Kockázati csoportok, kockázati droghasználat: szociálpszichológiai kutatási mozaikok (1) Az illegitim droghasználatban az elmúlt 20 évben jelentős változások zajlottak le Magyarországon. A 80-as évek elején-közepén elsősorban marginális ifjúsági csoportokban volt megfigyelhető a nagyobb mérvű droghasználat, a 90-es évek közepétől pedig a „többségi” társadalomhoz tartozó csoportokban és a „többségi” jellegű ifjúsági kultúrákban (Elekes, Paksi, 2000, Demetrovics, 2000, Ritter, 2002) attól függően, hogy a fiatalok iskolába járnak, illetve magasabb iskolai végzettséggel rendelkeznek és dolgoznak, otthon laknak stb. A 90-es évek másik két fejleménye – egyebek mellett – a „klasszikus kábítószerek” (heroin, amfetaminok stb.) megjelenése, valamint az injekciós használat terjedése. 1980-85 között 223, marginális csoportokhoz tartozó fiatal közül mindössze három esetében találkoztunk injekciós kodein-használattal (Rácz, 1987). A tanulmány célja a droghasználó fiatalok kockázatészlelésének bemutatása, annak feltárása, milyen viszonyban állnak az alacsonyabb és a magasabb kockázatú fiatal csoportok tagjai különböző kockázati magatartásokkal: ideértve magát a droghasználatot, illetve a problémás droghasználatot. Célom a droghasználathoz és a szexuális magatartásokhoz társuló kockázati viselkedések leírása is. Ebben az esetben a „kockázat” elsősorban a legsúlyosabb fertőző betegségek közé sorolható HIV/AIDS-t és hepatitiszt (C formáját) jelenti. A tapasztalatok nyomán összegzem, milyen fontosabb területek kínálkoznak az intervenció számára. A kockázatészlelés és a kockázati magatartások kapcsolatának leírására két kiindulópontot választottam. Az egyik a szociálpszichológiában és az egészségpszichológiában a kockázatról folyó diskurzus, a másik pedig az etnográfia (a kvalitatív kutatások) által droghasználók, illetve kockázati csoportok körében megfigyelt jelenségek és a hozzájuk fűződő jelentések (lásd még: Rácz, 1995)(2). Epidemiológiailag definiált kockázati tényezők Amikor a kockázati tényezőkről írok, akkor az említett két fertőző betegséggel összefüggő veszélyeztető tényezőkről lesz szó, ahol nem, ott jelzem. Ez összhangban van a szakirodalom fogalomhasználatával, ezért nevezzük ezeket a tényezőket „epidemiológiailag definiált kockázati tényezőknek”! Más kockázati tényezők is kapcsolódnak a droghasználathoz, pl. injekciós használat, kriminalitás, túladagolás következtében kialakuló halálozás stb. A „kockázat” fogalmát epidemiológiai szempontból közelítem meg, ami különbözik a döntéspszichológia összetett szempontrendszerétől. A droghasználók, különösen az injekciós használók közötti HIV/AIDS robbanás, mely az Egyesült Államokban a 80-as évek közepétől következett be, ráirányította a figyelmet arra a csoportra, mely rövidesen mint az egyik legfontosabb „kockázati csoport” jelent meg a szakirodalomban. E csoport legfontosabb kockázati magatartása az injekciós használat, illetve ezen az összetett magatartás-nyalábon belül a közös tű- és fecskendő-használat. A „kockázati csoport” és a „kockázati magatartás” epidemiológiai szempontból definiált fogalmak. Az 1980-as évek közepétől egyre több tanulmány hívta fel a figyelmet intravénás droghasználók között a közös tű- és fecskendő-használat veszélyeire („direkt megosztás”). Az 1980-as évek végétől, a 90-es évek elejétől az is egyre nyilvánvalóbbá vált, hogy emellett a veszélyforrás mellett létezik a vírus átadásának más módja is („indirekt megosztás”: a drogoldat előállításához használt eszközök és anyagok közös használata és megosztása, pl.: Grund, Kaplan, Adriaans, 1989; Grund, Kaplan, Adriaans, et al. 1990; Koester, 1989). Az utóbbi években pedig kiderült, hogy az indirekt megosztás a hepatitisz C vírus terjedésében még fontosabb szerepet játszik, részben azért is, mert maga a direkt megosztás az intervencióknak köszönhetően az Egyesült Államokban, illetve számos nyugat-európai országban látványosan visszaszorult (pl. van Beek, Dwyer, Dore, Luo, Kaldor, 1998; Couthino, 1998). Egyik vizsgálatunk eredményei is bizonyítják, hogy az injekciós használók, illetve a közös tűt használók a kezelést kereső drogfogyasztók között súlyosabb problémákkal küzdenek. Ezek a problémák megjelennek a drog- és alkohol-használattal kapcsolatos problémák, a testi és lelki egészségi állapot, a lakás- és munkakörülmények, családi és szociális, valamint a rendőrségi problémák területén. A vizsgálatban a Kék Pont Drogkonzultációs Központ és Ambulancia kezelést kereső kliensei vettek részt.. A kliensek 27%-a használt az interjút megelőző 30 napban heroint (többnyire intravénásan), 26%-a amfetamint (egy részük intravénásan), 45%-uk kannábisz-származékokat, =5-uk hallucinogéneket és 32%-uk alkoholt. Egy személy több szert is megnevezhetett! Az „Addikció Súlyossági Index” (McLellan, Luborsky, O’Brien és Woody, 1980; McLellan és mtsai, 1992) szerinti, illetve az injekciós szokásaik szerinti különbségeket a 2. ábra mutatja (részletesebben lásd Rácz, Pogány és Máthé-Árvay, megjelenés alatt). 1. ábra. Az „Addikció Súlyossági Index” viszonya az injekciós használathoz (n=234) Kvalitatív kutatások és a droghasználók A „rejtett” droghasználó populáció kifejezést abban az értelemben alkalmazzák a szakirodalomban, hogy a droghasználók bizonyos csoportjai, így az intravénás használók, a prostituáltak, egyes kisebbségi csoportok tagjai stb. nehezen hozzáférhetők, legyen szó pl. epidemiológiai kutatásról, megelőzésről vagy kezelésről. A HIV/AIDS robbanás és a „rejtett” droghasználók jelenléte indította arra az 1980-as években a kutatókat, hogy olyan módszereket alkalmazzanak, melyekkel ezek a csoportok elérhetők és kockázati magatartásformáik tanulmányozhatók. A módszernek arra is alkalmasnak kellett lennie, hogy prevenciós üzeneteket juttasson a célcsoport tagjai közé. Erre az etnográfia módszerei bizonyultak a leginkább megfelelőnek. Az etnográfia, vagy a tisztább fogalomhasználat miatt, a kvalitatív kutatások, a droghasználókkal „természetes környezetükben” veszik fel a kapcsolatot, és megkísérlik értelmezni a jelenségeket, ahogy az azokban résztvevő emberek jelentést tulajdonítanak e jelenségeknek. A „hagyományos” etnográfia több éves megfigyelési periódusai helyett, amikor egy-egy kultúra felépítését és jelentésrendszerét kívánták feltárni a kutatók, ebben az esetben néhány hónap alatt „csak” a kockázatészleléssel és a kockázati magatartásokkal kapcsolatos tapasztalatokat igyekeztek az etnográfiában képzett kutatók megismerni. Innen is az etnográfia helyett a kvalitatív kutatások elnevezés preferálása. A cél annak feltárása, milyen szociális jelentést tulajdonítanak a cselekvők – a droghasználók – viselkedésüknek és életstílusuknak, valamint cél azoknak a szociális folyamatoknak és kontextusoknak a leírása, melyekkel, illetve melyekben ezek a jelentések kialakulnak és reprodukálódnak. Másképpen fogalmazva tehát annak megértése a cél, hogy a droghasználók kockázat észlelései és kockázati magatartásai hogyan válnak szituáció-kötöttekké azokkal a szociális jelentésekkel, melyeket a droghasználók kockázati magatartásaiknak tulajdonítanak, illetve azoknak a szociális kontextusoknak a megértése, melyekben ezek a jelentések és ezek a magatartások kialakulnak (Lambert, Ashery, Needle, 1995; Agar, 1997; Rhodes, 1997). Injekciós használók 1999-2000-ben intravénás droghasználókat vizsgáltunk a „Risk Behavior Assessment Questionnaire” (NIDA, 1991) segítségével, valamint megfigyeléseket végeztünk körükben. A vizsgálat célja az epidemiológiailag definiált kockázati tényezők feltárása volt, valamint egy későbbi – jelenleg folyamatban levő – kvalitatív vizsgálat előkészítése. Utóbbi vizsgálatban kvalitatív interjúk készülnek intravénás droghasználókkal (Rácz, Ujhelyi, Fehér, 2002; Gyarmathy et al. (2002). Az utcai rekrutációjú, „rejtett” droghasználó vizsgálati csoport tagjai (n=121) 25%-a nő, 75%-a férfi. 54%-uk legalább középiskolát végzett. A megkeresettek 5%-a (6 személy) hajléktalan. A kezelőhelyeken kezelést kereső vizsgálati csoport tagjai (n=76) 24%-a nő, 76%-a férfi. 56%-uk legalább középiskolai érettségivel rendelkezik. Az interjúalanyok 9%-a (7 személy) hajléktalan (1. és 2. ábra). 2. ábra. A két intravénás droghasználó csoport jellemzői (* szignifikáns különbség, p<0,05) 3. ábra. A két intravénás droghasználó csoport egyes kockázati magatartásai (* szignifikáns különbség, p<0,05) 4. ábra. Kezelést kereső és rejtett intravénás droghasználó (197) tűmegosztási szokásai (élettartam) A 197 személyből összesen 95-en (48%) használtak valamilyen formában közös kelléket (utolsó 30 nap). Közülük 71-en elsősorban injekciós tű kölcsönvevők, és 24-en elsősorban kölcsönadók. A két csoport között jelentős az átfedés: 19 személy rendszeresen fogad el, illetve ad is kölcsön intravénás eszközöket. A közvetett megosztók a közvetlen közös használóknak egy részhalmazát alkotják: az előbbibe 116 (59%), az utóbbiba 103 (52%) személy tartozik. Az egyes csoportok között (kölcsönadók és kölcsönvevők, megosztók és nem-megosztók) nem voltak lényeges szociodemográfiai és droghasználati különbségek. A kezelést kereső csoportban három személy tudott arról, hogy HIV pozitív, illetve AIDS-szel összefüggő betegsége van. Mindhárman 25 éves, hajléktalan férfiak voltak, akik elsősorban heroint használtak intravénásan. Jelentős számban fordultak elő mindhárom személy esetében kockázati magatartásformák (elsősorban az injekciós használattal összefüggésben). A „rejtett” droghasználó csoportban egy HIV pozitív személyt találtunk, aki nem tudott fertőzéséről. A 20 éves férfi heroint és amfetamint használt intravénásan, a kockázati magatartások nem jelentős arányban voltak rá jellemzők. A bemutatott esetekben a szexuális úton átadódó fertőzés nem zárható ki, de az megállapítható, hogy intravénás droghasználók körében jelen van a HIV. Kockázati magatartásaikat tekintetbe véve, mind az injekciós használattal, mind pedig szexuális úton továbbadhatják a fertőzést. A kezelést kereső csoport esetében a kezelőintézmények (ahol a kérdőív felvétele történt) nem tudták, hogy a jelentkezők között fertőzött esetek vannak (Rácz, Ujhelyi és Fehér, 2002). Illusztrációként bemutatok egy interjúrészletet, ahol a közös használat jellemzői megfigyelhetők: Akkor nem (a doboz aljában készítették el a heroin oldatot). Akkor mindig kanálba. Mindig volt egy külön kanálka, mármint külön felszerelés, ami direkt arra volt félrerakva, abba csináljuk a dolgokat. És hát megcsináltuk és külön-külön tűvel vagy amikor nem volt annyi tű, akkor egymás után. Egy tűvel. Igen. Többen is. … És általában volt, hogy közös tűt használtatok? Igen. Nagyon sokszor volt. És a vizes edénnyel mi volt a helyzet? Az is közös volt, amiben a…? Igen. Hát ott minden közös volt, amit… Még a füstszűrő is volt olyan, hogy közös volt, hogy kivettük az egyikből áttettük a másikba, hogy ne kelljen annyi cigit tönkretenni, úgyhogy… Szóval úgy voltunk, mint a testvérek. Szóval mindent közösen használtunk. … Abba (a pohárban) is mostátok át esetleg a fecsit? Igen. De aztán volt olyan, hogy jól éreztük magunkat, amikor csináltuk, vissza is nyomtuk bele a vizet, hogy ne a földre meg szanaszét a véres vizet. Volt olyan, hogy ugyanabból szívtuk föl a következő adaghoz. Hát akkor nem voltunk annyira magunknál, úgyhogy… Lehet hogy innen. Innen is lehet hepa C. Lehet, hogy pont azért. És többször is öblítettetek – azt mondtad. Igen. Tehát egybe. Abba visszaengedtük. És volt olyan, amikor egybe is csináltátok az anyagot? Igen. Tehát attól függött mindig a közös használatnál az elkészítés, hogy mennyi anyagot vettetek? Igen. És olyan is volt, hogy csak egyet tudtatok hárman venni, és akkor így elosztottátok testvériesen? Igen. Legtöbbször már a vége fele így volt, hogy minél kevesebbet tudtunk venni, mert ugyebár már nem volt annyi pénz, annyit tudtunk összeszerezni. És hát igen. Nagyon sok. Volt olyan is, hogy egyet négyen-öten szereztünk, lőttünk be. De hát az szinte semmi. Csak annyi, hogy pszichikailag talán egy kicsit megnyugodtunk, amúgy semmi nem volt. De amikor már így nem volt pénz a végén, akkor így testvérisen osztottátok el mindig? Igen. Hát ez úgy volt, hogy millire osztottuk el. Szóval nem magát a port osztottuk el, hanem rányomtunk mit tudom én negyven vizet és akkor azt elosztottuk annyi felé, ahányan voltunk. Tehát akkor egy kanálba csináltátok meg és mindenki annyit szívott fel – akár sorba, körbejárt az injekciós tű, akár mindenkinek volt esetleg tűje? Igen. De amikor így egyet csináltunk, akkor általában mindenkinek megvolt a tűje, mert addig elpárolog vagy egyik kevesebbet lő, mint a másik. Szóval akkor voltak veszekedések. És ilyenkor az is kapott belőle esetleg, aki nem adott bele pénzt? Hát igen. Sokszor előfordult. Velem is, hogy engem is csak úgy belevettek, mert látták, hogy milyen állapotban vagyok. És akkor mondták, hogy na jól van, gyere, ne szenvedjél, és akkor adtak. És te ezt visszaadtad? Persze. Szóval ez ilyen kölcsönös volt az, hogy jó, segítettél rajtam, akkor én is visszaadom. Működött közöttetek egyáltalán valamiféle testvériesség heroinisták között a te köreidben? Hát az nagyon változó volt. Attól függ, hogy ki kivel mászkált. Szóval hogyha én valakivel mászkáltam, akkor a másik gyerek az nem foglalkozott úgy velem, mint… Csak úgy, hello, szia, mi van veled. Ismertük egymást és kész. De viszont akivel én együtt mászkáltam, hogyha neki volt, akkor nekem is volt, hogyha nekem volt, akkor neki is volt. Viszont ismeretlennel nem osztozkodtál – gondolom? Nem. … Volt-e valamilyen hierarchiája nálatok a szúrásnak, amikor így többen szúrtatok, hogy ki szúrjon először vagy kiszúrjon a másiknak vagy ki kapja a szűrőt? Olyan nem. Hát ez úgy volt általában, hogy kinek volt benne több pénze, kinek volt kevesebb vagy… Az előbb lőtt? Igen. Hogy ki szerezte. Mert az volt, akkor az úr akkor, hogy jaj, de király vagy, hogy meg tudtad szerezni, mert senki nem tudott szerezni, úgyhogy általában ő kapott többet vagy övé lett a szűrő vagy ilyesmi. Vagy ő szúrhatott elsőnek Igen. Hát hogyha kevesebb tű volt, nem volt annyi, ahányan voltunk, akkor természetesen ő volt az első. De – mondom – amikor többen voltunk, akkor általában megvoltak a tűk. Volt- olyan, aki akkor éppen „vezér” szerepet játszott a csapatban, hogy akkor az akarta így mindenkinek megcsinálni az egészet? Vagy erre azért érzékenyek voltatok? Hát érzékenyek voltunk, de mindig volt egy olyan gyerek, aki elment megvenni, mert ő csinálta, ő osztotta el, hogy ki mennyit kap belőle, úgyhogy ez általában így volt. És akkor hogy volt? Akkor ő csinálta meg mindenkinek? Igen. Ő osztotta el mindenkinek, hogy te most ennyit kapsz, te most annyit. De ahogy beadtad magadnak, azt már te saját magadnak csináltad meg az anyagot? Persze. Elszorítottam magamnak, mindenki félrevonult. … Olyan volt, hogy esetleg utcán felvettetek fecsit? Nem. Ismertem olyat, ……….. barátnőmmel, ő is sokszor csinálta azt, hogy fölvette, de én soha nem tudtam. Nem volt hozzá egyszerűen gusztusom, hogy avval. (1513. interjú, 2002) A „tűmegosztás” szociálisan konstruált jelentése A vizsgálatokból kirajzolódott, hogy a droghasználók milyen jelentéseket tulajdonítanak a közös, illetve a megosztott használatnak. Kezdetben csak az volt világos, hogy az osztott használatra akkor került sor, ha a droghasználó észlelése szerint azonnali szükség volt az injekcióra, és nem volt elegendő fecskendő (pl. megvonási tünetek, erős sóvárgás). Később az osztott használatról kiderült, hogy ez a droghasználók jellegzetes viselkedése, mely a személyes kapcsolat- és viszonyrendszer részét képezi. A legtöbb megosztás szexuális partnerek vagy barátok, családtagok között fordult elő. A megosztás így szituáció- és kapcsolatfüggő: a közösség, az összetartozás érzésének kifejezője ezekben a viszonyokban. Maga a szóhasználat is kontextus-függő, azaz droghasználók körében mást jelent, mint a szakemberek között, és a droghasználók is másképpen értelmezik egyes kapcsolataikban. Például, a barátok, szexuális partnerek közötti megosztást nem tartják „közös használatnak”; vagy azt mondják, nekik saját tűjük van, amit nem osztanak meg másokkal, bár időnként kölcsönadják a barátjuknak. A fecskendőhiány vagy a fokozott sóvárgás jelenségét nem lehet kizárni a megosztásból, sok droghasználó csoportban a megosztás mégis szimbolikus tevékenység (Grund, 1993), a reciprocitást közli szimbolikus formában (Grund, Kaplan, Adriaans, 1991; Zule, 1992). A droghasználók nézőpontjából a megosztás nem szokatlan, rendkívüli vagy „kockázatos” magatartás, mint ahogy a jelenséget az „epidemiológia” kezeli. Célja a droghasználók társas, és különösen szexuális kapcsolatai „szociális rendjének” fenntartása (Barnard,1993). A „szociális rendre” olyan példák hozhatók fel, hogy, hogy aki a drogot hozza, az szúr elsőként (pl. Bourgois, 199?), vagy a nők a férfiakkal közös tűhasználat során szinte mindig másodikak (pl. Bennett, Velleman, Barter, Bradbury, 2000). Ez a sorrend – fordítottan – egy kockázati sorrendet is kialakít: az először használó kockázata kisebb. A megosztás tanulmányozásán keresztül láthatóvá vált, hogy a megosztás mindarra vonatkozhat, amivel a droghasználók rendelkeznek (lakás, élelem, pénz, ruha, drog, fecskendő). Ezért beszélhetünk a megosztás „majdnem univerzális szubkulturális kódjáról” (Grund, 1993). A stigmatizáció miatt is kialakul a droghasználók kölcsönösen dependens életvitele: rá vannak szorulva egymásra az információ, a drogok, a pénz, a segítség stb. tekintetében. A megosztás ennek is része és egyik kifejezője. A megosztás – „majdnem univerzális” – szubkulturális normája (ahol a nem-megosztás a normasértő) beleillik a droghasználók kockázati magatartás kultúrájába. Ebben nem a megosztás az egyetlen, és nem is a legfőbb kockázati tényező. Ennél akár fontosabb kockázati tényezők lehetnek a droghasználók percepciója szerint, pl.: elvonási tünetek, túladagolás, közvetlen injekciós ártalmak, fertőzések, a vásárlás során kialakuló veszélyhelyzetek, a dealer-nek való tartozás, a terjesztés (mint a saját adag megszerzését szolgáló tevékenység) kockázatai, általános- és szexuális egészség (Rhodes, Quirk, 1996, alapján). Ezzel a felfogással szemben áll az epidemiológiai definíció objektív, a priori meghatározott, egyetlen kockázati tényezőként meghatározott voltával, az epidemiológiai szemlélet technológiai rendjével és kiszámítható kockázat-konstrukciójával. A kockázati magatartás így a mindennapi élet „szokásos”, „rutinszerű”, „magától értetődő” része, nem pedig pusztán az egyén döntési körébe tartozó cselekedet. Hiszen a HIV/hepatitisz kockázat az észlelt kockázat-hierarchiában esetleg nem túl fontos helyen található, és szituáció-kötöttsége folytán is a magától értetődő, nem megkérdőjelezendő cselekedetek része. Ez nyilván megszabja majd a beavatkozás lehetséges irányát is: „felvilágosítással”, a kockázat „tudatosításával” kevés eredmény érhető el, figyelembe kell venni e magatartások szituációhoz kötött jelentésváltozatait is. Kockázatészlelés és kockázati magatartások a szociálpszichológia, illetve az egészségpszichológia megközelítésében A kockázat általánosan fogalmazva két komponensből áll: veszteségek vagy negatív kimenetek valószínűségéből és súlyosságából (Plight, 1996). A ma forgalomban levő kockázattal kapcsolatos elméletek döntő többsége az egészségmagatartás döntés-modelljén (Edwards, 1954) alapulnak. Intravénás droghasználók körében elsősorban az egészséghit-modellt alkalmazták a preventív viselkedés előrejelzésére. Többnyire ezekben az esetekben is a szexuális magatartással kapcsolatban, és kevésbé az injekciózással, illetve a megosztással összefüggésben. Az “egészséghit-modellt” (Becker, 1974; Hochbaum, 1970) az 1950-es évek óta alkalmazzák, kezdetben a nem-szimptomás betegségek megelőzése területén tapasztalt kudarcok magyarázatára dolgozták ki, de később a legkülönfélébb területen kipróbálták. A modell alapvetően heurisztikus, de igen sok vonatkozásban kutatásokkal is alátámasztott megközelítés, amely a preventív viselkedés kialakulását befolyásoló tényezőket írja le. Az eredeti modellben négy dimenzió szerepelt: A kockázatnak való kitettség, sebezhetőség A kockázat súlyossága A preventív viselkedés kivitelezésének nehézsége („akadályok”) A preventív viselkedés előnyei Ez a négy változó a későbbiekben Rosenstock és mtsai (Rosenstock, Strecher, Becker, 1994) nyomán kiegészült a Bandura-féle (Bandura, 1994; Bandura, 1996) “énhatékonyság”, mennyire tud az egyén észlelése szerint hatékonyan végrehajtani egy viselkedés-sorozatot) fogalmával, illetve sok más ehelyütt nem részletezett változata is megjelent. A kockázatnak való kitettség, illetve a kockázat súlyossága csak kis mértékben, illetve indirekt formában befolyásolja a preventív viselkedést vagy az eredeti magatartás folytatását. Tulajdonképpen e két változót az „észlelt veszély” általános fogalma alá is összevonhatjuk. A HIV-vel kapcsolatban is megfigyelték, hogy a preventív viselkedés közvetlen előnyei, illetve az ennek útjában álló akadályok leküzdésének konkrét példái, valamint az „énhatékonyság” közvetlenül befolyásolják a preventív viselkedés előfordulásának gyakoriságát (pl. Walter, Vaughan, Gladis, Rajin, Kasem, Cohall, 1993; Abraham, Shearan, Spears, Abrams, 1992; Neff, Crawford, 1998; Abraham, Sheeran, Orbell, 1998). Injekciós használók körében a kockázatnak „kitettség” percepciója is jelentős hatású lehet (Longshore, Anglin, 1995; Falck, Siegal, Wang, Carlson, 1995). Az énhatékonyság szintén erősen befolyásolja a biztonságosabb használatot (Falck, Siegal, Wang, Carlson, 1995). Természetesen, diádikus kapcsolatokban – ilyen a „megosztás” is – a partner kockázatészlelését is figyelembe kell venni! Az egészséghit-modellel kapcsolatos, középiskolások és injekciós droghasználók körében végezett vizsgálatok Elekes Zsuzsanna és Paksi Borbála 2001-ben végzett kutatása a középfokú tanintézményekbe járó I-II. éves diákok reprezentatív mintáján készült. A minta kiválasztása során iskolatípus és évfolyam szerint – a fenti eloszlás, illetve az egyes kategóriákban jellemző átlagos osztálylétszámok (összesített átlag 29,3 fő) figyelembevételével - arányosan rétegzett, véletlen mintavételi eljárást alkalmaztak. A mintavételi egységet az egyes iskolai osztályok képezték (n=2490). A felvétel eszköze önkitöltős kérdőív volt, melybe beépítettük az egészséghit-modell főbb változóit (Rácz és Kabos, 2000). Az így kapott eredményeket többféle lényegkiemelő eljárással (klasszifikációs fa, OVERALS-számítás) elemeztük. 5. ábra kb. itt! Az ove értékei (pontosabban az ove2 – ove1) alapján a nem-használók és a használók viszonylag jól elkülönülnek egymástól (3. ábra). Az ove-ban hat item játszik szerepet, azonban különböző értékekkel (azaz az általában 1-7-ig terjedő valószínűségi válaszok más-más értékeinél válnak „ketté” a használók és a nem-használók; több esetben azonban a két csoport elkülönböződése nem ennyire dichotóm). Döntő a viszony, ahogyan a közeljövőre és az egész életre vonatkozóan észlelik a kockázatot (sebezhetőséget): az ove alapján a közeljövőre vonatkozó válaszok 5,6,7-est választó személyei inkább fogyasztók (tekintet nélkül az egész élettartamra vonatkozó „észlelt kitettségre” adott válaszaikra). Hat változóról derült ki, hogy a legerősebb hatással rendelkeznek a droghasználó - nemhasználó elkülönítésben, azaz egyfajta veszélyeztetettség megállapításában. Ezek közül az overals dimenziói szerint (ove2 - ove1) a legnagyobb (negatív) súllyal (a két dimenzió közötti különbség tekintetében) az egészséghit-modell egyik „kitettség” változója szerepel (a közeljövőben kerülhetsz olyan helyzetbe, amikor megtörténhet, hogy kábítószereket fogsz használni). Ez a fogyasztókra jellemző. A másik „kitettség” változó pozitív értéket vesz fel (időnként tiltott drogokat fogsz használni az életed során). Ez a nem-használókra jellemző. Jelentős (0,3 abszolút értéknél nagyobb) még a következő, negatív értékű változó (ha drogoznék, kényelmetlen lenne segítséget kérni a barátaimtól). Ez az egészséghit-modell szerint a preventív viselkedés kivitelezésének nehézségére utal, vagy más összefüggésben gondolkodva, a kortárs modellek erősségére. Jelentős még a tiltott drogok veszélyessége a kérdezett szerint, ami az egészséghit-modell szerint a kockázat súlyosságára utal. Mindkét változó tendenciaszerűen a használókra jellemző. Negatív ove-val rendelkező személyek: jellemző, hogy nem ítélik veszélyesnek a drogozást sem ők, sem a barátaik (súlyosság), nem tartják valószínűnek az orvosi segítséggel való kigyógyulást (súlyosság), a drogozás abbahagyása estén elkerülhetőnek vélik az egészségügyi és a rendőrségi problémákat (előny), a célok elérésében, a családi konfliktusokban és a közérzetben nincs szerepe a drogozás abbahagyásának (előny). Fokozottabban valószínűnek tartják, hogy időnként tiltott drogokat fognak használni vagy kerülhetnek olyan helyzetbe, amikor megtörténhet, hogy kábítószereket fognak használni (a finomabb felbontást az előzőekben tárgyaltuk)(mindkettő a „kitettségre” vonatkozik). Elfogadják, hogy ha a barátaik között volnának, ők is drogoznának, míg a segítségkérésben (baráttól) már megosztottabbak (akadály), felnőttől viszont kényelmetlennek tartanák a segítségkérést (akadály). Egyéb tulajdonságok: dohányzás, berúgás, szipuzás, lődörgés, „határozott fellépéssel, fizikai erőfölénnyel, ravasz politikával mindig győzelemre kell törni” állítás elfogadása szintén jellemzőnek bizonyultak. A negatív ove értékű személyek inkább fiúk (Rácz és Kabos, 2000). Injekciós droghasználók esetében három, döntés-modellen alapuló epidemiológiai elméletet vizsgáltunk. 121 utcai rekrutációjú és 76 kezelést kereső intravénás droghasználó adatait elemeztük az egészséghit-modell, a megfontolt cselekvés elmélet és a szociális kogníció elmélete szerint összeállított változókkal, melyek a droghasználó, illetve az egészségmagatartásra vonatkoztak. A kutatás leírását a vizsgált minta és a módszer tekintetében lásd a korábbiakban! Az említett egészségdöntés-alapú változók a két rekrutációjú csoportban eltértek egymástól: a kezelést kereső csoportban az egészséghit-modellből csupán az észlelt kockázat változói szerepeltek. Az egészségmagatartás modell ismertetését lásd az előzőekben (lásd még: Wulfert és Wan, 1995 ); a megfontolt cselekvés elmélete szerint (Ajzen és Fishbein, 1980) az emberek szándékaik szerint cselekednek, így a kockázati viselkedést is az határozza meg, hogy mit akar valaki tenni. A szándékot a szerzők a személy attitűdjeiből, illetve az általa a számára jelentős másoknak tulajdonított attitűdökből eredeztetik. Ezért a cselekvési szándékot kifejező tételeket választottuk magyarázó változóknak. Végül, a szociális kogníció elmélete szerint (Bandura, 1986, alapján) a kockázati viselkedést kognitív kiértékelési folyamat előzi meg, melyben az emberek a veszélyről való ismereteiket, a megelőzés várható következményeit, illetve a társas megerősítést és a társas elvárásokat veszik figyelembe. Ezért az észlelt társas hatásokat kifejező tételeket választottuk magyarázó változóknak. Ezeket az elméleteket a droghasználat összefüggéseiben alkalmaztuk. Wulfert és Wan (1995) tanulmánya alapján feltételeztük, hogy mindhárom modell valamilyen mértékben meghatározza a kockázati viselkedést. A többszörös regresszió vizsgálat célja a pontos kapcsolatrendszer feltárása volt. A számítás eredményei azt mutatják meg, hogy a három modell, külön-külön milyen mértékben felelős a kockázati viselkedés (a direkt és az indirekt közös tűhasználatot, az óvszer nélküli szexuális aktusokat leíró változók képzett változója) tapasztalati varianciájáért: Az egészséghit-, az egészségmagatartás- és a megfontolt cselekvés elméletének magyarázó értékei (varianciák az összvariancia százalékában) 6. ábra itt! Eredményeink szerint az egészségmagatartás modell határozza meg legnagyobb mértékben, a megfontolt cselekvés elmélete közepesen, és a szociális kogníció elmélete a legkevésbé az intravénás drogfogyasztók kockázati magatartását. Fontos azonban hozzátenni, hogy még a legmagasabb magyarázó érték is meglehetősen alacsony (pl. Wulfert és Wan, 1995, eredményeihez képest), és a magyarázó értékek hierarchiájában nincsenek jelentős különbségek. Torzítások a kockázatészlelésben Az epidemiológialag definiált kockázat még egy másik oldalról is össztűz alá vehető, mégpedig a kockázatészleléssel kapcsolatos torzítások, hibák és elfogultságok oldaláról. Az emberek többsége hajlamos bizonyos tipikus hibákat elkövetni a kockázat becslésekor. Ennek alapján joggal gondolhatjuk, hogy „hibás” vélekedéseink, valószínűségi ítéleteink kockázatosabb viselkedéseket engedélyeznek számunkra, mint az a hozzáállás, hogy baj történhet. A HIV kockázati magatartásokkal kapcsolatban, különösen injekciós droghasználók körében, kevés olyan vizsgálat készült, ahol a kockázatészlelés mennyiségi kritériumai (előfordulási valószínűsége, mértéke, a „kitettség”, a sebezhetőség észlelése) mellett a kockázatészlelés mintázatait, hibáit, torzításait, elfogultságait is vizsgálták volna. Az attribúció irodalmából azonban számos olyan jelenséget ismerünk, amelyek beleillenek a kockázatbecsléssel kapcsolatos „torzítások”, „hibák” és „elfogultságok” értelmezési keretébe. A Tversky és Kahnemann (Tversky, Kahneman, 1974) által megfogalmazott „sebezhetetlenségi illúzió” vagy „irreális optimizmus”' (Weinstein, 1980) heurisztika szerint az emberek túlzottan és tulajdonképpen megalapozatlanul bíznak abban, hogy a dolgok számukra kedvezően alakulnak; úgy vélik, hogy a rossz dolgok inkább másokkal, a jók inkább saját magukkal történnek meg. Ez az optimizmus azonban megalapozatlan, irreális, hiszen pontos valóságpercepció, illetve gondolkodás esetén az emberek válaszainak átlaga átlagos lenne esélyeik megítélése során (pl. Rácz, Szakács, 1999). Rácz és Szakács (1999) két kutatásában a vizsgálati személyek középiskolás fiatalok voltak: 100 fő 16-18 éves középiskolás tanuló az első és 101 fő (12 éves) a második vizsgálatban (nem reprezentatív minták). Az irreális optimizmus vizsgálatára Weinstein(1980) nyomán kérdőíveket szerkesztettünk, melyekben a vizsgálati személyeknek különböző eseményeket kellett megítélniük abból a szempontból, hogy azok a hozzá hasonló korú fiataloknál kisebb nagyobb vagy egyenlő eséllyel fognak megtörténni velük életük során. Az események bekövetkezési valószínűségét a hozzájuk hasonló kortársakhoz, illetve a második vizsgálatban új szempontként a barátokhoz mérve is megítéltettük. A kockázatjellemzők megítélésekor az előző lista tételeit kellett megítélniük a következő bontásban: a negatív tételeket abból a szempontból, hogy véleményük szerint azok mennyire megelőzhetők, félelmesek, ismertek, mennyire súlyos kimenetelűek, szégyellnivalók, a pozitívakat pedig abból, hogy azok mennyire előidézhetők, mennyire örömtelik, valószínűek, előnyösek és büszkeségre jogosítóak. Végül pedig a különféle droghasználati és szexuális szokásokkal kapcsolatban kockázatossági ítéleteket kellett tenniük a vizsgálati személyeknek. Eredményeink szerint a fiatalok körében határozottan megfigyelhető a saját magukkal kapcsolatos ítéletek, esélybecslések torzítása: úgy gondolják, hogy a számukra kedvező események nagyobb, a kedvezőtlenek pedig kisebb valószínűséggel történnek meg velük a jövőben, mint hozzájuk hasonló kortársaikkal. A jelenség általános érvényűnek látszik, a vizsgált személyiségjegyekkel nem találtunk együttjárást. A kedvezőtlen, negatív kimenetelű eseményeknél ez az irreális optimizmus sokkal határozottabb, mint a kedvező kimenetelű eseményeknél. Másik fontos eredményünk, hogy különbség van az „általános másikhoz” és a „baráthoz, haverhoz” viszonyított esélyek becslésében. Az irreális optimizmus gyengébb akkor, amikor a kérdezettnek a barátaihoz kell mérnie magát, mint akkor, amikor általános másikhoz. Az is megfigyelhető, hogy a különbség nagyobb azoknál a tételeknél, amelyek erősebb mértékű irreális optimizmust váltanak ki. Kiemelendőnek tartjuk még, hogy a kedvezőtlen eseményeket (pl. alkohol, drog, nem kívánt terhesség, öngyilkosság, AIDS) a fiatalok félelmesnek, súlyosnak és szégyenletesnek tartják, ezzel egyidőben úgy gondolják, hogy velük ezek kisebb eséllyel történnek meg, mint másokkal. A félelmesség, súlyosság és szégyenletesség mértéke együtt jár a „velem nem történik meg” jellegű ítéleti torzítással. A tömegkommunikáció szerepét jelzi véleményünk szerint a negatív események elutasításának szerkezete: a drogfüggést, alkoholizmust, öngyilkosságot, sőt még a nem kívánt terhességet is - valószínűleg a hozzáférhetőségi heurisztika mentén - kisebb valószínűségűnek ítélik, mint a nagy publicitást kapó AIDS-et. Az AIDS nagyobb valószínűségűnek tűnik számukra, mint a drog, a szinte népbetegségnek számító alkoholizmus és öngyilkosság, illetve mint a nem kívánt terhesség. A „hozzáférhetőségi heurisztika” (Slovic, 1972), a „szembetűnő és hozzáférhető okok” szerepének „torzított” felfogása (Nisbett, Ross, 1982) a HIV/AIDS-re megfelelő választ tesz lehetővé azokban a közösségekben, ahol ez gyakori betegség, de nem ott, ahol ennek előfordulása kicsi. Az attribúciós hibától az addikció mítoszáig Hajlamosak vagyunk alábecsülni a személyes viselkedésünkkel előidézett veszélyeket, azt gondolva, hogy nem vagyunk veszélyben, a rendelkezésre álló bizonyítékok ellenére sem (Aggleton,, O'reilly, Slutkin, Davies, 1994). Tehát túlbecsüljük magatartásunk személyes kontrollját, és nem hangsúlyozzuk a szituációs hatásokat a kockázatészlelésben. A HIV/Hepatitisz C vírus átadásában a külső megfigyelő az adott személy viselkedésének tulajdonít jelentős szerepet, és kevésbé a környezeti-szituációs hatásoknak (ezek az alapvető attribúciós hibához hasonlító torzítások). Utóbbit a jelenkori „kockázati diskurzusban” mint az áldozatot vádoló („blame the victim”) felfogást kifogásolják. Az addikció vizsgálatát általánosabb szinten is bonyolítja a megfigyelő és a cselekvő perceptuális torzítása, attribúciós hibája: a megfigyelő a cselekvő (az addikt személy) stabil személyes diszpozícióinak tekinti a cselekedeteket (a droghasználatot), lásd drogos/deviáns személyiség stb. Ugyanakkor maga a cselekvő (a droghasználó) droghasználatát a szituáció következményének (függőséget előidéző drogok léte, „addiktív” szerencsejáték, stb.) tulajdonítja. Az attribúcióval kapcsolatos vizsgálatok nem állnak meg ennél az egyszerű tételnél, hanem felteszik, hogy egy adott társadalom olyan drogproblémát teremt magának, amilyet csak akar (Davies, 1997). Ha a droghasználatot szigorú törvényekkel, börtönbüntetésekkel, félelemkeltéssel, segítséget nem adó egészségügyi üzenetekkel, valamint szenzációkeltő és dühödt tömegkommunikációs termékekkel vesszük körül, akkor a droghasználatot is félelem, bűn, morális megítélés és feketepiac veszi körül. Ebben a rendszerben bizonyos magyarázatok különös túlélő erővel bírnak. Maguk a droghasználók is úgy jelenítik meg magukat, mint személyes felelősség nélküli lények, akik passzív áldozatai a drogoknak: stratégiailag ez a legkedvezőbb adaptív magyarázat. Nyilvánvaló, hogy olyan segítő szolgálatokat kell létrehozni, melyek a személyes felelősséget mintegy átveszik a droghasználóktól, akik elfogadják a „passzív, akaratnélküli áldozat” szerepét. Ekkor az válik a fő kérdéssé, „ha elvesszük a drogot, mit adunk helyette?(3)”. Az „addikt magyarázatok” miatt nincs is remény, hogy ezek a drogosok megváltoztassák viselkedésüket, hacsak személyiségüket teljesen át nem alakítják. Az attribúciós torzítás így realitássá válik. Az „addikció” ebben az értelemben pusztán egy olyan kognitív folyamat, ami a kémiai szerek segítségével keresett tudatállapot változások magyarázatául szolgál. Kockázatcsökkentő szemlélet és kockázatcsökkentő intervenciók Kockázat-diskurzusok Az injekciós szokások, elsősorban a közvetlen megosztás területén jelentős változásokat értek el a fejlett országokban: visszaszorulóban van, sőt megállt a HIV terjedése az intravénás droghasználók között, megváltoztak a közvetlen megosztással kapcsolatos magatartások, az intravénás használók egyre nagyobb arányban vesznek részt tűcsere programokban, pl. az egyik leginkább fertőzött városban, New Yorkban, jelentős, kedvező változások történtek ezekben a mutatókban (Des Jarlais, Perlis, Friedman, Chapman, Kwok, Rockwell, Paone, Milliken, Monterroso, 2000). Ugyanakkor a hepatitisz C fertőzés nem csökkent jelentősen, sőt a fertőzések száma növekszik (feltételezhető a kapcsolat az indirekt megosztással), a kockázatos szexuális magatartásformák aránya csak kis mértékben változott, végül a HIV fertőzés terjedése sem szűnt meg. Kiábrándító az a felméréssorozat is, ami Amszterdamból származik. Itt a HIV fertőzés terjedése 1991 óta nem csökken, stabilizálódni látszik, bár alacsony értéken. A város ugyanakkor „telített” tűcsere-programokkal, információkkal és mindazzal, amit az injekciózás okozta fertőzések megelőzése tekintetében fontosnak tartanak (Van Ameijden, Langendam, Notenboom, Coutinho, 1999). Mindezek a változások, illetve a remélt változások elmaradása bizonyos kérdések újrafogalmazását teszik szükségessé. Az egyik ilyen a kockázat epidemiológiai fogalma. A kockázat fogalmai Az epidemiológusok a kockázatot mint valószínűséget definiálják: egy nemkívánatos jelenség előfordulási valószínűsége egy bizonyos időtartam alatt. Ennek a számszerű értéknek csak populációk vonatkozásában van értelme. Ez a legtöbb ember számára nehezen értelmezhető, ők csak azt értik, hogy megkaphatják a vírust vagy nem (Hankins, 1998). Ráadásul a “kockázat” a mindennapi nyelvben a kockázatvállaló, gyakran felelőtlen viselkedést mutató személyekhez kötődik. Holott vannak, akik akaratuk ellenére kockázatnak vannak kitéve (Decosas, Pedneault, 1996). A kockázati csoportról folyó diskurzus stigmatizáló volta a kockázati magatartásoknak kitett személyek kockázatészlelésének torzításához vezet (Lupton, Mccarthy, Chapman, 1995), a stigmatizáció és következményei nagyobb kockázatot jelentenek, mint az injekciós használat vagy akár a HIV veszély. Maga a kockázati csoport stigmatizáló, az áldozatot okoló meghatározása is kialakíthat tehetetlenségérzést a tagok körében, holott a tűcsere-programokkal kapcsolatos tapasztalatok arra utalnak, hogy az injekciós használók jelentős része képes a viselkedésváltoztatásra (80%-kal is csökkenhet a kockázati magatartások aránya, National Institute of Health (1997)). Ezért a kockázatról folyó diskurzus keretében a kockázati csoportról a kockázati magatartásra, majd erről a kockázati helyzetre, illetve a szociális vulnerábilitásra helyeződött át a hangsúly. Ebben nem is elsősorban a tudományos kutatásoknak volt szerepük, hanem egyes társadalmi mozgalmaknak, pl. a melegek mozgalmainak, melyek a „meleg = kockázati csoport” fogalom-párosítás ellen küzdöttek, amelynek nyilvánvalóak a stigmatizáló vonatkozásai. A szociális sebezhetőség fogalom körültekintő alkalmazására hívják fel a figyelmet azok a nők, akik monogám kapcsolatban élnek, mégis megfertőződnek a partnerük által. Tehát ők nem kockázati csoportok tagjai, nem folytatnak kockázati magatartást, de mégis vulnerábilisak a fertőzésre (Hankins, 1998). A kockázat egyéni becslését helyettesíti a szituatív, kontextus-függő, az aktorok közötti szerep- és feladatmegosztástól, illetve az egyezkedés révén létrejövő vagy létre nem jövő, illetőleg a kikényszerített tűmegosztástól (lásd pl. a férfi-női kapcsolatokat az injekciós használók között) függő kockázatok észlelése. Ez a szituatív, az egyes szituációkban jelentkező normák által meghatározott kockázatokról szóló diskurzusok helyettesítik az egyéni kockázat-diskurzust. Egyéni kockázatészlelésről azért sem elegendő beszélni, hiszen a vírus terjedése legalább két személyt feltételez. Olyan többszintű analitikus értelmezési keretet kell találni, mely integrálja az egyént, a partnerkapcsolatot és a tágabb szociális netwok-öt. Az egyéni tudás, attitűd és hiedelemrendszer nem közvetlenül befolyásolja a viselkedést, hanem a partnerkapcsolaton keresztül (Hankins, 1998, összefoglalója). Mind a kvalitatív vizsgálatok tapasztalatai, mind pedig a kognitív-perceptuális modellekkel szerzett tapasztalatok arra utalnak, hogy az epidemiológiailag definiált kockázat észlelésének szerepe korlátozott a viselkedésváltozásban. A kockázatcsökkentő intervenciók céljai és módszerei Az intervenció metodológiájának tervezésekor a különböző megközelítések sorba rendezhetők. Az epidemiológia meghatározza a kockázati magatartásformákat, a vírusátadás formáit és a fertőzések (HIV és hepatitisz C, illetve más fertőzések) elterjedtségét egy adott közösségben. A kognitív-perceptuális-modellek (pl. az egészséghit-modell) kirajzolják az intervenció célváltozóit és azok súlyát a viselkedésváltozásban. A viselkedésváltozás üzenetének közvetítése és kivitelezése pedig az etnográfia, vagy itteni szóhasználatomban, a kvalitatív megközelítések nyomán kidolgozott intervenciók feladata. Az etnográfiai módszerek által közvetített üzenet nyomán létrejövő viselkedésváltozást (pl. a megosztott használat előfordulását) és a fertőzések számának alakulását pedig ismét epidemiológiai módszerekkel – is – vizsgáljuk (pl. Wiebel, 1988). Az intervenciók közül azokkal foglalkozom, melyeket akkor alkalmaznak, ha a droghasználók folytatják droghasználatukat, pl. az injekciós adminisztrációt. Három nagy intervenciós területet említek meg, melyekkel a legtöbb tapasztalat áll a rendelkezésre: a tűcsere-, a közösségi megkereső (outreach) programokat és külön az ún. alacsony-küszöbű szolgáltatásokat (noha ebbe a fogalomba az előző kettő is beletartozik). Ezek közül – a dolgozat kvalitatív aspektusához kapcsolódóan – csak egyet emelek ki. A megkereső programok kialakulása gyakorlatilag megismétli – pontosabban azzal történetileg összefonódik – a városi etnográfia kialakulását: azaz a helyi közösség által elismert kulcsszemélyek közvetítik az információkat a szakemberek vagy az önkéntesek mellett. E személyek, akik a helyi droghasználó csoportokat is ismerik, jó hozzáféréssel rendelkeznek e csoportokhoz és jó eredményeket érnek el a viselkedésváltozás inicializálásában. A kulcsszemélyek szerepmodellként, felvilágosító-oktatóként, tanácsadóként szerepelhetnek a kockázati magatartást folytatók számára, továbbá a viselkedésváltozást monitorozni is tudják, mert folyamatos kapcsolatban állnak a célpopulációval. A megkereső munkát egészítheti ki – de önállóan is működhetnek – a „peer educator-ok”, sorstárs segítők, akik ex- vagy jelenlegi használók. Szerepük az előbb említett közösségi kulcsszemélyek szerepéhez hasonló. Saját tapasztalataink is aláhúzzák a megkereső munka, a speciális „utcai” munka használhatóságát. A diszkókban és a partikon folytatott ártalomcsökkentő tevékenység során tapasztaltuk, hogy a résztvevők nagy számban veszik igénybe a szolgáltatást (3 év alatt mintegy 17 ezer személy; Rácz és mtsai, 2000; Lencse, 2001). Bár empirikus adatok nem állnak rendelkezésünkre, anekdotikus beszámolók, továbbá a tevékenységünket taglaló internetes fórumok arra utalnak, hogy ilyen szolgáltatás mellett a partirajárók nagyobb biztonságban érzik magukat, azonban ez nem jelenti droghasználatuk növekedését. A korábban hivatkozott amszterdami vizsgálatsorozat (Van Ameijden, Langendam, Notenboom, Coutinho, 1999) szerint injekciós droghasználók között a fertőzés, illetve a kockázati magatartások egy bizonyos szint alá nem csökkennek. Ez felhívja a figyelmet az intervenciók hatékonyságának végességére. A szerzők ebben az esetben az egyetlen még lehetséges intervenciónak az injekciós használat csökkentését tartják. Konklúzió A kockázatészlelést és a kockázati magatartásokat a szociálpszichológia, illetve az egészségpszichológia szemszögéből is tárgyalni kell a droghasználó populációk, elsősorban az injekciós használók vonatkozásában. A kockázatcsökkentő szemléletnek és kockázatcsökkentő intervencióknak Magyarországon nagyobb teret kell nyerniük, éppen az injekciós használók közötti zéró HIV (regisztrált esetek) és a még alacsony hepatitisz C előfordulás szinten tartása érdekében, továbbá a többi egyéni és társadalmi ártalom csökkentése miatt. Olyan ártalomcsökkentő intervenciókra van szükség, amiket az Európai Uniós ajánlásokkal összhangban a „Nemzeti stratégia a kábítószer-probléma visszaszorítására (2000)” című dokumentum (96/2000., 2000.12.05. OGYh) tartalmaz. Az ártalomcsökkentő megközelítésnek alacsony AIDS/HIV prevalenciájú országban is van jelentősége (Rácz, 2001a). Természetesen a kockázatcsökkentő intervenciókat nem lehet elválasztani a kezelési lehetőségek minőségi és mennyiségi jellemzőitől és a prevenció helyzetétől. Irodalom RÁCZ, JÓZSEF (1995): Drogfogyasztók kortárs kapcsolatainak elemzése: a szociálpszichológiai és az etnográfiai perspektíva, Psychiatria Hungarica, 10,4:377-387. UNAIDS (2000): Report on the global HIV/AIDS epidemic. June GRUND, JPC., KAPLAN, C., ADRIAANS, N. (1989): Needle exchange and drug sharing: A view from Rotterdam. Newsletter of the International Working Group on AIDS and IV Drug Use, 4 (1):4-5. GRUND, JPC., KAPLAN, C., ADRIAANS, N., et al. (1990): The limitations of the concept of needle sharing: The practice of frontloading, AIDS, 4:819-821. KOESTER, S. (1989): Water, cookers and cottons: Additional risks for intravenous drug abusers. In: Epidemiologic Trends in Drug Abuse: Proceedings of the Community Epidemiology Working Group, US Government Printing Office, 00768:118-120. Van BEEK, DWYER, DORE, LUO, KALDOR, (1998): Infection with HIV and hepatitis C virus among injecting drug users in a prevention setting: retrospective cohort study. British Medical Journal, 15, 317, 7156:433-7. COUTINHO, RA. (1998): HIV and hepatitis C among injecting drug users. British Medical Journal, 15, 317, 7156: 424-5. LAMBERT, EZ., ASHERY, RC., NEEDLE, RH. (1995): Qualitative Methods in Drug Abuse and HIV Research. NIDA Research Monograph 157, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute on Drug Abuse, Division of Epidemiology and Prevention Research, Rockville, MD. AGAR, M. (1997): Ethnography: An overview. Substance Use and Misuse. 32: 1155-1173. RHODES, T. (1997): Risk theory in epidemic times: sex, drugs and the social organisation of risk behaviour. Sociology of Health and Illness, 19:208-227. GRUND, JPC. (1993): Drug use as a social ritual: Functionality, symbolism and determinants of self-regulation.Instituut voor Verslavingsondezoek, Rotterdam. GRUND, JC., KAPLAN, CD., ADRIAANS, NFP. (1991): Needle sharing in The Netherlands: an ethnographic analysis, American Journal of Public Health, 81,12:1602-1607. ZULE, WA. (1992): Risk and reciprocity: HIV and the injection drug user, Journal of Psychoactive Drugs, 24: 243-249. BARNARD, M. (1993): Needle sharing in context: patterns of sharing among men and women injectors and HIV risks, Addiction, 88:805-812. BOURGOIS, P. (199?): Participant Observation Study of Indirect Paraphernalia Sharing/HIV Risk in a Network of Heroin Injectors, National Institute on Drug Abuse, BENNETT, GA.., VELLEMAN, RD., BARTER, G., BRADBURY, C. (2000): Gender differences in sharing injecting equipment by drug users in England, AIDS Care; 12,1:77-87. RHODES, T., QUIRK, A. (1996): Heroin, risk and sexual safety: some problems for interventions encouraging community change. In: Rhodes T and Hartnoll R (ed.): AIDS, drugs and prevention. Perspectives on individual and community action. Routledge, London, 186-200. PLIGHT, J. VAN DER (1996): Risk perception and self-protective behavior, European Psychologist, 1,1:33-43. EDWARDS, W. (1954): The theory of decision making, Psychological Bulletin, 51:380-417. BECKER, MH. (1974): The health belief model and personal health behaviour, Health Education Monographs, 2:324-473. HOCHBAUM, GM. (1970): Health behavior. Wadsworth Publishing Company, Inc., Belmont, CA, ROSENSTOCK, IM., STRECHER, VJ., BECKER, MH. (1994): The health belief model and HIV risk behavior change. In: DiCLEMENTE, RJ., PETERSON, JL., (ed.) Preventing AIDS: Theories and Methods of Behavioral Interventions. New York, NY: Plenum; 1994:5-24. BANDURA, A. (1994): Social cognitive control over HIV infection. In R. J. DiClimente & J. L. Peterson (Eds.), Preventing AIDS: Theories and methods of behavioral intervention (pp. 25-59). New York: Plenum Press. Becker, M. H. (date). The Health Belief Model and personal health behavior. Health Education Monographs, 1994, 2: 324-473. BANDURA, A. (1996): Social foundations of thought and action: a social cognitive theory, Englewoods Cliffs, NJ: Prentice Hall. WALTER, H., VAUGHAN, R., GLADIS, M., RAJIN, D., KASEM, S., COHALL, A. (1993): Factors associated with AIDS-related behavioral intentions among high school students in an AIDS epicenter, Health Educ Quart ; 20: 409-20. ABRAHAM, C., SHEARAN, P., SPEARS, R., ABRAMS, D. (1992): Health beliefs and promotion of HIV-preventive intentions among teenagers: a Scottish perspective, Health Psychol; 11: 363-70. NEFF, JA., CRAWFORD, SL. (1998): The Health Belief Model and HIV risk behaviours: a causal model analysis among Anglos, African-Americans and Mexican-Americans. Ethn Healt, 1998,3,4:283-99. ABRAHAM, C., SHEERAN, P., ORBELL, S. (1998): Can social cognitive models contribute to the effectiveness of HIV -preventive behavioural interventions? A brief review of the literature and a reply to Joffe (1996; 1997) and Fife-Schaw (1997). Br J Med Psychol; 71 ( Pt 3): 297-310 LONGSHORE, D., ANGLIN, MD. (1995): Intentions to share injection paraphernalia: an empirical test of the AIDS Risk Reduction Model among injection drug users. Int J Addict, 30,3:305-21. FALCK, RS., SIEGAL, HA., WANG, J., CARLSON, RG. (1995): Usefulness of the health belief model in predicting HIV needle risk practices among injection drug users, AIDS Educ Prev; 7, 6:523-33. TVERSKY, A., KAHNEMAN, D. (1974): Judgment under uncertainty: heuristics and biases, Science, 185:1129-1131. WEINSTEIN, ND. (1980): Unrealistic optimism about future life events, Journal of Personality and Social Psychology, 5:806-820. RÁCZ, JÓZSEF, SZAKÁCS, KATALIN (1999): Irreális optimizmus és kockázatbecslés serdülőkorban, Magyar Pszichológiai Szemle, 54,3:371-386. SLOVIC, P. (1972): From Shakespeare to Simon: Speculations and some evidence about man´s ability to process information, Research Bulletin, 2:218-226. NISBETT, RE., ROSS, L. (1982): Human Inference: Strategies and Shortcomings of Social Judgment, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ. AGGLETON, P., O'REILLY, K., SLUTKIN, G., DAVIES, P. (1994): Risking everything?, Risk behavior, behavior change, and AIDS. Science, 265:341-345. DES JARLAIS, C., PERLIS, T., FRIEDMAN, SR., CHAPMAN, T., KWOK, J., ROCKWELL, R., PAONE, D., MILLIKEN, J., MONTERROSO, E. (2000): Behavioral risk reduction in a declining HIV epidemic: injection drug users in New York City, 1990-1997. Am J Public Health; 90,7: 1112-6. VAN AMEIJDEN, EJ., LANGENDAM, MW., NOTENBOOM, J., COUTINHO, RA. (1999): Continuing injecting risk behaviour: results from the Amsterdam Cohort Study of drug users, Addiction; 94,7:1051-61. HANKINS, C. (1998): Changes in patterns of risk, AIDS Care, 10 Suppl 2:S147-53. DECOSAS, J., PEDNEAULT, V. (1996): Preventing sexually transmitted diseases through individual- and population-based public health approaches: social and political implications, Journal of Infectious Diseases, 174(Suppl. 2), S248-252. LUPTON, D., MCCARTHY, S., CHAPMAN, S. (1995): 'Doing the right thing': the symbolic meanings and experiences of having an HIV antibody test, Social Science Medicine, 41:173-180. NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (1997): Consensus Development Statement. Interventions to prevent HIV risk behaviors. February 11-13, 1997:7-8. EUROPEAN UNION (2000): Action Plan to Combat Drugs (2000-2004), European Union. WHO (1999): Principles for preventing HIV infection among drug users, Regional Office for Europe, Copenhagen. 199?. Magyarul: Drogfogyasztók közötti HIV-fertőzés megelőzésének alapelvei. Szenvedélybetegségek (Addictologia Hungarica), 1999:7,5:388-393. UNAIDS, WHO (1998): Report on the global HIV/AIDS epidemic. Global HIV/AIDS Surveillance. UNAIDS, WHO. PREVENTING THE TRANSMISSION OF HIV AMONG DRUG ABUSERS. Annex to the Report of 8th Session of ACC Subcommittee on Drug Control 28-29 September 2000. A position paper of the United Nations System. NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE (2000): Outreach Manual. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute on Drug Abuse, Rockville, MD. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (2001): HIV Prevention Strategic Plan Through 2005. ALTHEIDE, DL., MICHALOWSKI, RS. (1999): Fear in the News: A Discourse of Control. Sociological Quarterly, 40,3: 475-504. BECK, U. (1986): The risk society, London: Sage. RIGAKOS, GS. (1999): Risk society and actuarial criminology: Prospects for a critical discourse. Canadian Journal of Criminology, 41,2:137-151. GREENWOOD, G., ROBERTSON, K. (eds) (2000): Understanding and responding to drug use: the role of qualitative research. EMCDDA Scientific Monograph Series, No 4, EMCDDA, Luxembourg. DIEZ-ROUX, A. (1998): Bringing context back into epidemiology: variables and fallacies in multilevel analysis. Am J Public Health. 88:216-222. WIEBEL, W. (1988): Combining ethnographic and epidemiologic methods in targeted AIDS interventions: The Chicago model. In: Battjes R és Pickens R (szerk.): Needle sharing among intravenous drug abusers: National and international perspectives. NIDA Research Monograph 80. Washington, DC: Department of Health and Human Services Publication, 137-150. Rácz JÓZSEF, Urbán BEATRIX és Lencse MENYHÉRT (2000): „Biztonságosabb táncolás” – Party Service. In : Demetrovics ZSOLT (szerk.): A szintetikus drogok világa. Diszkódrogok, drogfogyasztók, szubkultúrák. Animula Kiadó, Budapest, 241-263. Lencse MENYHÉRT (2001): A Kék Pont Drogkonzultációs Központ és Ambulancia “Party Service” szolgáltatásának bemutatása. In: Topolánszky ÁKOS (szerk.): Jelentés a magyarországi kábítószerhelyzetről. Ifjúsági és Sportminisztérium, Budapest, 208-216. Rácz JÓZSEF (2001a): Adressing HIV/AIDS prevention among injecting drug users within the framework of the national strategy. Drug abuse and HIV/AIDS: Lesson learned. Case Studies Booklet. Central and Eastern Europe and the Central Asian States. United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention: Studies on drugs and crime. Monographs. UNAIDS Best Practice Collection. United Nations, New York, 60-61. DEMETROVICS, ZSOLT (2000): A szintetikus drogok világa. Diszkódrogok, drogfogyasztók, szubkultúrák. Animula Kiadó, Budapest. RÁCZ, JÓZSEF, UJHELYI, ESZTER, FEHÉR, BEÁTA (2002): Emberi immunhiányt okozó víruspozitív esetek intravénás droghasználók között, Orvosi Hetilap, 143,3:131-133. GYARMATHY, VA., NEAGIUS, A., FEHÉR, BEÁTA, UJHELYI, ESZTER, RÁCZ, JÓZSEF (2002): HIV prevalence and syringe sharing among young drug injectors in Budapest, Hungary. Abstract. XIV AIDS Conference, Barcelona, megjelenés alatt. RÁCZ, JÓZSEF (2001b): Az intravénás droghasználók kockázati magatartásai és a megelőzés lehetőségei: etnográfiai és szociálpszichológiai perspektíva, Psychiatria Hungarica, 16,3:308-324. RÁCZ, JÓZSEF (1987): Marginális ifjúsági szubkultúrák tagjainak drogfogyasztása, Alkohológia, 18,2:112. ELEKES, ZSUZSA, PAKSI, BORBÁLA (2002): Drogok és fiatalok. Középiskolások droghasználata, alkoholfogyasztása és dohányzása az évezred végén, Magyarországon. ISMertető, Ifjúsági és Sportminisztérium, Budapest. RÁCZ, JÓZSEF, KABOS, SÁNDOR (2000): Az egészséghit-modell alkalmazása a droghasználat vonatkozásában budapesti, középfokú iskolába járó fiatalok körében. Kézirat. RITTER, ILDIKÓ (2002): A jogi szabályozás hatásossága a kábítószer-fogyasztás és az azzal kapcsolatos magatartások kezelésében, Addiktológia (Addictologia Hungarica), megjelenés alatt. WULFRET, E., WAN, CK. (1995): Safer sex intentions and condom use viewed from a health belief, reasoned action, and social cognitive perspective, Journal of Sex Research, 32,4:299-312. DAVIES, JB. (1997): The myth of addiction. Second edition. Overseas Publishers Association, Harwood Academic Publishers, The Gordon and Breach Publishing Group, Amsterdam B.V. 1992, MCLELLAN AT, LUBORSKY L, O’BRIEN CP és WOODY GE (1980): An Improved Diagnostic Evaluation Instrument for Substance Abuse Patients - The Addiction Severity Index. The Journal of Nervous and Mental Diseas, 168, 26-33. MCLELLAN, TA, KUSHNER H, METZGER D, PETERS R, SMITH I, GRISSOM, PETTINATI H és ARGERIOU M (1992): The Fifth Edition of the Addiction Severity Index. Journal of Substance Abuse Treatment, 9:199-213. Rácz József , Pogány Csilla és Máthé-Árvay Nauszika (2002): Az EuropASI (Addikció Súlyossági Index) magyar nyelvű változatának reliabilitás és validitás vizsgálata. Magyar Pszichológiai Szemle, megjelenés alatt.  Lábjegyzetek (1) A tanulmány elkészítésénél a szerző saját vizsgálatai közül elsősorban az OTKA T029995, T022676, az ISM, valamint az NKFP 5/118. számú pályázat támogatásával végzett kutatásira hivatkozik. (2) Az íráshoz felhasználtam “Az intravénás droghasználók kockázati magatartásai és a megelőzés lehetőségei: etnográfiai és szociálpszichológiai perspektíva” című tanulmányom (Rácz, 2001b). (3) Komáromi Éva észrevétele.  Általános problémák (n=234) Össze-sen Nincs valós probléma Enyhe, csekély probléma Mérsékelt probléma Jelentős probléma Extrém probléma Adat-hiány Adott-e be injekciót magának - 2 = 51,9 Sig.= 0,000 Nem adott be 27,5% 31,2% 22,0% 7,3% 11,0% ,9% 100,0% Beadott már 5,3% 21,9% 36,0% 25,4% 11,4% 100,0% Adathiány 36,4% 18,2% 45,5% 100,0% Összesen 17,1% 26,1% 27,8% 15,8% 12,8% ,4% 100,0% Az elmúlt 6 hónapban megosztotta-e a tűt? - 2 = 52,8 Sig.= 0,000 Nem használta közösen 7,3% 20,0% 36,4% 23,6% 12,7% 100,0% Néha megosztotta valakivel 16,1% 41,9% 29,0% 12,9% 100,0% Gyakran közösen használta 14,3% 71,4% 14,3% 100,0% Adathiány 25,5% 31,2% 22,7% 7,1% 12,8% ,7% 100,0% Összesen 17,1% 26,1% 27,8% 15,8% 12,8% ,4% 100,0% 1. ábra  „Rejtett” droghasználók n=121 Kezelést keresők N=76 Jellemzők N (%) N (%) átlag (SD) átlag (SD) Injektáló (elmúlt 30 nap) 59 (52.7) 62 (92.5) * Heroin (csak) 30 (50.1) 54 (87.1) * Crack 0 (0) 0 (0) Kokain 9 (15.3) 5 (8.1) Kokain + heroin 5 (8.5) 4 (6.5) Amfetamin 29 (49.2) 20 (32.3) Reciprok tűmegosztás (elmúlt 30 nap) 18 (30.5) 20 (32.3) 2.ábra  „Rejtett” droghasználók n=121 Kezelést keresők N=76 óvszer használat: Heteroszexuális férfi óvszer nélkül 3,97 6,79 * Heteroszexuális nő óvszer nélkül 1,88 3,662 * használt eszköz megtisztítása: csak vízzel 31% 31% Szűrővizsgálatok: AIDS szűrések száma 1,06 3,53 * Hepatitisz szűrések 0,86 Kockázatészlelés: AIDS-fertőzés észlelt esélye (0-6) 1,24 1,04 Hepatitisz fertőzés észlelt esélye (0-6) 1,69 1,96 3.ábra Közös használat típusai N (197) (%) Közös direkt használat 95 – 103 (48 - 52%) Kölcsönvevők 71 (36%) Kölcsönadók 24 (13%) Mindkettő 19 (2%) Közvetett megosztás 116 (59%) 4.ábra 5. ábra. Az OVE.1 és OVE.2 síkjában két határoló egyenessel meghatározott három tartomány (n=2490) OVE = OVE.2 - OVE.1 A három tartomány meghatározása a duplavonalas keretben, a határolóegyenesek meghatározása egyvonalas keretben.  Rejtett droghasználók Kezelést kereső droghasználók 1. modell 16,4% 20,0% 2. modell 9,50% 13,1% 3. modell 3,40% 9,20% 6.ábra A három Összefoglalás A tanulmány elsősorban droghasználók különböző csoportjainál előforduló, egyes fertőző betegségek terjedése szempontjából definiált kockázatészlelést és kockázati magatartásokat tárgyalja. Alkalmazza az epidemiológiailag, objektíve definiált kockázati tényezők fogalmát, majd a szociálisan konstruált jelentésképzés folyamatára kvalitatív vizsgálatokból hoz példákat. A tanulmány célja annak feltárása, milyen viszonyban állnak az alacsonyabb és a magasabb kockázatú csoportok tagjai különböző kockázati magatartásokkal: ideértve magát a droghasználatot, illetve a problémás droghasználatot. A kockázatészlelés és a kockázati magatartások kapcsolatának leírására a szerző két kiindulópontot választ. Az egyik a szociálpszichológiában és az egészségpszichológiában a kockázatról folyó diskurzus, a másik pedig az etnográfia (a kvalitatív kutatások) által droghasználók, illetve kockázati csoportok körében megfigyelt jelenségek és a hozzájuk fűződő jelentések. Saját vizsgálatai közül elsősorban intravénás droghasználókkal kapcsolatban szerzett tapasztalatait mutatja be. A szerző a továbbiakban bemutatja a jelenséggel kapcsolatos főbb szociál- és egészségpszichológiai nézeteket. Saját eredményei elsősorban az egészséghit-modellel, másrészt az irreális optimizmus konstrukciójával állnak összefüggésben. A szerző ismerteti a kockázatcsökkentő szemlélet és intervenciók céljait, módszereit, előnyeit és hátrányait a droghasználókkal, elsősorban az injekciózást abbahagyni nem tudó vagy jelenleg nem akaró szerhasználókkal kapcsolatban. A szerző célja annak bemutatása, hogy a kockázatcsökkentés hogyan befolyásolja az injekciós droghasználók körében előforduló fertőző betegségekkel kapcsolatos szakmai diskurzusokat, és ezek milyen gyakorlati eredményre vezettek/vezetnek külföldön és Magyarországon. Kulcsszavak: droghasználat – intravénás droghasználat – HIV/AIDS – drogpolitika – kvalitatív vizsgálatok - kockázatészlelés 32