7.

fejezet: Szkizofrénia

I. A szkizofrénia tünetei és magyarázatai

1) Jellegzetességek
• A) Etiológia. A szkizofrénia kialakulásában szerepet játszik a genetika: egypetéjű ikreknél 40-50%-os
konkordancia látható, míg a kétpetéjűek és a testvérek közötti megegyezés hasonló mértékű ➔ a zavar
mögött többfajta hibás gén is található
• A szkizofrén betegek kevesebb, mint 10%-a gyógyítható kizárólag pszichózis elleni gyógyszerekkel és
rövid kórházi kezelésekkel, a betegek többi részének hasznos lehet a dinamikus szemléletű terápiák
(egyéni terápia, csoportterápia, családterápia, készségek tanítása). A terápiás beavatkozásokat a beteg
sajátos szükségleteihez kell szabni.
• Premorbid jellegzetességek, amelyek a jövőbeni pszichózis kockázati jelzői lehetnek (Olin &
Mednick). (1) Korai kóroktani tényezők: születési komplikáció, családban előforduló szkizofrénia,
anya influenzás megbetegedése, idegi-viselkedési zavarok, szülők válása az első életévben, család
működési zavarai, intézeti nevelkedés, gyermekkori fejsérülés, fejlődési rendellenességek. (2) A
pszichiátriai megbetegedés viselkedésbeli és szociális előjelei, feltárt személyiségváltozók.

• B) Szkizofrénia lefolyása. (1) Prodromális szakasz: a szkizofrén tünetek még nem feltűnőek, de az
egyén működési szintje a korábbihoz képest halványulni kezd. A beteg visszavonul a társas élettől,
nehézségei vannak bizonyos feladatok végrehajtásában, kötelességeik teljesítésében, különös szokásokat
vesz fel, elhanyagolja személyes higiéniáját, inadekvát érzelmeket mutat, furcsa, csapongó gondolatai és
beszéde jelenik meg.
• (2) Aktív szakasz: feltűnővé válnak a szkizofrén tünetek. A fázist sokszor a személy életében
bekövetkező stressz váltja ki.
• (3) Reziduális szakasz: működés visszatér a prodromális szintre, visszahúzódnak az aktív szakasz
feltűnő tünetei, de sokan nem kerülnek ki a leépültség állapotában. Érzelmeik többnyire tompák
maradnak, továbbra sem képesek ellátni korábbi tevékenységeiket.

2) Tünetek csoportosítása
• A betegség tüneteit három kategóriába oszthatjuk: (1) pozitív tünetek, (2) negatív tünetek, (3)
rendezetlen személyes kapcsolatok. A három kategória között jelentős átfedések lehetnek, a betegség
lefolyása során egyik kategóriából átkerülhet a másikba.

• A) Pozitív tünetek: gondolkodás tartalmi zavarai (téves észlelések), percepció zavarai

(hallucinációk), viselkedésbeli megnyilvánulások (katatónia, nyugtalanság), amelyek gyakran
valamilyen akut pszichotikus epizód kísérőjelenségei.
• (1) Téveszmék: olyan gondolatok, amelyeknek nincs tényszerű, valós alapja, de a személy erősen hisz
bennük
o 1) Üldöztetéses téveszme: összeesküvést szőnek ellenük, rágalmazzák, megfenyegetik őket,
szándékosan rosszat akarnak nekik
o 2) Vonatkoztatásos téveszme: önmagukra vonatkoztatott jelentőséget tulajdonítanak mások
cselekedeteinek, tárgyaknak (pl. közlekedési jel személyes útmutatásként értelmezése)
o 3) Nagyzásos téveszme: különleges hatalommal felruházott egyénnek gondolják magukat
o 4) Irányított téveszme: meg van győződve, hogy gondolataikat, érzéseiket, cselekvéseiket
mások tartják ellenőrzésük alatt (pl. telepatikus irányítás)
• (2) Összefüggéstelen beszéd és gondolkodás, formális gondolkodási zavarok
o 1) Laza asszociációk: beteg villámgyorsan vált egyik témáról a másikra, logikátlan és
összefüggéstelen kijelentéseket tesznek, s közben értelmességükről meg vannak győződve
o 2) Neologizmus: olyan szavakat találnak ki, amelyeknek csakis számukra van értelme
o 3) Perszeverációk: betegek újra-újra elismételnek bizonyos kijelentéseket
o 4) Hangrímek használata (pl.: „Éget, csak úgy béget.”)
• (3) Hallucinációk: külső ingerlés hiányában fellépő észlelések
o 1) Hallásos hallucinációk: leggyakoribb forma, úgy észlelik, mintha kívülről érkező hangokat és
szavakat hallanának (pl.: parancsot adnak); gyakran semmittevéskor, szétszórt figyelmi
állapotban, szenzoros elszigeteltség esetén jelennek meg.
o 2) Taktilis hallucinációk: bizsergés, égető érzés vagy áramütés formájában jelennek meg (pl.
bogarak másznak a bőr alatt)
o 3) Szomatikus hallucinációk: a szervezeten belül lezajlódni vélt dolgokról való tudósítás (pl.
kígyó tekerek a gyomorban)
o 4) Vizuális hallucinációk: jelen nem lévő halvány színek, foltok, emberalakok, tárgyak
formájában jelenhetnek meg.
o 5) Ízleléses hallucinációk: a beteg szerint furcsa íze van az ételnek, italnak
o 6) Olfaktorikus hallucinációk: olyan szagokat éreznek, amelyeket mások nem (pl. füst, vagy
bomlás szag)
• (4) Pszichomotoros tünetek: mozgás spontaneitásának elvesztése ➔ Katatonia (pl. katatón
merevségben egyenes tartást vesznek fel, s hosszú órákig úgy maradnak, vagy bizarr testtartásokban
dermednek meg, ill. állítható bábuként is viselkedhetnek), ill. katatón izgatottság is megjelenhet (pl.
vad kar és láblengetés, hiperaktív és kontrollálhatatlan állapot, másokra is veszélyt jelenthet)

• B) Negatív tünetek: korlátozott érzelmi élet, akaratvesztés, szegényes gondolkodás és beszéd,

apátia, ahedónia. Akiknél a negatív tünetek állnak előtérben, számos rendellenesség megjelenhet még:
rossz premorbid alkalmazkodás és iskolai teljesítmény, munkahelyüket nehezen tartják meg, rossz
teljesítmény kognitív teszteken, kezelésre nem reagálnak jól, betegségük fiatal korban kezdőik, de már
előtte is társas működés terén megfigyelhető nehézségek láthatóak.
• (1) Beszéd és gondolatok szegényessége (alogia): nem képesek beszédüket megfelelően irányítani,
ritkán és rövid tartalmatlan válaszokat adva szólalnak be. Emellett jellemző lehet a gondolathiány (pl.: a
megkezdett mondatok befejezése előtt kitörlődnek az emlékezetből a gondolatok), vagy a beszéd
tartalmi szegénysége is (pl.: rengeteget beszél, de nincs értelme)
• (2) Eltompult érzelmi világ, érzelmi sivárság: az eltompultság esetén kevesebb düh, szomorúság,
öröm, egyéb érzelem figyelhető meg náluk, míg az érzelmi sivárság során egyáltalán nem élnek át
érzelmeket (pl.: rezzenéstelen arcok, szemkontaktus hiánya, monoton hang). Ahedónia esetén elvesztik a
képességet az örömre és az élvezetre.
• (3) Akaratvesztés: gyakran tapasztalható az akaratnélküliség (apátia) jelensége, amikor úgy érzik,
hogy minden erejük elszállt, nem kötik le őket az élet hétköznapi céljai, ill. az ambivalencia is
megjelenhet náluk, ekkor határozatlanság figyelhető meg (pl.: vég nélkül öltözködnek)
• További megkülönböztetés lehetséges a negatív tüneteken belül, hiszen egyes jellegzetességek rövid
ideig tartanak csak, másodlagos jelentőségűek (pl. visszahúzódás a társas élettől, érzelmi tompultság,
gondolkodás szegényessége), míg a deficit (hiány) tünetegyüttes hosszabb időn át is fennmaradhat (pl.
szorongás, depresszió, környezeti depriváció, kábítószerhatás).

• C) Személyes kapcsolatok felbomlása hosszabb idő alatt alakul ki. Elsőrendű megnyilvánulása a
visszahúzódás, az agresszió és a szexualitás nem megfelelő kifejeződése, mások szükségletei iránti
érzéktelenség, túlzott követelőzés, képtelenség az értelmes kapcsolatfelvételre. Ez a kategória
szigorúan határozható meg, hiszen a személyközi kapcsolataiban minden szkizofrén beteg problémákkal
küszködik.

3) Kritériumok és alcsoportok
A) Pszichotikus zavarok a DSM alapján
1) Szkizofrénia:
❖ Legalább kettő jelen van egy hónapos időszak jelentős részében:
(1) téveszmék,
(2) hallucinációk,
(3) inkoherens beszéd,
(4) szétesett vagy katatón viselkedés,
(5) negatív tünetek (pl. csökkent érzelemkifejezés, indítékszegénység).
❖ A tevékenység színvonala egy vagy két területen jelentősen alacsonyabb, mint a zavar előtt. A zavar
jelei legalább hat hónapon át folyamatosan fennállnak.
2) Rövid Pszichotikus Zavar: a pszichotikus tünetek hirtelen jelentkeznek, legfeljebb egy hónapig
tartanak, ezt követően a beteg állapota rendeződik, általában valamilyen stresszt okozó esemény (pl.
szeretett személy elvesztése) után jelennek meg.
3) Szkizofreniform Zavar: a Szkizofrénia legtöbb markáns jellemző tünete megtalálható, de a tünetek
nem tartanak hat hónapnál tovább. Hosszabb mint egy Rövid Pszichotikus Zavar, de mégsem olyan hosszú,
mint a Szkizofrénia.
4) Skizoaffektív Zavar: a Szkizofrénia jellemző tünetei bizonyos hangulati zavarokkal együtt
jelentkeznek. A besoroláshoz a személynek legalább egy alkalommal hangulati zavarral (major depresszió,
mánia) együtt megjelenő szkizofrén tüneteket, valamint egy csak pszichotikus szimptómákból álló epizódot
kell produkálnia a betegség fennállása során.
5) Téveszmés Zavar: legalább egy hónapig fennálló téveszmék jelentkeznek, amelyek nem egy tágabb
szkizofrén mintázat részei. A téveszméktől eltekintve ezek a betegek nem viselkednek furcsán,
hallucinációik nem feltűnőek és gyakoriak.
6) Indukált Pszichotikus Zavar: valaki osztozik egy másik személy téveszméiben, átveszik egy velük
szoros kapcsolatban álló domináns (indukáló) személy pszichotikus gondolkodás módját. Ha a kiváltó
személlyel megszakad a kapcsolat, akkor a második személy téveszméi visszafejlődnek.
7) Pszichoaktív Szerek Okozta Pszichotikus Zavar: a beteg hallucinációit, téves eszméit valamilyen
pszichoaktív szer közvetlen fiziológiai hatása miatt következnek be.

B) További lehetséges kategóriák

1) Dezorganizált típus: a zavartság, inkoherencia, sivár és inadekvát érzelmek, formális gondolkodás
zavarai, észlelés nehézségei jellemzőek, ami szociális visszavonulást eredményez.
2) Kataton típus: valamilyen pszichomotoros zavar jellemző (pl. kataton stuporban: nem beszél, nem
reagál semmire).
3) Paranoid típus: téveszmék és hallásos hallucinációk rendszere, melyek gyakran teljesen átveszik a
személy életének irányítását
4) Nem differenciált típus: szkizofrén betegek egyik kategóriába sem illenek bele egyértelműen
5) Reziduált típus: a szkizofrénia vezető tünetei intenzitásuk és mennyiségükben csökkenek, de
maradványtünetek formájában még továbbra is fennmaradnak (pl. sivár érzelmi reakció, szociális
visszahúzódás, logikátlan gondolkodás)

I. típusú szkizofrénia II. típusú szkizofrénia

1) Pozitív tünetek (téveszmék, hallucinációk, inadekvát 1) Negatív tünetek (akarat hiánya, szociális
érzelmek, formális gondolkodási zavarok) visszahúzódás, tompa érzelmek, alogia)
2) Viszonylag jó premorbid alkalmazkodás 2) Rossz premorbid alkalmazkodás
3) Antipszichotikus szerekre adott reakció jó 3) Antipszichotikus szerekre adott reakció
rossz
4) Betegség kimenetele kedvező 4) Betegség kimenetele rossz
5) Neurotranszmitterek kóros működése a háttérben 5) Az agy kóros szerkezete a háttérben

4) A szkizofrénia pszichodinamikus felfogása

• A szkizofrénia körüli elméleti vitákban kiemelkedő szerepet játszik a konfliktus- és deficit-modell
szembenállása.
• A) Freud elképzelései. Szerinte a szkizofréniára a tárgymegszállás visszavonása jellemző. A
megszállás visszavonása jelentheti az érzelmi és libidinális befektetéseknek a kivonását az intrapszichés
tárgyreprezentációkból, vagy a valóságos személyeknek a környezetüktől való szociális
visszahúzódásként is értelmezhető ➔ Regresszió a fejlődés autoerotikus szakaszára ➔ Betegek
autisztikus visszahúzódása (megszállás a szelfre/énre kerül át). Freud szerint a szkizofrénia az erőteljes
frusztráció és másokkal fennálló konfliktusra válaszoló regresszió.
• A strukturális modell kidolgozásával a pszichózisre vonatkozó elmélet felülvizsgálata. A pszichózis az
én is a külvilág közötti konfliktus megnyilvánulása ( neurózis: én és ösztön-én közötti konfliktus).
 Így, a pszichózis a valóság megtagadását, majd annak átépítését tartalmazza. DE: Freud továbbra is a
megszállás visszavonását és én-be történő újra befektetést tartotta lényegesnek ➔ Szkizofrének képtelen
az áttételre.

• B) Henry Stuck Sullivan elmélete. A betegség kóroktana a korai személyközi nehézségekre

(gyermek-szülő viszonya) vezethető vissza. A kezelést hosszú távú személyközi folyamatnak fogta fel,
melynek célja a korai probléma megközelítése. Sullivan szerint a hibás anyai gondoskodás szorongó
szelfet hoz létre a csecsemőben, s ez meggátolja, hogy a gyermek szükségletei kielégüljenek, így az
önbecsülést jelentős károsodás éri.
• A szkizofréniás megbetegedés a disszociált szelf újjászületésével kezdődik, amely pánik-állapothoz,
majd pszichotikus felbomláshoz vezet. Sullvivan szerint a személyközi kapcsolatokra való képesség
minden szkizofrén betegben jelen van.
• Fromm-Reichman: a szkizofrén beteg nem boldog visszahúzódott állapotban, hanem alapvetően
magányos, aki korai kedvezőtlen élettapasztalatai miatt képtelen leküzdeni másoktól való
bizalmatlanságát, félelmeit. Ún. szkizofrenogén anya típusát azonosította: egyszer túlvédőek, máskor
elutasítóak (pl.: érzéketlenek gyermekeik igényeivel szemben, saját szükségleteiket akarják a gyermeken
keresztül kielégíteni), ➔ összezavarják gyermekeiket, előkészítve szkizofréniájuk számára a talajt.
• DE: a szkizofrénes anyákra nem illik a jellemzés valójában: ők inkább félénknek, inadekvátnak,
visszahúzódónak, szorongónak, zavarosnak bizonyultak.
• Federn: nem ért egyet a freudi megállapításokkal ➔ az én-határokra vonatkozó megszállás
visszavonása jellemző: eltűnik a hatás a belső és külső között, mert az én-határok pszichológiai
befektetése hiányzik

• C) Neurobiológiai és lélektani tényezők interakciója. A későbbi szkizofréniás gyermekek

idegenkednek a tárgykapcsolatoktól, ami megnehezíti velük az összekapcsolódást ➔ pre-szkizofréniás
személyiségvonás: ingerekkel szembeni túlérzékenység, figyelem összpontosításának nehézségei és
érzékszervi túlterheltséget érezhetnek (képtelenek kiszűrni a lényegtelen ingereket). Gyermekkorban a
neuromotoros, receptív nyelvi és kognitív fejlődés jelentős gyengülése előre jelzi a későbbi szkizofrén
jellegű zavart.
• Genetikai tényezők szerepe. Kendler & Eaves hipotézise: gének szabják meg, hogy milyen
mértékben érzékeny az egyén a környezet hajlamosító, kockázatot növelő oldalaira. Akiknek a
családjában nagyobb a pszichózis kockázata, felfokozottabban reagálnak a mindennapi élet stressz-
helyzeteire. A modellben a hangsúly a gyermek és család közötti illeszkedésre kerül (pl. a magas
genetikai kockázatú, kommunikációs zavarral jellemezhető adoptált gyerekek nem illettek az adoptáló
szülőkhöz).
• ➔ A pozitív nevelési élmények megóvhatják a magas kockázatú egyéneket a szkizofrénia jövőbeni
kialakulásától. A magas kockázatú adoptált gyermekeknél az örökbefogadás során szerzett pozitív
tapasztaltok nyomán nem alakult ki később a szkizofrénia, míg patológiás környezetben nagyobb
valószínűséggel alakult ki a betegség. Alacsony genetikai kockázatú egyének esetében nem volt
összefüggés. ➔ Genetikai kockázat és nevelési környezet interakciója a szkizofrén betegeknél.

• D) Pszichodinamikus kezelési jellegzetességek.

o 1) Pszichotikus tüneteknek jelentésük van. Pl.: a nagyzásos téveszmék/hallucinációk a beteg
önbecsülését ért sérelmek követően jelennek, nárcisztikus sérelmeit próbálja ellensúlyozni.
o 2) Emberi kapcsolatokat félelem színezi át náluk, ezért a betegek gyakran izolációval
igyekeznek feloldani az állandó szorongás problémáját.
o 3) Az érzékeny terapeutával létesített kapcsolat alapvetően képes javítani a szkizofrének
életminőségén.

II. Kezelési megközelítések

1) Gógyszeres terápia
• Az antipszichotikus gyógyszerek hatékonyan kezelik a szkizofrénia pozitív tüneteit, ill. jelentősen
fokozza a szkizofrén beteg hozzáférhetőségét a terápiás beavatkozások számára. A negatív
 tünetekre és felbomló személyközi kapcsolatokra azonban a gyógyszerek kevésbé képesek hatni, ezért
ezek pszicho-szociális megközelítést igényelnek.
• A szkizofrén betegek kezelésében állandó probléma, hogy sokszor nem tartják be a gyógyszerelési
előírásokat, emiatt fontos megszerezni a beteg együttműködését (pl.: felvilágosítani mi a visszaesés
valószínűsége, ha nem szedi a gyógyszert, felhívni a figyelmet a gyógyszerelés értelmére).
• Új atipikus antipszichotikumok (pl.: risperidon, clozapin, olanzapin, quetiapin, ziprasodin) a pozitív
tünetekre hatnak leginkább, ugyanakkor sokkal hatásosabbak a negatív tünetekkel szemben.
• A pszichózis sok beteg számára védelmi funkciót lát el, így nem kell szembenéznie az emberi
kapcsolatok bizonytalanságával, a létezés bizonytalanságával ➔ egyén teljes identitása a krónikus
betegségre épülhet. Amikor megszűnnek a tünetei, gyakran a veszteség fájdalmát éli át, így a tünetek
enyhülése szintén fájdalmas lehet számára. A pszichoterápiás beavatkozás segíthet integrálni a régi és új
énjét.
• A pszichotikus tünetek visszaszorulásával lehetővé válik számukra a kapcsolatok kialakítása és a
szexuális elköteleződés. Ekkor viszont szembe kell néznie a veszteségnek, az elutasításnak a helyzetből
adódó kockázatával. Emellett, egzisztenciális válságba is kerülhet a pszichózisból való kitisztulás
nyomán (élet célja és értelme), hiszen rájön, hogy élete jó része veszendőbe ment.

2) Egyéni pszichoterápia
• A) Kutatási eredmények. Boston Psychotherapy Study. Kórházi és járóbeteg-ellátásban részesülő,
nem-krónikus szkizofrén betegek kaptak alkalmazkodást elősegítő szupportív, vagy feltáró, belátásra
orientált pszichoterápiát.
• Eredmények: a támogató jellegű terápiában részesült betegek kevésbé estek vissza, és a
szerepteljesítményük is javult. A feltáró terápiás csoport a kognitív funkciók, és az én működés
tekintetében mutattak javulást.
• Kritikák: (1) csupán 47 beteg vett részt, egy-egy csoportban így kevesen vettek részt, (2) csak kétéves
utánkövetést alkalmaztak, ill. (3) mesterkéltnek tűnik az expresszív-szupportív szétválasztás, mivel a
szkizofréneknél nagyon fontos a rugalmasság.
• Gunderson: hosszú pszichoterápiás folyamatból nagyon magas a szkizofrén betegek kiesési aránya ➔
kezelésben maradó betegek vonásai: társadalmi izoláció, érzelmi sivárság, belső felbomlás jellemezte
őket. A szupportív kezelési keretben az érzelmileg távolságtartó, rendezetlen gondolkodású,
betegségükkel kapcsolatban derülátó betegek maradnak meg, míg a feltáró terápiában inkább a
viszonylag ép realitásérzékű, jó személyközi kapcsolatokat ápoló, pszichotikus epizódjukat
véletlenként kezelő személyek maradnak meg.
• McGlashan: miként próbálják integrálni életükbe a betegek a pszichózis élményét? ➔ Egyesek úgy
érezték, hogy (1) fontos ismereteket szereztek a pszichotikus epizódból, kíváncsiak voltak tüneteik
jelentésére (inkább feltáró munka hasznos), míg a másik csoport (2) rögzült, negatív képet alkotott a
betegségről, nem kívánták megérteni a pszichotikus tüneteiket (feltáró törekvés káros lehet).

• B) Személyre szabott terápia. A belátást nyújtó pszichoterápiák esetében is szükség van a terapeuta
jelentős szupportivitásáta. Az expresszív-szupportív megkülönböztetés a szkizofrénia
pszichoterápiájában kevésbé merev.
• A személyre szabott terápia betegség-specifikus, a stresszel szembeni sebezhetőség modelljén alapul, a
tünetek súlyosbodása szempontjából az érzelmi szabályozásnak stresszel összefüggő felbomlását
tekinti központi jelentőségűnek. Terápia szakaszai:
o 1) Kezdeti szakasz (kórházi kezelést követő néhány hónap): tünetek klinikai stabilizálása,
terápiás szövetség kialakítása, pszichoedukációs alapok lerakása
o 2) Közbülső szakasz: a beteg segítséget kap, hogy tudatosuljanak benne a stresszt kiváltó
tényezőkhöz kapcsolódó belső érzelmi késztetések, fokozódik szociális percepciójuk, ill.
megtanul szociális készségeket, relaxációs gyakorlatokat végeznek.
o 3) Előrehaladott szakasz: cél az introspekció lehetővé tétele, ill. megtanítják a
konfliktusmegoldás elveire, kritika kezelésére.
• A személyre szabott terápia a család és szupportív terápiáknál hatékonyabban előzi meg a pszichotikus
és érzelmi visszaesését, az együttműködés hiányát a gyógyszerelés terén. DE: csak családokban élő
 betegeknél hatékony ➔ Személyes terápiát abban az időszakban kell alkalmazni, mikor a beteg
életkörülményei stabilizálódtak, tünetei enyhültek.
• A személyre szabott terápia jótékonyan hat a szerepteljesítményre, a társadalmi alkalmazkodásra,
viszont a tünetekkel szemben nem hatékony (pl.: jobban szorongtak). Tartósabb hatásúnak tűnik ez a
kezelés, mint a szupportív terápia.

• C) Terápiás szövetség. A tünetek stabilizálódását követően a terapeuta fő feladata, hogy elkezdje

felépíteni a kezelési szövetséget, DE: a betegségbelátás hiánya miatt ez rendkívül nehéz lehet. A kezdeti
időszakban a pszichoterápiás munkának direktívnek kell lennie, a beteg olyan fogyatékosságait kell
kijavítania, amelyek akadályozzák a terápiás szövetség kialakulását. A jó terápiás szövetségben élő beteg
nagyobb valószínűséggel marad meg a kezelésben.
• A szövetség létrejöttét támogathatjuk, ha helyreállítjuk a beteg védekezéseit, koncentrálunk az
erős oldalaira, biztos menedéket nyújtunk számára. A pszichoterapeuta a mások által meg nem értett
gondolatokat és érzéseket is elfogadja, megérti a visszahúzódást, a bizarr viselkedést, nem kéri a
betegtől, hogy változzon meg. A terapeutának képesnek kell lennie elfogadni a szkizofrén rémület
érzését, kerülnie kell a visszahúzódást.
• A szövetség megszilárdulásával a terapeuta kezdheti feltárni az egyénre jellemző visszaesési
tényezőket, segíthet elismertetni a betegével, hogy komoly betegségben szenved (pl. én-gyengeség ➔
terapeuta segíthet, hogy előrelássa cselekedeteinek következményeit).
• Hasznos eszköz lehet a személyiség pszichotikus és nem-pszichotikus. A beteg lelkének pszichotikus
része támadja a nem-pszichotikus rész valóság-elvű, racionális gondolkodását. Pl.: fájdalmas érzéseket
azért vetítenek másokra, mert a beteg pszichotikus része képtelen elviselni a frusztrációt.
• A beteg hallucinációit elemezve a terapeuta szeretné feltárni az észlelés egyéni minőségét. A beteg
élményét el kell fogadni, pozitív légkört kell teremteni a feltárás számára, ami a pácienst esetleg arra
készteti, hogy önkritikusan más lehetőségekre is gondoljon Pl.: (1) más is hallhatja, amit ő, (2) mit
gondol a hangok eredetéről, (3) lehetséges-e más magyarázat?
• Csak a szilárd szövetség és az egyéni jellemző visszaesési tényezőkkel és fogyatékossággal való
foglalkozást követően próbálkozhat a terapeuta az expresszív megközelítéssel. Egyesek soha nem jutnak
el idáig. A terapeutának bele kell törődnie, hogy a betegek sokszor inkább a rosszat választják, mintsem,
hogy szembesüljenek a változás, javulás bizonytalanságával.

• D) Pszicho-szociális készségek gyakoroltatása. A beteget arra ösztönzik, hogy a környezetük

támogatásával és tanulási eljárások segítségével a lehető legteljesebben fejlesszék ki képességeiket. ➔ A
speciális készségek megtanítása és a kognitív fogyatékosságok módosítása fontos része lehet az
általános kezelési tervnek
• A módszer a beteg erejére és hozzáértésére támaszkodik, visszaadja neki a reményt, maximálisan
fejleszti munkaképességét, bátorítja, hogy tevékenyen részt vállaljon saját kezelésében, segít kifejleszteni
benne a szükséges szociális készségeket (pl.: betegek szerepjátékokban vesznek részt, hogy működésük
személyközi keretek között javuljon)
• DE: kérdéses, hogy mennyire tartósak a változások, hiszen a készségek idővel eltűnhetnek, vagy nem
feltétlenül kiterjeszthetőek a mindennapi életre.

3) Csoport- és családterápia
• A) Csoport-pszichoterápia. A súlyosan dezorganizált beteg képtelen kiszűrni a környezeti ingereket, a
csoportból eredő sokfajta hatás túlterhelheti alapból is ostromlott énjét ➔ csak a gyógyszerek által
stabilizált és kontrollált pozitív tünetek után lehet optimális.
• A csoportban a szkizofrének újjászervezhetik magukat, s láthatják, hogy mások már el is hagyták a
kórházat, ill. szabadon beszélhetik meg gondjaikat (pl.: hogyan kezeljék hallucinációikat, hogyan
küzdjenek meg a pszichiátriai betegség stigmájával).

• B) Családterápia. Kifejezett érzelem (EE – Expressed Emotion) = a családtagok és a beteg közötti

olyan interakciós stílus, amelyet a túlzott beleszólás és kritika jellemez. Azok a családok, ahol magas
az érzelmek kifejeződése, gyakoribb visszaeséseket idéznek elő szkizofrén tagjukban, mint ahol az
EE-érték alacsonyabb.
• DE: EE két eleme (túlzott érzelmi beavatkozás és szélsőséges kritika) nem hozható feltétlenül egy kalap
aló: valójában túlzott kritika lehet inkább a visszaesést elősegítő tényező (a túlzott érzelmi
beavatkozás jobb szociális teljesítményt eredményezhet)
• A családtagokat arra képzik, hogy felismerjék a visszaesés előjeleit és tüneteit, a szkizofrénia hosszú
távú menetéről és prognózisáról ismereteket szerezzenek , ill. megtanítják nekik, miként legyenek
kevésbé kritikusak és beleszólóak, s segítik őket annak belátásában, hogy a következetes
gyógyszerelési program révén megőrizhető az optimális működés.
• A betegségre vonatkozó információkkal, támogatással, tanácsadással kapcsolatos pszichoedukációs
erőfeszítések legalább olyan látványos eredményeket hozhatnak, mint az EE kezelése.
• EE-kritikája: a visszaesés előrejelzésben inkább szerepet játszhat az egyszülős háztartás és a korábbi
betegség rossz kimenetele ➔ a rossz lefolyású betegségben szenvedők magas EE-értékű válaszokat
kelthetnek rokonaikban, különösen egyszülős háztartásban.
• Doubel-blind hipotézis: a szülők egymást kölcsönösen kizáró üzenetpárokat kommunikálnak
gyermekeik fel (pl. verbális és nem-verbális tartalom ellentétes jelentése), így a gyerek nem tudja
elkerülni szüleik magára haragítását ➔ ellentmondásos helyzetben a gyerekek különleges
életstratégiákat fejleszthetnek ki a megküzdés érdekében (pl.: hagyják figyelmen kívül a verbális
kommunikáció tartalmát, ill. örökös gyanakvással hallgassák mások beszédét)
• Diszfunkcionális családszerkezet: a gyermekek nem tudnak kiszabadulni a családszerkezetből, mivel
minden kísérletük, hogy valamelyik szülőjük kedvére tegyenek, a másik szülőben visszautasításként
fog értelmeződni
o Házasságon belüli törés: az apa és az anya nyílt konfliktusban állnak egymással, egymás ellen
fordulva versengenek gyermekük (lányuk) kegyeiért.
o Aszimmetria: nincs nyílt ellenségesség, de az érzéketlen anya uralja a család életét, az apa pedig
behódol felesége akaratának, itt is versengenek gyermekük (fiúk) kegyeiért a szülők

4) Kórházi kezelés.
• A rövid kórházi kezelés célja a regresszió visszaszorítása, a beteg gyors visszatérítése a normális
működéshez. A kórházi osztály szervezete menedéket nyújthat, elejét veheti, hogy a betegek
magukban vagy másokban kárt okozzanak. Emellett, a gondozó személyzet kiegészítő én-funkciókat
nyújt a betegnek, felismerhetik a pszichotikus epizódot kiváltó stresszorokat.
• Pszichoedukációs eljárás: (1) beteget és családját ráveszik, hogy teremtsenek optimális környezetet a
kórházi kezelés utánra, (2) elfogadtatni, hogy a cél a betegség okozta fogyatékosság minimálisra
csökkentése, nem pedig a tartós gyógyulás elérése, (3) hangsúlyozandó a gyógyszerelés fontossága, (4)
és az EE fogalma.
• A beteg mindenhatóságát kérdőjelezi meg, hogy alkalmazkodnia kell a többiek igényeihez. A
mindennapi rutin megkövetelése a beteg életében elkerülhetetlenné teszi, hogy szükségletei
frusztrálódjanak némileg. Az optimális frusztrációs szint segíthet az én-funkciók javításában (pl.:
realitásérzék). A betegnek a folyamatosság érzését kölcsönözheti, ha a terapeutájával a kórházon kívül is
találkozik (járóbeteg-keretek).
• A negatív tüneteket mutató csoportnak szociális készségek gyakoroltatása, munkaképesség
helyreállítására van szüksége (pl.: köznapi viselkedés javítása: evés, beszélgetés, séta, illemszabályok).
• A szkizofréniához társuló karakter-problémák a gyógyszerelésben való együttműködés hiányához
vezetnek, a családtagoktól és a környezetük más jóindulatú személyeitől való elhidegüléshez, a betegség
tagadásához és munkaképtelenséghez vezethetnek.

• Példa: Fiatal szkizofréniás férfi általában testi panaszait sorolt hosszasan, viszont tagadta, hogy
bármilyen pszichiátriai problémái lennének. Az egyetemet ott kellett hagynia, mert túl érzékeny volt a
kollégiumi zajra, gondot okozott számára, hogy úgy érezte mások róla beszélnek. Otthon tartózkodása
során többször felkeltette apját és megakadályozta, hogy munkába induljon, s testi tüneteiről beszámolót
tartott neki. Szomatikus betegséget nem diagnosztizáltak nála. További tünetei: meg volt győződve arról,
hogy az emberek róla beszélnek, ill. gondolkodási zavara miatt nehezen volt képes kifejezni
gondolatmenteit. A beteg az új környezetben is megpróbálta megteremteni családi helyzetét (pl.
kezelőorvosának hosszan sorolta testi tüneteit), de erősen szorongott, mert a kezelő személyzet kevésbé
ellenőrizte a tüneteit, mint szülei. Magyarázat: a beteg paranoid aggodalmai és szomatikus tünetei
alacsony önbecsülést álcáztak. A családban nem tudott versenyezni a többi taggal, ezért az ő egyetlen
kiváltsága bizarr betegségei lettek, amelyek megakadályozták, hogy sikereket érjen el, ill. identitását is a
testi problémák áldozataként hozta létre. A szomatikus panaszok a beteg gondolatai számára
szerveződési lehetőséget biztosítottak, megakadályozták a széttöredezettség kialakulását. A szomatikus
aggodalom a befelé és kifelé vetítés mechanizmusain keresztül kapcsolódott a paranoid elképzeléséhez,
hogy kinevetik őt (üldöző tárgyként internalizálta szülei elvárását, majd ezeket a környezetbe
projektálta). Emellett, testi panaszainak célja az is volt, hogy állandóan érezze a külvilág jelenlétét, így
ne kelljen szembesülnie az elhagyatottság miatti szorongással.
 8. fejezet: Affektív zavarok

I. Affektív zavarok jellegzetességei

1) A depresszió etiológiája
• A) Az affektív zavarokban lényeges szerepe van a genetikai és biológiai tényezőknek. Az unipoláris
depresszió kialakulásában kb. 40% a genetika szerepe, 60% a környezeté.
• A megterhelő életesemények depressziót kiváltó hatásaira való érzékenység genetikusan
meghatározott. Pl.: a genetikailag leginkább veszélyeztetett csoportban a depresszió kialakulásának
valószínűsége havonta 1,1% volt megterhelő életesemény nélkül, de a kockázat 14,6%-ra nőtt, ha
valamilyen megterhelő életesemény következett be ( depresszióra legkevésbé hajlamos személyeknél
0,5% és 6,2% volt az érték).
• A legbiztosabb előrejelző tényezőnek a közelmúltban átélt megterhelő életesemények bizonyult (DE:
az esetek ⅓-ban nincs kauzalitás, mert a depresszióra hajlamos emberek eleve magas kockázatú
környezetet alakítanak ki). Emellett a neuroticitás temperamentuma és az interperszonális
kapcsolatoknak is szignifikáns a hatása ➔ a neuroticitás akadályozta a támogató társas kapcsolatok
működését (pl.: elidegenítik maguktól a többi embert, s ez vezet a fontos kapcsolat felbomlásához).
• Nem önmagában a negatív életesemény számít, hanem az egyén esemény értelmezése, amilyen
jelentést tulajdonít neki, ahogyan felfogja a jelentőségét a kontextusban. Nagy valószínűséggel az a
stresszor indít el depresszív epizódot, amelynek tartalma összefüggésben van a személy
önmeghatározása szempontjából jelentős területtel (pl.: akinek a szelf-érzetét főleg a társas kötődései
határozzák meg, egy fontos interperszonális kapcsolat elvesztésére depresszióval válaszolhat).
• A major depresszió kezdetét előre jelezheti, ha a stresszorok a veszteség és megaláztatás szempontjából
magas értéket képviselnek (pl.: az elválást a másik ember kezdeményezte).

• B) Emellett, a kisgyermekkorban elszenvedett abúzus, elhanyagolás, szeparáció is olyan

neurobiológiai érzékenységet alakíthat ki, amely hajlamossá teszi az egyént, hogy a felnőttkori
stresszhatásokra major depressziós epizóddal reagáljon (pl.: 9 éves kor előtt bekövetkező veszteség, vagy
szülők elválása).
• A szerotonin transzporter gén (5-HTT) promoter régiójában található funkcionális polimorfizmus
moderálja a megterhelő életesemények depressziót kiváltó hatását.
• A férfiak a válás/szeparáció, munkával kapcsolatos problémák depressziót kiváltó hatására voltak
érzékenyebbek, míg a nőkre a közvetlen környezetükben élő fontos személyekkel kapcsolatos
problémák hatottak erősen, ill. a szexuális abúzus, gyermekkori bántalmazás, elhanyagoló bánásmód
is összefügg a felnőttkori depresszióval.
• ➔ Korai trauma tartós biológiai változást alakít ki: a gyermekkorukban abuzált depressziós nők bal
hippokampuszának térfogata 18%-al kisebb volt, mint a nem abuzált depressziós nőké.
• Stressz-hajlam modell: a gyermekkorban átélt abúzus vagy elhanyagolás beindíthatja a stressz-reakciót,
fokozott aktivitást válthat ki a CRF-t tartalmazó neuronokban, amelyek a stresszre reagálnak
(depressziósok esetében rendkívül aktívak) ➔ sejtek hiperérzékennyé válhatnak, s rendkívül hevesen
reagálhatnak akár enyhén stresszkeltő ingerre is. Emellett az abuzált és depressziós nők stresszre
adott ACTH-válasza hatszor nagyobb, mint a kontroll személyeké ➔ a gyermekkori abúzus hosszú távú
következménye a hiperérzékenység, amely fontos szerepet játszhat a felnőttkori depresszióra való hajlam
kialakulásában.

2) Tünetek
• A tünetek az életműködés öt területére terjedhetnek ki: érzelmi, motivációs, viselkedési, kognitív, és
szomatikus funkciókra.
• A) Érzelmi tünetek: a depressziósok érzései elsorvadhatnak, ill. intenzív bánatot, elutasítottságot él át,
nem lelik örömüket semmiben, gyakran szoronganak, vagy idegeskednek, esetleg sírásrohamok is
jelentkezhetnek
• B) Motivációs tünetek: elvesztik érdeklődésüket a külvilág dolgai iránt, a kezdeményezőkészség és a
spontaneitás hiánya is megfigyelhető (pl.: barátok meglátogatása, munkába menetel)
• C) Viselkedéses tünetek: a depressziósok tevékenységi szintje drámaian lecsökken, általános
energiahiányban szenvednek, lelassulnak, egyre kevésbé produktívak, egyre több időt töltenek
magányosan, sokat fekszenek ágyban, halk és monoton hangon beszélnek, összegörnyedve járnak,
kevesebb szemkontaktust tartanak
• D) Kognitív tünetek: rossz véleménnyel vannak önmagukról, alacsonyabb rendűnek tartják magukat,
visszataszítónak gondolják külső megjelenésüket, képtelenek elhinni, hogy jó teljesítményre lennének
képesek, ill. negatív a jövőképük is, mindig a legrosszabbat várják. Gyakran panaszkodnak, hogy
intellektuális képességeik romlanak: elfelejtik a dolgokat és könnyen elterelődik a figyelmük
• E) Szomatikus tünetek: fejfájás, emésztési zavar, székrekedés, szédülés, kellemetlen mellkasi szorítás,
generalizált fájdalom, étvágyzavarok, alvászavarok

3) DSM kritériumok

1) Major Depresszív Zavar.

❖ Lehetséges tünetek közül öt legalább fennáll kéthetes időszak során, mely jelentős változást okoz a
korábbi funkciókhoz képest.
❖ A tünetek klinikailag jelentős szenvedést vagy társas/szociális/munkahelyi károsodást okoznak.
❖ Tünetek:
(1) depressziós hangulat a nagy legnagyobb részében (pl. szomorúnak, üresnek, reménytelennek
érzi magát),
(2) érdeklődés vagy öröm jelentős csökkenése,
(3) jelentős testsúlycsökkenés vagy gyarapodás (5%),
(4) inszomnia vagy hiperszomnia mindennap,
(5) pszichomotoros agitáció vagy gátoltság,
(6) fáradtság vagy energiahiány,
(7) értéktelenség vagy túlzott bűntudat érzése,
(8) csökkent gondolkodási, koncentrációs képesség,
(9) halállal kapcsolatos visszatérő gondolatok, öngyilkossági gondolatok és kísérlet
2) Disztímia.
❖ A krónikusabb, de a hétköznapi életet kevésbé bénító unipoláris depresszió.
❖ A tünetek legalább két évig eltartanak, s nem szűnnek meg ez alatt 2 hónapnál hosszabb időre.
❖ Tünetek (B-kritériumból legalább 3):
(A) depressziós hangulat,
(B1) rossz étvágy/túlzott étvágy,
(B2) inszomnia/hiperszomnia,
(B3) csökkent energia és fáradtság,
(B4) alacsony önértékelés,
(B5) koncentrációs nehézségek, döntésképtelenség,
(B6) reménytelenség-érzés.

4) A depresszió pszichodinamikus magyarázatai

• A) Freud elképzelései. Szerinte a gyermekkori veszteségek miatt sérülékenység alakul ki a felnőttkori
depresszióra. Freud szerint egyes emberek valószínűleg csak úgy tudnak megválni életük egy fontos
szereplőjétől, ha azonosulnak az elvesztett tárggyal. Úgy gondolta, hogy a depressziósok jellegzetes
önbecsmérlése a befelé fordított düh eredménye, ennek oka, hogy szelfjük azonosult az elvesztett
tárggyal. Feltételezte, hogy a melankóliás betegeknek nagyon szigorú a felettes-énjük, melynek
összefügg azzal, hogy bűntudatot éreznek a szeretteikkel szemben kifejezett agressziójuk miatt.
• A szeretett személy elvesztése után a kielégítetlen csecsemők egész életükben függeni fognak másoktól,
méltatlannak érzik magukat a szeretetre, alacsony lesz az önbecsülésük. Akiket pedig túlságosan
elkényeztettek, azok vonakodnak majd továbblépni az orális szakaszról a következő fejlődési szintre.
Mindkét típus az életét a jóindulat és a szeretet kétségbeesett keresésével tölti, ill. nagy veszteségnek
éli meg az általuk szeretett személy halálát, erős haragot táplálnak iránta.
• B) Karl Abraham. Összekapcsolja a jelent és a múltat ➔ a depressziós felnőtt önértékelését
gyermekkorában súlyos csapás érte, és a felnőttkori depressziót az váltja ki, hogy egy új veszteség vagy
csalódás intenzív negatív érzéseket kavar fel a múltbéli és jelenbeli figurák iránt, akik szeretetük
megvonásával megbántották a pácienst.

• C) Klein szerint a mániás elhárítások (pl.: omnipotencia, tagadás, megvetés, idealizáció) válaszként
alakulnak ki az elvesztett szeretet-tárgyak utáni „emésztődés” fájdalmas érzéseire. A páciensek
tagadnak másokkal szemben minden agressziót, destruktivitást, valós helyzetükhöz nem illő
eufórikus állapotot mutatnak, idealizálnak másokat, vagy lekezelő attitűddel viszonyulnak a többi
emberhez, hogy így tagadják mennyire szükségük van emberi kapcsolatokra.
• Az elhárítások célja, hogy a páciens (1) megmentse és helyreállítsa az elveszett szeretet-tárgyakat, (2)
elutasítsa a rossz belső tárgyakat és (3) tagadja a rabszolgai függőségét szeretete tárgyaitól.
• A mániás defenzív pozíciónak része a vágy, hogy a szülők révén megfordíthatóvá váljon a szülő-
gyermek kapcsolat, DE: a győzelem vágya bűntudathoz, depresszióhoz vezet (pl.: siker és előléptetés
után kialakuló depresszió).

• D) Bibring úgy gondolta, hogy a depresszió elsődleges affektív állapot, és nem a befelé fordított
agresszió következménye (~ Freud, Klein). A melankóliás állapotok az ideálok és a valóság közötti
feszültség eredményeképp jönnek létre ➔ Nárcisztikus sérülékenység.
• Három nárcisztikus törekvés szolgál magatartási irányelvként: (1) az ember értékes legyen és szeressék,
(2) erős és másoknál különb legye, ill. (3) jó legyen és szeressen valakit. ➔ DE: ha az egyén felismeri,
hogy képtelen megfelelni ezeknek a kívánalmaknak az depressziót vált ki ➔ tehetetlennek,
kiszolgáltatottnak érzi magát az ember.

• E) Sandler és Joffe szerint a gyermekek akkor válnak depresszióssá, ha úgy érzik, elvesztettek valamit,
amit az önértékelésükben lényegi szerepe volt, és tehetetlenül állnak a veszteséggel szemben. ➔
„Elveszett paradicsom állapota”: nemcsak a szeretet tárgya veszett el, hanem a boldog állapot is, amit a
tárgy elő tudott idézni (pl.: gyermek heves vágyódása, még ha elérhetetlen is)

• F) Jacobson: a depressziós beteg úgy viselkedik, mintha ő maga lenne az értéktelen, elveszett
szeretet-tárgy (DE: nem veszi át az elveszett személy minden jellemzőjét). Az elvesztett külső szeretet-
tárgy szadisztikus felettes-énné alakul ➔ a felettes-én áldozatává válik: kiszolgáltatott és tehetetlen
lesz
• Jacobson szerint a mánia a szelf és a szigorú felettes-én figura mágikus egyesítéseként fogható fel, ami
által a büntető, gyötrő figurából szerető, megbocsátó figura lesz ➔ az idealizált tárgy projektálható a
külvilágra, így idealizált viszonyok hozhatók létre más emberekkel, az agresszió és destruktivitás
tagadása mellett.

• G) Arrieti tartósan fennálló ideológia hatását feltételezi a súlyos depressziós személyeknél. Gyakran
jellemző életmintázat náluk, hogy másért élnek, nem önmagukért. A domináns másik ember (akiért
élnek) gyakran a házastárs, vagy valamilyen ideál és szervezet is lehet (domináns cél).
• Ezek az emberek nem érzik jól magukat úgy, hogy másért élnek, de úgy érzik, képtelenek ezen
változtatni. Úgy érzik, hogy az élet nem ér semmit, ha nem tudják kiváltani a vágyott reakciót a
domináns másik emberből.

• H) John Bowlby az életben maradás szükséges feltételének tartotta a gyermek kötődését anyjához. Ha a
kötődés megszakad, vagy nem stabil, akkor a gyermek úgy fogja látni önmagát, mint aki nem
szerethető, ill. gondozójával való kapcsolatban azt érzi majd, hogy nem bízhatja rá magát, mert cserben
hagyja őt. Ezek a gyerekek felnőttként depresszióba eshetnek minden veszteségtől, mivel újraéleszti
bennük, hogy nem lehet őket szeretni, elhagyják őket.

• I) Modern pszichoanalitikus modell. Gyakran alakul ki ördögi kör a depressziósban: megpróbálja

önmagát vagy jelentős másikat idealizálva kompenzálni állapotát, de ez csak növeli a későbbi, depresszió
kialakulásának valószínűségét, mert a magas elvárásoknak nem sikerül megfelelni ➔ kudarc miatt szelf
leértékelése és szelf ellen irányuló harag.
• Ha a gyermeket traumatikus élmények érik, akkor a szelf- és tárgyreprezentációi problematikusan
alakulnak ➔ abuzált gyerekek rossz szelfet internalizálnak, amely kegyetlen bánásmódot érdemel, s
hipervigliancia alakul ki a viktimizálódásra. A kegyetlen, büntető figura lesz a tárgyreprezentáció,
amely megtámadja és kínozza a szelfet.
• Ehhez hasonlóan, a szülő korai elvesztése miatt a gyermekben az elhagyott szelf reprezentációja
alakul ki, amelynek szükségleteit nem elégíti ki szokásos módon egy gondoskodó szülő. Emellett, olyan
tárgyreprezentációkat internalizál, amely elhagyja őt, a veszteség és vágyakozás érzésével nő fel, s
ezt felnőttkorban minden veszteséget tartalmazó stresszor aktiválja ➔ a felnőttkorban átélt veszteségek
hatása fokozottabb lesz.
• A sérülékeny önértékelés is a gyermekkori traumák nyomán alakul ki. A gyermek személyisége a
szülőkkel és más jelentős figurákkal való problematikus viszonyok kontextusában kovácsolódik ➔
felnőttként nehéz lehet kapcsolatokat kialakítani és fenntartani, érzékenyebben reagálhat a másoktól
elszenvedett nárcisztikus sérülésekre és tárgyvesztésekre.
• Az elhárító mechanizmusok a korai életszakaszokban alakulnak ki a fájdalmas affektív állapotok
kezelésére. Egyes elhárító mechanizmusok elősegíthetik a depresszió kialakulását, míg mások
kivédhetik azokat. Az éretlen elhárító mechanizmusok növelik a depresszió és más pszichiátriai
betegségek kockázatát (pl.: szelf ellen fordulás). Viszont a magas szintű elhárító mechanizmusok
pozitív irányba módosíthatják a negatív attribúciós stílu diszfóriát okozó hatását (pl.: intellektualizálás:
valóság újraértelmezése absztrakt elvek segítségével).
• Kétféle pszichodinamika található a tünetek mögött:
o 1) Analitikus típus: tehetetlenség, a magány, gyengeség érzése jellemző, krónikus félelem az
elhagyástól és védelem nélkül maradástól. Arra vágynak, hogy gondoskodjanak róluk,
védelmezzék szeressék őket. Érzékenyek a az emberi kapcsolatok megszakadására. Jellemző
elhárító mechanizmusuk: tagadás, áttolás, elfojtás. ➔ Depressziójuk az elhagyatottság, veszteség
és magány diszfóriás érzéseiben nyilvánul meg.
o 2) Introjektív típus: az intim kapcsolatokat másodlagosnak tekintik. Elhárító mechanizmusaik:
intellektualizálás, reakcióképzés, racionalizáció. Perfekcionisták, versengők, rendkívül erős bennük
a teljesítménykésztetés. ➔ Bűntudat és értéktelenség érzésében jelentkezik a depresszió, ill.
kudarcot élnek át az elveszett kontroll és autonómia miatt.

5) A depresszió kognitív magyarázata

• Aaron Beck: az unipoláris depressziót nem rejtett konfliktus okozza, hanem a negatív
gondolkodásmód. Szerinte a maladaptív attitűdök, a kognitív triád, a gondolkodási hibák, és az
automatikus gondolatok együttesen okozzák a negatív állapotot.
• A) Maladaptív attitűdök. A hamis és negatív attitűdök sémákká merevednek, és ezekhez igazítja majd
a gyermek minden későbbi tapasztalatát (pl.: „Kudarcaimmal elriasztom az embereket”)
• B) Kognitív triád. Az emberek ismételten negatív módon gondolkodnak (1) élményeikről, (2)
önmagukról, (3) jövőjükről ➔ ez depresszióhoz vezet (pl.: traumának tekinti élményeit, önmagukat
csődtömegnek, jövőjüket pedig kudarccal telinek látja).
• C) A gondolkodás hibái.
o 1) Önkényes következtetés: csekély és ellentmondó bizonyítékokból levont negatív megállapítás
(pl.: azért nem nézett rám a lány a parkban, mert ronda vagyok)
o 2) Pozitív események jelentőségének alulbecslése, míg a negatívokat felnagyítják (pl.: a tanár
jóindulata miatt kapta ötöst, nem a tudás miatt)
o 3) Szelektív absztrakció: tágabb összefüggések figyelmen kívül hagyása, csak a helyzetek apróbb
részleteire ügyelnek
o 4) Túláltalánosítás: egyetlen eseményből messzemenő következtetések levonása
o 5) Perszonalizáció: saját magukat okolják a negatív események bekövetkeztéért (pl.: családapa
magát hibáztatja, mert elmosta az eső a hétvégi programot)
• D) Automatikus gondolatok. Akarattól függetlenül jelentkeznek a kellemetlen gondolatok, megállás
nélkül hömpölyögnek, egyfolytában alkalmatlanságra és reménytelenségre emlékeztetve.
6) Az öngyilkosság pszichodinamikája
• A) Freud szerint az én csak úgy tudja megölni magát, ha tárgyként kezeli önmagát ➔ az öngyilkosság
eltolt gyilkos impulzusok eredménye: az internalizált tárgyra irányuló destruktív késztetések a tárgy
helyett a szelfet találják meg. Az én a szadisztikus felettes-én áldozatává válik.
• B) Karl Menningger szerint legalább háromféle kívánság játszhat szerepet egy öngyilkosság
elkövetésében: (1) ölés vágya, (2) vágy, hogy megöljenek, (3) halálvágy. Az ölés vágya nemcsak a belső
tárgyra irányulhat, sokszor a hátramaradottak életének megkeserítése a cél, a szülőkkel szemben bosszú
kifejezésének formája.
• C) Az öngyilkosság az elvesztett anyafigurával való újraegyesülés regresszív vágyaként is
felfogható. Boldog, mágikus összeolvadást jelenthet a szeretet elvesztett tárgyával, vagy nárcisztikus
egyesülést egy szerető felettes-én figurával. Az öngyilkosság hátterében gyakran áll tárgyvesztés, s
sok beteg erősen vágyódik a dependens kapcsolat után az elveszett tárggyal.

• D) Kockázati tényezők
• Rövid távon: pánikrohamok, szorongás, érdeklődés és örömre való képesség elvesztése, depresszív
zaklatottság gyors hangulatváltozásokkal, alkoholabúzus, csökkent koncentráció és álmatlanság
• Hosszú távon: reménytelenség, öngyilkossági fantáziák, öngyilkossági szándék, korábbi öngyilkossági
kísérletek
• A reménytelenség a depressziónál jobban előre jelezte az öngyilkosság kockázatát. Ha valaki képtelen
feladni rögzült elvárásait, hogy neki magának milyennek kell lennie, akkor ez reménytelenségbe
torkollhat, amiből az egyetlen kivezető út az öngyilkosság tűnhet.
• Az öngyilkossági gondolatok esetében nagyobb a kockázat, ha a fantáziák én- azonosak, tehát ha a
páciens elfogadhatóan tartja öngyilkossági gondolatát.
• A komoly öngyilkossági kísérletek elkövetői (1) képtelen lemondani arról az infantilis vágyukról, hogy
gondoskodjanak róluk, de a nyílt dependencia konfliktust okoz számukra; (2) józanul, de ambivalensen
viszonyultak a halálhoz, (3) rendkívül magas elvárásokkal rendelkeztek önmagukkal szemben, (4)
túlkontrollálták az affektusaikat, különösen az agressziót.

7) Bipoláris zavarok
• A) A mánia és a depresszió sajátosságai. A bipoláris zavarban a betegek egyaránt átélik a depresszív
lehangoltságot és a mániás feldobottságot. A mániás tünetek ugyanazokat az érzelmi, motivációs,
viselkedési, kognitív és szomatikus működési területeket érintik, mint a depressziós tünetek – csak
ellenkező irányban.

Mánia Depresszió
1) Érzelmek
Emelkedett hangulat, önszeretet, kitörő jókedv (nincs Nyomott hangulat, öngyűlölet, jókedv teljes
arányban a személy életkörülményeivel), ill. hiánya
ingerlékeny és dühös is (kizökkentik tevékenységéből)
2) Kogníció
Pozitív énkép és elvárások, mások hibáztatása, Negatív énkép és elvárások, önmaguk
problémák tagadása, téves döntéshozatal hibáztatása, problémák felnagyítása,
határozatlanság
3) Motiváció
Impulzivitás, tettvágy, függetlenségigény, Akaratvágy, menekülésvágy, fokozott
önérvényesítési vágy függőségigény, halálvágy
4) Viselkedés
Produktivitás, hiperaktivitás, harsányság (hadarva és Tehetetlenség/nyugtalanság, improduktivitás,
gyorsan beszélnek), feltűnősködés csöndesség
5) Fizikai tünetek
Fáradhatatlanság, megnövekedett libidó, álmatlanság Fáradékonyság, csökkent libidó, álmatlanság
• B) DSM-kritériumok.

1) Mániás epizód.
❖ Valaki legalább egy héten keresztül abnormálisan emelkedett, expanzív vagy ingerlékeny hangulatban
van, s ezt legalább további három tünet kiegészíti.
❖ Lehetséges tünetek:
(1) fokozott önértékelés, grandiozitás,
(2) csökkent alvásigény,
(3) szokásosnál nagyobb beszédesség,
(4) gondolatrohanás,
(5) elterelhetőség (külső ingerek könnyen magukra vonják a figyelmet),
(6) célirányos tevékenység fokozódása vagy pszichomotoros agitáltság (pl. társas, munkahelyi,
szexuális),
(7) túlzott részvétel nemkívánatos és kockázatos tevékenységekben (pl. meggondolatlan szexuális
viselkedés, mértéktelen vásárlás).
❖ Enyhébb tünetek és rövidebb idő (legalább 4 nap) esetén hipomán epizódról beszélünk.
2) Bipoláris I. típusú zavar. A betegek major depressziós és mániás epizódokat élnek meg, melyek
többnyire váltakoznak egymással, egyeseknek kevert epizódjaik vannak, ők ugyanazon a napon
produkálnak depressziós és mániás tüneteket.
3) Bipoláris II. típusú zavar. Hipomán (enyhe) epizódok váltakoznak major depresszív epizódokkal.
Korábban még sosem éltek át teljes mániás szakaszt.
4) Ciklotim zavar. Hipomán tünetek és enyhe depresszív tünetek váltják egymást. A tünetek egy-egy
alkalommal két vagy több éven át tartanak, esetenként maximum két hónapos tünetmentes szakaszokkal
megszakítva.

II. Terápiás megfontolások

1) Kutatási eredmények
• Sheffield Pschotherapy Project: egyformán hatékony volt a pszichodinamikus és a kognitív-
viselkésterápiás módszer. Enyhe, vagy közepes depresszióban szenvedőknél ugyanolyan javulást ért el a
8 és a 16 hetes terápia, viszont súlyos depressziós betegeknél a 16 hetes terápia volt hatékonyabb
(függetlenül a módszertől). Egyéves utánkövetés után sem volt különbség a két módszer között, és a
hosszabb terápia azonban jobb eredményekkel jártak.
• A pszichoterápia és az antidepresszánsok kombinációja esetén a kombinált kezelésben részesülő csoport
tagjai kisebb valószínűséggel hagyták abba a gyógyszerszedést, így nagyobb esélyük volt a gyógyulásra.
Súlyosabb depresszió esetében is hatékonyabb volt a kombinált kezelés, viszont enyhe depressziósoknál
a pszichoterápia önmagában is hasonló hatékonyságú lehet, mint a kombinált kezelés.
• A pszichodinamikus rövid terápia költséghatékonysága: a 8 héten át tartó, heti egyszeri alkalommal
terápiába járók szignifikánsan kevesebb egészségügyi szolgáltatást vettek igénybe, mint a
kontrollcsoport tagja. A pszichoterápia költségeit kiegyenlítette 6 hónap alatt az egészségügyi kiadások
mérséklődése.
• A hosszú távú pszichodinamikus terápia hatékony lehet az önkritikus, perfekcionista pácienseknél,
akikre a rövid távú formák nem hatnak. Ezek a betegek gyakran rendelkeznek kényszeres vagy
nárcisztikus karakter-jellemzőkkel, ill. magas lehet náluk az öngyilkosság kockázata.

2) Terápiás irányelvek – Mánia

• A mániás betegek többsége csak akkor tud profitálni a pszichoterápiás intervenciókból, ha előbb sikerül
mániás tüneteit gyógyszeresen kontrollálni. Fontos célba venni ezután az együttműködéssel
kapcsolatos problémákat, a betegségbelátás hiányát ➔ páciensek gyakran nem tartják mániás
tüneteiket a betegség alkotóelemeinek, hanem ilyenkor mutatkozik meg szerintük, hogy milyenek
valójában.
• Hasítás vagy pszichés diszkontinuitás. Sok bipoláris beteg tagadja korábbi mániás epizódja
jelentőségét, amikor eutím hangulatban van. Azt állítják, hogy magatartásuk oka, hogy nem figyeltek
 kellőképpen oda dolgaikra, s szerintük nem fog többet ilyen megtörténni. ➔ Hasítás: a mániás epizód
szelf-reprezentációja teljesen elválik az eutím fázis szelfjétől.
• Kleiniánus megközelítés szerint a bipoláris beteg pszichoterápiájának legfőbb feladata a gyászmunka
megkönnyítése. A szülők korai elvesztése korrelál a bipoláris betegség kialakulásával, ill. erős
összefüggés a gyermekkori testi trauma és a felnőttkori mánia között ➔ az agresszív, üldöző érzések
fenyegetőek, ezért van szükség a tagadáshoz a mániás elhárításra.
• A terapeutának segítenie kell a páciensnek integrálnia a belső szelf- és tárgyreprezentációinak
szeretetteljes és agresszív oldalát. DE: ha a páciens ismételten lehasítja magáról önmagának az agresszív
oldalát, akkor bár megkönnyebbül, de esélytelen, hogy megszabaduljon a depresszív szorongástól. ➔
Klein: az üldöző és agresszív érzések csökkentésével egyre kevésbé van szükség a mániás
elhárításokra
• ➔ Terápia célja: páciens képes legyen olyan viszony internalizálására, ahol a jó túlsúlyban van a
rosszhoz képet. Emellett, a célok között kell szerepelnie az együttműködés javításának, a stresszforrások
megismerésének, a család működőképességének javításának.
• Szignifikáns összefüggés mutatkozik a megterhelő életesemények és a visszaesések között.

3) Terápiás irányelvek – Depresszió

• A) A terápia kezdete. A depresszió pszichoterápiájában a terápiás szövetség kialakítását kell elérni
először. Figyelmesen hallgatni kell a pácienst, empatizálni a szempontjával, de hiba pozitívumok
emlegetésével megpróbálni felvidítani a páciens (pl.: „Annyi nagyszerű tulajdonsága van, nincs oka
szomorúságra!”) ➔ depressziós úgy élheti meg, hogy lehetetlen együtt érezni vele, inkább meg nem
értettnek, magányosnak érzi magát majd (öngyilkosság veszélye nő)
• Szintén hiba lehet a túl korai értelmezés (pl.: „maga nem is beteg, hanem dühös”) ➔ szintén az
empátia hiányaként értékelheti a beteg
• A klinikusnak inkább hallgatnia kell és megpróbálni megérteni, hogy mit gondol a páciens a
betegségéről. Gondosan meg kell vizsgálni, hogy milyen típusú stresszor volt a depresszió közvetlen
kiváltója (pl. gyermekkori veszteséggel függött össze), a páciens stresszorral kapcsolatos asszociációit
(pl. milyen érzésekre emlékezteti?), ill. bátoríthatja a pácienst, hogy mondja el álmait, amelyek
megvilágíthatják a tudattalanban zajló folyamatokat.

• B) Nagy figyelmet kell fordítani az áttételi, viszontáttételi jelenségekre és az ellenállásokra. Pl.: a

páciensben kialakulhat a terapeutához való áttételes kötődés ➔ a terapeuta válik a „domináns
harmadikká”, a domináns másik személyen kívül, aki a páciens életében szerepel (Arrieti). ➔ a
terapeutának kezdetben alkalmazkodni kell a páciens elvárásaihoz, így könnyebben megjelenhet a
patológia a kapcsolatban.
• Elegendő információ rendelkezésre állásakor a terapeuta expresszívebb megközelítést alkalmazhat, és
értelmezheti a páciens számára a domináns másik ember jelenségét ➔ a páciensnek tudatára kell
ébrednie, mennyire nem képes önérvényesítésre, s csak az érdekelte, hogy a domináns másik ember
elismerését és szeretetét megszerezze ➔ agresszió lehetséges felszabadulása
• Ezután a terapeutának új életszemléletet kell segítenie kialakítani ➔ vagy (1) az idealizált
törekvéseket kell mérsékelni, hogy megvalósíthatóak legyenek; vagy (2) le kell mondani azokról, s új
célkitűzésekkel kell helyettesíteni azokat. Ekkor gyakran a terapeutára hivatkoznak, tőle várnak
mindenre választ. DE: nem szabad összejátszani ekkor, az csak megerősítené benn az alacsony
önértékelést, a hatékonyság hiányát.
• Sokszor a betegek nem hajlandóak az interperszonális összefüggésekről tudomást venni. De a beteg
a kezelés során is a belső tárgykapcsolatait, élete szereplőivel való viszonyai mintázatát jeleníti meg
➔ erős érzelmek keletkezése: terapeuta reménytelenséget, dühöt élhet át, meg akarna szabadulni a
pácienstől ➔ a páciens életében a szereplők hasonlóan éreznek: interperszonális dimenzió fontossága a
depresszió létrejöttében is fennmaradásában.
• Pl.: a beteg a kórházban állandóan panaszkodott és visszautasított minden segítséget. Ezzel ismételte azt
a belső tárgykapcsolatot, amelyben a hosszan szenvedő szelf-reprezentáció és a tehetetlen tárgy-
reprezentáció kapcsolódik egymáshoz. A kórházi környezetben történő reaktiválással le tudta vezetni
hatalmas dühét (környezet kínzása), amely anyjával való gyermekkori interakciói során halmozódott fel,
mert úgy érezte, hogy anyja nem elégíti ki szükségleteit.
• Akkor érhet el áttörést a kezelésben a stáb, ha nem erősítik meg a páciensnek azt az elvárását, hogy
hasonlóan reagáljanak, mint a rájuk vetített tárgyreprezentáció, ehelyett új internalizálható
tárgyakat kell nyújtani számára.
• A depressziós beteg komoly ellenségességet és szadizmust tud kiváltani a családtagjaiból. A visszaesés
legbiztosabb előrejelzője az volt, ha a depressziós beteg erősen kritikusnak érzékelte házastársát és
intenzív érzelmeket fejezett ki.

4) Javallat és ellenjavallat
• Hosszú távú pszichodinamikus terápia lehet ajánlott: (1) major depresszió az I. tengelyen, II. tengely
komorbiditással ➔ egyes személyiségzavarok hozzájárulhatnak a már kialakult depresszió tartós
fennmaradásához, valamint a gyógyszerszedéssel kapcsolatos rossz együttműködésben karakterológiai
tényezőknek is lehet szerepük
• (2) Depresszív személyiség
• (3) Személyiségzavar kontextusába ágyazódó karakterológiai depresszió (pl. borderline páciens, aki
depresszióra panaszkodik, de a DSM kritériumok alapján nem meríti ki azokat).

5) Az öngyilkossági szándékú beteg kezelése

• A pszichiáterek súlyos stresszt élhetnek át, ha elvesztenek egy betegüket öngyilkosság
következtében. Szerepet játszó tényezők:
o 1) nem utalták kórházba, az öngyilkosságra készülő beteget, aki végül meghalt
o 2) olyan terápiás döntést hoztak, amely érzésük szerint hozzájárult az öngyilkossághoz
o 3) intézményüktől negatív reakciókat kaptak
o 4) féltek a jogi következményektől a beteg családja részéről
• Aki valóban meg akarja ölni magát, az vélhetően meg is teszi, nincs az a fizikai korlát, gondos szakmai
hozzáértés, amely megállítana egy eltökélt öngyilkos beteget. Ráadásul, az eddigi kutatások és ismeretek
alapján nem lehetséges az öngyilkosság bejóslása.
• Érdemes felmérni öngyilkossági veszélyeztetettség esetén a kockázati tényezőket (pl.:
reménytelenség érzése, súlyos szorongás, szerhasználat, megterhelő életesemények, anyagi nehézségek,
egyedül él, idős férfi). Ha a páciensnek határozott terve van, akkor sürgősségi beutalás szükséges, ha
viszont a kockázat komoly, de nincs akut krízishelyzet, akkor érdemes családtagokat bevonni.
• A gyógyító szakemberek áldozatul eshetnek annak az illúziónak, hogy meg tudják menteni az
öngyilkosságtól a beteget, DE: ekkor sokszor csökkenti a saját esélyeit. ➔ A komoly öngyilkossági
késztetésekkel rendelkező beteg fő pszichológiai jellemzője a vágy, hogy egy feltétel nélkül szerető
anya gondoskodjon róla. Tehát a terapeuták megpróbálják valóra váltani ezt a fantáziát (létezik egy
feltétel nélkül szerető anya), hogy a páciens minden szükségletét kielégítik (pl.: megengedik, hogy
bármikor felhívhassa a beteg őt, vagy szexuális viszonyba kerül a beteggel). A terapeuta viszont képtelen
ezt az illúziót végig fenntartani, így a próbálkozásaival csak a páciens csalódását készíti elő, amely
növelheti az öngyilkosság kockázatát.
• ➔ Az öngyilkos hajlamú beteg másokra ruházza át a felelőséget az életben maradásukért. A
páciensnek az a rejtett törekvése, hogy bebizonyítsa, mennyire nem elég semmi sem, amit a terapeuta
megpróbál, így közben a páciens a „kivégző” szerepet ossza rá.
• A terapeutának inkább meg kell értenie és elemeznie az öngyilkos kívánságok eredetét, a beteg
gondolatait a halálról, és így nem hozza magát a pácienssel szemben alárendelt helyzetbe.
• Lehetséges idealizáló áttétel, ha a páciens megmentőt keres ➔ A terapeutának nyíltan el kell ismernie,
hogy nem tudja megakadályozni a pácienst az öngyilkosság elkövetésében, de lehetőséget ad, hogy
megértse, miért is tekinti az öngyilkosságot az egyetlen lehetséges útnak számára. Ez megnyugtatóan
hathat, és a beteg együttműködőbbé válhat a terápiában.
• Lehetséges viszontáttételi reakciók:
o 1) Gyűlölet: terapeuta tudattalanul a páciens halálát kívánja, mert erőfeszítéseit folyamatosan
semmibe veszi a beteg, így munkája kínszenvedés
o 2) Gúny és elutasítás: veszélyes, mert ezáltal a klinikus nem figyel oda a betegre és lehetőséget
teremt az öngyilkossági kísérletre
• A terapeutának segítenie kell a pácienst abban, hogy egyensúlyba kerüljön életének domináns
ideológiájával. A terapeutának el kell fogadnia, hogy milyen reménytelenséget érez a páciens, így meg
lehet gyászolni az elveszett álmokat, s helyükbe újak léphetnek, melyeknek több közük van a
valósághoz. A terapeuta tehát segíthet abban, hogy a páciens ráébredjen irreálisan magas elvárásaira,
melyek szenvedést okoznak.
 9. fejezet: Szorongásos zavarok

I. A szorongás pszichológiai magyarázatai

1) Pszichodinamikus magyarázatok
• A) Freud elképzelései. Freud kétféle szorongást azonosított:
o 1) Diffúz aggodalom vagy félelem érzése, amelynek oka valamilyen elfojtott gondolat, vagy
kívánság és pszichoterápiával gyógyítható
o 2) Mindent elsöprő pánikérzés jellemző, az autonóm idegrendszer reakciói kísérik (pl. erős izzadás,
megemelkedett légzés- és szívritmus, hasmenés és rettegés érzése). Az állapot a szexuális aktivitás
hiánya miatt bekövetkező fiziológiai libidófelhalmozódás eredménye.
• Szorongások további megkülönböztetése:
o 1) Reális szorongás: valódi külső fenyegetéssel állunk szemben
o 2) Neurotikus szorongás: szüleink/körülményeink megakadályozzák ösztöntörekvéseink
megnyilvánulását
o 3) Morális szorongás: az ösztöntörekvések veszélyessé válnak szemünkben, rettegés fog el
bennünket valahányszor késztetéseket érzünk
• A strukturális modell szerint a szorongás az ösztön-énben gyökerező tudattalan szexuális és
agresszív késztetések, valamint a büntető felettes-én fenyegetései között keletkező pszichés
konfliktus következménye.
• A szorongás tehát jelzés, mely szerint a tudattalan veszélyben van. ➔ Én reakciója: mozgósítja az
elhárító mechanizmusokat, melyek megakadályozzák az elfogadhatatlan gondolatok és érzések
bekerüljenek a tudatba. Ha a jelzőszorongás nem képes megfelelő mértékben aktiválni az én védekező
erőit, akkor intenzív szorongás vagy más neurotikus tünet alakulhat ki.
• ➔ Freud szerint a szorongás a neurotikus konfliktus tüneti megjelenése, ill. adaptív jelzés, amely
hozzásegít a neurotikus konfliktus tudatba kerülésének kivédéséhez.
• A freudi elképzelés szerint a szorongás én-affektus. Az én ellenőrzi mi juthat be a tudatba, s az elfojtás
alkalmazásával megszakítja a kapcsolatot az ösztön-énből érkező impulzusokkal. Azonban az elfojtott
ösztönös késztetés így is kifejeződhet, ekkor álcázott és áthelyezett formában tünetként jelenik meg
(pl. kényszer gondolat, fóbiás elkerülő magatartás).
• Freud szerint a gyermek életének minden fejlődési fázisában kialakul valamilyen jellegzetes, az adott
szakasszal összefüggő félelem. A szorongás fejlődési hierarchiája:
o 1) Felettes-én szorongás: bűntudat, hogy nem tudunk megfelelni a belső normáknak
o 2) Kasztrációs szorongás: ödipális szakaszban a szorongás a genitáliák sérülésére összpontosul,
amit egy bosszúálló szülőfigura okoz (pl. metaforikus formában: testi sérüléstől való félelem)
o 3) Félelem a szeretet elvesztésétől,
o 4) Félelem a tárgy elvesztésétől: szeparációs szorongás
o 5) Üldöző/paranoid szorongás: külső üldöző tárgyak hatolnak be a betegbe, és belülről
megsemmisítik (~ paranoid-skizoid pozíció)
o 6) Dezintegrációs szorongás: félelem, hogy az ember elveszíti szelf-érzetét, határait, mert
összeolvad egy tárggyal, vagy a szelf széttöredezik (nincsenek tükröző vagy idealizáló reakciók)
• DE: a korábbi szorongási formákat az ember nem növi ki a fejlődése során, az alapszorongások
valójában mindenkiben ott vannak, s könnyen előjönnek megterhelő helyzetekben, vagy nagyobb
csoportokban

• B) Modern pszichodinamikus magyarázatok. TKE magyarázata: a szigorú, vagy túlféltő szülők

gyermekei hajlamosak a rossz tárgyak támadásaitól, ill. a jó tárgyak elvesztésétől való félelemre, s ezek
az esetleg felnőttkorba is magukkal vitt félelmek fognak szorongást eredményezni.
• Szelf-pszichológiai magyarázat: a szülők és a gyermekeik közötti bizalom, támogatás hiánya
eredményezi a dezintegrációs szorongás kialakulását. Ennek következtében az egyén egész életében
igyekszik támasz és védelem nélkül gondolt énjét elhárító mechanizmusok segítségével védeni és
gyógyítani. A felnőttkorban érkező stresszek azonban elsöprik az ilyen védekezéseket, és dezintegrált
szelfet eredményeznek, emly védtelen a szorongások ellen.
2) Kutatási eredmények
• A szorongás kialakulása biológiai és genetikai faktorokhoz is köthető. A genetikai vizsgálatok szerint,
akinél az egyik szerotonin transzporter gén valamivel rövidebb, az hajlamosabb a neuroticizmus
temperamentum-jellemzőjével összefüggő erősebb szorongásra. A rövidebb gén kevesebb szerotonint
tud szállítani, ill. ilyen esetben a félelemkeltő inger hatására nagyobb aktivitás figyelhető meg az
amygdalában.
• ➔ Adaptív: magasabb szorongásszintű egyedek jobban fel vannak készülve arra, hogy túléljék a
környezetükben adódó veszélyeket, ill. a jövő miatti aggodalom kreatív gondolkodáshoz vezethet
(megoldás keresése a problémára).
• A dinamikus pszichoterápia gyakori eredménye a betegeknél tapasztalható növekedett szorongástűrő
képesség: a szorongás átélésének képessége anélkül, hogy oldani kellene valamivel. ➔ Én expanzióját
jelenti (pl.: képzeleti tevékenység használata a szorongás megkötésére).
• Jelzőszorongás neurológiai vizsgálata. A résztvevők az első szakaszban tudatosan láthattak arcokat, és a
barátságtalan arc megjelenését követően pár másodperccel enyhe áramütést kaptak. A második
szakaszban tudattalan formában mutatták be a barátságtalan arcot, ám áramütés nélkül. Ekkor lassú
hullámú agyi aktivitás jelent meg az áramütés érkezésének pillanata előtt ➔ tudattalan anticipátoros
folyamat, tehát egy küszöbön álló félelemteli helyzet keltette szorongás kezdetben lehet tudattalan, és
csak később válik tudatossá ➔ szorongás adaptív funkciója: figyelmeztesse az egyént a
vészhelyzetre, hogy elkerülhető legyen
• A DSM szorongásos zavarokat felosztó kategóriai illuzórikusak ➔ nagyobb valószínűséggel áll fenn a
pácienseknél egyszerre 2 vagy több szorongásos kórkép, mint bármelyik tiszta formában.

3) Kognitív magyarázatok
• A szorongásos zavarok elsődleges oka a maladaptív feltételezések. Az páciensek olyan alapvető,
irracionális feltételezéseket dolgozott ki magának, amelyek alapvetően meghatározzák az őket ért
események értelmezését, így nem megfelelő reakciókhoz vezetnek.
• Tipikus feltételezések: „Minden felnőttnek elemi szükséglete, hogy a környezetében élő szignifikáns
személyek kivétel nélkül szeresség vagy elégedettek legyenek vele.”, „Rettenetes érzés, ha a dolgok nem
úgy sikerülnek, ahogy szeretnénk”, „ Soha nem szabad megfeledkezni a véletlen bekövetkezésének
lehetőségéről.”
• ➔ Minden stresszes eseményt (pl. vizsga, randevú) veszélyesnek és fenyegetőnek fogunk találni, s
az emberek hajlamosak lesznek túlreagálni, félelemmel fogadni, ill. olyan irracionális feltételezés
szerint élnek, hogy állandóan valamilyen veszély fenyegeti őket.
• Automatikus gondolatok: szorongáskeltő képek és vélekedéseket tartalmaznak, pl.: társas helyzetekben
félelem, hogy ki fognak nevetni.
• A kognitív terápia célja, hogy a terapeuta rá tudjon mutatni a kliens irracionális feltételezéseire, ill.
alternatív feltételezéseket ajánl helyettük, és házi feladatokon keresztül gyakoroltatni próbálja azokat. A
terapeuta emellett azonosítja az automatikus gondolatokat, felismeri bennük a torz logikát, és
megkérdőjelezi az érvényességüket. Ezáltal a kliens egyre kevesebb veszélyt fog ott gyanítani, ahol nem
valószínű az előfordulásuk.

II. A szorongásos zavar típusai

1) Pánikzavar
• A) Tünetek. A pánikrohamok csak néhány percig tartanak, de nagy szenvedést okoznak. Riasztó testi
tünetek jellemzőek (pl. fulladás, szédülés, verejtékezés, remegés, szapora szívverés), ill. gyakran úgy
érzi, hogy azonnali megsemmisülés fenyeget.
• A legtöbb pánikbetegnek agorafóbiája is van (= fél olyan helyzetekben, ahonnan nehéz vagy kínos lenne
elmenekülnie). Az ilyen betegek gyakran kerülik az utazásokat, mivel retteg attól, hogy olyan helyen
keletkezik be a roham, ahonnan nem tud távozni.
• A pánikrohamok ismétlődésével a betegben kifejlődhet az anticipátoros szorongás másodlagos
formája, azaz állandó aggodalmat érezhet amiatt, hogy mikor és hol tör rá a következő roham.
 Pánik Zavar:
❖ Visszatérő váratlan pánikrohamok, mely néhány perc alatt tetőzik és legalább négy tünet megjelenik.
(1) heves szívdobogás,
(2) izzadás,
(3) reszketés,
(4) fulladásérzés,
(5) fuldoklás-érzés,
(6) mellkasi fájdalom,
(7) hányinger,
(8) szédülés,
(9) hidegrázás,
(10) zsibbadás,
(11) derealizáció vagy deperszonalizáció,
(12) kontroll elvesztésétől, megőrüléstől való félelem,
(13) meghalástól való félelem.
❖ Legalább egy rohamot követ legalább egy hónapon át: (1) tartósan fennálló aggodalom a további
pánikrohamok és következményei miatt, (2) a viselkedés maladaptív változása a rohamokkal
összefüggésben (pl. testmozgás elkerülése).

• B) Előidéző tényezők. A stresszorok a pácienssel szemben támasztott elvárások szintjében

bekövetkező változásokkal állnak gyakran összefüggésben (pl.: munkaköri elvárások megváltozása).
Emellett a beteg jelentőségteljes figuráival kapcsolatos veszteség is előidézhető tényező lehet ➔ a
szülőhöz fűződő kötődés veszélybe kerülésének gyermekkori élményével függhet össze. Interjúk alapján:
gyermekkori kortárskapcsolatok nehézsége, a nem eléggé támogató szülőkapcsolat volt jellemző, ill.
nehézséget okozott a betegeknek saját dühük és agressziójuk kezelése.
• A pánikzavar megjelenésével összefüggött, hogy a tünet kezdetét megelőző hónapokban nagyobb
valószínűséggel fordultak elő megterhelő életesemények, melyek jobban megviselték őket, mint a
kontroll személyeket. Emellett, a pánikzavar erős összefüggést mutat a szülőktől való elszakadással és a
szülők halálával.
• Nők esetében a gyermekkori szexuális abúzus magas előfordulása tapasztalható a szorongásos
zavarokban szenvedők, de különösen a pánikbetegek esetén. ➔ A gyermekkori trauma lehetetlenné teszi
a szülőhöz való kötődést, így a pánikbetegek nehezen tudják biztonságban érezni magukat az érzelmileg
jelentős személyekkel.
• A pánikzavarra jellemző mindent elsöprő szorongás megragad az amygdala/limbikus rendszer körben,
így a kéregben az értelem erői nem tudják megfelelően feldolgozni (amygdala= tudattalan félelem-
emlékek kitörölhetetlen nyomot hagynak az agyban, ez a terület aktiválódik először az ingerrel való
találkozáskor) ➔ az elképzelt veszély gyakran egy korábbi traumában gyökerezik, s nem sikerül
megkülönböztetni a valós veszélytől.

• C) Kialakulást magyarázó elképzelések. (1) Lehetséges, hogy a betegek eleve rendelkeznek egyfajta
neurofiziológiai sérülékenységgel, amely hajlamossá teszi őket arra, hogy bizonyos környezet
tényezők fennállása esetén kialakuljon a kórkép.
• Gyermekeknél kimutatható az ún. „szokatlan helyzetre adott viselkedésgátlás reakció” nevezetű
temperamentumjellemző, amelynek hatására a gyerek megijed, ha valami számára idegen a
környezetben. Félelmeivel úgy tud megküzdeni, ha szüleihez fordul védelemért. Növekedése során
viszont rájön, hogy nem mindig állnak rendelkezésre szülei, hogy megvédjék. ➔ Saját ellenségesség
érzetét externalizálja: kivetíti szüleire, akiket megbízhatatlannak érzékel.
• A gyerekben felgyűlhet a harag szülei iránt, amiért nem állnak folyton rendelkezésükre, ugyanakkor
szorongás alakulhat ki, mert agresszív fantáziái destruktívvá válhatnak (pl.: elűzi szüleit). ➔ Ördögi
kör: a gyermek úgy érzi, hogy haragja veszélyeztet szülőjével való kapcsolatát, s így egyre
erősebbé válik a gyermek félelemmel és ellenségességgel teli függősége

• (2) Kötődéselmélet: a szorongásos zavarban szenvedő nőbetegek magasabb pontszámot értek el a

szorongó/ambivalens kötődés skálán. A pánikbetegek számára a szeparáció és a kötődés gyakran
 egymást kölcsönösen kizáró fogalmak. Fokozottan érzékenyek a szabadság és a védelem elvesztésére,
így viselkedésrepertoárjuk szűk sávban mozog ➔ egyszerre akarják elkerülni a szeparációt és az
intenzív kötődést is. Komfortzónájuk igen korlátozott, így gyakran túlkontrolláló interakciós stílus és
mentalizációs nehézségek jellemzőek.
• (3) Lehetséges, hogy a felfokozott rémület ezeknél a betegeknél annak a kifejeződése, hogy a
jelzőszorongás működésbe lép, de nem képes aktiválni az én védekező erőit (pl.: kötődés veszélybe
kerülése tud ilyen pánikot kiváltani). A pánikbetegek hajlamosak fragmentáltnak megélni szelfjüket,
így szükségük leget egy társra/terapeutára, hogy segítsen neki átérezni, hogy szilárd identitással
rendelkezik. A szelf és a másik összemosódásával járó én-defektusokra visszavezethető, hogy a
szorongást nehezen tudják jelzésként használni.
• (4) Kognitív magyarázat: a pánikra hajlamos személyeknél fokozott szorongásérzékenység
tapasztalható, túlzott figyelmet fordítanak testi érzéseikre, melyeket hajlamosak lesznek potenciálisan
veszélyesnek ítélni.

• D) Terápia. A pszichodinamikus terápia folyamán gyakran kerülnek középpontba a páciens kapcsolati

nehézségei, különösen a harag, a függetlenség és a szeparáció körüli konfliktusok szembetűnőek.
• A terapeuta feladata, hogy feltárja a páciens félelmeit azzal kapcsolatban, hogy a kezelés folyamán
túlzottan függővé válik a terapeutától, ill. indokolatlan szorongás is megjelenhet a terapeuta
elvesztésétől.
• A kontrollálhatatlan harag, vagy gyilkos düh fantáziai is a terápia központi elemévé válhatnak.
Gyermekkorukban úgy érezhették, hogy amikor kifejezik a dühüket, akkor szüleik érzelmileg elhagyják
őket, így hasznosnak bizonyul a düh elkerülésére szolgáló jellegzetes elhárító mechanizmusok
vizsgálata.
• ➔ Pánikbetegekre jellemző elhárító mechanizmusok:
o 1) Reakcióképzés és 2) Meg nem történtté tétel: pl.: abban segíthet, hogy ne kelljen tudomást
vennie a negatív érzésekről, a dühről
o 3) Szomaticázió: a beteg figyelmét a fiziológiai jelenségek kötik le, nem a pszichológiaiak
o 4) Externalizáció: azzal magyarázza a problémát, hogy külső személyek rosszul bánnak bele (➔
a szomatizáció és externalizáció egy olyan tárgykapcsolati formát hozhat létre, amelyben a beteg
a családját/barátokat/orvosokat mint gyógyítókat akar igénybe venni, hogy hozzanak rendbe
valamit a testében)
• A terápiában át kell tekinteni a pánikrohamot kiváltó helyzetet, el kell kezdeni összefüggést
keresni a katasztrófával kapcsolatos szorongása és életének korábbi eseményei között. ➔ A beteg
mentalizációs kapacitása fejlődik, így beláthatja, hogy a pánikroham valaminek a kifejeződése (az általa
észlelt valós katasztrófa csak reprezentáció, nem a valóság).

2) Fóbiák
• A) DSM kategóriák és tünetek. Fóbia = meghatározott dologtól, tevékenységtől, helyzettől való,
folyamatosan fennálló, indokolatlan félelem. A fóbiás betegek már a számukra félelmetes helyzet vagy
tárgy gondolatától is rettegnek, de ameddig nem kerülnek szembe félelmükkel addig el tudják látni
tevékenységüket. Legtöbben átlátják, hogy félelmeik túlzottak és értelmetlenek.
• A félelem tárgyának életkori változása:
o 60 éves embereknél: tömeg, halál, sebesülés, betegség, elválás
o 20 éveseknél: kígyó, magasság, vihar, bezártság, társas helyzetek
o 10 évesek: injekciós tű, orvos
• A DSM három kategóriát különít el: (1) agorafóbia, (2) szociális fóbia, (3) specifikus fóbia.

Specifikus fóbia:
❖ Kifejezett félelem valamilyen konkrét tárggyal vagy helyzettel kapcsolatban (pl.: rovarok, magasság,
mennydörgés), ill. a fóbiát kiváltó tárgy csaknem mindig azonnali félelmet/szorongást produkál, és
ezeket a helyzeteket személy aktívan kerüli vagy csak intenzív szorongás mellett képes elviselni, így
tartós elkerülés jelentkezhet (legalább 6 hónapig).
❖ A félelem vagy szorongás a veszélyhez képest aránytalan. A félelem klinikailag jelentős szenvedést
vagy szociális/munkahelyi működésben károsodást okoz.
 Szociális fóbia:
❖ Kifejezett félelem/szorongás egy vagy több olyan társas helyzettel kapcsolatban, amely során a
személy mások figyelmének lehet kitéve: társas interakciók, mások ráirányuló figyelme,
megfigyelése, vagy mások előtt szereplés. A személy attól fél, hogy úgy fog viselkedni vagy
szorongásos tüneteket fog mutatni, aminek következtében negatívan ítélik meg.
❖ A személynek a társas helyzetek csaknem mindig félelmet okoznak, így ezeket kerüli vagy csak
intenzív szorongás mellett képes elviselni, így tartós elkerülés jelentkezhet (legalább 6 hónapig). A
félelem vagy szorongás a veszélyhez képest aránytalan.
❖ A félelem klinikailag jelentős szenvedést vagy szociális/munkahelyi működésben károsodást okoz
(Az ilyen betegek nemcsak félelemmel küzdenek, hanem sokszor nem rendelkeznek a beszélgetés
kezdeményezéséhez, mások szükségleteire való reagáláshoz szükséges készségeikkel)
Agorafóbia:
❖ Kifejezett félelem az alábbi öt helyzet közül kettővel kapcsolatban:
(1) tömegközlekedés használata,
(2) nyílt helyen tartózkodás,
(3) zárt helyen tartózkodás,
(4) sorban állás, tömegben tartózkodás,
(5) egyedül való tartózkodás otthonon kívül.
❖ A személy azért fél ezektől a helyzetektől, azért kerüli ezeket, mert azt gondolja, hogy ezekből
pánikszerű tünetek, vagy önálló cselekvést megakadályozó tünetek esetében nehéz lehet a menekülés
vagy nem áll rendelkezésre segítség.
❖ Az agorafóbiát kiváltó helyzetek csaknem mindig félelmet okoznak, így ezeket kerüli vagy csak
intenzív szorongás mellett képes elviselni, így tartós elkerülés jelentkezhet (legalább 6 hónapig). A
félelem vagy szorongás a veszélyhez képest aránytalan.
❖ A félelem klinikailag jelentős szenvedést vagy szociális/munkahelyi működésben károsodást okoz.
(Pánikzavar agorafóbiával/Pánikzavar agórafóbia nélkül)

• B) A fóbiák pszichológiai háttere. Amikor a tudattalanból felszínre kerülhetnének megtorláshoz

vezető tiltott szexuális vagy agresszív gondolatok, akkor aktiválódik a jelzőszorongás ➔ három
elhárító mechanizmus működésbe lépése: (1) eltolás, (2) projekció, (3) elkerülés ➔ tiltott kívánság
ismételt elfojtásával szüntetik meg a szorongást, de a szorongás kézben tartásának ára a fóbiás
neurózis.
• Pl.: szociális fóbiás személy, akit rettegés fogott el, ha új emberekkel kellet megismerkednie, ill. heves
szorongás jelentkezet, amikor a munkahelyén több fős hallgatóság előtt kellett beszélnie (elakadt a szava,
képtelen volt befejezni a mondatokat). A bemutatkozás volt számára a legrosszabb, mert ugyanúgy
hívták, mint apját (aki kisgyerek korában elhagyta), ill. gyermekkorában mindenki megdicsérte, hogy
milyen felnőttes, amitől bűntudata ébredt, mert úgy érezte, hogy valójában gyerek és csak színleli ezt,
így dühösek lesznek rá, ha lelepleződik.
• ➔ Elhárítások: (1) felnőttként úgy kezelte a szorongást, hogy az eredetileg félelemkeltő helyzetet áttolta
a bemutatkozás aktusára, ill. (2) a félelmetes szituációt kivetítette a környezetére, mintha a fenyegető
büntetés külső, nem pedig belső forrásból (felettes-én) eredne. A páciens emellett pedig (3) elkerült
minden olyan helyzetet, ahol be kellett mutatkoznia, vagy beszélnie kellett, hogy így kézben tartsa
szorongását (DE: közben csökkent társas aktivitása).
• A szociális fóbia diagnózist gyakran megkapják olyanok is, akiknek az általános interperszonális
beállítottságukat a félénkség, mások elkerülése jellemzi, a visszautasítástól való félelem miatt ➔
Kontinuum: szociális fóbia – elkerülő személyiségzavar
• Kórkép lehetséges magyarázata: van egy örökletes hajlam a fóbiára, amely az egyén számára személyes
jelentőségű környezeti etológiai tényezők jelenléte esetén létre hozza a kifejlett fóbiás szindrómát.
Környezeti stresszorok: szülő halála 17 éves kor előtt, túlvédő és egyben elutasítónak érzékelt
szülői stílus, ill. szülők pszichopatológiája (pl.: depresszió és szociális fóbia).
• Ha a gondozók a genetikailag programozott sablonnak megfelelően viselkednek, akkor egyre jobban fog
félni a többi embertől a beteg, és kialakul a szociális fóbia. Azonban, ha a gyermek gondozói érzékenyek
a gyermek félelmeire, kompenzálják azokat, akkor kevésbé fogják fenyegetőnek látni a világot, kevésbé
valószínű, hogy kialakul szociális fóbia.
• A szociális fóbiás betegek agyi vérátáramlásának mintázata növekedett szubkortikális aktivitása
(amygdala), míg a nem fóbiás személyek kérgi átáramlás viszonylagos növekedése volt jellemző (~
pánikbetegeknél is hasonló mintázat).
• Kagan: bizonyos típusú krónikus környezeti stressz (pl.: nagyobb testvér megalázó viselkedése, szülői
viták, szülőktől való szeparáció, erős érzelemkifejezés, anyai kritika) az eredeti temperamentum-típusra
hatva 2 éves korra visszahúzódó és csendes magatartás kialakulásához vezetet. A viselkedésgátolt
gyermekek szülei nagyobb valószínűséggel szenvedtek valamilyen szorongásos zavarban (pl.: szociális
fóbia). ➔ A később szorongásos zavarokat kifejlesztő viselkedésgátolt gyerekek olyan magasabb
szorongásszintű szülőkkel nőnek fel, akik azt közvetíthetik feléjük, hogy a világ veszélyes hely.
• Behaviorista magyarázat: egy eredetileg nem félelemkeltő tárgyaktól való rettegés elsajátítása
klasszikus kondicionálás segítségével történik, mivel két egymáshoz időben közel álló esemény
összekapcsolódik a megfigyelő fejében és mindkettőre hasonlóan fog reagálni (pl.: csapdába
esés/vízcsobogás ➔ félelem). Emellett, kialakulhat még modellkövetés (megfigyelés/utánzás: más
emberek félnek tárgyaktól), operáns kondicionálás (jutalommal járó viselkedés rögzül), ill.
ingergeneralizáció útján is (egy adott reakciót egyre több, az eredetihez hasonló inger is kiválthat):

• C) Terápia. A szociális fóbiások jól reagálnak SSRI-ra, vagy kognitív viselkedésterápiára, de a

dinamikus terápia is hasznos lehet. Azonban a szociális fóbiát leginkább csak akkor szokták felismerni,
ha a páciens más okból kér segítséget. A speciális fóbiák jól reagálnak az elárasztásos technikákra, nem
igényelnek pszichodinamikus kezelést.
• Jellegzetes belső tárgykapcsolatok figyelhetőek meg: olyan szülők, vagy testvérek reprezentációit
internalizálják, akik megszégyenítik, nevetségessé teszik, megalázzák, cserben hagyják, kínos
helyzetbe hozzák őket. Ezeket a páciens újra-újra projektálja a környezetben lévő személyekre, akiket
utána elkerül.
• Vannak, akik minden olyan helyzettől félnek, ahol kritizálhatják őket, ezért a terápiát is ilyen helyzetnek
tartják, így áttételes félelmük miatt gyakran nem jönnek el az ülésre, vagy teljesen elmaradnak a
terápiából. Ezért a terápiával szembeni ellenállást agresszívan kell kezelni, mert terápia nélkül a betegek
kimaradhatnak munkából és iskolából.
• A pácienssel együtt fel lehet fedezni, hogy milyen fantáziái vannak azzal kapcsolatban, hogy mások
miként reagálnak rá, ez segíthet neki abban, hogy rájöjjön: valójában mások nem feltétlenül úgy
viszonyulnak hozzá, ahogy azt ő érzékeli.
• Interperszonális összefüggések: súlyos agorafóbiás beteg nem megy ki az utcára, így egy másik fontos
személy gondoskodására szorul. Ezáltal a két fél megszokhatja ezt az állapotot, a másik félnek
biztonságérzetet adhat, hogy a párja mindig otthon van. Ezt az egyensúlyi állapotot destabilizálhatja
az agorafóbia kezelése ➔ pl.: a másik fél szorongani kezdhet, hogy mi történik ha a párja eljár
otthonról.
• Viselkedésterápiás módszerek:
o Szisztematikus deszenzitizáció: megtanulnak a retteget tárgy jelenlétében relaxálni, s mivel a
relaxáció és a félelem egymással összeegyeztethetetlen, az újonnan tanul relaxációs válasz fel
fogja váltani a félelmi reakciót.
o Elárasztás: ismételten szembesül a félelemkeltő dolgokkal (felvezetés nélkül), s megtapasztalja,
hogy ártalmatlanok ➔ kliens félelme meg fog szűnni
o Modellkövetés: terapeuta kerül kapcsolatba rettegett dologgal, a páciens csak nézi, tehát a
terapeuta lényegében modellként viselkedik, demonstrálva, hogy a kliens félelmei alaptalanok.

3) Kényszerbetegség
• A) DSM-kritérium.
Kényszeres zavar:
❖ Kényszergondolatok, kényszercselekvések, vagy mindkettő jelenléte. Időigényesek, vagy jelentős
szenvedést, ill. funkció károsodást okoznak.
❖ Kényszergondolatok:
(1) visszatérő, tartósan fennálló gondolatok, késztetések, amelyeket a zavar időtartama során
bizonyos időben a személy betolakodónak él meg, s melyek a legtöbb személy számára szorongást
okoznak,
 (2) a személy megkísérli az ilyen gondolatokat elnyomni, figyelmen kívül hagyni, vagy
valamilyen más tevékenységgel semlegesíteni.
❖ Kényszercselekvések:
(1) olyan visszatérő viselkedések, vagy mentális tevékenységek, amelyek végrehajtására a
személy késztetést érez valamilyen kényszergondolatra adott válaszként, vagy mereven betartandó
szabály miatt,
(2) a viselkedések vagy mentális cselekvések célja a szorongás vagy a szenvedés megelőzése,
csökkentése, vagy valamilyen rettegett esemény megakadályozása, ám e viselkedés nem
kapcsolódnak realisztikusan ahhoz, amiért végzi a személy, vagy túlzóak.
(Kényszercselekvések fajtái: tisztasági kényszer, ellenőrzési kényszer, szimmetria/rend/egyensúly
keresése, érintési kényszer, számolási kényszer, beszéd-kényszer)

• B) Jellegzetességek. A betegek panaszai 5 kategóriába beleilleszthetőek: (1) ellenőrzéssel kapcsolatos

rituálék, (2) tisztasági rituálék, (3) kényszergondolatok kényszercselekvés nélkül, (4) kényszeres
lassúság, (5) kevert rituálék.
• A kényszerbetegség gyakran jár együtt depresszióval, a foglalkozási és társas funkciók jelentős
romlásával, ill. a beteg családtagjaira és munkatársaira is jelentős hatással van.
• Genetikai és neurológiai tényezők. Az egypetéjű ikreknél magasabb konkordanciát találtak, mint a
kétpetéjűeknél. Emellett, a kényszerbeteg fehérállományának összmennyisége szignifikánsan kisebb, a
teljes agykéreg térfogata viszont nagyobb, mint az egészséges társaiknak.
• A kényszertünetek beindulását kiválthatják környezeti tényezők. Pl.: terhesség, szülés, vagy gyermek
körüli szülői teendőkhöz köthetőek a tünetek kezdete.

• C) Pszichológiai magyarázatok. (1) Pszichodinamikus megközelítés. A kényszerbetegségekben a

szorongáskeltő ösztön-én impulzusok és a szorongáscsökkentő elhárító mechanizmusok küzdelme
tudatos szinten, nyilvánvaló gondolatokban, cselekedetekben jelenik meg. Az ösztön-én impulzusainak
a kényszergondolatok, az elhárító mechanizmusoknak pedig a kényszercselekvések felelnek meg.
• Pl.: a tiltott szexuális gondolatok megjelenését úgy próbálta távol tartani a férfi, hogy állandóan
mosakodott, és a társalgásban került mindenfajta szexualitással kapcsolatos témát.
• Elhárító mechanizmusok: izoláció (pl.: elszigetelik maguktól a kellemetlen gondolatokat), meg nem
történtté tevés (pl.: kényszercselekvéseikkel próbálják érvényteleníteni elfogadhatatlan impulzusaikat),
reakcióképzés (pl.: vágyaikkal ellentétes életstílus kialakítása)
• Freud szerint a fejlődés anális fázisában a gyerek elsődleges örömforrása a bélmozgás, ill. ekkor erőteljes
haragot és szégyent élhetnek át az Ego és Id küzdelme miatt. Ha a szobatisztaságra szoktató szülők túl
erőszakosan akarják elérni céljukat, a gyerekben kialakuló düh antiszociális impulzusok megjelenéséhez
vezet (pl.: összepiszkítják magukat), majd később igyekszik agresszív indulatait megfékezni magát ➔
ösztön-én és én közötti konfliktus vezet a kényszerbetegségekhez

• (2) Tárgykapcsolati elmélet: a korai kapcsolatok zavarai egyeseknél a világ hasított látását
eredményezik, tehát a gyerekként azt hiszik, hogy a dolgok, gondolatok, érzelmek vagy teljesen jók,
vagy teljesen rosszak, és ahhoz hogy saját érzéseik negatív vonásait tolerálni tudják, énidegen
kényszereket kell bevezetni
• (3) Kognitív magyarázat. Mindenkiben vannak ismétlődő, automatikus, kellemetlen és erőszakosan
nyomakodó gondolatok (pl. kárt tesz valakiben, szexuális viselkedésbe bonyolódik), s a legtöbb ember
minden nehézség nélkül túlteszi ezen magát. DE: a kényszerbeteg saját magát okolja a gondolataiért,
fel van készülve a legrettenetesebb következményre. A kényszerbetegek megpróbálják semlegesíteni
nyomakodó gondolataikat, s viselkedésükkel igyekeznek helyrehozni őket (pl.: minden veszélyforrás
ellenőrzése, kézmosás). A semlegesítő stratégia megerősítésével alakulhatnak ki a kényszergondolat
vagy cselekvés.

• D) Terápia. Hasznos módszer lehet az SSRI és a kognitív-viselkedésterápia alkalmazása. A

pszichodinamikus stratégiáknak általában makacsul ellenállnak, mivel a kényszerbetegek
kifejezetten ragaszkodnak a tüneteikhez. Mivel a kényszertünetek bármilyen szintű én-szerveződés
mellett előfordulhatnak, megtörténhet, hogy a tünetek funkciója, hogy a páciens intrapszichés
 struktúráját egészben tartsák. A pszichodinamikus terápia célja a kényszerbetegek interperszonális
működésképességének javítása lehet (pl.: elmagányosodás, válás kockázata).
• A pszichodinamikus terápia segíthet a páciensnek a rituálék és kényszergondolatok élményétől független
szelf-érzet újradefiniálásában, ill. nagyobb tudatosságra, mentalizációs készségre tehet szert mások belső
életét illetően.
• A kényszerbetegek családtagjai eléggé alkalmazkodnak a beteg rituáléihoz, módosítják miatta saját
szokásaikat. Ez a családi alkalmazkodás összefüggést mutat a családon belüli stresszel, a pácienssel
szembeni elutasító attitűdökkel, s a család rossz funkcionálásával. Az alkalmazkodás mögött gyakran
áll az a törekvés, hogy mérsékelni lehessen a páciens szorongását, ill. kézben lehessen tartani haragjának
kifejeződését. A hozzátartozók úgy érzik, hogy a páciens erőszakossága bírja rá őket az
alkalmazkodáshoz ➔ belső tárgykapcsolati minta megismétlődhet a kórházi kezelésben is (pl.:
kiemelt pozícióba helyezik magukat, mindenkinek hozzájuk kell alkalmazkodnia).
• Pl.: A kényszerbeteg férfi évek óta nem hagyta el a házat, ez idő alatt folyamatosan anyja gondoskodik
róla, az anyja élete teljesen fia élete körül forgott. A beteg számára kényszeres jelentősége volt a
fertőzések elkerülésének, ezért kényszeres kézmosóvá vált. Bonyolult rituális szabályokat alakított ki, ill.
ragaszkodott hozzá, hogy apja ne legyen otthon, vagy a ház másik részében tartózkodjon. A betegnél
szimbolikusan megmutatkozott, hogy apját legyőzve magának szerezze meg anyja szeretetét és
gondoskodását. Kényszeres rituáléi elhárították az anyja utáni szexuális vágyakozását, mivel minden
idejét felemésztette a kézmosás, ugyanakkor viselkedésével elérte, hogy anyja folyamatosan mellette
legyen és közben anyja ne legyen otthon.

4) Poszttraumás stressz zavar

• A) Pszichés jellegzetességek. A traumát átéltekre jellemző, hogy váltakozik bennük az esemény
teljes tagadása, ill. kényszeres ismétlődése (bevillanó emlékek és rémálmok formájában). A PTSD-t
megelőző leggyakoribb esemény: egy szeretett személy hirtelen halála.
• Jellemző pszichológiai témák felmerülése a súlyos traumák után: (1) gyász, szomorúság, (2) túlélő
bűntudata saját haragos, destruktív impulzusai miatt, (3) túlélő félelme attól, hogy destruktívvá válik, (4)
az életben maradás miatti bűntudat, (5) az áldozatokkal való azonosulás félelme, (6) tehetetlenség érzése
miatti szégyen, (7) a trauma ismétlődésének félelme, (8) a trauma okozójára irányuló heves düh.
• A PTSD kialakulása sokkal jobban összefügg a szubjektív tényezőktől, mint a stresszor
súlyosságától ➔ az áldozat hogyan értékelte az esemény jelentőségét (pl.: rendkívül erős félelemérzet,
egyéni tehetetlenség érzése, életveszély észlelése, és a fizikai agresszió lehetőségének észlelése).
• A PTSD kialakulásának kockázata összefüggésbe hozható (1) a szülőktől való korai szeparációval,
(2) az ártalmas gyermekkori élményekkel, (3) az aktuális megterhelő életeseménnyel, (4) rosszul
működő társas kapcsolatokkal, (5) az adott időszakban nagy mennyiségű alkohol fogyasztással, (6) külső
kontrollos szemlélettel, (7) a neuroticizmussal, (8) alacsony IQ-val, (9) a családban előforduló
szorongással, ill. (10) a már meglévő szorongással és depresszióval.

• B) DSM-kritérium
Poszttraumás stressz zavar:
❖ Legalább egy hónapon át fennáll, és klinikailag jelentős szenvedést okoz.
(A) Valós, vagy fenyegető halál, komoly sérülés vagy szexuális megtapasztalása: (1) közvetlen
átélése, (2) másokkal történt látványa tanúként, (3) közeli családtagot/barátot ért traumatikus
eseményekkel kapcsolatos hír (erőszak, vagy baleset), (4) traumatikus esemény averzív
részleteinek ismételt és extrém megtapasztalása (pl.: emberi maradványokat).
(B) Traumatikus eseménnyel kapcsolatos legalább egy betolakodó tünet: (1) visszatérő, nyomasztó
emlékek, (2) visszatérő nyomasztó álmok, (3) disszociatív reakciók – személy úgy érzi mintha
megismétlődnének az események, (4) intenzív és hosszan fennálló szenvedés az eseményekre
emlékeztető ingerek szemben, (5) kifejezetten élettani reakció az eseményekre emlékezetet
ingerekkel szemben.
(C) Traumatikus eseményre emlékeztető ingerek kerülése: (1) traumatikus eseménnyel összefüggő
emlékek kerülésére tett erőfeszítések, (2) traumatikus eseménnyel összefüggő emlékeket keltő
külső
(D) Traumatikus eseménnyel kapcsolatos kogníciók és hangulat negatív irányú változása: (1)
eseményre való visszaemlékezés képtelensége, (2) önmagával, másokkal, világgal kapcsolatos
 negatív hiedelmek, (3) tartósan fennálló torz kogníciók, melyek miatt magát vagy másokat
hibáztat, (4) tartós negatív emocionális állapot, (5) jelentősen csökkent érdeklődés a fontosabb
tevékenységek iránt, (6) másoktól elidegenedés, (7) tartósan fennálló képtelenség a pozitív
érzelmek megélésére
(E) Traumatikus eseménnyel kapcsolatos éberség és reaktivitás megváltozása: (1) irritábilis
viselkedések, dühkitörés, (2) féktelen, öndestruktív viselkedés, (3) hipervigliancia, (4) túlzott
megriadási reakció, (5) koncentrációs nehézségek, (6) alvászavar.

• C) Terápia. A disszociatív elhárító mechanizmusok azért aktiválódnak, hogy ne engedjék a

tudatba az átható, fájdalmas érzéseket, de a traumatikus emlékek annyira intenzívek, hogy ezek az
érzések még magas kognitív aktivációs szinten maradnak. Így a kognitív és affektív tényezők hatása
összeütközésbe kerülhet ➔ emlékbetörések, felidézési képtelenség. A traumatikus emlékeket egy
tudattalan monitorozó rendszer rekeszti ki, emiatt nem történhet meg a feldolgozásuk.
• Akik nem esnek át feltáró beszélgetéseken, gyakran hamarabb rendbe jönnek, mint akik igen. Káros
lehet az olyan feltáró terápia, amely a trauma „újrajátszását akarja elősegíteni. Az érzelmi
állapotok fiziológiai korrelátumát fogják sokszor csak átélni, és közben az érzések pszichológiai vetülete
nem jelenik meg ➔ pszichoszomatikus állapot további romlását eredményezi.
• Súlyos trauma hatására az én primitív elhárító mechanizmusai aktivizálódnak (pl.: tagadás,
minimalizálás, projekció útján való elutasítás). Az áldozatok a heves dühöt gyakran kivetítik a többi
emberre, és mivel a körülöttük lévőket agresszívnak érzékelik, folyamatos védekezési készenlétben
élnek. Mások harag érzésével védekeznek a sebezhetőség érzése ellen. Bűntudat is megjelenhet
emellett még elhárításként: nemi erőszak áldozatai sokszor magukat érzik felelősnek a történtekért,
védekezésül az ellen, hogy teljesen kiszolgáltatottak.
• Személyre szabott egyéni pszichoterápia lehet hatékony a PTSD kezelése esetén. Úgy kell a
terapeutának haladnia, hogy figyelembe veszi, mennyire képes az adott páciens az integrációra,
hiszen sokakat a trauma rekonstruálása olyannyira megterhelhet, hogy az állapotuk drasztikusan
romolhat. A terápiának szerény céljai lehetnek csak: a teljes gyógyulás, a tünetek megszüntetése helyett
a további állapotromlás megállítása, az integritás helyreállítása lehet a cél.
• A PTSD-ben szenvedő betegekre jellemző áttételek: (1) a traumatikus eseményben részt vevő
szereplők áttétele a terapeutára, (2) a traumával kapcsolatos elutasított emlékek áttétele a terápiás
helyzetre, (3) a páciens trauma miatt torzult intrapszichés funkcióinak áttétele a terapeutára, hogy
az egészségesebb funkciók helyreálljanak, (4) a mindenható bölcs szerepének áttétele a
terapeutára, aki segíteni tud a páciensnek, hogy visszaadja a dolgok értelmét.
• A terapeutában mindenhatósági fantáziák alakulhatnak ki, vagy akár tehetetlenséget,
reményvesztettséget, dühöt érezhet, közönyösség válhat, amikor úgy látja, hogy a páciens nem
akarja elengedni a traumát.

5) Akut stressz zavar

Akut stressz zavar:

❖ 3 naptól 1 hónapig áll fenn
(A) Aktuális halál vagy halállal való fenyegetettség, súlyos sérülés, vagy szexuális erőszak élménye:
(1) közvetlen átélés, (2) másokkal történtek látványa, (3) közeli családtagot/barátot ért eseményekkel
kapcsolatos hír, (4) averzív részletek ismételt megtapasztalása
(B) Betolakodó tünetek közül 9 megléte öt kategóriában:
• Betolakodó tünetek: (1) traumatikus eseménnyel kapcsolatos visszatérő, nyomasztó emlékek,
(2) visszatérő nyomasztó álmok, (3) disszociatív reakció – a személy úgy érzi, mintha
megismétlődnének az események, (4) intenzív szenvedés az emlékeztető ingerekkel szemben
• Negatív hangulat: (5) képtelenség a pozitív érzelmek megélésére
• Disszociatív tünetek: (6) a környezet és saját maga valószerűségének megváltozott érzete, (7)
események fontos aspekutsaira való emlékezés képtelensége
• Elkerülési tünetek: (8) traumatikus eseménnyel összefüggő emlékek kerülésére tett
erőfeszítések, (9) traumatikus eseménnyel összefüggő emlékeket keltő külső emlékeztetők
 elkerülésére tett erőfeszítések (pl. beszélgetések, helyzetek, tárgyak)
• Éberséggel, készenléttel kapcsolatos tünetek: (10) alvászavar, (11) irritábilis viselkedés, (12)
hipervigliancia, (13) koncentrációs nehézségek, (14) túlzott megriadási reakció.

6) Generalizált szorongás zavar

• A) Tünetek. A DSM kritériumok szerint a szorongás rendkívül erős, nehezen kontrollálható,
legalább 6 hónapos periódus során több olyan nap is van amikor jelentkezik, mint mikor nem.
Emellett klinikailag jelentős szenvedést/funkciózavart okoz foglalkozási, társas vagy egyéb területen. A
szorongás fókuszában nem valamilyen más I. tengely zavar jellemzője áll (nem pánikroham miatti
aggodalom, beszennyeződéstől való szorongás, társaságban való megszégyenüléstől való félelem).
• A betegek folyamatosan aggódnak jövőjük, aktuális életkörülményeik, anyagi helyzetük,
családtagjaikra leselkedő veszélyek és az élet egyéb dolgai miatt, ill. enyhe testi feszültséget és
szimpatikus izgalmi tüneteket is érezhetnek (pl.: izmaikat megfeszített állapotban tartják,
ingerlékenyek és alvászavaraik vannak, fáradékonyság, koncentrációs nehézségek), DE: nem közelíti
meg a pánikroham szintjét

• B) Terápia. A klinikusnak diagnosztizálnia kell a páciens mélyen fekvő alapfélelmének

természetét, fel kell mérnie a szorongás szerepét a személyiségszerveződésben (pl.: vannak-e olyan
tárgykapcsolati konstellációk, amelyek a szorongást kelthetik?).
• A terapeutának tolerálnia kell, ha a páciens folyton testi tünetei és más felszínes aggodalmakkal van
elfoglalva. Az ilyen elhárító mechanizmusok segítségével a páciens eltávolítja magától a mélyebben
fekvő, felkavaró félelmeket az ilyen típusú aggodalmaskodás segítségével. Ez a mintázat összefügghet a
gyermekkori bizonytalan, konfliktusos kötődéssel, valamint a korai traumatizációval.
• A terápia következő szakaszában elkezdheti a szakember a családon belüli viszonyok, interperszonális
nehézségek feltárását. Így összefüggéseket kereshet a különböző szorongáskeltő helyzetek között, hogy
kirajzolódjon az alapvető kapcsolati konfliktusok mintázata. Ezáltal felismerheti a páciens, hogy a
szorongást kézben lehet tartani azáltal, hogy feltérképezi a kudarcra vonatkozó tudattalan elvárásait
a kapcsolataiban é a munkájában, ill. megtanulhatja a szorongást jelzésként használni az ismétlődő
konfliktus visszatérésére.
• Akiknek nagyon fókuszált tünetük van, és bizonyos területen komoly én-erővel rendelkeznek, annak
hatékony lehet a dinamikus rövidterápia. Viszont, akiknek komoly karakterpatológia is fennáll és
szorongásra is panaszkodnak, hosszú expresszív-szupportív pszichoterápiára lehet szükségük.
 10. fejezet: Disszociatív zavarok

I. Disszociatív zavarok jellegzetességei

1) Általános megfontolások
• A) Klasszikus magyarázatok. Módosult tudatállapotok magyarázata Janet szerint (pl. amnézia, fuga):
traumatikus emlékek asszimilálatlan rögeszmék formájában maradnak fenn, ezekből a fókuszokból
indulnak ki a módosult tudatállapotok. Janet szerint előfordulhat, hogy bizonyos mentális funkciók
kiszabadulhatnak a központi kontroll alól ➔ Disszociáció
• Freud magyarázata: elfojtás jelenségét tételezte fel, tehát bizonyos mentális folyamatok aktívan
száműznek a tudatból a dinamikus tudattalanba ➔ az elfogadhatatlan érzések nem tudatosulnak, de
az elme tudattalan részében aktívak maradnak, tünetek formájában újra megjelennek.
• ➔ Freud: hisztériás jelenségek aktív mentális folyamatok termékei  Janet: passzív mentális
folyamatok okozzák
• A hagyományos pszichoanalitikus gondolkodásban a tudattalan szükségletek, ösztönkésztetések,
fantáziák fontosabb szerepet kaptak, mint a külső trauma. A mai dinamikus terapeuták viszont már
ugyanakkora jelentőséget tulajdonítanak a valós eseményeknek is.

• B) Általános Jellegzetességek. Patológiás disszociáció = a memória, az identitás, és a tudat szokásos

integráló funkcióiban zavar/változás áll be
• A hipnotizálhatóság és a disszociáció közötti összefüggés áll fenn. A hipnózis és a súlyos disszociatív
állapotok közös jellemzője, hogy a történések bizonyos aspektusaiba teljesen belemerül a személy,
miközben más aspektusokat teljesen figyelmen kívül hagy (~ Spiegel: hipnózis strukturált
környezetben előidézett kontrollált disszociáció). A disszociatív tünetek nagy részét hipnózisban is elő
lehet idézni hipnábilis személyeknél.
• Disszociáció elsősorban a traumával szembeni védekezésként fordul elő ➔ gyakoriak a tünetek a
tűzvészt, földrengést, harcokat, kínzást átéltek között, ill. ha kivégzés tanúi voltak. A disszociáció
lehetővé teszi az egyénnek, hogy fenntartsa az illúziót, hogy pszichológiailag uralja a helyzetet,
amikor a teste felett elveszti a kontrollt, kiszolgáltatottá válik.
• A disszociatív elhárítások kettős funkciója:
o 1) segítenek az áldozatnak kilépni a traumatikus eseményből, mialatt zajlik
o 2) késleltetik a szükséges átdolgozást, amely az eseményt élettörténetük összefüggéseibe
helyezné
• A disszociáció következtében a trauma során megszakad az emlékek elraktározásának folyamata ➔
az áldozat izolálni tudja az élményt, így nem lesz hozzáférhető a tudat számára, olyan mintha nem is
vele történt volna meg.
• A disszociációval összefüggő memóriaproblémák a hippokampusz károsodására vezethetőek vissza. A
hippokampusz-hipofízis-mellékvesekéreg tengely fokozott válaszkészsége növeli a glükokortikoid-
receptorok érzékenységét, s ez vezet a hippokampusz atrófiájához. Ha a traumatikus eseményt kísérő
erős stresszreakció ki tudja kapcsolni a hippokampuszt, akkor az önéletrajzi emlékezet károsodni fog az
eseményre.
• Emellett, a Broca-mező hipoaktivitását lehet megfigyelni.
• ➔ Az emlékek lexikai kezelésének és feldolgozásának képessége lehet az, ami nem működik
megfelelően. Kezdetben a disszociáció hasznos elhárító mechanizmusként szolgálhatnak, de később
korlátozhatják az agynak azt a képességét, hogy megküzdjön a traumatikus emlékekkel.
• Traumatikus emlékek kettős reprezentációjának modellje:
o Verbálisan hozzáférhető emlékek: kevésbé függenek a kulcsingerektől/szituációktól
o Traumatikus emlékek: kontrollálhatatlanok, tudattalanok, erősen kulcsinger-függőek, ill. olyan
területekhez köthető, melyet kevésbé tudják gátolni a magasabb kérgi struktúrák (pl.: amygdala,
talamusz).
• A disszociáció és a gyermekkori traumatizáció között összefüggés tapasztalható meg.
2) A disszociatív zavarok egyes típusai és tünetei

• A) Disszociatív identitás zavar.

Disszociatív identitás zavar:
❖ Az identitás felbomlása, melyre kettő vagy több személyiségállapot jellemző, s az egyes kultúrákban a
megszállottság élményével írnak le. Az identitás felbomlása az én-érzet és a hatóképesség érzetének
kifejezett megszakadásával jár, ill. megváltozik az affektus, viselkedés, tudatosság, memória, percepció,
kognitív, szenzoros-motoros működés.
❖ A mindennapi események, fontos személyes információ, vagy traumatikus esemény felidézésében
fellépő űrök (nem feledékenység!).
A tünetek klinikailag jelentős szenvedést és társas/munkahelyi terület működésének károsodását okozzák
• Egyszerre csak egy alszemélyiség uralja az illető tudatát és környezettel folytatott interakcióit. Az
elsődleges-/gazdaszemélyiség a többinél általában gyakrabban szokott megjelenni.
• Az alszemélyiségek gyakran merőben más személyiségvonásokkal rendelkeznek, testi jellegzetességek
mentén is eltérhetnek (pl. életkor, nem, családi háttér), különböző képességekkel rendelkeznek (pl.
kézírás megváltozhat), ill. fiziológiai sajátosságokban is eltérhetnek (pl. vérnyomás, menstruációs ciklus,
agyi aktivitás mintázat).
• Az átváltás, tehát az egyik személyiségből a másikba való átmenet, általában hirtelen és drámai módon
megy végbe (pl.: grimaszolás, morgás, trágárságok üvöltözése), ill. stressz-esemény indíthatja be.
• Alszemélyiségek egymással való kapcsolata:
o Kölcsönösen amnéziás kapcsolat: alszemélyiségeknek nincs tudomásuk egymásról
o Egymást kölcsönösen elismerő kapcsolat: mindegyik alszemélyiség ismeri a többit, hallják
egymás hangját, beszélnek is egymással
o Egyirányú amnéziás kapcsolat: leggyakoribb kapcsolat-típus, ekkor az egyes alszemélyiségek
tudatában vannak másoknak, ez azonban nem kölcsönös. Az egymásról kölcsönösen tudomással
bíró alszemélyiségeket tudatos alszemélyélyiségeknek hívjuk, ők csöndesen követik a többi
alszemélyiség gondolatait és cselekedeteit, de nem lépnek kapcsolatba velük.

• B) Disszociatív amnézia
Disszociatív amnézia:
❖ Általában traumatikus, vagy stresszkeltő fontos önéletrajzi információ felidézésének képtelensége (nem
feledékenység!). A disszociatív amnézia leggyakrabban (1) egy konkrét eseménnyel kapcsolatos
lokalizált vagy szelektív amnézia, vagy (2) az identitással, élettörténettel kapcsolatos generalizált
amnézia.
❖ A tünetek klinikailag jelentős szenvedést és társas/munkahelyi terület működésének károsodását
okozzák.
❖ Megjelenési formák: (1) disszociatív amnézia disszociatív fúga nélkül, (2) disszociatív amnézia fúgával
Disszociatív amnézia fúgával: látszólag célzott utazás vagy zavarodott kóborlás az identitást vagy fontos
önéletrajzi információt érintő amnéziával összefüggésben.
• Az amnézia általában az epizodikus emlékezetet érinti (pl. személyes élmények, intim részletekre való
önéletrajzi emlékezés), de a szemantikus emlékezet érintetlen marad (pl. lexikális, absztrakt ismereteket
tároló emlékezet).
• Négy típusát különböztethetjük meg:
o 1) Lokalizált amnézia: a személy egy jól körülhatárolt időn belüli történtekre nem emlékszik, a
periódus kezdete általában valamilyen megrázó esemény
o 2) Szelektív amnézia: behatárolt időtartamon belüli események közül csak néhányat felejtenek el
(pl.: nem emlékszik a temetésre magára, de a barátokkal folytatott beszélgetésekre igen)
o 3) Generalizált amnézia: a felejtés a trauma előtti időszakra is kiterjed (pl. temetés után azt
tapasztalja, hogy múltbeli életének egyetlen eseményére sem emlékszik)
o 4) Folytonos amnézia: a felejtési folyamat a mindenkori aktuális pillanatig fennáll, a beteg nem
képes megtartani új, éppen zajló élményeit sem
• Hétköznapi körülmények közötti megjelenés: pl. szeretett személy visszautasítása, halála, vagy bűnösnek
tartott viselkedés (házasságon kívüli kapcsolat) miatt érzet bűntudat.
• C) Disszociatív fúga (disszocatív elkóborlás)
Disszociatív fúga*
❖ Vezető zavar: hirtelen, váratlan elutazás otthonról vagy a megszokott munkakörnyezetből, a múltra való
visszaemlékezés képtelenségével.
❖ Bizonytalanság a személyes identitással kapcsolatban, vagy részlegesen/teljesen új identitás felvétele
❖ A tünetek klinikailag jelentős szenvedést és társas/munkahelyi terület működésének károsodását
okozzák.

* nincs a DSM-ben önálló zavarként, de a BNO-ban igen

• Elkóborlás időtartama:
o Rövid időtartam: néhány óráig, napig tart, mielőtt hirtelen vége szakad
o Hosszabb időtartam: új, jól integrált identitást választanak, új nevet vesznek fel, bonyolult
szociális interakciókat folytatnak (pl. új munkát csinálnak), olyan személyiségjegyeket vesznek fel,
amely korábban nem volt jellemző rájuk
• Az elkóborlás általában hirtelen ér véget. Pl.: a személy ismeretlen helyen, idegenekkel körülvéve
„ébred fel”, csodálkozik hogyan kerülhetett oda. A károsodás mértéke, utóhatások rendszerint
csekélyek, a következmények helyreállíthatóak.
• Az elkóborlást átélt személyek legtöbbje szinte minden emlékét visszanyeri és soha nem esik vissza
korábbi állapotába. Azonban előfordulhat, hogy amint ismét múltjuk birtokába jutnak, elfelejtik
elkóborlási időszakuk eseményeit – csak mások elmondása alapján szereznek róla tudomást.
• Valamilyen stressz-esemény (háború, természeti katasztrófa), vagy személyes stressz (anyagi
nehézségek, törvénnyel való összeütközés, depressziós szakasz) után jelentkezhet az elkóborlás.

• D) Deperszonalizációs/derealizációs zavar
Deperszonalizációs/derealizációs zavar:
❖ A deperszonalizáció, derealizáció, vagy mindkettő tartósan fennálló vagy visszatérő élménye. A
deperszonalizáció vagy derealicázóval kapcsolatos élmények során a valóságvizsgálat érintetlen marad.
❖ Deperszonalizáció: valószerűtlenség, elidegenedés, vagy annak érzése, hogy a saját gondolatainak,
érzéseinek, élményeinek, testének, tetteinek külső megfigyelője (pl. perceptuális változások, eltorzult
időérzet, valótlan vagy hiányzó szelf, emocionális/fizikai megbénulás)
❖ Derealizáció: valószerűtlenség, elidegenedés élménye a környezetre vonatkozóan (pl. személyeket vagy
tárgyakat valószerűtlennek, álomszerűnek, ködösnek, élettelennek, vizuálisan torzultnak él meg).
❖ A tünetek klinikailag jelentős szenvedést és társas/munkahelyi terület működésének károsodását
okozzák.

3) Pszichodinamikus magyarázatok
• A) Általános magyarázatok. Az elfojtás és a disszociáció is elhárítási mechanizmus, mindkettő
száműz a tudatból bizonyos tartalmakat.
o 1) Az elfojtás horizontális hasítást hoz létre, az anyag a dinamikus tudattalanba kerül át.
Általában tiltott vágyak léptetik működésbe (pl. ellenkező nemű szülő iránt érzett ödipális
vágyakozás).
o 2) A disszociáció vertikális hasítást hoz létre, így a mentális tartalmak egymással párhuzamos
tudatokba kerülnek. Általában külső események, trauma mobilizálja, de ha a disszociáció már
működésbe lépett, akkor vágyak és kívánságok is reaktiválhatják.
• A disszociáció esetében legtöbbször össze nem illő szelf-reprezentációkat kell elkülönített mentális
rekeszekben tárolni, mert konfliktusban vannak egymással. A traumatizált szelffel kapcsolatos
emlékeket azért kell disszociálni, mert inkonzisztensek a mindennapi szelffel.
• Az elfojtás szélsőséges megnyilvánulása esetén a személy azért gátolhatja le tudattalanul egy rendkívül
nyugtalanító esemény emlékét, hogy elkerülhesse a vele való szembesülés fájdalmát. Ennek oka, hogy
gyermekkorban a szülők túlzott jelentőséget tulajdonítottak a gyermek ösztön-énjében lévő késztetések
kifejeződésének (pl. szexuális késztetések megnyilvánulása), így a gyermek rettegni kezd ezektől a
késztetésektől, védekezésképpen szigorú szabályokat hoz a késztetések ellen. Később, amikor
 megszegik ezeket az erkölcsi szabályokat, akkor a kezelhetetlen szorongással szembeni védekezésként
elfojtják az egész szituációt (pl. házasságon kívüli kapcsolat létesítése).
• Gyakori félrediagnosztizálás: nehéz diagnosztizálni őket, mert az ilyen betegek 80%-ának csak
bizonyos „diagnosztikai időablak” alatt látható világosan az állapota a szakember számára. Általában a
leggyakoribb a disszociatív amnézia, ám az ilyen diagnózisú páciensek általában rendelkeznek más
pszichiátriai diagnózissal, ill. nem számolnak be az amnéziás időszakról.
• Különböző karakterpatológiai szinteken is megjelenhet a disszociáció
o Alacsonyabb szintű disszociatív karakter: klasszikus „többszörös személyiség”
o Közepes szintű disszociatív karakter: integráltabb intrapszichés funkciókkal rendelkezik
o Magasan szervezett disszocatív karakter: módosult tudatállapotok csak minimális zavart
okoznak az identitásban

• B) Disszociatív identitászavar (DI) magyarázata. A különálló, disszociálódott szelf-állapotokat

(„alterego”) az abúzus áldozatává vált gyermek először adaptív módon használja arra, hogy
távolítsa magát a traumatikus élménytől. Az alterego hamarosan az autonómia másodlagos formáira
tesz szert és a páciensben meggyőződés alakulhat ki önállóságával kapcsolatban.
• Az alteregók olyan erősen elkülönült tudatállapotok, amelyek egy uralkodó affektus, szelf-érzés,
testkép, valamint egy bizonyos korlátozott viselkedésrepertoár és állapotfüggő emlékkészlet köré
szerveződnek. Mindegyik alteregó a szelfet mutatja be egy fantáziált belső tárggyal való
viszonyában. A DI-ban az alapprobléma nem a személy több személyisége, hanem hogy egyetlen
sincs neki.
• A DI-t részben traumatizáció okozza, a gyermekkori szexuális abúzus alapvető szerepet játszhat a
kialakulásban. DE: önmagában a traumától nem jön létre DI.
• ➔ Kluft: négyfaktoros etiológiai modell ➔ a trauma szükséges, de nem elégséges feltétele a DI-nak.
o 1) szükséges feltétel, hogy a személy képes legyen disszociációra, mint elhárításra a trauma
ideje alatt
o 2) a traumatikusan túlterhelő élettapasztalatok (pl. fizikális/szexuális bántalmazás) meghaladják
a gyermek adaptációs képességét, és szokásos elhárító mechanizmusainak kapacitását
o 3) különféle alakító hatások és meglévő alapok határozzák meg a disszociatív elhárítás konkrét
formáját az alterego-képződésben
o 4) nincs megnyugtató, helyreállító kapcsolatot nyújtó, hozzáférhető gondozó vagy jelentős
másik ember ➔ gyermek azt éli meg, hogy az ingergátak nem töltik be feladatukat.

• C) Trauma. A disszociáció önmagában nem bizonyíték a gyermekkori traumára.

• Lehetséges, hogy a disszociáció a mediátor a gyermekkori trauma és a későbbi súlyos pszichiátriai
betegség között. A disszociáció erősebben kapcsolódik a gyermekkori szexuális bántalmazáshoz, mint a
fizikai abúzushoz.
• A gyermekkori trauma és a felnőttkori pszichológiai tünetek között nem lehet egyértelmű ok-okozati
viszonyt megállapítani. A gyermekkori abúzus és a felnőttkori pszichopatológia sokkal inkább a patogén
családi környezettel függ össze.
• Az abúzus súlyossága és a felnőttkori kötődés között nincs szignifikáns korreláció. A biztonságos
kötődés gyakoribb olyan nők között, akiket apafigura bántalmazott. Az abúzus súlyosságával a
bántalmazással kapcsolatos gondolatbetörések és emlékek kerülése (~ PTSD tünetek) voltak
kapcsolatban. ➔ az incesztus legtartósabb hatásai a családi környezettel függnek össze, ill. hogy milyen
jelentést tulajdonít a páciens az intim kapcsolatoknak.
• Traumatizált páciensek problémája, hogy reflektáljanak önmagukra, és a kapcsolataiban átélt
élményeire ➔ Ok: a páciens a traumatizáció időszakában úgy küzdött meg azzal az elviselhetetlen
kilátással, hogy bele kell gondolnia kínzója mentális állapotába, hogy e helyett inkább defenzív módon
szakított azzal, hogy bármiféle érzést és gondolatot mentálisan lehépezzen
• ➔ azok a bántalmazott gyerekek, akikben kialakul a mentalizáció (= megérteni mások és saját
gondolkodásuk reprezentációs természetét), elkerülhetik a súlyos pszichopatológia kialakulását
• Ismételt viktimzálódás: az incesztust elszenvedett áldozat ellen sokkal nagyobb valószínűséggel
követnek el nemi erőszakot, nagyobb eséllyel prostituálódik, és valószínűbb, hogy terapeutája
szexuálisan kizsákmányolja
• Abúzust átélt férfiak: azonosulnak az agresszorral, később felnőttként ők tesznek áldozattá másokat.
A bántalmazott nők általában kegyetlen férfiakhoz kötődnek, s hagyják, hogy ismét áldozattá tegyék
őket.
• A bántalmazó családban általában nincs megnyugtató és gondoskodó figura, akihez
fordulhatnának a gyermekek a trauma enyhítése érdekében, így az áldozat a kínzóhoz fordul. A
mintázat felnőttkorban is fennmarad (ennek megfelelő partnert keres), hiszen a gyermek úgy
vélekedik, hogy a kegyetlen szülő még mindig jobb, mintha egyáltalán nem lenne senkije (viszonyok
kiszámíthatósága). Emellett, fontos motívum, hogy az áldozatok igyekeznek befolyást szerezni
felnőttkorban a felett, amit gyermekkorukban passzívan éltek át.
• A szexuálisan bántalmazott gyermek általában magát hibáztatja, úgy gondolja, azért kapta a büntetést,
mert rosszul viselkedett. Ezzel az önvádlással próbálhat értelmet találni a szörnyűségben. ➔ Adaptív is
lehet: belső kontrollt élhetnek meg, így kevésbé kiszolgáltatottnak érezheti magát.

• D) Disszociáció és hasítás összehasonlítása.

Hasítás Disszociáció
1) mindkét folyamat a mentális tartalmak aktív szeparációja és izolációja
2) mindkét folyamat elhárítás, amely a kellemetlen élmények és affektusok ellen véd
3) mindkettő megszakítja az egyenletes és időben folyamatos szelf-érzés kialakulását
4) a borderliene személyiségzavarban inkább a 1) inkább a szelf hasadt, a tárgyak kevésbé
tárgyak hasadtak
5) jó tárgy és rossz tárgy szétválasztása 2) én-állapotok válnak szét
6) egymásnak ellentmondó állapotok szerint 3) alteregókban sok átfedés van a tulajdonságok
polarizálódnak tekintetében
7) az impulzuskontroll, a szorongás és a frusztráció 4) az emlékezet és a tudat érintett a deficitben ➔
tűrése szenved károsodást disszociáció szélesebb kiterjedésű mechanizmus

II. Terápiás megfontolások

1) Terápia jellegzetességei
• A disszociatív zavarok kezelése általában hosszú és fáradtságos. A disszociatív identitászavar sikeres
terápiája a szilárd és biztos terápiás keretek rögzítésével kezdődik (pl. terápiás órák hossza, óradíj
fizetése, időpontok, érintések helyett szavak használata). Emellett, a terápiás szövetség kialakulásának
döntő jelentősége van, ezért a terapeutának empatizálnia kell a páciens szubjektív élményeivel a
kezdetekben.
• A terapeuta fő törekvése, hogy előhozza a páciensből az önálló aktivitás érzését. Azaz, abban kell
segítenie a pácienst, hogy felismerje, a jelenben újra-újra ő maga idézi elő aktívan a múltbeli helyzeteket.
• Az értelmező intervenciókat visszafogottan kell alkalmazni, hiszen az értelmezéseket gyakran a
realitásérzéke megkérdőjelezéseként érezhetik. Amikor a terapeuta értelmezésként valamilyen rejtett
jelentést próbál feltárni a páciens számára, akkor a beteg úgy érezheti, hogy újra traumatizálják,
meghazudtolják.
• Megerősítő intervenciók hasznosak lehetnek, melyek eloszlatják a páciens kételyeit, s megerősítik,
hogy joga van azt érezi, amit érez. Ezáltal megfelelő klíma alakulhat ki, a későbbi értelmezések
befogadásához.
• A disszociatív identitászavaros páciensek rendkívül hűségesek a bántalmazó belső tárgyhoz, nem
akarják felszámolni ezt a kötődést az integráció és a gyász folyamatai révén. Sok átdolgozásra van
szükség, hogy gyengüljön ez a megrögzött kötődés. DE: fontos észben tartani, hogy sok gyerekkori
trauma esetén a bántalmazó a gyerek szülője/gondozója, aki védelmet és biztonságot is nyújt számára.
• A disszociatív identitászavarban szenvedő beteg különböző személyiségeket jeleníthet meg a terápiás
helyzetben, ezeket tárgyilagosan kell fogadni. A terapeutának meg kell ragadnia a pillanatot, amikor
átvált az egyik alteregóból a másikba, és a pácienssel együtt feltárni, mi okozta az átváltást. A
terápiás helyzetben megvalósuló disszociáció általában defenzív menekülés valamitől, ami fájdalmat,
szorongást okoz.
• A terápia gyakran a páciens mentalizációs képességének hiánya miatt fullad kudarcba.
Gondolkodása megrekedhet a pszichés ekvivalencia módban, képtelen lehet átérezni az áttétel „mintha”
jellegét. ➔ A beteg nem tudja elkülöníteni, hogy a terapeutát, mint reprezentációt érzékeli, vagy azt,
amilyen a terapeuta valójában.

2) A viszontáttétel dimenziói
• A) Viszontáttétel jellegzetességei. A disszociatív identitászavarban szenvedő betegekkel való munka
intenzív viszontáttételi reakciókat okozhat. A terápiában intenzív, polarizált reakciók jelenhetnek meg,
hasonlóan az otthoni körülményekhez.
• A terapeuták egyik véglete szerint a disszocatív identitászavar nem egy létező pszichiátriai kórkép (pl.
terapeuta okozza nem megfelelő hipnózis alkalmazásával), míg a másik véglet hívői kritikátlanul
elhisznek mindent, amit páciensük mond, ill. belekényszerítik a traumatikus emlékek vég nélküli
lereagálásába, hogy így hozzák rendbe a pácienst.
• A terápiának nem a traumatikus emlékek felidézése a célja, hanem a páciens önmagával és
másokkal való együttélésében kell változásnak bekövetkeznie (korábbi tudattalan mintázatokkal
kapcsolatos belátás következménye). A terápiának a normális mentális funkciók (pl. reflektív,
mentalizációs képességek) helyreállítását kell segítenie, hogy így a páciensek koherensebb képet
tudjanak kialakítani önmagukról, másokról.
• A páciens hasznosíthatja a terapeuta reflektálási képességét, ahogy kettejük közötti történésekre
reagál. A páciens internalizálhatja azt a folyamatot, ahogyan a terapeuta reflektál a dolgokra, s képessé
válhat, hogy tudatossá tegye önmaga disszociált elemeit, így önmaga folyamatosságának érzését élheti
át.
• A klinikusnak nem szabad kifejeznie tetszését, meglepetését, izgatottságát, döbbenetét, vagy hogy
elhiszi-e a hallottakat, nem szabad olyan véleményt demonstrálnia, amitől az alteregók úgy érezhetik,
demonstrálniuk kell a valódiságukat.

• B) Emlékek felidézése. A legtöbb abúzuson átesett páciensnek vannak világos, élethosszig tartó emlékei
azzal kapcsolatban, ilyenkor a terapeuta empatizálni tud az élményeikkel, feltárhatja, hogy milyen
személyes jelentése van számukra a traumának.
• Az emlék tiszta felidézése/újraélése nem létezik, csak rekonstrukciók vannak, amelyek az
eseménynek tulajdonított személyes jelentésekből indulnak ki. A klinikai gyakorlatban előforduló
emlékek pontosságának spektruma:
Megtörtént traumával a múltban
• Folyamatosan megtartott / világos, bizonyítottan hiteles emlék
• Később felidézet / töredékes, bizonyítottan hiteles emlék
• Folyamatosan megtartott / világos, nem bizonyított hitelességű emlék
• Később felidézett / töredékes, nem bizonyított hitelességű emlék
Trauma nélkül
• Páciens által konstruált hamis emlék
• Terapeuta által sugalmazott hamis emlék

• Három éves kort megelőzően történt trauma nem marad meg az explicit memóriában, de az
implicit procedurális memóriában elraktározódhat. Négy éves kort követően a traumatizáció
valamilyen formában megmarad explicit emlékként.
• Freud szerint amire a páciensek nem emlékeznek, azokat az emlékeket inkább megismétlik, és nem
elmondják. Tehát, a tudattalan belső tárgykapcsolatok az implicit memóriában tárolódnak, és
megjelennek a terápia során abban, ahogyan a páciens a terapeutához viszonyul. A terapeuta-páciens
közötti projekciókon és introjekciókon keresztül a terapeuta egyedülálló betekintést nyerhet a páciens
belső világába, ill. az emlékek feltárhatják, hogy milyen fantáziái voltak az akkori interakciókkal
kapcsolatban.
• „Ellenazonosulás az agresszorral” jelenség: a terapeuta viszontáttételben összejátszik a pácienssel,
hogy elkerüljék a páciens nyílt agressziójának/dühének a kifejeződését a terapeuta iránt, és a
terapeuta azonosítását az abúzúst elkövető felnőtt introjektumával.
• ➔ Nyomást gyakorolhat a páciensre: abúzus emléket hozzon fel, amely azt a tudattalan élményt
jelenítik meg, hogy a terapeuta erőszakos vele. Nem szabad az emlék felidézésére kényszeríteni a
pácienst, mert az gyakran konfabulált emlék, azért hogy örömet szerezzen a terapeutának.

• C) Terápia szakaszai. A terápiában megjelenő áttételi és viszontáttételi jelenségek olyanok, mintha egy
dráma epizódjai lennének. Négy főszereplő azonosítható: (1) áldozat, (2) elkövető, (3) idealizált
mindenható megmentő, (4) kívülálló anya. A szerepeket különböző szereposztásokban játssza le
egymás között a terapeuta és a páciens az áttételi-viszontáttételi történések során.
• Pl.: a páciens önmaga áldozattá válásáról számol be, ekkor a terapeuta szíve összeszorul, próbálja
helyrehozni a kárt úgy, hogy olyan jó szülővé válik, amilyennek a páciensnek soha nem volt. DE: nem
valószínű, hogy a páciens ugyanúgy látja a terapeuta motivációit, mint ahogyan a terapeuta maga, és
gyakran azt feltételezik, hogy mindenki kihasználja őket, így nem hisznek a terapeutának
• Felvonások/szakaszok:
o 1. szakasz: A disszociatív beteg akadályoztatásként élheti meg a terápiás helyzet határait, ezért
követeli, hogy demonstrálja a terapeuta, mennyire törődik vele (pl. tartson hosszabb órát,
legyen éjjel-nappal elérhető). Ha enged a terapeuta, akkor munkája kudarcra van ítélve. Ha a
terapeuta megpróbál szülő-figurává válni, akkor azt a hamis reményt keltheti, hogy létrehozható a
megfelelő szülő-gyermek kapcsolat.
o 2. szakasz: A terapeuta engedékenységének hatására a páciensben aktiválódik az érzés, hogy ő
mindenre jogosult, ill. hogy a jelenben kárpótlás illeti meg a múlt szenvedéseiért. A terapeuta így
fokozatosan kínzásnak kezdi érezni az egészet. A szereposztás megváltozik: a terapeuta lesz
az áldozat, a páciens az elkövető. A páciensben a kegyetlen, rosszindulatú inrojektumok átveszik
az irányítást, ill. a terapeutára vetíti az áldozati szelfet. A terapeuta fokozott bűntudatot érezhet,
mivel taszítja őt a páciens.
o 3. szakasz: Eszkalálódik a páciens követelőzése, mire a terapeuta fokozza erőfeszítéseit, hogy
teljesítse ezeket a követeléseket. A terápiás kudarc miatt drasztikus határátlépésre szánhatja el
magát, amivel megismételheti a gyermekkori abúzust. Így megint a terapeuta lesz az
elkövető, és ismét a páciens került áldozati szerepbe (pl. szexuális kontaktus, pácienssel
szembeni verbális abúzusok, gondoskodási próbálkozások, páciens részvétele a családi
kirándulásokon). Ilyenkor a terapeuta nem ismeri el, hogy mennyire dühíti saját kudarca, így végül
az abúzus újrajátszódik.
• A disszociatív betegekre egyfajta tanult tehetetlenség jellemző: azt hiszik semmiféle saját erőfeszítéssel
nem tudnak sorsukon változtatni. Nem élik meg saját hatóképességüknek érzését, amelyhez
folyamodhatnának, így ideális „prédái” a határsértéseket elkövető terapeutának.
• Negyedik szereplő, a kívülálló anya megjelenése: a páciens a terapeuta hallgatásából érzékeli, amit
egyfajta közönynek, elutasításnak értelmez. ➔ „Negatív incesztus”: élettelennek, üresnek érezheti
magát a páciens a szenvtelen anyával való viszonyában, aki meg sem próbált beavatkozni az inceszt
kapcsolatba.
• ➔ Terapeuta tehetetlenséget, reménytelenséget, nemlét-érzését élheti át, amikor a páciens bezárkózik.
• Gyakran elviselhetetlenné válhat a követelőzés, és a terapeuta azt kívánhatja, hogy a páciens tűnjön el a
terápiából ➔ azonosítás a kívülálló anyával.
• A disszociatív identitászavaros páciensek önsértéseivel próbálnak megbizonyosodni önmaguk
körülhatároltságáról, így próbálják kezelni az én-határok érintetlenségének megszűnésével kapcsolatos
szorongást. ➔ A terapeuta ilyenkor teljesen reménytelennek érezheti, hogy kezelni tudja a pácienst,
mivel annyira be van zárkózva, nem lehet elérni.

3) Kórházi kezelés
• A pszichiátriai osztályra bekerülő disszociatív identitászavaros páciens gyakran találja magát a
„különleges beteg” szerepkörében, ezért gyakran bűnbakká is válik.
• Szerződéses megállapodást kell kötni a pácienssel, hogy az osztályon a hivatalos nevén szólítják, akkor
reagálni fog. Emellett, az osztály dolgozóitól nem várhatja, hogy eltérően reagálnak a különböző
alteregóira, azokkal csak az egyéni terapeuta áll szóba.
• A megállapodásokkal megelőzhető, hogy a stáb szükségszerűen kialakuló tanácstalansága a páciens
jogai és kötelességei tekintetében, mivel az alteregók megnyilvánulása változékonyak.
 III. Deperszonalizációs zavar

1) Tünetek és jellegzetességek
Deperszonalizációs/derealizációs zavar:
❖ A deperszonalizáció, derealizáció, vagy mindkettő tartósan fennálló vagy visszatérő élménye. A
deperszonalizáció vagy derealicázóval kapcsolatos élmények során a valóságvizsgálat érintetlen marad.
❖ Deperszonalizáció: valószerűtlenség, elidegenedés, vagy annak érzése, hogy a saját gondolatainak,
érzéseinek, élményeinek, testének, tetteinek külső megfigyelője (pl. perceptuális változások, eltorzult
időérzet, valótlan vagy hiányzó szelf, emocionális/fizikai megbénulás)
❖ Derealizáció: valószerűtlenség, elidegenedés élménye a környezetre vonatkozóan (pl. személyeket vagy
tárgyakat valószerűtlennek, álomszerűnek, ködösnek, élettelennek, vizuálisan torzultnak él meg).
❖ A tünetek klinikailag jelentős szenvedést és társas/munkahelyi terület működésének károsodását
okozzák.
• Sokféle formát ölthet a deperszonalizáció: megjelenhet abban az érzésben, hogy (1) a test dermedt vagy
halott, vagy hogy (2) bizonyos testrészek (kezek, lábfejek) nem függenek össze a többi részekkel, vagy
(3) érezheti, hogy különvált az énképétől, és ismeretlen lett önmaga számára, s bizonyos távolságból
figyeli önmagát.
• Kétszer olyan gyakran fordul elő nőknél, és inkább a 40 év alatti korosztálynál jelenik meg. Átmeneti
deperszonalizáció előfordulhat életveszélyben (pl. baleset, súlyos betegség). DE: adaptív is lehet, ha a
krízishelyzetben szét tud válni a megfigyelő és a résztvevő szelf, mivel a személy kellő távolságból
tudja kitalálni a katasztrófából a kivezető megoldást.
• Önálló kórképként viszonylag ritka, inkább tünetként társul más betegségekhez (pl. szkizofrénia,
disszociatív identitászavar, depresszió, szorongás). Általában a kellemetlen élmény, a szorongás, a pánik,
az üresség érzéseit mobilizálja a deperszonalizáció tünete/zavara. Abnormálisnak, furcsának,
álomszerűnek szokták érezni.
• Komorbiditás: depresszió, szociális fóbia, pánikzavar, személyiségzavarok (elkerülő, kényszeres,
borderline)

2) Pszichodinamikus magyarázatok
• Rosenfeld: a deperszonalizáció a paranoid-szkizoid pozícióban gyökerező primitív destruktív
impulzusok és üldöző szorongások elleni védekezés.
• Blank: a deperszonalizáció az orális düh és az orális depriváció miatti primitív szorongást hárítja el
• Arlow: a deperszonalizáció olyan védekező eszköz, melynek segítségével vészhelyzet esetén az
eseményekben résztvevő szelfnek lehet tulajdonítani az elhárított impulzusokat, és ezt a szelfet a
megfigyelő szelf idegennek tudja tekinteni. ➔ Veszélyes konfliktus egy idegenben zajlik nem a
szelfen belül
• Pl.: a fiatal nővel mostohaapja 8 éves kora óta él szexuális kapcsolatban. Deperszonalizációs panaszai a
szexuális kapcsolat kezdetével függött össze: amikor mostohaapja szexuálisan közeledett, akkor a
szorongása elhatalmasodott, és azt vette észre, hogy a szoba túlsó végéből, nézőként figyelte az aktust, s
a teste olyan volt, mintha egy gumibaba lenne. Később más stressz-, és szorongás-keltő eseményekre is
átterjedt a deperszonalizáció (pl. családi veszekedés vacsora közben). Később vágásokat ejtett a karján,
hogy valóságosnak érezze magát, így megszabadulva a deperszonalizációs állapottól. A nő esetében a
deperszonalizáció elhárító funkciója egyfajta belső megnyugtatás volt: „nem én vagyok, akit szexuálisan
zaklatnak, az nem az én testem, az egy idegennel történik”.

3) Terápiás megfontolások
• A múló vagy egyszerű deperszonalizáció eseteiben nincs szükség többre, mint megnyugtatás. Krónikus
esetben viszont úgy érezheti a beteg, hogy nincs szüksége kezelésre.
• Deperszonalizáció egy pszichiátriai betegség kísérőjelensége: elsődleges kórkép javulása rendezheti
a deperszonalizációt.
• Deperszonalizáció a vezető pszichiátriai diagnózis: terápia-rezisztens (gyógyszer, pszichoterápia sem
segít).
• Dinamikus terápia hasznos lehet, hogy azonosíthatóak legyenek a közvetlen kiváltó tényezők, és
jelentésük.
 5. Parafíliák és szexuális diszfunkciók

I. Parafíliák

1) Általános meghatározások
• A perverz meghatározásának fejlődése mutatja, hogy a pszichiátria mennyire tükrözi a társadalmat.
Freud szerint a szexualitás perverz, ha (1) a genitáliákon kívül más testrészekre koncentrálódik, (2) ha
nem az ellenkező nemű partnerrel való genitális közösüléssel együtt létezik, hanem azt helyettesítő
szokássá válik, (3) ill. ha az egyén kizárólagos szexuális aktivitása.
• Mára széles körben elfogadottá vált az orális-genitális érintkezés, ill. a homoszexuális és anális
közösülés is lekerült a perverziók listájáról.
• Pszichoanalitikus elgondolás: mindannyiunkban van látens perverz mag, ill. McDougall szerint a
perverz fantáziák rendszeresen megjelennek a felnőtt szexualitásban, de általában kevés problémát
okoznak, mert nem kényszerítő erejűek. A perverzió fogalmát szerinte olyan esetekben kell
használni, amikor valaki saját személyes vágyait olyan partnerre erőlteti rá, aki nem akar részt
venni, vagy döntésképtelen (pl. mentálisan sérült felnőtt, gyermek).
• Stoller szerint a perverzió a gyűlölet erotikus formája. A meghatározás kulcstényezője a
kegyetlenség, a szexuális partner és saját személy megalázásának, lealacsonyításának vágya.
Később átdolgozta elméletét (az ellenségességnek, megalázás vágyának szerepe van a normális szexuális
izgalomban), így az egyén akkor perverz, ha erotikus tevékenységének célja, hogy elkerülje a hosszú
távú, bensőséges érzelmi kapcsolatot a másik személlyel (intimitás!).
• DSM-kritériumok: azokra a helyzetekre korlátozza, amelyekben élettelen tárgyakat használnak,
valós megaláztatást, fájdalmat szenved el az egyén vagy partnere, ill. gyermekeket vagy
beleegyezésüket nem adó felnőtteket vonnak be.
o Enyhe forma: páciensnek gondot okoznak parafíliás vágyai, de nem valósítja meg azokat
o Közepes súlyosság: a páciens cselekvésbe fordítja vágyait, de csak alkalomszerűen
o Súlyos forma: a páciens gyakran megvalósítja parafíliás vágyait.

2) Pszichodinamikus magyarázatok
• A) Klasszikus magyarázat. Freud szerint a perverziók jól megmutathatják, hogyan válhat el egymástól
az ösztön és a tárgy. A perverziók esetében a fantáziák tudatossá válnak, és közvetlen módon
kifejeződnek: énnel összhangban lévő, kellemes aktivitásként jelennek meg ( neurózis: tünetek
elfojtott, deszexualizált perverz fantáziák,).
• Klasszikus nézet szerint a perverziók lehetnek a gyermeki szexualitással kapcsolatos fixációk vagy
regressziók, amelyek fennmaradnak felnőttkorban is, így az egyetlen út marad a genitális orgazmushoz.
Az orgazmus elérése konvencionális nemi közösüléssel lehetetlen a kasztrációs szorongás miatt ➔
Perverzió = kasztrációs szorongás tagadása
• Freud azonban felhívja a figyelmet a perverziók komplexitására: minden aktív perverziót egy passzív
párja kíséri (pl.: szadistánál tudattalan mazochista vágyak, vagy voyeur tudattalan exhibicionista
vágyakkal rendelkezik).

• B) Tárgykapcsolati aspektus. Stoller szerint a perverzió lényege a gyermekkori trauma felnőtt

győzelembe fordítása. A pácienst az a fantázia hajtja, hogy megbosszulja a szülei által okozott
megalázó gyermekkori traumákat ➔ módszer: partner dehumanizálása, megalázása a perverz
aktus/fantázia során.
• Mitchell szerint a perverz szexuális viselkedés menekülés lehet a tárgykapcsolattól, ill. a nyomasztó
anyafigura hatalmával való szembeszegülés. Az ilyen páciensek gyakran nem szeparálódtak és
individualizálódtak tökéletesen az anya intrapszichés reprezentációjától. ➔ Folyamatosan úgy érzi, hogy
identitását elnyeléssel fenyegetik a külső vagy belső tárgyak. A szexuális önkifejezés az egyetlen
terület, ahol érvényesítheti függetlenségét.
• McDougall szerint a szexuális magatartás a szüleinkkel való azonosulások és ellenazonosulások
bonyolult mátrixából fejlődik ki. A neoszexualitás azért olyan kényszerítő erejű, mert a gyermek által
internalizált szülői forgatókönyvek programozzák. A deviáns szexuális viselkedés funkciója, hogy
 megvédje az introjektált tárgyakat a páciens agressziójától úgy, hogy cselekvésbe fordítja a szülők
által megírt tudattalan forgatókönyvet.

• C) Szelfpszichológiai nézőpont. Kohut szerint a perverz aktivitásban jelen van a kétségbeesett

próbálkozás, hogy a szelf helyreállítsa integritását és kohézióját, mivel nem kap empatikus
szelftárgy-válaszokat másoktól. A szexuális aktivitás révén élőnek és épnek érezheti magát a szeparáció
fenyegetettségében.
• Kohut szerint a perverziók viselkedéses megnyilvánulásai másodlagos jelenségek, valójában a
pszichológiai egység (szelftárggyal való empátiás összeolvadás) felbomlása után megjelenő
ösztönkésztetés. ➔ Arra törekszik, hogy az egybeolvadást újra létre lehessen hozni patológiás
eszközökkel
• McDougall szerint is az identitás, szelf-érzet elvesztésétől való félelem lehet a perverz szokás
gyökere. Ezekkel a tevékenységekkel igyekszik kezelni belső élettelenség érzését, és a szelf
dezintegrációjától való félelmét. McDougall hiányosan lezajlott internalizációs folyamatot figyelt meg
ezeknél a betegeknél, így lehetetlen volt gyermekkorukban, hogy átmeneti tárgyat használjanak a
szeparáció megkönnyítésére.
• Goldberg szerint a szexualizáció valójában egy strukturális hiányosság kijavítására tett kísérlet, mivel a
szelf képtelen fájdalmas érzelmi állapotokat kezelni és átélni. A személyiségben vertikális hasadás
van az „igazi én” és a megtagadott rész között, amelyet a páciens a perverz tettek kezdeményezőjének,
kivitelezőjének tekint.

• D) További elképzelések. Parsons szerint a perverz viselkedés gyökere, hogy a páciens képtelen egy
tőle kívülálló személy „másik” mivoltját elviselni. A perverzió által védekezhet, hogy ne kelljen
megtapasztalnia egy másik személyt a maga komplexitásában, valóságában. Az ilyen viszonyulással
elkerülhető a másik személlyel való valódi kapcsolat, így az ilyen páciens erővel elcsábítja,
kihasználja a másikat anélkül, hogy valóban el tudná fogadni a szelf és a másik ember egymással
való intim kapcsolatát.
• A parafília többféle személyiségszerveződés szinten lehet jellemző:
o Neurotikus személyiségszerveződés: a genitális potencia fokozására használja a parafíliás
aktivitást
o Borderline személyiségszerveződs: polimorf perverz szexualitás lehet jellemző
o Antiszociális személyiségzavar: másokkal szemben nyíltan kegyetlen parafíliák
o Pszichózis határán: parafília azért, hogy megvédje a szelfet a szétolvadás érzésétől

3) Parafíliák megjelenési formái

• A) Exhibicionizmus és voyeurizmus. Az exhibicionista arról biztosítja magát tevékenysége során,
hogy nincs kasztrálva. A tettével kiváltott megütközés és rémület segít kézben tartani saját kasztrációs
szorongását, és a másik nem feletti hatalom érzésével ruházza fel.
• Az exhibicionista cselekedet általában olyan helyzet után következik be, amelyben az elkövető
megaláztatást szenvedett el, általában nőtől. Ezért, elégtételt vesz, így idegen nőket sokkol. Emellett, a
nemi szervének mutogatása segítheti a férfit abban, hogy visszanyerje saját értékének érzését és
pozitív férfiidentitását (alapból mélységesen bizonytalanok férfi mivoltukban).
• Az exhibicionistáknak gyakran van olyan érzésük, hogy senkit sem érdekeltek a családjukban, ezért
szokatlan eszközökhöz kell folyamodniuk, hogy felhívják a figyelmet magukra.
• A voyeurizmus esetében is megsértik egy idegen nő magánszféráját, de ekkor a női nemen aratott
agresszív, de titkos győzelemről beszélhetünk inkább. A leskelődési hajlam abból eredhet, hogy a
gyermek a szülők közösülésének tanújává vált, így ez az élmény kasztrációs szorongást kelthetett
benne. Később aktívan újra-újra létrehozza a jelenetet, így aktívan uralhatja a gyermekkorban passzívan
átélt traumát.

Voyeurizmus zavar:
❖ Legalább 6 hónapon át visszatérő intenzív szexuális készenlét, melyet gyanútlan meztelen, vetkőző vagy
szexuális aktusban részt vevő személy megfigyelése vált ki, és ami fantáziákban, vágyakban,
késztetésben, viselkedésben nyilvánul meg.
❖ A személy a szexuális késztetéseit olyan személlyel éli ki, aki ehhez nem járult hozzá, vagy a szexuális
késztetések/fantáziák klinikailag jelentős szenvedést, vagy társas/munkahelyi működés károsodását
okozzák.
❖ A személy legalább 18 éves.
Exhibicionizmus zavar:
❖ Legalább 6 hónapon át visszatérő intenzív szexuális készenlét, melyet a személy genitáliáinak gyanútlan
ember előtt való feltárása okoz, és ami fantáziákban, vágyakban, késztetésekben, viselkedésben
nyilvánul meg.
❖ A személy a szexuális késztetéseit olyan személlyel éli ki, aki ehhez nem járult hozzá, vagy a szexuális
késztetések/fantáziák klinikailag jelentős szenvedést, vagy társas/munkahelyi működés károsodását
okozzák.
❖ Formái: (1) szexuális izgalom pubertás előtti gyermekek előtt feltárása következtében, (2) szexuális
izgalom testileg érett személyek előtti feltárása következtében, (3) mindkettő együtt.

• B) Szadizmus és mazochizmus. Akiknek szadisztikus fantáziákra, cselekvésekre van szükségük ahhoz,

hogy szexuálisan kielégüljenek, gyakran azt próbálják tudattalanul elérni, hogy visszájára fordítsanak
olyan gyermekkori jeleneteket, melyekben fizikai vagy szexuális erőszak áldozatául estek. Ezáltal
bosszút állhatnak és kontrollt is szerezhetnek a gyermekkori trauma felett.
• A mazochista páciens áldozatot hoz: elfogadja a „kisebb rosszat” a kasztráció helyet. Emellett, meg
van győződve, hogy a konfliktusos szadisztikus vágyai miatt büntetést érdemel. Egyes esetekben az ilyen
páciensek a szeparációs szorongással szembeni védekezés miatt vetik alá magukat az abzúsnak.
Megvannak győződve arról, hogy a szadomazochisztikus viszony a tárgykapcsolat egyetlen lehetséges
formája (a kegyetlenség jobb, mint a kapcsolat hiánya).
• Tárgykapcsolati nézőpont:
o Szadizmus: olyan belső tárgykapcsolatból alakul ki, amelyben az elzárkózó és távolságtartó
tárgyat csak erőszakos módon lehet rákényszeríteni, hogy reagáljon a szelfe
o Mazochizmus: olyan belső tárgykapcsolat megjelenése, melyben a tárgy csak akkor reagál a
szelfre, ha megalázkodik
• Szelfpszichológiai megközelítés: mazochisztikus viselkedés kétségbeesett kísérlet a szelf kohéziójának
helyreállítására, ill. annak demonstrálása, hogy a páciens életben van.
• Mazochizmus lehetséges formái:
o Hipoxifília: a szexuális gyönyör fokozása érdekében magát, vagy partnerét kéri meg, hogy
fojtogassa
o Autoerotikus aszfixia: maszturbulás közben felakasztják magukat, vagy fojtogatják magukat,
így oxigén hiányos állapotot hoznak lére az agyban.

Szexuális mazochizmus zavar:

❖ Legalább 6 hónapon át visszatérő intenzív szexuális készenlét, melyet a személy megalázása,
megverése, megkötözése, vagy egyéb módon okozott szenvedése okoz, és ami fantáziákban, vágyakban,
késztetésekben, viselkedésben nyilvánul meg.
❖ E fantáziák, szexuális késztetések, viselkedések klinikailag jelentős szenvedést és társas/munkahelyi
működés károsodását okozzák.
Szexuális szadizmus zavar:
❖ Legalább 6 hónapon át visszatérő intenzív szexuális készenlét, melyet egy más személy testi vagy lelki
szenvedése okoz, ami fantáziákban, vágyakban, késztetésekben, viselkedésben nyilvánul meg.
❖ A személy a szexuális késztetéseit olyan személlyel éli ki, aki ehhez nem járult hozzá, vagy a szexuális
késztetések/fantáziák klinikailag jelentős szenvedést, vagy társas/munkahelyi működés károsodását
okozzák.

• C) Fetisizmus. Freud eredeti magyarázata szerint a fetisizmus a kasztrációs szorongásból ered. A

választott fétis szimbolikusan a „női péniszt” helyettesíti, és az áttolás segít a kasztrációs szorongás
legyőzésében.
• Freud szerint, ha egy férfi tudja, milyenek a női genitáliák, akkor feltámadhat benne a félelem, hogy
elveszítheti saját nemi szerveit, s olyanná válhat, mint egy nő. Azaz, a fetisisztában egyszerre van jelen
két ellentmondó gondolat: kasztráció tagadása és kasztráció igenlése.
• Greenacre szerint a fetisizmus eredete korábbi pregenitális zavarokra vezethető vissza. Ha az első
néhány hónapban folyamatosan traumatikusak az interakciók, akkor a csecsemő számára nem jelent
megnyugvást az anya, vagy az átmeneti tárgy. A testi integritás érzéséhez a gyermeknek fétisre van
szüksége, azaz valami megnyugtatóra, ami állandó és megbízhatóan tartós.
• Kohut szerint a fetisizmus esetében az anyával kapcsolatban tehetetlennek érezte magát a beteg, így a
szelf-tárgynak ezzel a nem emberi verziójával szemben viszont teljes kontrollt tudott gyakorolni. Tehát,
valójában a szelf-érzet elvesztésétől való súlyos szorongás van mögötte.

Fetisizmus zavar:
❖ Legalább 6 hónapon át visszatérő intenzív szexuális készenlét, melyet élettelen tárgy használata vagy
valamely nem genitális testrész(ek) okoznak, és ami fantáziákban, vágyakban, késztetésekben,
viselkedésben nyilvánul meg.
❖ A szexuális késztetések, fantáziák vagy viselkedések jelentős szenvedést, vagy a társas/munkahelyi
területek működésének károsodását okozzák.
❖ A fétistárgyak nem korlátozódnak a másik nemnek megfelelő öltözködés során használt ruhadarabokra
(~ transzvesztita zavar), vagy a kifejezetten taktilis genitális stimulációra tervezett tárgyakra (vibrátor).

• D) Pedofília. A klasszikus megközelítés szerint a pedofília nárcisztikus tárgyválasztás: a

gyermekkori önmaga tükörképét látja a gyerekben. A pedofilt emellett gyenge, impotens embernek
tartották, aki azért választja szexualitása tárgyául a gyermekeket, mert tőlük kevesebb ellenállás várható,
vagy kevésbé szorongás-keltőek, mint a felnőtt partnerek, így el tudja kerülni a kasztrációs szorongást.
• Gyakori komorbid személyiségzavar (pl. nárcisztikus, antiszociális).
• A pedofíl tevékenység által támogathatja a beteg törékeny önértékelését. Emellett olyan
foglalkozásokat választhat, ahol gyerekek között lehet, hiszen a gyerekek idealizáló reakciói
segíthetnek neki a pozitív önértékelés fenntartásában. A pedofil gyakran idealizálja a gyermekeket, így a
szexuális aktivitás az ideális tárggyal való összeolvadásnak, vagy a fiatal, idealizált szelf
helyreállításának tudattalan fantáziája. Az öregedés és halállal kapcsolatos szorongás ellen is védhet a
pedofília.
• Ha antiszociális vonásokat hordozó nárcisztikus személyiségzavarban jelenik meg, akkor a viselkedés
tudattalan determinánsai szoros kapcsolatban állhatnak a szadizmus dinamikájával. A gyermek
szexuális legyőzése voltaképpen elégtétel, hiszen sokukat gyermekkorukban szexuálisan zaklattak, így a
hatalom érzését adja, hogy a passzívan elszenvedett traumát átfordíthatja.
• Saját gyermekekkel történő szexualitás: férfiak gyakran úgy érzik, hogy feleségük nem szereti őket, és
gyermekeiket gondoskodó viselkedésre késztetik azáltal, hogy önmagukat áldozatnak állítják be. Ebben
az esetben rengeteg ellenségesség van a nőkkel szemben, péniszükkel pedig bosszút állhatnak a nőkön.
• A pedofília típusai:
o Fixált: (1) már serdülőkoruktól kezdve a fiatalabbakhoz vonzódnak, (2) általában kisfiúk ellen
követik el a bűncselekményeket, (3) sok áldozatuk van, (4) otthonukon kívül élő kisfiúkat
molesztálnak
o Regrediáló: (1) felnőttkorig nem mutatnak szexuális érdeklődést fiatalabbak iránt, (2) lányokat
zaklatnak, (3) kevés áldozatok van, (4) jellemzően otthon teszik ezt, inceszt viszonyban, (5)
felnőtt nők iránt is éreznek vonzalmat.

Pedofília zavar:
❖ Legalább 6 hónapon át visszatérő, intenzív szexuális izgalmat kiváltó fantáziák, szexuális késztetések
vagy viselkedés pubertás kor előtt álló gyerekkel vagy gyerekekkel (13 éves vagy annál fiatalabbakkal)
való szexuális tevékenység kapcsán.
❖ A személy e szexuális késztetéseit kiélte, vagy a szexuális késztetések vagy fantáziák jelentős
szenvedést vagy interperszonális nehézséget okoznak.
❖ A személy legalább 16 éves, és legalább 5 évvel idősebb a gyereknél. (Nem tartozik ide a késő
kamaszkorban lévő, 12-13 éves személlyel tartós szexuális kapcsolatban lévő személy)
❖ Formái: (1) szexuális izgalom pubertás előtti gyermekek előtt feltárása következtében, (2) szexuális
izgalom testileg érett személyek előtti feltárása következtében, (3) mindkettő együtt.
❖ Típus: (1) kizárólagos típus (csak gyerekekhez vonzódik), (2) nem kizárólagos típus
❖ Jelölni lehet: (1-2) melyik nem/(3) mindkét nem iránti szexuális vonzalom, ill. (4) vérfertőzésre
korlátozódik-e

• E) Transzvesztitizmus. Ha a fiúgyermek azt képzeli, hogy anyjának pénisze van, akkor azzal
leküzdi saját kasztrációs szorongását. A beöltözés aktusa így a fallikus anyával való azonosulás.
• Emellett, a kisfiú azért azonosulhat anyjával, hogy elkerülje a szeparációs szorongást. Az átöltözéssel
fúziót élnek át egy intrapszichés anyai tárggyal, ami megnyugtatja őket, ezért elmúlik a veszély, hogy
elveszíthetik a bennük lévő, nyugalmat adó anyai entitást. Ezek a férfiak mindig heteroszexuálisak, és
minden más tekintetben rendezettek.

Transzvesztita zavar:
❖ Legalább 6 hónapon át visszatérő intenzív szexuális készenlét, melyet a másik nemnek megfelelő
öltözködés okoz, és ami fantáziákban, vágyakban, késztetésben, viselkedésben nyilvánul meg.
❖ A fantáziák, szexuális késztetések, viselkedések jelentős szenvedést vagy a társas/munkahelyi
működések károsodását okozzák.

• F) Frotteurizmus.
Frotteurizmus zavar:
❖ Legalább 6 hónapon át intenzív szexuális készenlét, melyet az ahhoz hozzá nem járuló személy
megérintése, vagy az ilyen személyekhez történő dörgölőzés okoz, és ami fantáziákban, vágyakban,
késztetésekben, viselkedésben nyilvánul meg.
❖ A személy a szexuális késztetéseit olyan személlyel éli ki, aki ehhez nem járult hozzá, vagy a szexuális
késztetések/fantáziák klinikailag jelentős szenvedést, vagy társas/munkahelyi működés károsodását
okozzák.

4) Terápiás megfontolások.
• A) Terápia jellegzetességei. A parafíliásokat rendkívül nehéz kezelni, hiszen olyan dolgot kellene
abbahagyniuk, ami örömet okoz nekik. A legtöbb perverzió ego-szinton, csak azok keresnek
terapeutát, akiket zavarnak a tünetek.
• Legtöbbször nem önszántukból jönnek kezelésre. Pl.: transzvesztitizmus házassági krízisben kerülhet a
figyelembe, a voyeurizmus/exhibicionizmus/pedofília esetében a gyógykezelés a próbaidőre bocsátás
feltétele.
• A perverz betegek kezelését akadályozzák a viszontáttételi reakciók is. Általában (ahogy saját perverz
impulzusainkra is) undorral, szorongással, megvetéssel reagálunk, így. szeretnénk valamiféle
szankciókat gyakorolni, hogy moralizáljunk, kioktassuk a pácienst, és minden eszközzel likvidáljuk a
perverziót, vagy esetleg teljesen elkerüljük az érzések miatt a szexuális patológia területét. Másrészt,
viszontáttételben perverz öröm is megjelenhet (pl. voyeurizmus történeteit hallgatva). Végül, egyes
terapeuták úgy érezhetik, hogy erős viszontáttételes gyűlöletük miatt nem tudnak hatékonyak lenni (pl.
pedofilok esetén).
• Nem egyértelmű, hogy a parafíliáknak, különösen a pedofil/bűncselekmény elkövető esetekben hatékony
lehet-e a kezelése.
• A terápia célkitűzése, hogy a páciensnek segíteni lehessen (1) túljutni a tagadáson, és (2) empátiát
kelteni az áldozatok iránt, ill. hogy (3) azonosítsa és kezelje a szokásoktól eltérő szexuális izgalmat, (4)
az interperszonális hiányosságokat, (5) az inadekvát megküzdési stratégiákat, valamint, hogy (6)
megváltoztassa a kognitív torzításokat, és, hogy (7) kialakítson egy átfogó tervet a visszaélések
megelőzésére.
• B) Pszichoterápiák. Mérsékelt elvárásokat lehet csak felállítani: lehet, hogy az én-funkciók és
tárgykapcsolatok terén jelentős fejlődést fog mutatni a páciens, de a perverz hajlamaik kevésbé fognak
mérséklődni. Azok a páciensek, akiknek magasabb szintű karakterszerveződésük van, jobbak a
kilátásaik.
• Problémák a pszichoterápiás kezelés során:
o 1) Terápiás feladat, hogy a perverz viselkedést integrálják a személyiség működésének
központi szektorába, mivel gyakran hangsúlyozzák a páciensek, hogy a perverzió nem probléma
számukra. ➔ Kettős feladat: a terapeutának el kell fogadnia a perverz szokást (érzselmi túlélés
miatt kell a páciensnek), de mérsékelnie is kell, magyarázatot kell rá keresnie.
o 2) Páciens perverz aktivitásával szembeni büntető hozzáállás dilemmája. A terapeutának
bejelentési kötelezettsége van, ugyanakkor az érzékeny/okos páciensek észrevehetik és
kihasználhatják, hogy a terapeuta küzd azzal, nehogy büntetőleg lépjen fel ellenük.
• Terapeuta feladata, hogy a tüneti viselkedés és a páciens tudatosságán kívül eső tárgykapcsolati
összefüggésekre rámutasson (pl.: exhibicionista férfi akkor mutogatta önmagát, ha düh és bosszúvágy
jelent meg nála amiatt, hogy a nők visszautasították).
• Párterápia: segíthet annak megállapításában, hogy a perverz tevékenység hogyan tükrözi a házaspár
szexuális és érzelmi nehézségeit (pl.: eltereli valami problematikusabb területről a figyelmet), ill.
enyhítheti a feleség indokolatlan bűntudatának és felelősségének érzetét.
• Családterápia: inceszt kapcsolatban megjelenő pedofília esetén gyakori mintázat, hogy az ádlozat
védi az elkövetőt és továbbra is lojális hozzá, hiszen az áldozatok gyakran csak az apjuktól kaptak
egyedül melegséget. Nem szabad családterápiában bűnbakkeresést folytatni, ekkor erős ellenállásba
ütközhet a terapeuta.
• Inceszt kapcsolatok jellegzetességei. Anyák is közreműködnek, hiszen nem hajlandóak észrevenni
apja-lánya közötti szexuális kapcsolat bizonyítékait. Az anyák gyakran szülő szerepben kényszerültek
gyerekként felnőni, nem kapták meg a szükséges gondoskodást. Mivel, később is ambivalens a
gyermekneveléssel kapcsolatban, ezért a fokozódó megterhelés miatt elhanyagolja férjét. ➔ Az
apa a lányánál keres gondoskodást, aki így szülő szerepbe kényszerül (pl. apa szexuális kielégítése is
része lehet ennek).
• Dinamikus csoport-pszichoterápia: a csoportok támogatást nyújtanak, ugyanakkor konfrontálják is a
pácienst más elkövetőkkel, akik belülről ismerik a problémát. Emellett, a csoportnyomást is fel lehet
használni a deviáns viselkedés megváltoztatására (pl. voyeurök és exhibicionisták esetében hatékony a
forma).

• C) Kórházi kezelés. Kórházba elsősorban pedofilok, ritkábban exhibicionisták kerülnek. A parafíliával

rendelkező páciensek nem hajlandóak beszélni problémájukról kórházi csoportban, ill. igyekszik az
egész kezelést a perverzió említése nélkül átvészelni. Pl.: sok pedofil simulékony ember, aki elbűvöli a
többieket, hogy ne kerüljön sor konfrontációra.
• A pedofilok lebéníthatják a betegcsoportot, lehetetlenné teszik, hogy a csoport hatékony visszajelzést
tudjon adni nekik, ill. gyakran hazudnak/nem hozzák szóba perverz viselkedésüket ottlétük során. Más
pedofilok végigmennek a terápia lépésein, meggyőzik a stábot a részvételükről, de igazából nem
törekszenek változásra (jobb nekik a kezelés, mint a börtön).

II. Szexuális diszfunkciók

1) Tünetek

Késleltetett ejakuláció:
❖ Az alábbi tünetek valamelyike megtapasztalható a partnerrel való szexuális tevékenység során
minden/majdnem minden esetben, anélkül hogy a személy vágyna a késleltetésre:
1. Jelentősen késleltetett ejakuláció
2. Igen ritka vagy hiányzó ejakuláció
❖ A tünetek legalább 6 hónapig fennállnak, és klinikailag jelentős szenvedést okoznak.
❖ Formái: (1) egész életen át tartó (a zavar azóta fennáll, mióta a személy szexuálisan aktívvá vált), vagy
 (2) szerzett (viszonylag normális szexuális aktivitást követően kezdődött)
❖ Típusai: (1) generalizált (nem korlátozódik bizonyos ingerekre, helyzetekre, partnerekre), vagy (2)
helyzeti (csak bizonyos típusú ingerekre, helyzetekre, partnerekre korlátozódik)
❖ Súlyosság: (1) enyhe, (2) mérsékelten súlyos, (3) súlyos
Erekciós zavar:
❖ Az alábbi 3 tünet közül legalább egy tapasztalható valamennyi/csaknem valamennyi szexuális
tevékenység alkalmával:
1. Az erekció elérésének kifejezett nehézsége a szexuális tevékenység során
2. Az erekció fenntartásának kifejezett nehézsége a szexuális tevékenység befejezéséig.
3. Az erekciós merevség kifejezett csökkenése.
❖ A tünetek legalább 6 hónapig fennállnak, és klinikailag jelentős szenvedést okoznak.
❖ Formái: (1) egész életen át tartó (a zavar azóta fennáll, mióta a személy szexuálisan aktívvá vált), vagy
(2) szerzett (viszonylag normális szexuális aktivitást követően kezdődött)
❖ Típusai: (1) generalizált (nem korlátozódik bizonyos ingerekre, helyzetekre, partnerekre), vagy (2)
helyzeti (csak bizonyos típusú ingerekre, helyzetekre, partnerekre korlátozódik)
❖ Súlyosság: (1) enyhe, (2) mérsékelten súlyos, (3) súlyos
Női orgazmus zavar:
❖ Az alábbi tünetek közül valamennyi/csaknem valamennyi szexuális tevékenység alkalmával
tapasztalható:
1. Az orgazmus jelentős késése, ritkasága, hiánya
2. Az orgazmussal kapcsolatos érzetek jelentős csökkenése
❖ A tünetek legalább 6 hónapig fennállnak, és klinikailag jelentős szenvedést okoznak.
❖ Formái: (1) egész életen át tartó (a zavar azóta fennáll, mióta a személy szexuálisan aktívvá vált), vagy
(2) szerzett (viszonylag normális szexuális aktivitást követően kezdődött)
❖ Típusai: (1) generalizált (nem korlátozódik bizonyos ingerekre, helyzetekre, partnerekre), vagy (2)
helyzeti (csak bizonyos típusú ingerekre, helyzetekre, partnerekre korlátozódik)
❖ Súlyosság: (1) enyhe, (2) mérsékelten súlyos, (3) súlyos
Női szexuális érdeklődés/készenlét zavar:
❖ A szexuális érdeklődés/készenlét jelentős csökkenése vagy hiánya, melyet az alábbiak közül három
jelez:
1. A szexuális tevékenység iránti érdeklődés csökkenése, hiánya
2. A szexuális/erotikus gondolatok vagy fantáziák csökkenése, hiánya
3. A szexuális tevékenység kezdeményezésének csökkenése/hiánya és a partner kezdeményezési
próbálkozásaira adott reakció hiánya
4. A szexuális tevékenység során a szexuális izgalom/öröm csökkenése vagy hiánya
minden/csaknem minden szexuális együttlét során
5. Csökkent/hiányzó szexuális érdeklődés/készenlét bármilyen külső szexuális/erotikus
kulcsingerre
6. Csökkent/hiányzó genitális vagy nem genitális érzetek szexuális tevékenység során
valamennyi/csaknem valamennyi szexuális együttlét során
❖ A tünetek legalább 6 hónapig fennállnak, és klinikailag jelentős szenvedést okoznak.
❖ Formái: (1) egész életen át tartó (a zavar azóta fennáll, mióta a személy szexuálisan aktívvá vált), vagy
(2) szerzett (viszonylag normális szexuális aktivitást követően kezdődött)
❖ Típusai: (1) generalizált (nem korlátozódik bizonyos ingerekre, helyzetekre, partnerekre), vagy (2)
helyzeti (csak bizonyos típusú ingerekre, helyzetekre, partnerekre korlátozódik)
❖ Súlyosság: (1) enyhe, (2) mérsékelten súlyos, (3) súlyos
Genitális-medencei fájdalom/behatolási zavar:
❖ Az alábbiak közül legalább egy tartósan fennálló/visszatérő nehézséget jelent:
1. Hüvelyi behatolás az együttlét során
2. Kifejezett vulvovaginális vagy medencei fájdalom a hüvelyi együttlét vagy behatolási kísérletek
során
3. Kifejezett fájdalom vagy szorongás a vulvovaginális vagy kismedencei fájdalommal
kapcsolatban a hüvelyi behatolás gondolatára, annak során vagy annak következtében
4. A medenceizomzat kifejezett feszülése a hüvelyi behatolás kísérlete során
❖ A tünetek legalább 6 hónapig fennállnak, és klinikailag jelentős szenvedést okoznak.
❖ Formái: (1) egész életen át tartó (a zavar azóta fennáll, mióta a személy szexuálisan aktívvá vált), vagy
(2) szerzett (viszonylag normális szexuális aktivitást követően kezdődött)
❖ Típusai: (1) generalizált (nem korlátozódik bizonyos ingerekre, helyzetekre, partnerekre), vagy (2)
helyzeti (csak bizonyos típusú ingerekre, helyzetekre, partnerekre korlátozódik)
❖ Súlyosság: (1) enyhe, (2) mérsékelten súlyos, (3) súlyos
Férfi hipoaktív szexuális vágy zavar:
❖ A szexuális/erotikus gondolatok vagy fantáziák és szexuális tevékenység iránti vágy tartós/visszatérő
deficienciája, hiánya. A deficienciát a klinikus ítéli meg a szexuális működést befolyásoló olyan
tényezők figyelembevételével, mint a személy életkora, általános és szociokulturális körülményei.
❖ A tünetek legalább 6 hónapig fennállnak, és klinikailag jelentős szenvedést okoznak.
❖ Formái: (1) egész életen át tartó (a zavar azóta fennáll, mióta a személy szexuálisan aktívvá vált), vagy
(2) szerzett (viszonylag normális szexuális aktivitást követően kezdődött)
❖ Típusai: (1) generalizált (nem korlátozódik bizonyos ingerekre, helyzetekre, partnerekre), vagy (2)
helyzeti (csak bizonyos típusú ingerekre, helyzetekre, partnerekre korlátozódik)
❖ Súlyosság: (1) enyhe, (2) mérsékelten súlyos, (3) súlyos
Idő előtti (korai) ejakuláció:
❖ A partnerrel való szexuális tevékenység során a vaginális behatolást követően mintegy egy percen belül
és az egyén által kívántnál hamarabb bekövetkező ejakuláció tartós/visszatérő mintázata.
❖ A tünetek legalább 6 hónapig fennállnak, és valamennyi/csaknem valamennyi szexuális tevékenység
során jelentkeznek
❖ A személy számára klinikailag jelentős szenvedést okoznak.
❖ Formái: (1) egész életen át tartó (a zavar azóta fennáll, mióta a személy szexuálisan aktívvá vált), vagy
(2) szerzett (viszonylag normális szexuális aktivitást követően kezdődött)
❖ Típusai: (1) generalizált (nem korlátozódik bizonyos ingerekre, helyzetekre, partnerekre), vagy (2)
helyzeti (csak bizonyos típusú ingerekre, helyzetekre, partnerekre korlátozódik)
❖ Súlyosság: (1) enyhe, (2) mérsékelten súlyos, (3) súlyos

2) Pszichodinamikus magyarázatok
• A rövid szexuálterápia és/vagy farmakoterápia lehet költséghatékonyság szempontjából a
legkedvezőbb azoknak, akiknek az orgazmus elérésével kapcsolatban vannak nehézségeik, de nincs más
komoly pszichopatológiájuk.
• A vágy és izgalmi szakasz zavarai kevésbé kezelhetőek rövid szexuálterápiával, mivel mélyebben
gyökerező pszichopatológiai tényezőkkel állnak összefüggésben.
• Fontos feltérképezni, hogy a vágy vagy izgalmi szakasz zavara csak az adott partnernél jelenik meg,
vagy minden lehetséges partnerre generalizálódik-e ➔ adott párban megjelenő problémák: kizárólag a
diád interperszonális dinamikájának kontextusában lehet megérteni  generalizált probléma:
intrapszichés zavarra utal
• Mindkét nem esetében a traumatikus szexuális élmények gyakorolják a szexuális működőképességre
a legtartósabb és legmélyebb hatást ➔ a szexuális diszfunkciók a múltbeli és jelenbeli
problematikus kapcsolatokkal mutatnak markáns összefüggést (pl.: nőknél szexuális diszfunkció
kapcsolatban a boldogtalansággal, alacsony érzelmi/testi megelégedettséggel, ill. kikényszerített
szexuális viktimizációval, vagy férfiaknál a gyerekkori szexuális abúzus mellett valószínűbb volt a korai
magömlés, vagy a gyenge vágy).
• Szexuális vágy alkotóelemei:
o 1) Ösztönkésztetés: biológiai eredetű, testi tényezők befolyásolják (pl.: hormon szint)
o 2) Kívánság: szorosabb összefüggésben áll kognitív, gondolati tényezőkkel (pl. HIV-től való
félelem miatt nem kívánja a szexet)
o 3) Motiváció: tudattalan tárgykapcsolati szükségletekkel van közeli összefüggésben ➔ terápiás
intervenciók leggyakoribb célpontja. Lehetséges befolyásoló tényezők: (1) külső kapcsolat, (2)
érdeklődés hiánya, (3) sértettség érzése a partnerrel szemben, (4) nem-szexuális jellegű probléma
a kapcsolatban, (5) tudattalanul úgy viszonyul a másikhoz akár az anyjához.
• Fairbairn elmélete: kétféle „rossz tárgy” rendszert feltételezett
o 1) Libidinális én és tárgy: az én vágyakozik a fájdalmas elérhetetlen tárgy után
o 2) Antilibidinális én és tárgy: az én gyűlöletet érez egy támadó, elhanyagoló tárgy iránt
• ➔ Antilibidinális rendszer állja útját a szexuális izgalomnak, amely a libidinális rendszerből
származik
• Tipikus kapcsolat alakulása a fentiek mentén (Scharff):
o 1) Libidinális tárgykapcsolati rendszer aktivációjának eredményeképpen az emberek vonzódni
kezdenek egymáshoz
o 2) Szerelem idealizált állapotának fenntartása: mindkét fél elfojtja az antilibidinális, elutasító
tárgyat, mindketten ösztönző tárgyként látják a másikat
o 3) Kapcsolat frissessége megkopik: elfojtott antilibidinális elem felszínre kerül, ill. az elutasító
tárgy projekciója a partnerbe, így a szexuális izgalmat megfertőzi a partner üldöző tárgyként való
érzékelése
• Szkizofrénia, vagy komoly borderline vonások esetén a páciensnek a genitális egyesülés túl erős
hatást jelentet a törékeny énjük számára ➔ gátolt szexuális vágyhoz vezető motiváció: szorongás a
dezintegrációtól, félelem a partnerrel való egybeolvadástól ➔ integritás védelmét szolgálja a gátolt
szexualitás

3) Terápiás megfontolások
• Rövid szexuális viselkedésterápia: hatékony, ha a pár erősen motivált, egyik félnek sincs komoly
pszichopatológiája, mindketten jól érzik magukat a kapcsolatban, a diszfunkció teljesítményszorongással
van kapcsolatba és az orgazmus fázisához kötődik.
• A szexuális vágyukban gátolt, viszonyukból kiábrándult páciensek esetén párterápiára lehet szükség,
hogy a kapcsolat alapproblémájával foglalkozzanak, csak később javasolt ilyenkor a szexuálterápiás
technikák alkalmazása
• Pszichoanalízis/expresszív-szupportív pszichoterápia: olyan páciensek esetén, akik súlyos
karakterpatológiával rendelkeznek, ill. akiknek a szexualitással kapcsolatban mélyen beágyazott
neurotikus konfliktus tapasztalható. A dinamikus elem sikeres lehet a szexuális gyönyörhöz fűződő
bűntudat, vagy a szülői áttételek feltárása esetén.
• Sok szexuális diszfunkcióval élő páciens meg van győződve arról, hogy neki nem szabad szexuális
gyönyörre törekednie, ezért tünetei fenntartásán dolgozik. A klinikusnak vissza kell fognia saját
viszontáttételét, és tiszteletben kell tartania a páciens jogát ahhoz, hogy szexuális életét az általa
választott módon élje.
• Sok esetben a szexuális tünet csak belépőjegy a terápiába, és a terápiás folyamat beindulásával életük
más területei kerülnek az érdeklődés középpontjába.
 12. fejezet: Pszichoaktív szerekkel kapcsolatos zavarok, evészavarok

I. Pszichoaktív szerekkel kapcsolatos zavarok

1) Szerhasználat zavarainak jellegzetességei

• A) Jellegzetességek. Pszichoaktív szerrel való visszaélés = valaki olyan vegyi anyagot juttat a
szervezetébe, amely függőséghez, életveszélyes testi problémához, érzelmi problémákhoz vezethet.
• Pszichodinamikus terapeuták gyakran frusztrálódnak az alkohol betegek kezelése során. Az ilyen
betegek körében gyakori a visszaesés, ill. a tudattalan motivációk értelmezése kevés látható hatással van
a konkrét ivási szokásokra.
• Morális modell: teljes egészében az alkoholistát teszi felelőssé a saját alkoholizmusáért.
Hedonistának tekinti, aki csak saját életével törődik, nincs tekintettel mások érzéseire. A modell
előzménye: vallási elképzelés, miszerint az alkoholizmus a morális alacsonyrendűség jele,
akaratgyengék, és jogi eszközökkel való bánásmód lehet helyénvaló velük szemben.
• ➔ Gyakrabban alkalmazzák droghasználókra, mint alkoholistákra, mivel nagy átfedés van a bűnözés és
droghasználat között.
• Betegség modell: felmenti az egyént a betegsége felelőssége alól, a kémiai anyagokra való rászokást
genetikai hajlamnak tekinthető, a pszichés tényezők lényegtelenek.
• ➔ A pszichoaktív szerekkel kapcsolatos zavarok hátterében a környezeti hatások és genetikai kockázati
tényezők is kimutathatóak.
• Vaillant: a felnőttkori alkoholizmusnak egyetlen megbízható fiatalkori prediktora az antiszociális
magatartás ➔ a depresszió és szorongás, az alkoholbetegséggel kapcsolatban nem okai, hanem
következményei a kórképnek

• B) DSM-kritériumok.
Intoxikáció*:
❖ = Szer hatása alatt lennie
❖ Reverzibilis szerspecifikus szindróma adott szer aktuális bevétele miatt. A különböző szerek hasonló
vagy azonos szindrómákat okozhatnak.
❖ Klinikailag jelentős maladaptív viselkedési vagy pszichológiai változások, amelyek a központi
idegrendszerben a szer hatásának tulajdoníthatóak (pl. harciasság, hangulat labilitás, kognitív károsodás,
eltorzult ítéletalkotás, károsodott szociális vagy foglalkozási funkciók) és a szer használata közben vagy
röviddel utána alakulnak ki

*DSM-4-ben még általánosságban, DSM-5-ben már szerekre lebontva tárgyalva

Abúzus*:
❖ = Káros és visszaélésszerű használat
❖ Legalább 1 az alábbi tünetek közül az elmúlt 12 hónapban:
(1) Visszatérő szerhasználat, amely nagyobb munkahelyi, iskolai, vagy otthoni szerepelvárásokban
hibát eredményez
(2) Visszatérő szerhasználat olyan helyzetekben, amikor az fizikailag veszélyes
(3) A szer használatával kapcsolatos ismételt jogi problémák
(4) Folyamatos szerhasználat tartós vagy visszatérő szociális vagy interperszonális problémák
ellenére, amelyeket a szer használata okozott, vagy súlyosbított.

* DSM-4-ben és BNO-10-ben használatos

Dependencia*:
❖ Közös jellemzők: (1) folyamatos vágy (sóvárgás) és kényszer, (2) hosszabb ideig és többet, mint
tervezte, (3) viselkedés ciklikussága (feszültség-kielégülés-bűntudat), (4) használat olyan helyzetekben,
ahol ez veszélyt jelent, (5) sok időt fordít a szenvedélyre, (6) leszokási kísérletek kudarca, (7) testi/lelki
problémák ellenére sem hagy fel, (8) tolerancia, (9) megvonási tünetek, (10) korábbi fontos
tevékenységek elhanyagolása

* DSM-4-ben és BNO-10-ben használatos

Használat zavar*:
❖ Alkohol, kannabisz, fenciklidin, egyéb hallucinogén, inhaláns, opioid, szedatívum-, hipnotikum-, vagy
anxiolitikum, stimuláns, nikotin
❖ Tünetek:
1) A személy gyakran fogyaszt nagyobb mennyiségű szert, vagy hosszabb időn keresztül, mint szeretné
2) Tartós vagy sikertelen próbálkozások a szer-használat csökkentésére vagy uralására
3) A személy jelentős mennyiségű időt fordít a szer beszerzésével, használatával vagy hatásaiból való
felépülésével kapcsolatos tevékenységekre.
4) A szer használata iránti sóvárgás, erős vágy vagy késztetés
5) Visszatérő szerhasználat mely a munkahelyi, iskolai, vagy otthoni szerepkötelezettségek
teljesítésének kudarcát eredményezi.
6) Folyamatos szerhasználat, a kialakuló/ tartósan fennálló/visszatérő társas és interperszonális
problémák ellenére
7) Fontos társas, foglalkozásbeli vagy szabadidős tevékenységek feladása vagy csökkentése a
szerhasználat következtében
8) Ismétlődő szerhasználat olyan helyzetekben, ahol ez fizikai veszélyt jelent.
9) Folyamatos szerhasználat a kialakuló/tartósan fennálló/visszatérő testi és pszichológiai problémák
ellenére
10) Tolerancia
11) Megvonás

* DSM-5-ben használatos, szerenként lebontva

Megvonás*:
❖ Szerspecifikus jelenség, az egyes szerek esetében eltérő megvonásos tünetegyüttes lép fel
❖ Megvonásos diagnózis az alábbi szereknél: alkohol, amfetaminok, kokain, opiátok, fenciklidin,
nyugtatók, altatók, szorongásoldók
❖ Közös jegyek:
(1) Szerspecifikus szindróma kialakulása valamely szer hosszú/nagyfokú használatának megszakadása
vagy redukálása következtében
(2) A szerspecifikus szindróma klinikailag jelentős zavart/károsodást okoz a szociális/foglalkozási
működésben

* DSM-4-ben általános kritériumrendszer, DSM-5-ben csak szerekre lebontva

Tolerancia:
❖ Ugyanazon hatás elérése érdekében egyre nagyobb dózisra van szükség
❖ Ugyanazon dózis folyamatos használatával a kiváltott hatás erőssége csökken vagy el is múlik.

2) Az alkoholizmus pszichodinamikus megközelítései

• A) Terápiás formák. Az alkoholisták kezelésénél rendkívül hatékony módszer az Anonim
Alkoholisták problémaszemlélete. A pszichés szükségleteket veszi célba a modell, és elősegíti a hosszú
távú, tartós személyiségváltozást. Az absztinencia elérése olyan interperszonális közegben történik, ahol
az alkoholista embereket a betegtársaik gondoskodó közege veszi körül. A társak internalizálhatóak
(~ pszichoterapeuta), segíthetnek az affektusok kezelésében, impulzuskontroll, én-funkciók
fejlesztésében.
• Az AA elsősorban azoknál működik, akik el tudják fogadni, hogy az ivás kicsúszott a befolyásuk
alól, ezért alá kell vetniük magukat egy „felsőbb hatalomnak”, ill. azoknál akiknek nincs más
pszichiátriai zavaruk.
• Egyéni terápia javasolt inkább: szociális fóbia, elkerülő tendencia jellemző, lelki dolgoktól való
idegenkedés, erős negatív reakciót adnak a csoportokra.
• Az alkoholisták esetében nincs egyedül üdvözítő módszer, a terapeutának minden pácienst egyedi
esetnek kell tekintenie, személyre szabott kezelési terv lehet hasznos.
• A pszichoterápia és az AA hatásai egymást erősíthetik. Az egyesületet a függők életük gondoskodó,
idealizált szereplőjének kezdik látni, amely életben tartja, támogatja őket. Ezeket a szelf-tárgy
funkciókat a páciens képes lesz internalizálni, hogy ezáltal fejlődik benne az önmagáról való
 gondoskodás képessége, nő az önbizalma. Amikor az internalizáció elért egy optimális szintet, a
terapeuta eltolhatja a terápia hangsúlyát expresszívebb irányba.
• A visszaesés nagyon gyakori, így a terápia célja, hogy érthetővé váljon, milyen stressz okozza a
visszaesést, hogyan kerülhetőek el a jövőben a magas kockázattal járó helyzetek.
• A konfrontáció eszközével óvatosan kell bánni, mivel a páciens adott esetben nehezen szabályozza
affektusait (depresszió, szorongás), így a konfrontáció eredménytelen és káros lehet. Fontos, hogy a
terapeuta empatizálni tudjon az alkoholbeteg defenzív szükségletével, hogy elkerülje a fájdalmas
érzéseket ➔ „itt és mostra” összpontosító, kevésbé konfrontatív technika javallott.

• B) Személyiségjellemzők. Betegség modell hátránya: nem veszi figyelembe, hogy mennyire heterogén a
tünetcsoport ➔ az alkoholizmus nem egyetlen, monolit entitás, nincs egyetlen alkoholista
személyiségtípus
• Strukturális hiányosságok alkoholizmus esetén (pl. alacsony önértékelés, érzelemreguláció,
önmagukról gondoskodás) ➔ az alkohol pótolhatja a struktúra hiányát, pl.: helyreállítja az
önbecsülést, belső harmóniát biztosít.
• Alkohol vagy drogproblémák és a személyiségzavarok között pozitív, szignifikáns összefüggés.
Leginkább az antiszociális, hisztrionikus, dependens személyiségzavarral mutattak kapcsolatot.
• A depresszió lehet oka (pl.: hangulatkezelés céljából kezd el fogyasztani), és következménye is az
alkoholhasználatnak (pl.: alkoholista feltisztul, visszatekint a fogyasztás során okozott károkra,
felismeri, hogy megbántott másokat, így meg kell gyászolnia a viselkedése miatt elveszített dolgokat).
• Öngyilkossági késztetéseket fel kell mérni a kezelés során: az összes öngyilkosság 25%-t
alkoholbetegek követik el, az egészséges populációhoz képest 60-120-szoros rizikót jelent az
öngyilkosság elkövetése náluk. ➔ Depresszió és alkoholizmus együttes fennállása esetén a kettő
felerősíti egymást, hatásuk összeadódik, így megemelkedett szuicid veszély jellemző.

3) A droghasználat pszichodinamikus megközelítései

• A) Terápia és komorbiditás. A droghasználók esetében szélesebb körben elfogadják a
pszichodinamikus megközelítést, mint az alkoholbetegeknél.
• Vaillant szerint a politoxikomán droghasználóknak az alkoholistákhoz képest nagyobb valószínűséggel
volt instabil gyerekkoruk, nagyobb eséllyel használják pszichiátriai tünetek
„öngyógyszerezéseként” a kábítószert, így tudnak profitálni a mögöttes tünetekre, karakterpatológiákra
irányuló pszichoterápiából.
• A drogfüggők körében gyakori lehet az alexitímia (= képtelenek felismerni, megnevezni belső érzelmi
állapotaikat). ➔ Terápia kezdeti szakaszában pszichoedukációra lehet szükség, ill. segíteni kell a
függőknek, hogy tartalmazni tudják, el tudják viselni az érzéseiket, így megtanulják a belső állapotot
leíró szavakkal helyettesíteni a tettet
• Személyiségzavarok, depresszió összefüggése a drogfüggőség kialakulásával (pl.: B-típusú
személyiségzavarok: önkárosító magatartás, impulzivitás). ➔ Az alkoholbetegekhez képest a
drogfüggők nagyobb valószínűséggel küzdenek más, egyidejűleg fennálló pszichiátriai zavarral
(pl.: szorongásos kórképek, antiszociális személyiségzavar, figyelemhiány általában megelőzi a
kokainhasználatot, míg ezután alakul ki az alkohol-dependencia és az affektív kórképek).
• Ha más pszichiátriai zavar is felmerül a drogfüggőség mellett ➔ Pszichoterápiára is szükség van
• Az addiktív hajlamhoz hozzájáruló hatások:
o 1) Affektusok elviselésének nehézsége
o 2) Tárgyállandóság problémái (az anyagban látja a megnyugtató tárgy helyettesítőjét)
o 3) Biológiai alapú sóvárgás ➔ szer utáni sóvárgás ösztönkésztetéssé válik (álmokban is
megjelenik!)
• ➔ Dinamikus pszichoterápia: segíthet ellenállni a vágynak, hogy közben szem előtt tartja, hogy milyen
következményekkel járna, ha engedne neki.
• A terapeuta feladata, hogy azonosítsa a háttérben az érzelemregulációval, önértékelés
szabályozásával, kapcsolatteremtéssel összefüggő problémákat, így segíthet abban, hogy alternatív
válaszokat tudjon keresni.
• Drogfüggés kezelésének alapelvei:
o 1) helyettesíteni kell valamivel a kémiai dependenciát (pl.: Névtelen Drogosok, kedvező
hatású függés egy személytől, vallási intézménytől)
o 2) adekvát módon kezelni kell az egyéb pszichiátriai zavarokat (pl.: gyógyszerelés,
pszichoterápia)
o 3) absztinenciára kell kényszeríteni a beteget (pl.: drogot helyettesítő metadon)
o 4) pszichoterápiával kell segíteni a személyiségfejlődés és személyiségstrutkúra változását
• Expresszív-szupportív pszichoterápia indikáció drogfüggőknél:
o 1) droghasználaton kívül más komoly pszichopatológia is fennáll
o 2) páciens átfogó kezelési programban vesz részt (pl.: Névtelen Drogosok, gyógyszerelés,
metadon-kezelés, támogató csoportok)
o 3) nincs diagnosztizált antiszociális személyiségzavar
o 4) beteg motivált, hogy betartsa a kezelési ülések időpontját

• B) Droghasználat elméleti magyarázata. Korai analitikus értelmezések:

o 1) szerhasználat minden formája a szexualitás orális fázisához való regresszióként fogható
fel.
o 2) élvhajhász, hedonistaként ábrázolták a drogfüggőket.
• Mai elméletek jellemzői:
o 1) a droghasználat adaptív, védekező jellegét emelik ki. A droghasználat visszafordítja a
regresszív állapotot ( korai elmélet), úgy hogy megerősíti a sérült én-védő
mechanizmusokat, melyek az erőteljes affektusokkal, dühvel, szégyennel, depresszióval nem
tudnak megbirkózni.
o 2) az addikció a személy önmagáról való gondoskodásának hiányosságait tükröző
viselkedésforma, nem pedig önkárosító impulzus
o 3) ➔ a személy azért nem tud megfelelően törődni magával, mert a gyermekkori fejlődés zavara
miatt nem tudta megfelelően internalizálni a szülőfigurákat, így hiányzik az önmaga
védelmezésének képessége ➔ képtelenek felmérni a droghasználattal járó veszélyeket
• A drogfüggőség hátterében az érzelem-, impulzuskontroll elégtelen szabályozása, és az önértékelés
fenntartásának károsodott funkciója állhat. ➔ Tárgykapcsolati problémák: a drogfüggő személy
képtelen tolerálni és szabályozni az interperszonális közelséget.
• ➔ Az interperszonális kockázattal együtt jár a nárcisztikus sérülés veszélye, ill. hogy a személy
képtelen modulálni a közelséggel összefüggő érzelmeket. ➔ A drogfüggők úgy védekeznek a
kiszolgáltatottság, tehetetlenség ellen, hogy irányítani próbálják saját affektív állapotaikat: szer
bevétele kísérlet az én-hiány, alacsony önértékelés, kapcsolati zavarok kompenzálására.
• Khantzian: kábítószerfüggők tudatosan fenntarthatják a fájdalmat, így ez a korai traumával
kapcsolatos ismétlési kényszer megnyilvánulásának tekinthető ➔ ismételt fájdalmat okoz magának,
hogy átdolgozhassa a traumatikus állapotot, melyekre nem képes emlékezni
• ➔ Droghasználat motivációja nemcsak a szenvedéstől való megszabadulás, hanem a szenvedés
szándékos irányítása.
• Kortárs elméletek (Khantzian): a kábítószer használattal a személy tulajdonképpen önmagát
gyógyszerezi, így a használók az anyagokat specifikus pszichológiai és farmakológiai hatásuk
szerint választják ki, saját szükségleteikhez igazítva ➔ pl.: kokain a depresszióval, hiperaktivitással,
hipomániával járó szenvedést csökkenti, a narkotikumok a dühöt enyhítik
• Az opiátfüggők esetében magas korreláció lehet a felettes-én által megnyomorított, önmagát kritizáló,
depresszióra hajlamos személyiség és az opiátfüggőség között. A mérgező anyagot a kínzó felettes-
éntől való menekülésként választják. Wurmster szerint a drogfogyasztás kiváltó ingere sok esetben a
siker, hiszen az elért sikerrel járó pozitív érzések módosult tudatállapotot eredményezhetnek, melyre a
bűntudat és a szégyen érzései a jellemzőek ➔ a fájdalmas érzésekre, lelkiismeretfurdalásra való
válaszolásként impulzív droghasználat jelenik meg ➔ megkönnyebbülés egyetlen útja az átmeneti
szembeszegülés
• Pl.: opiátfüggők az értéktelenség, bűntudat, önkritika, szégyen érzésével küzdenek, ill. mintha
depressziójuk fokozódna, amikor közel akarnak kerülni másokhoz, ezért inkább visszahúzódnak a
narkotikumok által előidézett révületbe, aminek regresszív, én-védő dimenziója van. Emellett a
narkotikumfüggőkre jellemző, hogy (1) próbálják az agressziójukat kézben tartani, (2) sóvárgás az
 anyafigurával való szimbiotikus kapcsolat vágyának kielégítése után, (3) a depresszív érzésektől meg
akarnak szabadulni.

II. Evészavarok – Anorexia nervosa (AN)

1) Anorexia nervosa (AN) jellemzői és megkülönböztetése

• A) AN jellegzetességei. Tipikus evészavaros beteg: fehér, iskolázott nő, jó anyagi helyzetű, nyugati
kultúrán nevelkedett
• Evészavarok háromféle betegcsoportja:
o 1) alacsony fokú érzelemregulációval rendelkező, kevésbé kontrollált csoport
o 2) beszűkült/túlkontrollált csoport
o 3) magas szinten funkcionáló, perfekcionista csoport
• ➔ az evészavaros betegeknél az I. tengely tünetei a kezelésnek csak az egyik komponensét jelentik ➔
az evészavar az impulzus-, érzelemreguláció általánosabb mintázatának egyik kifejeződése
• Anorexiások kisebb valószínűséggel akarják kezeltetni magukat, vagy maradnak meg a kezelési
programban ➔ AN és BN elkülönítése: mennyire vágyik/törekszik az egyén az állapot
megváltoztatására.
• Az AN esetében nem az étvágy elvesztése a fő probléma, hanem a fanatikus törekvés a soványságra,
ami a kövérségtől való kóros félelemből ered. Diagnózis felállításához szükséges az életkorhoz és
testmagassághoz tartozó legalacsonyabb normál testtömeg 85%-a alá szorított testsúly. Jellemző
tünet emellett még az amenorrhea. Testsúlyát és alakját irreálisan eltorzítva értékeli.
• Az AN két fő típusa:
o 1) Korlátozó típus: első lépésként a hizlaló ennivalókat (pl.: édességek) próbálják kiiktatni
étrendjükből, és kizárólag fehérjedús, alacsony kalóriatartalmú ételeket fogyasztanak, majd
fokozatosan egyre több étel kerül a tilalmi listára. Egyre kevesebb örömüket lelik az evésben, ill. a
karcsúsodás folyamata az önfegyelem próbájává válik.
o 2) Faló/purgáló típus: gyakran önfeledt falási rohamoknak is átengedik magukat, majd az
étkezések után hányással, hashajtókkal igyekeznek megszabadulni a feleslegtől.
• Zavar kezdete: kis súlyfelesleggel rendelkező, vagy egyáltalán nem túlsúlyos egyén próbálja
visszaszerezni alakját, le szeretne adni néhány kilót, ill. ezzel párhuzamosan valamilyen lelkileg
megterhelő esemény, személyes kudarc éri.
• AN központi tünetei:
o 1) soványság iránti vágy és elhízástól való halálos rettegés
o 2) ételekkel kapcsolatos megszállottság: szüntelenül az ennivalókon jár az eszük, hosszasan
tervezik étrendjük összetevőit
o 3) kognitív zavarok: torzult testkép (pl.: rossz alakúnak és csúnyának gondolják magukat), ill.
hétköznapi élethez való alkalmazkodást megnehezítő nézetek/attitűdök (pl.: „koplalás megszabadít
a bűntudattól”)
o 4) pszichés és hangulati problémák: alacsony önértékelés, depresszió, szociális szorongás,
alvászavarok, kényszeres viselkedésminták
o 5) szervi problémák: amenorrhea, csökkent testhőmérséklet és vérnyomás, csontok szervesanyag-
tartalma ritkulhat, lelassulhat a szívverés, felborulhat az anyagcsere-háztartás, hajhullás.
• Kognitív jellemzők: (1) testkép téves percepciója, (2) minden vagy semmi gondolkodás, (3)
mágikus gondolkodás, (4) kényszergondolatok, rituálék

• B) Az anorexia és bulimia összehasonlítása

Anorexia Nervosa (Korlátozó típus) Bulimia Nervosa
1) A szervezet működéséhez minimálisan szükséges 1) Normálisnál alacsonyabb, normális, normálist
testsúly fenntartásának elutasítása megközelítő, normálisnál magasabb testsúly.
2) Az éhségérzet és betegségjelleg tagadása, gyakori 2) A nagyfokú étvágy és falás-purgálás kórosnak
a testsúly kontrollálása miatt érzett büszkeség, a tekintése, megjelenéssel való határozott
külalakkal való elégedettség elégedetlenség
3) Enyhén antiszociális viselkedés 3) Kifejezettebb antiszociális viselkedés és túlzott
 alkoholfogyasztás

4) Gyakori a legalább 3 hónapon át tartó 4) Rendszertelen menstruációs ciklusok,

amenorrhoea amenorrhoea inkább csak alacsony testsúly esetén
gyakori
5) Bizalmatlanság mindenkivel, különösen a 5) Bizalom a segíteni szándékozók iránt
hivatalos segítőkkel szemben
6) Kényszeres megnyilvánulások 6) Színpadias megnyilvánulások
7) Nagyfokú, az érzelmek átélése és kifejezése terén 7) Nagyfokú impulzivitás, érzelmi labilitás
túlzásba vitt önkontroll
8) Szexuális éretlenség és tapasztalatlanság 8) Nagyobb szexuális tapasztalat és aktivitás
9) Hagyományos női szerepek elutasítása 9) Hagyományos női szerepek készséges felvállalása
10) 14-19. év körüli megjelenés 10) 15-21. év körüli megjelenés
11) A betegség előtti testsúly többnyire az 11)A betegség előtti testsúly többnyire meghaladja a
életkornak megfelelő normális értéket
12) Az elhízásra hajlamosító genetikai örökség 12) Az elhízásra hajlamosító genetikai örökség
szerepe elhanyagolható jelentős
13) A betegség előtt a szülőkkel a kapcsolat jó 13) A betegség előtt a szülőkkel a kapcsolat feszült
14) A családi konfliktus tagadása 14) A családi konfliktus felnagyítása

• C) DSM-kritériumok
Anorexia nervosa
❖ A kornak, testmagasságnak megfelelő minimális testsúlyfenntartásának visszautasítása (pl. a súlyvesztés
odáig fajul,hogy a test súlya az elvárható testtömeg 85%-nál kisebb lesz, vagy növekedés során a
súlygyarapodás nem kellő mértékű, így a test súlya az elvárható testtömeg 85%-ánál kisebb lesz).
❖ Soványság ellenére intenzív félelem a súlygyarapodástól, elhízástól.
❖ A saját test súlyának vagy alakjának észlelése zavart szenved, a test súlyának vagy alakjának túlzott
befolyása van az önértékelésre vagy az alacsony aktuális testsúly súlyosságának tagadása.
❖ Ivarérett nőkben amenorrhea, azaz legalább három, egymást követő menstruációs ciklus kimaradása
❖ Típusok: (1) restriktív típus (epizód alatt nem foglalkozik a falással/megtisztulási procedurákkal), ill. (2)
falás/tisztulás típus.

2) AN – Pszichodinamikus magyarázatok
• A) Hilde Brunch: az étellel és testsúllyal való foglalkozás viszonylag későn megjelenő jegye egy
alapvetőbb énkép-zavarnak. A legtöbb AN beteg meg van győződve arról, hogy alapjában véve
tehetetlen és hatásképtelen. Olyan lányoknál jelenhet meg a kórkép, akik egész életükben igyekeztek
szüleiknek megfelelni, majd kamaszkorukra hirtelen makaccsá és negativisztikussá váltak.
• Testüket gyakran a szelftől különállónak élik meg, mintha szüleik tulajdona lenne. Hiányzik
belőlük az autonómia érzése, gyakran testi funkcióikkal kapcsolatban sem érzik azt, hogy azok saját
irányításuk alatt állnának. ➔ Premorbid defenzív, „jókislány”-pozíció az értéktelenség érzéseit hárítja
• Bruch szerint az AN fejlődés-lélektani eredete a megzavart anya-gyerek kapcsolatra vezethető vissza.
Az anyák a saját szükségleteik szerint gondozzák a gyermeket, és nem a gyermek szükségletei
irányítják a gondozást. Ha a gyermek indította jelzésekre nem érkezik megerősítő reakció, akkor nem
tud kialakulni a gyermekben az egészséges szelf-érzet. ➔ Az anya kiterjesztésének fogja érezni
magát, nem fogja megélni önmaga autonómiáját.
• ➔ Az anorexiás viselkedés kétségbeesett kísérlet, hogy a páciens csodálatot és nagyrabecsülést
vívjon ki.

• B) Családterápiás megközelítés (Palazzoli, Minuchin). Az AN betegek családjára jellemző egyfajta

egymásba fonódás, így hiányoznak a személyes és generációs határok. Az egyes családtagok
belefolynak az összes többi családtag életébe, senkinek sincs saját, a családi mátrixtól elkülönülő
identitása.
• Az AN betegeknél sokszor nem történik meg a pszichés leválás az anyáról, így nem alakul ki saját,
stabil test-érzésük. Úgy érzik, mintha testüket egy rossz anyai introjektum lakná be, és lehet, hogy az
éhezéssel ennek az erőszakosan behatoló belső tárgynak a növekedését próbálják megállítani.
• Lehetséges, hogy a szülők inkább a gyerekükre vetítik saját szorongásukat, ahelyett, hogy ők maguk
tartalmaznák azt. A projekciókat a gyermek ártalmas idegen testként érzékelheti önmagában, így
védekezésképpen kialakíthat egy olyan elhárító rendszert, ami semmit nem enged be (konkrét
formában: tilos enni).
• A tipikus apa látszólag, a felszínen gondoskodó, támogató volt, de érzelmileg cserbenhagyta a
lányát, amikor szüksége lett volna neki rá. A beteg apja a lányától várja az érzelmi gondoskodást,
ahelyett, hogy ő nyújtaná neki ezt.

• C) Boris elképzelései. Az AN betegekre extrém elhárítások jellemzőek, azaz a mélyben egy erős
impulzus lehet, ami szükségessé teszi ezt a stratégiát. Boris szerint az AN betegek esetében a
központban a heves mohóság áll. Az orális vágyak azonban elfogadhatatlanok, így projekció
segítségével kell őket rendezni. ➔ Mohó, követelődző szelf-reprezentáció projektív identifikációval
átvihető a szülőkre (pl.: szülők lesznek azok, akik vágynak valamire).
• Boris szerint az AN betegek képtelenek jó dolgokat elfogadni másoktól, melynek oka a mértéktelen
birtoklási vágy. Ha a páciensek valamilyen formában ételt/szeretetet kapnak, az szembesíti őket azzal,
hogy nem birtokolhatják egészen, amire vágynak. ➔ Nem fogadnak el senkitől semmit.
• Az AN betegek lemondásukkal teszi mások vágyainak tárgyává, fantáziájában a páciens úgy érzi,
hogy emellett irigylik és csodálják is lenyűgöző önuralma miatt. Az étel a többiek pozitív
jellegzetességeit teljesíti meg, amelyeket szeretne magában tudni ➔ az éhség rabszolgájának jobb lenni,
mint az anyafigura birtoklására vágyni.
• Bloomberg: disszociáció mechanizmusa révén változtatják a vágyat lemondássá. A pácienseknek
nem volt részük az érzelmi állapotok önszabályozásának kialakulását lehetővé tevő emberi
kapcsolatokban, ezért különálló szelf-állapotokra disszociálódnak azért, hogy szeparálják a
traumatikus élményeiket, és képesek legyenek intenzív affektusok által nem fertőzött maximális szintű
működésre. Bloomberg szerint is az AN-ok képtelenek tartalmazni a vágyat, mint szabályozó affektust.

• D) Szelfpszichológiai elképzelések. A szülők olyan szelf-tárgyként kezelhetik a lányukat, amely

tükröző és elismerő funkciót tölt be mindkettejük számára, de saját szelf-érzéshez nincs joga. ➔ A
gyermek nem számíthat az emberektől arra, hogy kielégítik szelf-tárgy szükségleteit.
• Nem hiszik, hogy szülei, vagy más jelentős szereplők valaha félreteszik saját szükségleteiket, hogy rá
figyeljenek. Pedig neki megnyugtatásra, megerősítésre, tükrözésre lenne szüksége. ➔ Gyermek azért
éhezteti, sanyargatja magát, hogy kétségbeesetten kényszerítse szüleit, hogy figyeljenek oda
szenvedéseire, vegyék észre, hogy segítségre van szüksége.

• E) Dinamikus elméletek összefoglalása. Szerepet játszó tényezők:

o 1) kétségbeesett törekvés az egyediségre, különlegességre
o 2) szülői elvárások által fenntartott hamis szelf-érzet elleni támadás
o 3) veleszületett valódi szelf érvényesítése
o 4) testtel ekvivalensnek érzett ellenséges anyai introjektum elleni támadás
o 5) mohóság és a vágy hárítása
o 6) törekvés, hogy mások érezzék magukat mohónak, kiszolgáltatottnak, ne a páciens
o 7) szülők megemésztetlen projekciói elleni védekezés, hogy azok ne jussanak a páciensbe
o 8) szülőknek szánt egyre erősödő segélykiáltás, hogy ne önmagukkal legyenek elfoglalva, hanem
vegyék észre szenvedését
o 9) disszociatív elhárítás, amivel a páciens az intenzív affektusokat különálló szelf-állapotok
segítségével szabályozza.
3) AN – Terápiás megközelítések
• A) Kétfázisú terápiás megközelítés:
o 1) táplálkozás helyreállítása súlynövekedés érdekében
o 2) pszichoterápia: hatékonyabb a kezelés, ha a családterápia és egyéni dinamikus terápia
kombinációját kapja, mintha csak a súly kontrollálására kifejlesztett edukációs módszereket
• Ha a tünetek hátterében álló zavart szelf- és tárgyreprezentációk torzulásait nem veszi célba a terápia,
akkor a páciens újra-újra visszaesik.
• Kórházi kezelés során fontos, hogy nehogy ebben a közegben is létrehozza a családban zajlott
küzdelmet, ill. a súlygyarapodást pozitív megerősítésekkel vissza kell jeleznie a páciensnek, valamint a
titkos hányással, purgálással szembe kell szállni.

• B) Technikai irányelvek AN betegek kezelése során:

o 1) Ne vonódjunk be túlzottan az étkezési szokások megváltoztatására irányuló törekvésbe
o 2) Kerüljük az értelmezést a terápia korai szakaszában
o 3) Gondosan figyeljünk a viszonotáttételekre
o 4) Kognitív torzítások megvizsgálása
• (1) Ne vonódjunk be túlzottan az étkezési szokások megváltoztatására irányuló törekvésbe. A
páciens az AN-t megoldásnak látja egy belső problémára. Ha rögtön változtatni akarunk ezen, akkor
csökken az esély az életképes terápiás szövetség kialakítására. ➔ Terápia elején tisztázni kell, hogy a
kezelés a mélyebb emocionáliszavarok megértésére irányul, nem arra, hogy nem eszik. A terapeutának el
kell ismernie, amit a páciens átél, hogy az anorexiás önfegyelem egyfajta teljesítmény.
• Az anorexiás magatartás formák követeléseket váltanak ki a páciens szüleiből, akik meg akarják
változtatni ezeket a magatartásformákat. A terapeutára erős nyomás helyeződik (projektív
identifikáció), hogy azonosuljon a pácienskivetített intrapszichés szülő-tárgyaival. ➔ Szülőkkel való
viszony újrajátszása (beszéd = evés): a terapeutát provokálja azzal, hogy nem beszél (~ szüleit
provokálja az evés hiányával).
• (2) Kerüljük az értelmezést a terápia korai szakaszában. Az AN beteg számára a tudattalan
félelmek értelmezése olyan lehet, mintha az élettörténete ismétlődne meg: valaki más megmondja
neki, mit érez valójában, miközben saját tudatos élményei érvénytelenné válnak. ➔ Terapeuta
feladata: legitimálja a páciens belső élményét, empatizáljon vele.
• Terapeutának érdeklődnie kell aziránt, hogy mit gondol/érez a páciens, így azt közvetíti, hogy a páciens
önálló, autonóm személy, akinek joga van ahhoz, hogy saját elgondolásai legyenek betegségével
kapcsolatban. Fontos segíteni a pácienst, hogy definiálja saját érzelmi állapotait, de nem szabad
megmondani neki, hogy mit tegyen.
• (3) Gondosan figyeljünk a viszonotáttételekre. Legtöbb AN beteg úgy gondolja, hogy szülei azért
akarják felhizlalni, hogy mások ne tekintsék őket rossz szülőnek. ➔Terapeuta szorongása: mások
negatívan ítélik meg munkáját, ha nem híznak páciensei ➔ Azonosulás a páciens szüleivel
• A terapeuta (~ beteg szülei) abba a helyzetbe kerülhet, hogy folyamatosan segíteni próbál, és mindig
kudarcot vall. Gyakori, hogy a páciens úgy jeleníti meg magát, mintha együtt akarna működni, de utána
elszabotálja a terapeuta segítségét.
• A páciens számára bármiféle előrelépés a családról való leválással és a felnőtté válással
egyenértékű, ami számára rendkívül fenyegető. A terapeutában szorongást kelthet, hogy a páciens a
halállal játszik, ill. folyamatosan tagadja szuicid késztetéseit. ➔ Terapeuta átélheti a reménytelenséget,
gyilkos dühöt, ill. hogy senki nem veszi észre, hogy milyen közel van a páciens a halálhoz.
• (4) Kognitív torzítások megvizsgálása. A testméretre vonatkozó perceptuális torzításokat, az illogikus
kognitív sémákat a pácienssel együtt, ítéletmentesen kell felderíteni.
• A testképzavarok rendkívül ellenállóak lehetnek mindenféle felvilágosítással, terápiás
erőfeszítéssel szemben. A terapeutának vigyáznia kell a viszontáttételes reménytelenséggel,
frusztrációval, mely arra vezetheti, hogy rákényszerítse a pácienst, hogy „lássa a dolgokat, ahogy
vannak”.
 III. Bulimia Nervosa (BN)

1) Bulimia Nervosa (BN) jellemzői és megkülönböztetése

• A) Jellegzetességek. A BN betegeket viszonylag normális testsúly, falási rohamok, purgálás
különbözteti meg az AN-tól. DE: jelentős összefüggés van a két zavar között (összes AN beteg 40-
50%-nak BN-ja is van). Hosszabb időtávlatban az AN átadhatja a helyét a BN-nak, de fordítva ez a
mintázat kevésbé jellemző.
• Egyes szerzők szerint a BN nem is betegség, hanem olyan szokás/viselkedési mintázatként fogható fel,
amely be van ágyazva a személyiségbe, a biológikumba, és a kultúrába.
• Az AN beteget a nagyobb én-erő és felettes-én erősebb kontrollja jellemzi, addig a BN betegekre
jellemző lehet az impulzusok késleltetésének képtelensége az én-gyengeség és laza felettes-én miatt.
Gyakran jellemző náluk az impulzív, öndestruktív szexuális kapcsolatok, ill. a politoxikomán
droghasználat. DE: mindkét kórkép esetén jellemző a testsúllyal való nagyfokú foglalkozás.
• Falás = adott időkeret alatt (pl.: egy óra alatt) az egyén jóval nagyobb mennyiségű ételt vesz
magához (pl.: 1500-3000 kalória), mint amennyit egy átlagember ugyanolyan körülmények között,
ugyanannyi idő alatt általában elfogyaszt. Ekkor minden önuralmukat elveszítik önmaguk felett, nem
bírják abbahagyni az evést. A falás az elviselhetetlennek érzet feszültségek hatására indul be,
önmagában örömteli esemény, ám utána megjelenik az önvádlás, bűntudat, depresszió,
hízástól/lebukástól való félelem.
• Válaszul kompenzációs törekvésekkel próbálják helyrehozni a történteket: pl.: önindította hánytatás,
hashajtók, vízhajtók, beöntés, koplalás, túlhajtott testmozgás.
• A BN típusai:
o 1) Purgáló típusú: hashajtók, vízhajtók, beöntések, mint kompenzációs viselkedések
o 2) Nem-purgáló típusú: koplalás, túlhajtott mozgás
o 3) Falásos zavar: falási rohamok kompenzációs viselkedések nélkül
• A bulimia klinikai képe nagyon eltérő karakterstruktúrák mellet is megjelenhet (pl.: pszichotikus,
borderline, neurotikus).

• B) DSM-kritériumok
Bulimia nervosa:
❖ Visszatérő falási epizódok. A falási epizódra az alábbi mindkét pont jellemző:
(1) meghatározott időtartam (pl. két óra alatt) olyan mennyiségű étel megevése ami biztosan nagyobb,
mint amennyit a legtöbb ember megenne hasonló időtartam és körülmények között.
(2) az epizód alatt jellemző az étkezés feletti kontrollvesztés érzése (pl.: nem tudja abbahagyni az
evést, nem tudja kontrollálni mit és mennyit eszik)
❖ A súlygyarapodás megakadályozása érdekében visszatérően kompenzáló viselkedési formák, mint
önhánytatás, hashajtózás, vízhajtózás, beöntés, vagy más módszerekkel való visszaélés, koplalás vagy
túlzott testgyakorlás.
❖ A falás és alkalmatlan kompenzáló viselkedés átlagban hetente legalább kétszer jelentkezik három
hónapon keresztül
❖ Az önértékelést túlzottan befolyásolja a test alakja és súlya
❖ A zavar nem kizárólag anorexia nervosa epizódja alatt jelentkezik
❖ Típus: (1) purgáló, (2) nem-purgáló típus.

2) BN – Pszichodinamikus magyarázatok
• A szülőkkel kapcsolatos problémák, szexuális/fizikai abúzus, negatív önértékelés összefüggésbe
hozható a betegség kialakulásával. A szülőkkel való érzelmi kommunikáció zavara mutatható ki, ill. egy
állandó konfliktusmintázat figyelhető meg az egymással ellentmondásban lévő szelf-részek között.
• A BN pácienseknek sokszor figyelmen kívül hagyták a határait, tapintatlanul behatoltak
magánszférájába (pl. szexuális/pszichés abúzus). A páciensek gyakran használták az érzések ellentétbe
fordításán, ill. passzív aktívba fordításán alapuló elhárítási formákat. Felettes-énjük követelései gyakran
ellentmondásosak voltak.
• Szeparációs nehézségek azonosíthatóak: nincs átmeneti tárgyuk (pl. cumi, takaró), amely
megkönnyíti a gyerek számára az anyától való pszichés leválást. A szeparációt úgyis végig lehet játszani,
 hogy magát a testet használják átmeneti tárgyként, így az étel elfogyasztása az anyával való
szimbiotikus egybeolvadás vágyát reprezentálja, az étel kivetése pedig a szeparációs törekvést.
• Az anya sokszor úgy viszonyul a gyermekéhez, mintha önmaga kiterjesztése lenne, így a gyermeket
a szülő saját szelf-tárgyként használja, hogy saját szelfjét legitimálja.
• Az elfogadhatatlan „rossz” tulajdonságok kezelésének sajátos módja a BN betegeknél: a
családrendszerben erős igény arra, hogy mindenki egyöntetűen jónak lássa magát. A szülők
elfogadhatatlan tulajdonságaikat gyakran a bulimiás gyerekre vetítik, aki minden „rosszaság”
letéteményesévé válik. ➔ Gyermek tudattalanul azonosul ezekkel a projekciókkal, és az egész család
mohóságának/impulzivitásának hordozójává válik.
• Sokszor a BN betegek az introjekció és projekció tárgykapcsolati mechanizmusait konkretizálják. A
táplálék elfogyasztása és kihajítása közvetlen formában kifejezheti az agresszív, vagy rossz intojektumok
introjekcióját és projekcióját. A jóság hátramaradó érzése azonban instabil, mivel hasításon alapul, és az
agresszió projekcióján alapul, és nem a jó és rossz integráción.

3) Terápiás megfontolások
• Legfontosabb alapelv: terápiás terv személyre szabása, ill. a fennálló egyéb zavarokat is számításba
kell venni a terápiás terv kialakításakor (pl.: depresszió, személyiségzavar, szerhasználat), hiszen akár
kórházi beutalás is szükséges lehet az esetleges öngyilkossági veszély miatt.
• Kognitív viselkedésterápiás megközelítés: nagyon nehéz kezelni az ilyen betegeket. Sokan úgy
gondolják, hogy sértő, ha a páciens látható viselkedése van középpontba, és nem a belső világával
foglalkoznak, így ugyanazt ismétlik meg, mint a gyermekkorában a szülőkkel átélt eseményeket (felszín
jobban érdekelte őket mint a lényeg).
• Dinamikus megközelítés: akik nem reagálnak rá, akár ⅔ is lehet a borderline személyiségzavarban
is szenvedők aránya, a többieknek más személyiségzavara vagy depressziója lehetett. ➔ Nekik hosszú
távú expresszív-szupportív pszichoterápiára lehet szükség.
• A terapeuta gyakran érezheti a beteg ismételt provokációit, mellyel arra próbálja kényszeríteni, hogy
magába fogadja a belőle kiűzött „rosszaságot”. Úgy érezheti, mint akit „lehánytak”, amikor a páciens
újra-újra visszaköpi rá az összes terápiás erőfeszítésüket.
• A betegek gyakran újrajátsszák az otthoni viszonyokat a kórházi vagy egyéni terápiában. A BN
gyakran a családon belüli homeosztázis része, a páciens esetleges javulása fenyegetővé válhat
máscsaládtagok számára ➔ az egyéni terápia mellett szükség van családterápiára is.
• Sokan igyekeznek elkerülni a dinamikus terápiát, mert felborítaná a családi egyensúlyt. Csökkent
értékűnek érezheti magát, és a feltáró terápia azzal a veszéllyel járhat, hogy ez napvilágra kerül.
Evési napló bevezetése, érzelmi állapotok és evési mintázatok közötti összefüggések kimutatása
hatékonyan segítheti a terápiás szövetség kialakulását.
• Gyakori viszontáttételi probléma: terapeuta túl gyorsan akarja meggyógyítani a beteget, ezért
„túleteti” értelmező intervenciókkal, ám ezeket a BN beteg csak elfogyasztja, de nem emészti meg
rendesen.
• A terápiákat összehasonlító kutatások szerint kezdetben a kognitív-viselkedésterápia a hatékonyabb,
ám hosszabb útókövetés után a dinamikus terápia hatékonysága is hasonló szintet ér el. BN
esetében dinamikus terápiára akkor van szükség, ha az időkorlátos pszichoedukatív és kognitív-
viselkedésterápiás módszerek nem hoztak eredményt.
 13. fejezet: Demencia és egyéb kognitív zavarok

• Organikus és funkcionális szindrómák közötti hagyományos különbségtétel: az organikus

szindrómáknál konkrét anatómiai károsodás tapasztalható a neuronális struktúrában, így nincs szerepe a
pszichológiai folyamatoknak benne ➔ pszichiáterek inkább neurológushoz küldik őket, mivel
szerintük pszichoterápiás beavatkozásokra kevésbé reagálnak
• Születés fogva fennálló állapotok: minden fejlődési szakasz pszichológiai jellemzőit a páciens neuro-
anatómiai deficitjei alakítja.
• Később kialakuló állapotok: a fejlődést nem befolyásolta az idegrendszeri diszfunkció, így a központi
probléma az alkalmazkodás elősegítése a korábbi működési szint csökkenéséhez

I. Születéstől fennálló állapotok: Figyelemzavar hiperaktivitással

1) Jellegzetességek, tünetek
• Élettörténet: alig reagál hagyományos pszichiátriai/pszichológiai kezelésre, nem tudott tanárai és
szülei elvárt szintjén teljesíteni, gyakori frusztrációk érik az életben, problémái vannak a térbeli
tájékozódással (pl. eltéved gyakran), érzelemkitörései vannak, nyughatatlan, gyakran változtatja
munkahelyét, gyenge a memóriája, markáns eltérés van a performációs és verbális IQ pontszámai
között
• Én-funkciók hiányosságai:
o 1) Elsődleges autonóm funkciók érintettek: percepció, memória, motoros képességek
o 2) Impulzusok és affektusok szabályozásának képessége: gyakori indulatkitörések, tettlegesség,
alacsony frusztrációs tolerancia, absztrakt gondolkodás nehézsége
o 3) Szintetizáló-integratív működés károsodottsága: gondokat okozhat ellentmondó gondolatokat
és érzéseket szerves egységben látni.

Figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar:
❖ Tünetek már 12 éves kor előtt jelen vannak az élet legalább két területén (otthon, iskolában,
munkahelyen), s rontják a társas/iskolai/munkahelyi működési szintet. Megjelenési forma:
Kombinált/FH/HA
❖ Figyelemhiány: legalább hat tünet jelen van 6 hónapon keresztül
(1) nem figyel kellőképen a részletekre, gondatlan hibákat vét munkában/iskolában,
(2) gyakran nehézséget jelent a figyelem megtartása feladatok vagy játék során,
(3) úgy tűnik, hogy nem figyel, mikor hozzá beszélnek,
(4) nem csinálja végig az instrukciókat, nem fejezi be feladatait,
(5) nehéz neki megszervezni feladatait,
(6) nem szeret részt venni mentális erőfeszítést igénylő feladatokban,
(7) elveszíti a feladatokhoz szükséges dolgokat (pl. tanszerek),
(8) könnyen elterelik a figyelmét külső ingerek,
(9) feledékeny a napi tevékenységeiben.
❖ Hiperaktivitás és impulzivitás: legalább hat tünet 6 hónapon keresztül
(1) keze-lába fel-alá jár,
(2) elhagyja a helyét olyankor, mikor egy helyben kéne ülnie,
(3) szaladgál, felmászik mikor ez nem megfelelő,
(4) képtelen csöndben játszani,
(5) olyan, mint akit felhúztak,
(6) túl sokat beszél,
(7) kimondja a választ mielőtt kérdés befejeződött volna,
(8) nehezére esik várakozni,
(9) gyakran félbeszakít másokat.
2) Pszichodinamikus magyarázatok
• A fejlődő csecsemő naponta küzd az ösztönkésztetések, affektusok hajtóereje és az agykérgi kontroll
közötti alapvető feszültséggel. Az ösztönkésztetések felett a csecsemő nem tehet szert megfelelő
uralomra, ha nem rendelkezik a jól működő agykéreg adottságaival ➔ az én-funkciók autonóm
kategóriáját meghatározzák a konstitucionális adottságok
• A szelf fejlődését egy interszubjektív mátrix határozza meg, amelynek kiindulópontja az anya és a
csecsemő közötti kapcsolat. Azok a gyerekek, akik valamilyen strukturális alapú kognitív
funkciózavarban szenvednek, nem képesek pontosan észlelni, hatékonyan integrálni az anya affektív
jelzéseit.
• ➔ A gyermek nem úgy reagál az anyára, ahogy azt várná, akkor ez szorongást kelthet az anyában, ami
feszültséget, disszonanciát visz a csecsemő-anya interakciókba. A szülő nárcisztikus sérelemként
élheti meg, hogy a gyerek a normálistól eltérően reagál, hiányossága van. ➔ Későbbi interakciókban
érződhet a csalódottság, a szorongás, ami önértékelési zavarokhoz vezethet a gyermeknél.
• Ellenkező esetben: a szülő túlzottan bevonódik és túlfélti gyermekét, így a gyerek hiába növekszik,
fejlődik, nem váltja be a szülők reményeit, így újabb-újabb kudarcot él át. A gyengébb impulzus
kontrollja miatt egyre gyakrabban dorgálják a szülei, egyre több olyan interakciót él át, amelyben mások
büntetik és dühösek rá. DE: a másoktól érkező elutasító reakciókat nem saját viselkedésükhöz kötik, így
tehetetlennek érezhetik magukat
• A tanulási zavarok, ADHD-s gyermek gyakran nehezen tudja megnyugtatni magát, mert soha nem volt
képes érzelmileg jelentésteli képek formájában internalizálni és fenntartani magában a megnyugtató
anyai figurát. ➔ Óriási erőfeszítésbe kerül fenntartani saját stabil szelf-érzetét, ill. nem képes
pontosan észlelni a többiektől érkező interperszonális jelzéseket, nem tud adekvát módon viszonyulni
hozzájuk.
• Az ADHD-sok kompenzációképpen védekezésként felnagyíthatják önmagukat.

3) Terápiás megfontolások
• Téves általánosítás, hogy az agykárosodást szenvedett személy hozzáférhetetlenné válik a
pszichoterápiával elérhető változások számára, az eredmények szerint sok páciens sokat fejlődhet a
szimbolikus, absztrakt gondolkodásra való képessége.
• Az értelmezéseket türelmesen, tapintatosan kell megfogalmaznia, akár többször megismételve, mert a
lényegtelen nyelvbotlásokat is nárcisztikus sérelemként élhetik meg.
• Meg kell érteni, hogy a deficit miként befolyásolja a terápia hasznosításának lehetőségét (pl.: nőbeteg
képtelen volt fenntartani a folytonosságot, mert memóriazavarban szenvedett, így hatékonyabb volt a
kezelés, mikor minden nap félórás üléseket tartottak).
• A páciensekre jellemzőek az ismételt empátiás kudarcok, ill. a többi ember nem igazán érti a kognitív
korlátaikat, többet várnak tőlük, mint amennyit teljesíteni képesek.
• Szelf-pszichológia: a szelf széttöredezettségének sorozatos élményét és mások tükröző reakcióinak
hiányát is fel kell dolgozni a terápiában, ha ezek az érzések megjelennek az áttételben. A terapeuta
empatikusan reflektálhat a páciens azon törekvésére, hogy csodálatot vívjon ki, és megfogalmazhatja,
hogy törekvését miként akadályozzák kognitív deficitjei. Így a terapeuta szelfobjekt-funkciót tölt be
(pl.: segít gyászolni, és koherensebb szelf felépítésében).
• A kognitív nehézségek és az intrapszichés konfliktusok összefüggései. Az ADHD-s felnőttek az
emberekhez való viszonyulás sztereotip módjait alakíthatják ki, így védekezve a szorongás ellen, hogy
esetleg nem sikerül felismerniük, milyen viselkedést vár el az interperszonális helyzet.
• A pszichodinamikus terápia célja, hogy nőjön az önértékelése a páciensnek, rugalmasabban
tudjanak viszonyulni másokhoz, nem előre programozott módon.
• Egyes esetekben a személyiségzavar tünetei szembetűnőbbek és az agyi alapozottság nem tűnik fel
➔ terapeuta viszontáttételben komoly frusztrációt élhet át, mivel a páciens az intervenciókra
elkalandozó figyelemmel reagál, nem jól emlékszik, nem akar mélyebb jelentésre reflektálni ➔ páciens
egyre inkább úgy érzi, valami baj van vele, ill. megismétlődik a szülőkkel, tanárokkal átélt korábbi
élménye.
• Az organikus vonásokkal szövődött komoly pszichiátriai zavarok esetében az érzelemreguláció és
az önértékelés problémái voltak jellemzőek (pl.: kontrollálhatatlan magatartás, érzelmi viharok). Úgy
állítják be, mintha kitöréseik mások megfélelmítését célzó szándékos akciók volnának (~
 grandiozitás illúziója), ill. egyre jobban elszigetelődnek másoktól, szégyenérzetük erősödik, csökken
önértékelésük. Állandóan attól félnek, hogy kicsúszik kezükből az irányítás. Az erős érzelmekkel
szemben erős elhárításokat fejlesztenek ki (pl. tagadás, externalizáció).
• Ha a szakembereknek magas elvárásaik vannak (~ szülőknek), akkor az ördögi kört eredményezhet:
páciens nem tud ilyen magas elvárásoknak megfelelni, önbizalma meredeken zuhan, nő benne
frusztráció, ami miatt sebezhetőbbé válik a kontrollvesztéses állapotokkal szemben, ami negatív
visszajelzést vált ki a szakemberekből, tovább rontva az önértékelését.
• Páciensek általában megkönnyebbülnek, ha az agyi eltérés szerepe diagnosztikailag tisztázódik, így
csökkenhet a terapeuta/szülők elvárásai, és meg lehet törni az ördögi kört, és javulhat az önértékelése és
az önkontrollja.

II. Később kialakuló állapotok: Agysérülések és demencia

1) Pszichodinamikus magyarázatok
• A) Agysérülések. Az agyszövetekben bekövetkezett bármilyen károsodás lényegesen
megváltoztathatja az egyén identitását, amitől a család úgy érezhetik, hogy már nem ugyanaz a
személy van velük. Az agyi trauma általában a frontális és temporális lebenyt érinti, így drámaian
megváltozik a páciensnek a képessége, hogy jelentést tudjon tulajdonítani az ingereknek,
összekapcsolja a megfelelő érzésekkel (~ személyiség megváltozása)
• A páciensek jellegzetes reakciót adnak identitásuk elvesztésére: katasztrófa-reakció ➔ amikor a
betegeket olyan egyszerű feladat elvégzésére kérik, ami a traumát megelőzően nem okozott problémát,
dühösek, nyugtalanok lesznek, és nagyon erős szorongást élnek át, úgy érzik mintha egész létezésük
került volna veszélybe.
• ➔ a páciensek jellegzetes életmódbeli korlátozásokat vezetnek be, hogy ne kerüljenek ismeretlen
helyzetbe, ne szembesüljenek lehetetlen feladattal, igyekeznek nem tudomást venni a hiányosságokról
(pl.: kényszeres rendszeretővé válnak, ami a környezetük feletti kontroll illúzióját adja nekik) ➔
aktivitásba fordíthatják a passzivitást
• Neurogén tagadás: nem izolált tünetként, hanem számos területre kiterjedő általános hiányként jelenik
meg, nem okoz szorongást, ha szembesítik vele

• B) Demencia. A demenciával küzdő embereknek a betegség folyamán viszonylag sokáig fennmarad a

korábbi én-érzésük, képesek lehetnek addigi munkájuk ellátására, viszonylag jól működnek társas
érintkezésekben.
• A demens betegek kb. ⅔-a Alzheimer-kóros, és a hanyatlás átlagideje náluk kb. 10 év. A hanyatlás során
számos hangulati és személyiségprobléma adódhat a kognitív romláshoz. Pl.: fokozódó nehézségek a
számolás, komplex feladatok kivitelezése, folyékony nyelvi kifejezés terén.
• Amikor felismeri a beteg, hogy nem képes már elvégezni feladatokat, amelyeket régebben, akkor
katasztrófa-reakció jelenhet meg (~ agysérültek). Emellett, a betegség előrehaladtával kialakulhatnak a
dühkitörések és a tettlegesség is.
• Pszichodinamikus magyarázat: regresszív folyamatok az énben, melyek során az érettebb elhárító
mechanizmusok átadják a helyüket a primitív elhárító mechanizmusoknak, így felszínre kerülnek a
személyiség olyan vonásai, amelyeket az ép kéreg nem engedett érvényesülni. (pl. tagadás, projekció,
mások hibáztatása).
• Sokaknak megtartott én-funkció mellett megy tönkre a többi mentális képessége. Pl.: rövid távú memória
hamarabb esik áldozatul a betegnek, mint a hosszú távú, így sok beteg világosan emlékszik arra, hogy
milyen volt régen, ami zavaróbbá teszi a diszfunkcionális állapotot. Később, amikor a betegség
folyamán elhalványulnak a távoli emlékek, akkor az identitása is elvész a betegnek (pl.: nem ismeri fel
szeretteit, nem emlékszik lényeges eseményekre).

2) Terápiás megfontolások.
• Terápiás terv kialakításához szükséges tényezők felmérése:
o 1) Pontosan milyen formában befolyásolja az agyállományt ért behatás a szenzoros, motoros,
kognitív szférát?
 o 2) Milyen pszichológiai reakciót ad a páciens az organikus károsodásokra?
o 3) Milyen hatása van az agykárosodásnak és a páciens erre adott válaszának a páciens pszichés és
társas alkalmazkodására?
o 4) Mi a páciens pre-morbid személyiségstruktúrájának szerepe a klinikai képben?
o 5) Az agykárosodás közvetlen következményeként megjelenő tüneteket el kell különíteni azoktól,
melyek korábban elfedett, most a trauma miatt felszínre került konfliktusokkal vagy én-funkcióbeli
hiányosságokkal függnek össze?
• Dinamikus terápia hasznos lehet, ha a beteg:
o 1) személyes motiváció a terápiára
o 2) legalább egy tartalmas kapcsolat az élettörténetben
o 3) valamilyen fokú siker, vagy aktív szakértelem az élet valamely területén
o 4) komolyabban nem károsodott expresszív és receptív verbális funkció
o 5) frontálislebeny-tünetek hiánya
• Minden terápiás folyamat arra irányul, hogy el tudják fogadni deficitjeik, korlátaik mértékét, ismét
tudjanak dolgozni. Ennek érdekében a terapeutának érzékenynek kell lennie arra, milyen nárcisztikus
sérüléssel jár annak elfogadása, hogy visszafordíthatatlanul károsodtak a készségek. A
terapeutának tiszteletben kell tartania a páciensnek a tagadás iránti igényét (DE: a realitásban gyökerező
gyakorlati ügyekről szót kell ejtenie). A terapeuta úgy segíthet, ha a beteget folyamatosan vezeti be a
hiányosságokkal kapcsolatos realitásba, így folyamatosan tud a beteg gyászolni hétről-hétre. Az
önértékelési és érzelem-regulációs problémák gyakran előkerülhetnek terápiában.
• Gyógyulási folyamat szakaszai:
o 1) Első fázis: páciens képtelen feldolgozni a történéseket, a terapeutának egy konzisztens, támogató,
ént kiegészítő szerepkört kell biztosítania, ill. el kell magyaráznia, hogy min megy keresztül
o 2) Második fázis: páciensek kezdik megérteni a velük történteket, hajlamosak azt érezni, hogy egy
ellenséges akaratú világ áldozatai lettek ➔ lehasítanak minden rosszat és másokra vetítenek. A
terapeutának tartalmaznia kell a projektált destruktív impulzusokat, rosszindulatú reprezentációkat,
ill. továbbra is be kell töltenie a megfigyelő én szerepét a páciens számára.
o 3) Harmadik fázis: az intrapszichés konfliktusok kerülnek előtérbe. A terapeuta feladata, hogy
segítsen összekapcsolni a múltbeli élményeket és szelf-reprezentációkat azzal, ahogyan a páciens a
jelenben megéli önmagát, s ezzel támogassa a páciens új identitásának kialakítását.
• Az Alzheimer-kórhoz kötődő major depresszió szindróma az idős felnőttek leggyakoribb hangulatzavara
lehet (20-55%).
• Az emlékezésnek kulcsszerepe van, hogy a személyek folyamatosnak élhessék meg magukat. A
terapeuta ösztönözheti a beteget, hogy mondja el újra-újra a saját történeteit. A betegség
előrehaladtával a terapeuta felvehet egy pótlólagos én-funkciót, segíthet a betegnek a fontos emlékek,
az egész élettörténet felidézésében, így kevésbé érezheti magát elszigeteltnek a beteg. Egyes betegek
újfajta értelmet és célt fognak érezni történetükbe, így azt érezhetik, hogy nem éltek hiába (életút-
áttekintés).
• A demencia kezdeti stádiumában a beteg a szelf-érzet elvesztése mellett a kapcsolatai elvesztése miatt is
aggódhat (pl. másik ember belső reprezentációjának elvesztése = nem tudja fejben megtartani képüket).
• Egyes terapeutáknak nagyon megterhelő leget a páciens folyamatos állapotromlása, s közelgő
halálának tudata. Hatalmába kerítheti őket a tehetetlenség érzése, ill. nehezen viselhetik a páciens
affektív labilitását. Emellett, a terapeuta agressziót kezdhet érezni, mert bosszantja az előrehaladás
hiánya és hogy mindent rengetegszer kell ismételni a feledékenység miatt. Bosszúsága önvádhoz,
bűntudathoz vezethet, amiért nem tud kellőképpen gondoskodó, támogató lenni.
• A pszichodinamikus megközelítés szerint a betegek érzelmileg elérhetőek maradnak az alapvető kognitív
veszteségek elszenvedése után is. A terápiában (1) jelentés teli ingerekben gazdaggá kell tenni a
demens betegek napi programját, ezzel csökkenthető a memória vesztés üteme, és fenntartható az
érzelmi kapcsolat velük. Emellett, (2) mindent meg kell tenni a páciensek önértékelésének
megtartásáért, ill. (3) erősíteni kell az adaptív elhárításokat.
• Továbbá (4) meg kell találni a károsodott én-funkciók és kognitív kiesések helyettesítési módját (pl.
időbeli tájékozódási problémákra naptár), ill. (5) segíteni kell a családtagokat, hogy új
viszonyulásmódot alakítsanak ki a pácienshez, hogy csökkenjenek a negatív interakciók és ezzel
támogassák a páciens önbizalmát.
 14. fejezet: Az „A” csoportba tartozó személyiségzavarok – Paranoid, szkizoid és szkizotípiás
személyiségzavar

I. Paranoid személyiségzavar

1) Jellegzetességek
• A) A paranoid gondolkodás önmagában nem kóros. A paranoid-szkizoid pozíció a tapasztalat
szervezésnek egy olyan módja, mely egész életen át fennmarad az emberben. Ekkor a veszélyes és
kellemetlen gondolatokat és érzéseket lehasítjuk, kifelé proiciáljuk, és másiknak tulajdonítjuk (pl.:
csoprthelyzetben).
• A paranoid személyiségzavar egy különálló patológiás entitás, nem átmenet állapot. Olyan
gondolkodási és viszonyulási stílus jellemző, amely szélsőségesen merev, és képtelen a változásra. Az
ilyen páciensen a paranoid-szkizoid pozícióban léteznek. A paranoid személyiségzavar fő
jellegzetességei én-azonosak.
• Általában a családtagok, munkatársak hozzák kezelésre a beteget, akiknek elegük van a páciens állandó
vádaskodásaiból, gyanúsítgatásaiból. Ha viszont önszántából jelentkezik a páciens kezelésre, akkor
rendszerint nincs meggyőződve arról, hogy pszichiátriai problémája van. Az általuk közölt problémák
témája, hogymások miként bántak velük rosszul. (DE: ritka, hogy pusztán a paranoid
személyiségzavar miatt jelentkeznek)
• Paranoid kognitív stílus: rejtett jelentések szakadatlan kutatása, azoknak a megoldó kulcsoknak a
keresése, melyek felfedik a szituáció mögött rejlő igazságot. Szerintük a nyilvánvaló, felszínes és
látszólag valóság csak elfedik az igazi valóságot. A vég nélküli kutatás a figyelem intenzív
túlfeszítettségét eredményezi, amelyről az óvatosság árulkodik.
• ➔ A paranoid páciens képtelen lazítani, ill. a rugalmasság hiánya jellemzi. A legmeggyőzőbb
ellenérveknek sincs semmi hatása a paranoid személy rigid és állandóan fennálló hiedelmeire. A
vitatkozások során a másik fél azt veheti észre, hogy gyanúsítottá vált.
• A paranoid személy gondolkodása eltér a paranoid szkizofrén gondolkodásától. A paranoid személy
nagy pontossággal figyeli meg a környezetét, a realitást nem torzítja el, ám a megfigyelésekből
levont következtetések általában hibásak
• Nehéz diagnosztizálni, mert a páciens hallgatag és óvatos. A projektív tesztek is azt mutathatják, hogy
többé-kevésbé normális, egyszerűen gátlásos.

• B) DSM-kritériumok
Paranoid személyiségzavar:
❖ Kora felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben mások iránti bizalmatlanság, és gyanakvás,
mások motívumait rosszindulatúnak értelmezi.
❖ Alábbiak közül legalább 4 tünet:
(1) alaptalanul feltételezi, hogy mások kihasználják, ártalmára vannak, vagy becsapják őt
(2) indokolatlanul kétségei vannak afelől, hogy barátai/hozzátartozói lojálisak vagy megbízhatóak
(3) mások iránt bizalmatlan, mivel indokolatlanul attól fél, hogy az információkat rosszindulatúan
ellene fogják használni
(4) jóindulatú megjegyzéseknek vagy eseményeknek rejtett rosszindulatot vagy fenyegetést tulajdonít
(5) tartós neheztelés jellemzi, azaz nem bocsátja meg a sérelmeket, bántásokat vagy mellőzéseket
(6) olyan támadásokat érzékel személye vagy becsülete ellen, és reagál azokra gyorsan, dühvel vagy
ellentámadással, amelyeket mások nem tartanak nyilvánvalónak
(7) visszatérően, jogtalanul gyanakszik a házastárs vagy szexuális partner hűségét illetően

2) Pszichodinamikai megközelítés
• A paranoid szerveződésnek a hasítás a központi elhárító mechanizmusa. Ugyanazok tárgy iránt érzett
szeretetet és gyűlöletet el kell egymástól különíteni. Ezek integrációjára tett bármiféle lépés szorongást
vált ki, ami abból a félelemből ered, hogy a gyűlölet legyőzi majd és elpusztítja a szeretetet.
• Az érzelmi túlélés megköveteli, hogy minden rosszat lehasítson és külső személyekre vetítsen. ➔ A
belső világának állandó szereplőpárosa a támadó és az áldozat, így olyan élettapasztalattá válik, ahol a
paranoid személy folyamatosan az áldozat szerepében van, szemben a külső támadókkal.
• Ha egy paranoid személyt arra kényszerítenek, hogy internalizálja, amit proiciált, akkor megnövekszik
benne a belső feszültség, ami fokozza a merevségét és védekezését.
• A paranoid személy minden kapcsolathoz azzal a meggyőződéssel közelít, hogy a másik személy
végül „hibázni” fog, így pedig beigazolódik, amire gyanakodtak. A paranoid-szkizoid létben a személy
folyamatos szorongás állapotában él, mely abból ered, hogy szerinte a világ megbízhatatlan,
megjósolhatatlanul működő idegenekből áll.
• Terápiában: legkisebb csalódás is eredményezheti, hogy a páciens figyelmen kívül hagyja a terapeuta
korábbi viselkedését, így a terapeuta ezzel „lelepleződött” és megbízhatatlanná vált. ➔ Valakivel
kapcsolatban már átélt jó tapasztalatokat a jelen helyzet teljes mértékben kitörölheti.
• Ha paranoid személy kontrollálástól való félelme társul az egyenlőtlen viszonyban átélt kisebbrendűségi
érzéssel, akkor az leértékeléshez vezethet (pl.: terapeutát).
• Gondolkodásuk a pszichés ekvivalencia állapotában ragadt meg, a mentalizációjuk fejlődése elakadt ➔
Pl.: áttételben egyszerűen szadistának érzékeli a terapeutát, nem pedig „olyan szadistának, mint amilyen
az apja is”
• A projektív identifikáció és a projekció is fontos elhárító mechanizmus a paranoid személyeknél. A
projektív identifikáció segítségével kontrollt is gyakorolhat a környezetben a személyek fölött azzal,
hogy különböző patológiás módokon magához köti őket. ➔ Paranoid önértékelése alacsony, belül
alacsonyrendűnek, hatástalannak, gyengének érzi magát.
• A megjelenő grandiozitás vagy különlegesség érzése kompenzáló elhárításként értelmezhető, melyek
a kisebbrendűségi érzések miatt jönnek létre. Akik kezelésre jelentkeznek, feltehetően depresszív vagy
szorongásos érzéseket élnek át, aminek az oka a paranoid és grandiózus elhárítások kudarca, így az
inadekvátság mögöttes érzései felszínre törnek.
• Alacsony önértékelés ➔ rang és hatalom iránti fokozott érzékenység. Tartanak attól, hogy a
tekintéllyel bíró személy megszégyeníti őket, vagy alárendelődést vár el majd tőlük. Úgy érzik,
autonómiájukat folyamatosan fenyegetik, ill. interperszonális kapcsolataikat a félelem hatja át. Ha
külső kontrollnak kell alávetni magukat, vagy valaki közel akar hozzájuk kerülni, akkor rettegnek, hogy
az illető valójában uralni akarja őket.
• A projektív rendszer mögött sok depresszív tartalom rejtőzik, ill. egymásnak ellentmondó szelf-
reprezentációk (pl.: grandiózus és értéktelen részek).
• Képtelen, hogy a belső tárgyreprezentációval szeretetteljes viszonyt tartson fenn, meg van győződve
róla, hogy a szeretetkapcsolatok veszélyesek és bizonytalanok. ➔ Fantáziák: konkrét és mágikus
módon kötődik a tárgyakhoz, hogy a tárgy állandóságának hiányához kapcsolódó borzalmakkal meg
tudjon birkózni.
• A személy szélsőséges, vagy-vagy követelményeket támaszt a kapcsolatok felé. Ha nem gondol rá
folyamatosan a párja, akkor az azt jelenti, hogy az illető érzelmileg közönyös irányába, ami
elviselhetetlen számára. ➔ Hajlamos saját szabadságának korlátozására azért, hogy a tárgyakhoz fűződő
konkrét és mágikus kapcsolatát átélhesse.

3) Kezelési lehetőségek
• A paranoid páciensek általában rosszul működnek csoport-pszichoterápiában, így a kezelést
leginkább egyéni terápiában kell végezni.
• A betegek gyakran valamilyen külső nyomás hatására kezdenek terápiára járni, komoly nehézséget
jelent számukra, hogy bárkiben is megbízzanak. ➔ Első lépésként a munkaszövetséget kell felépíteni.
DE: nehézség, hogy a paranoid páciens másokból védekező reakciókat válthat ki.
• A páciens úgy bánhat a terapeutával, mint egy üldöző rossz tárggyal. A terapeuta kényszert érez
arra, hogy védekezzen, s végül olyan értelmezést ad, melynek célja a projekció visszakényszerítése a
páciensre. ➔ Páciens válasza: letámadva, félreértve, becsapva érzi magát.
• A terapeutának át kell éreznie, hogy a páciensnek az érzelmi túlélés érdekében szüksége van a
projekcióra. Vállalnia kell, hogy a gyűlölet, rosszaság, tehetetlenség és kétségbeesés érzéseinek
 tartályaként működjön. Ha a terapeuta túl korán kísérli meg ezen érzések visszafordítását, akkor a
páciens fokozott feszültséget élhet át, merevvé válhat.
• Legtöbb terapeutában erős viszontáttételi ellenállás alakul ki azzal kapcsolatban, hogy egy sikertelen
kezelésért felelősséget vállaljon, ill. ha a páciens inkompetenciával vádolja, egyszerűen védekezni
kezd. A védekező magatartást azonban félre is lehet érteni, azt gondolhatja a páciens, hogy a
terapeutának valami rejtegetni valója van.
• ➔ Paranoid páciensek esetében nyíltság a legjobb megoldás (pl.: jegyzetek megmutatása), kerülni kell
a védekező reagálást. Nem szabad megkérdőjelezni, ahogy a páciens az eseményeket összefűzi, vagy
ahogyan terapeutát látja, bármennyire negatív is ez a látásmód. Igyekezni kell több részletet kérni, és
empatizálni a páciens érzéseivel, észleléseivel. DE: ellen kell állnia a viszontáttételi késztetésnek, hogy a
nem kívánatos projekcióktól szabaduljon.
• A terapeutának a páciens védelem iránti igényével is empatizálni kell. A védelemnek meg van az adaptív
értéke, a paranoid ha sokat beszél tapasztalatairól, valószínűleg elriasztja a többi embert. A terapeutának
engedni kell a csöndes időszakokat, nem beavatkozni ekkor kérdésekkel, így ez segítséget jelenthet a
páciens megnyílásában.
• Igyekezni kell a páciens feszültségi állapotára fókuszálni, mely a paranoid kognitív stílus
fenntartásához szükséges fokozott éberségből ered. Lehetséges megjegyzések: „minden bizonnyal ki
van merülve” ➔ páciens úgy érezheti, hogy megérik őt. Bátorítani kell, hogy a olyan részletekről is
számoljon be, melyek a jelen stresszes helyzet történeti előzményeinek tekinthető. DE: nem szabad
semmilyen álláspontot elfoglalni egy adott ügyben.
• A paranoidokkal folytatott terápia elsődleges célja, hogy támogassuk őket abban a
nézőpontváltásban, melynek segítségével problémáik okát önmagukon belül fedezzék fel (eddig:
önmagukon kívül látták). Ezzel párhuzamosan a páciens gondolkodásmódja depresszívvé változik,
már megengedi magának, hogy a sebezhetőség, gyengeség, kisebbrendűség és tökéletlenség érzéseit élje
át.
• A terapeutának tartalmaznia kell az érzéseket, nem pedig kiélni azokat. Ennek köszönhetően egy új
tárgykapcsolatot kínál a páciens számára, és az eltérő tapasztalat idővel belsővé válhat. Ezzel
párhuzamosan a gondolkodás fokozatos átalakulása figyelhető meg: páciensek a paranoid-szkizoid
pozícióból elmozdulva a belső depresszív összetevőkkel találkoznak. ➔ Mentalizációjuk
hatékonyabbá válik, olyan szelf-érzést tapasztalnak meg, mely képes közvetíteni és értelmezni a
tapasztalatot. A dolgok „mintha” módon merülnek fel, nem pedig úgy, hogy ezek valóban így/úgy
vannak.
• Optimális esetben a páciensek felfedik, hogy elfogadás, szeretet és közelség után sóvárognak, melyekhez
életük korai szereplőitől elszenvedett frusztráció és csalódottság társul.
• Pl.: a középkorú könyvelő előléptetése után több zavaró fizikai tünetet észlelt magán az új irodájában (pl.
fejfájás, lassult gondolkodás, mellkasi nyomás, erőtlenség, fáradékonyság). A panaszok csökkentek, ha
elhagyta a munkahelyét, és orvoshoz ment. Kezdetben a terápiába minden érzelmi problémát tagadott,
úgy gondolta, hogy tünetei fizikai természetűek, bár a legtöbb szakember nem talált semmit
(grandiozitás!). Interperszonális kapcsolataiban az üldöző tárgyait proiciálja közeli családtagjaira, a
probléma forrását bennük látja, képtelen felismerni, hogy a családi kapcsolatokba jelentkező
nehézségekben bármi része lenne neki is (pl.: apja becsapta őt, és szigorúbban bánt vele, mint más
testvéreivel, ill. felesége a teherbeeséssel csapta őt be). Nem volt képes érzelmi melegséget,
gyöngédségét átélni a kapcsolataiban, mivel az ilyen érzések elutasítás esetén sebezhetővé teszik az
embert (pl.: fiával való kapcsolatát hideg, számító jelzőkkel illette). A terápiában a legártatlanabb
közlések mögött is rejtett üzenet után kutatott, a terapeuta mozdulatait érzékenyen figyelte, és tévesen
unalom/érdektelenség jelének értelmezte.

4) Erőszak megelőzése
• Az agresszió fokozódása ellen javallott kezelési elvek:
• A) Mindent el kell követni, hogy a páciens önbecsülése sértetlen maradjon. A terapeutának
empatizálni kell azzal, amit a páciens megtapasztal, és nem szabad megkérdőjeleznie a páciens
állításainak igazát.
• B) Nem szabad növelni a páciens gyanakvását. A személy alapvetően bizalmatlan, így minden
intervenciót úgy kell hangolni, hogy a paranoia ne növekedjen. Minden mozdulatot el kell magyarázni
 (pl.: „most előveszek egy cetlit, hogy felírjam önnek a következő alkalom időpontját”), ill. kerülni kell a
túlzottan barátságos légkört.
• C) Segíteni kell a pácienst, hogy a kontroll érzését fenntarthassa. A paranoid személy legfőbb
szorongása abból fakad, hogy mások megkísérlik átvenni a kontrollt, ezért ha a terapeuta kimutatja, hogy
tiszteli a beteg autonómiáját, a látásmódját, az segíteni fog a betegnek, hogy passzív alárendelődéssel
kapcsolatos szorongása csökkenjen. Pl.: „úgy gondolom, hogy a helyzettel kapcsolatos érzései
indokoltak, ha figyelembe vesszük azt, amin ön átment”.
• D) Bátorítani kell a pácienst, hogy szavakban és ne tettekben fejezze ki haragját. Részletesen meg
kell vitatnunk a pácienssel a haragját, bátorítanunk kell, hogy végiggondolja annak következményeit, ha
erőszakos lesz, ill. fel kell mutatni az erőszakosság konstruktív alternatíváit.
• E) Elegendő teret kell biztosítani a páciens számára. A paranoid betegek félelme a passzív
alárendelődéstől a fizikai közelség hatására növekszik. Kerülni kell, hogy túlságosan közel üljünk
hozzájuk, vagy megérintsük őket. Az erőszakos embereknek nagyobb távolságra van szükségük, hogy
biztonságba érezhessék magukat.
• F) Rá kell hangolódni saját viszontáttételi érzéseinkre, ha agresszív beteggel dolgozunk. A
kezelőnek el kell ismernie saját félelmeit, és el kell kerülnie, hogy veszélyes helyzetbe kerüljön egy
korábban már erőszakos pácienssel. Előfordulhat, hogy a terapeuta elmulaszt fontos élettörténeti
kérdéseket feltenni, mert attól fél, hogy a páciens potenciális agressziójával kapcsolatos félelmek
beigazolódnak. Megtörténhet, hogy a terapeuták saját viszontáttételi projekcióit használva szabadulnak
meg saját agressziójuktól, betegeikbe helyezve azt (➔ projektív identifikáció: erőszakot vált ki a
páciensből).

II. Szkizoid és szkizotípiás személyiségzavar

1) Tünetek és jellegzetességek
• A) Megkülönböztetés. A szkizotípiás személyiségzavar genetikai szempontból a szkizofréniához
kapcsolódik, a szkizoid viszont nem. A szkizotípiás személyiségzavar a szkizofrénia enyhébb
változata, melyet többé-kevésbé intakt realitáskontroll, kapcsolati nehézségek, enyhe gondolkodási
zavar jellemez.
• A szkizotípuás személyiségzavarral élők nagyon hasonlítanak a szkizoid személyiségzavarral élőkhöz,
azt leszámítva, hogy a szkizotípuás személyiségzavar definíciója magában foglal olyan tüneteket is, ami
az enyhe szkizofréniára emlékeztet.
• ➔ a DSM kritérium önkényesnek tűnik, valójában a két zavar egy kontinuum mentén képzelhető el.
Mindkét zavar esetében jelentős mértékű a társas kapcsolatoktól való visszahúzódás és az affektív
beszűkülés.
• A szkizotípiás páciensek egy kontinuumot képeznek. Az egyik végponton azok helyezkednek el, akik
nagyon hasonlóak a szkizoid páciensekhez, a másik végponton pedig azok, akik a szkizofréniához állnak
közel, és rövid pszichotikus epizódokon is átesnek.

• B) DSM-kritériumok
Szkizoid személyiségzavar:
❖ Kora felnőttkortól kezdve számos különböző helyzetben a szociális kapcsolatoktól való elkülönülésben
és interperszonálisan az érzelmek kifejezésének beszűkült voltában megnyilvánuló általános sajátosság.
❖ Legalább 4 tünet az alábbiak közül:
(1) a szoros kapcsolatokat, családi kapcsolatokat nem óhajtja nem is élvezi
(2) mindig magányos tevékenységet választ
(3) ha van, akkor is csekély a más ember iránt érzett szexuális érdeklődése
(4) örömet csak kevés tevékenységben talál, vagy egyáltalán nem
(5) közvetlen rokonain kívül nincs közeli barátja vagy bizalmasa
(6) közömbös mások dicsérete vagy kritikája iránt
(7) érzelmileg hidegség, elzárkózás vagy sivár affektusok jellemzik
Szkizotípiás személyiségzavar:
❖ Kora felnőttkortól kezdve, számos különféle helyzetben akut diszkomforttal járó szociális és
 interperszonális deficit általános mintája, a szoros kapcsolatok fenntartásának csökkent kapacitása,
kognitív vagy perceptuális torzítások és viselkedésbeli különcségek.
❖ Legalább 5 tünet az alábbiak közül:
(1) kóros vonatkoztatások
(2) viselkedést befolyásoló szokatlan hiedelmek, mágikus gondolkodás, melyek nem egyeztethetők
össze az adott szubkultúra normáival (pl.: hit a telepátiában, hatodik érzékben, babonásság).
(3) szokatlan perceptív élmények (testi szenzációk)
(4) szokatlan gondolkodás vagy beszéd (pl.: homályos, körülményes, metaforikus, túlbonyolított vagy
sztereotíp)
(5) gyanakvás, paranoid elképzelések
(6) nem megfelelő vagy beszűkült affektusok
(7) szokatlan, excentrikus, sajátságos magatartás vagy megjelenés
(8) közvetlen rokonain kívül nincs közeli barát vagy bizalmas
(9) túlzott szorongás szociális helyzetekben, amelyet barátságosság nem csökkent, és inkább paranoid
félelmekkel társul, mint negatív önértékeléssel.

2) Pszichodinamikai megközelítés
• A) Személyiség struktúra. A szkizoid/szkizotípiás páciensek gyakran a társadalom peremén élnek, és
sokszor bélyegzik őket furának, maguknak valónak vagy különcnek. Sokszor azok, akik segíteni
próbálnak, a sorozatos elutasítások hatására feladják, ill. a családtagok is belefáradnak, hogy arra
kényszerítik szkizoid rokonukat, jelentkezzen kezelésre.
• A szkizoid személy kívülről rideg, önelégült, szórakozott, érdektelen, aszexuális, erkölcsisége
egyedi, belülről viszont különösképpen érzékeny, érzelemhiányban szenved, felfokozott figyelem
jellemzi, kreatív, gyakran perverz és korrumpálható.
• ➔ Az ellentmondások a szelf különböző, integrálatlan reprezentációkra történő hasadását vagy
fragmentációját jelzik (erre utal a szkizoid elnevezés). Ennek eredményeként diffúz identitás
tapasztalható: a páciensek nem bizonyosak abban, kik is ők, és úgy érzik, egymással ellentétben álló
gondolatok, érzések, vágyak és indíttatások rángatják őket.
• Az identitásdiffúzió más emberekhez fűződő kapcsolataikat is problematikussá teszi, általában nem
kapcsolódnak a többi emberhez. Bár vannak más embereket illető érzéseik, azonban fejlődés-
lélektanilag a másokhoz való kapcsolódás korai állomásán elakadtak. Azért szigetelődnek el a többi
embertől, mert meg vannak győződve arról, mivel anyjuktól nem kapták meg amire szükségük volt,
később már számukra fontos személyeknél sem érdemes bármit is próbálniuk.
• A szkizoid pácienseket kétfajta szorongás jellemezheti:
o 1) ha túl közel vannak, tarthatnak attól, hogy a tárgy elárasztja őket vagy összeolvad velük,
o 2) ha túl távol kerülnek, félhetnek a magánytól és az összeolvadástól
• Gyakran omnipotens fantáziák jellemzőek a szkizoid páciensek esetében, melyek a szelf
visszahúzódó aspektusait kísérik. Az ilyen fantáziák célja, hogy a törékeny önbecsülést megtámogassa,
és a szelf dezintegrációjával kapcsolatos szorongást csökkentse.
• A szkizoid páciens, mivel nem rendelkezik olyan belső szelf- és tárgyreprezentációkkal, melyek
segítenék őt abban, hogy tárgykapcsolataiban és munkahelyén sikeres legyen, omnipotens fantáziákat
használ azért, hogy megspórolja a sikerekhez szükséges befektetést, és közvetlenül elérje
nagyszabású álmait. DE: szégyenkeznek a fantáziák maitt.

• B) Tárgykapcsolati elméletek. Balint: ezek a páciensek a kapcsolódást illetően alapvető hiánnyal

rendelkeznek (őstörés/alaphiba), melyet a gondozói viselkedés gyermekkorukban elszenvedett
hiányosságai okoznak. ➔ A szkizoid páciens kapcsolódási nehézségei ebből a hiányosságból fakadnak,
és nem konfliktusokból (~ neurotikusok).
• Fairbairn: szkizoid visszavonulás egy konfliktus elleni védekezés, mely azon vágy között áll fenn,
hogy a személy másikhoz kapcsolódjon és a félelem között, hogy benne lévő hiány kárt tesz a
többiekben. A csecsemő, aki kezdetben anyját elutasítónak érzékeli, visszavonul a világtól, és a hiány
egyre nő benne. Azonban a csecsemű félni kezd attól, hogy vágyai felfalják az anyát, és akkor ismét
egyedül marad ➔ az a tárgy pusztul el saját bekebelezésre irányuló törekvései által, amelyre a leginkább
vágyakozik.
• A csecsemő is hajlamos anyjára vetíteni saját mohóságát, ekkor az anyját bekebelezőnek és veszélyesnek
látja. ➔ Korai dilemma konzerválódik: először attól fél a páciens, hogy nagy hiányérzetében fel fog
falni másokat, majd pedig attól, hogy mások falják fel őt.
• ➔ Minden kapcsolatot veszélyesnek érzékel, megpróbálja azokat elkerülni. Ezért magányossá és
kiüresedetté válhat, ill. gyakran „szkizoid kompromisszummal” jellemezhető (másokon csüng,
ugyanakkor el is utasítja őket).
• A szkizoid páciens az elhagyatottság, üldöztetés és dezintegráció folyamatos félelmében él. Ha elfogad
valakitől valamit, azzal kockáztatja, hogy a függőség és az összeolvadás utáni intenzív vágyai
felélednek. A szeretet egyenlő számára a másikkal való összeolvadással, a saját identitás
elvesztésével, másik személy elpusztulásával.
• Winnicott: az elvonulás a személyközi kapcsolatokból fontos fejlődési funkciót szolgál a páciens
autentikusságának megőrzése szempontjából, mely a páciens fejlődő szelfje számára a legfontosabb
dolog. A szkizoid visszahúzódás egyfajta belső kommunikáció a „valódi szelffel”, a páciens inkább ezt
választja, mint hogy feláldozza autentikusság-érzését a művi interakciókban, amely „hamis szelfhez”
vezetne. Winnicot szerint mindannyian rendelkezünk ilyen, nem kommunikáló maggal, így tiszteletben
kell tartanunk a szkizoid ember jogát, hogy nem akar kommunikálni.
• A szkizoid páciensek gyakran túlbecsülik a lelki tartalmakat, úgy tekintenek rájuk, mint valami
különösképpen értékes dolgokra. Félnek bármit is adni magukból, mert így csökkentik az általuk
nárcisztikusan nagyra tartott tartalmak száma. ➔ az exhibicionizmus lehetséges használata az
adástól való félelem ellen (mutogatás az adás helyére lép).
• (A fenti leírások szkizotípiásokra is igazak, bár a brit iskola inkább szkizoid páciensekkel foglalkozott)

3) Egyéni pszichoterápia
• A szkizotípiás személyiségzavart látják el legkevésbé a II. tengelyhez tartozó zavarok közül (amerikai
felmérés)
• A szkizoid/szkizotípiás páciensek számára hasznos lehet az egyéni expresszív-szupportív terápia, a
dinamikus csoport-pszichoterápia, vagy ezek kombinációja. Mivel csoporthelyzetben interakciókban
kell lenni másokkal, ez jelentős szorongást eredményez, így a páciensek kényelmesebben érzik magukat
kezdetben az egyéni terápiában. ➔ A terápia hatásmechanizmusa inkább a terápiás kapcsolat
internalizálásában, mint a konfliktus értelmezésében keresendő.
• Szkizoid viszonyulásmód: páciens a szülői figurákkal kialakított viszonyait inadekvátnak éli meg ➔
primer érési hiányosság
• A terapeuta feladata, hogy megolvassza a páciens belső tárgykapcsolatait azáltal, hogy újfajta
tapasztalatot nyújt az emberi viszonyokról. A terapeutának nem szabad hagynia, hogy a páciens
eltávolítsa/elidegenítse őt saját magától, mint ahogy azt a többi emberrel teszi. DE: a terapeuta új
kapcsolat nyújtására irányuló törekvésére érzelmi távolságtartással és sok hallgatással reagálhat a
páciens.
• Türelmesnek kell lennie a terapeutának, a hallgatáshoz megengedő attitűddel kell viszonyulni, mivel
az internalizációs folyamat lassú és fáradságos. A hallgatást többnek kell tartani, mint egyszerű elhárítási
forma, inkább egyfajta nonverbális kommunikációs forma, amely lényeges információkat
szolgáltathat a páciensről.
• A terapeutának el kell fogadnia a páciens projekcióit, és sajátjait meg kell figyelnie anélkül, hogy
viszontáttételi acting outba sodródna. A projektív identifikációt csak azután lehet diagnosztizálni, ha a
terapeuta már „belekényszerült” abba a helyzetbe, hogy a pácienssel szemben egy meghatározott
szerepet eljátsszon. A terapeutának be kell fogadni a páciens belső tárgyvilágának integrálatlan
aspektusait, és úgy adhatja vissza azokat, hogy a páciens el tudja fogadni, és azokból tanulni
legyen képes.
• A szkizoid/szkizotípiás páciensek esetében az értelmezésekről való lemondás lehet a leghatékonyabb
terápiás stratégia. Pl.: csöndet ellenállásként értelmezzük, akkor úgy fogják érezni a páciensek, hogy ők
a felelősek és megszégyenültek, mivel nem képesek kommunikálni. Ha a terapeuta lemond az
értelmezésről, elfogadja a csöndet, ezzel legitimálja és tiszteletben tartja a szelf személyes, nem-
kommunikatív magját. ➔ Terápiás szövetség kiépítése.
• A terapeuták nagyra értékelik a személyközi viszonyokat, ill. természetes tendencia, hogy azzal az
elvárással terhelik a pácienst, hogy legyenek mások, mint amik ➔ ellentmond a csöndes nem-
 viszonyulás elfogadásának. Ha azt várjuk tőlük, hogy beszéljenek, akkor konfrontálódniuk kell
azzal a fájdalommal, amit a visszahúzódásuk során el akarnak kerülni.
• A skizotípiás páciensek esetében, akinek használt a pszichoterápia, az rendelkezett valamiféle
depresszív tünetekkel, vagy képesek voltak melegséget, empátiát átélni. A terapeutáknak el kell
fogadniuk, hogy csak korlátozott javulás várható, és sok zavaró téma hosszú ideig nem fog előkerülni a
terápiában.
• Ha a terapeuta túl intenzíven próbálkozik, az megrettentheti, vagy szégyenbe hozhatja a pácienst. A
terapeutának el kell viselni a csalódás lehetőségét, hogy épp nem a kapcsolatok terén fog javulni.
• A jobb én-működéssel (hibátlanabb realitásvizsgálat, jobb ítélőképesség, kevesebb kognitív csúsztatás)
rendelkező páciensek jobban működnek terápiában. A zavartabb én-működésű páciens esetében a
terapeutának kiegészítő énként kell szolgálnia, szupportívan segíteni őket különböző feladatokban
(szociális készségek fejlesztése, szociális támogatás, reedukáció).

4) Dinamikus csoport-pszichoterápia
• A csoportterápia segíthet a pácienseknek a szocializációban, a szkizoid pácienseknek pedig ezen a
területen szenvednek leginkább. Emellett, a szülői magatartással kapcsolatban sok új tapasztalat
élhető át, ill. társaik rekonstruált családként működhetnek, melyet végül internalizálnak, és ez
ellensúlyozza a bennük lévő negatív, fenyegető tárgyakat.
• A páciens már pusztán azáltal is jelentősen javulhat, hogy másokkal rendszeresen kapcsolatba
kerül, mivel néhányuk tényleg nem rendelkezik társasági kapcsolódási ponttal a csoportülésen kívül.
• Amint úgy érzik, hogy elfogadják őt, és a legrosszabb félelmei nem válnak valóra, egyre
kényelmesebbnek kezdi érezni magát az emberi kapcsolatokban. A többi csoporttag reakciója
korrektív tapasztalattal szolgálhat, rácáfolva a korábbi kapcsolati tapasztalatra.
• A terapeutának támogatást kell nyújtania a csoport szkizoid tagja számára, és segítenie kell abban,
hogy a többi páciens elfogadja ennek a páciensnek a hallgatás iránti igényét. Emellett, a terapeuta
feladata bevonni a pácienst a csoportba, rámutatva, hogy ugyanaz a minta ismétlődik meg a
csoportban, mint ami azon kívül is jellemző (pl.: többiek nem veszik figyelembe a visszahúzódott
személyt).
• Akinek bizarr a viselkedése vagy gondolkodása pszichotikus jellegű, könnyen bűnbakká válhat azért,
mert túlságosan különböznek a csoport többi tagjától. Az ő esetükben az egyéni terápia javasolt inkább.
• Az egyéni és csoportos terápia kombinációja ideális lehet sok szkizoid számára, mivel azt a szociális
mezőt, mellyel a csoportban találkoznak, feldolgozhatják az egyéni pszichoterapeutával.
• A csoportterápia támogatást és pozitív visszajelzést nyújthat, megerősítheti az önértékelést, és
lehetővé teszi, hogy gyakrabban és nyíltabban beszéljen. A páciens elutasítás helyett elfogadást
tapasztalhat meg.
• Pl.: fiatal szkizoid férfi, segédápolóként dolgozott éjszakai műszakban, mivel kevés interperszonális
követelménynek kellett megfelelnie. Emellett nehéz testépítő gyakorlatokat végzett, izmait gyakran
befeszítette és csodálta magát, ill. omnipotens fantáziák is megjelentek (pl. olimpiai bajnok lesz). Úgy
gondolta, hogy a testi tökéletesség egy bizonyos szintjét eléri, akkor vonzóvá válik egyik egyetemi
csoporttársnője számára. Továbbá, szexuális perverziója exhibicionizmusban öltött testet, mivel olyan
helyzetekbe hozta magát, hogy a nők meztelenül lássák. A féri örökbefogadott gyerek volt, meg volt
győződve, hogy ez eredendően rosszat jelent, mivel vér szerinti anyja elutasította őt, így biztosan
elutasítanák őt, ha lehetőséget adna rá.
 15. fejezet: A „B” csoportba tartozó személyiségzavarok – Borderline személyiségzavar

I. Borderline személyiségzavar (BPD) jellemzői

1) Fogalom fejlődése
• A borderline diagnózis egyfajta pszichiátriai szemeteskosárrá tette ezt a diagnózist, mivel sok esetben és
helytelenül is használják. Azok a páciensek, akik diagnosztikai szempontból nem sorolhatóak be
egyértelműen, azok könnyen megkapják a borderline címkét.
• 1930/40-es évek: olyan páciensek leírása, akik nem voltak elég betegek ahhoz, hogy szkizofrének
legyenek, de ahhoz túl zavartak voltak, hogy a klasszikus pszichoanalitikus kezelést igénybe vehessék.
➔ „köztes állapot”
• Robert Knight: én-működés hiányosságaira összpontosított (pl. képtelenség a reális tervezésre, primitív
késztetések elleni védekezésre, ill. primer gondolkodási folyamatok túlsúlya).
• Ginker szerint a borderline páciensek négy alcsoportba sorolhatóak, egy kontinuumot képezve.
Mindegyik alcsoportban jellemző volt a (1) düh, mint fő affektus, (2) nehézségek a személyközi
kapcsolatokban, (3) a konzisztens én-azonosság hiánya, és (4) az általános depresszió.
o I. típus: pszichotikus határon ➔ IV. típus: neurotikus határon (kettő között a II. és III. típus)
o II. típus: főleg negatív affektusokkal rendelkeznek, nehezükre esik stabil személyközi
kapcsolatokat fenntartani
o III. típus: általános identitásbizonytalanság jellemző
• A BPD megkülönböztető jellegzetességei (Zanarini, Gunderson):
o 1) Kvázi-pszichotikus gondolkodás: realitás vizsgálatának múló, körülírt, vagy atipikus zavara
(pl.: páciens már téveszmével határos módon úgy érzi, hogy el fogják)
o 2) Önsértés: célja a fájdalmas affektusok csökkentése
o 3) Manipulatív szuicid kísérletek: ezáltal a személy, akihez kötődik megmentheti őt
o 4) Félelem az elhagyatottságtól, elárasztottságtól, megsemmisüléstől: úgy érzi, bármelyik
pillanatban elutasíthatják/magára hagyhatják, vagy a másikkal való összeolvadási fantáziában
elveszítheti saját identitását.
o 5) Követelőzés/elköteleződés: kizárólagos személyes kapcsolatokat akar létrehozni, ahol nem
merül fel az elhagyatás veszélye, ill. olyan szintű elköteleződést vár el, hogy az a többieket
elárasztja
o 6) Regresszió a kezelés során:
o 7) Viszontáttételi nehézségek: páciens megmentésével kapcsolatos fantáziák, bűntudat-érzések,
szakmai határok áthágása, düh, gyűlölet, szorongás, rettegés, vagy tehetetlenség

2) Kernberg kritériumai
• Borderline személyiségszerveződés = az éngyengeség, primitív elhárító mechanizmusok és
problémás tárgykapcsolatok jellegzetes mintázatait mutatják. A definíció több személyiségzavart is
magában foglal: nárcisztikus, antiszociális, szkizoid, paranoid, infantilis, ciklotímiás
személyiségzavarok.
• Jellemző tünetek: (1) szabadon lebegő szorongás, (2) kényszeres tünetek, (3) különféle fóbiák, (4)
disszociatív reakciók, (5) hipochondriás aggodalmak, (6) konverziós tünetek, (7) paranoid
jellegzetességek, (8) polimorf perverz szexualitás, (9) szer abúzus
• Diagnózisnak a strukturális analízisre kell épülnie, mely 4 fő jellegzetességet mutat:
o 1) Az én-gyengeség nem specifikus megnyilvánulásai: borderline páciensre a szorongástűrő
képesség hiánya, az impulzuskontroll hiánya, ill. az intenzív késztetéseit nem tudja szublimálni
o 2) Hajlam a primér gondolkodási folyamatokra: bár ép realitásvizsgálat mellett, de hajlamosak,
hogy erős affektusok hatása alatt pszichózisszerű gondolkodásmódba regrediáljanak
o 3) Specifikus elhárító mechanizmusok.
▪ (a) Hasítás = aktív eljárás, hogy egymásnak ellentmondó inrojektumokat, affektusokat
egymástól elválassza (pl. saját magára vonatkozó egymásnak ellentmondó nézetek /
környezetben lévő személyek „tökéletesen jó” és „tökéletesen rossz” kategóriák szerinti
szétválasztása / viselkedés és hangulat egymásnak ellentmondó megnyilvánulásai).
 ▪ (b) Primitív idealizáció, (c) omnipotencia és leértékelés = mások vagy teljesen pozitívnak
vagy teljesen negatívnak tűnnek
▪ (d) Projektív identifikáció = szelf- és tárgyreprezentációk hasadnak le és proiciálódnak
másokra, hogy kontrollálni lehessen
o 4) Patológiás internalizált tárgykapcsolatok. A borderline személyiségszerveződésű személy
nem úgy látja, hogy a többi emberben pozitív és negatív tulajdonságok keverednek, hanem a két
szélsőség mentén választja szét őket. A többiek érzékelése naponta ingadozik náluk, az idealizáció
és devalváció között. Hasonlóan, a szelf pozitív és negatív reprezentációit is képtelenek integrálni,
így súlyos identitás-diffúzió jellemző.

3) DSM-kritériumok
Borderline személyiségzavar:
❖ Kora felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben megnyilvánuló általános instabilitás az
interperszonális kapcsolatokban, énképben és hangulatban, ill. jelentős impulzivitás.
❖ Alábbi tünetek közül legalább 5 jellemző:
(1) kétségbeesett igyekezet a valós vagy képzelt elhagyatás elkerülésére
(2) instabil és egyben intenzív személyes kapcsolatok, melyeket az idealizálás és lebecsülés
szélsőséges váltakozása jellemez
(3) identitászavar: jelentős, tartósan bizonytalan énkép vagy önérték
(4) impulzivitás legalább két, önveszélyeztető területen (pl. költekezés, szexualitás, pszichoaktív szer
használat, veszélyes autóvezetés, falás)
(5) ismétlődő öngyilkossági viselkedés, gesztusok, fenyegetés, öncsonkítás
(6) érzelmi labilitás az észrevehető hangulati reaktivitás miatt (pl. kifejezett diszfóriás, ingerlékeny,
vagy szorongásos epizódok, melyek néhány óráig/napig tartanak).
(7) belső üresség krónikus érzése
(8) inadekvát, intenzív harag vagy annak kontrollálási nehézsége
(9) átmeneti, stresszhez kapcsolódó paranoid elképzelések, vagy súlyos disszociatív tünetek

4) Demográfiai jellegzetességek és a betegség lefolyása

• Az átlagpopulációban a BPD előfordulása 0,7-1,8% körüli, ám a klinikai populációban az előfordulás
15-25% között található.
• Nők esetében sokkal gyakoribb az előfordulás, a legtöbb minta kb. 70%-a nő. A BPD-s férfiak
esetében gyakoribb a szer abúzus zavar, az antiszociális személyiségzavar. Nők esetében valószínűbb
az evészavar jelenléte.
• Az utánkövetéses vizsgálatok szerint a második évtizedben a páciensek kétharmad-háromnegyed közötti
arányban határozottan jobban voltak, képessé váltak az önálló életre, és nem mutatták a BPD
kritériumait. Ugyanakkor, a páciensek 3-10%-a követett el öngyilkosságot. Más vizsgálatok szerint 6 év
után a páciensek 73%-a teljesítette a remisszió követelményeit, és a gyógyultak között csak 6%-nál
következett be visszaesés. ➔ Stabil funkciójavulás.
• Tünetek két nagy kategóriája:
o 1) kvázi-pszichotikus gondolkodás, öngyilkossági kísérletek, önsértések, kezelési regresszió ➔
korán megoldódtak a kezelésben
o 2) harag, ürességérzés, egyedüllét nehezen viselése, elhagyatástól való félelem ➔
tartósabb/temperamentum által meghatározott tünetek, megmaradnak hosszú időn keresztül,
vagy egyáltalán nem múlnak el
 II. Pszichodinamikai megközelítés és etiológia

1) Korai pszichoanalitikus megfogalmazások

• A) Kernberg megközelítése. Mahler fejlődés elmélete alapján az újraközeledés szakaszát (16-24.
hónap) gondolta kulcsidőszaknak. Ekkor felfigyel a gyermek anyjának arra képességére, hogy akár el is
tűnhet, és időnként fokozott aggodalommal kutatja anyja tartózkodási helyét.
• ➔ a borderline páciensek egy kora gyermeki krízist folyamatosan újraélve attól félnek, hogy ha
megpróbálnak szeparálódni anyjuktól, az azt eredményezi, hogy az anya eltűnik és elhagyja őket.
➔ Felnőtt borderline páciensek nehezen bírják az egyedüllétet, és folyamatosan szoronganak attól,
hogy mások elhagyják őket.
• Tárgyállandóság hiánya: páciensek képtelenek, hogy önmaguk és mások jó és rossz aspektusait
integrálják. ➔ A szelf- és tárgyreprezentációk „teljesen jóra” és „teljesen rosszra” hasadnak azért,
hogy a gyűlölet és a pusztítás erői ne töröljék el a szeretetteljes érzéseket.

• B) Masterson és Rinsley: ők is az újraközeledés alszakaszára összpontosítottak, de szerintük az anya

ekkor azt az üzenetet küldi a borderline személynek, hogy ha ő szeparálódik, akkor az anyja
visszavonja a szeretetét ➔ „elhagyatási depresszió”

• C) Adler elképzelése: inkonzisztens/nem megbízható anyai magatartás okozza a borderline páciens

képtelenségét, hogy megtartó-megnyugtató belső tárgyat fejlesszen ki.
• Adler szerint a borderline páciens a külvilág személyeiben szelf-tárgy funkciók után kutat, mivel tápláló
introjektumokkal nem rendelkezik. A páciens nem rendelkezik „felidéző emlékezettel”, amellyel a
gyermek egy megnyugtató anyai személy képét felidézi az anya fizikai távollétekor.

2) Etiológia
• Számos BPD családi hátteret vizsgáló kutatás átfogó következtetései:
o 1) borderline páciensek távolságtartónak, nagyon konfliktuózusnak, érdektelennek látják
kapcsolatukat anyjukkal
o 2) Az apák jelenlétének hiánya még inkább jellemzi a borderline páciensek családjait, mint az
anyához fűződő sajátos kapcsolat
o 3) az apával és anyával is zavart kapcsolat még patogénebb, de jellemzőbb is, mintha csak
egyik szülővel lenne zavart a kapcsolat
• Nagy arányban jellemző korai veszteség és szeparáció (37-67%), gyermekkori szexuális abúzus
(60%), szülő-gyermek közötti incesztuózus viszony (25%), ill. a gondozó elhanyagoló magatartása,
és kaotikus/inkonzisztens otthoni légkör.
• ➔ A gyermekkorban elszenvedett rossz bánásmód szerepet játszik a BPD kialakulásában, de nem
minden BPD-t mutató beteg számolt be arról, hogy gyermekkorában elhanyagolták vagy abuzálták
volna.
• Biztonságos kötődés és mentalizáció hiánya: a borderline pácienseknek nagynehézséget okoz, hogy
felismerjék, az ahogyan saját magát és a többieket érzékeli, nem csalhatatlan, hanem szubjektív, és a
valóságnak csak egy lehetséges leképezését tükrözi ➔ nehézséget okoz maguk vagy mások mentális
állapotainak megkülönböztetése ➔ BPD személyiségzavar és a bizonytalan kötődési stílus közötti
összefüggés (múlt által lekötött vagy határozatlan/dezorganizált típus).
• BPD betegek képtelenek arra, hogy a traumát feloldják. A kora gyermekkori trauma hatására az
áldozat a mentális világtól védekezésképpen visszavonul. ➔ Úgy küzdenek meg az abúzussal, hogy nem
foglalkozik a gondozó mentális tartalmaival, ezáltal azonban az abuzív tapasztalatok feloldására
nem kerülhet sor (Fonagy: Reflektív Működési Skála ➔ abúzálták és rossz reflektív képességek: 97%
BPD)
• BPD betegeknek gyakran nehézséget jelent a pszichés ekvivalencia módjából (3 év alatt jellemző) a
mintha módba váltani (4-5 éves kortól megértik, hogy az ember észlelését szubjektív tényezők is
befolyásolják).
• A gyermekekre jellemző, hogy önmagukra találnak az anyjuk vagy gondozójuk szemében, mivel a szülői
figura visszatükrözi nekik azt, amit a gyermekben lát. Ha a gondozók nem képesek ilyen tapasztalatot
nyújtani, akkor egy ijesztő/ijedt gondozót internalizál a gyermek saját szelf-struktúrája részeként ➔
 ellenséges reprezentáció költözik a gyermek szelf-reprezentációjába ➔ a gyermek externalizálja az
idegen szelfet azért, hogy valaki más lelke kontrollálja majd ezeket a kellemetlen tulajdonságokat
➔ BPD betegek ismételten olyan viszonyokba bonyolódnak, ahol úgy érzik, hogy mások által
áldozatokká válnak (másokat üldözőként élik meg).

3) Neurobiológiai kutatási eredmények

• A gondozókkal átélt korai traumatikus interakciók következménye, hogy a borderline páciens állandó
túlérzékenységet mutat, mivel pásztáznia kell a környezetét a másokból feléje irányuló rossz
szándék után kutatva. A gyermekkorban elszenvedett tartós abúzus azzal jár, hogy az ACTH túlzott
mértékben szabadul fel.
• A borderline betegek mindkét oldalán megnövekedett amygdala aktivitás mutatkozott ➔ a páciensek
az érzelmileg releváns környezeti ingerekre fokozottan figyel
• Kutatás: a BPD betegek negatív tulajdonságokkal ruháztak fel semleges arckifejezéseket. A
kifejezéstelen arcot fenyegetőnek, megbízhatatlannak érzékelték, aki feltehetően valami rosszat forral.
Valószínűleg a hiperaktív amygdala is hozzájárul, hogy a páciensek túlzottan éberek és túlreagálják az
aránylag jóindulatú érzelemkifejezéseket.
• BPD személyeknél az amygdala és hippokampusz mérete kisebb ➔ a hippokampusz méretének
csökkenésében szerepet játszhat a trauma, ill. összefügg azokkal a BPD betegek azon nehézségével,
hogy jelenlegi kapcsolataik mennyiben állítható párhuzamba múltbéli kapcsolataikkal.
• A korai trauma feltehetően a féltekei lateralizációt segíti elő, de ellene hat a jobb és a bal félteke
integrációjának. Az abúzuson átesett gyermekek a bal féltekét használták, amikor semleges emlékekre
gondoltak és jobbot, amikor az ijesztőkre. A másik csoport mindkét féltekét egyenlő mértékben
használta, függetlenül attól mire gondoltak. ➔ Féltekék integrációjának hiánya tükrözi, hogy a
hasítás a fő elhárító mechanizmus.
• Genetikai faktorok szerepe: egypetéjű ikrek 35%-os megfelelési aránya BPD szempontjából, míg
kétpetéjűeknél az arány 7%-os.
• Cloninger: a személyiségzavarok diagnózisában az önirányítás és az együttműködési készség
hiánya jelenti a kritikus karakterdimenziót. Emellett, a BPD páciensek egyediek, hiszen az
újdonságkeresés és sérelem elkerülése szempontjából kiemelkednek ➔ BPD: impulzív, haragos és
szorongó
• ➔ genetikai-biológiai hajlam, amelyre bizonyos környezeti faktorok hatnak, létrehozva a csekély
önirányítási készség és rossz együttműködés kombinációját, amelyhez temperamentumként a sérelem
intenzív kerülése és a nagyfokú újdonságkeresés kapcsolódik.
• BPD páciensek esetében a szerotonerg aktivitás szintje szignifikánsan alacsonyabb ➔
impulzivitással (viselkedés gátlás hiányával) hozható összefüggésbe.
• Jelentős neurológiai nehézségek jelentkezhetnek: előtörténetükben szerepel ADHD, tanulási problémák,
impulzuskontroll és magatartás zavar.
• A BPD keletkezésében szerepet játszó faktorok (Zanarini):
o 1) Traumatikus és kaotikus otthoni környezet: hosszantartó korai szeparációt, elhanyagolást,
családban fennálló érzelmi zavart, a gyermek érzései és szükségletei tekintetében megnyilvánuló
érzéketlenséget, traumát jelent
o 2) Temperamentum sebezhetősége: biológiai eredetű
o 3) Kiváltó események: katalizátorként szolgált a BPD tünetek kialakulásában (pl: intim kapcsolat
kialakítására tett kísérlet, elköltözés otthonról, nemi erőszak)

III. Kezelés

1) Farmakoterápia
• A gyógyszeres kezelés a BPD betegek általános kezelésének standard része. A szerek megváltoztathatják
az alapvető temperamentumot, a személyiségzavar meghatározott tünetcsoportjait, vagy a zavarral
együttjáró, I. tengelyhez tartozó betegségeket kezelik.
• Veszély: viszontáttételi elkeseredettség miatt túlgyógyszerezi a beteget az orvos
• A hatóanyagok eredményesek a harag, impulzív-agresszív viselkedés (pl. verbális agresszió), gyors
hangulatváltások, affektív labilitás csökkentésében.
• Az SSRI-ok használata az erős harag, felfokozott szorongás, vagy diszfória csökkentése által
megkönnyítheti a pszichoterápiát, mivel ezek az állapotok megakadályozzák a pácienseket abban,
hogy belső világukra és mások belső tapasztalataira reflektáljanak. Az SSRI-ok csökkentik a HPA-
tengely túlzott aktivitását, mivel csökkentik a CRF túlzott kiválasztását.
• Túlzottan éber, szorongó affektív állapot egy meghatározott tárgykapcsolati egységhez kapcsolódik a
páciensben, így a többieket potenciális rosszindulatú üldözőknek, a szelfet pedig áldozatként érzékelje.
Ilyen állapotban nem tud világosan gondolkozni, csak cselekedni. ➔ SSRI segítségével csökkenthető a
túlzott reagálási kényszer, így javulhat a gondolkodás és reflexió. A páciens ennek hatására kezdi
olyannak látni a terapeutát, aki azért van ott, hogy segítsen, nem pedig, hogy üldözze őt.
• Komorbiditás: disztíma (70%), alkohol vagy más szer abúzusa (35%), poszttraumás stressz zavar (30%)
DE: tévesen gyakran bipoláris II diagnózist kapnak
• Tünetek gyógyszerelési stratégiái
Affektív-diszreguláció Impulzív-viselkedési Kognitív-perceptuális
SSRI SSRI Antipszichotikum kis dózisban
Antipszichotikum kis dózisban Antipszichotikum kis dózisban SSRI
Clonazepam Lítium karbonát
MAOI MAOI
Lítium

2) Pszichoterápiás megközelítések
• A) Empirikus kutatások. Két pszichoterápiás módszert validáltak empirikus eszközökkel:
pszichoanalitikus/pszichodinamikus és a dialektikus viselkedésterápia (DVT). Mindkettő egyéni és
csoportos foglalkozásokat foglal magában, továbbá a terapeuták rendszeres csoport
szupervíziós/konzultációs összejöveteleit.
• Kutatás (Bateman és Fonagy módszere): a kezelésben részesülő csoportban csökkentek a pszichiátriai
tünetek (szorongás, depresszió), és az öngyilkossági kísérletek a kezelés 6. hónapja után, bár a kórházi
felvételek gyakorisága és benntartózkodás ideje csak később csökkent ➔ hosszabb kezelés szükséges.
• Megközelítés alapköve: mentalizációs képesség növelése. Fő cél, hogy a szelf-érzet stabilizálódjon,
hiszen ezeknek a pácienseknek gyermekkorukban hiányzott a biztonságos kötődés, s ez megnehezítette
számukra, hogy a gondozóik szemében megtalálják önmagukat.
• A terápia elején előfordulhat, hogy a BPD beteg támadást indít a terapeuta ellen, ám ezt a
remény/vágyakozás kifejeződésének kell tekinteni, mely arra irányul, hogy a terapeuta képes legyen a
szelf elfogadhatatlan aspektusait kezelni. Kapcsolatokra mindenképpen szükségük van, hogy szelf-
struktúrájuk stabilizálódhasson.
• A terapeutáknak tiszta és koherens képet kell magukról fenntartani, ill. ragaszkodniuk kell a
mentalizációs beállítódáshoz. ➔ Terapeuta beengedi magát a páciens belső világába, elfogadva a
páciens által rávetítetteket, ugyanakkor saját tudatállapotáról tiszta és világos képet tart fenn.
• A mentalizáció fókuszú terápiában megkísérlik a páciens aktuális, vagy épp elmúlt érzelmi állapotát
nyilvánvalóvá tenni, a kísérő belső reprezentációkkal együtt. A hangsúly az aktuális kapcsolatokon
és a páciens vágyain, hiedelmein, érzelmein van azért, hogy segítsenek abban, hogy a páciens saját belső
világa otthonossá váljon számára.
• Kisebb hangsúly esik a rekonstrukcióra az áttételben, ill. egyszerű értelmezésekre összpontosít a
terapeuta. Azaz megmutatja, hogy az ő vélekedése szerint a páciens hogyan érzékeli a terapeutát. Az
értelmezés folyamata segít a páciensnek abban, hogy meglássa, ő benne van a terapeuta gondolataiban.
• Áttétel-központú pszichoterápia (ÁKP) a Kernberg-féle borderline felfogáson alapszik. A mentális
reprezentációkat úgy tekinti, hogy azok a gondozókkal átélt kötődési kapcsolatok
internalizációjából származnak, és terápiában újra átélik ezeket. Modell fő elemei: identitás-diffúzió
és negatív affektussal kapcsolatos problémák (pl.: ellenségesség, agresszió, impulzív viselkedések).
Technika: tisztázás, konfrontáció, áttételi értelmezések.
• Kutatások azt bizonyítják, hogy érdemes anyagilag támogatni a hosszú távon, heti rendszerességgel
végzett hosszú pszichoterápiát támogatni. Ha ezt megtagadják tőle, akkor gyakran jár orvoshoz, így ez
 megnövekedett költséget jelent majd (pl.: sürgősségi ellátás, pszichiátriai kezelés), ill. közvetett
költségek is jelentkezhetnek (pl. tartós munkaképtelenség).

• B) Expresszív-szupportív megközelítés összevetése. Bár a BPD betegek számára az egyéni dinamikus

terápia kifejezetten hasznos, ez nagy érzelmi megterhelést jelent a terapeutának. Javallott, hogy a BPD
betegekkel végzett intenzív pszichoterápiát végzők tapasztaltak legyenek, vagy szupervízióban
részesüljenek.
• A páciensek hajlamosak arra, hogy a pszichoterápiából kilépjenek, önpusztító acting outot
hajtsanak végre, különleges kezelést kérjenek, nem tanácsos határátlépésekre késztessék a
terapeutát, ill. telefonhívásokkal gyötörjék egész nap.
• A fő probléma a BPD betegek kezelése során a terápiás szövetség ingatagsága, még 6 hónap kezelés
utáni is ritka volt a szilárd terápiás szövetség. A betegek nagy része ezen idő alatt kimarad a terápiából.
• A BPD személyek kezelése során keverten alkalmaznak expresszív és szupportív intervenciókat,
egymást kiegészítve jelennek meg. Az áttételi értelmezések nagyobb hatást válthatnak ki
(pozitív/negatív irányba), ám nagy veszélyt is mutatnak (pl.: egyes esetekben növelte a terapeutával
való együttműködés képességét, más esetben viszont jelentősen rontotta ezt). A terapeutának mielőtt a
tudattalan dinamika értelmezésébe fogna, létre kell hoznia egy megtartó közeget a páciens
tapasztalatainak empatikus visszaigazolásán keresztül.
• Akik idő előtt fejezték be a pszichoterápiát, azt találták, hogy a terápiát felhagyóknak több mint a fele
dühödten távozott azután, hogy a terapeuta túl korán szembesítette őket valamivel. ➔ Terapeutának
kezdetben szupportív technikát kell alkalmaznia a terápiás szövetség kialakításához.
• A terapeuták erősebb terápiás kapcsolatot képesek létrehozni azáltal, ha elismerik és visszaigazolják a
páciensnek a korai trauma azon hatásait, amelyek befolyásolják, hogy a páciens mennyire képes felnőtt
életében bizalmi kapcsolatokat kialakítani.

3) A kezelés technikai alapelvei

• A) Rugalmasság. Magasan szervezett borderline páciensek, akik nagyobb énerővel és jobb pszichés
belátással rendelkeznek, inkább használják az expresszív orientációjú pszichoterápiát.
• Akik a pszichotikus szinthez állnak közel, azok inkább a szupportív hangsúlyú beállítódást
igényelik. Az ilyen páciensek rugalmas beállítódást követelnek meg a terapeutától, amelyben az
értelmező és nem-értelmező intervenciók annak megfelelően váltakoznak, hogy milyen is a páciens-
terapeuta viszony egy adott pillanatban.
• A páciensek lehetséges keretszegéseitől való félelem miatt egyes terapeuták hajlamosak lehetnek
egyfajta hajlíthatatlanságra, amint a páciens távolságtartásnak/hidegségnek élhet meg, így elhagyja a
terápiát. ➔ Terapeutának fegyelmezett spontaneitásra kell törekednie: szakmai határok és fókusz
megőrződik, de a kontextusban a két fél igyekszik egymást megismerni.
• A páciens folytonosan kísérletet próbál tenni a belső tárgykapcsolati mintáinak megvalósítására az
aktuális kapcsolati térben. Arra tesz kísérletet, hogy másokra egy meghatározott reagálási és
viselkedési módot erőltessen ➔ Terapeutának spontán módon kell reagálni a ráerőltetett tárgykapcsolati
viszonyulási módra

• B) Hatékony pszichoterápia feltételeinek kialakítása. A terapeuta folyamatosan arra kényszerül,

hogy meghatározza, mi tartozik a terápiába és mi nem, a terápia miben különbözik az egyéb
kapcsolatoktól. Meg kell fogalmaznia a fizetésekre vonatkozó elvárásokat, a rendszeres találkozások
idejét, elmulasztott ülések kezelését.
• Világossá kell tennie, hogy nem képes visszatartani őt akut szuicid veszély esetén, és lehet, hogy
kórházi elhelyezést kell igénybe vennie. Az általános kezelési terv elengedhetetlen része, hogy a páciens
hajlandó legyen gyógyszert szedni. Közölnie kell saját korlátait is a pácienssel, ezzel ellentmond a
páciens elvárásainak, mely szerint a terapeuta mindenható megmentő.
• Világossá kell tennie, hogy nem az ő feladata, hogy terápiás üléseken kívül a páciens életébe
beleavatkozzon, azaz nem fogad hívásokat az ülések között, és egyértelművé teszi, hogy az ő
elérhetősége korlátozott.
• A páciensnek javasolni kell, hogy csak vészhelyzetben telefonáljanak, de ha a páciens az ülések között
keresne, akkor azt a terápiás munka középpontjába lehet helyezni. Ha a telefonhívások túlzott mértékben
elszaporodnak, határozott korlátokat lehet felállítani.

• C) Rossz tárggyá tételnek való engedés. Kihívás, hogy a terapeuta képes legyen elviselni és
tartalmazni a páciens intenzív haragját, gyűlöletét, agresszióját. A terapeuta gyakran úgy érzi, hogy
igazságtalanul vádolják.
• A páciensek egy gyűlölt és abuzáló introjektummal rendelkeznek, melyet kétségbeesetten
igyekeznek külsővé tenni (projektív identifikáció). A BPD páciensek egy „elég rossz tárgy” után
kutatnak, paradox módon megjósolhatónak, ismerősnek, megnyugtatónak tartják, ha a terapeutával
újraélhetnek egy gyermekkorból származó szado-mazochisztikus belső tárgykapcsolati mintát.
• A rossz tárggyá alakulás nem azt jelenti, hogy a terapeuta elveszti a szakmaiságát, hanem inkább olyan
tartályként működik, amely befogadja a projekciókat, megkísérli megérteni és tartalmazni azokat a
páciens számára addig, amíg nem lesz képes ismét birtokba venni saját proiciált aspektusait.
• Lehetséges problémás válaszok a páciens haragjára:
o 1) A terapeuta, védekezésképpen a bennük növekvő agresszió ellen, egy szent attitűdjét ölthetik
magukra válaszul a páciens verbális támadásaira (pl.: megkísérlik rávenni a pácienst, hogy vegye
vissza ellenséges érzületeit).
o 2) Terapeuta érzelmileg visszahúzódik, és abban reménykedik, hogy a páciens el fogja hagyni a
terápiát, és mást keres majd magának
o 3) Terapeuta ellenséges, gúnyos megjegyzésekbe kezd, vagy dühödten kifakad a páciensre.
• A BPD páciensek gyakran jelzik, hogy a terapeuta elégtelensége öngyilkosságba kergetheti őket. ➔
Terapeuta heroikusan próbálja megmenteni a pácienst, hogy megmutassa gondoskodásának
mértékét ➔ „Ellenazonosulás az agresszorral”: páciens omnipotens kontrollt szerez a terapeuta felett,
ill. a terapeuta teljes felelősséget vállal a páciens életben maradásáért, ahelyett, hogy engedné a
páciensnek a saját felelősségét viselni.

• D) Mentalizáció segítése. A terapeutának harcolnia kell a páciens azon téveszmés meggyőződésével,

mely szerint a páciens saját valóságérzékelését abszolút tényként fogja fel, azaz az általa érzékelt
esemény a valóságot közvetlenül tükrözi, nem pedig annak egyfajta reprezentációja, mely belső
érzéseken, hiedelmeket, tapasztalatokon alapul.
• Ebben az esetben a mentalizáció hiányát a pszichés ekvivalencia jellemzi, ami megnehezíti az áttételi
témákon való munkálkodást. A páciensek meg vannak győződve, hogy a terapeutáról alkotott
szemléletük helyes, mivel képtelenek a „mintha” módot elérni, a saját maguk és többiek belső világáról
elmélkedni.
• Pl.: öt perc volt hátra az ülésből, amikor a páciens elkezdett beszélni az apjánál tett látogatásról. A
terapeuta a falon lévő órára pillantott, mivel akarta tudni, marad-e még ideje, hogy válaszoljon a páciens
történetére. Ekkor azonban a páciens elhallgatott, majd sírni kezdett, mivel szerinte a terapeuta csak arra
vár, hogy elmenjen és ki nem állhatja őt.
• Projektív identifikációs folyamat: terapeuta arra kényszerül, hogy a páciens belső drámájában
eljátsszon egy szerepet, így a nyomás hatására átmenetileg elveszítheti a mentalizációs képességét ➔
terapeuta ragaszkodik hozzá, hogy a realitásnak csak az a változata érvényes, amit ő képvisel
(terapeuta rossz, üldöző tárggyá változik át).
• Bátorítani kell a pácienst, hogy (1) értse meg azt az érzelmi állapotot, amely kiválthat adott
viselkedéses megnyilvánulást, ill. segíthet neki az érzelmek és cselekedetek között kapcsolat
kialakításában is (pl.: falás a saját maga iránt érzett undor és szorongás érzéseiből származnak).
• Emellett a mentalizáció elősegíthető még akkor is, ha a (2) páciens pillanatról pillanatra változó
érzéseit figyeljük meg, így a páciens internalizálhatja a terapeuta észrevételeit. Továbbá, kérhetjük,
hogy (3) fantáziáljon a terapeuta belső állapotairól, ill. (4) segíthet a terapeuta végiggondolni, hogy
az önpusztító cselekedeteknek milyen következményei vannak.

• E) Korlátok állítása. Sok BDP páciens a szokásos szakmai kereteket a terapeuta által állított durva,
büntető megvonásnak éli meg. A gondoskodás közvetlenebb formáit igénylik, pl.: ölelés, megnyújtott
ülések, óradíj csökkentése, 24 órás elérhetőség.
• Pl.: férfi terapeuta kezdetben heti két üléses pszichoterápiában kezdett kezelni egy páciensnőt, ám egy év
alatt az ülések száma heti hétre emelkedett, mely a terapeuta szerint azért volt szükséges, hogy az
öngyilkosságtól visszatartsa a pácienst. Emellett viszont megengedte a páciensnek, hogy órák alatt az
ölébe ülhessen, amit azzal indokolt, hogy a gyermekkorából hiányzó anyai gondoskodást adja meg így.
• ➔ Hiábavaló azzal kísérletezni, hogy a páciens kívánságait kielégítse a terapeuta, hiszen minél több
félresikerült kielégülést kapnak a BDP páciensek, annál inkább csökken stabilitásuk. A terapeuta
durvának érezheti magát, amikor ésszerű korlátokat szab, ám paradox módon sok páciens
állapota rosszabbodik, amikor megkapják a kért nagyobb szabadságot.
• Az öngyilkosság folyamatosan fennálló veszélyforrás a BDP páciens esetében, a terapeutának készen
kell állnia, hogy a pácienseiket hospitalizálják, ha az ilyen késztetések túlzott mértékűvé válnak. A
terapeuták gyakran hibása folyamatosan kapcsolattartással próbálnak hősiesen küzdeni a páciens életéért.

• F) Terápiás szövetség létrehozása és fenntartása. A terápiás szövetség egy tünékeny képződmény a

BPD páciens pszichoterápiájában. A kaotikus belső tárgykapcsolati viszonyai miatt a terapeuta
könnyen változik át ellenséggé vagy idealizált megmentővé végig a terápia során.
• Hasznos, ha a terapeuta visszaviszi a pácienst a közösen megállapított terápiás célok felé. Tudatni
kell, hogy a terápia nem kényszer, ezt a páciens maga választotta, hogy a szenvedését csökkentsék. A
célok újra számba vétele segíthet, hogy a páciens emlékezzen arra, hogy a terapeuta egy szövetséges,
akivel együttműködve dolgozik.

• G) A pszichoterápia és farmakoterápia közötti hasítás kezelése. Ha ugyanaz a személy végzi a

gyógyszerelést és a pszichoterápiát, akkor arra is kell figyelnie, nehogy a beteg a gyógyszerelést
(figyelmet nem igénylő, adminisztratív ügy) lehasítsa. A gyógyszerelés esetén is érdemes az áttétel,
viszontáttétel és ellenállás témáit megvizsgálni. A terapeutának kezelnie kell a gyógyszereléssel
kapcsolatos fantáziáit a páciensnek.
• A terapeuták hajlamosabbak gyógyszert felírni akkor, ha nem bíznak eléggé abban, hogy az illető
páciens képes a pszichoterápiás munkára.
• Ha a farmakoterápiát és a pszichoterápiát két különböző klinikus végzi, akkor fokozott a veszélye a
gyógyszerelés lehasadásának a terápiáról. A páciens idealizálhatja a gyógyszerelést végző orvost,
hogy ő egy humánus, érzékeny ember, aki a szenvedést akarja csökkenteni, szemben a
pszichoterapeutával, aki folyamatosan arra kéri, hogy hozzon elő fájdalmas érzelmi tartalmakat. A
folyamat ellenkezőleg is megjelenhet: a gyógyszerelő orvosról olyan képe van, mint aki gyorsan
lerendezi őt, míg a pszichoterapeuta időt szán az ő meghallgatására.
• Abban az esetben, ha a páciens becsmérelni kezdené a másikat, akkor a klinikusnak, aki előbb hallotta,
fel kell vennie a kapcsolatot a másikkal, hogy megvitassák, mi is történt valójában, és nem szabad
elhinnie teljesen azt, amit hallott.

• H) A páciens segítése abban, hogy szelfjének azon részeit, amelyeket elutasított vagy másokra
proiciált, újra birtokba vehesse. A BDP betegek elsődleges elhárító mechanizmusai a hasítás és a
projektív identifikáció, így a páciens részlegesnek, fragmentáltnak éli meg magát (pl.: egy hónappal
korábbi viselkedését már nem érzi sajátjának, mintha valaki más lenne felelős az akkori viselkedésért).
• A páciens hétről-hétre más-más arcát mutathatja a terápiában ➔ terapeuta feladata: páciens szelfjének
töredezett részeit összekapcsolja, és értelmezze a háttérben meghúzódó szorongásokat.
• Segíteni kell a BDP páciensnek, hogy megértse, ezek önmaga olyan aspektusai, amelyek tudattalanul
másokba helyez azért, hogy kontrollt szerezzen a nyomasztó én-részek fölött. A terapeutának
értelmeznie kell a páciens félelmét, hogy ha integrálja saját magának és másoknak a jó és rossz
aspektusait, akkor a gyűlölet kiirthatja a szeretetet.
• ➔ Fel kell ismernie, hogy a gyűlölet egyetemes érzés, integrálni kell, és a szeretet által megszelídíteni
kell, hogy az agressziót konstruktívabb irányokba lehessen terelni.

• I) Viszontáttételi érzések figyelemmel kisérése. Ha a terapeuta tartalmazza a páciens proiciált

részeit, és reflektál a projekciók természetére, az segíti őt abban, hogy megértse a páciens belső
világát.
• Saját érzéseinek folyamatos megfigyelése által a viszontáttételi acting out megelőzhetővé válik. Minden
terapeutának megvan a saját személyes korlátja, hogy mennyi gyűlöletet/haragot képes elviselni.
• A terapeutának valódinak és eredetinek kell lennie, ha a BDP pácienssel dolgozik, különben csak
növelni fogja a páciens irigységét, aki szentnek fogja őt látni.
• Viszontáttételek lehetséges felhasználása:
o 1) Terápiás módon használja a viszontáttételi érzéseket (pl.: „az az érzésem, hogy inkább azt
akarja elérni, hogy haragudjak magára, és nem hagyja, hogy segítsek”).
o 2) Saját viszontáttételi reakciót felhasználva korlátok közé kell szorítania a páciens verbális
össztüzét (pl.: fontos, hogy azon kell dolgozni, hogy haragját ordibálás nélkül is el tudja
mondani”).

4) Kórházi kezelés
• Kórházban a BDP páciensek meg tudják osztani a kezelő személyzetet azáltal, hogy a bennük lévő
káosz a közösségre kihelyeződik. Különleges beteggé válhatnak, így intenzív viszontáttételi
problémákat okozva (hasítás, projektív identifikáció). Egyesek hevesen támadnak bárkit, aki segíteni
próbál a BDP betegnek, így a fölöslegesség érzését keltik a személyzetben. Mások passzívan
ellenállókká válnak, s visszautasítják, hogy a kezelési tervben közreműködjenek.
• A BDP páciensek kezelésénél kerülendő a hospitalizáció, mert ez növeli a regressziót és a dependenciát.
• Rövid távú kórházi kezelés célja: páciens elhárító mechanizmusainak, adaptív működésmódjának
gyors helyreállítása. ➔ Stábnak a regresszió ellen ható elvárásokat kell közvetítenie: ők képesek uralni
az indulataikat, ill. abban kapnak segítséget, hogy saját maguk kontrollálásáért felelősséget tudjanak
vállalni.
• A páciens meggyengült énje egy szilárd, következetes struktúra segítségével támogatható meg (pl.:
kidolgozott napirend, impulzív acting outok következményeinek megfogalmazása, egyéni és csoportos
találkozások rendje).
• A kezelő személyzet és az osztály szerkezete is kiegészítő énként szolgál a BDP páciens számára. A
kezelő személyzet abban segíthet a páciensnek, hogy azonosítsa azokat a tényezőket, amelyek a
krízist kiváltották, ill. hogy a páciens alternatívák keresése által elhalassza impulzív kiélését,
cselekedetei következményeit előre lássa, belső tárgykapcsolatai tisztázódjanak. A rövid kórházi kezelés
pontosabb képet ad a páciens belső világáról
• A titoktartás ellen dolgozó szemlélet szükséges. Ha a páciens mond az egyik stábtagnak valamit, azt a
csoportok alkalmával a többi tagnak is el kell mondania. Szükséges, hogy a stáb tudjon ismételten nemet
mondani a BDP páciensnek, úgy hogy ez ne tükrözzön rossz szándékot (a páciensnek szüksége van a
korlátra, nem pedig szadisztikus kontrollt akar a team). ➔ A páciens képes lesz integrálni, hogy a „jó”
gondoskodó személyek azonosak azokkal, akik a korlátozásokat foganatosítják.
• Öngyilkos és öncsonkító magatartás során az egész kezelő személyzetet uralja, úgy ahogy saját
családját és szeretteit is kontroll alatt tartja ilyen viselkedéssel. Hangsúlyozni kell, hogy minden páciens
végső soron felelős ezeknek a cselekedeteknek a kontrollálásáért, és senki nem tudja megakadályozni
abban, hogy öngyilkosságot kövessen el. DE: a kezelő személyzetnek alaposan meg kell vizsgálnia az
öncsonkítás okát
• Krónikus öngyilkossági kísérletek esetében intenzív viszontáttételi érzések jelentkezhetnek a kezelő
személyzetben, akik manipulációnak vélhetik a próbálkozásokat, így kevésbé figyelnek oda az
öngyilkossági fenyegetésekre.

5) Családterápia
• A valódi családterápia kezelés ritkább, mint a néhány üléses családi intervenció.
• Az osztályos kezelés lehetőséget ad, hogy a klinikus találkozzon a páciens családjával, így a látott
interakciókat össze tudja hasonlítani a páciens osztályon való viszonyulásaival. Ambuláns
pszichoterápiában az egyéni folyamatot alááshatják a családtagok terápiaellenes erőfeszítései, akik a
páciensben végbemenő változásoktól fenyegetve érzik magukat.
• A család-intervenciók esetében kezdetben azonosítani kell a szerepet, amelyet a családi interakciók
játszanak a BDP beteg tüneteinek keletkezésében és fenntartásában. A hasítás és projektív
identifikáció fenntartja a családi rendszer patológiás homeosztáziást (pl.: egyik szülő védekezésképpen a
 rossz belső szelf- vagy tárgyreprezentációk ellen, fiatal felnőtt gyermekére proiciálja azokat, így ő válik
a család tünethordozójává).
• A borderline betegek elhanyagoló szülei gyakran maguk is hiányt szenvednek, ezért képtelenek, hogy
gyermekeiket szabályokban megnyilvánuló útmutatással lássák el. Emellett, lehetséges, hogy a
szülőket megrettentheti, hogy a kezelés által elveszthetik borderline gyermeküket, így lehetséges,
hogy ha jelentős javulás következik be a páciens állapotában, akkor az súlyos dekompenzációt okozhat a
szülőnél, aki az észlelt szeparáció miatt pánikba eshet ➔ tiszteletben kell tartani, hogy minden
családtagnak igénye van a másikra.
• Kerülni kell a beteg családjának szétanalizálását, mivel az ilyen törekvést támadásnak fogja értékelni a
család és a páciens, így összezárhatnak és fokozhatja a családtagok összefonódottságát. ➔ A
változásnak a rendszeren belülről kell származnia, és nem kívülről, a szakemberektől, akik nagy
értéket tulajdonítanak a szeparációnak és autonómiának.
• Nem szabad a BDP személy pártjára állni, mikor a szüleit szidja. A páciensek sötétebb színben látják
családjukat, és beszámolóit színezi saját pszichológiai beállítottságuk, de ugyanakkor a szülők
elbeszéléseit is óvatossággal kell kezelni. Sok szülő védekezően áll a vizsgálathoz, és úgy érzi, őt
hibáztatják gyermeke problémái miatt DE: valójában mindkét fél felfogásában van némi igazság.

6) Csoport pszichoterápia
• A csoportok hajlamosak a BDP betegekre jellemző elhárító mechanizmusokat (hasítás, projektív
identifikáció) alkalmazni. A csoport-pszichoterápia lehetőséget kínál a páciensnek arra, hogy
megértse ezeket az elhárításokat, amikor ezek a csoportban megjelennek. A BDP páciensek
leghatékonyabban olyan csoportokban kezelhetőek, amelyekben neurotikus vagy jól szervezett
személyiségzavaros páciensek vannak.
• A BDP páciens csoport-terápiájához egyéni pszichoterápiának is társulnia kell. Az intenzív harag,
mely a betegben a terápia során átélt frusztráció hatására megjelenik, ezáltal oldható és a terapeután
kívül más személyekre is irányítható, ill. az erős viszontáttételi érzések is oldhatóak más emberek
jelenlétében.
• A BDP személyek inkább elfogadják a konfrontációt és értelmezést a csoporttársaiktól, mint a
terapeutától. Emellett, a terapeuta értelmezését is könnyebben fogadják, ha az egy csoporttémába
ágyazva jelenik meg, nem pedig egyénileg célozza.
• Nehézségek a BDP betegek csoport pszichoterápiája során:
o 1) könnyen válhatnak bűnbakká ezek a személyek ➔ támogatni kell ilyenkor a pácienst
o 2) a BDP páciens depriváltnak érezheti magát, mivel a csoport azért harcol, hogy a terapeuta
gondoskodjon róla
o 3) hajlamosak határozott távolságot tartani a csoport terápiában, mivel inkább egyéni
terapeutájukhoz kötődnek.
 16. fejezet: A „B” csoportba tartozó személyiségzavarok – Nárcisztikus személyiségzavar

I. A nárcisztikus személyiségzavar jellegzetességei

1) Kulturális problémák
• A jelenlegi pszichiátriai gyakorlatban nem könnyű különbséget tenni a nárcizmus egészséges és
patológiás mértéke között. Az önszeretet mértéke nemcsak normális, hanem kívánatos is.
• Pl.: ha egy 15 éves vagy egy 45 éves férfi 45 percig a tükör előtt áll, hogy haját a legmegfelelőbben
beszárítsa, akkor engedékenyebbek vagyunk, mert ezekben az életciklusokban ez a fajta hiúság
megengedhetőnek tekinthető. DE: egy 30 éves férfi esetében kevésbé lennénk megengedő ➔ a
nárcizmust különbözőképpen értékeljük attól függően, hogy az illető milyen életciklusban van!
• Nárcisztikus kultúrában élünk, felszínes dolgokból nyerünk információt, mellőzve a lényeget és
mélységet, ill. az anyagi javak fogyasztását tekintjük a boldogság felé vezető útnak.
• A nárcisztikus személyiségzavar egyik fő kritériuma, hogy a másikat kihasználjuk a sikeresség
szempontjából. DE: ez a mai társadalomban hatékony stratégiának bizonyul, hiszen azokat
jutalmazzuk, akik képesek rábeszélni a másikat arra, hogy vegyenek meg egy terméket.
• Az egészséges és a mesterségesen felduzzasztott önértékelés közötti különbségtétel bonyolult. Pl.:
kritikára, ha úgy reagálunk, hogy „mindegy mit mondanak, mert tudom, hogy kompetens vagyok” ➔
Jelentheti (1) az egészséges önértékelést, amit nem tör le egy kedvezőtlen tapasztalat, vagy (2) utalhat a
patológiás nárcizmusra, ahol egy grandiózus védekező reakcióként jelenik meg, hogy az önértékelést ért
támadásokat elhárítsa
• Súlyosan nárcisztikus személyek kimagasló sikereket érhetnek el bizonyos foglalkozásokban (pl. üzleti
élet, művészetek, politika, szórakoztató ipar, atlétika), de a szakmai érdeklődés felszínessége jelezheti a
nárcisztikus patológiát, mutatva, hogy a teljesítmény és elismertség fontosabb, mint a szakmai jártasság.
• Személyközi kapcsolatokban megjelenő problémák: a nárcisztikusok az embereket tárgyaknak
tekintik, akiket felhasznál, majd félrerak saját szükségletei szerint, tekintet nélkül az ő érzéseire. Az
emberekre nem úgy tekint, mint önálló létezéssel vagy szükséglettel bíró lényekre. Gyakran rövid idő
után szakít meg kapcsolatot, általában akkor, amikor a másik fél a saját szükségleteiből fakadó igényeit
elkezdi megfogalmazni. Ezek a kapcsolatok nem működnek abban az értelemben, hogy a nárcisztikus
képes lenne fenntartani saját önbecsülését bennük.
• A nárcisztikus páciensek gyakran panaszkodnak kapcsolataik minőségére, nem elég kielégítőek és
rövidek. Miután a kapcsolat kezdeti fénye megkopik, a páciens idealizálása leértékelésbe vagy
unalomba fordul, így új partner után néz, aki csodálat/megerősítés/feltétlen szeretet iránti vágyát ki
tudja elégíteni.
• A legtöbb nárcisztikus kielégülés serdülőkorra vagy korai felnőttkorra esik, így az egyénnek végül
szembe kell néznie az öregedés, krónikus betegségek, fizikai és mentális korlátok, szeparációk,
elmagányosodás alapvető konfliktusaival. Elkerülhetetlen, hogy a grandiózus szelf szembesüljön az
emberi lét mulandó és korlátozott természetével.
• Lehetséges változások a nárcisztikus beállítódásban
o Korrektív teljesítmény ➔ realisztikusabb önértékelés, túlzó fantáziák csökkenése
o Korrektív kapcsolat ➔ patológiás nárcizmus csökkenése
o Korrektív illúzióvesztés ➔ saját magukról reálisabb kép

2) DSM-kritériumok
• Leginkább az arrogáns, kérkedő, mindig középpontban szerepelni vágyó személyt írják le. Nem
jellemzik viszont a szégyenlős, csöndben grandiózus nárcisztikus személyt, aki annyira fél a kritikától,
hogy kínosan kerüli, hogy középpontban legyen.
Nárcisztikus személyiségzavar:
❖ Kora felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben (fantáziára és viselkedésre kiterjedően)
nagyzásban, csodálat igénylésében, és empátia hiányában megnyilvánuló általános sajátosság.
❖ Az alábbi tünetek közül legalább 5 megjelenik:
(1) saját fontosságáról nagyzoló érzése van (pl. saját teljesítményét, tehetségét eltúlozza, megfelelő
teljesítmények nélkül is elvárja, hogy kiválónak ismerjék el)
 (2) gyakran fantáziál határtalan sikerről, szépségről, hatalomról, éleselméjűségről vagy ideális
szerelemről
(3) azt hiszi, hogy különleges, unikális teremtmény, akit csak hozzá hasonló, a társadalmi ranglétrán
magasan álló emberek érthetnek meg, vagy kellene, hogy társuljanak vele
(4) túlzó mértékű csodálatot vár el
(5) feljogosultság érzése, azaz indokolatlanul különleges bánásmódot vagy az elképzeléseivel való
automatikus együttműködést vár el
(6) interperszonálisan önző, azaz kapcsolataiban másokat kihasznál, hogy céljait elérje
(7) empátiája hiányzik: képtelen felismerni és átérezni mások érzéseit és szükségleteit
(8) sokszor és mélyen érez irigységet, vagy úgy érzi, mások őt irigylik
(9) gőgös, fennhéjazó magatartás vagy attitűdök

3) A nárcisztikus személyiségzavar fenomenológiája

• Kernberg: irigykedő, mohó típus, aki mások figyelmét és elismerését igényli
• Kohut: sérülékeny típus, aki ki van téve a szelf fragmentációjának
• ➔ Kontinuum: figyelmetlen és túlérzékeny nárcisztikus az egyenes két végpontján

Figyelmetlen nárcisztikus Túlérzékeny nárcisztikus

1) Nem veszi észre mások reakcióit, nem figyelnek 1) Nagyon érzékeny mások reakcióira, figyelmük
arra, hogy másokra milyen hatást tesznek. folyamatosan másokra irányul.
2) Arrogáns és agresszív. 2) Gátlásos, szégyenlős, inkább önmagát háttérbe
szorítja
3) Önmagába fordult 3) A közvetlen figyelme inkább mások, mint
önmaga felé irányul
4) A figyelem középpontját igényli. Úgy beszélnek, 4) Kerüli, hogy a figyelem középpontjában legyen
mintha nagy közönség előtt szónokolnának, ritkán
keresnek szemkontaktust. Mások jelenlétében
beszélnek, nem hozzájuk. Mást nem engednek
szóhoz jutni
5) „Adóvevője a vételi irányban nem működik” 5) Figyelmesen hallgat másokat, támadás vagy
kritikai nyomai után kutatva
6) Látszólag nem lehet bántani 6) Könnyen megbántódik, hajlamos szégyent vagy
megalázottságot érezni.
7) Önértékelés fenntartása: megpróbálja a többi 7) Önértékelés fenntartása: elkerüli a veszélyes
embert teljesítményével elkápráztatni, közben helyzeteket, ill. intenzíven figyeli a többi embert,
védekezésként nem figyel oda a reakciókra. hogy kitalálja miként kell viselkednie. Saját
grandiózus szelfjét elutasítja, proiciálva a többi
embernek tulajdonítja.

• A szégyen kapcsolódik az önértékelési folyamatokhoz. A patológiás nárcizmusban szenvedők

esetében központi szerepet játszik, hogy ha szembesítik őket azzal, képességeik nem hibátlanok, vagy
szükségleteik kielégítetlenek, akkor megszégyenítve, lecsupaszítva érzik magukat. ➔ Elhárítások
szerepe: az ilyen tapasztalatokhoz kapcsolódó érzések tudatosulásától megkíméli
• Főkomponens analízis az MMPI nárcizmust mérő skáláján ➔ Faktorok: (1) vulnerabilitás-
szenzitivitás dimenzió, ill. (2) grandiozitás-exhibicionizmus dimenzió. Mindkét csoportra jellemző az
önelégültség, öntömjénezés, ill. a másik figyelmen kívül hagyása.
o vulnerabilis-szenzitív csoport: introvertált, defenzív, szorongó, sebezhető.
o grandiózus-exhibicionista csoport: extrovertált, magabiztos, agresszív
• Nárcizmus és a boldogság kapcsolata:
o Nyílt nárcisztikus: grandiozitás, jogosultságérzés, robbanékonyság, magas szintű boldogság és
önértékelés ➔ képes hasznot húzni az önbecsapásból: valóságtól elrugaszkodott képet alkot saját
magáról, másokat kisebbrendűnek tart
o Rejtett nárcisztikus: kisebbrendűek, boldogtalanok, mivel a nárcisztikus sérülésekkel
szembeni elhárítások sokkal kevésbé fejlettek.
• Olyan nárcisztikus páciensek, akiket szüleik túlzottan elkényeztettek ➔ grandiozitás kialakulása a túlzott
tükrözés miatt (csodálat és helyeslés túlzott mértéke)
• Anya-fiú incesztuózus viszony könnyen kialakíthat túlérzékeny nárcisztikus személyiséget ➔ arra érzik
hivatottnak magukat, hogy különleges helyet foglaljanak el mások életében, de ugyanakkor félnek, hogy
ödipális vétségeik miatt mások elhagyják őket.

4) Pszichodinamikai megközelítés
• A) Kohut és Kernberg megközelítésének összehasonlítása.

Kohut Kernberg
1) Fejlődéslélektanilag abban az állapotban rekedtek
meg, hogy szelfjük egységben tartása érdekében
sajátos reakciót várnak el a környezetüktől,
különben a szelf fragmentálódhat. Szükségük van a
szelf-tárgy válaszokra, úgy tekintenek a többiekre,
mint a szelf kielégülését szolgáló forrásokra.

Ok: szülők nem reagáltak kellő megerősítéssel a

természetes exhibicionista cselekvésekre, amelyeket
gyermekük végrehajtott, nem nyújtottak iker-
tapasztalatokat és idealizálásra alkalmas modelleket
2) Az elméletet aránylag jól funkcionáló emberekre 2) Elméletét vegyes, osztályos- és járóbetegekkel
alapozta, akiknek az önértékelése könnyen sérül, ill. végezett munkája során dolgozta ki. A betegek nagy
valamennyien járóbetegek. része primitív, agresszív, arrogáns volt, fennhéjazó
grandiozitásuk szégyenlőséggel társult.
3) Inkább a túlérzékeny típushoz közeliekről ír. 3) A betegei közelebb állnak a figyelmetlen
típushoz. Felszínes tárgykapcsolati viszonyulással
rendelkeznek (nőket csak hódítás tárgyaként
érzékeli, nincs érzéke az empatizáláshoz, a másik
mondandója csak hízelgés esetén érdekli)
4) Megkülönbözteti a nárcisztikus személyiséget a 4) A nárcisztikus személyiséget a borderline
borderline állapotoktól. A bordrline páciens nem személyiség aleseteként határozta meg. A
rendelkezik szerinte kellően egybentartott szelffel, nárcisztikus működése olajozottabb és
hogy analizálni lehessen. A nárcisztikus diagnózist a következetesebb az integrált, patológiás szelf miatt,
tükör-, és idealizáló áttételre alapozta. kevésbé jelentkezik én-gyengeség. Bár a legtöbb
nárcisztikus páciens jobb én-működéssel bír, mint a
borderline betegek, néhányan közülük nyíltan
borderline szinten működnek.
5) Nem foglalkozik a nárcisztikus személy belső 5) Olyan primitív elhárításokat és
világával, mivel a hangsúly a hiányzó funkciók tárgykapcsolatokat ír le, amelyek a borderline
internalizálására esik (hiányzó funkciókat a személyiségzavarra jellemzőek (hasítás, PI,
környezetükben található többi embertől nyerik). omnipotencia, leértékelés, idealizálás, tagad).
Kezelés célja az éretebb és megfelelőbb szelf- A nárcisztikus működése olajozottabb és
tárgyak használata. következetesebb az integrált, patológiás szelf miatt,
kevésbé jelentkezik én-gyengeség.
6) Egy archaikus „normális”szelfet határoz meg, 6) A nárcisztikus szelfet súlyosan patológiás
mely a fejlődésben visszamaradt. grandiózus struktúraként fogja fel, mely az ideális
szelf, az ideális tárgy és a valódi szelf
összeolvadásából jön létre.
7) A szelfet nem látja védekezőnek. 7) Saját idealizált szelf-képzeteikkel azonosítják
magukat, így tagadják a függőséget a többi embertől
és védekeznek a másokba való befektetés ellen.
Elutasítják és proiciálják saját szelf-képzeteik
elfogadhatatlan részét.
8) Főleg a libidinális/idealizáló aspektusokra 8) Az irigységet és agressziót hangsúlyozza. Az
összpontosít (szülői válaszok utáni gyermekkori agresszió inkább belülről fakad, nem magyarázható
sóvárgás), az agressziót a nárcisztikus sérüléshez egyszerűen a mások által elkövetett hibákra adott
képest másodlagosnak tartja. Az agresszió szerinte reakcióként. Az irigység arra ösztönzi a pácienst,
egy érthető reakció, mivel az illetőnek nem lettek hogy a másokkal kapcsolatos jó dolgokat elpusztítsa.
kielégítve a tükrözés/idealizálás iránti igényei.
Folyamatosan másokhoz hasonlítgatja magát, kínzó
számára, ha kisebbrendű, ill. intenzíven vágyik arra,
amit mások birtokolnak. Mások leértékelésének
célja, hogy a rájuk irányuló irigységgel megküzdjön,
a páciensben belső üresség érzését hagyja. Az
üresség érzését csak a másoktól érkező elismeréssel,
az omnipotens kontrollal lehet kompenzálni.
9) Az idealizálást elfogadja. Úgy értékeli, hogy az 9) Az idealizálást a harag, irigység, megvetés és
egy természetes fejlődési szakaszt jelent, mely a leértékelés elleni védekezésnek veszi.
hiányzó pszichés struktúrát hozza létre.

• B) További magyarázatok. Rinsley a nárcisztikus személyiségzavar eredete Mahler

fejlődéselméletéhez kapcsolható. Amíg a borderline páciensek a szeparáció és individuáció
folyamatainál elakadtak (újraközeledési alfázis), addig a nárcisztikus páciensre jellemző, hogy nála a két
folyamat a fejlődésben disszociálódott. Az individualizáció előrehaladt, de a szeparáció megrekedt
➔ látszólag érett gyermek, aki úgy érzi csak akkor szeparálódhat pszichológiailag, ha az összes
későbbi teljesítményével az anyjához kapcsolódik.
• ➔ ~ Kernbeg: a nárcisztikus páciens képes jól működni, látványos jó eredményt elérni munkájában, de
közben a tárgykapcsolataiban igen problémásnak bizonyulhat.
• Modell: báb-metafóra. Báb = páciens omnipotens illúziója, hogy önmagában is elégséges önmaga
számára. Oka: az anya a gyermekének képességeit túlzó, grandiózus módon értékelte. A másokkal való
kapcsolat kerülése alatt az összeolvadástól való félelem húzódik.
• Kötődéselmélet: mentalizációs képességek hiányosak, mivel nem képesek arra, hogy a másik
emberre ráhangolódjanak, ill. megérteni, hogy ők milyen hatással vannak másokra.
o 1) Túlérzékeny nárcisztikus: rosszul értelmezik azt, ahogy a többieket megtapasztalják (pl.:
képtelenek a terapeutát tőlük független elmével rendelkező embernek látni). A szégyen fölötti
kontroll gyakorlás érdekében elővételezi azt ➔ Paradox: ismét megszégyenüléshez vezet, mert
félreértelmezi a viselkedését
o 2) Figyelmetlen nárcisztikus: a szégyen és megszégyenülés érzései traumatizáló hatásúak
lehetnek számára, így kirekesztett minden érdeklődést a másik belső világára vonatkozóan.

II. Kezelési lehetőségek

1) Egyéni pszichoterápia és pszichoanalízis

• A) Kohut és Kernberg pszcihoterápiás technikai alapelvei. Kerülni kell, hogy vagy-vagy módon
közelítsünk Kernberg és Kohut elméleteihez. Sok páciens számára a kezelés elején a szelf-pszichológia
által javasolt technikai megközelítés a megfelelő, mivel ez segíti a terápiás szövetség megszilárdulását
azáltal, hogy a páciens érezheti, a terapeuta megérti őt, empatizál vele. A terápiás szövetség
megszilárdulása után a terapeuta megkezdheti, hogy szembesítse a pácienst, hogy ő maga mennyiben
járul hozzá a másokkal átélt nehézségekhez.
• Kernberg szerint jó prognózisra utal: (1) depresszió, gyász elviselésére való képesség, (2) az
áttételben több a bűntudat, mint a paranoiditás, (3) képesség a primitív késztetések szublimálására, (4) jó
impulzuskontroll, (5) erős motiváció.
• Szupportív terápia indokolt: (1) szélsőséges durvaság, szadizmus, (2) hangsúlyos antiszociális
tulajdonságok, (3) elszigetelődés a többiektől, (4) intenzív paranoid reakciók, (5) visszatérő
dühkitörések, amelyeket valaki más hibájaként racionalizál
• Túlérzékeny páciensek esetén a hangsúlyt a biztonságos kötődés érzésének támogatására kell
fektetni, hogy arousal-szintjük csökkenjen, ami a gondolkodásra alkalmasabbakká teszi őket.
• A figyelmetlen pácienst bátorítania kell a terapeutának, hogy jobban értékelje őt, hogy viselkedése
és megjegyzései miként hatnak a többiekre.

Kohut Kernberg
1) A kezelőnek empatizálnia kell azzal, hogy a 1) A tükrözést és az idealizációt az áttétel olyan
páciens újra akarja élni a sikertelen szülő-gyerek megnyilvánulásainak tartja, amelyek a páciens
kapcsolatot azáltal, hogy őt egy olyan helyzetbe grandiózus szelfjének projekcióival és
kényszeríti, amelyben megerősítést kaphat reintrojekciójával kapcsolatosak.
(tüköráttétel), idealizálhatja (idealizáló áttétel), vagy
hozzá hasonló lehet (ikeráttétel).
2) Természetes fejlődési szükségletként elfogadja a 2) Az idealizálást elhárításként értelmezi, amely
páciens idealizálását. hasítást is tartalmaz. Mivel a terapeuta idealizálása
által a páciens a lehasított megvetés, irigység, düh
érzéseitől védi magát, az idealizálást a terapeutának
értelmeznie kell.
3) A páciens érzéseivel közvetlenül empatizálva 3) Segít a páciensnek abban, hogy a kapcsolatban
azokat úgy tekinti, mint a szülők és mások hibáira felmerülő problémákban a saját részét felismerje.
adott reakciókat. Ezzel a terapeuta elkerülheti, hogy
a szülők empatikus hibáit újra megismételje, akik
gyakran arról próbálják meggyőzni a gyermeket,
hogy érzelmei különböznek azoktól az érzelmektől,
amelyeket a gyermek nekik tulajdonít.
4) A páciens megjegyzéseit névértéken veszi, az 4) Az ellenállásokat (omnipotens kontroll,
ellenállásokat úgy tekinti, hogy azok a szelf leértékelés) védekező manővernek tartja, melyek
védelmét szolgáló egészséges pszichés célja, hogy a terapeutát távol tartsa. Szembesíti kell
megnyilvánulások. velük és értelmezi azokat.
5) A páciensnek mindig igaza van, ha 5) Konfrontatívabb megközelítés. A nárcisztikus
elbátortalanítva vagy megbántva érzi magát, akkor személyiségzavarra jellemző mohóság és
feltételezhetően az analitikus hibát követett el. A követelőzés nem a normális személyiségfejlődés
terapeutának nem szabad figyelmen kívül hagynia a része, ezért szembesíteni kell vele a pácienst, és meg
páciens tudatos szubjektív tapasztalatát, hogy a kell vizsgálni a többiekre gyakorolt hatását.
tudatosságán kívül eső anyagot célozzon meg.
6) A páciens tapasztalatainak pozitív oldalát látja, 6) A páciens tapasztalatának pozitív és negatív
kerüli az olyan megjegyzéseket, amely durván aspektusait is vizsgálja. Ha csak pozitív
kritikus lenne.. tapasztalatok kerülnek hangsúlyozásra, akkor a
páciensben az irigység és a düh érzése
megnövekedhet.
7) Felhívja a figyelmet a páciens fejlődésére. 7) Az irigységre összpontosít, és arra, hogy ez
miként akadályozza a segítség elfogadásában.
Amikor valami pozitívat kapnak a terapeutájuktól,
az növeli az irigységüket, mivel alkalmatlannak és
kisebbrendűnek kezdik magukat érezni. A hatékony
kezelés érdekében meg kell birkózniuk az intenzív
irigységgel, hogy valaki olyan jó tulajdonságokkal
rendelkezik, ami hiányzik belőle.
8) A kezelési cél: segíteni a pácienst, hogy 8) A kezelési cél: segíteni a pácienst, hogy
kifejlessze magában a készséget a megfelelő szelf- bűntudatot és törődést tudjon érezni, ill. hogy az
tárgy beazonosításra és felkutatásra. idealizálást és bizalmat a dühvel és megvetéssel
integrálja.
9) Kritikák: 9) Kritika:
(1) minden pszichológiai jelenség a szülők (1) a szelf-tárgy áttételek természetes fejlődésébe
empatikus hiányosságaira vezethető vissza, avatkozik bele
(2) a fontos tudattalan témák érintetlenül maradnak, (2) az agresszív szembesítés a saját orális
(3) Kohut a dühöt a szelf szétesésének jelének agressziójukkal a működés romlását
tekinti, így könnyen alábecsülhetőek a belső eredényezheti
konfliktusok

• B) A nárcisztikus áttétel és viszontáttétel. A nárcisztikus áttétel fajtái:

o 1) Szükséglet a terapeuta csodálatának és megerősítésének megszerzésére
o 2) Terapeuta idealizálása
o 3) Annak feltételezése, hogy a terapeuta és a páciens olyanok, mintha ikrek lennének
o 4) Hajlam arra, hogy a terapeuta előtt szégyellje magát, és úgy érezze, a terapeuta
megszégyenítette
o 5) A terapeuta megvetése és leértékelése, amely gyakran irigységgel kapcsolatos
o 6) A terapeuta önállóságának elutasítása
o 7) Omnipotens kontroll gyakorlása a terapeuta felett
o 8) Ragaszkodás a kizárólagos kapcsolathoz, melyben nincs helye egy harmadik félnek
o 9) Minden empátia nélküli beszélőgépnek használni a terapeutát
o 10) A terapeutától való függőség elutasítása
o 11) Képtelenség arra, hogy a terapeutától segítséget fogadjon el
• Lehetséges viszontáttételi minták megjelenése a nárcisztikusokkal folytatott kezelés során:
o 1) A terapeuta annyira belefelejtkezhet abba, hogy a nárcisztikus páciens idealizáló áttételéből
származó melegségben és szeretetben sütkérezzen, hogy könnyen azonosulhat a páciens azon
vágyával, hogy a harag és a gyűlölet érzése maradjon távol a terpáiától.
o 2) Unalom: a páciens nincs tudatában, vagy nem figyel a terapeuta jelzéseire, így a terapeutának el
kell viselnie, hogy a páciens puszta hallgatóságnak tekinti (pl. figyelmetlen nárcisztikusok).
o 3) Kirekesztettség-érzés: projektív identifikációs folyamat eredménye is lehet ➔ páciens
kirekeszti a terapeutát, ahogyan őt szülei. Hajlamos úgy bánni a terapeutával, mintha saját
szelfjének kiterjedése lenne, ezért valószínű, hogy a páciens egy olyan aspektusa az analitikusra
proiciálódik.
o 4) Kontrolláltság-érzése: ha a páciens minden mozdulatot az unalom és elutasítás jelének lát,
akkor a terapeuta hajalmos mozdulatlanná válni, és minden pillanatban a páciensre összpontosítani
(pl.: túlérzékeny típus)
o 5) Haszontalanság, megbántottság, düh érzése: ha a páciens sokáig becsmérli a terapeutát, akkor
ez erős viszontáttételi gyűlölet érzését kelthetik, ami bosszúálló megjegyzésekhez, vagy rossz
kezelési döntéshez vezethet
o 6) Látens konfliktus előidézése: a nárcisztikus páciens áttétele a terapeutában korábban rejtett
viszontottáteli konfliktust idézhet a felszínre (pl.: bizonytalanságérzések és elégtelenségérzések,
melyek már régóta a terapeutában vannak).
o 7) Terapeuta által vágyott kapcsolat kialakulásának megakadályozása: a páciens nem felel
meg a terapeuta előzetes tárgykapcsolat iránti igényének, így tudtára adhatja a páciensnek, hogy
másként kellene viszonyulnia a terápiához, így a páciens olyan szerepbe kerül, amelyben a
terapeuta vágyainak megfelelő „jó” pácienst kell játszania egy „jó” terápiás folyamatban
o 8) Figyelem elkalandozása, nem hallgatja meg a pácienst, egyszerű értelmezéseket ad, hogy a
pácienst témaválasztásra bírja, vagy más módon tudatja vele, hogy elfogadhatatlan, amit beszél.

2) Csoport pszichoterápia
• A nárcisztikus páciensek dinamikus csoport-pszichoterápiájának sok nehézsége lehet.
o 1) azoktól akik túlzottan magabiztosak és hiányzik az empátia belőlük, a többiek elfordulhatnak.
o 2) a nárcisztikus beteg úgy érezheti, hogy a csoportterápiában az ő különlegessége és egyedisége
nem érvényesül
o 3) folyamatos stressz alá helyezik a terapeutát, mivel nárcisztikus kielégülést várnak a csoporttól
o 4) gyakran kisajátítják a beszélgetést, vagy a többiek problémájáról kezdenek beszélni
• Figyelmetlen típus: örülhet, hogy a csoportban közönsége lehet, de zavarja, hogy mások is lefoglalják a
terapeuta figyelmét
• Túlérzékeny típus: a csoport számára olyan helyzet, ahol a terapeuta elutasítja, nem érdeklődik iránta
eléggé
• A nárcisztikusok csoportterápiájának előnyei:
o 1) a páciens szembesülhet a ténnyel, hogy másoknak is vannak igényeik, és nem várhatja, hogy
mindig a figyelem középpontjában legyen
o 2) tanulhat a visszajelzésekből, melyeket mások tesznek jellemvonásaikról és az általuk kiváltott
hatásról
o 3) terápiás hatást is kifejthet másokra a csoportban, mivel kivált belőlük irigységet és
mohóságot
• Kohut elvei alapján vezetett egyéni terápiás időszaknak kell megelőznie a páciens belépését a csoportba,
így akkorra már kialakul a szilárd terápiás szövetség. Az egyéni és a csoportterapeuta lehet ugyanazon
személy. Tanácsos, hogy egyszerre csak egy nárcisztikus páciens legyen a csoportban, különben
elnyomhatják a többi tagot.
• A csoport-pszichoterápia oldhatja az intenzív negatív áttételeket ➔ a többi páciens segíthet, hogy a
terapeuta leértékeléséből vagy idealizálásából származó torzításokat feltárják. Emellett, a viszontáttételi
reakciók is oldhatóak a csoportterápiában.
 17. fejezet: A „B” csoportba tartozó személyiségzavarok – Antiszociális személyiségzavar

I. Az antiszociális (AS) személyiségzavar jellegzetességei

1) Definíciók és kritériumok fejlődése

• A klinikusok kerülik az ilyen betegeket, mivel terápiába kerülve az ilyen páciens lop, csal, fenyegetőzik,
nem egyenes módon viselkedik. Az ilyen zavarban szenvedők a pszichiátriában hagyományosan
nem kezelhetőt jelent („pszichopata”/ „szociopata”).
• Harvey Cleckley – Pszichopata: olyan ember, aki bár nyíltan nem pszichotikus, viselkedése mégis
annyira kaotikus, kevésbé idomul a realitás, a társadalom elvárásaihoz, hogy ez a felszín alatt
pszichózisra utal. Bár a pszichopata a felszínen látszólag kapcsolódik a többi emberhez,
kapcsolataiban valójában teljességgel megbízhatatlan, nincs tekintettel mások érzéseire.
• DSM-III kritériuma: a diagnózis leszűkült egy bűnöző populációra (50-80%-a börtön populációnak),
amely hátrányos helyzetű, alacsony SES csoportokból kerül ki
• Hare – módosított pszichopatológia katalógus (PCL-R): bebörtönzöttek csak 25%-a minősül
pszichopatának. PCL-R tételei: (1) impulzivitás, (2) felelőtlenség, (3) reális/hosszú távú célok
hiánya, (4) promiszkuus szexuális élet, (5) korai viselkedési problémák, (6) parazita életstílus, (7)
érzéktelenség, (8) empátia hiánya, (9) igény a stimulációra, (10) hajlam az unalomra, (11)
grandiózus önértékelés, (12) simulékony beszédstílus és felszínes vonzerő.
• ➔ Hare pszichopata definíciója: a fenti tulajdonságok két kategóriába oszthatóak: (1)
interperszonális/pszichodinamikus jellemzők és (2) antiszociális cselekvések.
• Lehet valaki pszichopata anélkül, hogy a DSM-4 kritériumait kimerítené, ill. lehet valakire teljesül
antiszociális személyiségzavar kritériuma, hogy közben mégsem pszichopata.
• A pszichopátia sokkal súlyosabb a klinikai megnyilvánulások és a kezeléssel szemben megnyilvánuló
ellenállások tekintetében. A páciens feltehetőleg neuropszichológiai eltérést mutat az nem-
pszichopatákhoz képest, ill. képtelen hogy az erőn alapuló szado-mazochisztikus interakciós stíluson
kívül bármiféle érzelmi kötődést kialakítson.
• Az antiszociális pácienssel szemben először azt kell megállapítania, hogy az adott körülmények között
egyáltalán kezelhető-e a beteg.
• Az antiszociális patológiának létezik egy nárcisztikus kontinuuma, mely a primitív pszichopátiától
indul és az én-azonos antiszociális tulajdonságokkal rendelkező nárcisztikus személyiségzavarig terjed,
ill. olyan nárcizmusig, amelyben a páciens őszintétlen az áttételben.

Antiszociális személyiségzavar:
❖ 15 éves kortól megnyilvánuló általános sajátosság a mások jogainak semmibe vételére és megsértésére.
❖ Legalább 3 tünet az alábbiak közül
(1) képtelen a törvények betartásával a szociális normákhoz alkalmazkodni, így ismételten olyan
cselekedeteket követ el, melyekért letartóztatják
(2) csalási hajlam, ismételt hazudozással, álnevek használatával, személyes előny vagy öröm
érdekében mások becsapása
(3) impulzivitás, vagy tervezés/előrelátás hiánya
(4) ismétlődő verekedést, támadást eredményező ingerlékenység és agresszivitás
(5) saját vagy mások biztonságának vakmerő semmibe vétele
(6) ismétlődő hibákhoz vezető makacs felelőtlenség, ami a folyamatos munkavégzés vagy a pénzügyi
kötelezettségek megszegésével jár
(7) a lelkiismeret-furdalás hiánya, emiatt indifferens vagy jogos számára mások bántalmazása,
becsapása vagy meglopása
❖ A személy legalább 18 éves, és van adat a 15 éves kor előtt jelentkező viselkedési zavar meglétére
2) Epidemiológia
• Az antiszociális személyiségzavar élettartam prevalenciája az USA-ban 2-3%. Gyakoribb az
elszegényedett városi közegben, ill. a középiskolai tanulmányaikat félbehagyók körében.
• Az antiszociális személy életében egy lefele húzó örvény figyelhető meg: ciklikusan váltakozva hol
gyarapszik, hol tönkremegy, végül élete közepén kiég, amit súlyos alkoholizmus és szellemi leépülés
kísér. Bár az impulzivitás az életkor előrehaladtával csökken, de a munkájában és romantikus
kapcsolataiban nehézségei folytatódnak.
• Az antiszociális személyiségzavar és a szerabúzus között erős korreláció figyelhető meg. Emellett, a
bűnözői magatartás is kapcsolódik a szerhasználathoz.
• A férfiak jóval többen vannak ebben a beteg csoportban (4-8x), és a családon belül a pszichopátia és a
szomatizációs zavar együtt járhat. ➔ A nem hatással van arra, hogy egy hisztériás/hisztrionikus
személyiségvonásokkal rendelkező emberben antiszociális személyiség zavar vagy szomatizációs
zavar alakul-e ki (pl.: valószínű, hogy egy csábító, manipulatív nőt, aki jelentős antiszociális viselkedést
mutat hisztériásnak/hisztrionikusnak vagy borderlinenak címkéznek.

3) Pszichodinamikus elképzelés
• A) Etiológia. A biológiai faktorok egyértelműen részét képezik a zavar etiológiájának, hozzájárulnak a
kialakuláshoz. Pl.: ikervizsgálatok szerint, ha az egyik testvér bűnözővé válik, akkor 1P ikrek esetében 2-
3x nagyobb arányban válik bűnözővé a másik testvér is.
• ➔ Gének és környezet egymásra hatása: ha a genetikai vulnerabilitásra negatív környezeti
tényezők hatnak, akkor ezek együttesen az antiszociális magatartás kialakulását eredményezik
o Alacsony MAO-A aktivitású férfiak, akiket gyermekkorukban bántalmaztak ➔ emelkedett
antiszociális értéket mutattak
o Magas MAO-A aktivitású férfiak, akiket bántalmazták gyerekkorukban ➔ antiszociális értékek
alacsonyabbak maradtak
• A serdülőkori antiszociális viselkedés 60%-a a serdülőre irányuló negatív, konfliktusos szülői
viselkedéssel magyarázható. A gyermekek bizonyos öröklött tulajdonságai durva, inkonzisztens
szülői magatartást váltanak ki, míg azok a testvérek, akik nem rendelkeztek az öröklött
tulajdonságokkal, nem váltottak ki negatív szülői magatartás. Az öröklött tulajdonságokra adható
lehetséges reakciók a családban:
o 1) ronhat a gyermek problémás tulajdonságain
o 2) növelheti a gyerek problémás tulajdonságait
o 3) védheti a gyermeket a problémás viselkedés okozta káros következményektől
o 4) szülőket arra késztetheti, hogy elforduljanak a nehéz gyerektől, hogy a jobb kilátásokkal
kecsegtető gyermeket támogassák
• Az 5-HIAA szintje szignifikánsan alacsonyabb azokban a gyermekekben, akiknek a
családtörténetükben antiszociális személyiségzavar találhat.
• Kapcsolat tapasztalható aközött, ha valakinek a vegetatív reakciói alacsony szintűek és a bűnözői
magatartás között. ➔ Aki erős internalizált mércével rendelkezik a jó és rosszat illetően, az a
szorongás és fokozott mértékű vegetatív reakció formájában éli át a bűntudatot, ha áthágja az erkölcsi
elveket.
• Gyermekkori neuropszichológiai deficitek bejósoló faktora: ADHD-ban szenvedő gyermekek
veszélyeztettebbek arra, hogy később antiszociális személyiségzavar alakuljon ki.
• Akiknek az édesanyja a terhesség első/második trimeszterében súlyos táplálékhiánnyal küzdött az
fokozottan veszélyeztetett, hogy később az antiszociális személyiségzavar kialakuljon
• Az antiszociális személyiségű páciensek prefrontális szürkeállománya jóval kisebb ➔ vegetatív
arousal alacsony szintjével, a lelkiismeret hiányával, döntési nehézségekkel összefüggésbe hozható
• A pszichopatákra csökkent bőrelektromos válasz, szegényesebb arcjáték jellemző, ill. kevésbé élnek
át félelmet és az affektív információkat nehezebben dolgozzák fel, érzelmileg nehezebben
reagálnak.
• A gyermekkori elhanyagolás és a fizikai abúzus előrejelezheti a felnőttkori antiszociális tünetek
megjelenését.
• Gyermekként nehéz őket megnyugtatni, és átélni azt a normális affektív választ, melyet a szülők
annyira várnak. Egyes esetekben, a szülők saját pszichopatológiájuk miatt már eleve rendelkeznek
abuzív hajlammal, vagy nagyon türelmetlenné/irritálttá válhatnak a gyermekkel szemben, mivel nem azt
a reakciót kapják, mint amire számítottak.

• B) Pszichodinamikus magyarázatok. Gyakran lejátszódó folyamatok az antiszociális magatartások

során:
o 1) Az egyén minden kapcsolattól, általában az affektív tapasztalattól távol tartják magukat.
o 2) Az egyén szadisztikus módon kísérletet tesz a másokkal való kapcsolat kialakítására, hogy
hatalmat gyakoroljon felettük és pusztítsa őket.
• A pszichopatánál tapasztalható súlyos internalizációs nehézség nyilvánvalóan összefügg a felettes-én
fejlődésében jelentkező hiányosságokkal. ➔ Morális érzék teljes hiánya az oka, hogy belőlük hiányzik
az alapvető emberiesség.
• Az egyetlen értékrendszert számukra az agresszív erő gyakorlása jelenti, a felettes-én fejlődés egyetlen
jeleként a felettes-én szadisztikus előfutárai jelentkeznek, melyek szadisztikusak, és kegyetlen
viselkedésben nyilvánulnak meg.
• Azoknál, akik nem illeszkednek a „tiszta pszichopata” kategóriába, is működésképtelen felettes-ént
lehet kimutatni, de rendelkeznek valamiféle lelkiismerettel körülhatárolt területen. A fehérgalléros
bűnözők sokszor ebbe a kategóriába tartoznak: nárcisztikus személyiség-szerkezetűk lehetővé teszi
számukra a sikert, de lelkiismeretükben mutatkozó hiányosságok antiszociális viselkedésekben
mutatkoznak meg. Emellett, lehetséges az is, hogy az antiszociális viselkedésre valamelyik szülő
bátorította a gyermeket ebben a kategóriában.
• Az antiszociális viselkedést kiválthatja a társak által kifejtett nyomás, neurotikus konfliktus, vagy
pszichotikus gondolkodás ➔ nem antiszociális személyiségzavar!
• Az antiszociális viselkedés morális igazolására, racionalizálására tett erőfeszítés teljes hiánya a
felettes-én patológiának a másik aspektusa, mely jellemzi a valódi pszichopatát, és kevésbé a magasan
szerveződött nárcisztikus megfelelőjét
• A pszichopata hajlamos önigazolásra (áldozata megérdemelte), ill. hazudni, kerülni a felelősség
vállalást. Az antiszociális beteg hajlik arra, hogy megtévessze a terapeutát.
• Az antiszociális és pszichopata viselkedés kontinuuma:
o 1) Pszichopaták/Antiszociális személyiségzavar: akik nem tudják elképzelni, hogy másoknak
alturista tulajdonságaik is lehetnek és teljeséggel képtelenek nem kizsákmányoló módon
viszonyulni másokhoz
o 2) Rosszindulatú nárcisztikus: én-azonos szadizmus és paranoid orientáció jellemző, de
rendelkezik valamennyi képességgel a lojalitásra, a másokkal való törődésre, ill. el tudja képzelni,
hogy másoknak lehetnek morális meggyőződései
o 3) Nárcisztikus személyiségzavar antiszociális viselkedéssel: hiányoznak a paranoid, szadista
tulajdonságokat, de saját céljai érdekében kihasznál másokat és képtelen elköteleződni igazán mély
tárgykapcsolatokban. Ugyanakkor érez időnkét bűntudatot, törődést, és lehetnek reális tervei a
jövőt illetően.
o 4) Alkalmi antiszociális viselkedés más személyiségzavarba ágyazva (BDP, hisztrionikus,
paranoid): a felettes-én struktúra jóval fejlettebb
o 5) Neutotikus személyiségzavar antiszociális tulajdonságokkal és 6) Antiszociális viselkedés
neurózis tüneteként. Neurotikus személyiség vonásokkal rendelkeznek, és azért viselkednek
antiszociális módon, mert tudattalan bűntudattól hajtva remélik, hogy végül elkapják és
megbüntetik őket.
 II. Kezelési lehetőségek

1) Kórházi kezelés
• A) Kórházi és speciális intézményekben való kezelés alapelvei. A súlyos antiszociális viselkedést
mutató páciensek számára a pusztán járóbetegként igénybe vett pszichoterápia nem igazán használ.
• A pszichoterápiát akkor kell elindítani, amíg a páciens 24 órás felügyelet alatt van, mivel a személy
addig nem hajlandó érzelmi világával kapcsolatba kerülni, amíg lehetősége van, hogy impulzusait
cselekvésben vezesse le. Érzései (pl. szorongás, üresség) csak akkor válnak megfigyelhetővé a
személyzet számra, ha kórházi betegként korlátozzák.
• Rossz döntés, ha az antiszociális pácienst olyan általános pszichiátriai osztályon helyeznek el, ahová
mindenféle diagnózissal kerülnek be betegek. ➔ A pszichopaták felkavaró viselkedése
összezavarhatja más páciensek kezelését, könnyen zsákutcába juttatja az összes kezelési programot.
• Pl.: meglopják, szexuálisan kihasználják, bántalmazzák a többi pácienst, hazudnak, nevetségessé teszik
az ápolószemélyzetet, kábítószert/alkoholt csempésznek az osztályra, gúnyolják a kezelési elveket,
etikátlan viselkedésre kényszerítik a kezelőszemélyzetet, legtöbb kezelési csoporton csak hallgatnak, de
négyszemközti beszélgetéseken leértékelik a személyzetet, és rombolják a többiek hitét a sikeres
kezelésben.
• Az intelligens pszichopata tisztában van azzal, hogy a kórházi kezelés sokkal kényelmesebb, mint a
börtön, így azzal csaphatja be a kezelőszemélyzetet, hogy állítja, a kezelés hasznos számára. A páciens
arról is meggyőzhet a személyzetet, hogy hamarabb ki lehet őt engedni, mint ahogyan tervezték.
• DE: a viselkedésbeli változás nem folytatódik az elbocsátás után. Gyakran anélkül megy végig a
kezelési folyamaton, hogy megérintődne általa, és az elbocsátás után visszatér a korábbi
antiszociális magatartásformához, így a kórházi személyzet azt élheti át, hogy becsapták.
• A személyzetnek el kell döntenie, hogy melyik antiszociális beteggel érdemes a kezelést megpróbálni. A
valódi pszichopatának nem való az általános pszichiátriai osztály, mivel nem képes saját javulására
használni az ilyen típusú kezelést.
• Speciális intézményi környezetben lehetséges használni a csoporttagok szembesítő viselkedését,
hiszen a többi pszichopata ismeri a trükkös technikákat, és ha ezeket következetesen konfrontáljuk akkor
hatékonyságuk elveszik. Ezek a programok struktúrát alkalmaznak, tiszta és kikényszerített
szabályokkal. Ha szabályszegés történik, akkor azonnal életbe léptetik a következményeket, és nem
hagynak időt a magyarázkodásra, alkudozásra.
• A speciális intézmények szabályozzák a páciens életét, elzárják a viselkedési lehetőségeket, melyen
keresztül a kellemetlen affektusokat az ilyen páciens levezeti, így a páciens lassan elkezd
megbarátkozni a szorongásaival, agresszióival. Ezek a programok rövid távú szerződésekkel dolgoznak,
mivel megtörténhet, hogy a páciens el akarja hagyni az intézményt, mihelyt kellemetlen érzések
kezdenének tudatosulni benne.

• B) A pszichiátriai osztályon történő kezelésre adott pozitív/negatív válaszokat előrejelző tényezők.

• Az antiszociális tulajdonságokkal bíró páciensek egy kis csoportja (nárcisztikus vagy borderline
személyiségzavart mutatók) számára hasznos lehet az önként vállalt pszichiátriai kezelés az osztályon.
Az antiszociális páciensek erős viszontáttételi reakciót válthatnak ki, és a kezelő hajlamos lehet,
hogy jóindulatúan kételkedni kezd és a pácienst kezelhetőnek látja, és alulbecsli a páciens
durvaságának mértékét, ill. feltételezi, hogy az antiszociális viselkedés csak segélykérés.
• Enyhébb diagnózis adása alapján a páciens inkább nárcisztikusnak vagy éretlennek lesz címkézve, mint
pszichopatának. Úgy érvelnek a kezelők, hogy olyan személyiségszerkezettel bírnak, aki még nem
alakult ki teljesen, vagy elsődlegesen szerfüggők.
• A szerfüggőséget a pszichopaták is gyakran hozzák fel mentségül, és a kezelőszemélyzet is érvelhet úgy,
hogy valójában csak a kábítószer/alkohol hatása alatt követte el ezeket a cselekedeteket, és nem is
tekinthető antiszociálisnak. DE: figyelembe kell venni a nagyfokú összefüggést a pszichopátia és a
kábítószer-függőség között ➔ nem feltétlenül fog pszichológiailag változni a szerabúzus diagnózis
hatására!
• A pszichiátriai osztályon történő kezelésre adott negatív válaszokat előrejelző tényezők:
o 1) Bűncselekményből adódó letartóztatás vagy elítélés az előtörténetben
o 2) Ismételt hazugságok, álnevek, becsapások, ill. mások ellen elkövetett erőszak az
előtörténetben
 o 3) Felvételkor tisztázatlan jogi háttér
o 4) Kórházi kezelés kényszerből, a bebörtönzés alternatívájaként történik
o 5) Organikus agykárosodás diagnózis az I. tengelyen
• A pszichiátriai osztályon történő kezelésre adott pozitív válaszokat előrejelző tényezők:
o 1) Meglévő szorongás: valamennyire törődik saját viselkedésével és annak következményeivel
o 2) Depresszió diagnózis az I. tengelyen: kizárja, hogy igazi pszichopata legyen, hiszen
rendelkezniük kell valamilyen felettes-énnel, valamilyen képességgel a bűntudatra.
o 3) Pszichotikus diagnózis az I. tengelyen (pl. mánia): javíthatja a kilátásokat a gyógyszeres
kezelés.
• Csak hosszú távú kórházi kezeléssel van esély, hogy valamilyen maradandó változást elő lehessen
idézni a páciensnél. A kezelés alapjának kell lennie a szigorúan szabályozott struktúra, hogy
megakadályozhassák a személy impulzív érzéseinek cselekvésbe váltását. Tudnia kell, hogy a
rendszabályok megsértése szigorú következményekkel járhat (pl. szobafogság). Az első időszakot
próbakezelésnek kell tekinteni, amivel a személy alkalmasságát mérik fel.
• Strukturális keretek: szerabúzus, erőszak, lopás, szexuális viszony nem megengedett, ill. korlátozni
kell a telefon, pénz és bankkártyához való hozzáférést.

• C) Viszontáttételi reakciók. Általános reakció a (1) hitetlenség, mely úgy merülhet fel, hogy
elutasítják, hogy a páciens valóban olyan rossz. A személyzet racionalizálják az antiszociális
viselkedést, mivel a szerfüggőség/serdülőkori lázadás következménye, így a pszichopata vonások
felismerése helyett a pácienst depressziósak vagy meg nem értettnek látják.
• A másik problematikus viszontáttételi forma (2) az összeolvadás. A személyzetet korrumpálva,
segítenek neki, viszontáttételi acting outként törvényellenes cselekedetet, vagy nem etikus tettet
követhetnek el. A személyzet tagjai hazudhatnak a beteg érdekében, meghamisítják az adatokat,
szexuális viszonyba keverednek vele, vagy segítenek megszökni neki.
• ➔ Projektív identifikációként értelmezhetjük: a páciens szelfjének korrupt része a kezelőbe hatol és
átformálja annak viselkedését
• Pszeudo-identifikáció: a pszichopata tudatosan utánoz vagy tudattalanul tettet egy meghatározott
viselkedést, hogy elősegítse áldozata azonosulását az illető személlyel, és ezzel az áldozat
kiszolgáltatottá váljék. Pl.: sírást, bűntudatot, szomorúságot tettetve az antiszociális páciens
manipulálja a terapeutát, hogy érezzen együtt vele. ➔ Szilárdan védheti a pácienst a többiek
támadásaival szemben
• A páciens tettetett affektusait gyakran a szadisztikus viszontáttételi érzéseken keresztül lehet
azonosítani, melyek akkor keletkeznek, amikor a megfigyelő úgy érzi, hogy színjáték szemlélője a gyors
hangulatváltások miatt
• Az (3) ítélkezés is problematikus reakciónak számít. Abban nyilvánulhat meg, hogy a kórházi
személyzet úgy véli, hogy a páciens egyáltalán nem alkalmas a kezelésre, és ilyen irányban
semmilyen lépést nem érdemes tenni. Az ilyen döntést racionális és objektív alapon kell meghozni, de
ilyenkor inkább ösztönös reakcióként történik, melyet valamilyen antiszociális tevékenység híre vált ki.
• Gyakori további viszontáttételi reakció az antiszociális páciensekkel folytatott munka során: (4)
kétségbeesettség és impotencia érzése, melyet a kezelésre alkalmatlan pácienssel szemben élünk át, ill.
(5) érzés, hogy el akarjuk pusztítani, melynek forrása a harag, érvénytelenség és identitásvesztés
érzése.
• A kezelőszemélyzet (6) félhet is attól, hogy megtámadják őket, így ez eredményezheti, hogy a
személyzet nem tartja be a szigorú szabályokat, melyre a páciensnek szüksége lenne. Az agresszió
érdekében racionalizálják a laza struktúrát és engedékenységet.
• Az egyik legproblematikus viszontáttételi reakció, hogy (7) pszichológiai komplexitást tételeznek fel a
pszichopatánál. A kezelőszemélyzet nehezen tudja elfogadni, hogy a pszichopata alapvetően más, mint
ők, ill. hogy őt nem érdekli mások érzelmei, és csak saját érdekei miatt működik együtt a kezelőkkel. ➔
Könnyen kihasználja a viszontáttételi vakfoltot, és ráhangolódnak a kezelőszemélyzetre és annak
megfelelően mutatják magukat.
• ➔ ez bizonyítja, hogy vannak, akiknek fejlett az empatikus képességük, ill. inkább az együttérzés,
érzelmi rezonancia hiánya jellemző rájuk!
• A kórházi kezelés fő aspektusát a hibás tudatfolyamatokra történő fókuszálás jelenti. Amikor a
páciens áldozatnak mutatja be magát, akkor szembesíteni kell őt saját felelősségével és rámutatni,
hogy nem képes előre látni cselekedetei következményeit.
• A stábnak segítenie kell, hogy a páciens képes legye az impulzus és a cselekvés közé gondolkozást
beiktatni, azaz valahányszor a személynek impulzusa támad, a stábnak arra kell bátorítania, hogy
gondolkozzon el, mi lesz a cselekedet következménye. Emellett, meg kell tanulnia, hogy az impulzusok
és a cselekedetek érzésekből keletkeznek.
• A kezelési technikáknak az „itt és most”-ra kell fókuszálniuk, mivel az antiszociális páciens esetében
a problémák gyerekkori eredetével gyakran haszontalan foglalkozni.

2) Egyéni terápia
• A) Javallatok és ellenjavallatok. A súlyosan antiszociális páciens egyéni ambuláns pszichoterápiája
kudarcra van ítélve. Ekkor az affektusok cselekvésben találnak levezetésre, és nem áll rendelkezésre
olyan környezet, amelyben ezt a folyamatot kontrollálni lehetne. Emellett, a páciens olyan kiterjedten
csal, hazudik, hogy a terapeutának fogalma sem lesz arról, hogyan zajlik valójában a páciens élete.
• Terapeuta feladat, hogy meghatározza, melyik páciensre éri meg ráfordítani az időt és energiát, amelyet
egy bizonytalan kimenetelű, hosszú pszichoterápiás folyamat megkíván. Az alkalmatlanságot racionális
alapon kell meghozni, számba véve a páciens erősségeit és gyengeségeit, valamit a kezelőkre háruló
veszélyt.
• A pszichopátia súlyosságával fordítottan arányosnak kell lennie a kezelésre tett erőfeszítéseknek.
Legfontosabb szem előtt tartani a kezelő biztonságát és az elérhető szupervíziót.
• A dinamikus értelemben vett pszichopata nem fog reagálni a pszichoterápiára, ezért nem érdemes
megpróbálni.
• Az a páciens, akinek nárcisztikus személyiségzavarát súlyos antiszociális tulajdonságok színezik,
valamivel alkalmasabbak a pszichoterápiára. Ekkor megjelenhet a függőség érzése áttételben,
amelyre a páciens dühödt antiszociális viselkedéssel reagál. Belső „ideális tárgya” kevésbé lesz
agresszív, mint a pszichopata esetében. Megkísérelheti, hogy racionalizálja a viselkedését, ami
valamiféle értékrend meglétére utal. A kezelésre való alkalmasságot az határozza meg, hogy mennyire
képes érzelmi kötődést kialakítani mások felé, mennyire képes működtetni legalább néhány
alapvető felettes-én funkciót.
• Ha depresszió áll fenn, az a pszichoterápiára való alkalmasság jelének minősül.
• A pszichoterápia kontraindikációinak tekinthető klinikai jellemzői:
o 1) Élettörténetben olyan, másokra irányuló szadisztikus vagy erőszakos viselkedés szerepel,
amely sérüléshez vagy halálhoz vezetett
o 2) A fenti viselkedést a páciens racionalizálja, vagy miatta semmilyen bűnbánatot nem érez
o 3) Nagyon magas vagy enyhén retardált intelligencia
o 4) A páciens képtelen másokhoz érzelmileg kapcsolódni
o 5) A tapasztalt klinikus viszontáttételben intenzív halálfélelmet él át, még akkor is, ha a páciens
semmilyen, nyíltan az agresszió irányába mutató magatartást nem mutat
• Mások becsapása óriási gyönyört jelent az antiszociális személynek, boldogságot él át, ha sikerül
valamire rávennie a terapeutát. A terapeuta pozitív tulajdonságai miatt érzett tudattalan irigység
ismételt csalásra ragadtatja a pácienst. A sikeres hazugság miatt érzett boldogsága megvetéssel társul,
ami az irigység elleni védekezésül szolgál. Azzal, hogy a páciens kerül a terapeutával az érzelmi
kapcsolatba kerülést szintén kizárja az irigység érzését, de a páciensben ürességet is hagy.
• A terapeuta nem várhatja magától, hogy páciense antiszociális cselekedeteivel szemben semleges
álláspontot foglaljon el. Ha ezt próbálja, akkor a terapeuta ezzel a páciens cselekedeteit hallgatólagosan
támogatja, azokkal összeolvad. Amikor a terapeuta megbotránkozik a páciens antiszociális magatartásán
jobb, ha ezt egyszerűen megmondja.
• A kompetens terapeuta, akit a páciens nem képes elpusztítani, feltehetően intenzív irigységet vált ki a
páciensből, ami az idealizált tárgy (terapeuta) felé irányuló gyűlöletben tör felszínre. ➔ Kezelhetetlen
terápiás helyzet.
• B) Technikai alapelvek. (1) A terapeuta legyen stabil, kitartó, erkölcsileg fedhetetlen. A
terapeutának inkább ügyelnie kell a terápia normális folyamatának fenntartására. Nem tanácsos eltérni a
struktúrától és az órák természetes kontextusától, mert a páciens bármit megtesz, hogy a terapeutát
etikátlan és nem-őszinte magatartásra csábítsák.
• (2) A terapeuta ismételten szembesítse a pácienst, hogy antiszociális viselkedését tagadja,
jelentőségét minimalizálja. A folyamatos szembesítés technikája (pl.: „akkor maga egy tolvaj”) segít a
páciensnek abban, hogy tudatosuljon benne az a tendencia, hogy minden felelősséget kívülre helyez, így
lassan felelősséget kezd vállalni saját antiszociális viselkedéséért.
• (3) A terapeuta segítse a pácienst abban, hogy képes legyen a cselekedeteit belső állapotokhoz
kapcsolni.
• (4) Az itt és most anyaggal való szembesítés hatékonyabb, mint a múltból származó tudattalan
anyaggal való munka
• (5) A viszontáttételt szigorúan figyelni kell, hogy a terapeuta acting outja elkerülhető legyen. A
legkisebb összeolvadást is kerülni kell.
• (6) A terapeutának kerülnie kell, hogy túlzott elvárásai legyenek a kezeléssel kapcsolatban. A
betegnek nagy örömére szolgálhat, ha meghiúsíthatja a terapeuta vágyát arra vonatkozóan, hogy őt
megváltoztassa. Akinek az önértékelése a páciens javulásától függ, annak nem szabad antiszociális
páciensekkel dolgoznia.
• (7) Kezelhető betegségeket azonosítani és kezelni kell (pl. I.-tengelybe tartozó zavarok).
18. fejezet: A „B” csoportba tartozó személyiségzavarok – Hisztériás és hisztrionikus személyiségzavar

I. A hisztériás és hisztrionikus személyiségzavar összehasonlítása

1) Tünetek és jellegzetességek
• A) A két zavar megkülönböztetése. A hisztrionikus személyiségzavart meghatározó DSM-
kritériumok nem alkalmazhatóak a jól integrált, magasabb szinten működő hisztériás
személyiségre, mivel nagyon közel állnak a borderline és a nárcisztikus páciensek klinikai képéhez.
• A hisztériás kifejezést nemcsak személyiségzavar leírására használják, hanem olyan betegségeket is
jelölnek vele, amely leginkább nőket érint, és gyakori műtéti beavatkozással, testi panaszokkal
társul. Emellett konverziós tüneteket is érthetnek alatta (DSM: konverziós zavar). Freud szerint a
konverziós tüntet olyan fizikai tünet, mely eltolt és elfojtott ösztönös vágyakat képvisel. DE: mai
elképzelés szerint a hisztériás személyiségzavar és hisztériás konverziós tünetek nem kapcsolódnak
egymáshoz.
• Hisztériás betegek megkülönböztetése az irodalomban:
o 1) egészséges/jó/fallikus/valódi hisztériás páciens ➔ hisztériás személyiségzavar
o 2) beteg/orális hisztériás/hiszteroid/infantilis személyiség ➔ hisztrionikus személyiségzavar
• Nemi különbségek: a magányos nőktől a társadalom nem várja el, hogy függőségi igényeiket letagadják,
ám agressziójukat csak kis mértékben fejezhetik ki nyíltan. A lányok hajlamosabbak úgy megküzdeni
a magánnyal, hogy kapcsolatokba bonyolódnak (dependens szerepbe kerülve).
• Hisztériás férfiak két fő csoportja:
o 1) Hipermaszkulin: viselkedhetnek csábítóként minden nő irányába, antiszociális magatartás is
jellemző lehet náluk
o 2) Passzív/nőies: lehet tüntetően/passzívan homoszexuális, vagy impotens heteroszexuális, aki fél a
nőktől

Hisztrionikus személyiségzavar
❖ Kora felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben túlzott emocionalitásban és
figyelemfelkeltésben megnyilvánuló általános sajátosság.
❖ Legalább 4 tünet az alábbiak közül:
(1) kényelmetlenül érzi magát olyan helyzetekben, amikor nem ő van a figyelem középpontjában
(2) másokkal való kapcsolatát gyakran szexuálisan csábító vagy provokatív, inadekvát magatartás
jellemzi
(3) gyorsan változó és felszínes érzelmeket mutat ki
(4) a külső megjelenést folyton a figyelem felkeltésére használja
(5) túlzottan hangulatkeltő, részletekre nem figyelő beszédstílusa van
(6) dramatizáló, teátrális, felfokozott érzelmeket fejez ki
(7) mások vagy a körülmények által könnyen befolyásolható
(8) kapcsolatait sokkal intimebbnek tekinti, mint amilyenek

• Horowitz-modellje: akik a hisztrionikus személyiségzavarra jellemző interperszonális stílust mutatják,

lehetnek pszichiátriai szempontból egészségesek, neurotikusak, nárcisztikusak, vagy borderline
szerveződésűek annak alapján, hogy saját identitásuk mennyire koherens, ill. mennyire képesek a
számukra jelentőségteljes másikat egységesnek látni (➔ szintek: szelfől és másikról alkotott kép
mennyire integrált).
o Borderline szint: egymástól széthasított „tökéletesen jó” és „tökéletesen rossz” sémákban
gondolkodik (~ hisztrionikus személyiségzavar)
o Nárcisztikus szerveződés: a hisztrionikus páciens összefogottabb szelf-sémával rendelkezik,
mégis ki van téve annak, hogy önmagát grandiózusnak, vagy szélsőségesen hitványnak élje meg
(pl.: másikat saját kiterjesztésének látja) (~ hisztrionikus személyiségzavar)
o Neurotikus szerveződés: a hisztrionikus páciensnek ezen a szinten elhúzódó belső konfliktusai
vannak, amelyek a páciensnek magánéletében/munkájában visszatérő maladaptív kapcsolati
formákban jelentkezik (~ hisztériás személyiségzavar)
• A hisztrionikus és hisztériás páciens viselkedése sok szempontból hasonlítanak. Pl.: érzelmileg labilisak,
igyekeznek a figyelmet megszerezni, szexuális működésük zavart, dependensek, tanácstalanok,
látványosan nyilvánulnak meg. ➔ Ezek a jellemzők inkább jellemzőek a hisztrionikusokra.

• B) A két zavar összehasonlítása.

Hisztériás személyiségzavar Hisztrionikus személyiségzavar

1) Kevésbé látványos tünetek 1) A DSM-kritérium szerinti tünetek látványosabbak
és hangsúlyosabbak náluk.
2) Visszafogott, körülhatárolt érzelmek 2) Nagyobb affektus-labilitás, nagyobb impulzivitás,
nyíltabb csábítás jellemzi őket.
3) Lágyan vonzó csábítás, bájosabb megnyilvánulás 3) Nagyon direkt szexualitás jelentkezik, mely a
helyzethez nem illik, „lehűti” az ellenkező nem
képviselőjét
4) Szexualizált exhibicionizmus és szükséglet arra, 4) Mohó exhibicionizmus jellemző, kiharcolja a
hogy szeressék. Kevésbé magamutogatóak, jelentős figyelmet erőszakos követelőzésével, de ez sem
részük nem viselkedik látványosan, figyelemkeltően, különösen vonzó a többi ember számára
akár gátlásosak/visszahúzódóak is lehetnek társas
helyzetben.
5) Ambíció és versenyszellem jellemző rájuk, 5) Céltalanság, tanácstalanság, és dependencia
munkájukban gyakran jól teljesítenek. akadályozza a hisztrionikus a siker elérésében
6) Egész, érett tárgykapcsolatokkal rendelkeznek, 6) Primitív, diádikus tárgykapcsolatok, amelyeket a
hárompólusú ödipális viszonyok jellemzőek, másikon való csüngés, mazochizmus és paranoia
szülőkkel jelentőségteljes kapcsolatok kialakítása jellemez
7) Képes elviselni a szeretett tárgytól való elvállást, 7) Súlyos szeparációs szorongás jelentkezik, ha a
bár ez nagyon megviseli szeretett tárgy elhagyja
8) Szigorú felettes-én, kényszeres elhárítások 8) Laza felettes-én, primitív elhárító mechanizmusok
(pl.: hasítás, idealizálás)
9) Terápiában a szexualizált áttételi vágyak 9) Intenzív szexualizált áttételi vágyak gyorsan
fokozatosan fejlődnek ki, és a páciens nem tekinti fejlődnek ki, és a páciens reálisnak tekinti azokat
reálisnak azokat ➔ Képes a terápiás szövetséget az
áttételi érzésektől megkülönböztetni, tehát a belső és
külső realitást képes különválasztani.
10) Problémák a genitális szexualitással, életben 10) Páciensek nem a genitális szexualitás, hanem a
felbukkanó szexuális tárgyakkal kapcsolatosak (pl.: passzív, primitív oralitás ellen védekeznek
bár intenzív szexuális életet él, mégis elégedetlen
szexuális kapcsolatával).
11) Képtelen, hogy romantikus, vagy szexuális úton
kötődjön egy emberhez, helyette
reménytelen/elérhetetlen kapcsolatokba bonyolódik.
Gyakran a férfiak tévesen szexuális kihívásnak
veszik gesztusait.

2) Kognitív stílus és elhárító mechanizmusok

• Átfogó, impresszionisztikus kognitív stílus, mely kevésbé érzékeny a részletekre, azokat figyelmen
kívül hagyva, megérzések alapján válaszol. Pl.: „Jellemezze az Apját!” – „Egyszerűen szuper!”
• Az ilyen páciensek gátolják az információk feldolgozását, hogy az érzelmek erejét csökkentsék. ➔
Elhárító mechanizmusok: elfojtás, tagadás, disszociáció, lefojtás (mind csökkenti az érzelmi arousalt)
• Máskor gyakran felfokozott érzelem kifejezés is megjelenhet, melynek célja, hogy másokból
reakciókat csaljon elő. A hisztériás/hisztrionikus személy figyelme globális és diffúz, arra fókuszál
vajon a többiek eléggé figyelnek-e.
• A reakciók, amelyeket a hisztrionikus páciens saját érzelmi kitöréseire ad, hasonlít a disszociációra és
disszociatív személyiségzavarra, csak enyhébb formában ➔ páciens alig emlékszik arra, amit tett,
olyannak látja, mintha „valaki más” cselekedett volna
• Az érzelgősség is megjelenhet elhárító mechanizmusként mindkét zavarban: az érzelmek intenzív,
felszínes átélése megvéd a mélyebb átélésektől, amit a páciens igyekszik kerülni. Célja, hogy a páciens
elkerülje, hogy valódi affektív állapotokkal, vagy saját magára/másokra irányuló attitűdökkel
kapcsolatba kerüljön.

3) Pszichodinamikai megközelítés
• A) Pszichoszexuális fejlődés elakadása nőknél. A hisztériás/hisztrionikus személyiségszerkezetű nők a
pszichoszexuális fejlődés során két ízben szembesülnek nehézséggel: az orális fázisban viszonylagos
deprivációt él át anyjával kapcsolatban (hisztrionikus), míg később az ödipális helyzet megoldása és a
tiszta szexuális identitás kialakítása is nehézséget jelent számára (hisztériás)
• Hisztrionikus betegek: anyai gondoskodással kapcsolatos csalódás eredményeképp a függőség-
igények kielégítését az apjától várja. Apja figyelmének felkeltése érdekében látványos, magamutogató
módon viselkedik, ám a testi fejlődés során szembesül, hogy el kell nyomnia a genitális szexualitást,
hogy „apuci kislánya” maradhasson. Felnőtt korában szexuális kapcsolatai primitív, követelőző
jellegűek, gyakran bonyolódik szexuális kapcsolatokba,
• Hisztériás betegek: a fejlődés orális fázisát viszonylag sikerrel oldotta meg. Ő azonban a fallikus
szakaszban csalódik anyjában, mikor felismeri, hogy nem birtokolhatja úgy fizikálisan az anyját, miként
azt apja teszi. Célja, hogy mások vágyának tárgya legyen, így mindent megtesz, hogy apja vágyának
tárgya legyen (anyjánál nem érheti el ezt a célt).
• ➔ Hamis-szelf kialakulása: kislány valódi természetét háttérbe szorítja, hogy olyanná váljon,
amilyennek mások akarják látni őt (pl.: később partnerkapcsolatban olyanná akar válni, amilyet a férfi
szerinte szeretne, de a férfi csalódik, mert nem önmagát adja a nő).
• A hisztrionikus/hisztériás nők élete sokszor romantikus kapcsolatok sorozata, ám a kiválasztott
romantikus férfi sohasem az igazi, ezért ejthető. ➔ Fenn tudja tartani magát az apja számára.
Kislányként gyakran idealizálta apját, úgy érezte ő az egyetlen férfi, akit birtokolni érdemes. Ez
rivalizációhoz vezethet anyjával.

• B) Párkapcsolatok és szerelem. Egyes páciensek szexuális működése aránylag tünetmentes, mégis

képtelen a szerelem, intimitás átélésére a szexuális együttlét során. Öltözködésében provokatívan
sokat megmutathat magából, ehhez csekély erotikus arousal társul. Általában meglepődik, ha mások
csábítónak látják őt.➔ Disszociálódott benne a nyílt szexualizált viselkedés (célja: másik ember
figyelmének megszerzése) és az empatikus ráhangolódás (amit kivált a másikból).
• Apjához ödipális módon kötődik, ezért teljes szexuális élete incesztuózus színezetet kap. A
hisztériás dinamika bizonyítékát a nőbetegnél sokszor az jelenti, hogy mindig háromoldalú
kapcsolatokba bonyolódik (pl. házas emberbe szeret bele, vagy rivalizálni próbál más nőkkel). Az
ödipális vágyak elfojtása, vagy nyíltsága az apa reakciójától függ.
• Felfokozott színpadias viselkedés: gyermekkori kulcsélményhez kapcsolódik, mely szerint a szülők
nem értették meg őt, nem figyeltek rá, nem ismerték fel belső affektív élményeit. Túlzó
kifejezésmóddal a páciens elhatárolódik attól, ami benne zajlik, és mások figyelmét is felhívja a fel nem
ismert érzelmek jelenlétére.
• A hisztrionikus páciens előtörténetében valószínűbb, hogy valódi incesztust találunk. Gyakran
felnőttként olyan férfiakat keres magának, akik tilosak számára (pl. terapeuta, főnök, házas ember),
tudattalanul arra tesz kísérletet, hogy aktív kezdeményezőként irányítson egy traumatikus helyzetet,
amelyet korábban passzívan elszenvedett.
• A hisztériás betegnek gyakran olyan apja van, aki feleségével nem boldog, házasságában nem
kielégíthető vágyakkal fordul a páciens felé. A páciens ezzel olyan burkolt üzenetet kap, hogy neki
mindörökké hűségesnek kell maradnia apjához, hogy megmentse őt a boldogtalan házasságtól. Ők
képtelenek leválni apjukról, önálló életet élni.

• C) Hisztériás férfi fejlődése. A férfi páciens gyermekkorában a szeparáció-individuáció problémájára

úgy reagált, hogy erotizálta a hiányzó tárgyat. Amikor az anyai tárgy távol volt, úgy képzelte, hogy az
anya egy másik férfivel van, akit nála jobban szeret.
• ➔ Hipermaszkulin viselkedés megjelenése: vágy tárgya akar lenni, halad egyik kapcsolatból a
másikba, megtapasztalva, hogy senki sem nyújtja a neki szükséges figyelmet
• Egyes hisztériás férfiak inkább a cölibátust választják (pl.: pap lesz), hogy anyja felé fenntarthassa a
töretlen lojalitást. Mások, férfiasságuk magányos túlhajszolásával biztosíthatják magukat valódi
férfiasságukról (pl. testépítők).

II. Kezelési lehetőségek

1) Egyéni pszichoterápia alapelvei

• A hisztériás személyiségzavarral élő páciensek általában jól reagálnak az expresszív egyéni terápiára. Az
alacsonyabb szinten szerveződő hisztrionikus páciens számára a terápiás stratégiák hasonlóak, mint a
borderline személyiségzavar esetében.
• Életükkel való elégedetlenség miatt kezdhetnek pszichoterápiát (pl.: házasság/kapcsolat felbomlása,
enyhe depresszió/szorongás átélése fennálló kapcsolatukban való csalódás miatt). A hisztériás beteg
könnyen kapcsolódik a terapeutájához, gyorsan kifejleszt olyan terápiás szövetséget, amelyben a
terapeutát segítőnek látja. Az áttétel a terápiás munka kulcs tényezője: a páciens terápián-kívüli,
emberi kapcsolataiban jelentkező probléma az áttételben is megjelenik.
• Általános szabály az expresszív terápiában: először az ellenállást célozzuk meg, utána értelmezzük a
mögöttes tartalmakat. ➔ Először a hisztériás páciens kognitív stílusával (elhárító mechanizmusok)
kell foglalkoznunk. A hisztériás páciens gyakran azzal a tudattalan elvárással jelentkezik, hogy a
terapeuta intuitív, non-verbális úton képes lesz megérteni, anélkül, hogy intrapszichés világa részleteibe
kellene elmerülnie.
• A páciens általában fél, hogy a terapeuta elutasítja, vagy leértékeli, így a terapeutának értékelnie kell
(empátia), hogy az érzelmek túlzó megnyilvánulása valami fontos üzenetet hordoz, ill. az érzelmek
mögött az igazság is megtalálható.
• Közvetítenie kell a páciens fel, hogy a teljesebb megértéshez több részletre van szüksége. ➔
Bátoríthatja a pácienst, hogy megpróbálja szavakba foglalni érzéseit. A terapeuta megkísérelhet,
hogy szavakba öntse a páciens érzéseit a megfigyeltek alapján, így a páciens önmagáról több belátást
szerezhet, hogy internalizálja azt, ahogy a terapeuta látja őt.
• A hisztériás beteg gyakran élénk képeket lát, fantáziákat él át, amelyeket azonban nem fordít szavakba.
A terapeutának tehát segíteni kell felismerni a betegének, hogy mit akar és mit érez valójában.
• Amikor fenyegető érzések/gondolatok jelennek meg, akkor a hisztériás páciens mindent tudni akar
a terapeuta életéről. Ha a terapeuta sokat elmond saját életéről, akkor a páciens utánozni kezdi, hogy
kedvébe járjon, ezzel elhárítva, hogy saját érzéseivel kapcsolatba kerüljön. Emellett, a terapeutának
kerülnie kell, hogy tanácsot adjon a betegnek, hiszen azt kell átélnie, hogy saját magában elegendő
forrással rendelkezik a problémák megoldásához.
• A kognitív stílus megváltoztatása a tárgyakhoz való viszonyulás megváltoztatását is eredményezi: a
pontosabb önmagára/másokra irányuló figyelemmel a megértő viszonyulás új mintája alakul ki benne.
Kevésbé érzi magát mások áldozatának, megérti, hogy aktív szerepe van abban, ahogy sokszor a többiek
viselkednek vele. ➔ A passzív gyerek szelf-reprezentációját érettebb, aktivitást és szexualitást
hordozó reprezentáció váltja fel.

2) Az erotikus áttétel kezelése

• Erotikus áttétel = lágy, erotikus és szexuális érzések keveréke, melyet a páciens analitikusával
kapcsolatban él át, amely a pozitív áttétel részét képezi. A pusztán szexuális áttételi érzések felbukkanása
az erotikus áttétel nem teljesen kifejlődött formáját jelenti.
• Hisztrionikus/Borderline pácienseknél az erotizált áttétel fejlődik ki. A páciens ilyenkor makacsul,
én-azonos módon követeli a szexuális kielégülést. A belső és külső realitás közti különbség
elmosódik, és a páciens a beteljesült elfogadhatónak, kívánatosnak tekinti. A páciens gyakran
gyermekkorában szülei, vagy más szülői figurák részéről valódi szexuális csábítás áldozata volt.
• Hisztériás páciensnél az erotikus áttétel általában fokozatosan, zavartsággal átitatva jelenik meg.
A terapeuta iránt érzett szexuális vágyakat én-idegennek éli meg, tisztában van vele, hogy nem
lenne helyénvaló vágyai beteljesülése.
• A hisztériás páciens a hiányt erotizálja, ezért a terápiás helyzet izgató helyzet lesz számára. A
fizikai intimitás hiánya, az órák végén ismétlődő elválás folytonos izgalom forrása lehet a hisztériás
betegeknek. Az ilyen páciens azt szeretné, hogy a kezelés örökké tartson, nem érdekli a befejezés, ill.
úgy tekint a terapeutára, mint aki a vágy tárgya lehet számára. A páciens öltözködésében, szokásában,
viselkedésében mindent elkövet, hogy kivívja a terapeuta csodálatát.
• Az erotikus áttétel révén megismétlődik a múltbéli kapcsolat az áttételben. Megmutatják a
terapeutának, hogy ő mennyiben járul hozzá hasonló kapcsolatokhoz a terápiás helyzeten kívül. A
páciens szerelemmel, szexualitással kapcsolatos problémái vizsgálhatók és megérthetők lesznek, hogy
egy biztonságos viszonyban bontakoznak ki.
• Abban az esetben, ha a férfi páciensben, női analitikussal kapcsolatban, megjelenhet regresszív
szorongás (~ hatalmas, pre-ödipáis, fallikus anya), amelyben regresszív passzivitás élhető át, ami a
hagyományos, aktív férfi szexuális szerep ellen hat. Lehetnek olyan férfiak, akik elfogadhatatlannak
tartják, hogy egy nővel szemben passzívak, dependensek legyenek. ➔ A keletkezett szégyen
érzéseket a helyzet megfordításával próbálják elhárítani, és az áttételben megjelenő szexuális érzéseket
a férfi dominancia helyreállítására használják. Emellett a női terapeuta veszélyben lehet, hogy
megtámadhatja a betege, ha pl. antiszociális, vagy borderline személyiségzavara van férfi páciensének.

• Az erotikus áttétel terápiás kezelésének alapelvei:

o A) A viszontáttételi érzések vizsgálata
o B) Az erotikus áttétel fontos terápiás anyagként való elfogadása anélkül, hogy azt
kihasználnánk
o C) Az áttétel többféle jelentésének felmérése abban a vonatkozásban, hogy miként működik
az ellenállásként
o D) Az áttétel, a jelen és a múlt közötti kapcsolatok értelmezése

• A) A viszontáttételi érzések vizsgálata. A terapeuta viszontáttételi reakciói a páciensben felmerülő

erotikus áttételi érzésekre jelentkezhetnek (1) a terapeuta múltjából származó kapcsolat
reaktiválódásából, ill. (2) a páciens proiciált aspektusával való azonosulásból.
• Lehetséges megjelenési formák:
o 1) A terapeuta saját szexuális vonzalmának projektív tagadása. Pl.: a férfi terapeuta ott is
erotikus áttételt lát, ahol valójában nincs, ill. a pácienst bélyegzi csábítónak.
o 2) A terapeuta hideg távolságtartással reagál, mikor a páciens bevallja iránta érzett erotikus
vonzódását (pl. hallgataggá, kevésbé empatikussá, távolságtartóbbá válhat), így kontroll alatt tartva
a fenyegetőnek látszó szexuális impulzusokat.
o 3) Szorongás/félelem, hogy a szexuális érzések kicsúsznak a kontroll alól. Így a terapeuta
eltereli a beszélgetést, amikor a páciens szerelmi/szexuális fantáziái kerülnek szóba, vagy az ilyen
érzéseket ellenállásnak értelmezi. ➔ Páciens úgy érezheti, hogy a szexuális érzések
elfogadhatatlanok, undorítóak.
o 4) A terapeuta saját személyes kielégülése céljából bátorítja, táplálja az erotikus érzéseket.
Élvezettel hallgatja a páciens szexuális fantáziát, mivel vágyik arra, hogy idealizálják, szeresség.
Emellett szadista örömökhöz is jut azáltal, hogy páciense kielégíthetetlen szexuális vágyait hívja
elő.

• B) Az erotikus áttétel fontos terápiás anyagként való elfogadása anélkül, hogy azt kihasználnánk.
A terapeuta közvetítheti a páciensnek, hogy a szexuális érzések vagy a szerelem a terápiás tapasztalat
elfogadható részei.
• Technikai hiba, ha ezeket az érzéseket, mint ellenállást, rögtön értelmezzük. A pontos megértés
érdekében, hogy mi ismétlődik a múltból, engedni kell, hogy az erotikus áttétel teljesen kifejlődhessen.
• Freud – acting out: páciens arra irányuló tendenciái, hogy valamit a múltból viselkedéses formában
jelenítsen meg, ahelyett, hogy visszaemlékeznek, és szavakba öntené.
• Az erotikus áttétel nagyon kellemetlen lehet a páciens számára, a frusztráció és a zavarba ejtettség miatt.
A terapeutának empatikusan jeleznie kell, hogy megértette a páciens szégyenét.
• C) Az áttétel többféle jelentésének felmérése abban a vonatkozásban, hogy miként működik az
ellenállásként. Az erotikus áttétel egy ellenállás, abban az értelemben, hogy a páciens valamit
megismétel, ahelyett, hogy visszaemlékezne rá, és szavakba öntené. Ugyanakkor, az erotikus áttétel
többszörös meghatározottsággal és fontos üzenettel bír, amit meg kell érteni.
• Az erotikus áttételt abban az értelemben is meg kell érteni, hogy a terápia adott pillanatában mi a
funkciója, a terapeutának fel kell mérnie, hogy mi előzte meg, és mi követi a kialakulását.
• A (terápiás) kapcsolatok lezárásakor gyakori jelenség az átszexualizálás. Célja, hogy elkerülhető
legyen egy fontos személy elvesztéséből fakadó gyász. Ezáltal a páciens arra irányuló vágya, hogy
terapeutájával fizikailag kapcsolatba kerüljön, egyben a lezárás véglegességének tagadását is jelentette
(pl.: csók inkább egy kezdetet jelent, mint valaminek a befejezését). A szexualizáció a veszteség mániás
elhárításaként is működhet.
• Az erotikus áttétel gyakran tekintélyes mértékű agressziót, szadizmust takar, így tekinthető a
negatív áttétel formájának is. A páciens ekkor megbántani, zavarba hozni, elpusztítani akarja a
terapeutát. A páciens gyötrő módon követeli a terapeutától a szexuális határátlépést, hogy retteghet
minden egyes üléstől (pl. borderline/hisztrionukus páciensek erotizált áttétele).
• Pl.: a fiatal, hisztrionikus, leszbikus páciens nő, aki borderline én-szerveződés szinten működött, ill.
gyermekkorában férfi hozzátartozói szexuálisan bántalmazták. Női terapeutája felé intenzív, erotizált
áttételt alakított ki, rendszerint nyílt szexuális fantáziákat fogalmazott meg a terapeutával kapcsolatban.
Ezek a terapeutát kényelmetlen helyzetbe hozták, szorongani kezdett, kontroll alatt érezte magát. A
páciens elmondása szerint el akarta érni, hogy gyűlölje őt a szakember, mivel lehetetlen, hogy szeretet
kapjon a terapeutától. A terapeuta úgy érezte, hogy durva/szadisztikus módon viselkedik, mikor nem
teljesíti a páciens vágyait, valamint haragot váltott ki belőle a páciens folyamatos kontrollja is. A
létrejövő projektív identifikáció során a páciens egy múltbeli, hideg, közönyös tárgyat proiciált a
terapeutára, aki tudattalanul azonosult ezzel a tárggyal. A páciens terapeuta iránt érzett szexuális vágyak
valójában a közelebbről való megismerést jelentették, ill. az összeolvadás iránti vágyat mutatták. Arra
vágyott, hogy a terapeuta szavak nélkül is megismerje az ő gondolatait, ami regresszív visszavágyódást
jelentett az anya-gyermek szimbiotikus állapotba.

• D) Az áttétel, a jelen és a múlt közötti kapcsolatok értelmezése. Az erotikus áttétel megfelelő

értelmezése gyakran csökkenti a vágyat és az áttételi szerelemben rejlő ellenállást. Az áttételi
értelmezés időzítése szempontjából fontos, hogy addig nem értelmezzünk, amíg a múltbeli és az áttételen
kívüli jelenlegi kapcsolatokhoz fűződő viszonyos a tudatosulás közelébe nem kerültek.
• Azzal, hogy a terapeuta megmutatja, hogy az áttételi szerelem valami múltbeli dolog ismétlődése, (pl.:
megkérdezi a pácienstől, hogy vajon nem emlékezteti-e őt a jelenlegi helyzet valamilyen múltbeli
helyzetre) lefekteti a későbbi interpretatív munkának az alapjait.
• Hisztériás személyiségzavar esetén kerülnie kell a terapeutának, hogy azt mondja a páciensnek, az a
szerelem, amit iránta érez, „nem valós”. A páciens nézőpontjából valód érzés ez. Ehelyett, segíteni
kell megérteni, hogy a terapeuta iránt érzett szerelme valódi és eltolt egyszerre, amiatt, hogy részben
olyan érzelmekből származik, amelyeket a múltban más tárgyak iránt is érzett.
• Határok tiszteletben tartása szempontjából figyelmeztető jel: (1) órák elnyújtása, (2) óradíj
csökkentése, (3) személyes élet feltárása a páciensnek, (4) állandó ábrándozás a páciensről, (5) sok időt
szentelünk a külsőnknek a pácienssel való találkozás napján, (6) fizikai kontaktusba kerülünk vele (pl.:
megöleljük), (7) terápiás helyzeten kívül is szeretnénk találkozni vele, (8) fantáziálás arról, hogy képesek
vagyunk megmenteni a pácienst.
• Pl.: a női páciens elmondása szerint egyszerre érez szexuális és gyermeki érzéseket a terapeuta iránt,
utóbbi az apjára emlékezteti. A páciens az apjával és a terapeutával szemben is megtiltja magának a
szexuális érzéseket, mivel összeegyeztethetetlennek tartja ezeket azzal, hogy egyébként mindkettőjük
felé gyermeki érzéseket táplál. A terapeuta miután az áttételi érzéseket az apához fűződő múltbeli
kapcsolathoz kötötte, a férjjel való kapcsolati nehézséggel (jelenbeli áttételen kívüli helyzet) hozta
összefüggésbe.
3) Csoport pszichoterápia
• Csoportterápia esetén a többi tag abban segíthet a hisztériás páciensnek, hogy meglássa, mennyiben
torzítja az önmagáról és másokról kialakított képét azáltal, hogy az interakció lényeges részleteit
kihagyja.
• A hisztériás betegek általában pozitív anyai áttételt fejlesztenek ki a csoport egésze felé, így pótolva
az anyai gondoskodás hiányát, amit gyermekkorában nem kapott meg. ➔ Jól motivált a
csoportterápiára, másokat is bátorít a munkára.
• A hisztrionikus páciens kevésbé könnyen kezelhető, gyakran lenyomja a többi pácienst azáltal,
hogy látványos érzelemkitöréseivel kizárólagos figyelmet követel magának. A borderline betegekhez
hasonlóan, náluk is csak egyéni pszichoterápiával együtt lehet hatásos ez a forma.
 19. fejezet: A „C” csoportba tartozó személyiségzavarok – Kényszeres (obszesszív-kompulzív),
elkerülő és dependens személyiségzavarok

I. A kényszeres személyiségzavar (OCPD)

1) Tünetek
• Az OCPD gyakori betegség, azonban gyakran összetévesztik az obszesszív-kompulzív zavarral
(kényszerbetegség, OCD ➔ 9. fejezet). Az OCD-s pácienseket visszatérő, kellemetlen gondolatok
gyötrik, s rituális cselekedeteket kell végrehajtania. Ezek a tünetek rendszerint én-idegenek,
problémaként érzékelik a páciensek.
• Az OCPD-s betegek olyan élethosszig tartó viselkedésmintákkal jellemezhetőek, amelyek én-
azonosak is lehetnek, nem feltétlenül keltenek rossz érzéseket a páciensben, sőt akár adaptívak is
lehetnek (pl. jellemző rájuk az állandó munkakedv, ami jó teljesítményhez vezethet bizonyos
szakmákban). A hozzájuk közel állóknak gyakran nehezükre eshet velük együtt élni.
• Az adatok szerint a kényszeres betegeknél (OCD) a legkülönbözőbb személyiségzavarok jelenhetnek
meg, s akár kevesebb, mint felük diagnosztizálható kényszeres személyiségzavarral (OCPD) is (pl.
ebben a mintában leggyakoribb személyiségzavarok közöttük: dependens, elkerülő, passzív-agresszív).
Egy másik kutatás szerint az OCD-ek 36%-a rendelkezett OCPD diagnózissal.
• ➔ az OCD és OCPD kapcsolata nem világos, eltérő kezelést igényelnek

Kényszeres személyiségzavar:
❖ Kora felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben nagyfokú rendszeretetben, perfekcionizmusban,
és interperszonális kontrollban a rugalmasság, nyíltság és hatékonyság kárára megjelenő általános
sajátosság.
❖ Legalább 4 tünet a következők közül:
(1) a tevékenységek lényegét elvesztően kötődik a részletekhez, szabályokhoz, listákhoz, rendhez,
szervezethez, vagy forgatókönyvhöz
(2) a feladat befejezését akadályozó mértékben perfekcionista (pl. nem képes befejezni egy munkát
mert a saját szigorú standardjait nem képes elérni)
(3) szélsőségesen odaadó a munka és produktivitás iránt, kirekesztve a szabadidős elfoglaltságokat
és baráti kapcsolatokat (pénzügyi szükség nem indokolja)
(4) aggályoskodó, mértéktelenül lelkiismeretes és rugalmatlan elvi, erkölcsi más értékrendi
ügyekben (kulturális/vallási hovatartozás nem magyarázza)
(5) képtelen kidobni tönkrement, értéktelen tárgyakat, még akkor se, ha érzelmileg nem kötődik
hozzájuk
(6) kelletlenül bíz meg feladattal másokat, vagy dolgozik együtt másokkal, hacsak azok nem vetik
alá magukat pontosan az ő elképzeléseiknek
(7) maga és mások felé is fukar, a pénzt a jövőbeli ínséges időkre tartogatja
(8) merev és makacs

2) Pszichodinamikai megközelítés
• A) Régebbi pszichoanalitikus szerzők a kapzsiságot, csökönyösséget, rendszerességet a
pszichoszexuális fejlődés anális szakaszához kapcsolták: az ödipális szakasz kasztrációs
szorongásából regrediál az anális időszak viszonylagos biztonságába.
• A pácienst büntető felettes-énje vezeti, énre jellemző elhárító mechanizmusokat alkalmaz (pl.: affektus
elszigetelése, intellektualizáció, reakcióképzés, meg nem történté tevés, eltolás). Pl.: a kényszeres
rendszeretet magyarázata az anális rendetlenség elleni reakcióképzéssel magyarázták).
• A kényszeres személynek nehézségei vannak az agresszió kifejezésével kapcsolatban, amely a
kisgyermekkori tisztaságra szoktatással kapcsolatos hatalmi harccal áll összefüggésben (csökönyösség is
innen ered).
• B) Újabb szerzők már kevésbé az anális szakasz viszontagságaira koncentráltak, hanem az
interperszonális összetevőkre, az önértékelésre, a harag és függőség kezelésére, a kognitív stílusra, a
munka és érzelmi kapcsolatok közötti egyensúlyozás nehézségeire összpontosítottak.
• A kényszeres személyiség nem bízik önmagában. Gyermekkorában nem érzete, hogy szülei eléggé
értékelték, szerették volna (vagy tényleg hideg volt a gondozó, vagy a gyerek igényelt volna több
szeretetet). ➔ A dinamikus kezelés erős, kielégítetlen, dependens vágyakat és erős haragot hoz a
felszínre a szülőkkel szemben, hogy miért nem voltak érzelmileg elérhetőbbek a páciens számára.
• A kényszeres beteg a haragot és a dependenciát is tudatosan elfogadhatatlannak tartja,
reakcióképzéssel, az affektus elszigetelésével védekezik ellenük. Sokuk függőségi szükségleteit úgy
tagadja, hogy tüntetőleg független életet él, megrögzött individualistaként.

• C) Pszichés jellegzetességek. Az intim kapcsolatok komoly problémát jelentenek a kényszeres

betegeknek. Nagymértékű gondoskodás iránti vággyal jellemezhetőek, ill. a frusztrációtól való
félelem is megjelenik, mely gyűlöletet és bosszúvágyat ébreszthet benne. Az intim kapcsolatokban
megjelenő félelmek azért félelmetesek, mert a kontrollvesztés lehetőségét hordozzák ➔ kényszeres
számára a legfélelmetesebb.
• Kényszeres képtelen elfogadni, hogy valaki más bármit is jobban csinálhat nála (kontrolligény), mivel
úgy érezheti, hogy fogytán vannak a környezetben fellelhető források, és bármikor beállhat a szükség.
• Gyakran jellemző az a gyermeki érzés rájuk, hogy nem szeretik őket, ill. az alacsony önértékelés is
megfigyelhető ➔ úgy érzi, hogy a többiek nem fogadják el őt (miközben a többiek elismerésére
vágyik). Emellett, a tudattalanul megjelenő nagyfokú agresszió, pusztítási vágy miatt is fél, hogy
elveszíthet másokat.
• Jellemző rájuk a tökéletesség iránti igény. Titokban meg vannak arról győződve, hogy csak akkor
nyerhetik el a gyermekkoruk óta vágyott (szülői) elfogadást, megbecsülést, ha egyfajta transzcendens
tökéletesség birtokába jutnak (pl.: szakmájukban kivételes teljesítményeket hoz létre, munkamániás
lesz). A páciens szigorú felettes-énként internalizálta a sosem elégedett szülőt, aki egyre többet követel
tőle. ➔ Kényszeres személy ritkán elégedett bármivel is, amit elért, sokkal inkább vezérli a vágy,
hogy gyötrő felettes-énjétől megszabaduljon, mint, hogy valóban örömöt éljen át.
• Sajátos kognitív stílus:
o 1) igyekszik mindig racionális/logikus maradni, de csak szűk keretek között nevezhető igazán
logikusnak ➔ merev és dogmatikus valójában (önbizalomhiány és ambivalencia
kiegyensúlyozása ezzel!)
o 2) nagy energiát fordít a merev kognitív stílus fenntartására ➔ mindent nagy erőbedobással
végez (pl.: maladaptív sémák: „fontos mindent tökéletesen elvégezni”, „kisebb hiba is
katasztrófához vezet”)
o 3) gondosan ügyel a részletekre, ill. spontaneitás/rugalmasság/merészség hiányzik belőle
o 4) fél a kontrollálatlan érzelmeket előidéző helyzetektől, ám az érzelmek kerülése miatt a
körülötte lévők könnyen elunják magukat
• Hajlamosak vég nélkül rágódni a legkisebb döntéseken is, ami kimeríti a környezetben lévő
embereket. Döntésképtelensége a mélyben rejlő önbizalomhiányhoz köthető ➔ annyira fél a legkisebb
hibától is és az esetleges hibás végeredménytől, hogy igyekszik elkerülni a végleges döntést.
• A pácienseknél az intenzitás, amivel végrehajtják a cselekedetet, nem magyarázható azzal az
érdeklődéssel, amelyet a cselekedet iránt mutat. A felettes-énje kevés önállóságot hagy neki, így úgy
viselkedi ahogyan kell, függetlenül attól, hogy ez hogyan hat másokra (pl.: ha nem sikerül a felettes-én
tökéletesség-követelményeinek megfelelni, akkor depresszió jelentkezhet).

• D) Személyiség összetevők. Három szelf-érzetük van, melyeknek két dimenziójuk lehet: (1) a
fölérendeltekkel szemben, ill. (2) az alárendeltekkel való viszonyban.
o 1) Külvilág felé megnyilvánuló szelf-érzet
o 2) Önmaga felé megnyilvánuló szelf-érzet
o 3) Tudattalan szelf-érzet
• Pl.: fölérendeltekkel kapcsolatban a külvilág felé megnyilvánuló szelf-érzet ➔ illető a munkájában
felelősségteljes, lelkiismeretes, komoly, tapintatos, minden helyzetben megfelelően viselkedik,
kiszámítható. Ezzel szemben, az alárendeltekkel kapcsolatban e szelf-érzet alapján a személy bölcs
 mentorként, konstruktívan kritikusként látszódhat, aki értékes visszajelzésekkel szolgál a többieknek
(DE: ez nem mindig azonos azzal, amit a többiek tapasztalnak meg)
• A másoktól származó reakciók létrehozzák az önmaga felé megnyilvánuló szelf-érzetet, mely bár
tudatos, ám a többiek elől nagyrészt rejtve marad. A páciens úgy érezheti, hogy nem becsülik meg
eléggé, ezért dühös és önértékelési zavar kínozza. Azonban fél a szégyentől, nehogy bizonytalansága a
többiek elé kerüljön.
• (Önmaga felé megnyilvánuló szelf-érzet:) a kényszeres beteg elhárítja a saját szadizmusát,
agresszióját, így nem akar olyannak látszani, mint aki másokat lenéz ➔ álcázni próbálja, hogy ne
tűnjön gőgösnek, nagyzolónak, hiperkritikusnak, így büszkének érezheti magát, hogy milyen tapintatos,
önkorlátozó az alatta állókkal szemben.
• Tudattalan szelf-érzet két dimenziója: (1) felette állók felé olyan, mint egy behódoló mazochista,
(2) az alárendeltek felé pedig kontrolláló szadista. Számára teljesen elfogadhatatlan, ezért elfojtja azt a
szadista, tudattalan vágyát, hogy fájdalmat okozzon azoknak, akik nem hódolnak be neki. Az
autoritásszemélyekkel kapcsolatban pedig fél a megaláztatástól (szeretetvágya miatt), saját szélsőséges
morális elveinek hódol be, kínozza magát, hogy nem képes ezeknek az elvárásoknak megfelelni. ➔
Valójában fél, hogy a többiek kontrollt gyakorolnak felette és megszégyenítik.

3) Pszichoterápiás szempontok
• A terápiásan nehezen megközelíthető kényszerbetegséggel (OCD) szemben, a kényszeres
személyiségzavar gyakran jól reagál a pszichoanalízisre/expresszív hangsúlyú pszichoterápiára.
• Ellenállások: a tudattalan fogalma veszélyeztetheti a kontroll iránti igényét ➔ a terapeuta
meglátásait úgy állíthatja be, mintha abban semmi újat nem mondana neki.

• A) Elhárítások: izoláció, intellektualizálás, meg nem történtté tevés, reakcióképzés, eltolás.

o Izoláció: páciens a terapeuta irányában semmilyen érzésnek nincs tudatában (függőség, harag), ill.
elmeséléseiben nem fejez ki semmilyen érzelmi megnyilvánulást.
o Reakcióképzés: tagadja, hogy a terapeuta távolléte bárhogyan is érintette volna érzelmileg
o Meg nem történtté tevés: úgy véli, hogy a gondolatainak olyan ereje van, mint cselekedetének,
így ha intenzív affektus fenyeget, akkor hajlamos kényszeres kapkodással reagálni, ami valódi
érzelmeit leplezi, éppen megfogalmazott gondolatait, vágyait gyakran semmissé teszi
• A fő elhárítás megpróbálja az önmaga felé megnyilvánuló szelf-érzetet a külvilág felé
megnyilvánuló szelf-érzet mögé rejteni (kötelességtudó, lelkiismeretes).
• Sok kényszeres beteg „tökéletes beteg” akar lenni, a felszínen mutatott jó viselkedéssel a kezelést
keretek közé akarják szorítani. Igyekszik azt mondani pontosan, amit a terapeuta hallani akar ➔
tudattalanul azt szeretnék, hogy megkapja a szeretetet és megbecsülést, amit gyermekkorában
hiányolt.
• Pl.: páciens meg volt győződve, hogy a harag kifejezése elutasítás okoz, tudatosan nem fejezte ki
haragját, tudattalanul viszont kinyilvánította: szünet nélkül végig beszélte az egész ülést, nem hagyott
megjegyzésnyi időt sem a terapeutának

• B) Viszontáttétel és a terapeuta feladatai. Megjelenő lehetséges viszontáttételek:

o 1) Terapeuta erős késztetést érez, hogy eltávolodjon a kapkodó terápiás anyagtól ➔ izolálni
kezdi az affektust (~ páciens), ahelyett hogy megtapasztalná az irritációt és a haragot
o 2) Terapeuta saját kényszeres tendenciái miatt elfedi a páciens pszichopatológiájának bizonyos
vonatkozásait
• Hasznos lehet az OCPD-sek kezelése során, ha közvetlenül az érzéseket keressük. A terápiás
folyamat megrekedhet, mert a páciens a tényeket kutatja, hogy az érzelmeket elkerülje. A
terapeutának közvetlenül a páciens érzéseit kell célba vennie, akkor is, ha ő tagadja azok létezését.
• A kényszeres beteg az áttételi érzésektől is menekülni fog azáltal, hogy a távoli múlt eseményeiről
hosszan mesél ➔ Terapeutának vissza kell hoznia őt az áttétel „itt és most”-jába, törekednie kell,
hogy megértse, mi történt az aktuális helyzetben, ami arra késztette a pácienst, hogy múltba
meneküljön (pl.: vég nélkül beszél látszólag lényegtelen részleteken, a terapeuta félbeszakítja,
visszavezeti a központi témához)
• A terápia két fő célja: (1) segíteni kifejezni az elhárítások mögött rejlő érzéseket, ill. (2)
megszelídíteni és módosítani a felettes-én vadságát. A páciensnek tehát el kell fogadnia emberi
természetét, integrálnia kell elfojtott/tagadott érzelmeit (harag, düh, vágy, függőség) az ember saját
magáról megélt tapasztalatának részeként.
• Valószínűbben változik a felettes-én, ha a terapeuta részletesen értelmezi a páciens függőséggel,
agresszióval, szexualitással kapcsolatos konfliktusait, miközben jóindulatú segítőként van vele.
Azzal, hogy nem ítélkezik, a terapeuta segít a páciensnek felismerni, hogy a terapeutáról alkotott képét a
múltbéli kapcsolatok alapján torzítja. Segíteni kell megmutatni a betegnek, hogy saját kritikus, ítélkező
attitűdjét tulajdonítja a terapeutának.
• Fontos tiszteletben tartani a páciens elhárításait, különben rosszul időzített, korai értelmezésekhez
vezethet, így megszégyenítve ezzel a pácienst. Ha a terapeuta képes viszontáttételi irritációját
tartalmazni, a páciens lassan képes lehet kinyilvánítani önmaga felé megnyilvánuló kétségeit,
bizonytalanságait.
• Pl.: képes megtapasztalni a leplezetlen haragot a terapeuta felé, akkor szembesülhet, hogy ez nem olyan
pusztító, mint hitte, ill. a terapeuta egy következetes személy, aki nem bántódik meg a harag
kifejezésétől.
• Gondolati bűnök érzése jellemző a betegeknél ➔ tudattalanjában nincs sok különbség aközött,
hogy valakire haragszik, vagy valakit megüt. A terápiában a felettes-én változás részeként a páciens
segítséget kap, hogy átélje az ellenséges késztetések, érzések, gondolatok nem azonosak a tettekkel.
• A sikeres terápia kulcsa OCPD-s betegekkel az empátia. A terapeutának tudnia kell empatizálni a
szégyennel és bűntudatérzéssel, mely az önmaga felé megnyilvánuló és tudattalan szelf-érzet nem
elfogadható részeihez kapcsolódik, s a páciens öngyűlöletbe hajszolja. Ezáltal megteremthető egy olyan
megtartó környezet, melyben a lélek sötétebb oldalai is vizsgálhatókká válnak.

II. Elkerülő személyiségzavar

1) Tünetek és jellegzetességek
• Az elkerülő személyiségzavarban szenvedők is visszahúzódnak a társasági élettől, mégsem
nevezhetőek skizoidnak. Az elkerülő személyis vágyik a közeli emberi kapcsolatokra ( skizoid), de
szégyenlős, önmagát háttérbe szorító szelf-reprezentációja miatt nem tűnik fel. Azért kerüli a
kapcsolatokat, társasági helyzeteket, mert fél a kudarchoz kapcsolódó megszégyenüléstől, az
elutasítással járó fájdalomtól.
• Szociális fóbiával való megkülönböztetés: fenomenológiailag, demográfia, etiológia, betegséglefolyás,
kezelés szempontjából kevés bizonyíték van arra, hogy a két betegség minőségileg alapvetően
különbözne ➔ inkább súlyosság tekintetében van különbség a két zavar között, nem pedig a tünetek
tekintetében.
• A klinikai gyakorlatban ritkán fordul elő, hogy csak ezt a diagnózist adják, leggyakrabban egy másik
személyiségzavar mellé szokták adni kiegészítő diagnózisként, vagy egy I. tengelyű diagnózishoz
kapcsolódik.
• A szégyen központi jelentőségű az elkerülő személyiség számára ➔ pszichodinamikailag kapcsolódik
a túlérzékeny nárcisztikus páciensekhez. Mindkét zavarban a betegek:
o 1) félnek másokkal kapcsolatba lépni,
o 2) nem bízik, hogy képes lenne társasági kapcsolatokat kialakítani és ápolni
o 3) félnek, hogy szégyenben marad, ha kapcsolati szükségletei nem elégülnek ki
o 4) szükségük van a többiek szeressék és elfogadják DE: a grandiozitás, küldetéstudat
teljességgel hiányzik az elkerülő személyégből

Elkerülő személyiségzavar:
❖ Kora felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben szociális gátoltságban, meg nem felelés
érzésében és negatív megítéléstől való túlérzékenységben megnyilvánuló általános sajátosság.
❖ Legalább 4 tünet a következőkből:
(1) a jelentős interperszonális kapcsolatokkal járó foglalkozásokat kerüli, a kritika, a negatív
visszajelzések vagy visszautasítás miatti félelmében
 (2) nem hajlandó emberekkel kapcsolatba kerülni, hacsak nem biztos előre abban, hogy kedvelni
fogják
(3) intim kapcsolatokban zárkózott, fél a megszégyenüléstől, vagy a nevetségessé válástól
(4) túlságosan lefoglalják azok a szociális helyzetek, ahol bírálták vagy elutasították
(5) számára új társas helyzetekben gáztolt, a meg nem felelés érzései miatt
(6) önmagát alkalmatlannak, személyesen nem rokonszenvesnek, másokhoz képest alárendeltnek látja
(7) szokatlanul visszautasító a személyes kockázatok vagy új tevékenységek vállalásában, mert azok
zavarba ejtően igazolhatják félelmét

2) Pszichodinamikus megközelítés
• Veleszületett temperamentum dimenzió (Cloninger): sérelem-kerülés ➔ legtöbb elkerülő
személyiségzavaros páciens közös biológiai faktora.
• A hajlam a szégyenlősségre genetikailag adott, de meghatározó környezeti hatásra van szükség, hogy
valódi tulajdonsággá fejlődjön ki. Pl.: kötődés minősége befolyásolta a temperamentum által adott gátlást
➔ biológiailag szégyenlős gyermekek bizonytalan kötődés esetén több arousalt mutattak idegenek felé
• Gyermekkori élmények: egyedüllét, elutasították őket, mások ellenségesen viszonyultak hozzájuk
➔ szégyenlősség, elkerülés véd a zavarodottsággal, megszégyenüléssel, elutasítással, kudarccal
szemben
• Elkerülő páciens általában attól a helyzettől fél, melyben tulajdonságait kell megmutatnia ➔
szégyen és önfeltárulkozás szoros kapcsolat. ➔ Azért érzik, hogy a társasági helyzeteket el kell
kerülnie, mert ha nem így teszi, akkor mindenki megláthatná mennyire alkalmatlan, ill. ezáltal
elrejtőzhet a kínzó szégyen elől.
• A szégyen olyan érzésre vonatkozik, melyben a saját szelfünket inadekvátnak érezzük, belső mércéhez
viszonyítva nem megfelelőnek, így az én ideálhoz kapcsolódik. Feltehetőleg már korán megjelenik (pl.
idegen szorongás 8 hónaposan), de kapcsolódik az ürítéssel kapcsolatos kisebb balesetek nyomán
keletkező érzésekkel, melyek nyomán internalizálja a szülő feddéseit.
• Az elkerülő kötődési stílussal rendelkező felnőtt általában úgy érzi, hogy gyermekkorában szülei vagy
gondozói elutasították őt, ezért felnőttként fél, hogy érzelmi kapcsolatokat alakítson ki.

3) Pszichoterápiás megközelítés
• Akkor hatékony az expresszív-szupportív terápia náluk, ha a kezelés közben folyamatosan bátorítjuk,
hogy tegye ki magát azoknak a helyzeteknek, amelyektől fél. Emellett, empatikusan fel kell mérni,
hogy a páciens adott helyzetben mennyire érezheti magát megszégyenítve.
• ➔ A terápia expresszív részében a szégyen mögötti okok feltárása, ezek összekapcsolása történik
múltbeli fejlődési tapasztalatokkal, míg a szupportív részben a terapeuta empatikusan bátorítja a
pácienst, hogy merjen szembenézni azokkal a helyzetekkel, amelyektől fél.
• Ha a beteg kiteszi magát a helyzeteknek, akkor több szorongás és fantázia jelenik meg, mint akkor, ha
védekezően visszahúzódik. A terapeutának számítania kell arra, hogy a páciens bár szóban egyetért,
mégsem lesz képes beszélni ezekről a terápiában, mert attól tart, hogy ez a terapeuta elutasítását,
kritikáját váltja ki.
• Pl.: fiatal lány visszahúzódónak érzi magát férfiak társaságában, ill. hasonló szorongást él át
csoporttársaival is. A terápiás ülések során kiderült, hogy akkor válik hallgatagabbá, ha erős érzelmeket
él át, mivel fél az esetleges megszégyenítéstől. A páciens gyermekkori emlékei szerint apja folyamatosan
kritizálta, úgy érezte, nem tud megfelelni apja elvárásainak, melyeket később internalizált. A terápiában
sikerült elismernie apja iránti intenzív haragját, amit amiatt érzett, hogy apja ismételten megszégyenítette
őt, s elérte, hogy saját szexualitásával, nőiességével kapcsolatban konfliktuózus érzések alakuljanak ki
benne.
 III. Dependens személyiségzavar

1) Tünetek és jellegzetességek
• Mindenki dependens valamilyen mértékben, a legtöbb páciensnek lesz valamilyen függőséggel
kapcsolatos konfliktusa, ha terápiás helyzetbe kerül. A szelf-pszichológusok szerint a legtöbbünknek
szüksége van különböző szelf-tárgy funkciókra (pl.: megerősítés, empátia, csodálat), hogy stabilak
maradjunk, önértékelésünk egyensúlyban legyen.
• DSM-kritériumok alapján felállított dependens személyiségzavar (DPD) esetében szélsőséges és
patológiás mértékű függőség tapasztalható. Az emberek képtelenek maguktól döntéseket hozni,
túlzottan alárendelődnek, mindig szükségük van megerősítésre, képtelenek jól működni anélkül,
hogy valaki más ne gondoskodna róluk.
• A dependens személyiségzavar ritkán adják kizárólagos diagnózisnak. Magas komorbiditási arány
figyelhető meg (I. tengely) a major depresszió, a bipoláris zavar, egyes szorongásos és étkezési
zavarokkal kapcsolatban. Emellett, a DPD-s betegek más II. tengelyű betegségcsoportba is tartozhatnak
(pl. 50%-uk megkapja a borderline diagnózist).
• Borderline személyiségzavartól való megkülönböztetés: a borderline betegek, ha elhagyják őket,
dühvel, manipulációval válaszolnak, míg a dependens páciensek alárendelődnek, kapaszkodni
kezdenek. Továbbá, a DPD-s páciensek kapcsolatai stabilak és nem olyan intenzívek, mint a
borderline betegek kapcsolatai.

Dependens személyiségzavar:
❖ Kora felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben általános és túlzott igény arra, hogy gondját
viseljék, ami önmagát alárendelő, kapaszkodó magatartáshoz és a szeparációtól való félelemhez vezet.
❖ Legalább 5 tünet az alábbiak közül:
(1) mások messzemenő tanácsa és biztatása nélkül nehézségei vannak a mindennapi döntéshozatalban
(2) másokra van szüksége ahhoz, hogy felelősséget vállaljon az élete legtöbb területén
(3) nehezen fejezi ki másokkal szemben a véleményét, mert fél, hogy támogatásukat elveszíti
(4) képtelen bármit önállóan kezdeményezni, vagy egyedül elvégezni (ez az ítéletbe/képességbe
vetetett önbizalom hiányából adódik inkább)
(5) mások támogatásának túlzott mértékű megnyerése érdekében odáig jut, hogy önként ajánlkozik
számára kellemetlen feladatok elvégzésére
(6) kényelmetlenül vagy gyámoltalanul érzi magát, mert felfokozottan fél attól, hogy nem képes
megvédeni magát
(7) ha egy szoros kapcsolata megszakad, sürgősen új kapcsolatot kell keresnie, hogy a védelem és a
támogatás forrása meg ne szakadjon
(8) irreálisan foglalkoztatja az egyedülléttől való félelem

2) Pszichodinamikai megközelítés
• Korai pszichoanalitikus szerzők: függőséggel kapcsolatos problémák a pszichoszexuális fejlődés
orális fejlődésével függenek össze; DE: ma már ezt nem sokan képviselik
• A DPD-s páciensnél a háttérben a dependencia szülői megerősítésének egy minden fejlődési fázisra
kiterjedő általános mintája működik. A kutatások szerint a dependens személyek családját a kifejező
készség és függetlenség hiánya, ill. erős kontroll jellemezte.
• Bizonytalan kötődés általános jellemző a betegeknél: szüleiktől azt az üzenetet kapták, hogy a
függetlenség veszélyekkel teli dolog. A páciens észrevétlenül jutalomban részesült a szülőktől azért,
hogy kitartott mellettük, ám az önállóság legkisebb jelére is elutasítást élhetett át.
• A függőség és a passzivitás nem feltétlenül azonos. A dependens páciens fő motivációja, hogy
szupportív kapcsolatokat szerezzen és tartson fenn. Ennek elérésére asszertív, aktív viselkedésmintákat
alkalmazhat, amelyek jó adaptív értékekkel rendelkeznek (pl.: visszajelzést kér pszichológiai
teszteléskor, vagy magára vonja az orvos figyelmét, ha tünete van).
• A dependens csüggés gyakran leplez agressziót, ill. megvédheti a pácienst egy múltbéli traumatikus
tapasztalat újraéledése ellen.
• Pl.: a férfi páciens álmatlanságról, gyengeségről, döntésképtelenségről, szorongásról panaszkodott, ill.
kórházi felvétele előtt sírva fakadt munkahelyén, mikor elégedetlenek voltak vele. A felesége szerint a
 férfi soha nem szeretett távol lenni tőle, otthon minden döntést az asszony hozott meg, nélküle a férfi
nem tudott bármit is tenni. A kórházban a páciens azonnal rátapadt egy nőbetegre, minden
szabadidejében vele volt. Ezzel szemben, mindig nagyon szorongott ha valamit egyedül kellett
csinálnia/döntenie. Tehát, bármiféle független cselekedet a korai szeparációval kapcsolatos
szorongásokat idézett fel benne (pl. gyermekkorában kérlelhetetlenül sírt, ha ott kellett hagynia anyját
hosszabb időre), úgy viselkedett, mintha meg lett volna győződve arról, hogy ha önállóan cselekszik,
akkor magára marad. Anyja folyamatosan azt kommunikálta felé, hogy szüksége van a páciensre, hogy
érzelmileg elidegenedett férjét helyettesítse. A függetlenség tehát az agresszivitással és hálátlansággal
volt azonos számára, ami az anya szeretetének elvesztését vonhatja maga után.

3) Pszichoterápiás szempontok
• A dependens páciensek pszichoterápiás kezelése az első pillanattól kezdve belső ellentmondásokkal
terhes. Ahhoz, hogy függőségét leküzdje, először függővé kell válni terapeutájától. Ez az
ellentmondás néha sajátos ellenállássá fejlődik, melyben a páciens öncélúnak látja a terapeutától való
függést, nem pedig szükséges eszköznek.
• A páciens hajlamos elfelejteni eredeti célját, s csak a terapeutától való függés fenntartása
foglalkoztathatja ebben az esetben. Ha a terapeuta bármilyen javulást említ, a páciens állapota
paradox módon rögtön romlani kezd, mivel a javulás gondolata a terápia lezárást jelenheti.
• Amit a páciens arról mond, hogy ő mit akar, az nem feltétlenül egyezik azzal, amire valóban szüksége
van. A páciens megkísérelheti a terapeutát rávenni, hogy ő mondja meg, a páciens mit akar, hogy a
függés folytatódhasson, és a terapeuta összeolvadjon a páciensnek azon részével, amely nem akarja
a döntéseket meghozni, saját vágyait kifejezni.
• ➔ A terapeutának nem szabad félnie a vágyakkal való szembesítéstől, s inkább az önálló gondolkodást
és cselekvést kell pártolnia. Közvetítenie kell a páciensnek: a szorongás, amely abból ered, hogy a
terapeuta nem elégíti ki vágyait, viselhető, produktív is lehet, ha elvezetnek a függőség okához, azzal
kapcsolatos félelmekhez.
• A páciens elkezdheti mindentudónak látni a terapeutát, igényli, hogy minden fontosabb döntésével
kapcsolatban a terapeuta viselje a felelősséget. Megjelenhet az a fantázia, hogy minden probléma
megoldódik, ha olyanná válik, mint a terapeuta. Az ilyen érzéseket szembesíteni és értelmezni kell a
páciens számára.
• A dependens páciensek egy csoportja nem képes/akar rövid terápiás keretben dolgozni. Szorongást
kelt benne, hogy a terapeutát elveszítheti, amikor még épp csak elkezdték a közös munkát. Szüksége van
arra, hogy hosszabb időn keresztül pozitív dependens áttételt alakítson ki a terapeuta felé, mivel én-ereje
kisebb, vagy szeparációs szorongás nagyobb benne.
• Egyes „életfogytiglanos” betegek folyamatosan változnak, amíg tudják, hogy a terapeuta mindig
rendelkezésre áll (pl.: csak havonta találkoznak már).
• Viszontáttételi érzések és problémák:
o 1) megvetés, lenézés
o 2) terapeuta élvezi, ha a páciens idealizálja őt ➔ terapeuta nem szembesíti őt, hogy nem
történik valódi változás
o 3) autoriterré és direktívvé válhat