről számolnak be, a valóságban azonban a behatolástól az ejakuláciőig
eltelt idő hossza a normális átlagtól nem különbözik (3-6, esetenként 5-25 perc).
Pszichoedukáciő javasolt.
3. Pszichoterápiás technikák
3.1. FELMÉRÉS
Az első technika, amit bemutatunk, nem pszichoterápiás módszer, hanem a szexuális
anamnézis és
„Macho" attitűd
Sikertelen szexuális helyzet
Erekcióval
kapcsolatos
aggodalmak
Kudarc-séma akti vációja
Erotikus j gondolatokj hiánya j
Negatív érzelmek
25/1. ábra
Az erektilis diszfunkció kognitív modellje (Nobre, 2010)
Erektilis diszfunkció j
25. fejezet SZEXUÁLIS PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA
1 219
panaszok felvételének módja. Erre a témára azért érdemes kitérni, mert az orvosi
tanulmányok során viszonylag kevés szó esik arról, hogyan beszélgessünk a betegekkel
szexuális témákról. Az általános orvosi gyakorlatban a következők figyelembevételét ajánljuk
(Maurice, 1999):
1. Kérjünk engedélyt a betegtől arra, hogy szóba hozzuk a témát. Amennyiben a beteg
visszautasítja a beszélgetést, biztosítsuk róla, hogy megértjük, és hogy ha bármikor a
jövőben mégis szeretne a témáról beszélni, jelezze.
2. Legyünk lényegre törők és direkt, explicit, konkrét kérdéseket tegyünk fel. A homályos,
körülírt vagy nagyon nyitott kérdéseket a betegek félreértik vagy hasonlóan homályos
választ adnak.
3. Inkább hétköznapi vagy orvosi nyelvet használjunk, a szlenget mellőzzük. Ha nem
vagyunk biztosak abban, hogy betegünk érti a szóban forgó kifejezéseket, magyarázzuk
el, hogy mi mit értünk alatta, pontosan mire irányul a kérdés.
4. Indokoljuk meg a kérdéseinket és egyúttal edukál- juk a beteget kérdezés közben.
5. Tartsuk szem előtt a titoktartással kapcsolatos aggodalmakat: mondjuk meg a betegnek,
hogy a kapott információból mennyit és hova jegyzünk fel és ki fog még erről tudni.
Amennyiben asszisztensnő is jelen van, kérdezzünk rá, hogy jelenléte milyen mértékben
zavaró a betegnek.
6. Általánosabb kérdések felől haladjunk az erzeke- nyebb témák felé.
7. Ne ítélkezzünk, ne szörnyülködjünk, ne nevessünk, ne hozzunk létre olyan helyzetet, ahol
a betegnek szégyenkeznie kell problémái miatt.
8. Mindig térjünk ki arra, hogy a probléma élethosszán fennálló vagy szerzett, illetve hogy
generalizált vagy szituatív.
9. Beszéljünk a lehetséges kezelési módokról, mivel a betegek sokszor gondolják azt, hogy
problémáikra nincs megoldás.
jj 0: Ha megengedi, feitennék néhány kérdést a szexualitással kapcsolj latban. Rendben? | B:
Jó.
! 0: Volt-e az utóbbi hat hónapban szexuális kapcsolata? |j B: (bólogat)
j 0: Észlelt-e ezzel kapcsolatban ön vagy a partnere bármilyen problé- jl mát, nehézséget?
■../■■; IB: Hát... Mire gondol pontosan a doktor úr? Ö: Tudja, a felmérések szerint minden
második embernél fellép valamilyen szexuális probléma az élete során. A leggyakoribbak a
vágy csökkenése, a merevedési zavarok, a korai magömlés, az orgazmus zavarai, illetve
egyes fájdalommal járó kórképek. B: Hát a merevedési zavar nálam is fellépett mostanában,
de azt gondolom, a sok gyógyszer miatt van.
0: Sok minden okozhatja. Nem mindegy, milyen típusú, mikor lép fel. B: Hogyhogy?
0: Merevedés általában háromféle esetben szokott előfordulni: önki- elégítéskor, éjszaka vagy
ébredéskor, illetve közösülés során. Mindhárom esetben tapasztalt problémát? ! B:
Ébredéskor azért szokott lenni merevedésem, nem olyan, mint 18 éves koromban persze
(zavartan nevet), de megvan. Önkielégítéskor sincs semmilyen gond, de amikor a
feleségemmel csinálom, akkor mindjárt ott a probléma.
0: Mindig megvolt ez a probléma, vagy csak bizonyos ideje áll fenn? B: Úgy 3 éve
jelentkezett először. Amikor azt a sok gyógyszert kaptam.
0: Tudja, a szervi okok és a gyógyszerek gyakran befolyásolják a spontán és az
önkielégítéskor tapasztalt merevedést is. Ha jól értem, ön azt mondja, csak a partnerrel van
nehézség. Ez arra utat, hogy a problémát valószínűleg nem a gyógyszerek és nem is szervi
baj okozza. Valószínűbb, hogy az ok egy olyan tényező, ami a kettejük kapcsolatát
befolyásolja. Volt-e valamiféle változás a házasságában az elmúlt 3 évben?
B: Hát volt, volt bizony, de arról nem igazán akarok beszélni, ha nem muszáj.
0: Jó, Két dolgot azonban fontos tudnia. Az egyik, hogy a problémáját nem a gyógyszerek
okozzák, tehát szedje őket nyugodtan. Különösen mivel a kezeletlen magas vérnyomás
hosszú távon önmagában is okozhat merevedési zavarokat, mert rontja a nemi szervek vér-
keringését. Ez érthető? B: Igen.
0: Rendben. A másik dolog, hogy a merevedési zavarnak sokféle kezelése lehetséges:
gyógyszeres, eszközös kezelések és pszichoterápia. A gyógyszeres kezelést urológus vagy
andrológus kivizsgálást követően javasolhatja. Ha kapcsolati probléma áll a háttérben, inkább
a pszichoterápia javasolt. Ha szeretné, elirányítom egy szakemberhez, aki néhány technikát
tanít meg önnek, amivel a probléma kezeí-
S hető.
ij
|| 8: Hát ez talán még korai lenne.
J 0: Rendben. Ha később további segítséget szeretne kérni tőlem, jeli lezze nyugodtan.
3.2. KEZELÉSI MÓDSZEREK
A nyugati kultúrkörben a szexualitás problematikáját elsőként Freud kapcsolta Össze a
pszichés működéssel: felismerte, hogy a nemi ösztön és annak különféle eltérései
összefügghetnek az élet egyéb területén fennálló problémákkal, súlyos esetben szomatikus
vagy viselkedésbeli tüneteket is okozva. A Freud által kidolgozott terápiás módszer, a
klasszikus pszichoanalízis során a páciens szabad asszociációk során tárja fel tudatos és
tudattalan gondolattartalmait a terapeuta előtt, aki értelmezi azokat. Mivel Freud a
szexualitásnak kiemelt jelentőséget tulajdonított a pszichés zavarok kapcsán, így
pszichoterápiái során bátorította a szexualitással kapcsolatos vágyak, gondolatok, félelmek
napvilágra kerülését és nyílt megvitatását. A későbbi korok pszichoterapeutái esetenként
megkérdőjelezik Freud eredeti elképzeléseinek egy
220
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||
. réSz
részéi, számos jelentős módszertani újítása közül azonban vitathatatlanul megemlítendő a
szexualitással kapcsolatos tabu megkérdőjelezése. Napjainkban is javasolható az analitikusan
orientált pszichoterápia azon esetekben, amikor a szexuális zavar egy átfogóbb kapcsolati
zavar vagy személyiségprobléma résztünete.
A szexuális zavarok pszichoterápiáját Masters és Johnson (1966) munkássága alapozta
meg. A szexuális zavarok kezelésében a kognitív-viselkedésterápiás (KVT) módszerek a
legelterjedtebbek, azonban az egyéni és párterápia mellett más terápiás elrendezések és
formák (csoportterápiák, inteniet-asszisztált terápiás elrendezések, biblioterápiák), illetve új
terápiás módszerek (például mindfulness) is teret nyertek.
A szexterápiák hatékonyságvizsgálatát már a hetvenes években megkezdték, az
eredmények értelmezésében azonban figyelembe kell venni, hogy a hetve- nes-nyolcvanas
években készült vizsgálatok nem minden esetben felelnek meg a hatékonyságvizsgálatoktól
napjainkban megkövetelt kritériumoknak. A terápia hatásosságának megítélésénél annak
figyelembevétele is szükséges, hogy a szexterápiák elsődleges célja a gyakorlatban nem
valamilyen teljesítmény (például bizonyos szintet meghaladó erős merevedés, minimum heti
orgazmusgyakoriság stb.) elérése, hanem a kölcsönösen örömöt nyújtó szexuális kapcsolat. A
bizonyítottan hatékony terápiás beavatkozásokat lásd a 25j2. táblázatban.
A kognitív viselkedésterápia hatékonysága az-eddigi, összesen négy vizsgálat alapján
meggyőzőnek tűnik a női szexuális vágyzavar kezelésben (ter Kuile, 2010). A vizsgálatok
csoportos formában végzett, kombinált kognitív viselkedésterápiás technikákat alkalmaztak:
szexuális ismeretterjesztés, edukáció, páros intimitásgyakorjatok, érzékifókusz-gyakorlatok,
kommunikációs készségfejlesztés, érzelmi kommunikáció fejlesztése, szexuálisfantázia-
tréning, kognitív átstrukturálás, orgazmustréning. A mindfulness ala
pú pszichoedukáción alapuló terápiás elrendezés hatékonyságát eddig egy tanulmány
vizsgálta. Hipo- aktív szexuális vágy- és izgalomzavarban szenvedő nők esetében a három
alkalomból álló csoportos terápia bizonyult hatékonynak, különösen azon résztvevő esetében
volt hatásos, akik korábban szexuális abúzus áldozatai voltak (Brotto és mtsai, 2008).
A primer, azaz élethosszán fennálló női orgazmuszavar terápiájában is hatékonynak
találták a kognitív viselkedésterápiás megközelítést, amely azonban technikájában eltér a
vágy- és izgalmi zavar esetén alkalmazottaknál. Az orgazmuszavar kapcsán használt terápiás
technikák a diszfunkcionális attitűdök és szorongáskeltő gondolatok megváltoztatása mellett
az orgazmuskészség növelésére alkalmas gyakorlatokat tartalmaz. A legtöbb kombinált
megközelítésnek része a szisztematikus deszenzitizáció, az érzékifókuszgyakorlatok, és az
irányított önkielégítés (DM = directed masturbation). A rendelkezésre álló 13 vizsgálat
alapján a primer, élethosszán fennálló anorgaz- mia sikeresen kezelhető a DM-et is
tartalmazó terápiákkal: a nők 60-90%-a vált képessé az orgazmusra önkielégítés segítségével
és 33-85%-uk közösülés kapcsán is. A kezelés hatása utánkövetést követően többnyire
fennmaradt vagy további javulás következett be, Szituatív anorgazmia esetén, azaz amikor az
orgazmus önkielégítés során elérhető, de a partnerrel való közösülés során hiányzik, inkább a
párok közötti kommunikációt és a megfelelő klitorális ingerlés elsajátítását célzó párterápiás
technikákat ajánlják (ter Kuile, 2010).
A vaginizmus kezelésében leggyakrabban használt terápiás forma a szisztematikus
deszenzitizáció;
relaxációs technikák használata közben fokozatos expozíciónak teszi ki magát a páciens.
A fokozatos expozíció egyre nagyobb méretű tárgyak hüvelybe helyezését jelenti, amelyre
általában a nő saját ujjai vagy kifejezetten erre a célra készült eszközök (pl. szilikon- rudak)
használatosak. Az expozíciót a páciens otthonában végzi a terapeutától kapott instrukciók
alapján.
25/2. táblázat
Bizonyítottan hatékony terápiás beavatkozások szexuális zavarokban
H
Tünetcsoport
Női hipoaktív vágy zavar és izgalmi fázis zavarai
Női orgazmuszavar
Vaginizmus
Férfi izgalmi zavar (merevedési zavar)
Korai ejakuláció
Pszichoterápiás technika
Kombinált KVT: edukáció, érzékifókusz-gyakorlatok, kommunikációs tréning és orgazmus
konzisztencia tréning Mindfulness alapú terápia
Generalizált: kombinált KVT: kognitív átstrukturálás és irányított önkielégítés Szituatív:
párterápia kommunikációs gyakorlatokkal és specifikus tanácsadással
Szisztematikus deszenzitizáció
KVT
Elszorításos technika, „start-stop" technika (rövid távon sikeres)
25. fejezet SZEXUÁLIS PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA
1 221
j A deszenzitizáció általában szélesebb körű kezelés ré- ] sze, melynek során a fenti technika
mellett a páciens | edukációban részesül, illetve egyéb szexterápiás | módszereket is
elsajátíthat. A pszichoedukációval | kombinált szisztematikus deszenzitizáció a különbö- | ző
vizsgálatok szerint a nők 18-90%-ánál oldja meg a j problémát (ter Kuile, 2010).
\ Az erektilis diszfunkció pszichoterápiás kezelésé- ! nek hatékonysága az eddigi vizsgálatok
alapján rneg- f győző. Bár a pontos hatékonyság az egyes alcsoportok j esetén különböző
volt, a csoportterápiás formában | végzett szexterápia hatékonysága meghaladta a terá- j
piában nem részesülő kontrollcsoportokét (Melnik és f mtsai, 2007), Egy metaanalízis során,
ahol csoportte- j rápia és sildenafil kombinációját hasonlították össze j csupán sildenafil-
kezeléssel, a kombinált terápiában j részesülő csoport szignifikánsan nagyobb javulást
mutatott (Melnik és mtsai, 2008). A korai ejakuláció ,. kezelésére a Masters és Johnson által
alkalmazott el- szorításos és stop-start technikákat alkalmazták, melyekkel kapcsolatban a
kezdeti kutatások közvetlenül a terápiát követően magas, 40-100%-os sikerrátáról számoltak
be. Az 1-6 éves követéses vizsgálatok azonban arra utalnak, hogy a terápiás eredmények
hosz- szabb távon csak az esetek igen kis hányadában maradnak fenn (Hawton és mtsai,
1986). Az újabb megközelítések szerint a korai ejakuláció tünetcsoportjába heterogén eredetű
kórképek tartoznak, és míg egyesek esetén gyógyszeres kezelés, másoknál pszichoterápia jön
szóba.
3.3. PSZICHOTERÁPIÁS TECHNIKÁK
3.3.1. Pszichoedukáciő
Elengedhetetlen, hogy pontos információval szolgáljunk a pácienseknek a nemi szervek
anatómiájával és működésével kapcsolatban. Olyan esetekben, ahol a páciens alapvető
tényeknek nincs birtokában, nem ismeri az öregedéssel járó változásokat vagy az anatómia
normális variációit, illetve az ellenkező nem genitális anatómiáját, az alapos felvilágosítás, a
tévhitek eloszlatása egyúttal a szexuális zavar megoldásaként is szolgálhat. Amennyiben
kevés idő áll rendelkezésünkre, vagy a páciens még nem kellőképpen nyitott a beszélgetésre,
ajánlhatunk könyveket vagy egyéb felvilágosító irodalmat, azonban jó, ha lehetőséget
biztosítunk a páciensnek, hogy később szükség esetén kérdéseket tehessen fel nekünk az
olvasottakkal kapcsolatban.
3.3.2. Kommunikációs tréning
Az esetek egy jelentős részében tárhatók fel a pár két tagja közötti kommunikációs
problémák. A kommunikáció hiányának okai között szerepelhetnek a szexualitással
kapcsolatos attitűdök, a társadalmi ta
buk, a szégyen, illetve a hiányzó Önérvényesítő képesség. A páciensek sokszor nem tudják
jelezni párjuk felé igényeiket, mert nem érzik azokat jogosnak, nincsenek megfelelő
szókészlet birtokában, vagy nem akarják megbántani párjukat azzal, hogy jelzik, valami nem
esik jól. Amennyiben a szexterápia páros ülések formájában zajlik, a pár már az ülés során
megtudhat egymásról olyan dolgokat, amiket esetleg korábban nem mondtak ki egymás előtt.
A szexterápia egyik alapvető technikája, az érzékifókusz gyakorlatsor is jelentős szerepet
tulajdonít a részvevők közötti nyílt párbeszédnek.
25 éves nő panaszolja, hogy partnerével nem képes orgazmusra. Tárt attól, hogy partnere
emiatt elhagyja, de azt is észrevette, hogy az utóbbi időben már maga sem kívánja az
együttlétet. Önkielégítés során képes orgazmushoz jutni, de párja erről nem tud. Sosem
szoktak szexről beszélni, mivel „arról nem beszélni kell, hanem csinálni". A terapeuta
elmagyarázta, hogy a legtöbb embernek nehezen megy a szexualitással kapcsolatos
beszélgetés. Különösen az szokott nehézséget okozni, hogy elmondjuk a másiknak, pontosan
mit és hogyan szeretnénk, mit nem szeretnénk. A páciens megnyugtatónak találta, hogy más
nők is küzdenek hasonló problémával; A terapeuta bátorította a pácienst, hogy maszturbációs
élményeiről beszéljen párjával és amennyiben az nyitott a témára, mutassa meg neki az al-
kalmazott technikákat.
3.3.3. Érzékifókusz-gyakorlatok
Az érzékifókusz-gyakorlatok célja a saját és a partner igényeire való figyelem fokozása.
A résztvevőket arra bátorítják, hogy figyelmüket a változatos érzékelésre, a szexuális
érintkezés során érzett tapasztalataikra irányítsák, és ne az orgazmust tartsák a szexualitás
egyetlen céljának. Az érzékifókusz-gyakorlatok tanuláselméleti szempontból in vivo
deszenzitizáció- nak is tekinthetők, hiszen egyre nagyobb szorongáskeltő potenciállal
rendelkező helyzetek fokozatos, szorongásmentes megtapasztalásáról van szó. A folyamatban
a diszkriminációs tanulás is szerepet kap, amennyiben az orgazmus közeledését jelző intero-
ceptiv ingerek alapos megfigyelését és egyre finomabb elkülönítését tanulja meg a
gyakorlatot végző (Lukács, 2010), A program alapját átmeneti közösülé- si tilalom képezi,
amely addig tart, amíg a partnerekben ki nem alakul a laza, kényszertől és szorongástól
mentes bizalom, a figyelem testi érzetekre való irányításának képessége és a hatékony
kommunikáció.
A gyakorlatok négy lépésből állnak: 1. Nem genitális örömszerzés. Az első néhány alka-
lommal a pár feladata, hogy nyugodt körülmények között felváltva érintsék meg, simogassák
egymás testét, szigorúan a nemi szervek és a mellek kivételével. A közösülés ebben a
szakaszban még tilos, a cél, hogy a résztvevők megfigyeljék, átéljék a kiváltott érzéseket és
jelezzék partnerük számára, mit
222
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RÉSZ
találnak élvezetesnek, örömtelinek, és mit kellemetlennek vagy unalmasnak.
2. Genitális örömszerzés. Amennyiben az előző szakaszt a pár már megtapasztalta, szorongás
nélkül képesek benne részt venni és szabadon kommunikálják érzéseiket, a következő
szakaszban már a nemi szervek érintése is megengedett, azonban a behatolás még nem. A
résztvevők feladata, hogy az egyes fázishoz hasonló, testszerte alkalmazott érintéseket
követően partnerük nemi szervét is simogassák, kísérletezzenek a különféle típusú érin-
tésekkel, de ne olyan módon, hogy az orgazmust váltson ki. A partner visszajelzést ad.
3. „Nem követelő közösülés". Az előző gyakorlatokat követő szakaszban a férfi már
behelyezheti péni- szét a hüvelybe, azonban nem mozgatja, hanem nyugodtan várnak, a
behatolás erősségét, időtartamát a befogadó fél kontrollálja. A cél továbbra sem az
orgazmus elérése, hanem közös tapasztalatok szerzése a saját és a másik testének
működéséről.
4. Valódi közösülés akkor jöhet szóba, ha az előző három gyakorlat során a pár elég pozitív
élményt szerzett és megfelelően képes kommunikálni igényeit a másik félnek.
3.3.4. Kognitív átstrukturálás
A kognitív átstrukturálás a kognitív viselkedésterápia alapvető eleme, célja a problémás
helyzetekben jelentkező negatív automatikus gondolatok azonosí- táSö GS megváltoztatása.
Első lépése a szexualitással kapcsolatos általános, gyakran gyermekkori élményekből vagy az
adott kultúrkör előítéleteiből táplálkozó negatív attitűdök, és a szexuális helyzetekben
aktuálisan felmerülő negatív automatikus gondolatok
felmérése. Néhány jellegzetes attitűdöt és gondolatot a 25l2. ábrában szemléltetünk.
Az automatikus negatív gondolatok meggátolják, hogy a páciens a szexuális együttlét
örömteli élményeire, az erotikus ingerekre és saját testi érzékelésére figyeljen. A sémák
megkérdőjelezése és átstrukturálása révén megszabadíthatjuk a pácienst a negatív gon-
dolatoktól és valósághűbb megközelítést alakíthatunk ki a szexualitással kapcsolatban. A
páciens erotikus fantáziagyakorlatok és a fent ismertetett érzékifókuszgyakorlatok során
megtanulja és gyakorolja, hogy az együttlét során saját testi élményeire, erotikus gondo-
latokra és partnere visszajelzéseire irányítsa figyelmét a negatív automatikus gondolatok
helyett.
3.3.5. Irányított maszturbáció
A módszer a primer női orgazmuszavar kezelésére alkalmas (LoPiccolo és LoPiccolo,
1978). A gyakorlatok célja, hogy a nő az öningerlés során a saját testével kapcsolatos érzéseit
elfogadja, reakcióival megismerkedjen, a megfelelő ingerlési technikákat begyakorol-: ja és a
szexualitás örömszerző mivoltáról tapasztalatot szerezzen. Első lépésben a páciens
edukációban: részesül a női nemi szerv anatómiáját és élettanát illetően, ós megtanulja
beazonosítani saját nemi szervének különböző részeit. Ezután a nemi szerv érintésével
kísérletezik, az örömszerzésre leginkább alkalmas: területeket azonosítja, különféle
stimulációs módokat fedez fel. A feladatsor célja az önexploráció mellett a: saját testhez való
pozitív attitűd kialakítása. A további: lépések szexuális tartalmú filmek, olvasmányok be-^
vonását tartalmazzák. Amennyiben a páciens egyedül képessé válik orgazmus elérésére, arra
bátorítják, hogy a kifejlesztett technikákat tanítsa meg partnerének is.
|„A nők megvetik azokat a férfiakat, akiknek nem áll fel"
I
Esemény:
szexuális
együttlét
Negatív automatikus gondolatok
„Most mindenképp teljesítenem keli" „Ha nem áll fel, valaki mást fog keresni"
Érzések
szorongás, szégyen

..i„.
|~,Csak a tökéietes alak lehet kívánatos"
Esemény:
szexuális együttlét
Negatív automatikus gondolatok
„Undorítónak tart"
érzések
lehangoltság, szégyen
25/2. ábra
Jellegzetes attitűdök
25. fejezet SZEXUÁLIS PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA
1 223
3,3.6. Specifikus technikák ponton abbahagyni az ingerlést. Az
elszorításos technika alkalmazásához szintén szükség van az ejaku-
Mindkét technika a korai magömlés komplex ke- lációt megelőző állapot felismerésére.
Ekkor a páciens
zelésének része. A stop-start technika alkalmazása so- a pénisz makk alatti részén 5-20
másodpercig tartó
rán a páciens önkielégítés alkalmával önmegfigyelés szorítást alkalmaz. Ezzel késleltethető a
magömlés. A
és az ingerlés szabályozása révén megtanulja felis- megfelelő helyre, megfelelő ideig
történő szorítás
merni az ejakulációt megelőző állapotot és ezen a megtanulása önkielégítés során történik.
f ÖSSZEFOGLALÁS

A szexuális zavarok tárgyalását az általános orvosi gyakorlatban gyakoriságuk és szomatikus

betegségekkel való összefüggésük indokolja. Az orvosi kompetencia körébe tartozik a
szexuális anamnézis és panaszok felvételének képessége. Az anamnézisfelvétel a betegtől
való engedély kérésével kezdődik, majd az alábbi irányelvek betartását igényeli: lényegretörő
kérdések, hétköznapi nyelvezet, érthető magyarázatok, diszkréció, optimizmus. Lényeges
kérdés annak megítélése, hogy a probléma szituatív vagy generalizált, illetve primer vagy
másodlagos. Az általános orvosi ellátásban megjelenő betegek egy jelentős része szeretne
szexuális problémáiról beszámolni, illetve segítséget kapni orvosától, ám sokszor
pesszimizmus vagy az orvos reakciójától való félelem miatt nem említik panaszaikat. A
problémakör figyelmen kívül hagyása azonban nem indokolt, hiszen a szexuális disz-
funkciók jó része farmakoterápiás vagy pszichoterápiás módszerekkel sikeresen kezelhető.
KERDESEK
1. Milyen pszichoterápiás beavatkozások javallottak az ismertetett női szexuális
problémák esetében?
2. Milyen pszichoterápiás beavatkozások javallottak az ismertetett férfi szexuális
problémák esetében?
3. Mik a szexuális zavarok felmerésének szempontjai?
4. Mi a pszichoedukáciő célja a szexuális zavarok kezelésében?
5. Milyen problémák esetén javasolt a kommunikáció tréning a szexuális zavarokban?
6. Mi az érzéki fókusz gyakorlat?
7. Mi a kognitív átstrukturálás szerepe a szexuális zavarok kezelésében?
8. Mi az irányított maszturbáció célja?
IRODALOM
1. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mentái
disorders. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
2. Basson, R. (2008). Women's sexual function and dysfunction: current uncertainities,
future directions. International Journal oflmpotence Research, 20, 466-478.
3. Brotto, L.A., Basson, R., Luria, M. (2008). Mindfulness-based group psychoeducational
intervention targeting sexual arousal disorder in women. Journal of Sexual Medicine, 5,
1646-1659.
4. Binik, Y.M. (2010). DSM diagnostic criteria for dyspareunia. Archives of Sexual
Behavior, 39, 292-303.
5. Binik, Y.M. (2010). DSM diagnostic criteria for vaginisnius, Archives of Sexual
Behavior, 39, 278-291.
6. Hawton, K., Catalan,)., Martin, P., Fagg, J. (1986). Long-term outcome ofsex therapy.
Behavior Research and Therapy, 24, 665-675.
7. Laumann, E.O., Paik, A., Rosen, R.C. (1999). Sexual dysfunction ín the United States:
Prevalence andpredictors. Journal of the American Medical Association, 281, 537-544.
8. LoPiccolo, )., LoPiccolo, L. (1978). Handbook ofsex therapy. Michigan: Plénum
Press.
224 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||
. réSz
9. Lukács E. (2010). A szexuális zavarok kognitív viselkedésterápiája. In: Perczel-Forintos
D., Mórotz K. (szerk.), Kognitív viselkedésterápia. Budapest: Medicina.
10. Masters, W.H., Johnson, V.E. (1966). Humán sexual response. Boston: Little Brown.
11. Maurice, W.L (1999). Sexual medicine in primary care. St. Louis: Mosby.
12. Marwick, C. (1999). Surveysays patients expect little physician help on sex. JAMA, 281,
2177-2178.
13. Melnik, T., Soares, B.G.O., Nasello, A.G. (2008). Effectiveness of psychological
interventions for the treatment of erectile dysfunction. Journal of Sexual Medicine, 5,
2562-2574.
14. Melnik, T., Soares, B., Nasello, A.G. (2007). Psychosocial interventions for erectile
dysfunction. Cochrane Database of Systematic Beviews, 3:CD004825. DOL
10.1002/14651858.CD004825.pub2.
15. Nobre, P., Gouveia, J.P. (2000). Ercetile dysfunction: an empirical approach based on
Beck's cognitive theory. Sexual Relationshíp Therapy, 15,351-366.
16. Nobre, P. (2010). Psychological determinants of erectile dysfunction: testing a cognitive-
emotional model. Journal of Sexual Medicine, 7, 1429-1437.
17. terKuile, M.M., Both, S., van Lankveld, J.J. (2010). Cognitive bchavioral therapy for
sexual dysfunctions in women. Psychiatiy Clinics of North America, 33, 595-610.
18. Urbán B., Marián B. (2002). Szexuális magatartáskutatás. ELTE Pszichológia Intézet,
Marketing Centrum.
19. Waldinger, M.D. (2008). Premature ejaculation: different pathophysiologies and
etiologies determine íts treatment Journal of Sex and Marital Therapy, 34, 1-13.
I
Gyermek- és serdülő-pszichoterápia

Sf
Lajtai László, Vetró Ágnes, Kapornai Krisztina
................................................— fejezet
9;
1. Bevezetés
Gyermekkori pszichés és pszichoszomatikus zavarok esetén gyakran először a
gyermekorvost keresik fel a szülők, komoly feladat elé állítva evvel az orvost. A szomatikus
tünetek képében megjelenő problémák esetén előbb egy negatív kivizsgálási leletre van szük-
ség. Ezt követően vagy pedig tisztán pszichés zavarok esetén új, a hagyományos orvosi
modelltől eltérő betegségszemlélet szükséges ahhoz, hogy segítséget tudjunk nyújtani. A
pszichoterápiás szemlélet elengedhetetlen az ilyen típusú betegségek gyógyításához.
A11 éves Mónika féléves ambuláns pszichoterápiát követően érkezettédesanyjával együtt
kórházi felvételre, ugyanis szeptember közepe óta nem járt iskolába. Az anya elsősorban
igazolást szeretett volna, hogy gyermeke magántanuló lehessen. Mónika egyetlen gyermeki
Anyja óvónő, az ő óvodai csoportjába került 3 évesen. Az anya j elmondása szerint kicsit
mindig önfejű, akaratos volt, irányítja á családot, dé a családon kívül okos, figyelmes,
engedelmes. Első osz- I táiyba kerülésekor enyhe szeparációs szorongás tüneteit mutatta, de !
mivel a tanító néni a mellettük levő házban lakott, s Mónika kisdedko- I ra óta ismerte,
néhány hét alatt beszokott az iskolába. A felső tago- | zatba lépést megelőzően beíratták egy
iskolai táborba, ahonnan Mó- ; nikát a második napon haza kellett hozni, mert állandóan sírt,
nem tu- | dott aludni és hazakívánkozott. Korábban még egyetlen éjszakát sem töltött anyja
nélkül. A felső tagozatba lépéskor több új tanárt kapott, s noha az osztály egyik legjobb
tanulója volt, egy tárgyból beszedett egy rossz jegyet. Ezt követően hetekig hordták
gyermekgyógyászhoz j szomatikus panaszai (hasfájás, fejfájás, hányinger) miatt, mígnem j
végül kijelentette, hogy nem megy többet iskolába. Iskola helyett í anyja munkahelyén (az
óvodában) vagy nagyszüleinél tartózkodott. Osztálytársai hazavitték neki a leckét, a tanárok
házhoz jártak feleltetni. Az osztály figyelmének középpontjába került, Í A későbbiekben
megismerhetjük az eset kognitív-viseikedésterápiá-
2. A gyermek-pszichoterápia alapvető sajátosságai
A gyermek-pszichoterápia nem önálló pszichoterápiás módszer, hanem a különböző
típusú, ismert pszichoterápiák speciális módon folytatott változata. A pszichoterápiák közös,
nemspecifikus vonásai gyermek- vagy fiatal páciensekkel kapcsolatosan sajátságosan
módosulnak. Az egyes elfogadott pszichoterápiák is módosíthatják specifikus technikáikat
erre a korcsoportra vonatkozólag. Gyermek-pszichoterápi- ák esetén mintegy sűrítve
jelentkezik mindaz, amit a felnőtt pszichoterápiák esetén a kézikönyvek taglalnak. Többek
között létezik például dinamikus gyer- meic-pszichoterápia, kognitív gyermek-pszichoterá-
pia, gyermekhipnózis stb. Mindez nem jelenti azt, hogy minden pszichoterápiás módszer
kifejezett hangsúlyt helyezett volna arra, hogy részletesen kidolgozza saját, gyermekkorra
adaptált változatát. Annak, hogy mely módszerekben kap hangsúlyt a gyerekek kezelése,
részben összefügg az adott pszichoterápiás módszer mögött álló elméleti rendszernek, illetve
modellnek a mibenlététől (Gerő, 1993).
Gyermekek pszichés zavarainak ellátásához elengedhetetlen a fejlődéslélektan ismerete
(lásd Az orvosi pszichológia tankönyvben: Kopp és Berghammer, 2009). Különböző
fejlődéslélektani iskolák különböző módon emelik ki és csoportosítják a pszichés válto-
zásokat az emberélet során. Az azonban mindegyikben közös, hogy nagy hangsúlyt
helyeznek a gyermekkorra. Az egyes fejlődéslélektani modellek gyakran társulnak
személyiség-lélektani elméletekkel és specifikus terápiás megfontolásokkal, illetve módsze-
rekkel. Különös hangsúlyt kaphat a főleg Bowlby (1953; 2009) és Ainsworth (1967) által
kidolgozott kötődéselmélet. A kötődési zavarok nemcsak egyes pszi
226 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||
. réSz
choszomatikus zavarok eíiológiai tényezőjeként játszhatnak szerepet, hanern gyermekkori
érzelmi és magatartászavarokat is meg lehet ragadni a kötődéselmélet fogalmain keresztül. A
pszichoanalitikus indíttatású csecsemőmegfigyelés is felfedezni vél pszichodinamikus
elmélethez kapcsolható magatartásformákat (pl. Stern, 2006). A magyar származású Peter
Fónagy (2005) fejlesztette tovább a kötődéselméletet, s vettette össze a kötődési zavarokat a
mentalizációs képesség hiányával. Az utóbbi évtizedekben ugyanakkor mások (pl. Harris,
2009) markáns kritikával illették a kötődéselmélet egyes híveinek túlzott, mindenben csak a
rossz szülőt „hibáztató" determinizmusát, és arra helyezték a hangsúlyt, hogy a genetikai
alapokon és a szülői-gondozói gyakorlaton túl még számos más tényező is közrejátszhat az
individuális emberi személyiség kialakulásában. Bármely modellt is használjuk azonban
terápiás munkánk során, közös az, hogy a gyermek kronológiai életkorán túl mind a
diagnosztikus szakaszban, mind a terápiás terv megfontolásakor számításba kell venni a
gyermek pszichés fejlettségét.
A serdülők pszichoterápiája átmenetet jelent a gyermek- és a felnőtt pszichoterápiák
között, és számos olyan sajátossággal bír, melyeket akár egy önálló fejezet is tárgyalhatna.
3. Általános, nem módszerspecifikus tényezők a gyermek-pszichoterápiás
gyakorlatban
A pszichoterápiák gyermekkori alkalmazásakor számos speciális szempontot kell
figyelembe vennünk a gyermekek életkori és fejlődési sajátosságainak megfelelően. Például
bizonyos korspecifikus félelmek kialakulnak, majd elmúlnak, és helyükbe újabbak lépnek
(Vetró és Kapornai, 2008).
A gyermekek önmaguktól csak ritkán kérnek segítséget, betegségbelátásuk lényegesen
kisebb, mint felnőttek esetében. Fel kell kelteni az érdeklődésüket a kezelés iránt, meg kell
nyerni a szimpátiájukat. A terápia bonyolultabb, mint felnőtteknél, hiszen a gyógyuláshoz
szükséges motivációt is gyakran a kezelőnek kell megteremtenie. A gyermek betegségbelátá-
sa gyakran korlátozott és elsősorban a felnőtt, többnyire a szülő szeretné, ha kezelésre járna
(Halász és Vetró, 1993).
Gyermekek esetén a kezelés nem csupán a kezelő és a páciens cliádikus kapcsolatára
épül, hanem az alaphelyzet a kezelő, a szülő és a gyermek tríúdja. Ez a háromszöghelyzet a
gyermekekkel való foglalkozás alapesete. A terápia csak nagyon speciális esetben szűkíthető
le a kezelő és a gyermek kettesben zajló terápiás kapcsolatára. Egyes esetekben pedig a
szülő
kön kívül más személyek, például egyéb családtagok, tanárok, szociális munkások stb.
bevonására is szükség lehet.
Alapesetben a terápiás megállapodás három együttműködő fél, a terapeuta, a gyermek és
a szülő között köttetik meg. A gyermek hozzájárulása függvénye mind mentális érettségének,
mind a szülővel való kapcsolatának. Mindehhez hozzátartozik, hogy a szülő fogalma
klasszikus esetben két személyt is magában foglal mind érzelmi, mind jogi szempontból, az
anyát és az apát. Nem komplikált helyzetben hagyatkozhatunk a jelenlevő szülő álláspontjára,
amennyiben a jelenlevő szülő képviseli a nem jelenlevő szülő véleményét is. Egyes
tradicionális családokban, így roma családok egy részében is, ajánlatos a család idősebb
tekintélyszemélyeit is belevonni a terápiás döntésekbe, különösen a kezelés elindításakor.
Modern, nyugati családok esetén viszont gyakran vagyunk tanúi az ún. hagyományos család
felbomlásának és új típusú családszerkezet kialakulásának, melyben egyedülálló szülők,
újraházasodó szülők új partnerei, a partnerek gyermekei és más hozzátartozói is szerepet
játszhatnak. A jogi helyzet tisztázása, az aktuális törvényi előírások és adott korra jellemző
szocio- kulturális normák ismerete időnként elengedhetetlen a gyermekterápia elkezdéséhez.
A gyermekek terápiája tehát gyakran a szülők (és más fontos felnőttek, illetve
családtagok) kezelését is jelenti. Mindez sokkal több annál, mint a hagyományos orvoslásban
a szülők tájékoztatása a gyermekük betegségével kapcsolatban. Valójában a gyermekek te-
rápiája gyakran csupán egyfajta közvetítő szerepet tölt be és kielégíti a szülők elvárásait,
ugyanakkor a hatékony terápiás intervenciók egy része alkalmazható a kezelőnek a szülőkkel
folytatott beszélgetései során is. Másrészt ugyanolyan jellegzetes lehet, ha a szülő, vagy a
pszichés szempontból fontos családtagok egy része annak ellenére sem kíván együttműködni
a gyermek pszichoterápiájával, hogy erre joga és lehetősége lenne.
A zavar pontos feltárásában és a szükséges intervenciók megtervezésében állandóan
figyelembe kell vennünk a környezet hatásait a viselkedésre, mind a közösségi, mind pedig a
családi életben, valamint azt is, hogy ez a hatás nem egyirányú, hanem a gyermek
viselkedésével maga is változtatja a környezetét. így ha a gyermek betegsége miatt is kerül
hozzánk, figyelembe kell vennünk, hogy környezet (illetve kontextus) nélkül a gyermek nem
létezik, és beavatkozásunkat mindig több ponton ~ a gyermek és környezete viszonylatában -
kell megterveznünk. A hangsúly azon van, hogy megfigyeljük a gyermek viselkedését külön-
böző helyzetekben, hogy megértsük viselkedésének kiváltó és megerősítő tényezőit, belső
beszédét, kognitív stratégiáit, melyeket természetes környezetében kifejlesztett. Az életkorra
jellemző mentális állapottal
26. fejezet GYERMEK- ÉS SERDÜLŐ-PSZÍCHOTERÁFIA
1 227
összefüggő fejlődési szint figyelembe vétele nélkülözhetetlen, mert számos gyermekkori
pszichiátriai tünet a gyermekkori fejlődés korábbi szintjein a normális fejlődés velejárója
(például az éjjeli vagy nappali ágybavizelés, vagy a szeparációs szorongás), és csak a
jelentkezés későbbi ideje, vagy a viselkedés intenzitása (például az agresszió hevessége)
miatt tartjuk a fejlődés későbbi szintjein kórosnak.
A mai modern közösségi modell a klinik.ai gyermeklélektanban a felkutató, úgynevezett
proaktív szemléletet részesíti előnyben, amely szerint a beavatkozás helye nem csupán a
kórházi osztály vagy rendelő, hanem a gyermekek közösségi életének minden olyan színtere,
ahol a problematikus viselkedés méh korán megjelenik. Az együttműködés a szakértő
gondozókkal (orvosok, védőnők, a gyermekjóléti és gyermekvédelmi szolgálatok dolgozói)
és másokkal, akiknek kiemelkedő szerepük van a személy életében .(tanárok, óvónők), igen
fontos szerepet játszhat a problémák felismerésében. Ha például a probléma az általános
iskolában jelentkezik, az korai jele lehet a szociális vagy viselkedésbeli fejlődés eltérésének.
Joggal feltételezhető, hogy ha a megfelelő beavatkozás már a problémás viselkedés
kifejlődésének kezdetén megtörténik, képesek lehetünk elkerülni később az „esetté"
nyilvánítást és a betegség bélyegét.
Külön figyelmet igényel a serdülők, a gyermekkor és a felnőttkor közötti átmeneti
időszakban levő személyek kezelése. Egyrészt a serdülők sajátos pszichés problémái miatt
fontos ez, másrészt a fentebb részletezett triádikus vagy diádikus szerződéskötés közötti
különbség kiéleződése miatt. Serdülők esetén, mivel ők általában már jól verbalizálnak és
képesek bizonyos mértékű introspekcióra, gyakrabban jöhet szóba egyéni kezelés, bár a
családi konzultációk éppoly hatékonyak túdnak lenni. Egyéni kezelés esetén ugyanakkor a
pszicho terapeutának ~ nem engedve a serdülő látszatönállósága okozta nyomásnak -
továbbra is fenn kell tartania a szülőkkel való, sokszor terápiás kapcsolatot, és ezt a pozíciót
képviselnie kell a serdülő páciens irányában is.
Sajátos nehézséget jelent annak megítélése, hogy egy kiskorú kereshet-e pszichoterápiát a
szülő tudomása vagy jóváhagyása nélkül. A jogi nagy korúsági határ nem mindig esik egybe
a fejlődéslélektani fejlettségi fokkal, amely szükséges lehet önnön pszichés állapotunk
tudatos felbecsülésére vagy a terápiás javaslatok gyakorlatba való átültetésére. Kulturális kü-
lönbségek is befolyásolhatják e kérdést, hiszen például (a tudományos közéletben nagy
befolyással rendelkező) angolszász országokban a gyermekek nagy nyomásnak vannak
kitéve, hogy minél hamarabb nőjenek fel és önállósodjanak. Ott egyes esetekben akár 14 év
alatti gyermekek is kereshetnek kezelést önállóan. Az aktuális angolszász trendeket jellemzi
például a brit és ausztrál precedensjogban útmutatóként használt
úgynevezett Gillick kompetencia kérdése (Fundudis, 2003). Bár a Gillick ügy eredetileg
fogamzásgátló használatára vonatkozott, egyes szakemberek a fenti országokban később
kiterjesztették a törvényt pszichés zavarokkal küzdő fiatalok igényeire is.
Ezzel szemben például több ázsiai országban a felnőtt gyermekek esetén is a család,
különösen annak tekintélyes idős tagjai hozzák meg a közös döntést az egyes családtagok
kezelésére vonatkozólag. Magyarországon a nagykorúság korhatára a betöltött 18. év, a
hatályos egészségügyi törvény szerint mind a gyermekeknek, mind szüleiknek joguk van a
tájékoztatásra, ám a 16. évüket betöltött kiskorúak önrendelkezési joggal bírnak. Ezt úgy is
lehet értelmezni, hogy a 16. évet betöltött kiskorú kereshet magának kezelést önállóan,
ugyanakkor a kezelőnek tájékoztatnia kell a szüleit is. Etikai és jogi problémákat vethet fel,
ha a serdülő és a szülő között nincs egyetértés a kezelés szükségességére vonatkozólag, vagy
ha a kiskorú önálló segítségkérése éppen a szülő magatartása, különösképpen vélelmezett
bántalmazó magatartása miatt kerül sor. Javasolt, hogy kétes esetekben a szakemberek kérjék
ki (a titoktartás kérdésének szem előtt tartásával) tapasztalt kollégáik és/vagy jogi szakértők
véleményét.
4. Gyermekkori pszichés kórképek
Az egyik, általánosan elfogadott csoportosítás szerint a gyermekpszichiátriai betegségeket
internalizá- ciós (túlkontrollált, depressziós, szorongó viselkedés) és externalizációs
(alulkontrollált, agresszív, antiszociális viselkedés) kórképekre osztják fel.
Az internalizációs kórképek közül leggyakrabban szorongásos zavarokkal találkozunk,
melyek igen gyakoriak, szubklinikai szinten a gyermekpopuláció akár 30%-át is érinthetik.
Az internalizáló kórképek közül a major depresszió gyermekkori előfordulása 0,4-2,5%, és
egyenlő arányú a fiúkban ós lányokban, míg serdülőkorban ezt 4-8%-ra teszik, a lányok
túlsúlyával. Az óvodás/kisiskolás korban a szeparációs szorongásos zavart és a fóbiákat
találjuk nagyobb gyakorisággal, de gyakori a szociális fóbia és a generalizált szorongás
megjelenése is, felnőttkorhoz képest kisebb arányban, de a pánikbetegség is előfordul. Az
externalizációs zavarok közül a hiperaktív-figyelem- zavaros kórkép gyakorisága az
iskoláskorúak között 1-5%, a viselkedészavarok ennél is nagyobb arányban fordulhatnak elő
(Gádoros, 2001). Az externalizációs problémákat tekintve napjainkban a gyermekkorban az
egyik leggyakoribb maladaptív viselkedésforma az autó- vagy heteroagresszivitás. Sosem
volt ekkora szükség olyan praktikus, hatékony és időkímélő beavatkozásra a gyermekek
agresszivitásának kezelésére, mint mostanában.
228 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. RéSz
Gyermekkori pszichés problémák esetén pszichoterápia jöhet szóba (esetleg más
kezelésekkel kombinációban] szorongásos zavaroknál (különösen a szeparációs szorongás,
bántalmazásból fakadó szorongás és a különböző fóbiák esetén), depresszióban, evésza-
varoknál, családi problémák esetén, amikor a gyermeknél is különféle kevert viselkedési
vagy érzelmi tünet vagy szomatizációs zavar jelenik meg, valamint egyes magatartászavarok
esetén, különös tekintettel a hetero- és autoagresszióra.
5. Gyermek-pszichoterápiás esetkonceptualizáeió
A diagnosztikus folyamatot (anamnesztikus adatok, a viselkedés/játékmegfigyelés,
exploráció, családvizsgálat, a pszichés és fizikális státus vizsgálata, egyéb diagnosztikus
tesztek felvétele) követően a BNO-IO vagy DSM-IV diagnosztikus rendszere alapján
valószínűsítjük a diagnózist, leírjuk a további tervezett vizsgálatokat és a terápiás stratégiát.
Az ehhez és a prognózis felállításához szükséges klinikai adatok integrálása a formuláció.
Először röviden a jelen probléma (tünet) leírása szükséges, majd a klinikus értelmezi az
esetet. A fő megválaszolandó kérdések: miért ezzel a problémával, miért éppen most, miért
éppen ez a beteg küzd. Vagyis az alkalmazandó szempontok: 1) hajlamosító, 2) kiváltó, 3)
fenntartó, 4) protektív tényezők. Ezen túlmenően minden esetben mérlegelendők a biológiai,
pszichológiai és szociális tényezők.
6. Néhány, gyermekek pszichés
zavaraival foglalkozó terápiás módszer
6.1. TANÁCSADÁS
Gyermekkori pszichés zavarok esetén különösen fontos a tanácsadás jellegű pszichológiai
tevékenység. Egyrészt azért, mert a kezelő és a kliens kapcsolata sokszor rövid és átmeneti
problémákra vonatkozik, amelyekben nincs idő felépíteni a hagyományos pszichoterápiás
módszerek által elvárt kereteket. Másrészt egy korábban már említett tényező is befolyásolja
ezt, miszerint - legalábbis a felszínen - a kezelő a szülővel kommunikál a gyermekről, azaz
felnőtt a felnőttel egy harmadik, kiskorú személyről. A gyakorlatban a gyermekek pszichés
problémáival való foglalkozás nagy része valójában tanácsadásszerű módon történik, s a
jelentkező kliensek nagy hányada ebben a formában kapja meg a szakmai segítséget.
 A pszichológiai tanácsadás egy gyermekkel kapcsolatban más, mint a hagyományos
orvosi tanács
adás szülőknek a gyermekről és gyakran több, mint csupán tanácsok egyszerű adása,
elfogadása, vagy elutasítása. A szakszerű tanácsadás ma már külön szakma, amihez külön
egyetemi képzés és szakmai gyakorlat társul. A pszichológiai tanácsadás gyakran egyfajta
rövidített, villanásszerű pszichoterápia, ami ugyanakkor mégis képes sorsokat és mentális
állapotokat befolyásolni. A tanácsadás-sorozat, vagy a periodikusan ismétlődő tanácsadás
közel áll a felnőttkori szupportív terápia gyakorlatához, melyben a pszichoterápia nem-
specifikus elemei, a támogatás, a figyelő meghallgatás, a kliens lehetősége a verbalizálásra és
az érzelmi tehermentesülésre, továbbá az empátiás, s a józan ész, az élettapasztalat és a
praktikus információk nyújtotta bizalmi tér sok segítséget adhat.
A hazai nevelési tanácsadó hálózat magyar specialitás és hagyományosan nem az
egészségügyhöz, hanem az oktatásügyhöz tartozik, A tanácsadáson túl lege artis
pszichoterápiák is történnek itt, s a tanácsadók maguk is jól szemléltetik, hogy a különböző
segítő tevékenységek és a „tiszta" pszichoterápiák között a mindennapok valóságában nincs
éles határ. A gyermekkori pszichés zavarokkal foglalkozó szakemberek tevékenysége mind a
nevelési tanácsadókban, mind más területeken, például az egészségügyben igen széles
spektrumon helyezkedik el.
6.2. CSALÁDTERÁPIA -
E módszert egy másik fejezet részletesen tárgyalja. A családterápiákkal, illetve a
családterápiás vagy rendszerszemléletű tanácsadással kapcsolatban azonban meg kell
említeni, hogy a családterápia jelenti a gyermekek pszichés problémáival foglalkozó:
specifikus pszichoterápiák fő módszerét. A gyermek lényegében csak intenzív családi
viszonyok között képes élni és számára a családi kontextus még fontosabb és elsődlegesebb,
mint a felnőtt számára. A gyermek ugyanakkor gyakran „csupán" az identifikált páciens
szerepét tölti be, s valójában a tünet a családi rendszer által közösen létrehozott zavar. A
családterápiás megközelítés gyakran gyorsabb és látványosabb eredményekhez vezet, mint az
egyéni kezelés.
Míg a különböző egyéni terápiák gyerekek esetében sem kombinálhatók egymással
gyakran, addig a családterápia és egyéni terápia egyidejű, vagy egymás utáni alkalmazása
elfogadott, s gyakran kifejezetten ez a megoldás szükséges. Ezt azért érdemes itt is meg-
említeni, mert az összes családterápián belül nagy az aránya azon kezeléseknek, amikor a
gyermek is jelen van. A családterápiák kombinálható ugyanakkor nem csupán a gyermekek
és fiatalok, hanem a családhoz tartozó felnőttek pszichoterápiájával vagy pszichiátriai
kezelésével is. Az egyéni terápiát végző terapeuta végezheti a családterápiát is, bár
gyakoribb, hogy az egyéni kezelő (pszichoterapeuta, orvos stb.) csatlako
26. fejezet GYERMEK- ÉS SERDÜLŐ-PSZÍCHOTERÁFIA
1 229
zik a családterápiás stábhoz; Az, hogy kombinált egyéni és családterápia esetén melyik
oldalon van az elsődleges hangsúly, alapvetően egy pragmatikus döntés, ami a tünetek
erősségéből, illetve a feltételezett kórok megítéléséből származik. Elengedhetetlen
ugyanakkor a különböző, egy adott esetben együttműködő szakemberek közötti jó
kommunikáció, illetve a szakemberek egymás közötti viszonyának a gyógyítás érdekében
szükséges tisztázása.
■SÍ
6.3. DINAMIKUS GYERMEK-PSZICHOTERÁPIA
A freudi pszichoanalízisből kinövő úgynevezett dinamikus pszichoterápia leírása szerepel
e tankönyvben. Ezt eredetileg nem gyermékek kezelésére alkalmazták. Elméletében
ugyanakkor központi helyet tölt be a gyermekkori élmények és az arra vonatkozó emlékek
szerepe a felnőttkori pszichés zavarok ,magyarázatában. Ezek a magyarázatok a medikális
modelltől némileg eltérően nem csupán a kezelő szakember számára fontos ismeretek, hanem
a kezelés központi elemét jelenti a páciens belátásának ösztönzése arra vonatkozólag, ahogy
B2 cLZ időszak kórok- tanilag részt vesz a jelen tüneteinek kialakulásában. A dinamikus
felnőtt-pszichoterápia tehát gyakran és tipikusan a gyermekkorra, a múltra fókuszál. Az ilyen
módszerrel dolgozó kezelők szerint a létrejött belátás megszünteti a tüneteket, tehát a belátás
a gyógyítás eszköze.
Freud legkisebb lánya, Anna Freud volt az 1930-as évektől kezdve, aki a
pszichoanalízisen belül a gyermekanalízis gyakorlatát és elméleti alapjait is lefektette
(Holder, 1996). Míg a felnőtt-pszichoanalízis a freudi személyiségfejlődési elmélet alapján a
védekező mechanizmusok (elsősorban az elfojtás), a fixáció és a regresszió fogalmain
keresztül a felnőtt páciens gyermekkorába szeretne visszajutni, a gyermekanalízis esetén a
fejlődés még tart, a gyermek inkább viselkedik, mint emlékezik, így a változásokat in situ
értelmezik, és a még folyó fejlődés megfelelő irányba terelése a cél. Gyermekek, főleg kisebb
gyermekek esetén még normális az, ami felnőttek esetén kóros lenne, például a feszültség
viselkedéses levezetése a gondolati elaboráció helyett. Ami a felnőtteknél tudattalan, mert az
elfojtás mechanizmusa a felejtés homályába űzi, a gyermekek esetén az elfojtás
mechanizmusának fejletlensége miatt sokkal tisztábban, vágyteljesítő késztetéseiknek
megfelelően mutatkozik meg.
Sajátos módon zajlik az indulatáttétel kezelése is. Felnőttek esetén a páciens
indulatáttétele az analitikus irányában gyermekkori tárgykapcsolatainak ismétlése.
Gyermekek esetén a szülő aktívan jelen van a gyermek életében, eredendő tárgykapcsolatai
még élőek s változnak, így teljes, letisztult formában még nem vetíthetők egy másik, a
szülőtől (nevelőtől) független személyre.
A pszichodinamikusan orientált gyermekpszichoterápiában kulcsfontosságúvá vált
Donald Winnicott munkásságát követően az „elég jó anya" és az úgynevezett átmeneti tárgy
fogalma (Winnicot, 1999). Nemcsak az elhanyagoló, hanem a túlvédő anya is érzelmi
zavarokat és fejlődési gátat jelenthet a gyermek számára. Az óvodáskor környékén
bekövetkező „normális" leválás idején, időlegesen a gyermek valóságos vagy szimbolikus
átmeneti tárgyra (például egy játékmackóra) helyezi át a szülővel kapcsolatos eredendő
érzelmi, ún. tárgy kapcsolati viszonyt. Az átmeneti tárggyal kapcsolatos jelenségek (akár
hiány, akár túlzott kötődés, akár különös tárgyválasztás) a pszichodinamikus
gyermekpszichoterápia fókusza lehet.
A dinamikusan orientált gyermekterápia sok országban vált a gyermekekkel végzett
pszichoterápia leggyakoribb formájává. Ennek a jelenségnek magyarországi sajátosságai is
vannak. Egyrészt a magyar pszichoanalízis, s ezen belül az úgynevezett budapesti iskola nagy
hagyományokkal, erős identitással bíró tekintélyes szakemberekkel és az identitást továbbad-
ni képes szakmai képzőrendszerrel rendelkezik. A pszichoanalitikusan orientált dinamikus
pszichoterápia sok éven át jórészt gyermek-pszichoterápia formájában élte túl a hazai,
korábban intoleráns időket, fejlődött és a mai napig gazdag, nagy szellemi értéket jelentő és
színvonalas munkásságot takar (Nemes, 1993). A módszerek közötti párbeszédre és integráci-
óra is vannak kísérletek (például Halász és Vetró, 1993; Vikár és Vikár, 2001).
6.4. GYERMEKKORI KOGNITÍV-VISELKEDÉSTERÁPIA
A gyermekkori kognitív-viselkedésterápia módszerei sem újak, hiszen a jutalmazás és
büntetés eszközeit a nevelésben és tanításban évezredek óta használják, A cél ilyenkor a
kívánatos viselkedésmódok kialakítása, megerősítése, illetve a nemkívánatos vi-
selkedésmódok visszaszorítása, korrekciója (Barkóczi és Putnoki, 1984). Minél idősebb a
gyermek, minél magasabb az intellektuális kora, és minél jobb a verbális kifejezőkészsége,
annál nagyobb a valószínűsége a kognitív beavatkozások hatékonyságának, míg ellenkező
esetben inkább a manifeszt viselkedés korrekciója kecsegtet több eredménnyel (Quakely és
mtsai, 2003). Bár minden terápiás beavatkozás tartalmaz kognitív elemeket, és több kognitív
hangsúlyú terápia is sikerről számol be az egyes gyermekkori problémák megoldásában, nem
tisztázott, hogy mely életkorban, milyen nehézségeknél, milyen kognitív beavatkozások
lehetnek önmagukban is hatékonyak. Elmondható tehát, hogy a felnőttkori betegségekre ki-
dolgozott kognitív viselkedésterápiákkal ellentétben, a gyermekkorban alkalmazott
módszerek kevésbé betegségspecifikusak.
230
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN
|||. réSz
6.4.1 Néhány kognitív-viselkedésterápiás technika gyermekkorban
a Pozitív megerősítő (jutalom). A pozitív megerősítő lényege, hogy segítségével a gyermek
adaptív (kívánatos) viselkedését rendszeresen jutalmazzuk. Gyakran alkalmazott
megerősítők, melyek segítségével a gyermekek könnyebben motiválhatók a terápiára, az
ételek (ropi, cukorka, apróbb játékok stb.), továbbá a szociális megerősítők. Zseton vagy
pontrendszer alkalmazása csak nagyobb gyermekeknél javasolt, mert kicsik esetében a
direkt megerősítők alkalmazása sokkal hatékonyabb.
" Pozitív megerősítők (jutalmak, előnyök) elvonása. Ha a nemkívánatos viselkedés
megjelenik, a gyermek a már megszerzett előnyöket, jutalmakat ismét elveszítheti
(például nem mehet el a barátjához, kevesebb televíziót nézhet stb.).
° Büntetés. Széles körben alkalmazzák a mindennapi életben a viselkedés befolyásolására. A
büntetés azonban, jóllehet azonnali hatásával elnyomja a maladaptív viselkedést,
önmagában nem alkalmas arra, hogy egyben a kívánatos gondolkodás- viselkedésmód
felé is tereljen, emellett számos kedvezőtlen mellékhatása is van. Mint kedvezőtlen inger,
modellül szolgál például agresszív viselkedési minták, megoldási stratégiák számára is.
Mivel a gyermek félni kezd a szülőtől, elkerülő magatartásmódokat alakít ki, csökkentve
találkozásaik számát. Evvel együtt elvész a szülő számára az a lehetőség is, hogy
gyermeke viselkedését, gondolkodását pozitív irányba befolyásolja. Ahhoz, hogy a
büntetés hatékony legyen, fontos, hogy lehetőleg előzze meg (vagy azonnal kövesse) a
maladaptív viselkedést, és legyen valamilyen összefüggésben vele. Ha a maladaptív
viselkedés már elérte célját (a gyermek megverte a társát), a büntetés lényegesen veszít
hatásából. A büntetést mindig egy vele ellentétes, adaptív viselkedés jutalmazásával kös-
sük össze. A gyermek csak így tanulhatja meg, hogy hasonló helyzetben hogyan kellett
volna cselekednie. Lényeges megfigyelnünk, hogy a büntetést nem követi-e pozitív
megerősítő tényező (például az anya csak akkor lép a gyermekével testi kontaktusba, ha
bünteti). Megfelelő körülmények között a szociális izoláció hatékony lehet egyes
maladaptív viselkedésmódok kiiktatására. Igen lényeges, hogy az elkülönítés csak addig
tartson, amíg a maladaptív viselkedés fennáll (2-5 perc), és azonnal oldják fel, mihelyt az
adaptív viselkedés jelentkezik. Lényeges, hogy a szociális izoláció helye ne legyen
szorongáskeltő, de kellemes se legyen a gyermek számára. Hasonlóan fontos, hogy a
gyermek megértse, mely viselkedésmódja következtében távolították el az adott
környezetbői.
a Negatív megerősítő (büntetés elmaradása). Ilyen például a szociális izoláció oldása. A
szülők gyakran alkalmazzák spontán, amikor valamilyen bün
tetés (tv-nézés eltiltása, szobából kiküldés stb.) alól felmentik gyermeküket.
* Kioltás (megerősítő elmaradása). Ha a maladaptív viselkedés nem ön- vagy közveszélyes,
vagy nem túlságosan zavaró a gyermek, vagy környezete számára, leghelyesebb, ha
figyelmen kívül hagyjuk.
« Ingerelárasztás. Ezen eljárás keretében a gyermeket ismételten kitesszük annak az ingernek,
amitől fél, és elkerülő viselkedését gátoljuk. Szorongásredukcióra, fóbiák kezelésére
alkalmazzák.
« Modelltanulás. A rnodelltanulás a tanulás leghatékonyabb módja, mert egy egész
viselkedésláncolat utánzására szólít fel, és nem kell minden részletet külön megmutatva
felépítenünk és megerősítenünk. A modelltanulás annál hatékonyabb, minél jobban tud a
gyermek a modellel, egy másik gyermekkel vagy felnőttel azonosulni. A kisgyermek
számára a legerősebb modell a szülő, de ahogy nő, szerepét a kortársak, a médiahősök
háttérbe szoríthatják. Attól függően, hogy a modell viselkedésének következményei
pozitívak vagy negatívak, a modell facilitálhatja, vagy gátolhatja egy viselkedés
megjelenését (Bandura, 1977).
6.5. JATEKTERAPIA
A játékterápia egy másik fontos példa az egyes módszerek körüli elmosódott határokra
vonatkozóan, A játékterápia lehet egy terápia maga, de sokféle módszert követő terapeuta
játszhat a gyermek pácienssel valamilyen ok miatt. Létezhet tehát pszichodinamikus
játékterápia vagy viselkedésterápiás játékterápia is, de a játékterápia lehet egy jelző nélküli
önálló-: kezelési tevékenység is. A játék maga lehet aktív és tudatos terápiás módszer,
máskor azonban „csupán" az egyik, vagy éppen a legfontosabb mód, ahogy egy gyerekkel
egyáltalán kapcsolatba lehet lépni. A gyermek inkább viselkedik, mint beszél, belső világa és
viselkedése között pedig egyértelműbb a megfelelés, s ez a:: szabály annál inkább igaz, minél
koraibb fejlődési szakaszban van. A játék természetes közege a gyermeknek, s elvi szinten
pedig egyfajta természetes pszichoterápia maga, amelyben az emberi psziché egy virtuális, a
„tiszta" valóság és „teljes" fantázia közötti átmeneti térben elaborálja a belső pszichés tar-
talmakat, és teszi mindezt gyakran egy társas közegben.
A játék a terápiákban gyakran a gyermek spontán játékából indul ki, de a játékterapeuták
is használnak bizonyos játékokat, melyek a tapasztalatok szerint hasznosnak bizonyultak
terápiás célra (Kaduson és Schaefer, 2009). Magyarországon különösen népszerű az ún.
világjáték (Polcz, 1974), mely egyaránt használható diagnosztikus célra (s ilyenkor a
projektív tesztekkel analóg megközelítés gyermekek esetében), vagy terápiás eszközként. Az
instrukció nemes egy
26. fejezet GYERMEK- ÉS SERDÜLŐ-PSZÍCHOTERÁFIA 1 250
szerűségében rejlik a világjáték ereje. A gyermek egy nagyobb méretű négyszögletes tepsit
kap, és felkérik arra, hogy rendezze be ott saját világát, amihez felhasználhatja egy standard
játékgyűjtemény darabjait.
6.6. EGYÉB MÓDSZEREK
Ez idő szerint hazai érdeklődők még további olyan, némileg kisebb gyakorlati
jelentőségű, de gyermekek esetén alkalmazható pszichoterápiás módszereket is
elsajátíthatnak, mint például a individuál- pszichológiai gyermekterápia, a gyermek-
pszichodrá- ma és a meseterápia.
Kognitív viselkedésterápia gyakorlati alkalmazása szorongásos kór- \ képekben - Mónika
esete
; Elméleti megfontolások
■ | A szeparációs szorongás esetében az alapvető nehézség, hogy a gyermek fél az
anyától/gondozótól történő elválástót. A tünet 2-3 éves korig természetes, de ezt követően a
gyermekek már képesek belátni azt, hogy az anyától való eiválás csak időleges, és nem jár fe-
nyegető veszedelemmel rájuk nézve. Iskoláskorban iskolafóbia formájában jelentkezhet,
amikor a gyermek esetleg égy betegséget követően többé nem hallandó iskolába menni, vagy
csak heves pánikreakció kíséretében vihető el oda. Az anyák gyakran legalább annyira i
szoronganak a gyermektől való elváiástól, mint maga a gyermek, i
A kognitív-viselkedésterápla kezdete bennfekvő kezeléssel i Mónikát egy hétig, a
viselkedéstérképezés idejére az anyával együtt ji felvettük az osztályra. Az ilyen jellegű
problémák osztályos kezelése Ii ritka, alkalmazható azonban amennyiben lehetőség van rá és
elhúzó- ji dó és gyermekéletét (példáultanulását) jelentősen befolyásoló hely- jj zet alakult ki.
A viselkedéstérképezést követően Mónikánál és anyja- \ nál (hiszen esetében a szeparációs
szorongás legalább olyan fokú j volt,: mint Mónikánál) kognitív viselkedésterápiás
tréningprogramot j dolgoztunk ki. Ez idő alatt megismerhették az osztály rendjét, s a j
pszichiátriai osztályokról alkotott félelmeiket a realitással konfrontál- tathatták. Mónika
fogadkozott, hogy ha innen kikerül, azonnal megy iskolába. Édesanyjával megbeszélve
programot állítottunk össze arra az esetre, ha ez mégsem sikerülne. A szerződés lefektetését
követően az osztályról elbocsátottuk őket. Az ezt követő harmadik napon Mónika körzeti
orvosa telefonált, hogy az anya ismét jelentkezett nála, és az iskola alóli felmentést kér
Mónika számára. A megbeszéltek szerint a távozása előtt összeállított program végrehajtása
érdekében Mónika visszakerült az osztályra. ;
| Viselkedésterápiás program ■.:■
| Ahány napot nem megy iskolába, annyi hetet tölt ef az osztályon, az j alábbi feltételek
mellett.
!i« Öt napig nem ment iskolába, öt hétvégi kimenő megvonása.
U Hétvégi látogatási rend az osztályon; ; ^ |í
I 1. hétvége: nincs látogatás. ; ;; I
l2. hétvége: fél óra látogatás. Ha a búcsú 2 percnél rövidebb, : i
I extra 3 perc telefon. ■.■.-..... j
j3. hétvége: egy óra látogatás. Ha a búcsú rövid, extra látogatás !
J és szabadon telefonálhat. j
j4. hétvége: szülővel kimenő a városba. Ha a búcsú rövid, sza- j
| badon látogatható és telefonálhat .. j
i5. hétvége: vasárnap hazamehet. Ha hétfőn elmegy az iskolá- i
l ba, csak kontrolira kell visszajönnie pénteken. j
| * Minden pénteken kontroll. |
j ® Ha nem megy iskolába, a program elölről kezdődik, kétszer j
j annyi ideig tartó kimenőmegvonással. |
| Mivel az anyától való szeparáció okozta a legnagyobb nehézségetj Mónika számára, ezért
ennek a megvalósítása (szorongáskeltő in- i gerrel való elárasztás) és az ezzel okozott
szorongás oldása volt az ; elsődleges cél, így tulajdonképp két hétig nem találkozott az
anyjával, j Az elválást követő fél órában még sírt, s heves pszichomotoros i nyugtalanság
tüneteit mutatta, de ezt követően magatartása beillesz- : kedővé váít, s kiváió szociális
készségei révén az egyik legkedveltebb ; gyermek lett az osztályon. Azonnal megkezdtük
kognitív tréningprog- ramjátis napi két, egyenként félórás ülésben. Emellett, mivel az anya ;
szerepét Mónika a terapeutájára ruházta, vele gyakorolták a minden-
■ napi gyors búcsút és elválást is. A program az osztályon zökkenő-
■ mentesen zajlott. Az első látogatást követően Mónika 3 percen belül képes volt
anyjától elválni akut stresszreakció nélkül.
Egyéni kognitív tréning |
jj A kognitív tréning célja az volt, hogy Mónika iskolával kapcsolatos I szorongásai
csökkenjenek, s nőjön a motivációja a visszatérésre, jj Emiatt előbb a kortárscsoporttal
kapcsolatos pozitív élményeket jj (születésnapi zsúr, kirándulás stb.) modellezték, majd
rátértek az is- | kólára (iskolai kirándulás, kedvenc tanárai, tanórái, végül következtek j jj a
kellemetlenebb tárgyak és élmények). jj
| Az anya kognitív tréningje j|
j Az anya pszichoedukációban részesült, melynek témái voltak a sze- j | parációs szorongás
kialakulásában szerepet játszó tényezők, s azok j | negatív következményei a gyermek
szociális fejlődésére, a konzek- jj j vens nevelés, s az apával való házastársi kapcsolat
erősítése. Móni- ] I ka és az anya szimbiotikus kapcsolata az apát periférikus helyzetbe j I
hozta. A központi kérdés az volt, hogy a család hogyan veheti vissza | ; az irányító szerepet
Mónikától. Végül az anya felismerte, hogy Móni- | ka már bizonyos szintű önállóságra képes,
és nem csak a vele való | szoros kapcsolatban tud működni. I
j A terápia eredménye
l Mónikái vasárnap került haza azzal, hogy hétfőn elmegy iskolába, s jj ha ez mégsem
sikerülne, a'program elölről kezdődik. Hétfőn reggel j! hasfájásra panaszkodott, de mikor az
anya határozottan azt mondta, jj hogy akkor kedden visszahozza a kíinikára, szó nélkül ment
iskolába, jj Eleinte hetente, majd havonta járt ellenőrzésre. Az iskolát rendszere- j jj sen
látogatta, a tanévet jeles eredménnyel zárta.
ÖSSZEFOGLALÁS
A gyerekek és serdülők pszichoterápiája nem önálló módszer, hanem általában a
pszichoterápiáknak erre a korcsoportra alkalmazott változata. Ez az
232 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI
GYAKORLATBAN |||. réSz
adaptáció magában foglal módszerspecifikus elemektől független általános megfontolásokat,
például figyelembe kell venni a gyermek mentális érettségét, a korspecifikus fejlődési
szakasszal összefüggő betegségbelátási képességet, a szülők és a környezet szerepét. A
terápiás megállapodáshoz szükség van mind a gyermek, mind a szülő (és esetleg más felelős
felnőttek) egyetértésére és közreműködésére is. A gyermekkori pszichés zavarok kezelésében
gyakran alkalmazott módszerspecífikus pszichoterápiák közül ki kell emelni a tanácsadást, a
családterápiát, a dinamikus (pszichoanalitikusan orientált) pszichoterápiát és a kognitív-
viselkedésterápiát.
KÉRDÉSEK
1. Sorolja fel a gyermekpszichoterápia sajátosságait a felnőttekkel végzett pszichoterápiákkal
összehasonlítva!
2. Milyen szerepet tölt be a család a gyermekpszichoterápiák esetén?
3. Milyen szerepet tölt be a gyermekkor a freudi elméleteken alapuló pszichoterápiás
módszerekben?
4. Említsen meg és fejtsen ki legalább három, gyermekkorban is alkalmazható kognitív-
viselkedésterápiás technikát!
IRODALOM
1. Ainsworth, M. (1967). Infancy in Uganda. Balti more: Johns Hopkins.
2. Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs: Prentice Hall
3. Barkóczi I., Putnoki /. (1984). Tanulás és motiváció. Budapest: Tankönyvkiadó.
4. Bowlby, J. (1953). Child care and the growth oflove. London: Penguin Books. -
5. Bowlby, j. (2009). A biztos bázis: a kötődéselmélet klinikai alkalmazásai. Budapest:
Animula.
6. Fundudis, T. (2003). Consent issues in medico-legal procedures: how competent are
children to make their own decisions? Child and Adolescent Mentái Health, 8, 18-22.
7. Fónagy, P., Target, M. (2005). Pszichoanalitikus elméletek: a fejlődési pszichopatológia
tükrében. Budapest: Gondolat.
8. Gádoros j. (2009). A gyermekpszichiátria körébe tartozó zavarok. In Füredi)., Németh A.,
Tariska P. (szerk.), A pszichiátria magyar kézikönyve. 4. kiadás (424-432). Budapest:
Medicina.
9. Gerő Zs. szerk. (1993). Á gyermek-pszichoterápia elmélete és gyakorlata I-IIL Budapest:
Nemzeti Tankönyvkiadó.
10. Halász A., Vetró Á. (1993). A gyermekpszichoterápia sajátosságai. Psychiatria
Hungarica, 8, 211-214.
11. Harris, j. B. (2009). The nurture assumption: why children turn out the way they do. 2nd
revised and updated edition. New York: Free Press.
12. Holder, A. (1996). Pszichoanalitikus gyermekpszichoterápia. In Petzold, H., Ramin, G.
(szerk.), Gyermekpszichoterápia (13-27). Budapest: Osirís.
13. Kaduson, H. G., Schaefer, Ch. E. szerk. (2009). 101 játékterápiás technika. Budapest:
Animula.
14. Kopp M., Berghammer B. szerk. (2009). Orvosi pszichológia. 2. átdolgozott és bővített
kiadás. Budapest: Medicina.
15. Nemes L. (1993). Bevezető, tn Gerő Zs. (szerk.), A gyermek-pszichoterápia elmélete és
gyakorlata I (5-7). Budapest: Nemzeti Tankönyvkiadó.
16. Polcz A. (1974). Aktív játékdiagnosztika és játékterápia. Intaháza: Pszichiátriai
Rehabilitációs Intézet.
17. Quakely, S., Coker, S., Palmer, K., Reynolds, S. (2003). Can children distinguish between
thoughts and behaviours? Behavioral Cognitive Psychotherapy 31, 159-168.
18. Stern, D. (2006). Egy baba naplója - a kisgyermek életének bontakozó világa.
Budapest: Animula.
19.Vetró Á., Kapomai K. (2008). A pszichopatológia fejlődése. In Vetró Á. (szerk.),
Gyermek- és ifjúságpszichiátria (21-63). Budapest: Animula.
20.Vikár Gy., Vikár A. (2001). Dinamikus gyermekpszichiátria. Budapest: Medicina.
21.Winnicott, D. W. (1999). játszás és valóság. Budapest: Animula.
A pszichózisban szenvedők pszichoterápiája és gondozása

it
Tényi Tamás
—. . .. .-.......... .......-...... .-....... ......................-...............................- fejezet
1. A szkizofréniában szenvedők pszichoterápiája és gondozása
1.1. SZKIZOFRÉNIA
A szkizofrénia általában a 20 a 30-as életévekben kezdődő krónikus pszichiátriai
betegség, amely főként nem megfelelően folytatott fenntartó gyógyszeres kezelés esetén
ismétlődő relapszusokkal jár (Trixler és Tényi, 2006). Bleuler - akitől a szkizofrénia
elnevezés származik - úgy vélte, hogy a betegség lényegét a szkízis, a hasadás képezi, amely
lényege, hogy a betegnek két világa van, egy pszichotikus és egy nem pszichotikus világ,
amelyek egymás mellett léteznek, s míg a betegség súlyosbodásakor a pszichotikus világ
dominál, addig remisszióban a nem pszichotikus világ dominanciája észlelhető. Bleuler a
betegség alapvonásaként az asszociációs zavart, az autizmust, az affektív sivárságot és az
ambivalenciát adta meg, amelyet mint bleuleri 4A-t ad meg a szakirodalom.
1.1.1. Epidemiológia
A szkizofrénia prevalenciája 1% körül van az átlagnépességben, a genetikusok egy része
a vizsgálatok alapján 0,85%-ot ad meg. Nem mutatható ki a prevalenciát illetően kultúrához,
régióhoz vagy társadalmi berendezkedéshez köthető különbség, azonban vannak régiók, ahol
a betegség prevalenciája magasabb (Izland). A nemek közti megoszlásban nincs különbség,
azonban a férfiakra korábbi betegségkezdet (15-25 év közötti csúcs), a nőkre a későbbi (25-
35 év közötti csúcs) a jellemző.
1.1.2. Etiológia
A jelenlegi korszerű felfogás szerint a szkizofrénia kóreredetében elsősorban az
idegfejlődés, vagyis az agyfejlődés zavara áll, amelyért genetikai és nem-genetikai, de
biológiai tényezők (terhesség során elszen
Judit 20 éves korában állt először kezelés alatt szkizofrénia diagnózissal. Kórházi felvétele
előtt néhány héttel kezdte azt érezni, hogy az utcán megfigyelik, ismeretlenekben ismerőseit
véite felfedezni, azt gondolta, hogy valamilyen különös összeesküvés kiszemelt áldozata.
Éjszakánként férfihangokat hallott, akik a szexuális életéről beszéltek, úgy érezte, valamilyen
„vírusfegyverrel" befolyásolják a gondolatait és az érzéseit. Pszichotikus élményeit elmondta
a szüleinek, akik próbálták őt pszichiáterhez vinni, de Judit ettől elzárkózott. Félelmei
hatására nem ment be az egyetemre, ahová járt, nem merte elhagyni a lakást. Felvételére
akkor került sor, amikor a házban lakó egyik szomszédra támadt, akiről azt gondolta, hogy az
ellene szervezett összeesküvés egyik tagja. Juditot mentő szállította kórházba. Felvétele után
antipszichotikus kezelés és egyéni pszichoterápia indult. A pszichoterápiás kapcsolatban a
terapeuta igyekezett a pszichotikus élmények minél alaposabb feltárására, megismerésére,
igyekezett ; biztonságot jelentő atmoszféra kialakítására. Fontos volt ebben a i szakaszban,
hogy a terapeuta nem szállt vitába a pszichotikus tüne- | tekkel, ugyanakkor nem is fogadta el
azok „realitását". Igyekezett | óvatos értelmezésekkel rámutatni, hogy Judit tüneteinek
hátterében a í külső és a belső valóság „összefolyása" áll. Judit akut pszichotikus ; tünetei az
alkalmazott farmakológiai kezelés hatására három hét után ! megszűntek, otthonába
bocsátották. A kezelést folytató terapeutájá- jj val ambuláns keretek között is fenntartotta a
kapcsolatot, gyógysze- j reit az alkalmazott pszichoedu káció hatására szedte. A terapeuta
kez- j deményezett egy konzultációt Judit szüleivel, amely során azzal fog- ] lalkozott, hogy a
szülők igyekezzenek segíteni Juditot az egyetemre való visszatérésben, ugyanakkor ne
vonódjanak be túlságosan Judit í mindennapjaiba, ne legyenek „túlinvolváltak" és abban az
esetben ha I „furcsaságokat" tapasztalnak, igyekezzenek minél kevesebb kritiká- val illetni
Judit viselkedését. Fontos volt annak hangsúlyozása is, j| j hogy támogassák Judit
együttműködését az ambuláns kezeléssel, j
234 a
GYAKORI LELKI PR08LÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN III. réS2
vedett vírusfertőzés, szülésetési károsodás) felelősek. Legújabban került előtérbe, hogy
legalábbis a betegek egy részében a gyermek- és serdülőkorban elszenvedett szexuális
abúzusok biológiai vulnerabilitással interakcióban szerepet játszhatnak- a betegség kialaku-
lásában, ahogy a serdülőkori cannabishasználat is fokozott rizikót jelent a betegség
kialakulása szempontjából. Az elszenvedett abúzus kapcsán kialakult idegfejlődési zavart a
traumagén idegfejlődési modell írja le, amelynek lényege, hogy a stressz a hipotalamo-hi-
pofízis-mellékvesekéreg tengely (HPA-tengely) és a dopaminerg rendszer túlaktivációját
eredményezi. Újabban derült fény arra, hogy az idegfejlődési kóreredet mellett legalábbis a
betegek egy része esetében egy neuroprogresszív, neurodegeneratív komponens is szerepet
játszik, azaz a betegség kialakuláskor észlelhető agyi morfológiai és funkcionális eltérések a
betegség során progrediálnak, főleg akkor, ha a beteg sok relapszuson esett át, ezért is nagyon
fontos a betegek megfelelő együttműködésének biztosítása pszichoterápiás, pszichoszociális
módszerek integrálásával. Míg a betegség tüneteinek kialakulásért biológiai okok felelősek,
addig pszichoterápiás szempontból * fontos, hogy a különböző pszichotikus tünetek (tév-
eszmék, hallucinációk) tartalmi vonatkozásai pszi- chodinamikusan megérthetőek, amely
révén a betegek kapcsolatba vonhatóak (Gabbard, 2008). Nem cél a tünetek pszichoanalitikus
értelmezése a betegek számára, fontosabbak az ún. strukturális értelmezések, interpretációk,
amelyek a pszichotikus tünettan kialakulását a betegek számára értelmezhetővé teszik, így
elsősorban külső és a belső világ határainak elmosódása, „az énhatárok elvesztése"
értelmezhető, éz utóbbi segítség a betegek számára, hogy pszichotikus tapasztalataikat
megérthessék (például, hogy saját gondolatait véli felfedezni mások beszédében, vagy úgy
érzi, mások szándékai szerint cselekszik stb.).
1.1.3. Tünettan, diagnózis, differenciáldiagnózis
A betegség tünetei négy tüneti nyalábba csoporto- síthatóak, így elkülöníthetőek a pozitív
tünetek (hallucinációk, téveszmék, katatón tünetek, hosztilitás, dezorganizált magatartás), a
negatív tünetek (affektív sivárság, autizmus, anhedónia, az absztrakt gondolkodás zavara), a
kognitív tünetek (munkamemória zavarai, figyelemzavarok, a végrehajtó funkciók zavarai) és
az affektív tünetek (szorongás, depresszió).
 A szkizofrén betegekre specifikus az ún. bizarr téveszmék megjelenése. Ezek olyan
téveszméket jelentenek, amelyek a valóságban sosem történhetnek meg (gondolatait elvonják
és azokat a Marsra küldik, ahonnan egy speciális készülék visszasugározza Földre). Csak
szkizofréniában észlelhetők a cöneszto- pátiák, azaz bizarr testi érzetek (vére elporladt, agya
elfolyósodott),
A vezető tünetek alapján különböző szkizofrén alcsoportokat tartunk számon:
1. hebefrénia vagy dezorganizált típus, ezt inkoherencia, affektív sivárság és a magatartás
szétesett- sége jellemzi;
2. katatón típus, a pszichomotoros aktivitás felgyorsul ts ága vagy extrém meglassultsága
jellemzi, életet veszélyeztető állapot lehet;
3. paranoid típus, elsősorban hallucinációk és téveszmék jellemzőek;
4. differenciálatlan típus, párhuzamosan több típusra jellemző tünetek is fennállnak;
5. szimplex típus, a bleuleri 4A tünetei dominálnak;
6. reziduális típus, korábbi pozitív tünetek már nem észlelhetőek, elsősorban negatív és
kognitív tünetek állnak fenn.
A betegség diagnosztizálásához 6 hónapos tünetfennállás szükséges, a
differenciáldiagnózisban elsősorban a bipoláris affektív betegséget, a paranoid pszi-
chózisokat, a drog indukálta pszichózisokat és a tem- porális epilepszia esetén kialakuló
szkizoform pszichózisokat kell elkülöníteni.
1.2. A SZKIZOFRÉNIÁBAN SZENVEDŐK PSZICHOTERÁPIÁJA ÉS GONDOZÁSA
1.2.1. Egyéni pszichodinamikus pszichoterápia
A módszer a tradicionális pszichoanalitikus terápia módosításán alapul. Alapvető itt a
pszichózisba való „belépés", a Benedetti által leírt ún. „entrance", amely a pszichotikus
tartalmak megértését, áttételes- viszontáttételes átdolgozását jelenti (Trixler és Tényi, 2006).
Az újabb felfogás szerint nem cél az ún. áttételes pszichózis megjelenése, amikor a terapeuta
bevonódik a pszichotikus folyamatba (a beteg a kezelő hangját hallucinálja, beépíti a
téveszméibe), hanem előtérbe kerül a korrektív emocionális élmény, amely a stressz-
vulnerabilitás elmélet keretében a szupportív, „én-erősítő" kapcsolat mentén nyújt segítséget
a pszichotikus tünetek kapcsán jelentkező extrém szorongás csökkentésében.
„Az utóbbi napokban a maga hangját hallom, miért van ez, mi történik i itt?"; .. ';; „Lehet,
hogy ez furcsa és talán különös Önnek, de ez azt jelenti, hogy|| közösen sikerült közei
kerülnünk ahhoz a problémához, amely miatt j most segítségre szorul." ;j
Az egyéni dinamikus pszichoterápia során az akut pszichotikus beteggel való munkában
intenzív viszont- áttételes érzések jelentkezhetnek, amelyek „túlélése", tolerálása, a
terápiában való felhasználása fontos eszköz, így a beteggel kapcsolatos fantáziák, álmok fel-
használhatók a munka során (Trixler, Tényi,2006),
27. fejezet A PSZICHÓZISBAN SZENVEDŐK PSZICHOTERÁPIÁJA ÉS GONDOZÁSA
1 235
ezek révén a betegek megélik a' terápiás kapcsolat mélyülését
1.2.2. Személyes terápia (Personal therapy)
Hogarty és munkatársai fejlesztették ki, lényege, hogy a betegek számára hasznos az
epizódhoz kapcsolódó stresszforrások kezelésének elsajátítása. A kezeléshez tartozik a
stresszredukció, a kognijív újraértelmezés és a munkaképesség rehabilitációja. A kezdeti
fázisban a beteg a stressz és a tünetek közötti kapcsolatról szerez ismereteket (szorongás
esetén érzékcsalódások jelenhetnek meg stb.), a második szakaszban relaxációs és
újraértelmezés! technikákat sajátítanak el, amelyekkel a stressz csökkenthető, a harmadik
fázisban ezeket a készségeket társas és munkahelyi környezetben használhatja a beteg.
1.2.3. Kognitív-viselkedés terápia
A terápia célja csökkenteni a pszichotikus tünetek okozta disztresszt, hozzásegíteni a
pácienst hogy megértse a pszichózist, a módszert elsősorban stabil gyógyszerrezisztens
tünetek esetén alkalmazzák, a terápia hossza 6-12 hónap, 12-30 ülésben. A legfontosabb
módszerek:
« Vélekedésmódosítás: a téveszmék alternatív magyarázatainak elősegítésére fókuszál.
Fontos, hogy a téveszméket vélekedésekként és nem tényékként kezeljük, fontos
rávilágítani a beteg számára, hogy a téveszmék olyan reakciók, amelyek specifikus adott
magyarázatok, s hogy gyakran a téveszmék kialakulásának a hátterében az áll, hogy a
beteg túl gyorsan jut egy következtetésre, „előrefut", hogy csökkentse a bizonytalanságát.
Abban az esetben, ha a beteg arra akar „kényszeríteni" minket, hogy helyeseljük a
téveszméit, használhatjuk a késleltetés és a visszafordítás módszerét, mivel a téveszmék
megerősítés nem helyes.
Késleltetés:
„Elhiszi, hogy figyel a rendőrség?
„Később szívesen elmondom errői a véleményemet, de szeretnék többet tudni erről a
dologról."
j Visszafordítás:
j „Hisz abban, hogy sugaraznak a Marsról?" „Sokkal fontosabb, hogy Ön mit gondol erről a
dologról."
a Fókuszálás és reattribúció: a perzisztáló hanghallások csökkentésére és a társuló szorongás
mérséklésére irányul. Fontos, hogy a beteg pontosan figyelje meg a hangok fizikai
jellemzőit, majd rögzít
se azok tartalmát az ülések között is, a következő szakaszban a hangokkal kapcsolatos
vélekedéseivel foglalkozunk, majd a negyedik szakaszban a hangsúly arra helyeződik, hogy a
hallucinációkat a páciens önmaga generálta jelenségként fogja fel,
a Normalizálás: a terapeuta igyekszik azonosítani a stresszteli élményeket, melyek
megelőzték a pszichózist, és megpróbálja érthetővé tenni a betegséget, mint stresszre
adott reakciót.
.Szeretnék hazamenni a kórházból."
,Ez természetes, senki sem szeret kórházban lenni."
a A megküzdő (coping) stratégiák megerősítése során a beteg megtanulja, hogyan hagyja
figyelmen kívül a reziduális pszichotikus tüneteket, ezzel csökkentve a disztresszt. Ennek
eszközei lehetnek a figyelmi átkapcsolás, az aktivitás növelése vagy csökkentése, a
relaxáció vagy a légzéskontroll.
* Érzelmi visszatükrözés: ez valójában az empatikus visszajelzést jelenti.
Folyamatosan figyelnek, úgy érzem, sosem vagyok egyedül." ,Ez tényleg borzasztó lehet,
nagyon nehéz lehet így létezni."
1.2.4. Családintervenció
A jelenlegi felfogás szerint a diszfunkcionális családi környezet nem játszik oki,
patogenetikus szerepet a szkizofrénia kialakulásában, hanem elfogadott, hogy a családi
diszfunkció a beteggel való együttélés következménye. A szkizofrén betegek családjában
észlelhető diszfunkció, a „kifejezett érzelem" („expressed emotion" - ez a kritikusság, a
negatív érzelmek szintjét jelenti a családban) magas szintje fokozott mértékű stresszt jelent a
beteg számára, s ez a relapszusok számának a növekedéséhez vezet. A kifejezett érzelem
három komponensből áll: gyakori kritikus visszajelzések, ellenségesség, túlzott érzelmi be-
vonódás, involváltság, A családokkal való foglalkozás során, a családoknak nyújtott
pszichoedukációval a családtagok ismeretei növelhetők a betegséggel kapcsolatosan, amely a
kifejezett érzelem szintjének a jelentős csökkenéséhez vezet, s így a relapszusok száma
csökkenthető.
;
„Borzasztó, hogy miket művel, hiányos öltözetben megy le az utcára." ■ ■.■.■■■. |
„Ez a viselkedés ugyanúgy tünete a betegségnek, mint a téveszmék j vagy a hallucinációk, ne
bántsák ezért, nem tehet róla."
236 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||
. réSz
1.2.5, Szociális készségfejlesztő tréning
A szociális készségfejlesztő tréning tanuláselméletre alapozott módszer, amelynek célja a
beteg társas kompetenciájának növelése az önellátás, a munka, a szabadidő eltöltése és a
családi kapcsolatok területén. A betegekkel való foglalkozás során a komplex társas
interakciókat alapelemekre bontják, mint a szemkontaktus, a beszéd mennyisége, a válasz
hossza és egyéb viselkedési elemek, majd ismétlődő gyakorlás és modellkövetés során az új
készségeket elsajátítják és beépítik a viselkedési repertoárba. A következő szakaszban a
betegek azt a feladatot kapják, hogy a megtanultakat valós környezetben is alkalmazzák. így
például a páciensek megtanulhatják, hogy kell elintézni egy felmerülő problémát a
nyugdíjfolyósítónál, vagy hogyan kell egy lakótárssal kapcsolatos konfliktust adekvátan
rendezni.
1.2.8. Támogatott munkavállalás
A szkizofrén betegek csak 1/5-e képes kompetitív környezetben munkát vállalni, így a
támogatott munkahelyek segíthetnek a munkarehabilitációban. Gyors elhelyezkedést biztosít
a módszer, a pácienseknek segítenek a szükséges készségek elsajátításában és szükség esetén
támogatásban részesülnek. A munka időtartama heti néhány órával kezdődik, majd fo-
kozatosan emelkedik az óraszám. A módszer alapelvei a következőek: kompetitív munka
(versenyképes állások megcélzása), gyors álláskeresés, rehabilitáció és mentális egészség
integrációja, a páciens preferenciái, folyamatos és átfogó követés, folyamatos támogatás. A
módszer eltér a hagyományos védett munkahely modelltől, mivel a védett munkahelyeken
szerzett tapasztalatokat a betegek nehezen tudják átvinni a kompetitív munkakörülményekre.
1.2.6. Szociális problémamegoldási tréning
A tréning során a kognitív-viselkedésterápiából származó modell kerül alkalmazásra,
amelynek öt lépcsője van:
n egy a szociális térben jelentkező probléma felismerése és azonosítása, ° megoldási
lehetőségek kidolgozása, ■ egy lehetőség kiválasztása, a a megoldás megvalósítása, ° az
eredmények kiértékelése.
A csoportban résztvevő betegek elsajátítják a problémamegoldás fenti öt lépcsőjét,
gyakorolják azt, majd saját életükben alkalmazzák. Újabb felfogások szerint ez a kognitív-
viselkedésterápiás kiterjesztés szükséges ahhoz, hogy a szociális készség tréning eredményei
hosszabb távon a valós életben is fennmaradjanak a betegek számára.
1.2.7. Kognitív remediácio - Integrált pszichoszociális kezelés
A program elmélete szerint az alacsonyabb és magasabb szintű kognitív deficitek
kölcsönhatásba lépnek egymással, amely csökkenti a szociális kompetenciát. A program
során alapvető kognitív készségeket (memória, figyelem, problémamegoldás) javítják
komputerprogramok segítségével. A szociális percepciós és verbális kommunikációs
alprogram a verbális és társas válaszok finomítását végzi gyakorlatokon keresztül, míg egy
harmadik alprogram a szociális készségek és interperszonális problémamegoldást gyako-
roltatja.
1.2.9. Pszichoedukáció
Az egyéni és csoportos pszichoedukáció az összes beteg közel fele esetében
szignifikánsan javítja a kezeléssel való együttműködést, a gyógyszeres terápiával kapcsolatos
adherenciát. A pszichoedukációs foglalkozások során foglalkoznak a betegség jellegével, a
legfontosabb tünetekkel, a kórkép etiológiájának legfontosabb komponenseivel, részletezik a
kezelés módozatait, kitérnek az alkohol- és drogfogyasztás képviselte problémákra, az
egészséges életmód kérdéseire, s igen fontos az ún. „korai figyelmeztető jelek" megtanítása a
betegek számára, amelynek révén a fenyegető relapszus beazonosítható. A pszichoedukációt
rendszerint kiadványok teszik hatékonyabbá és pszichoedukációs csoport nemcsak a
páciensek, de a hozzátartozók számára is szervezhető, amely utóbbi módszer a
családintervencióval való integrációt is jelenti (Szőnyi, Füredi, 2008).
1.2.10. Motivációs interjú (LEAP-KOMP)
A szkizofréniában szenvedő betegek fele esetében a pszichoedukáció azért nem hatékony,
mert ezen betegek a pozitív tünetek megszűnte után is hiányos betegségbelátással
rendelkeznek, amelyet Amador ún.„anozognózia modellje" ír le. Ezen betegek esetében a
betegségbelátás hiánya egyfajta vonásmarker, amely nem az akut pszichotikus tünetek
következménye, hanem bizonyos neuropszichológiai diszfunk- ciók (frontális lebeny
diszfunkciók) miatt áll fenn. Ezen anozognóziás alcsoport esetében a pszichoedukáció nem
hatékony, itt a betegségbelátás nem érhető el a betegségről nyújtott információk révén, hanem
az együttműködés javítása egy más módszerrel, a motivációs interjú módszerével érhető el. A
motivációs interjú lényege, hogy rávezesse a pácienst arra, hogy az ő reális céljai
(munkahelyet szeretne, gyerme-
A PSZICHÓZISBAN SZENVEDŐK PSZICHOTERÁPIÁJA ÉS GONDOZÁSA I 237
( 27. fejezet
7
i
\ ket szeretne vállalni, folytatni kívánja az egyetemi ta-
} nulmányait, haza szeretne menni a kórházból) és a hi-
; ányos együttműködés között ellentmondás feszül. A
\ módszert diabéteszben és AID S-ben szenvedő páci-
I ensekkel foglalkozva dolgozták ki, szkizofréniára
í Amador adaptálta. Amador módszerének az elneve-
■ zése az ún. LEAP metódus, melynek hazai adaptáció-
; jaként a KOMP módszer került legújabban bevezetésre (Pilling és mtsai, 2010). A KOMP
négy elemből áll:
i Kapcsolat, Odafigyelés, Motiváció, Partnerség. Ez a kommunikációs módszer a
kezeléssel elégtelenül
i együttműködő anozognóziás szkizofrén betegekkel
i való kommunikáció javítására irányul.
1.2.11. Nonverbális pszichoterápiák
Nagy hagyományokra visszatekintő módszerek
j (zeneterápia, művészetterápia, mozgásterápia) tartoznak ide, amelyek azonban a legújabb
ajánlásokban
} (NICE protokoll) is megtalálhatók. Ezen módszerek
j segítenek a rosszul verbalizáló, nehezen kontaktusba
j vonható katatón vagy egyéb tünettanú betegek kap- csolatba vonására. Ezen módszerek
egyéni és csoportterápiás keretek között is folytathatók. A művészette-
i rápia lényege az alkotás folyamatában rejlik, míg a
i művészet-pszichoterápia során a rajz, festmény olyan
j médium, amely lehetőséget biztosít a terepauta-beteg
| kapcsolat pszichodinamikájának elmélyítésére. A ze-
j neterápia aktív és receptív formáját különítjük el,
j előbbi esetében a páciensek improvizatív módon ze-
:í nélnek, a zenén keresztül kommunikáció jön létre a
! betegek és a kezelők között, míg a receptív forma ese-
j tében egy-egy zenerészlet meghallgatása után verbális
íj formában folytatódik a pszichoterápia, melynek so-
j rán a zene keltette asszociációk, érzések feldolgozása
| kerül fókuszba.
■]
i
j 1.2.12.Asszertív közösségi kezelés
| A pszichiátriai gondozás egy új modellje, melynek
j kapcsán a kezeléssel elégtelenül együttműködő páci-
] ensek esetében a gondozó team aktívan felveszi a kap-
l csolatot a beteggel, felkeresi lakásában, biztosítja a
I gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos együttműködést,
íj foglalkozik a páciens szociális, financiális, familiáris
} problémáival. A kezelő team-ben pszichiáter, pszi-
j chológus, szociális munkás, szakdolgozó vesz részt,
j akik munkáját egy koordináló ún. esetmenedzser
| hangolja össze. A módszer bizonyítottan hatékony a
j szkizofréniában szenvedő betegek fenntartó kezelésé-
I ben.
j
5
-j f i
2. A pszichoszociális intervenciók
szerepe a bipoláris affektív betegségben szenvedők kezeiésében és gondozásában
2.1. BIPOLÁRIS AFFEKTÍV BETEGSÉG
Ferenc 36 éves férfi, 12 éve áll gondozás aíatt bipoláris affektív zavar kórjeizéssel. Első
alkalommal 24 éves korában került sor hospita- lizációjára mániás tünetek miatt.
Pszichomotoros nyugtalanság, hosztilis magatartás, inszomnia, kritikátlanság jellemezte. Az
alkalmazott pszlchofarmakológiai kezelés hatására mániás állapota 2 hónap után megszűnt,
otthonába bocsátották. A javasolt gyógyszeres fenntartó kezelést (valproát) 6 hónap után
elhagyta. 7 hónap múlva depressziós tünetei jelentkeztek/amelyek mentén gyógyszeres szui-
cid kísérlete volt, ekkor került sor második kórházi kezelésére. A depressziós tünetek
megszűnte után korábbi fenntartó medíkációjának a javaslatával bocsátották otthonába.
Munkáját folytatni tudta, egy év múlva megnősült. Második mániás fázisa két év múlva,
szintén a fenntartó gyógyszeres kezelés megszakítását követően alakult ki, sürgősséggel,
rendőri segítséggel szállították kórházba. Állapotának rendeződése után családkonzultációk
történtek, majd pszicho- edukációs üléseken foglalkozott Ferenc kezelőorvosa a bipoláris af-
fektív betegség okaival, a tünettan jellegzetességeivel, a fenntartó kezelés szerepével a
következő fázisok megelőzésében, A pszicho- edukációs ülések után Ferenc csatlakozott egy
bipoláris betegek által létrehozott önsegítő csoporthoz, amelynek tagjai olyan bipoláris be-
tegek, akik felismerve betegségük természetét és a fenntartó kezelés fontosságát, a
betegséggel való együttélésben nyújtanak egymásnak segítséget.
A bipoláris affektív zavar az unipoláris depresszió, a szorongásos zavarok és a kóros
szerhasználat után a negyedik leggyakoribb pszichiátriai kórkép (Rihmer, 2009). A betegség
kórlefolyására jellemző, hogy kezelés nélkül az esetek több mint 90%-ban visszatérően
zajlik. Tekintettel arra, hogy a betegség az esetek döntő többségében visszatérően
epizódokban zajlik, a hosszú távú fenntartó gyógyszeres kezelésnek fontos szerepe van a
kedvezőbb kórlefolyás biztosításában. Ismert, hogy a mániás fázisok súlyossága alapján a be-
tegséget két klinikai megjelenési formába soroljuk: depressziós és mániás állapotok
váltakozásával járó bipoláris I. és a depressziós és hipomániás epizódok formájában
megnyilvánuló bipoláris II. csoportba.
2.1.1. Epidemiológia
 Magyarország felnőtt lakosságában a bipoláris I és II betegség együttes élettartam
prevalenciája 5,0% (Rihmer, 2009), a betegség nemi megoszlása egyforma. A betegség
leggyakrabban a 17-18. óv táján kezdődik. Az esetek több mint feléhez szorongásos betegség
és/vagy alkohol- ós drogabúzus is társul.
238 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||
. réSz
2.1.2. Elioiógia
A betegség kialakulásában a genetikai tényezők játszanak döntő szerepet, a betegek 60%-
nál pozitív a családi anamnézis a bipoláris betegség vonatkozásában, az öröklődés nem követi
a mendeli szabályokat, poligénes. A központi idegrendszer dopamin, norad- renalin és
szerotonin anyagcseréjének forgalmát szabályozó transzporterek, illetve az azokat
genetikailag kódoló allélek felelősek a tünettan kialakulásáért (Rihmer, 2009; Post és
Altshuler, 2009). A visszatérő fázisokért a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos non-
reszponzivitás és az elégtelen együttműködés (adhe- rencia, compliance) a felelős, a
pszichoszociális intervenciók célja az együttműködés szintjének a fokozása.
2.1.3. Tünettan, diagnózis, differenciáldiagnózis
A betegségben hipomániás, mániás, és enyhe, közepes vagy súlyos depressziós epizódok
jelentkeznek pszichotikus tünetek nélkül vagy pszichotikus tünetekkel és észlelhetőek kevert
epizódok is, amelyek kimerítik mind a depressziós, mind a mániás epizód kritériumait. A
differenciáldiagnózisban fontos az unipoláris depressziótól való elkülönítés, sok beteget
hosszabb ideig mint unipoláris depresszióst kezelnek, és csak évek múlva derül fény a
bipoláris diagnózisra. Egyes esetekben nehézség lehet a szkizofréniá- tól való elkülönítés,
valamint a komorbid borderline személyiségzavar felismerése is fontos, ahogy nehéz lehet az
elkülönítés a figyelemhiányos-hiperaktivitás zavar felnőttkori formájától is.
2.2. PSZICHOTERÁPIÁS BEAVATKOZÁSOK A BIPOLÁRIS BETEGSÉGBEN
SZENVEDŐK KEZELÉSE ÉS GONDOZÁSA SORÁN
Hat randomizált kontrollált vizsgálat Cochrane elemzése azt találta, hogy az önsegítő és
pszichoszociális intervenciók - amelyek révén a betegek képesek felismerni a korai
figyelmeztető jeleket - hasznosak voltak a mániás és a depressziós epizód visszatérésének a
prevenciójában, csökkentették a hospita- lizációk számát és javították a funkcionálást
(Morriss és mtsai, 2007). A kognitív-viselkedésterápia és a csoportos pszichoedukáció
hatékonyságát tanulmányozó randomizált kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és
meta-analízise hasznosnak találta ezen
módszereket mint a fenntartó gyógyszeres kezelés kiegészítőit (Beynon és mtsai, 2008,
Soares-Weiser és mtsai, 2007). A bipoláris depresszióban alkalmazott kognitív terápia
technikái azonosak az unipoláris depresszióban leírtakkal, ezzel kapcsolatosan e tankönyv
ezzel kapcsolatos fejezetére utalok. A mániás szakaszban a pszichoterápiás megközelítés
lehetőségei limitáltak, fontos ekkor a szupportív kapcsolat kialakítása, amely optimális
esetben biztosítja a pszi- chofarmakológiai kezeléssel való együttműködést. Az egyéni vagy
csoportos pszichoedukáció során foglalkoznak a betegség jellegzetességeivel, annak okaival,
a terápia és elsősorban a fenntartó kezelés fontosságával, a gyógyszerek mellékhatásaival,
életmódbeli kérdésekkel, valamint speciális területekkel, mint a terhesség vagy a szoptatás
lehetősége a betegségben szenvedő nők esetében. A pszichoedukációt a legtöbb ajánlás
szerint célszerű, ha a bipoláris betegség kezelésében jártas orvos, pszichiáter végzi. A
családterápia azonos hatékonyságúnak bizonyult egy vizsgálatban az individuális
pszichoterápiával és a krízisme- nedzselóssel (Beynon és mtsai, 2008), azonban egy
Cochrane bázisú szisztematikus áttekintés a kiegészítő családintervenciót nem találta
hatékonyabbnak (Justo és mtsai, 2007). Egy vizsgálat a csoportban folytatott
pszichoedukációt (12 ülés) - amelyet a betegek hozzátartozóival tartottak - hatékonyabbnak
találta a szokásos terápiával összehasonlítva. Vannak vizsgálatok, amelyek a kognitív
terápiák effektivitását igazolják (Yatham és mtsai, .5009), így a pszichoedukáció és a
kognitív terápia közel azonos hatékonyságú,: azonban fontos szempont, hogy a csoportos
pszichoedukáció költsége 1/10-e a kognitív terápia költségeinek (Yatham és mtsai, 2009), így
a bipoláris betegek nagyobb része számára a pszichoedukációs csoportok megszervezése
látszik reális lehetőségnek, ennek révén a kezeléssel való együttműködés hatékonyan ja-
vítható.
26/1. táblázat
Bizonyítottan hatékony eljárások a pszichózisok pszichoszociális kezelésében
a Kognitív-viselkedésterápia
» Szociális készség tréning
a Asszertív közösségi kezelés
s Szociális problémamegoldó tréning
a Kognitív remediáció
a Pszichoedukáció
b Családintervenció
27. fejezet A PSZICHÓZISBAN SZENVEDŐK PSZICHOTERÁPIÁJA ÉS GONDOZÁSA i
s? ÖSSZEFOGLALÁS
A pszichózisok pszichoterápiája során az akut szakaszban szupportív, pszichodinamikus vagy
kognitív-viselkedósterápia, remissszióban család- intervenció, pszichoedukáció, motivációs
interjú, szociális készség tréning, asszertív közösségi ellátás ajánlható. Fontos, hogy a
pszichoterápiás, pszichoszociális kezelés mindig a íarmakoterápia mellett, a komplex terápia
részeként kerüljön alkalmazásra.
KÉRDÉSEK
1. Milyen kognitív-viselkedésterápiás módszereket ismer a szkizofrénia pszichoterápiás
kezelése során? 5 2. Mi a családintervenció lényege, célja?
3. Mi a normalizálás?
4. Milyen non-verbális terápiákat ismer?
5. Miért hasznos a pszichoedukáció a bipoláris affektív betegség gondozása során?
IRODALOM
1. Beynon, S., Soares-Weiser, K., Woolacott, N. (2008). Psychosocial interventions for the
prevention ofrelapse in bipolar disorder: a systematic review of controlled trials. British
Journal of Psychiatry, 192, 5-11.
2. Gahbard, G, (2008). A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve. Budapest: Lélekben
Otthon Kiadó.
3. Justo, L.P., Soares, B.G., Calil, H.M. (2007). Family interventions for bipolar disorder.
Cochrane Database System Review, CD005167.
4. Ueberman, J.A., Stroup T.C., Perkins D.O. (szerk.) (2006). A szkizofrénia tankönyve.
Budapest: Lélekben Otthon Kiadó.
5. Morriss, S., Faizal, M.A., Jones, A.P. és mtsai (2007). Interventions for helping people
recognise early signs of recurrence in bipolar disorder. Cochrane Database System
Review, CD004854
6. Pilling, )., Tényi, T., Fehér L. (2010). KOMP: Szkizofrén betegek terápiás
együttműködését segítő kommunikációs módszer. Psychiatria Hungarica, 25, (Suppl. i),
36-48.
7. Post, R.M., Altshuler, L. (2009). Mood disorders: Treatment of bipolar disorders. In:
Sadock, B.J., Sadock, V.A., Ruiz, P. (szerk.), Kaplan and Sadock's Comprehensive
Textbook of Psychiatry (1743-1812). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
8. RihmerZ. (2009). Bipoláris betegségek. Szakmai irányelvtervezet. In: Németh A. (szerk.),
Pszichiátriai útmutató. Pszichiátriai irányelvek és terápiás javaslatok. (84-109). Budapest:
Medition Kiadó.
9. Silvestein, S.M, Spaulding. W.D., Mendítto, AA (2006). Schizophrenia. Advances in
psychotherapy, evidence-based practice. Canada: Hogrefe.
10. Soares-Weiser, K, Bravó Vergel Y., Beynon, S. és mtsai (2007). A systematic review and
economic model ofthe clinical ejfectiveness and cost-effectiveness of interventions for
preventing relapse in people with bipolar disorder. Health Technology Assessment, 11, 1-
226.
11. Szőnyi G., Füredi J. (szerk.) (2008): A pszichoterápia tankönyve.Medicina Kiadó,
Budapest
12. Tényi T, Fekete S. (2010). A betegségbelátás hiánya, az anozognózia szerepe a terápiás
együttműködésben és a kezelés eredményességében szkizofrén betegeknél. Psychiatria
Hungarica, 25 (Suppl. 1.), 12-19.
13. TrixlerM,, Tényi T. szerk. (2006). A szkizofrénia pszichoterápiája. Budapest: Medicina.
14. Yatham, L.N., Kennedy, S.H., Schaffer, A. és mtsai (2009). Canadian networkfor mood
and anxiety treatments (CANMAT) and intemational society for bipolar disorders (1SBD)
collaborative update of CANMATguidelines for the management ofpatíents with bipolar
disorder, update 2009. Bipolar Disorder, 11, 225-255.
pszichoterápiás
A krónikus betegek támogatása
Purebl György
1. Bevezetés
A pszichológiai tünetek a krónikus betegségek rendszeres kísérő tünetei. Meggyőző - és
egyre növekvő számú - adatok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az egyébként is
gyakori depresszió nemcsak egyéb pszichiátriai betegségekkel társul gyakran, hanem egyes
testi betegségekkel is (Lowe és mtsai, 2004; Moussavi és mtsai, 2007). A kapcsolat a testi be-
tegségek és a depresszió között kölcsönös, egymásnak fontos kockázati tényezői. Á
depressziós tehát tünetegyüttes, ezen betegségek kialakulásának fontos kockázati tényezője,
negatívan befolyásolja ezek lefolyását, ugyanakkor ezek az (organikus) megbetegedések a
depressziós tünetek megjelenésének valószínűségét fokozzák.
2. A pszichoterápiás betegvezetés krónikus betegek esetében
2.1. A PSZICHOTERÁPIÁS BETEGVEZETÉS CÉLJAI
A különböző krónikus betegségekben a pszichoterápiás támogatás az alábbi célok
érdekében válhat szükségessé:
o A betegség kezdetén a beteg esetleges tehetetlenségélményének feloldása.
■ Támogatás a beteg életvitelének újraszervezésében, a szükséges életmódváltozások
kivitelezésében.
■ A betegek együttműködésének és terápiahűségének (compliance és adherencia)
maximalizálása. Az együttműködés a beteg és az orvos együttműködését jellemző
fogalom, mely magában foglalja a diagnosztikus folyamatban való együttműködést, a
terápia betartását és az orvos által javasolt élet

fejezet
módváltozások kivitelezését. A terápiahűség a gyógyszeres javaslatok betartását jellemző
fogalom. A nem megfelelő compliance és adherencia a krónikus betegségek kezelésének
hétköznapi problémája, és a compliance fenntartása rendszeres odafigyelést igényel az
egészségügyi személyzet részéről, még régóta fennálló betegség esetén; is.
■ A betegséggel gyakran együtt járó pszichológiai tünetek (depresszió, szorongás) kezelése.
2.2. A KRÓNIKUS BETEGSÉGEKET GYAKRAN KÍSÉRŐ JÁRULÉKOS TÜNETEK
ÉS VISELKEDÉSEK
« Szorongásos tünetek vagy szorongásos zavarok:
(pl, pánikbetegség, generalizált szorongás zavar), a Depressziós tünetek vagy major
depresszív epizód.
a Túlzott betegségtudat, az elkerülő viselkedések túlsúlyba kerülése, indokolatlanul súlyos
korlátozások bevezetése az életvitelbe. « A betegség tagadása. b Az együttműködés
problémái, a Magas hétköznapi stressz-szint.
2.3. JELLEMZŐK ÉS TÜNETEK, MELYEKET A KRÓNIKUS BETEGSÉGEK
PSZICHOLÓGIAI TÁMOGATÁSA ESETÉN RENDSZERESEN FIGYELEMMEL
KELL KÖVETNI
2.3.1. Testi tünetek és életminőség
Az életminőség és testi tünetek monitorozása pszichológiai szempontból is fontos:
tünetszegény betegség esetén (pl. esszenciális hipertónia, kettes típusu diabétesz) a betegek
együttműködési készsége és tera-
28. fejezet A KRÓNIKUS BETEGEK PSZICHOTERÁPIÁS TÁMOGATÁSA
I 241
piahűsége alacsonyabb, komoly szubjektív tünetekkel és életminőség-romlással járó tünetek
pedig gyakran igen erős szorongáshoz, illetve érzelmi krízishez vezethetnek.
2.3.2. Társas támogatás és megbirkózás a betegséggel
A legtöbb krónikus betegség nemcsak terápiahűséget, hanem életmódváltozást is követel
a betegektől, ami a betegek többségének nehézséget jelent (Marinker és mtsai, 1997). A
családtagok, illetve a tágabb környezet támogatása kulcsfontosságú lehet: amennyiben a
családtagok nem támogatják az élet- mód-változtatást és a kezelést, az adherencia csökken
(Sabaté, 2003; NCCPC irányelv, 2009).
Nagyon fontos, hogy tisztában legyünk azzal, hogy a terápia adott szakaszában a beteg
milyen cselekvési tervvel rendelkezik a betegség uralását illetően. Alapvetően háromféle
attitűd jellemezheti a betegeket, s ezt a terápiás kapcsolat kiépítésekor tisztáznunk kell:
a) A betegség, vagy jelentőségének tagadása - a beteg nem fogadja el a betegségét, és nem
motivált a kezelésre. Ilyen akkor fordulhat elő, ha egy tünetszegény betegség
szűrővizsgálat során kerül felismerésre {pl. magasvérnyomás-betegség, kettes típusú
cukorbetegség), vagy ha a betegségbelátás részleges (pl. alkoholfüggőseg). Ebben az
esetben az első lépés a tagadás oldása, mely motivációs interjú segítségével lehetséges
(lásd később).
b) Alapvetően panaszos attitűd. A beteg elfogadja a betegség tényét, igényli is a kezelést, de
nem motivált változtatásra, és a megoldást az orvostól várja ~ gyógyszert szeretne,
mellyel gyorsan és életmódváltozás nélkül meggyógyulhat, vagy tünetmentessé válhat.
Ebben a helyzetben a beteget aktivizálnunk kell.
c) Alapvetően együttműködő attitűd. A beteg elfogadja, hogy neki is számos teendője van a
gyógyulás érdekében.
A megbirkózás feltérképezésénél fontos kiderítenünk, milyen elképzelései vannak a
betegnek a betegséggel kapcsolatban, milyen nehézségeket lát maga előtt, milyen konkrét
lépéseket tett eddig, és milyen személyek és szervezetek segítségére számíthat. A 28/1.
táblázatban foglaltuk össze azokat a fontosabb kérdéséket, melyek segítségével a megküzdés
és a társas támogatás tisztázható. A kérdések segítségével azt is tisztázhatjuk, milyen
kérdésekben kell a beteget tájékoztatnunk, és milyen tévhiteket kell eloszlatnunk. Mivel a
betegek gyakran mindent elolvasnak a betegségükkel kapcsolatban az Interneten, és ott
sokszor
nem megfelelő, vagy könnyen félreérthető információkkal találkoznak, ez gyakran fontosabb
feladat, mint a tájékoztatás.
28/1. táblázat
A betegséggel kapcsolatos megbirkózás feltérképezését segítő kérdések
Mit tud, olvasott, hallott, gondol a betegségéről?
Mit tud, olvasott, hallott, gondol a betegség kezeléséről?
Milyen életmódváltozások válhatnak szükségessé a betegség kapcsán?
Mitől tart a legjobban a betegségével kapcsolatban?
Van-e valamilyen aggodalma a terápiával kapcsolatban?
Miiyen lépéseket tett eddig a betegség leküzdése céljából?
Milyen területeken igényelne segítséget/támogatást a betegségével és annak az Ön életére
kiható következményeivel kapcsolatban?
Kiktől kaphat támogatást, és milyen formában a kialakult helyzettel kapcsolatban?
Miben számíthat konkrétan a felsorolt személyekre?
Milyen szervezetekről (egészségügyi szereplők, civil önsegítő klubok, alapítványok stb.)
hallott, melyek segítségére lehetnek?
Milyen konkrét segítséget remélhet tőlük?
2.3.3. Depresszió és szorongás szűrése
Szorongásos és depressziós tünetek a krónikus betegség lefolyása során bármikor
jelentkezhetnek, és jelentős hatással lehetnek a beteg viselkedésére és adherenciájára, így
ezekkel időről-időre foglalkoznunk kell.
A szorongások alapját jelentő gondolatok a betegség vagy kezelés kimenetelére vagy
szövődményére vonatkozhatnak, katasztrofizáló gondolkodás jellemezheti őket (pl. a
szívbeteg nem mer testmozgást végezni, mert fél a rosszulléttől, diabéteszes beteg nem
csökkenti megfelelően vércukorszintjét, mert fél a hipoglíkémiás rosszulléttől stb.).
A depresszió a krónikus betegségek egyik leggyakoribb szövődménye (Moussavi és mtsai,
2007). A betegség bármely szakában jelentkezhet, látszólagos kiváltó ok nélkül is, ezért ezt
érdemes rendszeresen szűrni, pl. Beck kérdőívvel. A depresszió sikeres kezelésével nemcsak
az életminőséget javíthatjuk, hanem javul a betegek terápiahűsége, és így prognózisa is.
242 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||. réSz
3. Pszichoterápiás technikák a krónikus betegséggel élők támogatásában
3,1. A TAGADÓ ÉS PANASZOS ATTITŰD
EGYÜTTMŰKÖDŐRE FORDÍTÁSA MOTIVÁCIÓS INTERJÚ SEGÍTSÉGÉVEL
A motivációs interjú módszerét Miller és Rollnick (2002) dolgozták ki, eredetileg
függőségekben szenvedő - és így jellemzően bizonytalan motivációjú - betegek kezelésére. A
módszer azonban jól használható minden olyan terápiás helyzetben is, ahol a cél a kliens
aktív bevonódásának fokozása. Célja a bizonytalan motiváció mögött rejlő ambivalencia
csöjkkentése (pl. „meg szeretnék gyógyulni, de az életmódomat és az étrendemet nem
szeretném megváltoztatni"). Fontos, hogy igyekezzünk a kliens ellenállását természetesnek
felfogni. Ki akarja felborítani egyik pillanatról a másikra megszokott életmódját?
A következőkben a motivációs interjú lépéseit ismertetjük.
1. A beteg szempontjainak empatikus meghallgatása (a beteg győzködése ellenállást vált ki).
2. Diszkrepancia keltése
- Mi a jó és mi a rossz oldala annak, hogy a beteg ragaszkodik jól megszokott eddigi
életmódjához? Nagyon fontos, hogy ne költői kérdést tegyünk fel, hanem igyekezzünk
tényleg feltérképezni, milyen konkrét előnyök kötik a beteget eddigi életmódjához (pl.
nem kell lemondania mindennapi nagy mennyiségű édességfogyász- tásáról).
3. Ellenállás felgöngyölítése
Az ellenállás jelei: vitatkozás, félbeszakítás, tagadás, a beszélgetés elterelése. Az ellenállás
felgöngyölítésének technikái:
- Szókratészi kérdezés: pl. „Milyen előnyei volnának, ha kevesebb édességet enne?
- Reflexió: pl. „Úgy tűnik, Ön szerint nem az a probléma, hogy idáig nem válogatta meg az
ételeit, és esetleg túl sok kalóriát fogyasztott..."
- Felerősített reflexió: pl. „Tehát maga szerint a kalóriadús és mozgásszegény életmód
valamint az elhízás és a kettes típusú cukorbetegség kialakulása között nincs kapcsolat
- Kétoldalú reflexió: pl. „Tehát azt akarja, hogy a cukorbetegség meggyógyuljon, úgy,
hogy közben az eddigi életmódját is fenntarthassa
- Fókuszváltás: pl. „Én nem akarom lebeszélni az édességekről, csak próbálom megérteni
az Ön gondolkodását az egészségével kapcsolatos kérdésekről."
- Egyetértés: pl. „Az életmód megváltoztatása tényleg nagyon nehéz feladat, és nem szabad
a nehézségét lebecsülni."
4. A változásba vetett bizalom kifejezése, egyben a felelősség átkeretezése
„Én, mint orvos, mindössze tanácsokat tudok Önnek adni, de Ön is- meri jobban saját magát
és a helyzetét, így feltehetően több ötlete! van, hogyan tud fokozatosan alkalmazkodni a
betegséghez". Min-! denképpen kerülni érdemes az „Önnek, mint betegnek az a dolga... |
nekem, mint orvosnak az a dolgom" formulát.
3.2. A BETEGSÉGGEL KAPCSOLATOS EDUKÁCIÓ, PROBLÉMAMEGOLDÓ
AKCIÓTERV LÉTESÍTÉSE
3.2.1. A beteg félelmeinek átbeszélése
Éppen úgy, mint szomatizáció esetén, az egyszerű megnyugtatás sokszor kevés, mert a
testi betegségekkel kapcsolatban is számos tévhit kering a társadalomban, illetve olvasható az
Interneten (amely a betegek fő információs forrása). A beteg megfelelő informálásával
gyakran a testi betegségek esetén sem oldható a szorongás, ilyenkor kognitív terápiás
technikák alkalmazására is szükség lehet, melyeket a következő fejezetben ismertetünk.
3.2.2. Betegséggel kapcsolatos inadekvát hiedelmek felfedése és újrastrukturálása
Az inadekvát hiedelmek krónikus betegségekben kétfélék lehetnek: ?
a) Szorongásos tartalmúak (pl. „szívbeteg vagyok, ez azt jelenti, pár éven belül úgyis
meghalok infarktusban"), és ezért a tünetek katasztrofizáló túlértékeléséhez vezethetnek
(hasonlóan a szomatizációs zavarhoz), A szorongás elkerülő viselkedésekhez és túlzott
betegségtudat kialakításához vezethet (pl. a beteg allergiás szezonban ki sem mozdul ott-
honról).
b) Olyan hiedelmek, melyek a betegség kezelésével való együttműködést gátolják (pl. „nyers
[allergiát okozói gyümölcsöt nem ehetek, de főttet vagymeg- sütöttet igen", vagy „a
magas vérnyomást a stressz okozza, a mozgás és táplálkozás nem játszik benne szerepet').
Az inadekvát vagy katasztrofizáló gondolatok átértékelése a gondolatok összegyűjtésével
kezdődik. Ezután az újrastrukturálásban számos eszközt felhasználhatunk. Testi betegségek
esetén is használhatjuk a standard kérdések módszerét, melyről bővebben a depresszióval
foglalkozó fejezetben olvashatunk.
3.2.3. Az objektív tünetmonitorozás kialakítása
Mind a testi betegségek, mind a pszichológiai problémák esetén törekednünk keli arra,
hogy a szubjektív panaszokat objektív adatokba fordítsuk. Előny, hogy számos krónikus
betegség esetén a beteg aktuá
28. fejezet A KRÓNIKUS BETEGEK PSZICHOTERÁPIÁS TÁMOGATÁSA
I 243
lis állapotát amúgy is monitorozni kell egyszerűen alkalmazható eszközökkel (pl.
vérnyomásmérés otthon, otthoni vércukor-ellenőrzés diabéteszben, csúcsáramlás-mérő
használata asztmában). Amennyiben ilyen mérőeszköz nem áll rendelkezésünkre, érdemes
tünetnaplót használnunk (pl. fájdalomnapló, mozgáskorlátozottság-napló). A testi állapot
objektív monitorozásának képessége önmagában szorongáscsökkentő hatású. A
tünetmonitorozás kapcsán érdemes lehet egy háromfokozatú akciótervet kialakítani, mert a
beteg számára nagyon megnyugtató az, ha tudja, hogy milyen tünetekhez milyen konkrét
teendők társulnak:
» Milyen tüneteket tud a beteg maga is kézben tartani (pl. asztmás roham kontrollja
inhalációs készít- ménnyel, vércukor-ingadozások)? a Milyen tünetek esetén érdemes
felkeresni az orvost (pl. az asztmás rohamok gyakoriak, a vércukor gyakrabban
ingadozik)? a Milyen tünetek esetén kell azonnal orvoshoz fordulni, vagy sürgősségi
ellátást igénybe venni?
Érdemes rögzíteni, mit tegyen addig is, amíg orvoshoz fordul, illetve amennyire ez az
adott betegség esetén lehetséges, számszerű mérési adatokhoz kapcsolni a teendőket.
3.2.4.A beteg támogatása a betegség tüneteinek kontrollálásában
A krónikus betegségek kezdetén a betegeknek számos feladattal kell megküzdeniük, és
gyakran azt érzik, képtelenek megbirkózni a feladataikkal. A terápia kezdetén a lehető
legtöbb segítségforrást biztosítanunk kell számára, és egyben pontosan tisztáznunk kell, hogy
kitől/milyen szervezettől milyen segítségre számíthat. Pontosan el kell mondanunk a
betegnek, hogy kezelésében mi a feladata a szakorvosnak, a családorvosnak, a nővérnek,
dietetikusnak stb., és milyen segítséget várhat az esetleges civil szervezetektől (pl.
mozgáskorlátozottak szállítását segítő alapítványok stb.) vagy betegszervezetektől.
3.2.5. A betegség kezelésében szükséges életmódváltozások támogatása
Az életmódváltozások bevezetése a krónikus betegek gondozásának legnehezebb
féladatai közé tartozik. A hirtelen, drasztikus változás („új élet kezdése") általában ritkán
tartós, mert a betegeknek és családjuknak túl sok dolgot kell egyszerre megváltoztatniuk, és
túl sok hétköznapi örömforrásról kell lemondaniuk minden átmenet nélkül. Mindezek miatt -
ha van rá idő - a betegek többségénél a fokozatos (szukcesszív) megközelítés módszere válik
be a legjobban. Ennek során az életmódot kis, teljesíthető lépésekben alakítjuk át, és időt
biztosítunk új, alternatív örömfor
rások kialakulására (pl. új, a hagyományos magyaros étrendtől egészséges ételek
megkedvelése és örömforrássá válása a tapasztalatok szerint minimum három hónapot vesz
igénybe). A cél az, hogy az életmódváltozás tartós legyen.
A szukcesszív megközelítés esetén összeíratjuk a klienssel, milyen területeken kell
megváltoztatnia életmódját. Ezután minden területen elemezzük, milyen lépésekben
valósítható meg a kitűzött cél. A lépéseknél fontos, hogy rövid, konkrét határidejük legyen,
és objektívan megfigyelhetők, vagy mérhetők legyenek (pl. nem mérhető jól a „csökkentem a
vörös húsok fogyasztását", de jól mérhető pl. „heti lx fogyasztok csak vörös húst, heti 2x
fehéret, a többi napokon zöldséget vagy halat eszem"). Itt is fontos rákérdezzünk, hogy a
beteg milyen külső segítséget (pl. családtag, barátok, támogató civil vagy betegszervezetek)
tud bevonni a lépések megvalósításához. Az életmódváltás támogatásában a betegek
szaksegítséget (gyógytornász, dietetikus, személyi edző) is bevonhatnak.
3.3. EGYÜTTMŰKÖDÉS ÉS TERÁPIAHŰSÉG
(COMPUANCE ÉS ADHERENCIA) HOSSZÚ TÁVÚ FENNTARTÁSA
A terápiahűség GS 3.Z együttműködés változásai törvényszerűek krónikus
betegségekben. A kezelés előrehaladtával, a betegséghez való alkalmazkodással a
terápiahűség paradox módon csökken, számos vizsgálat adatai alapján 6 hónapos kezelés után
a betegek mindössze kb. fele szedi az előírásnak megfelelően gyógyszereit (Sabaté, 2003;
Haynes és mtsai, 2008; NCCPC irányelvek, 2009). Ennek hátterében számos ok állhat (a
beteg személyisége, a betegség/állapot tünetmentessége, az ellátó rendszer kommunikációja,
a társadalmi/gazdasági helyzet stb.), kommunikációs eszközökkel azonban az együttműködés
a legtöbb helyzetben javítható.
Az együttműködés javítására leginkább bevált technikák:
1. A beteg bevonása a döntéshozatalba. Amennyiben lehetőségünk van rá, mindenképpen
vonjuk be a beteget a terápiával kapcsolatos döntésekbe (pl. azonos hatóanyag-tartalmú
 gyógyszerekből melyiket részesíteni előnyben, milyen testmozgásformához volna
leginkább kedve stb.)
2. Biztassuk a beteget kérdések feltételére! A kétől dalú, szimmetrikus kapcsolat (nemcsak
mi kérdezhetünk, hanem a beteg is), részben erősíti az orvos-beteg kapcsolatot, részben
pedig segíti az orvost abban, hogy megismerje a beteg gondolkodását a betegség és a
kezelés felől, és képes legyen a hiedelmek módosítására.
3. Tegyük a beteget (a saját szintjén) szakértővé a betegségében! Magyarázzuk el (a beteg
képzettsé
244 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI
GYAKORLATBAN |||. réSz
gének és nyelvhasználatának megfelelő formában), mi játszódik le a szervezetben a betegség,
és ennek kezelése hatására, hogyan hatnak pontosan a gyógyszerek stb.! Ha módunk van rá,
használjunk szemléltető ábrákat és kiegészítő írásos vagy webes anyagokat, de legyünk
tisztában azzal, hogy ezek nem pótolják a személyes konzultációt! Mindenképpen mi
javasoljunk internetes oldalakat a beteg számára!
4. Nyíltan beszéljünk a mellékhatásokról! Beszéljük át a betegtájékoztatóban foglaltakat (a
legtöbb beteg ezt a doboz kinyitása után azonnal elolvassa)! A betegtájékoztatóban
foglaltak szorongáskeltők, és a katasztrofizáló gondolkodás alapjai lehetnek (ne feledjük:
a valóságnak vannak határai, az emberi fantáziának nincsenek!). Alakítsunk ki a beteggel
konkrét stratégiákat a mellékhatások kezelésére vagy kivédésére.
5. Mindig tisztázzuk a beteggel, konkrétan mit tudunk elérni a kezeléssel, és mennyi idő alatt
(a betegek többsége azonnali hatást vár a gyógyszerektől).
6. A terápiahűséget időről-időre ellenőrizzük (nem szerencsés kérdés: „Rendesen szedte a
gyógyszereit az utóbbi időben"? Hasznosabb kérdés: „az elmúlt héten mikor és milyen
mennyiségben vett be gyógyszereket?").
7. Feltárt együttműködési problémák esetén mutassunk rá, hogy ez természetes része a
folyamat-
és arra jó, hogy javítsunk a kezelésen és az együttműködésen!
8. Ha a beteg nem szedi (vagy nem megfelelő dózisban) a gyógyszereit, tisztázzuk, milyen
gondolatok, esetleg félelmek állnak e mögött, és foglalkozzunk célzottan ezekkel!
3.4. STRESSZKEZELÉS ÉS TERV A HÉTKÖZNAPI NEHÉZSÉGEK KEZELÉSÉRE
A stresszkezelés általános eszközeit az inszomniá- ról szóló fejezetben már részleteztük,
az alábbiakban - ahogy a szomatizáció fejezetben is - újra röviden felsoroljuk őket:
a Rendszeres mozgásprogram kialakítása. » A problémák hozzátartozókkal való megosztása,
a A konstruktív szorongás módszere: a beteg rendszeres napi tevékenységként, meghatározott
időpontban iktasson be egy 10-20 perces időszakot, amikor átgondolja a problémáit, és leírja,
mit tehet megoldásuk érdekében másnap, egy héten, egy hónapon belül. Amennyiben a nap
más időszakában, de különösen este, elalváskor észlel szorongásos gondolatokat, írja le őket
egy papírra, és másnap, ebben az időszakban foglalkozzon velük, a Egyéb stresszcsökkentő
módszerek (relaxáció és kognitív újrastrukturálás).
3.5. HATÉKONYSÁG
A krónikus betegek pszichológiai támogatását végző beavatkozások számos irodalmi adat
szerint jelentősen javítják a betegek életminőséget és az egyes betegségek prognózisát
(Kripalani és mtsai, 2007;: Haynes és mtsai, 2008). Mindezek miatt az elmúlt években
számos irányelv jelent meg a krónikus betegségekben való kommunikáció témájában,
melyeket az ajánlott irodalomban sorolunk fel.
^ ÖSSZEFOGLALÁS
A krónikus betegségekben általában nagyon gyakoriak az együttműködési problémák,
mindezek miatt az egyébként hatékony kezelések is csak jóval kisebb hatásfokkal működnek.
Az együttműködési problémák pszichoterápiás szemléletű betegvezetéssel hidalhatok át.
Ennek első lépése, hogy a testi tünetek és az életminőség folyamatos monitorozása mellett
figyelemmel követjük azt is, hogyan birkózik meg a beteg a betegséggel, és azt, milyen
módon támogatja őt ebben a környezete. Rendszeresen szűrnünk kell a depressziós és
szorongásos tüneteket, mert ezek gyakran megjelennek krónikus betegség esetén (és
jellemzően nem a betegségkezdetkor).
Nagyon fontos beavatkozás a beteg együttműködővé tétele - erre a motivációs interjú
technikája az egyik legkönnyebben alkalmazható eszköz. Fontos lépés konkrét akcióterv
készítése a tünetekkel való megküzdésre, és a beteg - sok esetben katasztrofizáló
gondolkodáson alapuló - szorongásainak csökkentése. Ebben nagy segítségünkre van az
objektív tünetmonitorozás kialakítása, melyre gyakorlatilag minden krónikus betegség esetén
van lehetőség. Nagyon fontos a gyakorlatban oly sok problémát jelentő életmód-változások
támogatása a szukcesszív megközelítés módszerével, valamint a hétköznapi stressz
kezelésének támogatása.

28. fejezet A KRÓNIKUS BETEGEK PSZICHOTERÁPIÁS TÁMOGATÁSA I

264
KÉRDÉSEK
1. Soroljon fel négy, a krónikus betegségekre gyakran kísérő járulékos viselkedést!
2. Mi az együttműködés és a terápiahűség?
3. Sorolja fel a motivációs interjú lépéseit!
4. Milyen módszerekkel csökkenthetők a katasztrofizáló szorongások?
5. Soroljon fel legalább négy módszert, mellyel a hétköznapi stressz megfelelően kezelhető!
^
6. Milyen módszerekkel tudjuk elősegíteni, hogy a krónikus betegséggel kapcsolatos
szorongás csökkenjen?
7. Milyen pszichés tüneteket kell rendszeresen szűrni a krónikus betegekkel való gondozási
munka során?
IRODALOM
1. Haynes, R.B., Ackloo, E., Sahota, N„ McDonald, H.P., Yao, X. (2008). Interventions for
enhancing medication adherence (Review) The Cochrane Collaboration. Epub:
h ttp:íí www.sefap.it/servizi_letteraturacardio_200807/CD000011 .pdf.
2. Lowe, B., Willand, L, Eich, W., Zipfel, S., Ho, A.D., Herzog, W., Fiehn, C. (2004).
Psychiatric comorbidity and work disability in patients with inflammatory rheumatic
diseases. Psychosomatic Medicine, 66, 395-402.
3. Kripaiani, S., Yao, X., Haynes, B. (2007). Interventions to enhance medication adherence
in chronic medical conditions. A Systematic Review. Arch. Intern. Med., 167, 540-549.
4. Marinker, M., Blenkinsopp, A., Bond, C., és mtsai (1997). From compliance to
concordance: Achieving shared goals in medicine taking. London: Royal Pharmaceutical
Society of Great Britain.
5. Miller, W.R., Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people to change.
New York: Guilford Press.
6. National Collaborating Centre for Primaiy Care, NCCPC (2009). Medicines adherence:
Full guideline. London: Royal College of General Practicioners.
7. Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., Tandon, A., Patel, V., Ustun, B. (2007).
Depression, chronic diseases, and decrements in health: Results from the World Health
Surveys. Lancet, 370, 851-858.
8. Sabate, E. (2003). Adherence to long-term therapies: Evidence for action. World Health
Organization, Geneva.
További ajánlott irodalom:
Enhancing prescription medicine adherence. A National Action Plan (2007). National
Council on Patient Information and Education.
„Nehéz betegek" az orvosi gyakorlatban. Pszichoterápiás szempontok a különböző
személyiségtípusú betegek kezeléséhez 2Q
Unoka Zsolt
1. „Nehéz betegek"
Elvben az orvos-beteg kapcsolat szakmai kapcsolat, amely a bizalmon alapul. Az orvos
szakértő, aki tudását és technikai készségeit jó szándékkal felajánlja a betegnek, aki bízva az
orvosban elfogadja a segítséget. Az együttműködés sok esetben a beteg számára
kényelmetlenül intim helyzeteket hoz létre, és ennek ellenére gördülékenyen zajlik a
kapcsolat.
Az orvos szempontjából ez azt jelenti, hogy szakmai képességeit hatékonyan tudja
gyakorolni. Képes a szakma szabályai szerint eljárni. Racionálisan tud gondolkodni.
Érzelmileg csak az általa kezelhető mértékben viseli meg a páciens problémája és az orvosi
beavatkozások végrehajtása. Az orvos megfelelő érzelmi támogatást tud nyújtani a stresszt
okozó beavatkozások közben.
Bizonyos betegek azonban olyan hatást tesznek bizonyos orvosokra, hogy azok
összezavarodnak, érzelmileg felkavarodnak, nem képesek racionálisan gondolkodni,
indulatvezérelten és nem a szakma szabályai szerint hoznak döntéseket, orvosi feladataikat
nem tudják megfelelően ellátni.
A jelen fejezetben a „nehéz beteg" problémáját vizsgáljuk, pontosabban a nehéz orvos-
beteg kapcsolat problémáját. A pontosításra azért van szükség, mert arra hívjuk fel a
figyelmet, hogy a „nehéz beteg" azon orvosok számára válik nehézzé, akik azzal a kapcsolati
stílussal vagy érzelmi problémával, amit a beteg hoz, nem vagy nehezen tudnak megbirkózni.
A fejezet célja, hogy felhívja az orvostanhallgatók figyelmét arra a jelenségre, hogy az
orvosok bizonyos fajta betegekkel, érzelmi problémáikkal, kapcsolati helyzeteikkel nehezen
tudnak megbirkózni. Az ilyen
típusú betegek kezelése erős stresszt vált ki belőlük. A stressz miatt nem állnak szakmailag a
helyzet magaslatán, nem tudnak orvosként megfelelő módon helyt állni. A fejezet későbbi
szakaszában bemutatjuk a főbb személyiségtípusokat, és azt, hogy ők hogyan élik meg az
orvos-beteg kapcsolatot, hogyan birkóznak meg a kezelés okozta stresszel, hogy az orvosok-
nak rálátásuk legyen a beteg furcsának/zavarónak tűnő viselkedése mogöttr érzésekre,
félelmekre, és empatizálni tudjanak a számukra nehéz beteg szem- : pontjaival.
Az adott orvos számára „nehéz beteg" egy fejlődési lehetőségre hívja fel a figyelmet. Ha
az orvos képes lesz megérteni, hogy miért okoz neki az adott beteg akkora stresszt és képessé
válik megbirkózni a helyzettel, akkor nemcsak szakmailag lesz kompetensebb, hanem
személyisége is gazdagodni fog. Az a tapaszta- : lat, hogy ezen a területen a külső segítség
(szuperví zió, Bálint csoport, Önismereti pszichoterápia) meg- V: könnyítheti a fejlődést.
1.1. AZ ORVOS-BETEG KAPCSOLAT NEHÉZSÉGEINEK KEZELÉSE
Az orvosok óriási lelki megterhelésnek vannak kitéve, ezért ajánlott, hogy a stresszt
okozó szakmai problémáikat meg tudják beszélni valakivel. Itt külön keli választani az
orvoslás két aspektusát. Az egyik az instrumentális: a szakma szabályai szerinti leghatéko-
nyabb kezelés kiválasztása és végrehajtása, a másik az interperszonális: két ember
találkozása, kapcsolat kialakítása, együttműködés fenntartása. A szakmai segítségkérés más
egy instrumentális probléma esetén, és más egy interperszonális probléma esetén. Az inst-
rumentális problémákat információnyújtással és technikai készségek oktatásával lehet
megoldani.
29. fejezet „NEHÉZ BETEGEK" AZ ORVOSI GYAKORLATBAN
a 247
 Az interperszonális problémák esetében az orvosnak lelki segítségre van szüksége, hogy
megértse, miért okoz számára akkora stresszt az együttműködés bizonyos betegekkel, és
képes legyen túllépni azon a kapcsolati problémán. A pszichoterápiás segítség kerete a
probléma súlyosságától függően változatos lehet. Bizonyos esetben elég megbeszélni a
problémát egy kollégával és a külső megfigyelő új szempontjai önmagában elegendőek a
változáshoz. A tartósan fennálló kapcsolati problémák esetén érdemes Bálint csoportba járni,
ahol mód nyílik rendszeresen beszélgetni kapcsolati problémákról olyan kollégákkal, akik
értően foglalkoznak az orvos-beteg kapcsolat nehézségeivel. Az orvos szakmai teljesítményét
erősen befolyásoló, gyakori kapcsolati problémák esetén érde- me£ önismereti
pszichoterápiát kezdeni.
Az orvosi munka többnyire csapatmunka, más orvosokkal, illetve egészségügyi
személyzettel dolgo- . zunk együtt. Az orvos feladata a gyógyítás mellett az, hogy kollégáit
támogassa munkájukban. Itt is kétrétű feladatot kell ellátni. A kollégáknál lehet szakmai is-
merethiány, amit információnyújtással és készségek tanításával lehet megoldani. Azonban
felléphet kapcsolati probléma, amin viszont pszichoterápiás támogatással lehet segíteni.
Tehát az orvos feladatai közé tartozik a kollégák pszichoterápiás támogatása is.
1.2. „NEHÉZ BETEGEK" VAGY NEHÉZSÉGEKKEL KÜZDŐ ORVOSOK?
Orvosként találkozunk olyan betegekkel, akikkel nehezen tudunk együttműködni.
Bizonyos betegektől tartunk, mások feldühítenek, vannak akik, ha már bejelentkeznek,
összeszorul a gyomrunk, örülnénk, ha lemondaná a találkozást. Az is megfigyelhető azonban,
hogy ugyanaz a beteg az egyik orvos idegeit felborzolja, a másiknak nincs vele problémája.
Vannak betegek, akik sok orvos szerint is nehéz betegnek számítanak, mégsem egyforma
mértékű az érzelmi probléma. Tapasztaltabb orvosok, visszaemlékezve szakmai fejlődésükre,
gyakran beszámolnak arról, hogyan váltak képessé arra, hogy úrrá legyenek egy munkájuk
során ismétlődő kapcsolati problémán.
1.3. MITŐL NEHÉZ EGY BETEG?
Két kapcsolati probléma miatt tartanak valakit nehéz betegnek:
* Az első esetben a beteg személyisége, személyközi magatartása elüt a korábban az orvos
kezelt betegétől, és ezért kihívás elé állítja az orvost. a A második esetben a beteg által
hozott problémák érzelmileg mélyen megérintik az orvost. Amikor tehát nehéz betegről
beszél az orvos, akkor arra gondol, hogy „nehezen tudok ezzel a személlyel
együttműködni, vagy mert járatlan vagyok az ilyen emberek kezelésében, vagy saját
érzelmi problémá
im miatt" Ha egy orvos nehéznek talál egy beteget, az annak a jele, hogy személyesen
fejlődnie kell.
Amikor egy beteg érzelmileg nehéz helyzetbe hozza az orvost, az személyiségétől
függően zavarba jön, megszégyenül, túl kritikus lesz saját magával szemben, vagy
megharagszik a betegre, ós ingerülten, elutasítóan vagy megszégyenítően bánik vele. Optimá-
lis esetben az orvos képes elkerülni ezeket a szélsőséges reakciókat és fenntartani a szakmai
hozzáállást, mind instrumentális, mind interperszonális szempontból. Megpróbálja megérteni,
hogy szubjektíve mi az, ami bántja a beteget, és mi az, amiért ilyen zavarba ejtő magatartást
tanúsít.
Az orvos empatikusan a beteget frusztráló helyzetet szóbahozva teret enged a bántó
élmények megbeszélésének.
1.4. A BETEGEK ÁLTAL AZ ORVOSBAN KIVÁLTOTT REAKCIÓK
Az orvosokat gyakran zavarba hozza, ha a beteg heves érzelmeket él át a találkozás során.
Általában könnyebben tudnak empatizálni azokkal a betegekkel, akik az alábbi érzelmeket
élik át: « félelem, ■ szomorúság, o szégyen, a bűntudat, a öröm.
Bizonyos orvosok, akiknek érzelemszabályozási problémáik vannak, a fenti érzelmeket is
nehezen viselik. A beteg által átélt érzelem figyelmen kívül hagyása, mint elkerülő stratégia,
illetve az, hogy felszólítják a beteget, hogy hagyja abba pl. a sírást, nem hatékony stratégia. A
beteg érzelmeinek megfogalmazása és párbeszéd kezdeményezése a beteg érzelmeiről
hatékonyabbá teszi az orvos-beteg kapcsolatot.
Az orvos ellen irányuló negatív érzéseket átélő betegek kezelése és empatikus megértése
különösen nehéz feladata az orvosi munkának. Ha a beteg haragszik az orvosra, megvetően
bánik vele, megszégyeníti, az a legtöbb emberben, az orvosokban is viszonttáma- dási
szándékot indít be. A viszonttámadás többnyire vitába torkollik.
A javasolt módszer ilyen esetben az empatikus konfrontáció technikája:
n Empatikus lépés: az orvos megpróbál empatizálni a beteggel. Elképzeli, hogy a beteg
szubjektív szempontjából miért jogos a beteg által átélt érzés. Például ha a beteg
megvetően kritizálja az orvost, mert csak a jövő hónapra tudott fMRI időpontot kérni
neki. Akkor az orvos elképzeli, hogy menynyire aggódhat a beteg, és feszült, hogy csak
egy hónap múlva derül ki, van-e áttéte. Ha sikerült empatizálni a beteg szubjektív
állapotával, akkor
248 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI GYAKORLATBAN |||
. réSz
első lépésben visszajelzi, hogy például: „Nem lesz könnyű egy hónapig izgulni."
Konfrontációs lépés: ha már a beteg az empatikus lépés hatására megenyhül, és megnyugszik,
akkor az orvosnak érdemes visszajelezni, hogy a megvető stílus, ahogy a beteg beszél vele,
megnehezíti számára a közös munkát.
„Megértem, hogy nagyon feszültté vált attól, hogy csak egy hónap múlva kap időpontot.
Nyilván megnyugtatóbb lenne minél előbb elvégeztetni az fMR-vizsgálatot (empatikus rész).
Azonban nekem rosszul esik az a hangnem, ahogy kifejezi feszültségét."
Az orvosokat az alábbi betegek szokták leggyakrabban kihozni a sodrukból:
■ kritikus beteg, a dühös beteg,
■ fenyegető beteg,
a nem kooperáló beteg, a a kezelést Önállóan irányítani akaró beteg, » passzív-agresszív
beteg, a bizalmatlan beteg, * empátia nélküli beteg,
a gazdag, befolyásos, VIP („very important person") beteg,
o kulturális vagy nemi másság miatt áldozattá váló dühös beteg.
Az érzelmi hatás alatt álló orvos nehezen képes tisztán a szakma szabályai alapján álló
racionális döntéseket hozni. Az érzelmi hatás alatt álló orvos első feladata, hogy
megnyugodjon, és csak a megnyugvás után hozzon szakmai döntést.
A 29/1. táblázatban összefoglaltuk azokat a leggyakoribb reakciókat, amelyeket a betegek
szoktak kiváltani az orvosokban. Pszichoanalitikus szerzők figyeltek fel először és vizsgálták
szisztematikusan a terape- utákban a kezelések alatt kiváltott reakciókat, és víszontáttételnek
nevezték azt a jelenséget, hogy a terapeuta saját érzelmei hatására nem képes már anali-
tikusként funkcionálni a terápiás helyzetben, hanem saját indulatainak hatása alá került. A
további vizsgálatok arra derítettek fényt, hogy a legtöbb segítő kapcsolatban megfigyelhető
ez a jelenség.
1.5. A BELSŐ SZUPERVIZOR
Az orvosokban a saját szándékai és a beteg által kiváltott reakciók és az orvosok által a
betegben kiváltott reakciók megfigyelése, az instrumentális és interperszonális feladatoknak,
valamint az ezeket megakadályozó érzelmi viharoknak, s az érzelmekkel való megküzdés
különböző mértékben adaptív stratégiáinak egy külső, szakmai szempontból, a belső szuper-
kor szempontjából való megfigyelési képessége a segítők alapkompetenciája (Cásement,
1999). Ezen alapkompetencia lényege, hogy a terápiás beszélgetés során az orvos képes
figyelmét folyamatosan váltogatni a három nézőpont között (29/1. ábra): ■ a saját érzéseire,
szándékaira, a beteg által benne
kiváltott reakciókra, « a beteg érzéseire, szándékaira, ós saját beavatkozásának a betegre tett
hatásaira, a belső szupervizorként, egy szakértői, külső nézőpontot is felvéve (vagy harmadik
füllel hallgatva), figyelve az orvos és a beteg között zajló interakciót.: annak szakmaiságát.
29/1. táblázat
A terapeuta reakciói (Betan és mtsai, 2005 alapján)
Elarasztottsag érzés A páciens által kiváltott erős negatív érzelmek (rettegés, taszítás, szenvedés)
elkerülésére, a megfutamodásra való késztetéssel jár.
Tehetetlenségérzés A beteg viselkedése inkompetencia, reményvesztettség, szorongás érzését
aktiválja a terapeutában. Frusztrálnak, összezavarodottnak érzi magát, mert azt
érzi, nem tud segíteni.
Pozitív érzés A pácienssel kialakított pozitív munkaszövetség és szoros kapcsolat jellemzi.
Eredményesnek érzi magát, bizakodik a kezelés eredményességében, szeret
együtt lenni a pácienssel.
Túlzott bevonódás A terapeuta olyan érzését írja le, hogy az adott páciens a többihez képest
különlegesebb. Nehezebb a határok tartása, gyakoribb a bűnösség, a felelősség
érzése, ha nem ad extra szolgáltatást.
Szexualizált A terapeuta pácienssel kapcsolatos szexuális érzéseire, szexuális feszültség
reakció jelenlétére utal. A terapeuta flörtöl, vagy szexuálisan közeledik a beteghez.
Érdektelenség érzés A terapeuta az üléseken dekoncentrált, nem vonódik be, bosszús, vagy unatkozik.
Védelmező, szülői A terapeuta a normális pozitív érzelmeken túlmutató mértékben érez késztetést
érzés arra, hogy páciensét szülőként védje, törődjön vele.
Ellenséges reakció A terapeutának olyan érzése van, hogy a páciens nem becsüli meg, elutasítja,
leértékeli őt, ez tehetetlenség/inkompetencia érzést vált ki belőle, amit dühös-
elutasító reakciókat vált ki belőle.
29. fejezet „NEHÉZ BETEGEK" AZ ORVOSI GYAKORLATBAN
a 249
2. Pszichoterápiás szempontok a különböző szeméiyiségtípusú betegek kezeléséhez
Ebben a részben bemutatjuk, hogy a különböző személyiségtípusú betegek hogyan élik
meg az or~ vos-beteg kapcsolatot és a betegség okozta stresszt. Ezzel az a célunk, hogy az
orvosok ismerjék, hogy az úgynevezett „nehéz betegek" fejében mi zajlikáé, amikor az
orvosban erős érzelmeket kiváltó reakciókat adnak az orvos szempontjából rutin
beavatkozásokra. A bemutatott személyiségzavar-jellemzők egy egyénen belül
keveredhetnek. A különböző személyiségtípusú emberek belső világának ismerete az orvos
saját helyzetértékeléséből a beteg szubjektív helyzetértékelésére való figyelmi váltást
segítheti elő és töltheti meg tartalommal. A személyiségzavarok kognitív terápiás modelljét
használtuk az egyes személyiségtípusok jellemzésére (Beck és mtsai, 2004), az orvosnak
ajánlott stratégiákat Groves és Muskin (2005) javaslataiból kiindulva fogalmaztuk meg. Az
orvos profizmusa akkor kezdődik el, ha nem csak olyan személyiségtípusú embereket képes
megérteni és hatékonyan együttműködni velük, amilyenek között felnőtt, ós akikhez
hozzászokott.
2,1. ELKERÜLŐ SZEMÉLYISÉG
Az elkerülő személyiségű betegek nagyon érzékenyek az elutasítással szemben, igen
csekély önbecsülésük van, és ezek miatt, bár nagyon vágynak az emberi kapcsolatok után,
kerülik az új ismeretségeket. Magukról azt gondolják, hogy tökéletlenek, rosszak,
nemkívánatosak, alsóbbrendűek, értéktelenek. Másokról azt tartják, hogy kritikusak,
közömbösek, elutasítóak és lenézőek lesznek velük. Szeretnének közel kerülni másokhoz, de
félnek, hogy a másik kriti
zálja, megbántja, elutasítja őket. Ezzel úgy birkóznak meg, hogy elkerülik az új kapcsolatok
létesítését.
Az orvos-beteg kapcsolat minden eleme fenyegető számukra. A fizikális vizsgálatot
megszégyenítőnek tartják, mert feltételezésük szerint az orvos felfedezi testi hibáikat, és
megveti őket azért, az exploráció során, pedig rájön, hogy morálisan, érzelmileg, vagy karrier
szempontjából alsóbbrendűek. Azt feltételezik, hogy az orvos tökéletlenségük miatt meg
fogja alázni és el fogja utasítani őket. Mivel félnek a konfrontációtól, ezeket a félelmeiket
nem fejezik ki, és csak szorongásukból, szégyenlős viselkedésükből lehet következtetni a
problémára. Mivel az elkerülés a fő megküzdési stratégiájuk, nehéz vizsgálni és ex- plorálni
őket, ami gyakran türelmetlenné teszi az elfoglalt orvosokat, s ez még inkább fokozza az
elkerülő személyek gátlásait. Mivel félnek az orvos kritikájától, nem merik megkérdezni, ha
valamit nem értettek meg a terápiás javaslatokból, vagy megmondani, ha nem értenek egyet
az orvos véleményével, ezért rendszeres visszajelzést kell kérni tőlük.
Ezek a problémák a terápiás kapcsolat kialakítását, fenntartását és a terápiával való
együttműködést is jelentős mértékben befolyásolják. Amennyiben észleljük, hogy zavarba
jönnek, megszégyenülnek, visszahúzódnak, akkor tisztázni kell a félreértést.
2.2. DEPENDENS SZEMÉLYISÉG
Dependens személyiségű egyének önmagukat tehetetlennek és inkompetensnek tartják, és
ezért megpróbálnak valamilyen erősebb személyhez kapcsolódni, aki biztosítja a túlélésükhöz
és boldogságukhoz szükséges forrásokat. Ezt gyakran úgy érik el, hogy alárendelik magukat
egy „erős" személynek, ós megpróbálnak a kedvében járni. Amíg megfelelő támasz
birtokában vannak, megfelelően tudnak működni.

interakció szakmaiság orvos-beteg párbeszéd folyamat megfigyelése

29/1. ábra
Az orvos figyelmének forgása: három nézőpont egymást követő felvétele
250 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI
GYAKORLATBAN |||. réSz
Az orvos-beteg kapcsolat akkor válik problematikussá, ha a dependens személynek épp
nincs olyan személy az életében, akire támaszkodhatna, és az orvostól várja el a rendszeres
támogatást. Mivel a páciensek maximálisan törekednek az együttműködésre, az orvosoknak
eleinte imponál a beteg tisztelete és odaadása. Könnyen terhessé válhat azonban a beteg
ismételt igénye a támaszra, különösen, ha már testi betegsége nem teszi szükségessé a
további kezelést. Ilyenkor az orvosok könnyen ingerültté és elutasítóvá válnak, ami a beteg
félelmét az orvos elvesztésétől fokozza.
Ha nincs testi betegségük, akkor többnyire egy korábbi függő kapcsolat megszakadása,
vagy annak veszélye miatt fellépő szorongás, lehangoltság miatt fordulnak orvoshoz. Fő
céljuk, hogy egy biztonságot nyújtó függő viszonyt alakítsanak ki orvosukkal. Ha úgy vélik,
hogy sikerült, akkor szorongásaik, lehangol tságuk gyorsan oldódik. Ha bármi fenyegeti a jó
terápiás kapcsolatot, vagy a terápia esetleges befejezése merül fel, akkor állapotuk ismét
romlani kezd. A betegségek fokozzák a beteg félelmét az elhagyatástól, és fokozódik a
gondoskodás és a támogatás iránti igényük. Mivel a testi betegségeik ellátásán kívül erős ér-
zelmi támogatásra is szükségük van, egy idő után zavaróvá válik rendszeres megjelenésük a
rendelésen, ha az orvos nem ismeri fel, hogy mi a valódi motivációjuk. Az orvos
visszahúzódása a kapcsolatból fokozza szorongásukat, és még több figyelemre vágynak.
A dependens személyiségű betegek pszichoterápiás szemléletű kezelésének első lépése a
páciens alapfélelmének és megküzdési stratégiájának a felismerése. A pácienst meg kell
nyugtatni, hogy az orvos biztosítani fogja a kezelést. A találkozásoknak határt kell szabni,
azonban kerülni kell az "elutasító magatartást. A páciensek számára megnyugtató, ha pontos
időpontot kapnak egy újabb találkozóra. Megnyugtatja őket, ha az orvos világosan
elmagyarázza számukra, hogy mire számíthatnak az orvostól.
A tájékoztatott beleegyezésre alapuló kollaboratív kezelési mód esetükben erős
szorongást kelthet, mert félnek önállóan döntéseket hozni. Az orvosra szeretik bízni a
döntést.
2.3. KÉNYSZERES SZEMÉLYISÉG
A kényszeres személyiség központi problémája a félelem a kontrollvesztéstől.
Alaphiedelmük magukról az, hogy szervezetük, érzelmeik, viselkedésük nehezen
kontrollálható, a világ kiszámíthatatlan, ezért egy tökéletes rendszert kell alkotniuk, és
mindent kontroll alatt tartani, hogy elkerüljék az összeomlást. A „tévedni emberi dolog"
gondolata számukra elfogadhatatlan, mert szerintük a legkisebb hiba is a teljes
összeomláshoz vezethet. Félelmükkel úgy próbálnak
megküzdeni, hogy mindent aprólékosan megterveznek, minden részletet kontrollálni akarnak,
tökéletességre törekednek, pontos elképzelésük van arról, hogy mi jó és mi rossz, és az
elveikhez makacsul ragaszkodnak. Mások viselkedését mindenre kiterjedő utasítgatásokkal,
rosszalló megjegyzésekkel, büntetéssel próbálják kontrollálni.
Számukra a megbetegedés a testük felett gyakorolt kontroll fenyegető elvesztését jelenti.
Az orvosi kezelés igénybevétele is kontrollvesztésnek minősül, mert az orvos kezelésétől
válik függővé a gyógyulásuk.
Törekvésük a tökéletességre ós a tökéletes kontrollra megkönnyítheti az együttműködést,
mert az orvosi utasításokat a legutolsó részletig, pontosan betartják, Ugyanez a tulajdonságuk
viszont nehézségeket is okozhat, mert az orvosoktól tökéletes ellátást, a legpontosabb és
részletekbe menő tájékoztatást várnak el. Nagyon sok információra van szükségük ahhoz,
hogy el tudjanak fogadni egy kezelést. Amennyiben ezt nem kapják meg, sokszor
kritikusakká válnak; az orvos munkáját, tudását, szakértelmét megkérdőjelezik és
megszakítják az együttműködést.
Többnyire alaposan felkészülnek a betegségükből, utánaolvasnak a lehetséges kezelési
módoknak, a gyógyszerek és más kezelési módok lehetséges mellékhatásainak. Ezt erős
szorongásuk enyhítése céljából teszik. Az orvosok sok esetben megsértődnek, ha nem ismerik
fel, hogy kényszeres személyiségű emberrel állnak szemben, aki így próbál megküzdeni erős
szorongásaival. Úgy érzik, hogy a beteg kétségbe vonja szakmai kompetenciájukat, kritizálja
őket. Van, akiben ez dühöt vált ki és visszatámad, ami többnyire terméketlen vitához vezet,
mivel a kényszeres személyiségek makacsok és mindig meg vannak győződve arról, hogy
nekik van igazuk.
Az orvos és a beteg között könnyen kialakulhat egyfajta kontrollharc. A kényszeres
személyiségű betegeknél ez kerülendő, mert. a kontroll vesztés az egyik legfenyegetőbb
állapot számukra. Az orvos empatikus visszajelzése: „Úgy érzem, Önnek nagyon fontos,
hogy kontrollálni tudja a gyógyítás folyamatát". Majd a kezelés minden lépéséről alapos
tájékoztatás nyújtása, illetve a beteg bevonása a döntésekbe enyhítheti a beteg szorongását és
fokozhatja az együttműködési készségét. A kezelésükben a kollaboratív stílus a leg-
hatékonyabb. A kezelés során az egyes lépéseknél alternatívákat érdemes felajánlani nekik,
hogy aktívan részt vehessenek a döntésekben.
2.4. PARANOID SZEMÉLYISÉG
 A paranoid személyiségzavarban szenvedők problémái a bizalmatlanság érzése köré
szerveződnek. Természetesen bizonyos körülmények között az éber
29. fejezet „NEHÉZ BETEGEK" AZ ORVOSI GYAKORLATBAN
a 251
ség, a rejtett motívumok.keresése, vagy a bizalmatlanság adaptív, azonban a paranoid
személyiségre szinte minden helyzetben - még a legjobb indulatú személyek jelenlétében is -
ez a hozzáállás jellemző. Gyakran érzik indokolatlanul azt, hogy ellenségesek velük és
visszatámadnak.
Magukat sérülékenynek tartják. Elvesztették bizalmukat a többi emberben. Azt
feltételezik, hogy a többi ember rejtett szándéka az, hogy őket manipulálja, kihasználja,
bántalmazza. Ez a hitük arra készteti Őket, hogy fokozottan éberré váljanak, és figyeljék a
lehetséges veszélyeket, s állandóan az „ellenfeleik" rejtett motívumait eláruló jelekre
ügyeljenek. Mivel rossz szándékot tulajdonítanak a másiknak, könnyen düh-
gurulnak, mert úgy érzik, rosszul bánnak velük. Dühükben rosszul bánnak a másikkal. A
paranoid személy által megtámadott egyént felháborítja a számára indokolatlannak tűnő rossz
bánásmód, és ellenségesen reagálhat. Ez a reakció még inkább megerősíti a paranoid
személyben azt az elképzelést, hogy az emberek ellenségesek, bántani akarják.
Ha megbetegszenek, a betegség 6S cl2 abból fakadó kiszolgáltatottság fokozza
gyanakvásukat és ellenségességüket. A kezelő személyzettel szemben is gyanakvóak. Az
orvosi beavatkozásokat időnként indokolatlannak és ártalmasnak vélik. Általában biztosak
igazukban. Nehéz meggyőzni őket feltételezéseik irracionalitásáról. Nem érdemes vitába
bocsátkozni velük, mert az csak feldühíti őket. Ha a formalitásokat betartva, tisztelettel és
konzekvensen viselkedünk, akkor többre jutunk, mint ha vitába bocsátkozunk.
Ha az orvos védekezni kezd, az újabb bizonyíték arra, hogy rosszban sántikál. A
legmegfelelőbb stratégia elfogadni a beteg érzéseit anélkül, hogy egyetértenénk, vagy vitába
szállnánk vele, s racionálisan igazolni érdemes minden tervezett beavatkozás szükségességét.
Nyugodt, távolságtartó, indulatmentes, tiszteletteljes és magabiztos viselkedés a
legmegfelelőbb.
A gyógyszeres kezelés, a test üregeibe behatoló, vagy a test burkát megbontó
beavatkozások különösen fenyegetőek a páciensek számára. Osztályos körülmények, ahol
számos, számukra nem teljesen átlátható szabályhoz, emberhez kellene alkalmazkodniuk,
számukra különösen megterhelőek, fokozott gyanakvást és heves indulatokat váltanak ki
belőlük. Gyakran távoznak az osztályról orvosi javaslat ellenére, vagy a gyógyulásuk
szempontjából fontos beavatkozásokat visszautasítanak. Ilyen esetben empatikusán explorálni
kell a beteg panaszait. Félelmeit, gyanakvását meghallgatva, vádjaival vitába nem szállva, a
beavatkozás szakmai indokait elmagyarázva ismét felajánlhatjuk a kezelést.
Fokozott gyanakvásuk miatt a terápiás kapcsolat fő témája a bizalom, és a terapeutára
kiosztott szerep
hol a védelmezőé, hol az üldözőé. Mivel problémájuk van a közelséggel, nehezen tűrik a
túlzottan személyeskedő viselkedést. Különösen kerülni kell esetükben a viccelődést,
ironikus, többértelmű beszédet. Számukra biztonságosabb a távolságtartó magatartás.
Amennyiben az orvosi vizsgálat igényli a testi érintkezést, előtte erről tájékoztassuk, és
várjuk meg, amíg beleegyezik. Vádló, támadó kijelentéseikre soha ne válaszoljunk indulattal,
ne vitázzunk, ne védekezzünk.
2.5. ANTISZOCIÁLIS SZEMÉLYISÉG
Az antiszociális személyiségzavar megnyilvánulásának számos formája létezik: a
csalástól és a másik kihasználásától kezdve a másik ellen elkövetett közvetlen támadásokig,
durva erőszakos magatartásig, emberölésig. Tetteik miatt nem éreznek bűntudatot. A
bántalmazott emberek iránt nem éreznek sajnálatot. Ez az a személyiségzavar, amely
szenvedést elsősorban a környezetének okoz. Az antiszociális személyek többnyire nem
szenvednek, fő érzelmük a düh, amit akkor élnek át, ha nem tudják elvenni, elérni azt, amire
szükségük van.
Azt gondolják, fel vannak jogosítva arra, hogy a szabályokat felrúgják, mert a szabályok
esetlegesek, és csak arra szolgálnak, hogy azokat védjék, akiknek van, azokkal szemben,
akiknek nincs. „Ha nem használom ki (manipulálom, támadom meg) a többi embert, akkor
soha nem kapom meg azt, ami jár nekem."
Az orvosi ellátás során főleg akkor jelentenek problémát, ha az orvost rá akarják bírni,
hogy olyan ellátást adjon nekik, olyan gyógyszert írjon fel, vagy olyan hivatalos papírokat
állítson ki nekik, amelyek orvosi szempontból nem indokoltak. Ha az orvos szakmailag
helyesen jár el és nemet mond ezekre a kérésekre, könnyen indulatba jönnek, követelőzni,
majd fenyegetőzni kezdenek, az erőszakos cselekedet sem kizárt.
Fő megküzdési stratégiáikat két csoportba lehet osztani. A nyíltan antiszociális
személyiség megtámadja, kirabolja és becsapja a másikat. A körmönfontabb típus - a
szélhámos - a másik félrevezetésére törekszik, és agyafúrt manipulációk révén igyekszik ki-
használni a másikat.
Magukat magányos, önálló, erős személynek tartják. Néhányan közülük azt gondolják,
hogy a társadalom rosszul bánt velük, kihasználták őket, és ezért jogosnak tartják, hogy
másokat áldozataikká tegyenek, mivel ők maguk is áldozatok voltak. Mások egyszerűen a
ragadozó szerepet veszik fel, szerintük az „ember embernek farkasa" elve működteti a
világot, és egy ilyen társadalomban a szabályok áthágása normális, sőt kívánatos.
252
1 GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI
GYAKORLATBAN |||. réSz
Másokról vagy azt gondolják, hogy kihasználják őket, és bosszúból megérdemlik azt,
hogy ők is kihasználják a többi embert, vagy olyan gyengének és sérülékenynek tartják a
többieket, hogy megérdemlik azt, hogy a beteg élősködjön rajtuk, vagy zsákmányul
szolgáljanak neki.
Minden olyan helyzetet, amelyben mások nem engedelmeskednek kéréseiknek,
fenyegetésnek élnek meg és támadással reagálnak. Az impulzív típus azonnali fenyegetéssel,
agresszióval válaszol. A kőszívű számító, azaz pszichopátiás típus, megtervezett mani-
pulációval próbálja elérni céljait.
Mivel az antiszociális személyiségek meghatározó kérdése, hogy ki kit használ ki, ezért
az orvos-beteg kapcsolat kezdetétől azt figyeli, hogy az orvos elég erős-e, meg tudja-e magát
védeni, vagy egy újabb gyenge egyén, akit ki tud használni különböző céljaira. Ha az orvos
engedményeket tesz, akkor az a gyengeség jele, ami az antiszociális személynek azt jelzi,
hogy ki lehet használni. Ha az orvos ragaszkodik a keretek betartásához, az közvetlenül
haragot vált ki a betegből, azonban hosszabb távon megóvja az orvost a további
követelőzésektől.
Az önalárendeiő személyiségű orvosoknak, akiknek nehezére esik nemet mondani, és
próbálnak a betegeik kedvében járni, különösen nehéz az ilyen betegekkel együttműködni.
Belső konfliktus alakul ki bennük a másik kedvében járás, és a szakma szabályainak
követése, a törvények tisztelete között. Sok esetben a páciensek olyan mértékben fenyegetővé
válnak, hogy biztonságosabb a biztonsági őrök jelenlétében elutasítani őket. Időnként rendőri
segítséget is kérni keli.
2.6. NÁRCISZTIKUS SZEMÉLYISÉG
Önmegítélésük kettős. Egyrészt amikor szembesülnek korlátaikkal és hibáikkal, akkor azt
szélsőségesen negatívan élik meg, erős szégyen- és megsemmisülésérzés árasztja el őket.
Máskor, viszont különlegesnek és mások felett állónak tartják magukat. A többi embert
elsősorban eszközként kezelik céljaik elérésében. A többiek feladata, hogy támogassák őket
pozitív Önképük fenntartásában. Ha a másik ezt az igényt kielégíti, akkor elégedettek vele.
Ha a másik nem képes, vagy nem akarja szolgálni, csodálni őket, akkor megharagszanak rá.
Mindent megtesznek azért, hogy felsőbbrendű státusukat fenntartsák. Hajszolják a
dicsőséget, a gazdagságot és a hatalmat, hogy megerősítsék felsőbbrendűségük látszatát.
Versenyre kelnek azokkal, akik egyenrangúnak állítják be magukat. Azt hiszik, bármit
megengedhetnek maguknak, mivel a többiek felett állnak. Arrogáns, követelőző magatartásuk
azonnal árulkodik a problémáról.
Az első találkozáskor az orvos beosztása, pozíciója iránt érdeklődnek. Többnyire nem
engedik, hogy orvostanhallgatók, rezidensek vagy frissen végzett szakorvosok vizsgálják
meg őket Vezető pozícióban levő szakemberek figyelmét igénylik. Leértékelik a szerintük
alacsony státusban levő orvosokat, és idealizálják azokat, akik elég magasan állnak a
ranglétrán.
Mivel magukat felsőbbrendűnek tartják, azt hiszik, hogy különleges előnyök,
kedvezményes bánásmód jár nekik, és hogy a más emberekre vonatkozó szabályok felett
állnak. Azonban ez a nagyzásos önkép törékeny, és mögötte egy megszégyenített, megalázott
ember rejtőzik.
Az orvos-beteg kapcsolatban elvárják, hogy az orvos tükrözze különlegességüket.
Valóságos helyzetük és értékük visszatükrözése szégyent, majd haragot vált ki belőlük. Csak
hosszabb terápiában érdemes az önképük korrigálásán dolgozni.
A nárcisztikus személyek számára kétféle funkcióval bírnak az emberek. Vannak az
általuk idealizált lények (főorvosok, professzorok), akik nagyszerűségében ők is osztoznak
azáltal, hogy kapcsolatba kerülnek velük. Vannak az alsóbbrendűnek tartott személyek
(kezdő orvosok stb.), akiknek a feladata az Ő csodálatuk és szolgálatuk.
Minden olyan helyzet, ahol a nagyszerűség látszata sérülhet, fenyegető számukra. A
betegszerep különösen ilyen. Általában törekednek a leghíresebb orvosokhoz járni, vagy a
főorvos kezelését igénylik. Amennyiben kezdő orvosuk van, többnyire éreztetik vele, hogy az
ő különleges problémájuk megoldására nem elég képzett.
Az orvosra kiosztott két fő szerep: a csodáló és a kritikus. Az empatikus orvosi
magatartást csodálatnak élik meg. Fontos számukra, ha már betegek, akkor a betegség
különleges legyen, és a legkiválóbb orvosok a legkiválóbb kezelést adják nekik, lehetőleg
megkülönböztetett módon. Ha viszont az orvos nem nyújtja ezt a megkülönböztetett
bánásmódot, akkor az megszégyenült lehangoltságot, utána heves dühöt vált ki belőlük.
Leértékelő hozzáállásuk sok orvost arra késztet, hogy helyreigazítsa őket. Gyakran
tesznek hasonló megjegyzéseket: „Kinek képzeli magát? Nem jobb másoknál!" Ezek az
indulatos visszatámadások azonban további nagyzásos magatartásra késztetik a betegeket. A
nárcisztikus beteg leértékelő magatartása más orvosoknál kisebbrendűségi érzést aktivál,
amellyel, természetük szerint, vagy a beteg kiszolgálásával, vagy ellentámadással küzdenek
meg.
Megfelelő terápiás kapcsolat kialakításának előfeltétele, hogy ellenálljunk annak a
késztetésnek, hogy a
29. fejezet
„NEHÉZ 8ETEGEK" AZ ORVOSI GYAKORLATBAN
1 253
beteg nagyzásos elképzeléseit megkérdőjelezzük. Nem támogatni kell a
feljogosítottságérzést, hanem úgy átkeretezni, hogy az együttműködést erősítse. Például
gyakran említsük, hogy „Ön-a legjobb kezelést érdemli." „Teljesen érthető, hogy a legjobb
kezelést akarja megkapni, és meg is érdemli. Habár a lehető legjobb ellátást akarjuk Önnek
nyújtani, sajnos nem vagyunk tökéletesek. Türelmét kérjük, és megpróbáljuk a legjobbat
nyújtani." A hibák korrekt elismerése is segíthet.
 Az orvos számára az segíthet, ha megérti, hogy a nárcisztikus személyek mennyire
sérülékenyek, ós hogy csak nagyzoló viselkedésükkel tudják egyensúlyba tartani önérzetüket.
Az orvos feladata, hogy a team többi tagjának segítsen abban, hogy a beteg leértékelő
magatartását ne vegyék a szívükre, hanem tekintsék az önbecsülés fenntartására tett
kétségbeesett törekvésnek. Ha a személyzet nem veszi szívére a páciens leértékelő
magatartását, könnyebben tudnak * dolgozni vele, nem támadnak vissza.
2.7. HISZTRIONIKUS SZEMÉLYISÉG
A hisztrionikus személyiségzavarban szenvedők fő törekvése, hogy erőteljes benyomást
tegyenek a másikra, meghódítsák az embereket. Állandó szükségük van arra az érzésre, hogy
hatással vannak másokra. Dramatikus magatartással hívják fel magukra a figyelmet. Ha nem
az elképzeléseik szerint alakulnak a dolgok, akkor nem működnek együtt, vagy akár dühro-
ham is elfogja őket. Frusztrációs toleranciájuk alacsony. Gyakran folyamodnak síráshoz,
támadó magatartáshoz és szuicid gesztusokhoz, hogy elérjék, amit akarnak. Szuicid
kísérleteik komolyak, vagy végzetesek is lehetnek, annak ellenére, hogy többnyire impulzív,
nem kitervelt cselekedetekről van szó.
Magukat elbűvölőnek, nagyhatásúnak, figyelemre méltónak kell, hogy érezzék, hogy
önérzetük egyensúlyba kerüljön. Szemben az eleve nagyzásos nárcisztikus betegekkel
önbecsülésük csak akkor pozitív, ha folyamatos elismerésben részesülnek. Ha a másik
emberre nem tudnak hatással lenni, nem képesek érzéseket kiváltani belőle, azt kudarcként
élik meg. Ilyen esetben végletesen dramatikus cselekedetekre ragadtatják magukat, hogy
valamilyen hatást tudjanak kiváltani. A betegség vonzerejük, nőiességük, vagy férfiasságuk
elvesztését jelenti számukra.
Az orvos-beteg kapcsolatban elsősorban az orvos megigézésére, csábítására törekszenek.
Ha hatással tudnak lenni az orvosra, akkor feldobottak lesznek a találkozás után. Ha az orvos
ennek ellenáll, akkor lehangoltak, elkeseredettek, vagy akár dühösek is lehetnek. Mivel
valódi hatásra várnak, sok beteg tényleg kellemes és szórakoztató hatást vált ki, így sokszor
nem esik nehezére a személyzetnek pillanatnyilag ki
szolgálni a páciens igényeit. A páciensek csábító magatartása időnként azonban lehet túlzó ós
terhes.
Az orvosnak meg kell találnia a meleg és érdeklődő, valamint a formális magatartás
közötti egyensúlyt. Az orvos-beteg kapcsolat kereteit be kell tartani. A túlzott távolságtartás a
betegekben a szerethető- ség és a vonzerő elvesztésének a félelmét válthatja ki.
2.8. SZKIZOID SZEMÉLYISÉGZAVAR
Fő törekvésük a távolságtartás. Azt gondolják, hogy önmagukban elégségesek és
egyedülállók. Szívesebben hoznak önmagukban döntéseket, és magányos tevékenységeket is
szívesebben folytatnak, minthogy egy csoport részesei legyenek. Meghatározott célból együtt
lehetnek másokkal, mint például szórakozás, szex, de különben szívesebben tartják távol
magukat.
Minden orvos-beteg kapcsolat alapját adó bizalmas, őszinte, empatikus viszony
fenyegetőnek tűnik számukra, ezért halogatják az orvosi vizsgálatokat. Csak akkor
jelentkeznek orvosnál, ha már erős szenvedést okozó tüneteik vannak, vagy ha hozzátartozóik
erőltetik. Mind a fizikális vizsgálatot, mind az anam- nézisfelvételt fenyegető behatolásként
élik meg személyes terükbe. Távolságtartóak és ezt várják el a személyzettől is. Esetükben
fontos hangsúlyozni, hogy mi szakmai ismereteink alapján javaslunk kezeléseket,
beavatkozásokat, viszont a döntési folyamatban ő is fontos szerepet játszik.
2.9. BORDERUNE SZEMÉLYISÉGZAVAR
Az orvosi rendelőkben többnyire drámai tünetekkel jelentkeznek: önsértő magatartás
feltűnő jelei a fizikális vizsgálatkor; falcolások, égetések, tűszúrások, ütésnyomok,
karmolások a testen; gyakori Öngyilkossági kísérletek, vagy az öngyilkossági szándék han-
goztatása; szélsőséges hangulatingadozások, akár naponta többször; impulzív cselekedetek:
alkohol-, drogabúzus, bulimia, nem biztonságos szexuális élet; viharos, szélsőséges
kapcsolatok a családtagokkal, partnerekkel, egészségügyi személyzettel; a másik megítélése
gyűlölet és szeretet között váltakozik; identitásukkal (szakmai, nemi) kapcsolatos bizonyta-
lanság; gyakori ürességérzés.
Az érzelemszabályozás súlyos problémája miatt gyorsan váltakozik a hangulatuk, az
önmagukról és a másikról alkotott kép (szerethető, gyűlöletes). Gyakran az érzelmek hatása
alatt cselekednek, hosszú távú terveikről a heves érzelmek elterelik a figyelmüket.
Kapcsolatilag az el'hagyatástól rettegnek, gyakran tévesen rossz szándékot tulajdonítanak a
másiknak, hevesen és szélsőségesen reagálnak. Könnyen dühbe gurulnak.
254 1
GYAKORI LELKI PROBLÉMÁK PSZICHOTERÁPIÁJA AZ ORVOSI
GYAKORLATBAN |||. réSz
Jellegzetes megküzdési módjuk az Önsértés, melynek náluk érzelemszabályozó hatása
van: a falcolás, az önégetés a kezelhetetlen lelki fájdalmat kanalizálja testi fájdalommá. Az
alkohol- és gyógyszerabúzusokkal is gyakran az a céljuk, hogy a kibírhatatlan lelki fájdalmat
megszüntessék. Gyakori a szuicid kísérlet. A halállal végződő öngyilkosságok száma
körükben a leggyakoribb. Kétségbeesetten kapaszkodnak a hozzáférhető emberekbe, akiktől
azt várják el, hogy azonnal és mindig rendelkezésükre álljanak.
Az orvos-beteg kapcsolatban fontos a stabilitás kialakítása, a kapcsolat határainak világos
lefektetésével. A borderline személyiségű betegek nehezen viselik a kapcsolat megszakítását.
Önmaguk elfogadása és gyűlölete között váltakozik önmagukról alkotott képük. Gyakran
tévesen úgy érzékelik, hogy az orvos elutasítja őket. Például: „Doktor Úr, úgy néz rám, mint
egy véres rongyra."
A hozzájuk közelállókat váltakozva szeretik és gyűlölik. Bizalmatlanok, attól rettegnek,
hogy a másik előbb-utóbb elhagyja őket. Súlyos stressz hatására átmenetileg paranoiddá
válnak és rossz szándékot feltételeznek a másikban. Az orvos-beteg kapcsolat is viharossá
válhat. Különösen érzékenyek bármilyen
S ÖSSZEFOGLALÁS
frusztrációra: várakozás, időpont lemondása, megváltoztatása. A kapcsolatok megszakadása
okozza számukra a fenyegetést. Erősen negatív önképük miatt a kritikára heves öngyűlölettel
reagálhatnak, és önsér- téssel büntetik magukat.
Az orvos-beteg kapcsolatban nehéz eltalálni a megfelelő egyensúlyt. Ha az orvos kritikus
és elutasító, akkor az feldühíti őket, és támadó vagy öndestruktív magatartással vezetik le
indulataikat. Ha az orvos fokozott figyelemmel fordul feléjük, akkor előfordulhat, hogy egyre
követelőzőbbé válnak, ami az orvost megriaszthatja és elutasítja őket, ami újabb bizonyítéka
lesz annak, hogy elhagyták őket, és ez öngyilkossági kísérlethez vezethet.
Az orvos-beteg kapcsolatban elfogadó, stabil, szakmai kapcsolatot érdemes kialakítani. A
kapcsolat elején pontosan tisztázni kell, hogy mit fogunk nyújtani; milyen időbeli korlátai
vannak a kapcsolatnak.
Mivel szakszerű pszichoterápia mellett állapotuk stabilizálódhat és jelentős javulás
következhet be, érdemes a kórkép kezelésében járatos pszichoterapeu- tákhoz utalni a
beteget.
A „nehéz beteg" jelenségét mint az orvos-beteg páros nehézségét fogalmaztuk át. Az orvos
személyiségének a fejlesztésére van szükség, ha számára túl sok a „nehéz" beteg, vagy
bizonyos betegek olyan mértékű indulatot keltenek benne, hogy az instrumentális vagy az
interperszonális szakmaiságot nem képes fenntartani jelenlétükben. A belső szupervizor a
segítő szakember alapkompetenciája, melynek kialakítása, fejlesztése szupervízióban való
részvétellel, önismereti terápiával elősegíthető.
A különböző személyiségtípusok ismerete elősegíti a „nehéz beteggel" való empatizálást, a
nehéz helyzetek megoldására alkalmazható empatikus konfrontáció technikájának
alkalmazását.
Z5* KÉRDÉSEK
1. Milyen nézőpontok között váltogatja figyelmét optimális esetben az orvos?
2 Milyen személyiségtípusokat ismer, hogyan látják magukat, másokat, hogyan küzdenek
meg a betegség okozta stresszel?
IRODALOM
1. Beck, A.T., Preeman, A., Davis, D.D, (2004). A személyiségzavarok kognitív
terápiája. Budapest: Animula.
2. Betan, B., Iieim, A.K., Conklin, C.Z., Westen, D. (2005). Countertransference
phenomena and personality pathology in clinical practice: an empirical investigation.
American journal of Psychiatry, 162, 890-898.
3. Casement, P. (1999). Páciensektől tanulva. Budapest: Animula.
4. Groves, M.S., Muskin, P.R. (2005). Psychological responses to illriess. In Levenson, j.L.
(szerk.), Textbookof psychosomatic medicine (67-88). Washington DC: American
Psychiatric Publishing.
AZ ORVOSI PSZICHOTERÁPIA SPECIÁLI
Ke p rí é e c |
LnULQLI

rész
S:
Az előző részekben a pszichoterápiákkal és alkalmazásukkal kapcsolatos legalapvetőbb
ismereteket tanulhattuk meg. AIV. rész néhány olyan kiegészítő kérdéssel foglalkozik,
amelyek további segítséget jelentenek azok számára, akik a pszichoterápiát napi munkájuk
rendszeres részeként művelik.
Az orvoslás egyik legdinamikusabban fejlődő területe a telemedicina. Ez azt jelenti, hogy
egyre több diagnosztikus és terápiás beavatkozás történik telekommunikációs eszközökön
keresztül, és az orvosi kommunikáció számos formája is elektronikus színterekre helyeződik
át. Ez alól a pszichoterápia sem kivétel. Elsősorban a fiatalabb korosztályba tartozó betegek
felől érkeznek olyan igények, hogy a terápiás kapcsolatot a személyes találkozásokról
virtuális helyszínekre is kiterjesszék {vagyis hasonló folyamat játszódik le, mint a hétköznapi
személyközi kommunikációban). A 30. fejezet az elektronikus eszközökön keresztül történő
pszichoterápia előnyeit, hátrányait és specifikumait mutatja be, és ismerteti az első,
Magyarországon (is) működő e-tanácsadó programot.
A segítő szakmákban gyakori jelenség a kiégés (burnout) szindróma jelensége. A kiégés
szubjektív szenvedést jelent a segítő (és környezete) számára, a betegek nem tudnak a
kezelésből profitálni, így az egész egészségügyi rendszer hatékonysága gyengül. A kiégés
veszélyének felismerése, a megelőzés, illetve szükség esetén a kezelés a pszichoterápiás
készségek segítségével lehetséges. Minderről a 31. fejezetben olvashatunk.
A pszichoterápia során a kezelőorvos sokszor attitűdökkel, egyes helyzetek által kiváltott
érzelmekkel és gondolatokkal dolgozik, és gyakran felszínre kerülnek a beteg egyéni
beállítódásai bizonyos morális tartalommal (is) rendelkező kérdésekkel kapcsolatban (például
szexuális zavarok kezelésénél). Mindezek miatt a pszichoterápiát végző orvos erősen
értéktelített helyzetben dolgozik, amely sokkal jobban kiélezi a segítő kapcsolat etikai
problémáit. A pszichoterápiás helyzetekre jellemző legfontosabb etikai kérdéseket foglalja
össze a 32. fejezet.
 A pszichoterápia a medicina egyik alkalmazott orvostudományi területe, ezért
elengedhetetlen, hogy tudományosan megalapozott és hatékonyságában bizonyítékokkal
alátámasztott legyen. A 33. fejezet a pszichoterápiás hatékonyságvizsgálatokat összegzi.
ü
E-pszichoterápia
Purebl György, Güleg Hayriye, Mezei Ágries
fej 8 2 0 I
1. Bevezetés
NN Magyarországon tanuló svéd egyetemi hallgató nehézségei az első vizsgaidőszakban
kezdődtek, igen nagy vizsgadrukk jellemezte, csak nagy nehézséggel sikerűit a vizsgáit
letennie. A vizsgaidőszak után sem könnyebbült meg: nyomottsága, mindennapi rossz hangu-
lata megmaradt, barátaitól visszahúzódott, hétköznapi apró örömfor- j rásai napról-napra
egyre kevesebb örömet okoztak neki. Mindezek miatt ellátogatott az angol nyelvű
diáktanácsadó szolgálatba, ahol pszichoterápiás kezelést javasoltak. Már a tanácsadási
folyamat alatt úgy érezte, hogy az őt gyötrő komplex érzéseket és gondolatokat ! nem tudja
angol nyelven kifejezni. Felmerült benne a lehetőség, hogy tanulmányait megszakítva
hazautazik Svédországba, hogy anyanyelvén járhasson pszichoterápiára, ugyanakkor úgy
érezte, hogy a tanulásból való kiesés elfogadhatatlan számára. Mindeközben e-mailben I
felvette a kapcsolatot egy svéd pszichoterápiás központtal. Itt azt javasolták, hogy talán
könnyebben dönt, ha először kipróbál egy svéd nyelvű interaktív pszichoterápiás oldalt,
amely hangulatzavarok kezelésévei foglalkozik: Az oldalon struktúráit feladatok vezették
lépés- | rői-iépésre végig a hangulat kontrolljának a módszereibén, egyes lépéseknél e-mailt is
váltott segítőkkel a program keretein belül. Állapota fokozatosan javult, közben ráakadt egy
internetes közösségre is, amelyben hasonló problémákkal küzdő (vagy azokon már sikeresen
túl lévő) skandináv fiatalok vettek részt. A második szemeszter végére úgy érezte, meg tudja
már próbálni a következő vizsgaidőszakot, amely végül viszonylag jól sikerűit, és utána nem
alakultak ki a korábbihoz hasonló panaszok.
Az elektronikus technológiák robbanásszerű fejlődése nemcsak az üzleti és közszolgálati
kommunikációt alakította át, hanem az elmúlt évek legdinamikusabban fejlődő orvosi
kommunikációs területévé tette a telemedicinát. Egyre több diagnosztikus folyamat
(vérnyomás, vércukor, EKG monitorozás, videotelefon segítségével végrehajtott neurológiai
vizsgálatok és így tovább) elvégezhető már Interneten keresztül,
számos jól megtervezett, webkettes alapú portál támogat például együttműködést és
terápiahűséget növelő, illetve önsegítő programokát. Az új technológiák használatának egyik
legfontosabb előnye a betegek számára is a kényelem. Számos mérési adat, eredmény
elektronikusan elküldhető és letölthető (nem kell egy laborleletért elmenni és órákat
várakozni). Segít áthidalni a fölrajzi távolságokat, valamint szélesebb körű kapcsolattartást
tész lehetővé (pl. SMS-ben figyelmeztetni lehet a beteget a gyógyszeradagolás optimális
időzítésére). Külön előny, hogy elérhetők olyan betegcsoportok, amelyek vonakodnak a keze-
lésbe vételtől, viszont rendszeres Internet-használók (pl. fiatal evészavaros, vagy
drogproblémákkal küzdő személyek).
2. Pszichoterápia a telemedicinában
Mindezek ellenére a pszichoterápia, amely - kommunikációs szempontból legalábbis - a
legnehezebb orvosi beavatkozások közé tartozik, sokak szerint nehezen képzelhető el
személyes terapeuta-kliens kapcsolat nélkül. Vagy mégis?
A - különösen fiatalabb betegekkel folyatott - hétköznapi gyakorlatban a terapeuta-beteg
kapcsolat egyre több eleme tevődik át elektronikus kommunikációra. Számos betegünk tölt
hosszabb-rövidebb időt külföldön, és számos tartósan külföldön élő beteg keres
kétségbeesetten - legalább ilyen formában - anyanyelven rendelkezésre álló segítséget. A
fiatalabb betegek már természetes kommunikációs formaként használják az e-mailes
kapcsolattartást, inkább a lehetőségeket, mint a korlátokat látják benne, a telemedicina adta
lehetőségeket igyekeznek minél szélesebb körben bevonni a „hagyományos" terápiás
30. fejezet É-PSZICHOTERÁPÍA
■ 257
kapcsolatba is - sokszor inkább a terapeuta vonakodik a telemedicina használatától, nem a
fiatal és az internetes kapcsolattartást mindennapi élete részének tekintő beteg. Nem
véletlenül: a kultúránk is változik, és az elektronikus kommunikáció terjedésével számos,
korábban személyes találkozás nélkül elképzelhetetlen társas esemény történik Interneten ke-
resztül (pl. a társ- és partnerkeresés kezdeti lépései, a kapcsolatfelvétel, internetes közösségek
formálódása stb.). *
2.1. AZ ELEKTRONIKUS KAPCSOLATTARTÁS FORMÁI PSZICHOTERÁPIÁK
KAPCSÁN
» Interneten elérhető önkitöltő kérdőivek. Számos egyszerű és könnyen értékelhető kérdőív
(pl. alvásminőség kérdőív) vagy a terápiás javulást monitorozó eszköz (pl. alvásnapló,
tünetskálák) hasz- f nálatosak a pszichoterápiás kezelés kapcsán, és alkalmazásukat
megkönnyíti, ha mind a beteg, mind a terapeuta Interneten keresztül használja őket (pl. a
beteg a tüneti naplóját a terápia előtti este elküldi a terapeutának, így ennek értékelése
nem vesz el időt a személyes kapcsolatból), a Videokonferencia. Az Internet alapú
videokonferenciák lehetővé teszik, hogy a terapeuta családtagokkal közösen folytasson
beszélgetést, vagy azt, hogy a családorvos és a beteg részére konzíliumot adjon.
■ Pszichoedukáció. Számos pszichoterápiás eljárás (leggyakrabban a kognitív
viselkedésterápia) használ edukációs anyagokat. Ezek sokkal szélesebb körben,
egyszerűbben, és jóval áttekinthetőbben érhetők el, ha egy webes felületről tölthetők le.
Webes felületeken ráadásul nemcsak írott, hanem multimédiás anyagok (oktató videók,
relaxációs hangfájlok) is elhelyezhetők, n Interaktív önsegítő programok. Ezek a
programok egy-egy konkrét terápiás problémára kínálnak lépésről-lépésre megoldást. A
kliensek bejelentkeznek, és egy e-tanuláshoz, vagy akár egy számítógépes játékhoz
hasonló interaktív felületen lépésről-lépésre sajátítanak el olyan készségeket (pl. negatív
automatikus gondolatok kontrollja oszlop-módszer segítségével), melyek segíthetnek bi-
zonyos mentális zavarok leküzdésében, a Terápiás kapcsolat videotelefonon vagy e-
mailen keresztül. Ebben az esetben a kapcsolat személyes a terapeuta és a kliens között,
de a kapcsolattartás nem a személyes térben valósul meg. Míg a fentiekben felsorolt
kapcsolattartási formák elsősorban kiegészítői a terápiának, ez utóbbi esetén maga a
terápiás kapcsolat (vagy legalábbis egy része) valósul meg elektronikus eszközökön
keresztül. Ez utóbbival az alábbiakban részletesebben foglalkozunk.
A jó minőségű hangot és mozgóképet közvetítetni képes Internet-alapú telefonos
rendszerek (pl. Skype) a terápiás kommunikáció verbális és non-verbális elemeit egyaránt
képesek megjeleníteni. így a terápia elviekben pusztán elektronikus kapcsolattartáson ke-
resztül is megvalósulhatna és valóban egyre több Internetes oldal kínál pusztán elektronikus
úton megvalósuló tanácsadási és pszichoterápiás lehetőségeket. Ez a lehetőség sokak számára
csaknem pótolhatatlan (távoli helyeken élők, munkájuk miatt folyamatosan utazók,
kisközösségekben élők, akik nem merik felvállalni, hogy a pszichoterápiába járás kitudódik
stb.). Hátránya lehet ugyanakkor a személyesség hiánya (bár az e-terápiákat végző
szakemberek szerint a Skype-on keresztül történő ülések meglepően hasonlatosak a
személyes térben megtartottakhoz). További hátrány lehet, az, hogy a terapeuta és a kliens
közti feszültség esetén a kliens sokkal könnyebben kiléphet a helyzetből, így ez a feszültség
nem használható ki a terápiában.
Nehezebb a helyzet akkor, ha az ülések egy része személyes, más része virtuális térben
valósul meg. Ilyenkor nagyon fontos a pontos keretek kijelölése, és annak tisztázása, mikor
keresheti a kliens pl. Skype- on a terapeutát, valamint az, mi valósulhat meg az elektronikus
kapcsolattartáson keresztül, és mi nem. Különösen fontos ez olyan kórképek esetén, ahol a
határsértések és a manipulatív viselkedés a betegviselkedés részét képezik.
2.2. AZ E-PSZICHOTERÁPIÁK ELŐNYEI ÉS HÁTRÁNYAI
(Taylor és Luce, 2003; Túry és Vincze, 2008; Güleg és mtsai, 2011)
« Anonimitás és csökkent intimitás. A kapcsolat relatív közvetettsége és egyes esetekben a
kliens anonimitása paradox módon fontos bátorító erő lehet (D'Arcy és mtsai, 2006),
különösen olyan nehéz kérdések megbeszélése esetén (pl. szexuális trauma, illegális
szerhasználat), melyeket közvetlen kapcsolatban túlságosan szégyenteljesnek él meg a
kliens. Az anonimitás hátránya lehet felvett identitás használata, valamint az igazi
terápiás igény helyett egyfajta tapasztalatszerzés, vagy gátlástalan szórakozás (a
telefonbetyárkodáshoz hasonlóan).
n
Támogató eszköztár szélesebb körű használata.
Ahogy korábban is említettük, internetes felületre sokkal több írott és multimédiás terápiát
támogató anyag kerülhet fel. Különösen nagy a multimédiás anyagok szerepe. A jellegzetes,
félelmet kiváltó helyzetekről készült videók gyakori szorongásos zavarokban, pl.
agorafóbiában, vagy vér- és orvosi beavatkozások fóbiában segítséget jelenthetnek
szorongásos zavarok expozíciós terápiájában. A multimédia másik fontos területe a
viselkedéses modellek nyújtása a terápiákhoz kötött készségfej
258 1
AZ ORVOS! PSZICHOTERÁPIA SPECIÁLIS KÉRDÉSEI
IV. rész
lesztési technikákban (pl. asszertivitás, konfliktuskezelés).
a Szélesebb körben elérhető társas támogatás. A
kliensek támogatottsága sokkal szélesebb körben valósul meg (pl. internetes közösségek,
chat- programokon keresztül történő támogatás). Hátránya lehet ugyanakkor a bizonytalan
motivációval jellemezhető betegségcsoportoknál (pl. evészavarok] a szélesebb körű
szubkultúra-képződés és a kezeléssel kapcsolatos csoportos ellenállás. « Az önsegítő
aktivitást facilitálják a könnyen és széles körben elérhető önsegítő elemek a terápiában.
» A telemedicina többi területéhez hasonlóan az e-pszichoterápia is számos etikai és jogi
kérdést vet fel. Hogyan történjen az adatok biztonságos kezelése? Hogyan ellenőrizze a
kliens, hogy az Interneten talált terapeuta rendelkezik-e megfelelő kompetenciákkal?
Mennyi a terapeuta elvárható e-mailes rendelkezésre állási ideje, és milyen gyorsan kell
az üzenetekre válaszolnia? Hogyan fordítsuk a terápiát sürgős szükség esetén (pl.
öngyilkosság-veszély) személyes kapcsolattá a beteg vonakodása ellenére?
A telemedicina eszközei nemcsak a szoros értelemben vett pszichoterápiás gyakorlatban
terjednek egyre szélesebb körben. Alkalmazzák azokat a prevencióban, a kezelés
kiegészítésekónt és utókezelésként is. Működik többek között hangulatzavarok, averziók,
szorongás és evészavarok esetében is.
3. Az e-pszichoterápiák hatékonysága
Bár a számítógépes program alapú pszichoterápiákkal kapcsolatos próbálkozások már
legalább 20 évre tekintenek vissza, hatékony programok az Internet elterjedésével születtek.
Az elmúlt években hétrőlhétre jelentek meg olyan közlemények, melyek az e-
pszichoterápiáknak a hagyományos terápiákkal egyenlő hatékonyságát bizonyítják - fontos
azonban megjegyeznünk, hogy ezek a vizsgálatok szinte kivétel nélkül a kognitív
viselkedésterápiákat vetik össze az immár új fogalomként (vagy terápiás irányzatként)
megjelenő Internet-alapú kognitív viselkedésterápí- ákkal (ICBT - Internet-based cognitive
behaviour therapy). Hedman és mtsai (2011) szociális szorongásos betegek kezelésében
találtak egyforma (kiemelkedő) hatékonyságot a csoportterápia és az Internet- alapú terápia
között. A jellegzetesen fiatal (így elsősorban már Internet útját tájékozódó) korosztályban
észlelhető evészavarok esetén pedig már számos e-pszichoterápiás program fut világszerte. A
programokat leggyakrabban bulimiás vagy falásrohamban szenvedő serdülők és diákok
számára fejlesztették ki, és közös jellemzőjük, hogy több terápiás komponenst tartalmaznak:
« Web-alapú multimédiás kognitív viselkedésterápiás ülések.
a Társas támogatás azonnali üzenetváltásos (chat) felületen.
0 Klinikus által heti rendszerességgel küldött e-mailes támogatás.
A programok segítségével szignifikánsan javultak az evészavarok tünetei, az érzelmi
tünetek és az életminőség is egyaránt, és ezek a változások a program lezárása után hat
hónappal is fennmaradtak (Pretorius és mtsai, 2009; Sánchez-Ortiz és mtsai, 2010). Az első
magyar E-pszichoterápiás program, az EDINA (Evési Rendellenességek Internetre Adaptált
Utókezelése) is evészavaros fiatalok támogatására jött létre (Güleg és mtsai, 2011). A
program elemei:
1 Online információs anyagok.
« Fórumozási lehetőség a résztvevők számára. ■ Azonnali egyéni vagy csoportos
üzenetváltás lehetősége.
* Tünetmonitorozás és visszajelzés.
j szültté tudja tenni az embert ! 120:55:33] Anna: megműttettem jj [20:55:36] moderátor ->
Anna: most jobb neked? j [20:55:35J Edit: vagy egy boxzsák is megtenné Ii [20:55:40] Anna:
mert utáltam a szemüveget | [20:55:41] moderátor: ááááá, műtét
Az EDINA feladata az evészavarra! kezelt nőbetegek kezelés utáni állapotának és pszichés
jóllétének megőrzése, valamint a visszaesések megelőzése. A program információs anyagot
szolgáltató s rendszeres kérdőíves értékelést is tartalmaz a résztvevők állapotáról. Az
állapotváltozásnak megfelelően á rendszer automatikus visszajelző üzeneteket küld.
Kommunikációra több lehetőség van. Ilyen a fórum; mely a felhasználók számára
folyamatos, de kevésbé dinamikus kapcsolattartást biztosít. A program legintenzívebb és
egyben legkedveltebb része a chat. Az egyéni chat-eken a felhasználóknak 30 percük van
arra, hogy a moderátorral bármit megbeszéljenek, A csoportos ciiat-eken nyílik arra
lehetőségük hetente egyszer másfél órában, hogy megosszák egymással a tapasztalataikat,
ötleteket gyűjtsenek betegségükkel vagy bármilyen életterülettel kapcsolatosam A:
kommunikációt megnehezíti, hogy az egyetlen értelmezhető csatorna az írott szöveg. A
széles körben ismert emotikon ok alkalmazása megkönnyíti az érzelmi kommunikációt. A
moderátor feladata többek között az, hogy könnyebbé tegye a tagok számára egymás
megértését. A csoporton beiül sajátos dinamika működik, vannak dominánsabb és kevésbé
domináns tagok, illetve a szabálykövetés és -átadás, s a normaképzés is megfigyelhető.
Témák tekintetében a repertoár széles, a saját evési probléma kerül leggyakrabban terítékre,
ám ezen kívül bármiről van lehetőségük beszélgetni - családról, tanulmányokról, munkáról,
hobbiról, párkapcsolatról, ünnepekről stb.
Illusztrációképpen egy részletet mutatunk be az egyik csoportos chat-ülésről. A nevek
természetesen álnevek.
[20:55:30] moderátor: ha nem lát valaki elég élesen, az nagyon fe-
30. fejezet E-PSZÍCHOTERÁPIA
9 259
[20:55:47] Anna: sokkal j|
[20:55:53] moderátor: de jó, akkor most tényleg "új" szemeid van-1! nak©;: V ; ;: : - '
| [20:55:51] Anna: lézeres ]
I [20:56:09] moderátor: a boxzsák de jó lenne, vagy a tányérfalhoz- [ csapkodás ©I
[20:56:06] Anna: 10 éves korom óta voltam szemüveges í [20:56:12j Anna:és most mindent
másképp látok j
! [20:56:21] moderátor-> Anna: © őrülök! ©*
i [20:56:23] Anna: a szó szoros és átvitt értelmében is j
! [20:56:28] moderátor: © [20:56:26] Maria: © [20:56:32] agi: átvitt értelemben hogyan?
[20:57:13] Anna: volt időm gondolkodnia táppénz alatt és másképp látom az életemet
[20:57:20] Anna: másképp látom önmagam [20:57:43] Anna: érdekes, hogy egy szemműtét
mit kihoz az em- ■ bérből
[20:57:58] Anna: rácsodálkozom a világra [20:58:07] Anna: és mintha még a testképem is
változott volna [20:58:59] moderátor: tehát elsősorban az történt, hogy kötelező ! volt
pihenned, és csak magaddal foglalkozni i
[20:59:14] moderátor: a testképed hogyan? I
[20:59:14] Anna: csak á gondolataimmal, mert mást nem lehetett I [20:59:27] Anna: néktek
volt már ilyen kényszerpihenő, ami végül i jól sült el?
Az EDINA-val kapcsolatos tapasztalatok szerint négyhónapos részvétel után a résztvevők
legnagyobb része elégedett volt a programmal, és szinte mindannyian ajánlanák azt
másoknak is. A támogatás minőségét összességében véve pozitívan értékelték. A csoportos
chat üléseket egyhangúlag a program leghasznosabb komponensének mondták (Güleg és
mtsai, 2011).
A részvétel leggyakoribb okaként az online segítség iránti kíváncsiságot jelölték meg, ezt
követte a kezelés utáni további szakszerű segítségben való részesülés, majd a bármikori
kérdezés lehetősége, a sort pedig az utazás szükségtelensége zárta. Legtöbbjüknek megfelelt
a heti egyszeri találkozás a virtuális csoport keretein belül. A csoportos chat üléseket
követően a résztvevőknek lehetőségük volt egy külön értékelő kérdőív kitöltésére, ebben
összességében pozitívan értékelték az üléseket. Technikai problémát nagyon ritkán jeleztek,
és általánosságban véve a virtuális feltételek nem csorbították az önkifejezési igényeiket.
A kifejtendő, nyitott végű kérdésekre adott pozitív és negatív válaszaik további
bepillantást engednek ennek a módszernek az elfogadhatóságának részleteibe.
Néhány példa az EDINA - felhasználók visszajelzéseiből: Pozitív értékelések:
Jő volt mások tapasztalatait meghallgatni. Sokszor mások problémáinak a hallgatása segített
nekem abban, hogy közelebb jussak a saját helyzetem megoldásához.
Biztonságban éreztem magma. Tudtam, hogy az EDINA mindig elérhető, ha szükségem van
rá. A csoportos chateken hallott gyakorlati tanácsok nagyon hasznosak voltak számomra. Az,
hogy rájöttem, másoknak sem könnyű, segített abban, hogy megbirkózzam a saját
problémáimmal.
Az egyéni chat-ek nagyon jók. Az is nagyon jó. hogy a csoportos chat-en tudhatod, nem csak
neked vannak beteg gondolataid.
Negatív értékelések:
Maga a program nagyon jó, viszont a csoportos chat-eken néha nem éreztem kényelmesen
magam.
A heti visszajelző üzenetek lehetnének kissé konkrétabbak. Szerintem a napi visszajelzés még
nagyobb segítség lenne: a falásroham és az ételtől való megszabadulás pontos napjának az
ismerete még jobb lenne, valami olyasmire gondolok, mint egy falásroham-hányás napló.
Szerintem jó lenne havonta egyszer személyesen is találkozni a résztvevőkkel, mert elég
lassan gépelek.
Mitől működhet az e-pszichoterápia ugyanolyan jól, mint a hagyományos? Bendelin és
mtsai (2011) nemcsak a hatékonyságot vizsgálták, hanem kvalitatív módszerrel
(mélyinterjúval) azt is megpróbálták feltárni, milyen tényezők felelhetnek a hatékonyságért.
Egy 88 depressziós beteg körében lefolytatott randomizált kontrollált vizsgálatban várólistán
lévő betegek kontrollcsoportját hasonlították össze két, Internet-alapú kezelési programban
részt vevő kísérleti csoporttal. A terápia során az első kísérleti csoport tagjai egy kognitív
viselkedésterápián alapuló önsegítő internetes modult végeztek el 7 hét alatt. A második
kísérleti csoport esetében valódi kognitív viselkedésterápia történt, azonban a kliensek ós a
terapeuták kizárólag e-mailben érintkeztek. A kezelés után a hatékonyság kvantitatív mutatói
mellett kvalitatív módszerrel (mélyinterjúval) is vizsgálták azt, mennyit profitáltak a kliensek
a terápiából. Az eredmények nagyon hasonlóak valtak a „szemtől-szembeni" pszicho-
terápiában tapasztalhatőkhoz: azok a személyek, akik bevonódtak és motiváltak voltak a
kezelésre, a hagyományos pszichoterápiákkal összevethetően javultak. Úgy tűnik tehát, hogy
a motiváció egyfelől fontosabb a terápiás formánál (legyen az akár személyes találkozás, akár
telemedicina-alapú kezelés), másfelől pedig a betegek nemcsak személyes kapcsolattal
motiválhatók a kezelésre.
260 1
AZ ORVOS! PSZICHOTERÁPIA SPECIÁLIS KÉRDÉSEI IV. rész
^ ÖSSZEFOGLALÁS
Az e-pszichoterápia (a telemedicina számos más területéhez hasonlóan) jelenleg az
orvostudomány egyik legígéretesebb fejlődési területe. Jóval olcsóbb a jelenlegi
pszichoterápiás szolgáltatásoknál, ugyanakkor számos probléma esetén ugyanolyan
hatékonyságú. Széles körű felhasználását azonban jelenleg sok tényező gátolja. Az
Internetnek a személyes érzések intim szférájában is elterjedt használata ma még csak a fiatal
korosztályra jellemző, ezen kívül számos etikai probléma, valamint a terület jogi szabá-
lyozatlansága is komoly akadályt jelent.
KÉRDÉSEK
1. Milyen orvos-beteg kapcsolattartási formák valósíthatók meg az e-medi- cina
keretében?
2. Milyen előnyei vannak az e-pszichoterápiának a hagyományos pszichoterápiás
modellekkel szemben?
3. Milyen hátrányokkal rendelkezik az e-pszichoterápia a hagyományos terápiás
formákhoz képest?
4. Milyen tényezők akadályozzák az e-pszichoterápiák szélesebb körű elterjedését?
5. Milyen etikai dilemmák merülnek fel az e-pszichoterápiák alkalmazása kapcsán?
IRODALOM
1. Bendelin, N., Hesser, H., Dahl, /., Carlbríng, P., Zetterqvist Nelson, K., Andersson, G.
(2011). Experiences of guided internet-based cognitive-behaviouraí treatment for
depression. A qualitative study. BMC Psychiatry, 11:107 Epub.
2. D'Arcy, /., Reynolds, J.R., Stilesa, W.B., Groholb, f.M. (2006). An investigation
ofsessiori impact and alliance in internet based psychotherapy: Preliminary results.
Counselling and Pychotherapy Research 6, 164-168.
3. Güleg, H., Kohls, E, Túiy, F. (2011). Az evészavaros betegek kezelésének új formái. In:
Túry, F. és Pászthy, B. (szerk.), Az evészavarok pszichoterápiáiénak aktuális kérdései.
Budapest: Semmelweis Kiadó (E-könyv).
4. Güleg, H., Moessner, M., Mezei, A., Kohls, E., Túry, F., Bauer, S. (2011). Internet-based
maintenance treatment for patients with eating disorders. Professional Psychology:
Research and Practice, 42, 479-486.
5. Hedman, E., Andersson, G., Ljótsson, B., Andersson, E., Rück, C. és mtsai (2011).
Internet-based cognitive behavior therapy vs. cognitive behavioral group therapy for
social anxiety disorder: A randomized controlled non-inferiority trial. PLoS ONE 6(3): el
8001. Epub
6. Pretorius, N., Arcelus, )., Beecham, /., Dawson, H., Doherty, F., Eisler, I. és mtsai (2009).
Cognitive-behaviouraí therapy for adolescents with bulimic symptomatology: the
acceptability and effectiveness of internet-based delivery. Behaviour Research and
Therapy, 47, 729-736.
7. Sánchez-Oitiz, V.C., Munro, C., Stahl, D., House, )., Startup, H., Treasure, /. ás mtsai
(2010). A randomized controlled trial of internet-based cognitive-behavioral therapy for
 bulimia nervosa orrelated disorders in a student population. Psychological Medicine 41,
407-417.
8. Taylor, B.C., Luce, KII. (2003). Computer- and Internet-based psychotherapy
interventions. Curr. Dir. Psychol Science 12, 18-22
9. Túry F., Vincze G. (2008). Telemedicina. In: Pilling ). (szerk.), Orvosi kommunikáció.
Budapest: Medicina.
1
A kiégési szindróma
Purebl György
8:
t
1. Bevezetés
NN 44 éves belgyógyász kolléga 20 éve folytat orvosi gyakorlatot. Három szakvizsgával
rendelkezik, egy területi szakrendelésen dolgozik. Kollégái ifjúkorában lelkes és
lelkiismeretes orvosnak ismerték. Kórházi orvos korában szombati napokon mindig, de
sokszor vasárnap is bement a betegeihez, akiknek sorsát nagyon szívén viselte, emellett
kollégáinak sem: utasított vissza semmilyen szívességet. Egyik volt évfolyamtársa saját
belgyógyászati panaszai miatt nemrég felkereste, mert úgy érezte, akkor van a legjobb
kezekben, ha NN-hez fordul. A vízit során NN nagyon kurtán és formálisan beszélt vele, ru-
tinvizsgálatokat végzett, az évfolyamtárs nagy meglepetésére nem volt kíváncsi a panaszok
általa fontosnak tartott részleteire, és ami szintén meglepő volt, egyáltalán nem érdeklődött
régi ismerőse egyéb: dolgai: felől. Az eredmények értelmezésekor rutinváiaszokat adott, és az
évfolyamtárs kérdéseire egyáltalán nem válaszolt, inkább idegesnek és türelmetlennek tűnt.
Nem sokkal később az évfolyamtárs találkozott NN feleségével* aki elmondta, hogy férje
hónapok óta egyre rosszkedvűbb otthon is, és minden idejét hobbijának, a horgászatnak
szenteli - ezzel együtt sosem tűnik feitöltodöttnek és elégedettnek. Az évfolyamtárs internetes
betegfórumokat olvasgatva szintén találkozott NN nevével. A betegek véleménye általában
az volt, hogy a neves szakember a személyes találkozáskor csalódást okozott, mert láthatóan
nem fektetett energiát a beteg panaszainak mélyebb kivizsgálásába, felírt valamilyen kezelést,
de nem is érdekelte, bevált-e ez vagy sem. Több beteg egyszerűen „zombi "-ként emlegette
hozzászólásában.
A kiégési szindróma (más néven segítő' szindróma) hosszan tartó magas stresszel járó
munkavégzés kapcsán kialakuló, érzelmi és fizikai kimerüléssel, a motiváció és ezzel együtt a
munkahelyi teljesítmény jelentős csökkenésével jellemezhető állapot. Mindezek mellett
egyéb tünetek is általánosak lehetnek: a kiégési szindróma negatívan befolyásolhatja a
személy magánéletét is, valamint növeli a depresszió, öngyilkosság, illetve a nem megfelelő
szerhasználat, s általában
megelőzése

fejezet
az egészségkárosodás kockázatát (Shanafelt és mtsai, 2003). A kiégési szindrómát kezdetben
segítők (orvosok, nővérek, szociális munkások) között írták le, úgy tűnik azonban, hogy a
foglalkozások széles skáláját érinti.
2. A kiégési szindróma gyakorisága, tünetei és háttértényezői
2.1. GYAKORISÁG
A kiégési szindróma gyakoriságát a különböző vizsgálatok 20-60%-ra becsülik (Linzer és
mtsai, 2001; Shanafelt és mtsai, 2003, Embracio és mtsai, 2007). Magyarországon Ádám és
mtsai (2009) családorvosok körében végzett felmérésükben kiemelkedően magas értékeket
találtak, közel 100%-os teljesítménycsökkenéssel. A kiégési szindróma nemcsak hosszú évek
óta praktizáló orvosokat érint, gyakori rezidensek (Ádám és mtsai, 2009), valamint pályakez-
dők között is (Papp és Túry, 2010).
2.2. TÜNETEK
A kiégési szindróma tünetei három fő dimenzió szerint csoportosíthatóak (Masclach és
mtsai, 2001):
A)Az (érzelmi) kimerülés tünetei: fáradtság, a munkával kapcsolatos kedvetlenség, a
motiváció hiánya, esetleg az élet egyéb területeire is kiterjedő anhedonia, reménytelenség
ós tehetetlenség élménye.
B) Deperszonalizáció: betegekkel/kliensekkel kapcsolatos együttérzés, empátia hiánya, a
betegek/ kliensek „munkadarabnak" tekintése, tárgyiasítá- sa, a kliensekkel/betegekkel
kapcsolatos szemé
262 1
AZ ORVOS! PSZICHOTERÁPIA SPECIÁLIS KÉRDÉSEI IV. rész
lyes kapcsolat idejének csökkentése, a betegek/kliensek kerülése, cinizmus.
C) A munkavégzéssel kapcsolatos teljesítménycsökkenés: a munkavégzés színvonala és
hatékonysága romlik, a személy nem törekszik minőségi munkavégzésre, ezért
gyakoribbak a hibák. Gyakoribbá válhatnak a munkával kapcsolatos érdeklődés és
motiváció csökkenésének egyéb jelei is: a késések szaporodása, az adminisztráció hanyag
kezelése, protokollok betartásával kapcsolatos hanyagság stb.
2.3 HÁTTÉRTÉNYEZŐK
2.3.1. A munka jellegéből adódó, illetve szervezeti háttértényezők
b A munkavégzés jellegéből adódó terhelések: magas fokú érzelmi stressz, nehéz, érzelmileg
megterhelő döntési helyzetek, az erőfeszítések ellenére alacsony eredményesség, a
gyakori negatív kimenetel (pl. addiktológia, onkológia) stb. A munkakörülményekből
adódó terhelések: túlterheltség, a szabadidő relatív hiánya, az erőfeszítés/jutalom arány
kedvezőtlen alakulása, alulfinanszírozottság, a munkahely/magánélet feladatai között
feszülő konfliktusok (Major és mtsai, 2006). A munkahelyi kontroll hiányából adódó
terhelések: a munkaterhelés egyenlőtlen eloszlása, az autonóm munkavégzés
lehetőségének szűkössége, az egyes feladatokkal kapcsolatos tehetetlenség élménye (pl.
gyógyíthatatlan betegek kezelése), az erőforrások elosztásával kapcsolatos alacsony kont-
roll.
a A munkahelyi támogató környezet hiányával kapcsolatos terhelések: a nehéz döntésekkel
kapcsolatos magára hagyottság, a csapatmunka hiánya, együttműködés helyett rivalizáció
stb.
A fentiek miatt a nyugat-európai egészségügyi rendszerek két legfontosabb
kiégésmegelőző tényezője a szigorú munkaidő-korlátozás, és a humán erőforrások (orvosok,
nővérek, szakdolgozók) kiemelt finanszírozása.
2.3.2. A munkavállaló személyes hajlamosító tényezői
(Fekete, 1991; Major és mtsai, 2006)
b A munkavégzésbe való túlzott bevonódás, a beteg/kliens érzelmeinek teljes átvétele, túlzott
önfeláldozás, a saját igények munkavégzés alá rendelése.
■ Perfekcionizmus vagy omnipotens attitűd, egyben pesszimista beállítottság (az orvosi
munkához és a gyógyíthatatlan betegségekhez gyakran kapcsolódó sikertelenség túlzottan
negatív megélése miatt).
a A társas támogatottság hiánya (munkahelyi és magánéleti egyaránt).
■ A munka és a szabadidő közti határ összemosása, a Krónikus alváshiány és a
kikapcsolódás, rekreáció
hiánya.
Mind a szervezeti, mind a személyes háttértényezők közös jellemzője, hogy tartós, magas
fokú stressz kialakulásához vezetnek. A kiégési szindróma ugyanakkor nem egyenlő a
krónikus stresszel, hanem annak hosszú távú következménye. A stresszre a nagyfokú
bevonódás, az intenzív érzelmek és szorongás, valamint a megbirkózásra tett erőfeszítések, a
kiégésre a bevonódás hiánya, az üresség, rosszkedv és unalom érzése, megbirkózás helyett
pedig a tehetetlenség és reménytelenség jellemzőek.
2.3.3. Korai figyelemfelkeltő jelek
A kiégés hatékony megelőzése érdekében érdemes a korai figyelemfelhívó jeleket
tudatosítani. Ezek a következők lehetnek:
a Egyre több olyan nap van, amikor a munkavállalónak semmi kedve sincs bemenni
dolgozni. b Egyre több és több részfeladat tűnik feleslegesnek, értelmetlennek vagy
unalmasnak.
■ Egyre gyakoribb a kimerültség és túlterheltség érzése.
a Fizikai tünetek: étvágy- <és alvászavar, fájdalmak,
fokozott hajlam fertőző betegségekre, a Csökkent motiváció, pesszimista vagy cinikus
attitűd.
o Fokozódó magára hagyatottság élménye, a A munkával kapcsolatos fokozódó
elégedetlenség, a A felelősséggel járó helyzetek kerülése, o Késések és hanyagság
gyakoriságának növekedése a munkahelyen,
■ Alkohol, illetve egyéb szerhasználat a negatív érzések csökkentesére.
Mivel a kiégés gyakran szövődik depresszióval és a depresszió egyébként is gyakori
betegség, kiégés esetén ennek tüneteit tudatosan keresni (és kezelni) kell.
3. Megelőzés és kezelés
A segítő és/vagy magas stresszel járó foglalkozások esetében tudatosan törekedni kell a
kiégési szindróma megelőzésére, mert a legértékesebb, az átlagosnál jobban motivált
munkatársakat érinti elsősorban, ráadásul olyankor, amikor már megfelelő tudást és ta-
pasztalatot halmoztak fel, így munkahelyi teljesítményük éppen a maximumon lehetne.
31. fejezet A KIÉGÉSI SZINDRÓMA MEGELŐZÉSÉ
■ 263
3.1. A MEGELŐZÉS SZERVEZETI LEHETŐSÉGEI
■ Szigorú munkaidő-korlátozás, megfelelő mennyiségű szabadidő biztosítása. Egyes nyugat-
európai országokban a segítő foglalkozásúak 7-10 év folyamatos munkavégzés után
hosszú, több hónapos, esetleg egyéves rendkívüli szabadságra mehetnek..
a A munka megfelelő elismerése: megbecsülés, magas társadalmi elismerés, valamint
megfele]ő javadalmazás.
a A munkahelyi feladatok, szerepek és felelősségkörök világos kialakítása.
Reális, jól követhető orvos- és betegbarát szakmai protokollok, jól kidolgozott döntési
algoritmusok és megfelelő kommunikációs készségek elsajátítása.
a Támogató munkahelyi környezet, megfelelő döntéstámogatás, csapatmunka.
* Az érzelmi stressz szervezett csökkentése: eset-
t
megbeszélő csoportok, Bálint-csoportok, problémás esetek szupervíziója. Ez utóbbiakat
jelentőségük miatt részletesebben is bemutatjuk.
3.1.1. Esetmegbeszélő csoportok
Az esetmegbeszélő csoportok segítségével csökkenthető az egyes orvosokra jutó egyéni
stressz, illetve megnövelhető a részükre nyújtott támogatás. Az esetek rendszeres
megbeszélésének számos pozitív funkciója van (munkahelyi kohézió erősítése, jó gya-
korlatok átadása, a mindennapi működés folyamatos optimalizálása, stb.) a kiégés
megelőzése szempontjából két területet érdemes kiemelni. Az egyik a problémás esetek
megbeszélése - a probléma a legtöbb esetben elakadás a diagnózisban, a terápiában és/vagy
az orvos-beteg kapcsolatban. A másik, kiégés szempontjából fontos terület az, amikor a
betegek életét és sorsát különösen nagymértékben érintő nehéz döntéseket (pl. onkológiai
kezelések, a kezelés megszakításának mérlegelése, gondnokság alá helyezés pszichiátriai
kezelés esetén stb.) a kezelő munkacsoport minden esetben közösen, esetmegbeszélő csoport
keretében hozza, ezzel csökkentve az orvoscsoport egyes tagjaira nehezedő stresszt.
3.1.2. Bálint csoportok
Az esetmegbeszélő csoportok speciális formái a Bálint-csoportok, melyeket kiterjedten
használnak a nyugati típusú medicinában - sajnos Magyarországon a legkevésbé. A
pszichoterápiát és a pszichoszomatikus orvoslást számos területen megújító Bálint Mihály
nevéhez fűződő módszer Nagy Britanniából terjedt el az egész világon. A Bálint csoport a
következőkben különbözik az „egyszerű" esetmegbeszélő csoporttól:
0 Nemcsak a betegség konkrét klinikai lefolyása, hanem a beteg pszichés és szociális háttere,
és ezek betegséghez való viszonya is feltárásra kerül
■ Az esetmegbeszélés fontos fókuszpontjai az orvos-beteg kapcsolat alakulása, valamint az
esetet hozó orvos által átélt érzelmek
a Az eset kulturális beágyazottsága (az egészségügyi ellátó egység szervezeti kultúrája és az
általános kulturális beágyazottság szempontjából egyaránt)
■ Az esettel kapcsolatos konkrét tanácsoknál fonto- sabbak a résztvevők szabad asszociációi,
a „brainstorming"
a Az esetet hozó orvos a csoportmunka egyik szakaszában megfigyelőként, passzívan figyeli
az esetről szóló beszélgetést, és csak később reflektálhat az elhangzottakra (ez
nagymértékben segíti az esettel kapcsolatos alternatív magyarázatok és ötletek szabad
kibontakozását).
A fentiek miatt a Bálint csoport hatékonyabban csökkenti az orvosokra nehezedő stresszt,
jóval több ötletet generál a problémás esetek megoldásában, és tudatosan támogatja az
orvosok önismeretét, amely plusz előnyként a terápiás hatékonyságot is fokozza.
3.1.3. Szupervízió
A valódi, pszichoterápiás értelemben vett szupervízió esetén az orvos, ill. az orvoscsoport
tanulságos, vagy problémás eseteit egy kívülálló, az adott egészségügyi ellátó egységhez nem
tartozó szupervízorral beszéli meg. A kívülállóság számos előnyt biztosít: a szupervízor
visszajelzései mentesek lesznek a szervezet saját belső kultúrájától és az abból fakadó belső
torzításoktól (pl. egy adott betegség kezelése esetén az adott orvoscsoportban domináns
megközelítés mellett felhívja a figyelmet a gondolkodás egyoldalúságára egyéb, alternatív
lehetőségek keresésére bátorít). Mindez nagymértékben csökkenti a stresszt, és növeli az
adott orvoscsoport hatékonyságát, és ezeken keresztül csökkenti a kiégés-szindróma
kockázatát.
3.2. A MEGELŐZÉS EGYÉNI LEHETŐSÉGEI
Mivel a kiégés a krónikus stressz következménye, a leghatékonyabb megelőzés megfelelő
stresszkezelő képességek kialakítása, valamint az egészséges életmód fenntartása. Fontos
lehet a saját határok, attitűdök, esetleges gyenge pontok, saját sérülékenység tudatosítása,
vagyis megfelelő önismeret kifejlesztése.
3.2.1. Életmódbeli tényezők
a Egészséges táplálkozás és rendszeres mozgás. ■ Pihentető alvás fenntartása.
264 1
AZ ORVOS! PSZICHOTERÁPIA SPECIÁLIS KÉRDÉSEI IV. rész
b Tudatos aktív feltöltődés, hobbik, különös tekintettel a társas, baráti társaságban végzett
rekreációra. A nagy munkahelyi stresszel járó feladatok jól ellensúlyozhatok valamilyen
hobbi keretében végzett kreatív, alkotó tevékenységgel.
3.2.2. Megfelelő stresszkezelés! készségek kialakítása
o A munka és magánélet közti határ szigorú kialakítása és betartása. Ez egyénileg változó
jelentőségű, de nagyon fontos, hogy legyenek olyan időszakok, amikor munkavégzés
 szempontjából a munkavállaló teljesen elérhetetlen (kikapcsolt telefon, offline email-
fiók).
® Asszertivitás, a nemet mondás képességének kialakítása.
« A humor az egyik legjobb stresszkezelő képesség.
b A munkahelyi támogató környezet minél aktívabb kihasználása. Érdemes feltérképezni,
kiket milyen döntésekbe lehet bevonni (amennyiben ennek nincs kidolgozott rendszere).
» Hatékony problémamegoldó, kommunikációs, konfliktuskezelő, illetve rövid
pszichoterápiás készségek kialakítása.
o Új, pozitív kihívást jelentő munkahelyi feladatok keresése.
3.2.3. Személyes stratégiák
b Saját gyengeségek feltérképezése, önismeret fejlesztése.
o Az érzelmileg nagyobb terhet jelentő esetek megbeszélése.
b Életcélok és prioritások rendszeres újraértékelése.
3.3. A MÁR KIALAKULT KIÉGÉS KEZELÉSE
Nagyon fontos, hogy az előző fejezetben ismert megelőzési lehetőségek alkalmazása nem
késett el a már kialakult kiégés esetében! Ugyanakkor fontos, hogy mindezeket egyéb
lehetőségekkel is kiegészítsük.
3.3.1. Tehermentesítés és támogatás
Az első és legfontosabb lépés a munkahelyi terhek csökkentése. Ez történhet úgy, hogy a
munkavállaló csökkentett óraszámban dolgozik, kevesebb beteget lát el, kevesebbet ügyel,
vagy egyáltalán nem vállal ügyeletet, egyszerűbb problémákkal foglalkozik, vagy feladatot
vált (pl. kórházi osztályról szakrendelőbe megy dolgozni). Egyes esetekben a
munkahelyváltás
is segíthet. Fontos a támogató környezet fokozása: a szakmai támogatás, a döntések és a
felelősség megosztása másokkal, valamint annak kifejezése a munkatársak (és általában a
környezet) részéről, hogy a jelenlegi állapot teljesen érthető, elfogadható, és nem pedig a
gyengeség vagy alkalmatlanság jele - sőt, azt jelzi, hogy a személy nagyon is elkötelezetten
és önfeláldozóan dolgozott mostanáig. Éppen ennyire fontos a család és a barátok támogatása
és gyakorlati odafordu- lása is: a közösen, társaságban töltött idő növelése, kreatív és
feltöltődéssel járó társas tevékenységek kialakítása.
3.3.2. Életcélok és prioritások újraértékelése
A kiégés élménye általában a reményvesztettség, kiúttalanság és céltalanság érzésével
társul. Érdemes a kiégés tüneteit annak a jelének tekintenünk, hogy valami fontos nem
működik a mindennapi életben. Ezzel együtt a kiégés kapcsán sokszor veszteségeket kell
feldolgoznunk. Ilyen veszteségek lehetnek a munka értelmességébe vetett bizalom, a
hétköznapi munkavégzéshez kapcsolódó öröm, valamint az egyenesen ívelő karrierbe vetett
hit elvesztése. A veszteségek feldolgozása mellett a másik fontos terület az életcélok és az
ezekkel kapcsolatos fontossági sorrend újragondolása, olyan életterületek, célok és
tevékenységek keresése, amelyek fontosak voltak a segítő számára, de amelyeket korábban
^hétköznapi munkavégzés háttérbe szorított.
3.3.3. A segítő önmagára fordított figyelmének növelése
Az előző pontokban részletezett stratégiák mellett nagyon fontos a kiégéssel küzdő
személy testi/lelki jóllétének újraépítése. Ide a következő területek tartoznak:
a Pihentető alvás és rendszeres életritmus kialakítása.
» A (megnövelt) szabadidő aktív, feltöltődéssel járó
tevékenységekkel való strukturálása. b Rendszeres fizikai aktivitás (jelentősen stressz-
csökkento és hangulatjavító hatása van), a Boldogságfokozó gyakorlatok: mindennapi
apró örömforrások tudatos keresése, a pozitív érzések kifejezése mások felé, általában a
társas kapcsolatok ápolása, jó cselekedetek és megbocsátás, spiritualitás és vallásgyakorlás
(Ljubomirsky 2008). « Amennyiben a kiégés mellett depresszió is kialakult, fontos ennek
megfelelő terápiája. « Az egyéni tanácsadás és/vagy pszichoterápia hatékony eszköz a
kiégéshez társuló érzelmi problémák kezelésében.
31. fejezet A KIÉGÉSI SZINDRÓMA MEGELŐZÉSÉ
1 265
ÖSSZEFOGLALÁS
A kiégés a krónikus munkahelyi stressz talaján kialakuló, elsősorban segítő foglalkozásúak
körében kialakuló állapot. Lényege a munkával kapcsolatos érdeklődés és motiváció
csökkenése, ugyanakkor a negatív érzelmek növekedése, valamint a tehetetlenség,
kiúttalanság érzése. Akiégés teljesítménycsökkenéshez vezet, negatív hatással lehet a
személy munkán kívüli életére és kapcsolataira is, valamint növeli egyes testi és lelki
betegségek kockázatát.
A kiégéssel kapcsolatban a megelőzésre kell törekedni, elsősorban a veszélyeztetett
foglalkozások esetén (pl. orvosoknál, egészségügyi dolgozóknál). A megelőzésben fontosak a
munkahely szervezeti stratégiái (erőfeszítés/jutalom arány optimalizálása, megfelelő
mennyiségű szabadidő, a feladat- és felelősségkörök határainak tisztázása, a szervezeti szintű
csapatmunka és döntéstámogatás), valamint fontosak az egyéni stratégiák is (egészséges
életmód, stresszkezelő készségek kialakítása, megfelelő önismeret).
A már kialakult kiégési szindróma esetében a fentiek mellett fontos a terhelés azonnali
csökkentése, az egyén támogatásának megnövelése. Segíthet a váltás a feladatkörökben, a
munka színterében stb. Fontos az élethelyzet újraértékelése, rejtett, eddig háttérbe szorult
célok újragondolása, az esetleges csalódottság feldolgozása. A kialakult kiégési szindróma
kezelésében nagy szerepe van az egyéni tanácsadásnak vagy pszichoterápiának.
f* KÉRDÉSEK
1. Mely orvosi szakágakban lehet magas a kiégési szindróma gyakorisága?
2. Ismertesse a kiégési szindróma három fő jelenségkörét!
3. Milyen szervezeti stratégiákat ismer a kiégés megelőzésére?
4. Milyen egyéni stratégiákat ismer a kiégés megelőzésére?
5. Mik a legfontosabb teendők a már kialakult kiégés esetén?
6. Milyen személyes stratégiák használhatók a kiégés kezelésében?
7. Milyen témák feldolgozása jelentheti a legnagyobb segítséget a kiégésből való
kilábalásban egy tanácsadási/pszichoterápiás konzultáció esetén?
IRODALOM ^
1. Ádám Sz., Torzsa R, GyőrffyZs., Vörös K., Kalabay L. (2009). Gyakori a magas fokú
kiégés a háziorvosok és háziorvosi rezidensek körében. Orvosi Hetilap, 150, 317-323.
2. Embriaco, M., Papazían, L„ Kentish-Barnes, N., Pochard, F., Azoulay, E. (2007). Bumout
syndrome among critical care healthcare workers. Current Opinion in Critical Care, 13,
482-488.
3. Fekete S. (1991). Segítő foglalkozások kockázatai - helfer szindróma és bumout jelenség.
Psychiatria Hungarica, 1, 17-29.
4. Linzer, M., Visser, M.B., Oort, F.J., Smets, E.M., McMurray, j.E., de Haes, H.C. (2001).
Predicting andpreventing physician bumout: resultsfrom the United States and the
Netherlands. Am. J. Med., 111, 170-175.
5. Ljubomirsky, S. (2008). Hogyan legyünk boldogok? Budapest: Ursus Libris.
6. Major)., Hess K., Hulesch B., Túry F. (2006). A kiégés jelensége az orvosi
hivatásban. IAM, 16, 367-373.
7. Maslach, C., Schaufeli, W. B., Leiter, M. P. (2001). job bumout Annual Rev.
PsychoL, 52, 397-422.
8. Papp Sz., Túry F. (2010). A pályakezdő orvosok jövőképe és egészségi állapota.
LAM, 20, 423-429.
9. Shanafelt, T.D., Sloan, ).A., Habermann, T.M. (2003). The well-being of physícians.
Am. ). Med., 114, 513-519.
II
A pszichoterápia etikai és jogi kérdései

Kovács József ____ ________

.
.... .......................... ...... -...................-...—...... . .-...-....................■ fejezet
Magyarországon a pszichoterapeuták számára rendelkezésre áll a Pszichoterápiás Tanács
Etikai Kódexe (2009) (PTEK), mely - nevének megfelelően - kódexszerűen szabályozza a
pszichoterapeuták viselkedését, E fontos dokumentumon túl minden egyes módszerspecifikus
szakmai egyesület kidolgozhatja saját etikai kódexét, melyet a mindegyik által elfogadott
Etika Kódex (PTEK) mellékleteként csatolhat a közös etikai kódexhez. E dokumentumok
tanulmányozása minden pszichoterapeuta számára alapvető. Bizonyos elvi és általános
kérdések azonban nehezen foglalhatók Össze kódexekben, ezért e fejezet keretében az
alábbiakban - a modern bioetikai megközelítésnek megfelelően - a kódexek adta formai és
tartalmi kötöttségek nélkül foglalom össze a pszichoterápiák főbb etikai kérdéseit.
1. Az értékek szerepe
a pszichoterápiában
1.1. AZ ÉRTÉKEK SZEREPE ÁLTALÁBAN
Az értékek - noha általában kimondatlanul - minden pszichoterápiában jelen vannak, s
annak szinte minden aspektusát érintik. Az értékek és az értékelfogultságok olyannyira
áthatnak mindenféle pszichoterápiát, hogy nem is annyira az a kérdés, hogy ez megtörténik-e,
hanem inkább az, hogy milyen mórtékben, s hogyan kezelheti ezt a terapeuta (Aponte, 1985).
Ma már egy külön diszciplína, a filozófiai tanácsadás jött létre arra, hogy egészséges
kliensek értékekkel kapcsolatos etikai-filozófiai problémái megoldásában a filozófia gazdag
hagyományának explicit alkalmazásával segítséget nyújtson (Kovács, 2008).
Már a pszichoterápia általános elméletei és fogalmai is értékterheltek. A családterápiában
használják például a cirkuláris okság fogalmát, mintegy a lineáris okság fogalmának
ellentéteként és kiegészítőjeként, A Gregory Bateson-tól származó fogalom azt hivatott je-
lezni, hogy a családban ritkán lehet egy jelenség okát egyértelműen megnevezni. Ami a
családi zavar kiváltó okának tűnik (pl. a 17 éves lány anorexia nervosá- ja), az valójában
maga is esetleg a patológiás családi működés következménye, miközben egyben valóban
okként is viselkedik a család működési zavarának a további súlyosbításában. A cirkuláris
okság fogalma azonban távolról sem értéksemleges, hiszen valójában tagadja bárki személyes
felelőssegét bármely családi történésért. Ilyen formában sem a terapeuta, sem a család, sem
annak egyes tagjai nem lesznek egyenként felelősek semmiért, ami a terápia során a család-
ban történik (Aponte, 1985). A feminista családterápiás irányzatok például éppen ezen a
ponton támadják a rendszerszemléletű, s a cirkuláris okság elvet kiterjedten alkalmazó
családterápiás irányzatokat. Nem igaz ugyanis szerintük, hogy a családban minden esemény
az abban részt vevő családtagok kölcsönös akcióinak a terméke, s azokért mindenki
egyenlően osztozik a felelősségben. A nők, gyerekek fizikai bántalmazása például a
férfiaknak a fizikai erőfölényükkel való visszaélésének az eredménye, s itt ezért nem cirkulá-
ris, hanem lineáris okság érvényesül. Vagyis a bántalmazó jobban felelős a fizikai
agresszióért, mint a többiek, s nem kölcsönösen felelősek érte a családtagok (Bloch és Harari,
1996). Ha a terapeuta ilyenkor a cirkuláris okság elvével magyarázza például a feleség fizikai
bántalmazását - érvel a feminista családterápia -, akkor ezzel cinkosává válik a bántalmazó
férjnek, mert leveszi válláról a tettéért való felelősség egy részét.
32. fejezet A PSZICHOTERÁPIA ETIKAI ÉS JOGI KÉRDÉSEI
i 267
 Természetesen sok további érv és ellenérv lenne felhozható a cirkuláris okság elvének
érvényessége mellett és ellen, azonban ennek a fejezetnek nem ez a feladata. Ezen rövid
megjegyzés csak azt volt hivatva illusztrálni, hogy egy pszichoterápiás irányzat elvont
fogalmai komoly, bár általában kimondatlan etikai következményekkel is járnak, s értékeket
implikálnak. Korántsem olyan értékmentesek, s etikailag semlegesek tehát, mint ahogyan azt
gyakran feltételezik.
1.2. A TERAPEUTA ERKÖLCSI ALAPÉRTÉKEINEK A SZEREPE
Az értékek közvetítésének elkerülhetetlensége a pszichoterápiás folyamatban. Az etikai,
kulturális, politikai, stb. értékek elkerülhetetlenül jelen vannak minden pszichoterápiában.
Jobb ezért ezeket nyíltan felvállalni, mint a szakmaiság álarca mögött olyan ér-
téjksemiegességet tettetni, mely a valóságban nem létezhet. Bergin (1980) méltán híressé vált
cikkében amellett érvelt, hogy a terapeuta értéksemlegessége egy olyan mítosz, melyet a
tapasztalat nem igazol. Még a legkevésbé direktív terapeuták is közvetítenek értékeket
klienseik felé. Bergin szerint pl. két egymástól független, s egy évtized különbséggel végzett
empirikus vizsgálat igazolta, hogy Carl Rogers, aki személyközpontú pszichoterápiájában
különösen törekedett a kliens szabadsága növelésére, s szabad megnyilvánulásainak az
elősegítésére, a valóságban verbális visszajelzéseivel szisztematikusan büntette illetve
jutalmazta a klienseit, amikor azok neki nem tetsző, illetve tetsző módon fejezték ki magukat
(Murray, 1956; Truax, 1966). Ha tehát még egy olyan terapeuta sem tud értéksemlegesen
tevékenykedni, aki a leginkább törekszik erre, akkor ez a direktívebb pszicho- terapeuták
számára még sokkal kevésbé sikerülhet.
A kliens és a terapeuta értékrendje közti optimális különbség. Vizsgálatok szerint a
terápia hatékonysága nő, ha a terapeuta és a kliens értékrendje bizonyos mértékig eleve közel
áll egymáshoz. Ebben a tekintetben létezik egy optimum: az ideális az, ha a terapeuta és a
kliens értékrendje a terápia kezdetén mérsékelten hasonló. A terápia hatékonyságát egyaránt
rontja, ha ez a két értékrend jelentősen eltér, de az is, ha szinte azonosak. Ez részben azzal
magyarázható, hogy a sikeres terápia során a terapeuta és a kliens értékrendje a kiinduló
helyzethez képest közeledik egymáshoz. Ez a két értékrend mérsékelt különbözősége esetén
történhet meg leginkább, s valószínűleg ez magyarázza ilyenkor az optimális terápiás
eredményt (Holmes, 1996). A terápia során tehát mindig történik - legtöbbször impliciten -
egyfajta értékátadás is. Ezt tudva ma már a kliensek is egyre tudatosabban próbálnak olyan
terapeutát keresni, akinek alapértékei hasonlóak az övékhez, s fontos, hogy ebben a tekintet-
ben a terapeuta legyen nyílt. Nem ritka ma már, hogy egy kliens pl. eleve keresztény
szellemiségű tanács
adót keres, vagy feminista pszichoanalitikushoz megy, vagy olyan terapeutához, aki
ugyanazon etnikai kisebbséghez tartozik, mint ő (Holmes, 1996). Gaylin szerint már a terápia
elején célszerű tisztázni, melyek a terapeuta alapértékei, melyek őt - legtöbbször öntudatlanul
- befolyásolhatják a terápia vezetésében, s mely értékeket - ismét legtöbbször öntudatlanul -
át fog adni kliensének a terápia során. Ha ettől a kliens értékrendje jelentősen eltér, az a
terápia eredményességét valószínűleg rontja, s ekkor érdemes a kliensnek más terapeutát
keresnie. Az USA-ban ma egyre gyakoribb, hogy pl. homoszexuális kliens a terápia elején
megkérdezi a terapeutát, hogy az betegségnek tartja-e a homoszexualitást, s ha igen, más te-
rapeutát választ (Gaylin, 2000).
1.3. A TERAPEUTA ETIKAI VISZONTÁTTÉTELE FELISMERÉSÉNEK
KÖTELESSÉGE
Mivel a terapeuta értékrendje - ha legtöbbször öntudatlanul is - nagy szerepet játszik a
terápia sikerességében, fontos, hogy a terapeuta tudatában legyen saját értékeinek. Ha
intenzív érzéseket (pl. ellenszenvet) érez a kliensével kapcsolatban, ennek oka lehet annak
számára elfogadhatatlan értékrendje is. Eme etikai viszontáttétel folyamatos vizsgálata és
felismerése a terapeuta eredményességét javítja, ezért ez fontos etikai kötelesség. A
gyakorlatban ez a terápia során a kliens értékeire való reakcióink folyamatos monitorozását
követeli meg. Nem voltam túl bátorító, mikor a betegem célzott rá, hogy el akarja hagyni a
férjét? Nem fejeztem ki túl nyíltan a megértésemet serdülő kliensem merev, katonás apja
elleni lázadása kapcsán? Amikor férfi kliensem szexuális hódításaival kérkedett, nem voltam
túl elítélő? Esetleg túl lelkes (Holmes, 1996)? Nem voltam túl megértő (vagy túl elítélő),
amikor kliensem a szomszédjáról, mint „a cigányáról, „a zsidó"-ról beszélt? Vagy amikor
adócsalási technikáit adta elő?
Az értékek ezekben az esetekben komoly szerepet játszanak a terapeuta reakcióiban, s ha
ő ezeknek tudatában van, ez javítja terápiás eredményességét. Látni kell, hogy az értékek még
a terápia eredményességének megítélésében is szerepet játszanak. Ha valaki házasságában
tapasztalt szexuális problémái és gátlásai kezelése során házasságon kívüli nemi kapcsolatot
létesít, ez terápiás eredmény vagy kudarc? Milyen irányban kell igyekezni megváltoztatni egy
szigorú erkölcsi szabályok szerint élő kliens viselkedését egy kevésbé szabálykövető
társadalomban, ahol a szigorú elvek nehezítik a kliens mindennapi életét és boldogulását?
Ami az egyik embernek laza, oldott viselkedés, az egy másik szempontjából erkölcstelenség,
s fordítva: az immorális környezeti követelményekhez fenntartás nélkül alkalmazkodó
szempontjából a morális szabályok aggályos betartása kényszeresség, illetve alkalmazkodásra
való képtelenség.
268 1
AZ ORVOS! PSZICHOTERÁPIA SPECIÁLIS KÉRDÉSEI IV. rész
Noha általában a környezethez jól alkalmazkodott embert tekintjük egészségesnek, illetve
elérendő célnak, a kérdés a gyakorlatban is felmerül, hogy mindenféle környezethez
feltétlenül alkalmazkodni kell-e (Erikson, 1976)? Nem lenne a civilizáció szegényebb, ha
nem lettek volna minden korban olyan emberek, akik nem voltak hajlandók az adott
környezetet feltétel nélkül elfogadni, ha nem igyekeztek volna azt erkölcsi követelmények
szerint átalakítani? Tehát nemcsak a környezethez való alkalmazkodás fontos, hanem a
környezet megváltoztatása, átalakítása is az bizonyos értékek nevében. Ez nem mindig
hangsúlyozódik eléggé a mai pszichátriai-pszichoterápiás irodalomban, mely a környezethez
való alkalmazkodottsá- got önmagában is erénynek, elérendő célnak, az alkalmazkodás
hiányát pedig negatívumnak és sokszor patológiásnak tekinti, tekintet nélkül arra, hogy
konkrétan milyen környezetről van szó.
A híres ókori történet jól illusztrálja a fentieket. Amikor a kürénéi iskola megteremtője,
az etikájában gátlástalan önzést hirdető Arisztipposz (i.e. 435-355) éppen egy zsarnokhoz
igyekezett lakomára, s találkozott az út mellett éppen káposztát mosó, nemes jellemű,
gerinces, a cinikus iskolához tartozó szinópéi Di- ogenésszel (i.e. 404-323), az odavetette
neki: ha beérnéd olyan egyszerű étellel, mint én, nem kéne a lakoma kedvéért zsarnokok
lábához dörgölődznöd! Mire Arisztipposz így válaszolt: ha megtanultad volna az emberekkel
való bánásmód művészetét, nem kellene magad káposztamosásra adnod (Pais, 1978)!
Noha a hagyományos felfogás a fenti történetben Arisztipposzt talpnyalónak, Diogenészt
pedig az ókor egyik legfüggetlenebb jellemének tekinti, a mai terminológiával visszaélve
sokan tekintenék Arisztipposzt a (zsarnoki) környezethez jól alkalmazkodott embernek, míg
Diogenészt olyannak, akiből egyszerűen hiányzik a megfelelő érzelmi intelligencia, s a
szociális ügyesség. Ezen kérdések megválaszolása tehát mindig értékek függvénye is volt, az
ókorban éppen úgy, mint ma.
1.4. AZ ÉRTÉKEKRŐL VALÓ ALKUDOZÁS FOLYAMATÁNAK SZABÁLYAI
Az értékekről való alkudozás a kliens érdekében történjen. Az értékek vitatása, a róluk
szóló „alkudozás" ma gyakoribb, mint régebben, mert ma kisebb a tradíciók szerepe, mint a
múltban, s a mai pluralista társadalomban egyre kevésbé indulhatunk ki abból, hogy bizonyos
értékeket mindenki elfogad. Ezért az értékekről való alkudozás, a különböző értékek „ver-
senyeztetése", „ütköztetése" a mai tágabb társadalmak jellemző vonása is egyben, s nem
pusztán a pszichoterápiás folyamaté (Aponte, 1985). A terapeuta és a kliens
értékkülönbözőségei miatt a terápiának része
lehet az értékekről való alkudozás. Ez főleg akkor része a terápiának, amikor a kliens
értékrendje problémája megoldásának útjában áll, s így annak megváltoztatására van szükség.
Fontos azonban, hogy ilyen értékátadásra csak akkor kerüljön sor, ha ez a kliens helyzetében
indokolt, mert problémái megoldásához szükséges. S ilyenkor is csak a szükséges minimális
mértékű értékátadás indokolható, lehetőleg explicit formában, a kliens beleegyezésével. Nem
indokolható azonban az, ha a terapeuta pusztán személyes meggyőződéséből akarja
meggyőzni értékei helyességéről a klienst, még akkor is, ha ezt annak problémái nem
indokolják. Az értékekről való alkudozásnak tehát sohasem a terapeuta érdeket, az ő
pszichológiai kielégülését kell szolgálnia. Például egy rasszista, a terápia során „cigányozó",
„zsidózó" kliens egyre ellenszenvesebb lehet a rasszizmust elítélő terapeutának. Ha azonban a
kliens problémái nincsenek rasszizmusával kapcsolatban, akkor pusztán azért, mert a terapeu-
ta elítéli a rasszizmust, nem helyes, ha annak csökkentése érdekében a terapeuta azt a terápia
fókuszába helyezi. Ugyanis ebben az esetben nem a rasszizmus megszüntetése volt a kliens
célja, nem ennek érdekében fordult terapeutához, hanem valamilyen más problémával. A
rasszizmusnak mint problémának a terápia fókuszába helyezése itt inkább a terapeuta, mint a
kliens érdekét szolgálná, márpedig a terápiának alapvetően a kliens érdekét kell szolgálnia.
Más kérdés, hogy a kliens rasszizmusa olyan heves vi- szontáttételi reakciókat kelthét a
terapeutában, hogy az veszélyeztetheti a terápia sikerességét. Ilyenkor a megfelelő
szupervízió segíthet a terapeuta emocionális stabilitásának a fenntartásában (Koocher és
Keith-Spiegel, 2008).
Bizonyos értékek átadása kötelesség is lehet. Az
értékekről való alkudozás legkevésbé az absztrakt értékek esetén szokott előfordulni, s
leginkább eme értékek konkrét értelmezése szokott vita tárgya lenni. Mindenki el szokta
fogadni például, hogy egy szülőnek szeretnie kell a gyermekét. Abban azonban vita van,
hogy pontosan milyen formában kell megnyilvánulnia ennek a szeretetnek adott körülmények
között. Ebben különböző társadalmi helyzetű, kultúrájú, világnézetű emberek között komoly
eltérések lehetnek (Aponte, 1985). Bizonyos társadalmi csoportokban, kultúrában például ma
is osztják a régen hagyományos felfogást, miszerint a testi fenyítés a gyereknevelésben
nélkülözhetetlen, s aki szereti a gyerekét, az alkalmazza ezt az eszközt. A domináns kultúra
ezzel szemben a komoly testi fenyítést ma már nem egyszerűen erkölcstelenségnek, hanem
bűncselekménynek tekinti. Ezek azok az esetek, amikor a terapeutának nem pusztán
megengedett, hanem egyenesen kötelessége a szülő idejétmúlt értékeinek megváltoztatását
megkísérelnie, hiszen ez pl. családterápia esetén a problémák egy részének forrása is lehet.
32. fejezet A PSZICHOTERÁPIA ETIKAI ÉS JOGI KÉRDÉSEI
i 269
2. A pszichoterápia néhány fontos etikai szabálya
2.1. A MEDIKALIZÁCIÓ ELKERÜLÉSE
Ma általános trend - s nem csak a pszichiátriában és a pszichoterápiában - az emberi
problémák medi- kalizálása, vagyis alapvetően nem orvosi problémák orvosinak tekintése.
Az ilyen beteg diagnózist kap, s ezzel mintegy hivatalosan is betegnek minősítik. Pszi-
chiátriai zavarok esetén azonban a diagnózis - ha medikalizáció eredménye - káros, mert a
klienst stig- matizálja. A pszichiátriai zavar diagnózisa ma talán a legstigmatizálóbb bélyeg,
amit emberre rá lehet sütni, s az ilyen diagnózis érvénytelenítheti a kliens minden élményét,
hiszen azokat betegségének fogják betudni, s nem fogadják el igazi, hiteles élményként. A
pszichiátriai diagnózissal ellátott, stigmatizált klienssel szemben azután érvényesülnek a
társadalom előítéletei, diszkriminatív attitűdje, mely ronthatja a kliens munkavállalási,
házasságkötési, s számos egyéb esélyeit (Kovács, 2006b; Kovács, 2007).
 Fontos ezért, hogy ha a kliens viselkedése nem patológiás, reakciói, bár szenvedést
okozónak, de normálisnak tekinthetők, illetve amikor némely esetben nem is a klienssel,
hanem a vele ellenséges, igazságtalan, diszkriminatív társadalommal van probléma, akkor ezt
a terapeuta nyíltan mondja ki, s ne aggasson a kliensre olyan hamis orvosi diagnózisokat,
melyek problémái megoldásában nem segítenek, viszont stig- matizálásával kárt okoznak
neki.
2.2. A KERETEK BETARTÁSÁNAK ELVE
A keretek - vagyis a terapeuta-kliens kapcsolat bizonyos szabályainak - szigorú betartása
olyan szerepet játszik a terápiában, mint egy kivetett hajóhorgony a vadul hullámzó tengeren:
biztosítja, hogy a viharban a hajó ne sodródjon veszélyesebb vizekre, s így szavatolja a hajó
utasainak biztonságát. Hasonlóképpen, a terápia során szükségszerűen előforduló érzelmi
viharokat is biztosabban vészeli át a terapeuta és a kliens egyaránt, ha a horgony (keretek)
nem engedik meg, hogy a terápia - az intenzív érzelmek hatása alatt, s a terapeuta
spontaneitásától vezérelve - veszélyesebb vizekre tévedjen. Ez annál is inkább fontos, mert
sok pszichoterapeuta éppen azért érdeklődik e szakma iránt, mert saját korábbi személyes
érzelmi problémái érzékenyítették őt erre. Az érzelmi problémákkal való átélt személyes
tapasztalat óriási kincs lehet a későbbi terapeuta számára, aki így sokkal em- patikusabban
fog tudni közeledni klienseihez (Bond, 2007). A jól ismert mondás, miszerint nincs jobb,
mint egy gyógyult terapeuta, arra hívja fel a figyelmet, hogy aki maga is átélt komoly érzelmi
problémákat, s személyes életében meg is tudta oldani azokat, az fog
tudni igazi segítséget nyújtani a jelenleg hasonló helyzetben levő klienseknek. Ezért olyan
sikeresek például a gyógyult alkoholbetegek a jelenleg alkoholfüggőségben szenvedők
segítésében, amit jól bizonyít az AA (Anonim Alkoholisták) önsegítő mozgalmának
rendkívüli eredményessége. A személyes tapasztalat azonban a klienssel való túlságos
azonosuláshoz vezethet, s ez a terapeuta retraumatizációját, s végső soron kiégését is
eredményezheti. Ennek elkerülésének legjobb eszköze a keretek szigorú betartásának a sza-
bálya, s a támogató szupervízió biztosítása, mely a terápiás munka elengedhetetlen szabálya
(Bond, 2007).
A pszichoterápiás munkában egyszerre szükséges a szakszerűség és a kliens problémáitól
az objektivitást lehetővé tevő távolságtartás, s ezzel egyidejűleg az empátia. E két ellentétes
követelmény között az egyensúlyt nehéz megtalálni, s ha ilyenkor az empátia kerül előtérbe a
szakszerűséggel SS eLZ objektivitással szemben, ez kárt okozhat a kliensnek. Jól kifejezi ezt
az a jól ismert holland mondás, miszerint „a lágy szívű orvosnak elfertőződnek és büdösek a
sebei." Ahogyan az a sebész, aki a beteg fájdalmaira tekintettel nem tisztítja ki megfelelően
annak sebét, hozzájárul annak későbbi elfertőződéséhez, a túlságosan empatikus, s ezáltal a
szakmai objektivitásában gátolt terapeuta is kárt okozhat a kliensének.
Ez a jelenség a szomatikus orvoslásban is jól ismert, s VIP (very important person-
nagyon fontos személy) szindrómaként is emlegetik. A VIP szindróma azt jelenti, hogy a
nagyon fontos betegek (s ilyennek minősülnek az orvos hozzátartozói is) sokszor standard
alatti kezelésben részesülnek, éppen a kezelőorvos fokozott empátiája, odafigyelése miatt,
mely megakadályozza számára a szakmai szabályok máskor rutinszerűen alkalmazott szigorú
érvényesítését. A rutintól való eltérés mindig veszélyes, mert a rutin begyakorlottságot,
bizonyos fajta távolságtartást, objektivitást, és ezáltal biztonságot jelent.
A keretek betartása azért is fontos, mert a kliens a pszichoterápia pszichológiailag intim
légkörében legféltettebb titkait ós gyengeségeit is elárulja, míg a terapeuta részéről hasonló
önfeltárás nem történik meg. így a kliens rendkívül kiszolgáltatottá válik, mellyel könnyű
visszaélni.
A keretek megsértése általában azt jelenti, hogy a terapeuta és a kliens között egy ún.
kettős kapcsolat jön létre, vagyis a terapeuta-kliens kapcsolaton túl, de azzal egyidejűleg
valamilyen nem-terápiás emberi kapcsolat is (pl. szexuális, üzleti, baráti stb. kapcsolat -
Varga, 2009). Ez azért veszélyes, mert a jó emberi kapcsolatok egyenrangúak, s ezekben
mindkét fél meg tudja védeni saját érdekeit. A terapeuta-kliens kapcsolat aszimmetriája, s a
kliens kiszolgáltatottsága azonban lehetetlenné teszi, hogy a kliens - kettős kapcsolat esetén -
a nem terápiás kapcsolatban megfele
270 1
AZ ORVOS! PSZICHOTERÁPIA SPECIÁLIS KÉRDÉSEI IV. rész
lően tudja képviselni a saját érdekeit a terapeutával szemben. Ez a kizsákmányolásához
vezethet, s tönkreteheti a terápiás kapcsolatot is. Kettős kapcsolat esetén a terapeuta nemcsak
a kliens érdekét képviseli, hanem szükségszerűen a sajátját is5, mely azonban a jó terapeuta-
kliens kapcsolattól idegen, hiszen a terapeuta minden ténykedésének a kliens érdekét kell
szolgálnia. Ezért a klienssel való kettős kapcsolat nemcsak etikátlanság, hanem
szakszerűtlenség is, mert a terápia hatékonyságát rontja.
2.3. A KERETEK BE NEM TARTÁSÁNAK LEGTIPIKUSABB ESETEI
A klienssel való szexuális kapcsolat. A pszichoterápiában ennek megítélése az utóbbi
évtizedekben jelentősen megváltozott. Freud nem tekintette komoly problémának azt, hogy
Jungnak szexuális kapcsolata volt egyik betegével (Chodoff, 1996), s valószínűsíthető, hogy
Ferenczinek is volt szexuális kapcsolata betegeivel (Holmes és Lindley, 1994). Ezzel
szemben ma a terapeutának a klienssel való szexuális kapcsolata súlyos etikai vétségnek,
bizonyos országokban pedig bűncselekménynek számít. Noha a klienssel szexuális
kapcsolatot létesítő terapeuták tettüket azzal szokták indokolni, hogy annak terápiás szándéka
volt, vagyis a kliens önbecsülését, önértékérzését szerették volna vele növelni, ez az esetek
többségében puszta racionalizáció. Ha ugyanis ez az indoklás igaz lenne, akkor általában
fiatal férfi terapeuták idősebb, nem vonzó nőbetegeikkel kerülnének szexuális kapcsolatba,
míg a valóságban éppen az ellenkezője történik: idősebb férfi terapeuták fiatal, vonzó
nőbetegeikkel élnek szexuális életet. Egy ilyen kapcsolat tehát inkább a terapeuta érdeke,
mint a kliensé (Lakin, 1988). Ugyanakkor tény, hogy szexuális kapcsolat esetén a legtöbb
terapeuta nem önző motívumból cselekszik, hanem szeretetből. Nagyon szeretné kliensét
meggyógyítani, akit - úgy érzi - eddig nem szerettek eléggé, s most a terápiás kapcsolatban
szeretné őt abban a szeretetben részesíteni, mely eddigi életéből hiányzott, s mely reményei
szerint meg fogja őt gyógyítani. A valóságban a szexuális kapcsolat legtöbbször tönkreteszi a
terápiát, s a kliensnek irreverzíbilis kárt okoz. Valódi motivációja azonban nem a terapeuta
el- vetemültsége, hanem az általa érzett kétségbeesett gyógyítani akarás, s ugyanakkor a
keretek betartásának fontosságával kapcsolatos információhiány és tapasztalatlanság. Ezért
fontos kötelessége a terapeutának, hogy kielégítő és viszonylag teljes magánélete legyen.
Amennyiben ugyanis - ahogyan az gyakran előfordul - túlvállalja magát, s betegei, kliensei
érdekében saját szükségleteit háttérbe szorítja, akkor ez paradox módon oda fog vezetni, hogy
érzelmi és szexuális kielégülését szakmájában fogja keresni a terápiás keretek fellazításával,
illetve széttörésével (Gabbard, 1996).
A klienssel való egyéb kettős kapcsolat. Ilyen lehet a klienssel kialakított baráti kapcsolat,
üzleti kapcsolat, munkakapcsolat s számos más kapcsolat is. Fontos, hogy kettős kapcsolat
esetén ezek a kapcsolatok a terápiás kapcsolattal egyidejűleg léteznek. Nem nehéz belátni,
hogy ha a terapeuta a kliensével például munkakapcsolatot létesít (felveszi például kliensét a
titkárnőjének), akkor ez mindkét kapcsolatot elronthatja. Kliense titkárnőként úgy érezheti,
hogy terape- uta-főnöke túl sok gyengeségét ismeri, s esetleg emiatt munkahelyi előmenetele
hátrányt szenved, a titkárnő kliensként pedig úgy érezheti, nem tudja újabb problémáit
terapeutájának elmondani, hiszen azok esetleg munkahelyével vannak kapcsolatban, ahol
terapeutá- ja egyben a főnöke (Popé, 1991).
2.4. A TÁJÉKOZOTT BELEEGYEZÉS BIZTOSÍTÁSA
A PSZICHOTERÁPIÁBAN - A TERÁPIÁS SZERZŐDÉS
 A tájékozott beleegyezés ma alapvető etikai és jogi elv mindenfajta orvos-beteg
kapcsolatban. Ennek érvényesülése a pszichoterápiában legtöbbször a terápiás szerződéssel
valósul meg. Noha ez nem feltétlenül jelent írásba foglalt szerződést, az írásos terápiás szer-
ződésnek számos előnye van, s ezért általános használata javasolható.
A terápiás szerződés részletes leírás a terapeuta-kliens kapcsolat fontos elemeiről. Noha a
terápiás szerződés sokféle formát ölthet, vannak olyan alapve- ' tő információk, melynek
minden terápiás szerződésben szerepelnie kell. A terápiás szerződés alapvető részei (Koocher
és Keith-Spiegel, 2008): « A kezelés céljának meghatározása, a A terápiás folyamat leírása. *
A hatékony kezelési alternatívákról való tájékoztatás kötelessége.
Erre a kötelességre egy híressé vált amerikai bírósági eset (Osheroff v. Chestnut Lodge,
1982) hívta fel a figyelmet. Az orvos, dr. Osheroff súlyos depresszióval került a világhírű
pszichoanalitikus intézménybe, a Chestnut Lodge-ba, ahol nárcisztikus személyiségzavart, s
ennek a talaján kialakuló szekunder depressziót diagnosztizáltak nála. A 7 hónapig tartó, heti
négyszeri üléssel járó intenzív pszichoanalitikus kezelés nem járt érdemi javulással, ezért
családja dr. Osheroffot egy másik intézménybe vitte át, ahol azonnal antidepresszív
gyógyszeres kezelést kezdtek, melynek segítségévei3 hónapon belül munkaképes lett.
Osheroff dr. pert indított a Chestnut Lodge ellen. A perben szakértők azt állították, hogy
nárcisztikus személyiségzavar esetén nincs olyan kontrolicsoportos vizsgálat, mely akár a
pszichoanalitikus, akár a gyógyszeres kezelés hatásosságát bizonyítaná. Olyan kont-
rollcsoportos vizsgálat sincs, mely súlyos depresszióban bizonyítaná a pszichoanalitikus
kezelés hatásosságát. Számtalan olyan vizsgálat létezik azonban, mely súlyos depresszió
esetén a gyógyszeres kezelés vagy az elektrokonvulzív terápia (ECT) hatásosságát bizo-|
nyitja. A bíróság álláspontja szerint ezért ezekről az alternatívákról!
32. fejezet A PSZICHOTERÁPIA ETIKAI ÉS JOGI KÉRDÉSEI
i 271
a beteget tájékoztatni kellett volna, s kérésere bizonyítottan hatásos terápiában kellett volna
részesíteni őt. A bíróság álláspontja szerint tehát nem fogadható el olyan terápiát alkalmazni
egy betegnél, melynek hatásosságára tudományos bizonyíték nincs, s melynél tudományosan
bizonyított hatékony kezelési alternatívák állnak rendelkezésre, még akkor sem, ha a szűkebb
szakma bizonyítékok nélkül, pusztán a tradíció alapján elfogad egy kezelési formát (Klerman,
1990). Ezért alapvető elv, hogy pszichoterápia esetén a klienst tájékozatni kell a lehetséges
terápiás alternatívákról, s arról is, ha esetleg egy alternatíva a javasolt kezelési formánál
gyorsabb javulással kecsegtet.
2.5. A TERÁPIA KOCKÁZATAIRÓL, ILLETVE
KÖVETKEZMÉNYEIRŐL VALÓ TÁJÉKOZTATÁS KÖTELESSÉGE
Ez a kötelesség különösen akkor erős, amikor a terápia lényeges eleme a kliens és a
környezete közötti értékkonfliktus tisztázása, s annak eldöntése, hogy bátorítsuk-e a klienst a
környezet őt elnyomó értékei elleni lázadásra, vagy inkább az azokhoz való alkalmazkodásra
biztassuk?
Ilyen dilemma merül fel, amikor pl. szigorú katolikus családban levő fiatal nő abortuszt
szeretne végeztetni, melyet családja gyilkosságnak tart, vagy ilyen a homoszexuális kliens,
aki fel akarja vállalni homoszexuális irányultságát egy hornofób környezetben, s ehhez kér
terápiás segítséget. Ilyen probléma merül fel akkor is, amikor egy házasságában alávetett
feleség, vagy a munkahelyén félénk, önfeladó beosztott asszertívebb szeretne lenni, mely
azonban addigi stabil - alávetettségén alapuló - házassági, munkahelyi kapcsolatát
veszélyeztetheti és váláshoz, illetve munkahelyéről való elbocsátásához vezethet. Egy koráb-
ban engedelmes, éppen nagykorúvá vált fiatal, akinek önállósodási törekvéseit szülei
ésszerűtlenül korlátozzák, a terápia eredményeként asszertívabb lehet, melyet a szülők
azonban pszichológiai romlásnak, a „lázadás" támogatásának fognak érezni, s elégedetlenek
lesznek a terápia eredményével.
 A fenti esetekben fontos, hogy a terapeuta nyíltan beszéljen a terápia veszélyeiről, vagyis
arról, hogy a terápiás cél elérése a kliens és a környezet között konfliktusokhoz fog vezetni,
melynek kedvező kimenetelét a terapeuta nem garantálhatja. Nem biztos ugyanis, hogy egy
kliens a megszerzett asszertivitás- sal elégedett lesz, ha az munkahelye elvesztéséhez vagy
házassága felbomlásához fog vezetni. Noha a terapeuta vigasztalhatja ilyenkor magát és
kliensét is azzal, hogy nem volt jó házasság, illetve munkahely az, mely a kliens
alávetettségére alapozódott, s melyet a kliens puszta asszertivitása felborított, léhetséges
azonban, hogy a kliens erről nem így gondolkodik. Ezért a terápiás cél elérésének lehetséges
következményeiről a klienst tájékoztatni kell, s fel kell hívni a
figyelmét arra, hogy a kockázat vállalása kapcsán neki kell döntenie.
Ez a konfliktus intenzívebb családterápiák esetén, ahol a terapeuta kliense az egész
család, melynek jobb funkcionálását esetleg csak egy családtag addigi uralkodó helyzetének
„meggyengítésével" lehet elérni. Ilyenkor a terapeuta a változás egyes egyénekre háruló
esetleges hátrányos következményeiről is nyíltan kell beszéljen.
2.6. A TITOKTARTÁS KÖTELESSÉGE
A titoktartás a terapeuta-kliens kapcsolatban alapvető kötelesség. Csak úgy várható el a
klienstől, hogy érzékeny - nyilvánosságra kerülése esetén súlyosan stigmatizáló -
információkat közöljön magáról, ha bízhat abban, hogy az titokban marad. Mivel a kliens
általában a terapeuta ezen kötelességét ismeri, annak korlátait azonban nem, fontos ezért a
terápia elején figyelmeztetni őt a titoktartás korlátaira. Jogszabályok kötelezővé tehetik a
titoktartás megsértését bizonyos esetekben, s erre etikai megfontolások is kényszeríthetik a
terapeutát.
Ilyen eset lehet a szuicid szándékot hangoztató beteg, amikor a szűkebb környezet
bevonása szükséges lehet a szuicidium megelőzése céljából. Ilyen a mások életét fenyegető
beteg, vagy ha a terapeuta gyermek- bántalmazásról, szexuális visszaélésről szerez tudomást.
Olyan is előfordulhat, hogy igazságügyi elmeorvos - szakértői vagy pszichológusi
szakvélemény készítése céljából - folytat interjút a beteggel. Ilyen esetben a betegnek értenie
kell, hogy erre az interjúra nem a szokásos orvos-beteg vagy pszichológus-beteg kapcsolat
szabályai vonatkoznak, amikor az interjú során közöltek titokban maradnak, hanem az
interjúnak az a célja, hogy az így nyert információt a szakember a szakvéleményben
szerepeltesse, s azt a megfelelő hatóságok, intézmények rendelkezésére bocsássa. A kli-
ensnek joga van ezt előre tudni, mert enélkül - a szakember titoktartási kötelességében bízva -
számára később komoly kárt okozó információkat árulhat el magáról.
2.7. A KLIENS PSZICHOLÓGIAI BÁNTALMAZÁSA ELKERÜLÉSÉNEK
KÖTELESSÉGE
Noha ez a kötelesség az első pillanatban evidens nek tűnik, a gyakorlatban gyakran
vétenek ellene. A terapeuta klienssel kapcsolatos frusztrációja, annak számára ellenszenves
tulajdonságai, a terápia lassú haladása vagy más okok miatt gyakran vezet oda, hogy
konfrontálja a klienst a kérdéses problémával. Ez sok esetben fontos, és a terápiás elakadások
megoldását is jelentheti, sok esetben azonban a kliens érzelmi traumatizálódásához vezet.
Általában az a jó konf
272 1
AZ ORVOS! PSZICHOTERÁPIA SPECIÁLIS KÉRDÉSEI IV. rész
rontáció, mely a kliens érdekében történik, problémák pedig akkor adódnak, ha az elsősorban
a terapeuta igényeit szolgálja, például frusztrációja, dühe levezetését segíti elő. A jó
szupervízió biztosíthatja, hogy a konfrontációra soha ne a terapeuta kielégülése érdekében
kerüljön sor.
A pszichodinamikus terápiáknál az értelmezéssel való visszaélés vezethet a kliens
bántalmazásához. Az értelmezés veszélye az, hogy annak igazságát a kliens nem tudja
megkérdőjelezni. Ha például a terapeuta azt mondja nőbetegének, hogy munkahelyén a férfi-
kollégáival kapcsolatos problémái a péniszirigység, s a heteroszexuális intimitástól való
félelem kifejeződései, akkor ezt a kliens hogyan tudja cáfolni? Ha tagadja, hogy
problémáinak ez lenne az oka, a terapeuta ezt ellenállásként értelmezheti, s az értelmezés
igazsága bizonyítékának láthatja. Ilyen módon bármely - a klienst implicite vádoló állítás -
igaznak tüntethető fel. Mindez természetesen nem jelenti azt, hogy ne lehetne helyesen
értelmezni, csak annak elfajulási lehető
ségére hívja felé a figyelmet. Hasonló „cáfolhatatlan" vádak fogalmazhatók meg egy-egy
csoporttaggal szemben csoportterápiák során. Valakit „megvádolnak" egy tulajdonsággal,
melyet az illető nem érez igaznak és tiltakozik ellen. Erre sokszor az a válasz, hogy a
tiltakozás hevessége, annak érzelmi ereje a legjobb bizonyítók a „vád" igazságát illetően. Ezt
hallva a „megvádolt" - ha énereje gyenge - nem tehet mást, mint kénytelen-kelletlen
elfogadja az igazságtalan jellemzést. Még az is előfordulhat, hogy az illető őszintén
elfogadja, hogy a kezdetben hamisnak tartott jellemzés mégis igaz. Ez hasonlít a koncepciós
perek logikájához, ahol a vádlottat nemcsak megvádolták egy hamis váddal, hanem akkor
tekintették a pert sikeresnek, ha a hamisan megvádolt szubjektíve el is fogadta a vád
igazságát, s a büntetés jogosságát. Lakin (1988) terápiás fasizmusnak nevezi ezt a koncepciós
perekre emlékeztető visszaélést a csoportpszichoterápia során. Jó csoportvezetéssel ez az
elfajulási lehetőség elkerülhető, de e veszélynek tudatában kell lenni.
ÖSSZEFOGLALÁS
Az etikus pszichoterápia nem pusztán a jogszabályok betartását követeli meg, hanem azokon
túlmenően a kliens érdekeinek az előmozdítását, mint kötelességet is.
Az értékek minden pszichoterápia kiküszöbölhetetlen részei. Jelen vannak a pszichoterápiás
elméletekben ós fogalmakban éppúgy, mint a terapeuta mindennapi gyakorlatában. Jobb ezért
eme értékeket nyíltan kimondani illetve felvállalni, mint olyan értéksemlegességet tettetni,
mely valójában nem létezik. Mindez azonban nem válhat ürüggyé ahhoz, hogy klienseinkre
olyan értékeket erőszakoljunk rá, mely inkább a mi érdekünk, semmint az övé. Itt is - mint
minden más terápiás ténykedésben - a kliens érdekeinek az elsőbbségéből kell kiindulni.
A pszichoterápia fontos szabályai közé tartoznak a kliens esetlegesen nem orvosi
problémáinak a nem-orvosiként való elismerése, vagyis a medikalizáció és a stigmatizáció
elkerülése. Ide tartozik a keretek betartásának a kötelessége, s a tájékozott beleegyezés
elnyerése a terápia előtt, mely legtöbbször a terápiás szerződés megkötésével valósul meg a
mindennapi gyakorlatban. Természetesen a titoktartás és annak korlátairól való tájékoztatás, s
a kliens pszichológiai bántalmazásának elkerülése is a betartandó etikai szabályok közé
tartoznak.
KÉRDÉSEK
1. Milyen módon vannak jelen az értékek a pszichoterápiás elméletben és gyakorlatban?
2. Mi különbözteti meg az etikailag elfogadható és elfogadhatatlan értékátadást a
pszichoterápiás folyamatban?
3. Melyek az etikus pszichoterápia fontosabb szabályai?
32. fejezet A PSZICHOTERÁPIA ETIKAI ÉS JOGI KÉRDÉSEI
i 273
IRODALOM
1. Aponte, H.J. (1985). The negation of values in therapy. Family Process, 24, 323-338.
2. Bloch, S., Harari, E. (1996). Working with the family; the role of values. American
Journal of Psychotherapy, 50, 274-280.
3. Bloch, S., Green, S. A. (2008). Psychiatric ethics. In Singer, P.A., Viens, AM. (Eds.), The
Cambridge Textbook of Bioethics (487-494). Cambridge: Cambridge University Press.
4. Bergin, A. E. (1980). Psychotherapy and religious values. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 48, 95-105.
5. Bond, T. (2007). Ethics and psychotherapy: an issue of trust. In: Ashcroft, R.E., Dawson,
A., Draper, FI., McMillan, J.B. (Eds.), Principles of health care ethics. Second edition
(435-442). Chichester: John Wiley & Sons Ltd.
6. ChodofJ, P. (1996). Ethical dimensions of psychotherapy: a personal perspective.
American Journal oj Psychotherapy, 50, 298-310.
7. Erikson, E.H. (1976). Psychoanalysis and ethics - avowed and unawoved. International
Review of Psychoanalysis, 3, 409-415.
8. Gabbard, G.O. (1996). Lessons to be learnedfivm the study of sexual boundary violations.
American Journal of Psychotherapy, 50, 315.
9. Gaylin, W. (2000). Nondirective counselling or advice? Psychotherapy as value laden.
Hastings Center Report, 30, 31-33.
t 10. Green, SA., Bloch, S. (2006). An anthology of psychiatric ethics. Oxford: Oxford
University Press.
11. Holmes,)., Undley, R. (1994). Ethics and psychotherapy. In Gillon, R. (Ed.), Principles of
health care ethics (671-680). Chichester: John Wiley & Sons Ltd.
12. Holmes, J. (1996): Values in psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 50,
259-273.
13. Kaplan, H.L, Sadock, B.J. (1998). Synopsis of psychiatry (eighth ed.). Baltimore:
Williams Bt Wilkins.
14. Koocher, G.P., Keith-Spiegel, P. (2008). Ethics in psychology and the mentái health
professions. Standards and cases. Third edition. Oxford: Oxford University Press.
15. Kovács J. (2006a). A modern orvosi etika alapjai. Bevezetés a bioetikába (második,
átdolgozott kiadás). Budapest: Medicina.
16. Kovács J. (2006b). A pszichiátriai zavarok stigmatizáló hatása és az életminőség. In
Kopp. M., Kovács M.E. (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (430-
443). Budapest: Semmelweis Kiadó.
17. Kovács J. (2007). Bioetikai kérdések a pszichiátriában és a pszichoterápiában. Budapest:
Medicina. Teljes terjedelemben ingyenesen elérhető a következő internet-címen:
http://real-d.mtak.hu/347/
18. Kovács J. (2008). A filozófiai tanácsadás. In Kopp M. (Ed.), Magyar lelkiállapot 2008.
Esélyerősítés és életminőség a mai magyar társadalomban (88-104). Budapest:
Semmelweis Kiadó.
19. Kovács J. (2010). Etikai kérdések a klinikai pszichológiában és a pszichoterápiában.
Orvosképzés 85, 384-387.
20. Klerman, G.L. (1990). The psychiatric patient's right to effective treatment: implications
of Osheroffv. Chestnut Lodge. American Journal of Psychiatry, 147, 412-417.
21. Lakin, M. (1988). Ethical issues in the psychotherapies. Oxford: Oxford University Press.
22. Margolin, G. (1982). Ethical and legal considerations in marital and family therapy.
American Psychologist, 37, 788-801.
23. Murray, E.J. (1956). A content-analysis method for studying psychotherapy.
Psychological Monographs, 70 (13, Whole No. 420) Cit: Bergin, A.E. (1980).
Psychotherapy and religious values. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48,
95-105.
24. Pais I. (1978). Az antik filozófia története. Budapest: Tankönyvkiadó.
25. Popé, K.S. (1991). Dual relationships in psychotherapy. Ethics and Behavior, 1, 23-24.
26. Pszichoterápiás Tanács (2009): A Pszichoterapeuták Etikai Kódexe.
(www.cgjung.hu/PT_EtikaiJCodex.doc) (Letöltve: 2012. 03.24.)
27. Trucix, C.B. (1966). Reinforcment and nonreinforcement in Rogerian psychotherapy.
Journal ofAbnormal Psychology, 71, 1-9. Cit: Bergin, A. E. (1980). Psychotherapy and
religious values. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, 95-105.
28. Varga K. (2009). Pszichológus etika 99 dilemma tükrében. Budapest: Medicina.
s
A pszichoterápia hatékonysága: empirikus bizonyítékok és azok értékelése
Czobor Pál, Tombor László, Papp Szilvia, Kakuszi Brigitta, Unoka Zsolt
1. Bevezetés, célkitűzés
Az elmúlt két évtizedben mind az orvostudomány, mind a pszichológia területén a
bizonyítékon alapuló gyakorlat (evidence based practice, EBP) az egészségügyi rendszer
kulcstényezőjévé vált. Az EBP központi törekvése, hogy egy adott klinikai probléma
vonatkozásában az „elérhető legjobb kísérleti bizonyítékot" átültesse a mindennapi
gyakorlatba. Felmerül a kérdés, hogy pszichoterápiás vizsgálatok esetén vajon mi képezi a
legjobb kísérleti bizonyítékot. Emellett az is . felvetődik, hogy az elérhető kísérleti
bizonyítékok között milyen szempontokat követve válogasson a gyakorló szakember. A jelen
fejezet - a vizsgálati bizonyíték tárgyalásán túlmenően - elsősorban e tekintetben kívánja
segíteni az olvasót.
2. Pszichoterápia: az empirikusan megalapozott kezelés elvei
A pszichoterápia hatékonyságát a 1970-es évektől kezdve több átfogó elemzés is
bizonyította. Egészségügyi döntéshozók körében mégis elterjedt volt az a nézet, hogy a
pszichoterápiák számos pszichiátriai probléma esetében nem, vagy a farmakoterápiáknál
kevésbé hatékonyak. Ezt a kihívást a pszichoterápia szakmai fórumai a kor követelményeinek
megfelelően igyekeztek megválaszolni. A cél az volt, hogy a pszichoterápiás gyakorlat
tudományos megalapozásához szükséges elveket a bizonyítékon alapuló gyakorlat
kritériumrendszerét figyelembe véve dolgoz-
A leginkább eredményesnek bizonyuló megközelítés az Amerikai Pszichológiai Társaság
(APA) kezdeményezéséhez kapcsolódik. Az APA Klinikai Pszi
chológia Alosztálya létrehozott egy munkacsoportot, melynek célkitűzése a pszichológiai
eljárások előmozdítása és terjesztése volt. Ez a munkacsoport dolgozta ki 1995-ben azokat a
ma is alkalmazott kritériumokat, melyeket az empirikusan alátámasztott kezelésekkel
(empirically supported treatments, EST) szemben támasztottak (Chambless és mtsai, 1996).
A továbbiakban az empirikusan megalapozott kezelési elvek fontosabb szempontjainak
tárgyalása során a munkacsoport bizonyítékon alapuló gyakorlattal kapcsolatos
szempontrendszerét követjük (APA Presidential Task Force on Evidence Based Practice,
2006).
2.1. BIZONYÍTÉKON ALAPULÓ GYAKORLAT
A pszichoterápiára vonatkozóan a bizonyítékon alapuló gyakorlat célja a terápiás
gyakorlat hatékonyságának növelése oly módon, hogy a klinikai mérés/kiértékelés, valamint
a terápiás kapcsolatok és intervenció empirikusan alátámasztott elveit alkalmazza. A
munkacsoport az EBP általános, orvosi területre vonatkozó definíciójából indult ki, azonban
azt a betegjellemzők figyelembe vételével tovább mélyítette. Definíciójuk az alábbi volt: az
EBP az elérhető legjobb kutatás integrálása a klinikai szakértelemmel a betegjellemzők, a
kultúra és a preferenciák figyelembe vételével.
Az EBP megalapozása szempontjából az empirikusan megalapozott kezelések
azonosítása alapvetően fontos. Az EST egy adott kezelésből indul ki, és azt kérdést teszi fel,
hogy a kezelés „működik-e" egy bizonyos betegség vagy probléma esetén az adott körül-
mények között. Az EST-vel ellentétben az EBP a betegből indul ki. Azt a kérdést teszi fel,
hogy az adott beteg esetén milyen bizonyítékok állnak a terapeuta
31 . fejezet A PSZICHOTERÁPIA HATÉKONYSÁGA: EMPIRIKUS BIZONYÍTÉKOK ÉS AZOK
ÉRTÉKELÉSE
1 275
rendelkezésére a legjobb eredrnény elérése érdekében.
2.2. TÖBB FORRÁSBÓL SZÁRMAZÓ KUTATÁSI BIZONYÍTÉK
 Egy adott vizsgálat vagy kutatás nem tud a gyakorlatban felmerülő összes problémára
választ adni. Emiatt a gyakorlatban felmerülő problémák megválaszolásához többféle
tudományos megközelítésre van szükség. Az APA például többféle, a pszichoterápiás
gyakorlat megalapozása szempontjából lényegesnek tartott kutatási bizonyítékot különböztet
meg {pl. hatékonyság, hatásosság, költséghatékonyság). Többféle vizsgálati stratégia
alkalmas arra, hogy a bizonyítékon alapuló gyakorlathoz hozzájáruljon. Az egyes eltérő
vizsgálati stratégiák különböző kérdések megválaszolására alkalmasak. A releváns vizsgálati
stratégiák alulról felfelé haladó hierarchiájában (mely a klinikai megfigyeléseknél kezdődik)
bizonyító erő tekintetében a legmagasabb szinten a randomizált és kontrollált vizsgálatok
(RCT) és a metaanalízisek állnak.
2.3. IV! ETAANALÍZIS
Mind az empirikusan alátámasztott kezelések megalapozása, mind pedig az elérhető
legjobb bizonyíték („best available evidence") vizsgálata szempontjából döntő, hogy a
különböző tanulmányokból rendelkezésre álló bizonyítékokat közös nevezőre hozzuk és
kvantitatív formában összegezzük. Az eredmények szintézisére a legelterjedtebben a meta-
analitikus megközelítést használják. A metaanalízi- seket a pszichoterápiában kiterjedten
alkalmazzák a terápiák hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok szintézisére. Mivel a
metaanalízis döntő szerepet játszik a legjobb bizonyíték azonosításában, ezért a továbbiakban
röviden bemutatjuk, hogy a gyakorlatban - és főként a pszichoterápia területén - milyen
lépéseken keresztül valósul meg.
A metaanalízis lépései:
A kérdés megfogalmazása. Ahhoz, hogy értelmes választ lehessen nyerni, fontos, hogy a
feltett kérdés minél pontosabb legyen. Például valószínűleg nem sok értelme van feltenni azt
a kérdést, hogy „Milyen pszichoterápiás megközelítés működik szkizofrénia esetén?"
Ehelyett inkább az alábbihoz hasonló, de konkrét kérdést érdemes feltenni: „Vajon a kognitív
viselkedésterápia (CBT) hatékony-e krónikus szkizofrén betegeken, és ha igen, akkor
mekkora hatáserősséget mutat a szokásos kezeléssel szemben?"
Szelekciós kritériumok, a priori definíciója. Nagyon fontos, hogy a vizsgálatok
szelekciójának kritériumait, a priorit rögzítsük. Ehhez legtöbbször egy ellenőrző lista
szükséges. Hogy csak néhány példát említsünk: aktív kontrollált vizsgálatok (igen/nem); ran-
domizáció (igen/nem); legalább egy vizsgálati kar CBT-t tartalmaz (igen/nem).
Irodalomkutatás. Fontos, hogy az összes releváns forrást azonosítsuk. Ez a pszichoterápia
esetén számos adatbázist foglal magába, például: MEDLINE; PsycINFO; EMBASE; CDSR;
DARE; klinikai vizsgálati regiszterek; doktori disszertációk absztraktjai.
Vizsgálatok kiválasztása. Lényeges, hogy a vizsgálatok metaanalízisbe való beválasztása
egyértelmű kritériumok alapján, lehetőleg két értékelővel történjen. Ezzel csökkenthető a
torzítás esélye (pl. a hipotézissel nem egyező vizsgálatok kizárása) és növelhető a
megbízhatóság (pl. kevéssé valószínű valamilyen fontos adat elnézése).
Vizsgálatok értékelése. Fontos lépés, mivel az alacsony minőségű vizsgálatok
kizárásával, vagy a minőség szerinti súlyozással növelhető az eredmények megbízhatósága.
Az adatok kigyűjtése. Ez a vizsgálat célkitűzésének megfelelően kell, hogy történjen.
Amennyiben például a vizsgálat célkitűzése, hogy a CBT hatékonyságát a gyógyszeres
kezeléssel szemben krónikus szkizofrén betegpopuláción felmérjük, akkor elsősorban azokat
a kimeneteli változókat kell kigyűjtenünk, melyek a hatáserősség kiszámításához
nélkülözhetetlenek (pl. egy pszichopatológiai skálán mért pontszám változása és annak
szórása az egyes vizsgálati karokon).
Hatáserősség kiszámítása. A hatáserősség kiszámítására az irodalomban többféle mutatót
is használnak, attól függően, hogy a metaanalízis milyen kimeneteli változóra fókuszál.
Pszichoterápiás vizsgálatokban folytonos változók esetén leggyakrabban a statisztikai
hatáserősség mutatót, a Cohen-d értéket, vagy annak részben módosított, de azzal lényegében
megegyező változatait használják (pl. Hedges-g). A Cohen-d a kezelési karok közötti
különbség mérésére szolgál. Például két vizsgálati kart tartalmazó vizsgálatban (pl.
pszichoterápia vs. gyógyszeres kezelés) a Cohen-d: a két vizsgálati karon mért átlagos javulás
különbsége osztva a javulás csoporton belüli szórásával (melyet a két csoport alapján
együttesen becsülnek). A Cohen-d standardjai: a kis hatáserősség=0,2, a közepes
hatáserősség=0,5; a nagy hatáserősség=0,7.
A most bemutatott, folytonos változókra alkalmazott statisztikai hatáserősséget a
továbbiakban ES-sel jelöljük.
Publikációs torzítás ellenőrzése. Ha a metaanalízis nem az elvégzett összes klinikai
vizsgálaton alapul, fontos elemezni, hogy a rendelkezésre álló irodalom mennyire „torzított".
A publikációs torzítás egyik oka, hogy a folyóiratok szerkesztői a pozitív vizsgálatokat
(amelyek pl. egy adott kezelés hatását jelzik) a közlés során előnyben részesítik, mivel azokat
sokkal „érdekesebbeknek" ítélik meg. Sőt, a szerzők maguk is hajlamosak arra, hogy a
„negatív" eredménnyel zá
276 1
AZ ORVOS! PSZICHOTERÁPIA SPECIÁLIS KÉRDÉSEI IV. rész
rult vizsgálatokat ne nyújtsák be közlésre („asztalfiók effektus"). A metaanalízis tárházában
ma már rendelkezésre állnak olyan eszközök, amelyekkel a publikációs torzítás hatása
megszüntethető.
Homogenitás tesztelése. Bizonyös vizsgálatok például a vizsgálati populációt, vagy
eredményeiket tekintve olyan mértékben eltérőek lehetnek a többitől, hogy összevonásuk egy
elemzésben problémát jelenthet. Ezért a vizsgálatok eredményeinek szintézise előtt fontos
meggyőződni, hogy az eremények statisztikai értelemben eléggé homogének-e ahhoz, hogy
egyetlen elemzésbe összevonhatóak legyenek. Amennyiben a homogenitás nem teljesül,
akkor ezt az elemzési módszer megválasztásnál figyelembe kell venni.
Vizsgálatok ereményeinek kvantitatív szintézise.
Miután az egyes vizsgálatokra vonatkozó hatáserősségek kiszámításra kerülnek, ezeket
összesíteni kell. Az összesítés során minden vizsgálathoz egy adott súlyt rendelünk, amely
meghatározza, hogy a vizsgálat eredményét milyen mértékben vegyük figyelembe az
összesítésnél. Egy adott vizsgálat súlya fordítottan arányos a vizsgálatból becsült
hatáserősség statisztikai hibájával. Minél nagyobb a becsült hatáserősség bizonytalansága,
annál kisebb súllyal lép be az ösz- szegzésbe.
Statisztikai elemzés. A metaanalízisekben kétféle statisztikai megközelítést használnak: a
fixed effect és a random effect megközelítéseket. A fixed effect elemzés során feltételezik,
hogy létezik egy „valódi" hatáserősség, amely vizsgálatonként csak véletlen mintavételi hiba
következtében ingadozik. A random effect metaanalízis azt feltételezi, hogy a hatáserősség a
vizsgálatok között szisztematikusan változik.
2.4. AZ ELÉRHETŐ LEGJOBB VIZSGÁLATI BIZONYÍTÉK
A legjobb vizsgálati bizonyíték mérlegelése során fontos szempont, hogy egy adott
klinikai probléma vonatkozásában többféle vizsgálati stratégiával nyert adatok állhatnak
rendelkezésre. A legjobb kutatási bizonyíték mindennapi gyakorlatra való „lefordítása" során
lényeges kérdés, hogy a különböző kutatási módszereket hogyan „súlyozzuk". Az empirikus
megközelítések közül az RCT vizsgálatok tekinthetőek módszertanilag legjobban
megalapozottnak. Az RCT alkalmas arra, hogy a belső validitást egy vizsgálatban értékeljük
ki, vagyis, hogy megállapítsuk, hogy az eredmények az adott vizsgálat által megszabott felté-
teleken belül (pl. hasonló betegpopuláció, kezelés, terapeuták, kimeneteli változók) mennyire
alkalmazhatók. A belső validitás és a hatékonyság kiértékelése azonban a gyakorlat
szempontjából nem elegendő. A külső validitás, azaz a vizsgálat konkrét körülményei által
megszabott feltételeken túlmenő általánosíthatóság is alapvető. Ezért a bizonyíték
mérlegelése során azokat a vizsgálatokat kell előnyben részesítenünk, amelyek mind belső,
mind külső validitás tekinteté
ben megalapozottak (pl. a kimeneteli változóik a gyakorlat szempontjából relevánsak).
3. Pszichoterápia: hatékonyság és hasznosság
Az egyes specifikus terápiás beavatkozások kiértékelése céljából az APA stratégia kettő,
széles körben efogadott dimenzióra fókuszál (APA, 2002). Az első a kezelés hatékonysága, A
hatékonyság dimenzió mentén való megfelelés az egyes terápiás beavatkozások
szempontjából annak igazolását jelenti, hogy a kezelés működik (ideális feltételek között, pl.
klinikai vizsgálatban). A második dimenzió a klinikai hasznosság. A hasznosság egy adott
terápiás beavatkozás tényleges klinikai hasznosságát tükrözi abban a specifikus
környezetben, amelyben alkalmazásra kerül. A fenti két dimenzió figyelembe vétele alapján
az APA kritériumai (Chambless és mtsai, 1996):
3.1. AZ EMPIRIKUSAN VALIDÁLT KEZELÉS KRITÉRIUMAI; JÓL MEGALAPOZOTT
KEZELÉS
I. Az adott kezelés vonatkozásában rendelkezésre áll legalább két jó, csoportok közötti
összehasonlításon alapuló kísérlet, amely a hatékonyságot igazolja az alábbiakban
felsorolt egy- vagy többféle módon:
A Demonstrálja, hogy az adott terápia hatékonyabb, mint a gyógyszeres kezelés, a pszicho-
lógai placebo vagy egy másik terápia. B Demonstrálja, hogy az adott terápia egy már
megalapozott kezeléshez viszonyítva azonos értékűnek bizonyul (ekvivalens). Ehhez
olyan vizsgálatok szükségesek, melyek megfelelő statisztikai erővel rendelkeztek (kb. 30
személy: csoportonként).
VAGY
II. Egy nagy sorozat (n >9) egyes személyeken alapuló kísérlet, amely bizonyítja a
hatékonyságot.
Az ebbe a kategóriába tartozó kísérletek a következő jellemzőkkel rendelkeznek: A Jó
vizsgálati elrendezés.
B Az adott terápiás beavatkozás összehasonlítása egy másik, IA pontban leírt kezeléssel.
További kritériumok az I. és a II. pontok vonatkozásában:
Hí. A kísérletek kezelési protokoll alapján történő lefolytatása.
IV. A vizsgálati minták jellemzőinek egyértelmű meghatározása.
V. A terápiás hatás legalább két vizsgáló, vagy vizsgálati csoport révén történő bemutatása.
33. fejezet A PSZICHOTERÁPIA HATÉKONYSÁGA: EMPIRIKUS BIZONYÍTÉKOK ÉS
AZOK ÉRTÉKELÉSE
1 277
3.2. AZ EMPIRIKUSAN VALIDÁLT KEZELÉS KRITÉRIUMAI: VALÓSZÍNŰLEG
HATÉKONY KEZELÉS
I. Két olyan kísérlet, amely alátámasztja, hogy a terápiás beavatkozás hatékonyabb, mint a
várólistás kontroll.
VAGY
II. Egy vagy több olyan vizsgálat, amely a jól megalapozott kezelés I., III., és IV. kritériumát
teljesíti, de az V.-et nem.
VAGY
III.Egy kis sorozat (n >3} egyes személyeken alapuló kísérlet, amely teljesíti a jól
megalapozott kezelés II., III., és IV. kritériumát.
4'. Randomizált klinikai vizsgálatok a pszichoterápiában
4.1. A „JÓ" VIZSGÁLAT STANDARDJAI
Az RCT minősége vizsgálatról vizsgálatra jelentősen változhat. Mivel az adatok
bizonyító ereje a vizsgálatok minőségével összefügg, lényeges, hogy azt mérni tudjuk. Az
orvostudomány területén számos olyan eszköz áll rendelkezésre, amely az RCT-k minő-
ségének, vagy az eredmények leírásának kvantitatív jellemzésére szolgál. Az egyik gyakran
használt mérőeszköz a CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), amely 22
olyan szempontot definiál, amely egy RCT értékelése szempontjából alapvető (Moher és
mtsai, 2001). A nem pszichoterápiás vizsgálatokra kifejlesztett mérőeszközök azonban még
továbbfejlesztett formájukban sem alkalmasak arra, hogy adekvát módon jellemezzék a
pszichoterápia területén végzett klinikai vizsgálatokat, mivel nem tartalmaznak olyan
tételeket, amelyek a pszichoterápiás vizsgálatok szempontjából specifikusak.
4.2. A PSZICHOTERÁPIÁS RCT VIZSGÁLATOK MINŐSÉGBECSLŐ SKÁLÁJA
Az Amerikai Pszichiátriai Társaság Pszichiátriai Kezelésekkel Kapcsolatos Kutatások
Bizottsága kezdeményezésére a pszichoterápiával kapcsolatos empirikus bizonyítékok
vizsgálatára kifejlesztettek egy mérőeszközt (The RCT of Psychotherapy Quality Rating
Scale, RCT-PQRS - Kocsis és mtsai, 2010), ami hiánypótlónak bizonyult. Az RCT-PQRS
skálát úgy hozták létre, hogy a pszichoterápiára vonatkozó RCT vizsgálatok minőségének
mérésére általában alkalmas legyen. Az RCT-PQRS skála végső változata 25 tételt tartalmaz,
amely 6 kiemelkedően fontos szempont alapján méri fel a vizsgálatokat. Ezek a követke
zők: a vizsgált populáció leírása; a kezelés definíciója és módja; kimeneteli változók;
adatfeldolgozás; kezelés „implementációja"; és a vizsgálat minőségének globális értékelése.
5. A pszichoterápiás RCT vizsgálatok
minősége
Bár a metaanalízisek a pszichoterápiák hatékonyságát alátámasztják, gyakran felmerül a
kérdés, hogy mennyire megbízható a vizsgálati adatbázis, melyen a következtetés alapul. A
kérdés szisztematikus vizsgálata csak az utóbbi néhány évben kezdődött el. A vizsgálatok a
pszichoterápiákra fókuszáló RCT vizsgálatok minőségének objektív kiértékelését tűzték ki
célul az RCT-PQRS skála segítségével. Jelenleg a pszichodinamikus terápia és a CBT
vonatkozásában már rendelkezésre állnak az első eredmények, melyeket a továbbiakban két,
az irodalomban nemrég közölt esettanulmány keretében mutatjuk be.
5.1. ESETTANULMÁNY: PSZICHODINAMIKUS TERÁPIA
Gerber és mtsai (2011) vizsgálatának célja a dinamikus terápiát alkotó kutatási bázis
minőségének és „mélységének" tanulmányozása volt. Az RCT-PQRS skála segítségével
felmérték a pszichodinamikus terápiával kapcsolatosan végzett összes RCT vizsgálatot. A
szerzők a skála 24 specifikus tétele alapján megállapított összpontszám (48) felénél, azaz 24
pontnál határozták meg azt a szintet, amelytől kezdve a vizsgálatok színvonalát kielégítőnek
tartották. Ezt a „minimálisan adekvát pontszámot" az elemzésbe beválasztott 94 vizsgálatból
54 (57,4 %) érte el. A dinamikus pszichoterápiára vonatkozó RCT vizsgálatok minőségét
tekintve tehát összességében kedvező a helyzet, a vizsgálatok több mint fele kielégítő, vagy
annál jobb minőségű. A tudásbázis széles alapokra épül, nagyszámú (legalább 94) RCT áll
rendelkezésre, a teljes vizsgált populáció mintaelemszáma jelentős (N=7200).
Azonban a tanulmányozott RCT vizsgálatok több mint felében az RCT-PQRS skála
három tétele gyenge minőséget jelez. Ezek a- következők: a biztonságosság és nemkívánatos
események, a kezelési szándók szerinti (ITT) módszer használata az adatelemzésben, és a
terapeuta és a vizsgálati centrum hatásainak adekvát számbavétele. A pszichodinamikus
pszichoterápia RCT vizsgálatainak elemzése továbbá elsődlegesen az ún. „completer"
analízisen alapul, szemben az ITT elemzéssel, amely ma már standardnak tekinthető a
szakirodalomban. Jelenleg ez a leginkább alkalmasnak tartott módszer, hogy a vizsgálati
lemorzsolódást a kezelések közti összehasonlításokban kezeljék, és a lehetséges torzítást
(„bias") elkerüljék. Például az
278 1
AZ ORVOS! PSZICHOTERÁPIA SPECIÁLIS KÉRDÉSEI IV. rész
ÍTT alternatívájaként gyakran alkalmazott „completer" analízis a hatáserősség nagyságát
rendszerint túlbecsüli, mert az összehasonlításokban csupán azokra az esetekre támaszkodik,
akik a terápiát sikeresen befejezték. Végül, noha gazdag irodalma van annak, hogy az egyes
terapeuták és vizsgálati centrum hatásai számottevően befolyásolják a vizsgálat eredményét,
a vizsgálatok ezt a statisztikai design/adatelemzés szintjén nem veszik figyelembe.
A fenti metaanalízisben (Gerber és mtsai, 20X1) a 94 vizsgálatból 63-ban hasonlították
össze a dinamikus terápiát egy másik, hatásosnak tartott, nem dinamikus pszichoterápiás
„aktív komp aratorral". Kb. 10%-ban a dinamikus terápia, 16%-ban a komparátor volt
hatékonyabb, míg kb.75%-ban nem volt különbség. A dinamikus pszichoterápiát inaktív
komparátorral 40 esetben hasonlították össze. Az inaktív komparátorral szemben a
pszichodinamikus pszichoterápia fölénye egyértelmű volt: a komparátornál 68%-ban volt
hatékonyabb, míg kb. 30%-ban nem volt különbség. Összességében Gerber és mtsai (2011)
adatai azt mutatták, hogy a vizsgálatok több mint felében (57%) a pszichodinamikus
pszichoterápia és a komparátor között nem volt különbség.
A vizsgálatok nagy részében a dinamikus terápia és az aktív komparátor között nem volt
szignifikáns különbség; ez jelezheti a terápiák ekvivalenciáját. Ez a következtetés azonban
nem feltétlenül helytálló, ha az RCT vizsgálatokban használt mintaelemszám nem biztosít
elegendő statisztikai erőt, hogy a vizsgált csőt portok között létező valós különbséget
szignifikáns különbségként detektáljon. Két aktív terápia összehasonlítása során közepes
hatáserősség-különbség (Cohen-d=0,4) kimutatásához legalább 100 személy szükséges egy-
egy vizsgálati karon ahhoz, hogy megfelelő statisztikai erő (80%) álljon rendelkezésre a kü-
lönbség statisztikai szignifkanciájának bemutatásához. Ebből a szempontból fontos, hogy a
dinamikus terápiás vizsgálatokban az egyes karokon a mintaelemszám mediánja 30 személy
volt. Ez az elemszám elmaradt a kívánatostól, jelezve, hogy a vizsgálatok általában nem
rendelkeztek megfelelő statisztikai erővel ahhoz, hogy a terápiás ekvivalencia hipotézisét el-
vessék.
A szerzők szerint a dinamikus terápia empirikus támogatása tekintetében a 63 adekvát
minőségű vizsgálatból 25 vizsgálat vehető számításba. (A maradék 38 közül 33 azért nem,
mert a vizsgálat kis statisztikai ereje miatt nem volt informatív, 5 pedig azért nem, mert
ezekben a dinamikus terápia rosszabb volt, mint az inaktív vagy aktív komparátor.) A 25
számításba vehető vizsgálat közül 6 esetben a dinamikus pszichoterápia hatékonyabb volt az
aktív komparátornál, 18 esetben inaktív komparátornál, 1 alkalommal pedig nem volt
különbség. A bizonyítékon alapuló kezelés kritériumrendszere (lásd feljebb) előírja, hogy egy
adott terápia vonatkozásában legalább 2 jól végrehajtott, standard kezelési kézikönyvön
alapuló, felsőbbrendűséget vagy ekvivalenciát demonstráló vizsgálat szükséges, hogy a
terápiát jól megalapozottnak tekinthessük. Ezzel a standarddal mérve a 25 megfelelő mi-
nőségű vizsgálat több mint elégséges kellett volna, hogy legyen ahhoz, hogy a dinamikus
pszichoterápiát empirikusan validáltnak tekinthessük. Mivel azonban a 25 vizsgálat a
diagnózisok széles spektrumát ölelte fel, valamint különböző terápiás protokollt és a
dinamikus terápia eltérő formáit alkalmazta, az empirikus validáció érdekében további
vizsgálatok szükségesek.
5.2. ESETTANULMÁNY: KOGNITÍV VISELKEDÉSTERÁPIA
Ugyanaz a munkacsoport, amely Gerber vezetésével a dinamikus pszichoterápia
adatbázisának minőségét és a tudásbázis alapját tanulmányozta, felmérte a CBT vizsgálatok
minőségét és tudásbázisát is (Thoma és mtsai, 2012). Abból indultak ki, hogy ha a
metaanalízist egy kezelésre (CBT) és azzal összefüggésben egy diagnózisra korlátozzák,
akkor az elemzés során ki tudják zárni a zavaró tényezők hatását. Elemzésükben a depresszió
CBT-jével foglalkoztak; választásuk azért esett erre a csoportra, mivel a CBT vizsgálatokat
az összes diagnózis közül a legnagyobb számban depresszió esetén végezték.
A vizsgálatban egyrészt azt tesztelték, hogy a vizsgálatok minősége negatív összefüggést
mutat-e a kezelés hatáserősségével. Másrészt vizsgálták, hogy a CBT-k minősége
meghaladja-e a dinamikus terápiás vizsgálatok minőségét. Vizsgálatukban a depresszió
esetén alkalmazott CBT vizsgálatok eredményeit hasonlították össze a dinamikus terápiás
vizsgálatokkal, A dinamikus terápia adatbázisa lényegében megegyezett a korábban
ismertetett, Gerber és mtsai által hasz-^ nált adatbázissal. A metaanalízisbe bevont 96 vizsgá-
latban a mintaelemszám 16 és 662 személy között változott (médián=57). Az egyes kezelési
karokon a minta-elemszámok 6 ós 226 között szórtak (medián=20). A vizsgálatokba összesen
10423 személyt vontak be.
A depresszió diagnosztikus kritériumai vizsgálatonként változtak. 54 vizsgálat a major
depresszióra fókuszált, míg 23 vizsgálat többféle depresszió diagnózisra (major depresszió,
dysthymia, minor depresz- szió). Négy vizsgálat specifikusan minor depresszióra és
dysthymiára összpontosított. Ezen felül 32 vizsgálatban depressziós tünetbecslő skálán elért
meghatározott pontértéket használtak a beválasztásnál, 7 vizsgálatba olyan személyeket
válogattak be, akik depressziós tüneteikre kerestek kezelést.
A CBT kart 4 egyéb vizsgálati karral hasonlították össze: várólista, szokásos
kezelés/placebo, egyéb bona fide pszichoterápia, gyógyszeres kezelés. A CBT
33. fejezel A PSZICHOTERÁPIA HATÉKONYSÁGA- EMPIRIKUS BIZONYÍTÉKOK ÉS AZOK
ÉRTÉKELÉSE
a 279
és a többi terápia közötti összehasonlítás eredményeit a 31/1. táblázatban tüntettük fel Thoma
és mtsai (2012) nyomán. A táblázat minden egyes összehasonlítás esetén az összes releváns
vizsgálat alapján becsült hatáserősség-adatokat tartalmazza. A táblázatban a vizsgálatok
számát, továbbá a metaanalitikus becslés teszt statisztikáját [z], valamint a statisztikai
szignifikancia szintjét is feltüntettük (p). A hatáserősség-adatok alapán a CBT a várólistával
szemben nagy (ES = 0,9), a szokásos kezeléssel/placebóval összehasonlítva pedig közepesnél
kisebb (ES=0,4) hatáserősséget mutatott. Utóbbi hatáserősség (ES = 0,4) az
antidepresszánsok placebóval szemben becsült hatáserősségének (tipikusan a 0,3-0,4 közötti
tartomány) a felső határán helyezkedik el. A különbség más pszichoterápiákkal és
gyógyszeres kezeléssel szemben nem volt szignifikáns; a hatáserősség adatokat tekintve
ezeken a vizsgálati karokon a javulás gyakorlatilag azonosnak volt tekinthető.
Az RCT-PQRS minőségi pontszámok az összes CBT vizsgálat esetén 5 és 47 között
mozogtak. A skála összpontszámának mediánja 26 pont volt, ami jelzi, hogy a vizsgálatok
valamivel több mint fele megfelelő minőségű. A minőségi pontszám szignifikánsan korrelált
a vizsgálat évével (korrelációs együttható: r=0,44), jelezve, hogy a vizsgálatok minősége
időben előrehaladva javult. A CBT vizsgálatok gyengeségei az alábbi területeken
jelentkeztek: komorbiditások leírása; kimeneteli változó vakon történő mérése; biz-
tonságosság és a nemkívánatos mellékhatások megvitatása; az „ITT"-megközelítés
használatának, a terapeuta, valamint a centrum hatásainak statisztikai elemzések során való
kezelése.
Negatív összefüggést találtak a vizsgálat minősége és a vizsgálatban becsült hatáserősség
között, ami jelzi, hogy a gyengébb minőségű vizsgálatok nagyobb hatás erősségeket
eredményeztek. Az Összefüggés nagyon szoros volt: minden 10 pontos minőségi össz-
pontszám-növekedésre a hatáserősség 0,21 pontot csökkent. A feltárt összefüggés a szigorú
módszertani alaposság előtérbe helyezésére hívja fel a figyelmet. Ezenkívül a minőség és a
hatáserősség közötti fordított kapcsolat felveti annak lehetőségét, hogy a korábbi vizsgálatok
(amelyek minősége általában gyengébb volt) túlbecsülték a CBT depresszióra gyakorolt hatá-
sát.
A vizsgálat egyik legmeglepőbb eredménye, hogy nem volt szignifikáns különbség a
depresszió indikációban végzett CBT vizsgálatok, valamint az összes diagnosztikai
indikációban végzett dinamikus terápiás vizsgálatok minősége között. A CBT-nél a minőségi
pontszám átlaga 25,5-nek, míg a pszichodinamikus RCT-k esetén 25,l-nek adódott.
 Az, hogy a két kezelés esetén nem volt szignifikáns különbség a minőségi pontszámok
között, nem jelenti azt, hogy az empirikus bizonyítékok alapja a két kezelésre nézve
összevethető. A CBT vizsgálatok száma messze meghaladja a dinamikus terápiás vizsgálato-
két. Az empirikusan támogatott kezelések specifikus kritériumai alapján a CBT-re vonatkozó
bizonyítékadatbázis 17 CBT-kezelés esetén jelez erős támogatást számos DSM-IV-TR
diagnózisra vonatkozóan. A dinamikus terápiák közül mindössze egy (Kernberg-féle
transzferencia-központú pszichoterápia) teljesíti az erre vonatkozó feltételeket. (Ez a
különbség nagyjából a replikáció hiányának tudható be.)
6. A pszichoterápia hatékonysága, hatáserősség
A pszichoterápia hatáserősségének tárgyalásakor különbséget kell tenni az ún.
kezeléshatás és az összehasonlító/kontrollált vizsgálatok között. A kezeléshatás
vizsgálatokban a kezeléshatás olyan kontrollfelté-
33/1. táblázat : V
Kognitív viselkedésterápia és más pszichoterápiád metaanalitikus összehasonlítása Thoma és mtsai
(2012) alapján
l Összehasonlítás NA Hatáserősség zB . PC
i (ES)
C8T vs. várólista 29 0,90 8,31 <0,001
CBT vs. szokásos kezelés vagy 18 0,40 3,40 <0,001
figyelmi placebo
CBT vs. más pszichoterápia 26 0,05 0,83 0,41
CBT vs. gyógyszeres kezelés 23 0,10 1,10 0,27
Összes vizsgálat 96
#: a specifikus pszichoterápiák megoszlása: pszichodinamikus (N=6), interperszonális (N=3),
viselkedésterápiás (N=10), humanisztikus (N=3), egyéb (N=4); A: RCT vizsgálatok száma;
8: teszt-statisztika értéke; C: statisztikai szignifikancia
280 1
AZ ORVOS! PSZICHOTERÁPIA SPECIÁLIS KÉRDÉSEI IV. rész
tellel kerül összehasonlításra, amelyben nincs pszichoterápiás hatás. Ezzel ellentétben az
összehasonlító kezeléses vizsgálatokban legalább két kezelés hatását vetik össze, és nem
feltétlenül használnak terápiában nem részesülő kontrollt. A kezelések összevetésében
leginkább a direkt, ugyanazon a randomizált vizsgálati mintán alapuló összehasonlítást
tartalmazó összehasonlító kezeléses vizsgálat releváns.
A pszichoterápiák hatékonyságának megítélésére nagyszámú vizsgálatot végeztek, ezért
annak érdekében, hogy a kimeneteli kutatások eredményeiről megfelelő képet alkossunk,
elsősorban a metaanalízisek eredményeire támaszkodhatunk. A hatás erősségeket a
továbbiakban Cohen-d-ben fejezzük ki.
A pszichoterápiák hatására vonatkozó első igazán nagy, szisztematikus áttekintés
összesen 100 pszichoterápiás vizsgálat adatait Összegezte, és a pszichoterápia hatékonyságát
az összegyűjtött empirikus adatbázis alapján igazolta (Luborsky és mtsai, 1975). Ezenkívül
megerősítették, hogy hatótényezőik és hatásmechanizmusuk tekintetében a különböző
terápiás megközelítések nagymértékű átfedést mutatnak; az egyes kezelések között csupán
kis, és statisztikailag nem szignifikáns különbségeket találtak. A pszichoterápiák
egyenértékűségét Rosenzweig egy, az Alice Csodaországban című műből származó idézettel
jellemezte: ott a futóverseny után Dodó madár kihirdeti az ítéletet: „everybody has won, so
all shall have prizes" (idézi: Luborsky és mtsai, 1975). Az idézetből kiindulva Luborsky a
pszichoterápiák hatásainak hasonlóságára bevezette a „Dodó madár ítélet" kifejezést, melyet
a pszichoterápia irodalmában azóta is használnak.
 A Luborsky és mtsai által végzett vizsgálat azonban főként kvalitatív áttekintés volt. A
pszichoterápia első metaanalízisét Smith és mtsai (1980) végezték el. Ez a metaelemzés
összesen 475 komparatív pszichoterápiás vizsgálatot tartalmazó adatbázison alapult.
Hatáserősség-mutatóként Smith és mtsai a Cohen-d egyik változatát alkalmazták, a
hatáserősségeket azonban a legtöbb esetben nem egy másik aktív kezeléshez képest, hanem a
kontrollcsoporthoz képest adták meg. A pszichoterápia átlagos statisztikai hatáserőssége
ES=0,85-nek adódott. Az ismertetett definíciónak megfelelően ez a hatáserősség nagy
hatáserősségnek tekinthető.
Smith és mtsai vizsgálatától kezdve metaanalízisek sora jelezte, hogy a legtöbb
elterjedten használt pszichoterápiás módszer széles körben hatékony (Wampold, 2001). A
metaanalízisek adatai arra is utalnak, hogy a terápiás beavatkozás hatáserősségei különböző
célpopulációknál - pl. gyermekeknél, felnőtteknél és időseknél - nagyságrendben hasonlóak,
és többnyire magasabbak a széles körben elfogadott orvosi kezelések hatáserősségeinél
(Weisz és mtsai, 2005; Barlow, 2004). Újabb kutatatások azt is jelzik,
hogy más, például gyógyszeres terápiával összevetve a pszichoterápiák különösen
hosszantartó hatást idéznek elő (Hollon és mtsai, 2006).
Hunsley és Di Julio (2002) szerint a Smith és mtsai által közölt, a pszichoterápiás
módszerek egyenértékűségét alátámasztó empirikus adatokat két alapvetően ellentétes módon
értelmezhetjük. Az egyik értelmezés szerint többszáz vizsgálat adatai bizonyítékot
szolgáltattak arra, hogy a különböző terápiás módszerek között szignifikáns különbség van. A
metaanalízisek alapján a legnagyobb hatás erősséget a kognitív és a kognitív
viselkedésterápiák eredményezték (ES = 1,31 és 1,24). Ezt követték a viselkedés- (ES = 0,9l),
a pszichodinamikus (ES = 0,78), humanisztikus (ES = 0,63), és végül a készségfejlesztő
terápiák (ES=0,42), Az eredmények azt sugallták, hogy a különböző pszichoterápiás
alosztályok nem egyenlőek. Az adatok diagnosztikai altípusok szerinti további elemzése az
egyes kezelési alosztályok között ismét lényeges különbségeket tárt fel (pl. a
viselkedésterápia és a huma- ■ nisztikus pszichoterápia depresszió esetén ES=1,18 es ES =
0,50-ös hatáserősséget eredményezett).
A másik értelmezés szerint Smith és mtsai adatai lényegében Luborsky és mtsainak a
pszichoterápiák általános hatásaival kapcsolatos következtetéseit erősítették meg. A
pszichoterápiás módszerek egyenlőségének hívei azokat az eredményeket emelték ki, ame-
lyek az egyes terápiás „osztályok"-ra vonatkoztak.; Ezen eredmények szerint a viselkedés- és
a verbális terápiák Összevethető hatáserősséget eredményeztek (előbbi ES = 0,98, utóbbi
ES=0,85). A terápiás módszerek esetén talált rendkívül különböző hatáserősségek fényében
azonban nehezen védhető a különböző kezelések nagyobb csoportokba történő Összevonása,
sőt, mai standarddal nézve esetenként már osztályozási hibának is tekinthető (pl, a kognitív és
pszichodinamikus terápiák esetén).
Smith és mtsai azt is vizsgálták, hogy a terápia hatáserőssége hogyan függ Össze a
vizsgálatok bizonyos módszertani sajátosságaival. Az eredmények szerint a hatáserőssóg
korrelációt mutat a mérés reaktivitásával, az összefüggés azonban nem tekinthető túl szo-
rosnak (r=0,18). A metaanalízis során a kezelési osztályok közötti mérési reaktivitás
különbségeinek statisztikai „kiegyenlítése" érdekében regresszióelemzések történtek, így
korrigált hatáserősség értékeket nyertek. Mivel a mérési reaktivitás a viselkedési kezeléseknél
volt a legnagyobb, ez a korrekció a különbségeket csaknem teljesen eltüntette a viselkedési és
verbális osztályok között (viselkedési ES = 0,91, verbális ES = 0,88). Az viszont, hogy
milyen kimeneteli változókat követnek a viselkedési terápiák alatt, közvetlen kapcsolatban áll
a kliens állapotával. így ez a korrekció a különböző osztályok közötti összehasonlítása te-
kintetében elméletileg kevéssé védhető.
33. fejezet A PSZICHOTERÁPIA HATÉKONYSÁGA: EMPIRIKUS BIZONYÍTÉKOK ÉS AZOK
ÉRTÉKELÉSE
1
281
A Dodó madár ítélet kérdése - azaz, hogy a közös tényezők jelenléte annyira mindent
átható jelenség-e a pszichoterápiák különböző formáiban, hogy csak viszonylag jelentéktelen
különbségek vannak az egyes formák között - továbbra is jelentős szakmai viták tárgyát
képezi. Például Luborsky és mtsai (2002) kvanti- tatívan összegezték 17 metaanalízis
eredményét. A te- rápiák közti különbségek nagyságrendjének becslése érdekében a bevont
17 metaanalízis mindegyike különböző aktív pszichoterápiák páronkénti összehasonlításán
alapult (így a számolt hatáserősség-mutató a terápiák egymással összevetett hatáserősségét
jelzi, nem pedig az abszolút [kontrollhoz viszonyított] hatáserősséget). Az összehasonlító
elemzésbe a leggyakrabban alkalmazott terápiás formákat vonták be, beleértve a
viselkedésterápiát, a kognitív-viselkedésterá- piát, a kognitív, a dinamikus, a racionális-
emotív és a gyógyszeres terápiákat is. A 17 metaanalízis összesített eredményei szerint az
egyes terápiás formák közötti fjatáserősség kicsi volt (ES = 0,20); bár sok vizsgálaton alapult,
nem érte el a statisztikai szignifikancia szintjét. Miután a statisztikai elemzés során a
vizsgálók terápiával szembeni hűségére korrigáltak,
az egyes terápiás formák közötti különbséget jellemző hatáserősség is csaknem teljesen eltűnt
(ES = 0,12).
Az egyes terápiás formák közötti viszonylag kis különbség nem csupán a pszichoterápiák
kizárólagos jellemzője. Hasonló jelenség figyelhető meg a gyógyszeres kezelések
tekintetében is. Például az egyes hangulatjavító szerek placebóhoz viszonyított hatáserőssége
viszonylag kismértékben különbözik. Ugyanez részben elmondható az anxiolitikumokkal ÖS
3.21 antipszichotikumokkal kapcsolatban is.
Smith és munkatársainak metaanalízise számos vonatkozásban nem támasztja alá a
pszichoterápiák terápiás egyenértékűségét. Függetlenül attól, hogy az ekvivalenciát terápiás
irányzatok vagy a betegekre vonatkozó tényezők szerint vizsgáljuk, a különböző
pszichoterápiák közötti különbségek jelentősek lehetnek. A módszerek egyenértékűségét csak
a kognitív terápiák és a pszichodinamikus, valamint a humanisztikus terápiákkal
összevonásával, illetve bizonyos statisztikai kiigazítások segítségével tudták demonstrálni.
^ ÖSSZEFOGLALÁS
A metaanalitikus adatok alátámasztják a pszichoterápiák hatékonyságát, a becsült
hatáserősség értékek általában a közepesnél valamivel kisebb értéktől a nagy hatáserősség
tartományába esnek. Említést érdemel, hogy antidepresszánsok esetén a placebóval szembeni
hatáserősség klinikai vizsgálatokban legtöbbször a kis ós közepes, antipszichotikumok esetén
a közepes, pszichostimulánsok esetén a nagy hatáserősség tartományban mozog, így a
pszichoterápia hatáserőssóge számos terápiás indikációt tekintve elérheti, vagy
meghaladhatja a farmakoterápia placebóval szembeni nagyságrendjét. Óvatosságra int
azonban, hogy kognitív-viselkedésterápia esetén negatív összefüggést írtak le a vizsgálat
minősége és a vizsgálatban becsült hatáserősség között. így a korábbi vizsgálatok (amelyek
minősége általában gyengébb) bizonyos esetekben a hatáserősséget túlbecsülhették. Aktív
pszichoterápiás komparátort használó vizsgálatokban a különböző terápiás módszerek
hatáserősség tekintetében csak elenyésző különbségeket mutattak. Az egyes terápiák közötti
viszonylag kis különbség nem csupán a pszichoterápiák kizárólagos jellemzője. Hasonló
jelenség figyelhető meg a gyógyszeres kezelések tekintetében is. Korábbi vizsgálatok
adatainak újraelemzése azonban számos vonatkozásban nem támasztja alá a pszichoterápiák
terápiás egyenértékűségét. A pszichoterápiák egyenértékűségének kérdése így mindmáig
lezáratlan.
f* KÉRDÉSEK
1. Melyek a metaanalízis lépései?
2. Melyek az empirikusan validált kezelés kritériumai?
3. Mi az randomizált kontrollált vizsgálatok szerepe a pszichoterápiás kutatásokban?
4. Mit értünk a Dodó madár ítéletén?
282 1
AZ ORVOS! PSZICHOTERÁPIA SPECIÁLIS KÉRDÉSEI
IV. rész
IRODALOM
1. APA Presidential Task Force on Evidence Based Practice (2006). Evidence-based practice
in psychology. American Psychologist, 61, 271-285.
2. Barlow D.H. (2004). Psychological treatments. American Psychologist, 59, 869-878.
3. Chambless D.L., Sanderson W.C., Shoham V., Bennett, J.S, Popé K.S., Crits-Crisioph P.
(1996). An update on empirically validated therapies. The Clinical Psychologist, 49, 5-18.
4. Gerber, A.)., Kocsis, J. H, Milrod, B. L., Roose, S. P., Barber, J. P„ Thase, M. E. és mtsai
(2011). A quality-based review of randomized controlled trials of psychodynamic
psychotherapy. Am. J. Psychiatry, 168, 19-28.
5. Hunsley ]., DiJulio G. (2002). Dodo bird, phoenix, or úrban legend? The question of
psychotherapy equivalence. The Scientific Review of Mentái Health Practice: Objective
Investigations of Controversial and Unorthodox Claims in Clinical Psychology,
Psychiatry, and Social Work, 1, 11-22.
6. Kocsis, ). H, Gerber, A. )., Milrod, B., Roose, S. P., Barber,)., Thase, M. E. és mtsai
(2010). A new scalefor assessing the quaiity of randomized clinical trials of
psychotherapy. Compr. Psychiatry, 51, 319-324.
7. Luborsky L., Rosenthal R., Diguer L., Andrusina T.P., Berman J.S., Seligman D.A. és
mtsai (2002). The Dodo bird verdict is alive and well - mostly. Clinical Psychology:
Science and Practice, 9, 2-12.
8. Luborsky, L., Singer, B., Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies. Is
it true that „everyone has won and all must have prizes"? Arch. Gen. Psychiatry, 32, 995-
1008.
9. Moher, D., Schulz, K. F., Altman, D. (2001). The CONSORTstatement: revised
recommendations for improving the quaiity of reports of parallel-group randomized trials.
)AMA, 285, 1987-1991.
10. Thoma, N. C., McKay, D., Gerber, A. ]., Milrod, B. L, Edwards, A. R, Kocsis, ). H.
(2012). A quality-based review of randomized controlled trials of cognitive-behavioral
therapy for depression: an assessment and metaregression. Am. J. Psychiatry, 169, 22-30.
11. Wampold B.E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings.
Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
12. Weisz J.R., jensen A.L., McLeod B.D. (2005). Milestones and methods in the
development and dissemination of child and adolescent psychotherapies: Review,
commentary, and a new deployment-focused model. In Hibbs E.D., jensen P.S. (szerk.),
Psychosocial treatments for child and adolescen t disorders: Empirically based strategies
for clinical practice (2nd ed., pp. 9-39). Washington D.C.: American Psychological
Association.
Tárgymutató
302
A
abreakeiók 134 absztinencia 77,190
kialakítása 190 adaptív válasz 149 adaptívabb magatartás kialakulás 38 addikció 188
kognitív terápiája 191 pszichoanalitikus pszichoterápiája 193 viselkedésterápiája 189
adherencia 6, 7, 240 affektusok elhárításának a sérülése 194 ágálás 74
aggodalmaskodás 95
agorafóbia 155
agresszió 85,173
agresszív tendencia 194
aktív egészségmagatartás 185
aktív-éber hipnózis 137
akut pszichés reakciók 7
akut stressz reakció 156,159
alaklélektani (Gestalt) csoportok 129
alap pszichoterápia 14
alapkonfliktus 39
megoldódása 39 alapséma 39
alapvető szükségletek 24 alárendelődés és kontroll konfliktusa 26 alcsoport-képződés 126
alexithymia 194 állatkísérletek 51
általános egészségi állapotot befolyásoló pszichológiai
tényezők 17 altruizmus 75, 124, 149 alvás-edukáció 208 alváshigiénés tanácsadás 209
alvásnapló 209 alvászavar 206 analitikus csoportok 128 anhedonia 163, 167 anonimitás 77
anorexia nervosa (AN] 197 anozognózia modell 236 antiszociális személyiség 251
APA Presidential Task Force on Evidence Based Practice 274 archaikus tárgyfüggőség 194
aszkézis 75
asszertív közösségi kezelés 237 átmeneti tárgyak 194 autogén tréning (AT) 132 azonosulás
74, 124
B
Bálint csoportok 263 bántalmazás 19 bátorítás 78 behaviourizmus 12 belátás fokozódása 38
belátóképesség 68 beleérzés 65
best available evidence 275
beszűkülés 173
beteg
által az orvosban kiváltott reakciók 247 felelőssége 32
problémájának azonosítása 87 változók 61 betegegyüttműködés 7 beteggondozás 5
betegség okozta stressz 143
betegség okozta stresszre adott viselkedéses válaszok 148
betegséggel kapcsolatos megbirkózás 241
betegségmodell 145,146
betegségre adott érzelmi válasz 148
betegségre adott pszichés válasz 143
betegszerep 32
bipoláris affektív betegség 237 bipoláris zavar 163 bizalom 150
hiánya 150 biztonság 24 biztonságosság 277 borderline személyiségzavar 193, 253 botlás
29
bulimia nervosa (BN) 197 bűnbakká válás 127 bűnbakképzés 114,127 büntetés 84, 230
elmaradása 230 hatékonysága 85 büntetőmger 84 bűntudatérzés 26 bűntudati konfliktus 26
C, Cs
céiviselkedés 87 célzott szervtréning 132 cirkuláris okság 113 Cohen-d érték 275 Cohen-d
standard 275 completer analízis 277 compliance 6, 240 cyclothymia 163
284 1
TÁRGYMUTATÓ
család
felidézése 124 struktúrája 113 családi élet szakaszai 114 családlátogatás 117 családterápia
20,112, 117, 202 etikai szempontjai 11$ gyermekkorban 228 családterápiás ülés
forgatókönyve 116 cselekvés 29 csoport 121
csoport-(társas) fertőzés 125 csoportanalízis 128 csoportdinamika 125 csoportdöntés 126
csoportfejlődés 124 csoportgondolkodás 126 csoportjelenségek 125 csoportkohézió 123, 125
csoportnyomás 126 csoportpszichoterápia 121 csoportstruktúra 125 csoportterápia 20, 112,
121, 203 csoporttitok 125 csoportvezetői eszközök 127 csoportvezetői intervenciók 127
csökkent szimbolizációs készség 194
D
decentráltság 97 dependens személyiség 249 dcpersz*>nalizáció 261 depresszió 44, 55, 150,
241
interperszonális pszichoterápiája 170 kognitív modellje 168 kognitív viselkedésterápiája
168 kombinált farmako- és pszichoterápiája 43 pszichodinamikus kezelése 170
pszichoterápiája 162, 164 depressziós epizód 163 deszenzitizálás 159 diagnózisalkotás 15
dicséret 78
dinamikus gyermek-pszichoterápia 229
diszkrimináció 81
diszkriminációs tréning 81
disszociáció 74,135
Dodó madár ítélet jelenség 61
droggal összefüggő hiedelmek megváltoztatása 192
droghatással ellentétes kondicionált válaszok 189
DSM-IV-TR diagnosztikai rendszer 16
dysthymia 163
E
éber tudatosság módja 96
EDINA (Evési Rendellenességek Internetre Adaptált
Utókezelése) 258 egészségügyi kockázatot hordozó magatartásminták 7 egzisztenciális
tényezők 123 egyéni pszichodinamikus pszichoterápia 234 egyéni terápia 20 egyetemesség
124 egyetértés a terápiás célokban 62 egyetértés a terápiás feladatokban 63 együttérző
sajnálat 65 együttműködés 66 együttműködési készség 28 együttműködési zavar 149
ejakuláció, korai 218 eklektikus családterápia 117 ekvifinalitás 113 elektronikus
kapcsolattartás 257 elért változások megóvása 29 életciklusok 114 elfogadás 67 elfojtás 75
elhanyagolás 19 elhárítás 148
elhárító mechanizmusok 74
elkerülés 82
elkerülő személyiségű betegek 249
elkerülő viselkedés 85
ellátási rendszerekre épülő gyakorlat 6
ellenállás 28
elme
cselekvési mód 96 létezési módja 96 élményalapú technikák 95, 101 élmények
elkerülése 96 feldolgozása 104 élményközpontú (experienciális) iskola 117 elnyomás 75
mechanizmusa 27 előfeltételezések 68 elsődleges adaptív érzelmi válasz 103 eltolás 74
empátia 65, 68, 100
empátiás szenvedés 65
empatikus konfrontáció 247
empatikus megerősítés 78
empatikus ráhangolódás 104
empirically supported treatments, EST 274
empirikus bizonyítékok 274
énállapot-terápia 136
encounter csoportok 129
engedelmesség 125
énkép 99
enmeshment 202
E-pszichoterápia 256
erektilis diszfunkció 217, 221
értékekről való alkudozás folyamatának szabályai 268 érzékifókusz-gyakorlatok 221
érzelernfókuszú terápiák 101 érzelemközpontú megküzdés 147 érzelemvázlat 102
magfolyamata 103 érzelmek
feldolgozása 35 kifejezésének szabadsága 25 érzelmi kimerülés 261 érzelmi ragály 65
érzelmi válasz 103 érzelmi visszatükrözés 235 érzés elszigetelése 74 esetkonceptualizáció 22,
168 gyermekkorban 228 összefoglalása 29 esetmegbeszélő csoportok 263 észrevétel 77, 78
evészavar 197
pszichodinamikus terápiája 199 viselkedés- és kognitív terápiája 199 evidence based
practice, EBP 274 externalizáló beteg 27 externalizáló-internalizáló beteg 27
F
falászavar 197 farmakoterápia 41 félelem 153 felkészülés 29
feltétel nélküli (természetes) büntetők 84 feltétel nélküli (természetes) megerősítők 83 feltétel
nélküli inger időzítése 81 feltételes (másodlagos) büntetők 85 feltételes (másodlagos)
megerősítők 83 feltételes válasz kioltása 81 fenntartó kezelés 20
fenyegetést monitorozó figyelmi stratégia 95
figyelmeztető inger 82
fóbia 55, 155, 159
fókuszálás 101, 235
fókuszolási technika 133
folyamat-élmény terápia 101, 105
fontolgatás 28
előtti szakasz 28 Freud elmélete 11
TÁRGYMUTATÓ
1 285
G, Gy
GAF skála 19
generalizált feltételes büntetők 85 generalizált feltételes megerősítő 83 generalizált szorongás
betegség 156,159 genitális-kismedencei fájdalom/behatolási zavar 217 gén-környezet
interakciók a pszichiátriai kórképek
kialakulásában 50 gondoskodás és önellátás konfliktusa 26 gyakorlat alapú tanulás és
fejlődés 5 gyász 108
gyermeket kibocsátó család 114 gyermekkori kognitív-viselkedésterápia 229 gyermekkori
pszichés kórképek 227 gyermek-pszichoterápia 225 gyermek-pszichoterápiás
esetkonceptualizáció 228 gyógyszeres terápia 41
H
halálvágy 163
hálózati (network) terápia 118 hárómszögezés 114 hasadás 233 hasítás 74,193 hasznosság
276 hatáserősség 275, 279 : hatékonyság 276, 279 hétköznapi életvitel kiépítése 185
hiperproíektivitás 116, 202 hipnabilitás 135 hipnoterápia 131,135, 203 hipnózis 11,135
hipoaktív szexuális vágy zavar 216 hípochondriázis 181 hisztrionikus személyiség 253
hitelesség 67 homeosztázis 113 homoerotikus késztetés 194 hosszúcsoport 123
humanisztikus terápiák 12 humor 75 hyperarousal 207
I
idealizáció 74
identitás iránti szükségletek 25 identitás konfliktus 27 in vivo expozíció 158
indeterminisztikus emberkép 12 indirekt hipnózis 136 informális csoport 121 ingerelárasztás
230 instrumentális érzelmi válasz 104 instrumentális problémák 246 inszomnia 206
integrált pszichoszociális kezelés 236
integráltság foka 68
integratív modellek 204
íntellektualizálás 74
interaktív önsegítő programok 257
internalizáló megküzdés 27
interneten elérhető önkitöltő kérdőívek 257
interoceptív expozíció 158
interperszonális problémák 247
interperszonális pszichoterápia (IPT) 108
interperszonális tanulás 123
intervenciók kiválasztása 34
introjekció 74
irányított felfedezés 192
ízaverzió 81
J
Jacobson-féle progresszív relaxáció 132 játékterápia 230 jelenlét 127
jelentés transzformáció 157 jelen-tudatosság 13 jogos igények 25
K
Kandel alapelvei 49 kapcsolati minták kialakítása 77 katarzis 123
katasztrofizáló gondolkodás újrastrukturálása 183 katathym imaginatív pszichoterápia (KÍP)
133 kényszerbetegség 55,155,159 kényszercselekvés 156 kényszeres személyiség 250
kényszergondolat 156 keretek
be nem tartása 270 betartásának elve 269 kernbergi empátia 193 késleltetés 75, 235
készségtanulás 131 két elmélet módszere 185 kezelési terv 19 kiégési szindróma 261
kifejezett érzelmek (expressed emotions, EE) fogalma 118
kioltás 83, 84, 230
kísérleti lélektan 11
koalíció 114
kockázatbecslés 15
kognitív átstrukturálás 157
kognitív csoport-pszichoterápia 128
kognitív elsődlegesség hipotézise 90
kognitív módszerek 95
kognitív remediáció 236
kognitív tartalom specificitásának hipotézise 90
kognitív terápia 12, 90, 91
kognitív viselkedésterápia 136, 235, 278
gyermekkorban 230 kombinált gyógyszeres és pszichoterápia 41 kommunikáció 113
kommunikációelmélet 112 kommunikációs iskola 117 kommunikációs készségek 6
kommunikációs tréning szexuális zavarokban 221 komorbid pszichiátriai betegség 7,150
KOMP módszer 237 kompulzió 156 konceptuális komponens 102 konceptualizációs
képesség 68 kondicionálás 80 kondicionált félelem válasz 82 konfliktusmegoldás hiánya 116
konfliktusok feloldása 77 konfliktustípusok 26 konformitás 125 konfrontáció 68, 78
kongruencia 67,100 konkordancia 7 kontempláció 28
kontextuális családterápiás irányzat 116
konzultáció 188
korai ejakuláció 218
korai stressz 51
kötelékre vonatkozó elv 104
kötődés és önállósodás konfliktusa 26
kötődéselmélet 63, 73
középcsoport 123
közösségi terápia 20
központi kapcsolati konfliktus 76
krízisintervenció 20,176
krízistámogatás 20
krónikus betegek pszichoterápiás támogatása 240 kulturális kompetencia 6 Kurt Lewin
mezőelmélete 125
L
lakhely iránti alapszükséglet 24 latin macho attitűd 218 legjobb vizsgálati bizonyíték 276
légzéskontroll 157 légzéstréning 158 létesítő művelet 83 logikai hiba 168
286 1
TÁRGYMUTATÓ
M
magasabb rendű kondicionálás 80
major depresszió 163
maladaptív érzelmi válasz 103
maladaptív megküzdési mód 168
maladaptív viselkedéses válaszok 149
mániás beteg 150
maratoni csoport 123
másodlagos érzelmi reakció 104
medikalizáció 269
meditáció 134
meg nem történtté tevés 75
megbecsülés 100
megbirkózás feltérképezése 241
megerősítés 82
ütemezése 83 megerősítő elmaradása 230 megküzdő (coping) stratégia 95, 147, 235
megszüntető művelet 83 menekülés 82, 85 mentális zavar 16 merevség 69 messmerismus 10
metaanalízis 275 metakognítív terápia 95 milánói iskola 117 mindfulness 13 modelltanulás
86, 230 módosult tudatállapot 131 morális terápiák 11 morfogenezis 113
motiváció szintjének a felmérése 28 motivációs interjú (LEAP-KOMP) 236 motivációs-
visejkedéses komponens 102 multigenerációs családterápia 203 munkarehabilitáció 236
N, Ny
nagycsoport 123
naiv betegségelmélet 146
nárcisztikus személyiség 252
nárcisztikus személyiségzavar 193
negatív büntetés 84
negatív folyamatok 68
negatív gondolkodás 167
negatív megerősítés 82
negatív megerősítő 230
nehéz betegek 246
nehézségekkel küzdő orvosok 247
nem megfelelő megküzdési stratégiák 95
nemkívánatos események 277
neurózis 11
neutrális inger időzítése 81 neutralitás 77
Névtelen Alkoholisták csoportjai 189 nonszummativitás 113 nonverbális csoportok 129
nonverbális pszichoterápiák 237 normalizálás 235
női hipoaktív szexuális vágy zavar 216 női orgazmuszavar 217 női szexuális izgalom zavar
216 nyílt csoport 123
O
obszesszió 156
obszesszív-kompulzív zavar 159 operáns kondicionálás 82, 85 operáns tanulás kioltódása 85
orgazmuszavar, női 217 orvos empatikus magatartása 65 orvos-beteg kapcsolat nehézségei
246 orvosi alapkompetenciák 4 orvosi ismeretek 5
Ö
ödipális konfliktus 27 önállóság iránti szükségletek 25 öndestruktív tendencia 194
öndestruktív viselkedésformák 173
önértékeléssel kapcsolatos konfliktus 26
önészlelet 13
öngyilkosság 172
öngyilkossági fantáziálás 173
öngyilkossági gondolat 163
öngyilkossági kísérlet 163
önismeret 77
önismereti csoportok 129
önkontroll szükséglete 25
önmegéríés 123
önsegítés 204
összemosottság 116, 202
ösztöntan 73
öt oszlop módszer 185
P
pánikattak 155
pánikbetegség 55, 155,157,181 paranoid személyiség 250 parentifikáció 114 párterápia 20
perceptuális-helyzeti komponens 102 placebo hatás 43 polarizáló hatás 125
poszttraumás stressz zavar (PTSD) 156,159
pozitív büntetés 84
pozitív élmények fokozása 167
pozitív megerősítés 82
pozitív megerősítő technika 230
pozitív megerősítők (jutalmak, előnyök) elvonása 230
prekontempláció 28
Premack-elv 82
preszuicidális szindróma 173
problémaközpontú megküzdés 147
problémamegoldás 166
progresszív relaxáció 132, 158
projekció 74
projektív identifikáció 74, 193 Prokrusztészi ágy 69 pszichiátriai diagnózis 16 pszichiátriai
kórképek 16
 gyermekkorban 227 pszichoanalitikus iskola 11 pszichoanalitikus pszichoterápia 71, 76
pszichoanalízis 71, 112 pszichodinamikus iskola 116 pszichodinamikus terápia 77, 277
pszichodinamikusan orientált hipnózis 136 pszichodráma csoportok 129 pszichoedukáció 78,
236, 257 szexuális zavarokban 221 pszichológiai bántalmazás elkerülésének kötelessége 271
pszichológiai tanácsadás gyermekkel kapcsolatban 228 pszichopatológia 100
pszichopatológiai elméletek 73 pszichoszociális és környezeti problémák 19 pszichoszociális
stressz 51 pszichoszociális stresszorok 17 pszichoterapeuta szerep 32 pszichoterápia 13,14,
41, 100 biológiai hatásai 49, 53 etikai kérdései 266 etikai szabályai 269 hatékonysága 274,
279 hatótényezői 61
helye az egészségügyi ellátásban 7 jelentősége 3
kapcsolata az orvosi gyakorlattal 4 meghatározása 3 specifikus 8 telemedicinában 256
története 10 pszichoterápiás beavatkozások végrehajtása 33 pszichoterápiás betegvezetés 240
pszichoterápiás első interjú 22 pszichoterápiás készségek beteg szempontjából 6 orvos
szempontjából 4
TÁRGYMUTATÓ
pszichoterápiás RCT Vizsgálatok Minőségbecslő Skálája 277 pszichoterápiás rehabilitáció 20
pszichotikus szintű depresszió 163 pszichózis 233
publikációs torzítás ellenőrzése 275 R
racionalizálás 74 RCT vizsgálatok minősége 277 RCT-PQRS skála 277 reakcióképes 75
reattribúció 235 referenciacsoportok 121 regresszió 74
relaxációra épített imaginatív technikák 132 relaxációra épített önszuggesztív eljárások 132
relaxációs módszerek 131, 158 relaxációs technikák 132 remény keltés 124
respondens kondicionálás 80, 81, 85 respondens tanulás kioltódása 85 rigiditás 116
robotpilóta működésmód 96 Rogers-féle terápiás alapelvek 12 rövid intervenció 188
rövidcsoport 123 ; rumináció 95, 96,163,168
S, Sz
sémák megoldódása 39 sématerápia 94 sématerápíás csoport 128 sematizáló hatás 125
serdülő gyermek 114 speciális családterápiás módszerek 117 speciális hipnoterápiás
technikák 136 specifikus fóbia 155 specifikus pszichoterápia 8 spontán visszatérés 81
spontaneitás iránti igény 25 statisztikai elemzés 276 stratégia 33
stratégiai (kommunikációs) iskola 117 stressz
betegség okozta 143 pszichoszociális 51 stressz hatása az immunrendszerre 52
stresszkezelés 185 stressz-vulnerabilitás modell 90 strukturális családterápiás irányzat 202
sürgősség 19 szabad asszociáció 78 szakmaiság 6 szakpszichoterápia 14 szelf-tárgy 193
szélsőséges érzelmek 35 szembesítés 78
személyes terápia {Personal therapy) 235 személyiségfejlődés 73, 99 személyiségre jellemző
megküzdési stílus 27 személyiségvonás 147 személyiségzavarok 16 személyközpontú iskola
12 személyközpontú terápia 99,100 személyközpontú terápia modalitásai 101 szeparált
családterápiás ülés 118 szerepmegkérdőjelezés 108 szerepváltás 108 szerződéskötés 32
szexterápiák 220 szexuális averzió zavar 216 szexuális izgalom zavar 216 szexuális vágy
zavar 216 szexuális zavarok 215
pszichoterápiája 220 szexualizálás 75 szimbolikus komponens 102 szimbólumterápiás
módszer 131,133 szisztematikus deszenzitizálás 159
szkizofrénia 233 szkizoid fantázia 74 szkizoid személyiségzavar 253 szociális fóbia 155
szociális készségfejlesztő tréning 236 szociális problémamegoldási tréning 236 szocializáló
technikák 124 szociometria 125 Szókratész! módszer 192 szomatikus zavar 16 szomatizáció
74,180
kognitív viselkedésterápiás modellje 182 szorongás 153, 241 szorongás/feszültség tűrés
68 szorongásmenedzselési technikák 158 szorongásos zavar 150 szövetség 114 szublimáció
75 szuggesztív formula 132 szuicid aktus 173 szuicid rizikó 173 szupervízió 263
szükségletek kielégítésének a késleltetési készsége 25 szükségletek tiszteletben tartása 25
szülői konfliktus 116
T
tagadás 74, 148, 150 tagsági csoport 121 tájékozott beleegyezés 270 taktika 33 tanácsadás 78
gyermekkorban 228 tapasztalatfüggő neuroplaszticitás 49 táplálék iránti alapszükséglet
24 tárgyfüggőség 194 tárgykapcsolat-elmélet 73, 75 társas deficit 108 társas facilitáció 125
társas készségek 6 társas szükségletek 24 társas támogatás keresése 149 társas támogatottság
24 technikák meghatározása 33 telítődés 83, 85 terapeuta
erkölcsi alapértékei 267
etikai viszontáttétele felismerésének kötelessége 267 felelőssége 32 változók 62
terapeutaközpontúság 69 terápia
értékelése 36
hosszának meghatározása 32 kockázatairól szóió tájékoztatás kötelessége 271 lezárása 36
terápiahűség 7 terápiás elakadás 66 terápiás kapcsolat 62
elősegítése 104 terápiás kötelék 63 terápiás közösség 188 terápiás munka támogatása 104
terápiás összhang 7 terápiás szerződés 3, 32, 270 terápiás szövetség 62 megszakadása 64
befolyásoló beavatkozások 63 testi-kifejező komponens 102 tisztázás 78 tisztelet 67, 100
titoktartás kötelessége 271 több forrásból származó kutatási bizonyíték 275 többcsaládos
terápia 118 tranzakcionális csoportok 129 traumatizáció 19 traumatizáló események 18
trianguláció 114
tudatos jelenlét alapú kognitív terápia 95
288 i
tudattalan folyamatok 71 tudattalan tudatosítása 77 túl védő magatartás 114, 116 tükrözés
124
tünetekben bekövetkezett változás 37 tünetgyakoriság 38 tünetmonitorozás 183
tünettolerálhatóság 38
U
új értékrend kialakítása 149 ultrarövid csoport 123 utánzó viselkedés 124
Ü
üres fészek 115 V
vaginizmus 217, 220 validitás 276
váltakozóan externalizáló-internalizáló beteg 27 változás indikátorai 35 változtatás szakasza
33 védekező mechanizmusok 148
védettség 24 vélekedésmódosítás 235 verbális szabad-interakciós csoportok 128
videokonferencia 257 viseikedésaktiválás 166 víselkedésdiagnosztika 86 viselkedéselemzés
87 viselkedéses próbák 157 viselkedési minták megtörése 95 viselkedésmonitorozás 183
viselkedésterapeuta 87 viselkedésterápia 80
modalitásai 88 viselkedésterápiás csoportok 129 viselkedésváltoztatás 86, 87
viszontáttétel 67 visszaesés 29 visszaesés-megelőzés 190 visszafordítás 235 visszajelzés 65
zárt csoport 123